2.11. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Код по МКБ: I50

I50.0    Застойная сердечная недостаточность

I50.1    Левожелудочковая недостаточность
I50.9   Сердечная недостаточность неуточненная.

Сердечную недостаточность разделяют на острую и хроничес­кую, право- и левожелудочковую. В настоящее время термин «сердечная недостаточность» обычно подразумевает хроничес­кую сердечную недостаточность, чаще — левожелудочковую (табл. 32).

Эта классификация объединяет принятую отечественную кли­ническую классификацию недостаточности кровообращения по стадиям заболевания Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и клас­сификацию хронической сердечной недостаточности по функци­ональным классам, принятую в 1964 г. Нью-Йоркской кардиоло­гической ассоциацией (NYHA), устанавливающую тяжесть кли­нических симптомов. Приводим эти классификации.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 32. Классификация хронической сердечной недостаточности

(редакция Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева,

принята Российским Обществом специалистов

по сердечной недостаточности в 2002 г.)

 

Стадия ХСН

Функциональные классы ХСН

I    Начальная стадия заболевания (по­ражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная не­достаточность. Бессимптомная дис­функция левого желудочка IIA Клинически   выраженная   стадия заболевания  (поражения)   сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выра­жены умеренно. Адаптивное ремо-делирование сердца и сосудов ПБ Тяжелая стадия заболевания (по­ражения) сердца. Выраженные из­менения   гемодинамики   в   обоих кругах кровообращения. Дезадап-тивное ремоделирование сердца и сосудов III  Конечная стадия поражения серд­ца. Выраженные изменения гемо­динамики   и  тяжелые  (необрати­мые) структурные изменения орга­нов-мишеней (сердца, легких, со­судов,   мозга  и  др.).   Финальная стадия ремоделирования органов

I    Ограничения физической активно­ сти отсутствуют: привычная физи­ ческая активность не сопровожда­ ется быстрой утомляемостью,  по­ явлением одышки или сердцебие­ ния. Повышенную нагрузку боль­ ной переносит, но она сопровожда­ ется одышкой и/или замедленным восстановлением II   Незначительное   ограничение  фи­ зической    активности:    в    покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровож­ дается   утомляемостью,   одышкой или сердцебиением. Самочувствие пациентов    нормальное,    однако обычная физическая нагрузка вы­ зывает симптомы сердечной недо­ статочности III   Заметное  ограничение  физической активности: в покое симптомы отсут­ ствуют, физическая нагрузка мень­ шей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровож­ дается появлением симптомов IV   Невозможность выполнить какую- либо физическую нагрузку без по­ явления  дискомфорта;   симптомы сердечной недостаточности присут­ ствуют в покое и усиливаются при минимальной   физической   актив­ ности

Классификация недостаточности кровообращения Н.Д. Стра-жеско и В.Х. Василенко (1935)

Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообраще­ния, проявляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают, гемодинамика не нарушена.

Стадия II.   Выраженная длительная недостаточность кровооб­ращения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения выражены в покое. 78

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Период А. Признаки недостаточности кровообращения выра­жены в покое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные гемо-динамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-со­судистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

Стадия III. Конечная дистрофическая с тяжелыми нарушени­ями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1964 г.)

Функциональный класс I — отсутствие ограничений физиче­ской активности, обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы сердечной недостаточности.

Функциональный класс II — легкое ограничение физической активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вызывает симптомы сердечной не­достаточности.

Функциональный класс III — заметное ограничение физичес­кой активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, од­нако физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы сердечной недостаточности.

Функциональный класс IV — неспособность переносить физи­ческую нагрузку без симптомов сердечной недостаточности, симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физи­ческой нагрузке.

Для количественной оценки толерантности больного к физи­ческой нагрузке используют пробу с 6-минутной ходьбой (так на­зываемая Канадская классификация). Легкой сердечной недо­статочности соответствует способность больного за 6 мин пройти расстояние от 426 до 550 м, средней — от 150 до 425 м, тяже­лой — до 150 м.

Обратим внимание: в современном диагнозе используют термин «сердечная недостаточность», а не «недостаточность кро­вообращения». Кроме того, недопустимо указание одновременно двух стадий сердечной недостаточности (как, например, в форму­лировке «ПБ—III стадии»).

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Фрамингемские критерии сердечной недостаточности Большие

Приступы ночной одышки

Набухание шейных вен

Влажные хрипы в легких

Кардиомегалия, определяемая при рентгенологическом иссле­довании

Отек легких

S₃ ритм галопа (III тон на верхушке сердца)

Увеличение центрального венозного давления >1б см водного

столба

Время циркуляции крови >=25 с

Положительный гепатоюгулярный рефлекс

Отек легких, застойное полнокровие органов или кардиомега­лия по данным аутопсии

Снижение массы тела £4,5 кг за 5 дней в ответ на лечение

сердечной недостаточности

Малые критерии

Двухсторонние отеки голеней

Ночной кашель

Одышка при обычной нагрузке

Увеличение печени

Плевральный выпот

Снижение жизненной способности на одну треть от макси­мального объема

Тахикардия (>= 120 ударов в минуту).

Диагноз устанавливают при наличии двух больших или одно­го большого и двух малых критериев одновременно. Малые кри­терии могут быть учтены, если они не являются проявлением другого не сердечно-сосудистого заболевания.

По характеру нарушения функции левого желудочка выделяется:

•      систолическая сердечная недостаточность

•      диастолическая сердечная недостаточность (табл. 33-34)

•      комбинированная систолическая и диастолическая недо­статочность.

Критерием систолической недостаточности является сниже­ние фракции выброса и сердечного выброса левого желудочка. При систолической сердечной недостаточности определяется тип:

•   с низким сердечным выбросом (при большинстве заболева­
ний сердца, таких как пороки сердца, гипертоническая болезнь,
ишемические болезни сердца, кардиомиопатии и т.д.)

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• с высоким сердечным выбросом (при анемиях, приобретен­ных и врожденных артериовенозных фистулах, тиреотоксикозе, болезни Педжета, бери-бери, множественной миеломе, эритремии, карциноидном синдроме, акромегалии, фиброзной дисплазии).

Таблица 33. Диагностические критерии диастолической сердечной недостаточности

 

Критерий	Кате	гория диастолическ	ой СН
	вероятная	возможная	определенная
Определенные до­казательства СН Объективные дока­зательства нор­мальной систоли­ческой функции левого желудочка Объективные дока­зательства диасто­лической дисфунк­ции левого желу­дочка	Симптомы и при­знаки СН, под­тверждаемые лабо­раторными теста­ми*, ответ на при­ем диуретиков Фракция выброса левого желудочка >= 50%, но не в пе­риод, который оп­ределяется как сердечная недоста­точность Нет информации	Симптомы   и   при­знаки    СН,    под­тверждаемые лабо­раторными   теста­ми*, ответ на при­ем диуретиков Фракция   выброса левого   желудочка >= 50%   в   течение 72 час   —   периода, который определя­ется как сердечная недостаточность Нет информации	Симптомы  и   при­знаки    СН,    под­тверждаемые лабо­раторными   теста­ми*, ответ на при­ем диуретиков Фракция   выброса левого   желудочка >= 50%   в   течение 72 час  -  периода, который определя­ется как сердечная недостаточность Нарушение диасто­лической функции левого     желудоч­ка**

Примечание: СН — сердечная недостаточность, * — рентгенография грудной клетки, уровень В-натрийуретического пептида, ** — определяется при катетеризации сердца или допплер-эхокардиографии.

При наличии диастолической недостаточности при допплер-эхокардиографии определяют ее тип: нарушение релаксации, псевдонормальный, рестриктивный.

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 34. Характеристика типов диастолической дисфункции левого желудочка*

 

Локализация	Норма		Тип дисфункции
кровотока		нарушение релаксации	псевдонор­мальный	рестриктив-ный
Трансмитраль­ный Легочные вены	Ve/Va>0,9 DT=460-240 мс Vs>Vd Д t PVar<A t MVa	Ve/Va< 0,9 DT>240 мс Vs»Vd AtPVar<AtMVi	Ve/Va> 1,0 DT>160 мс Vs<Vd l AtPVaKAtMV;	Ve/Va > 1,0 DT<160 мс Vs<Vd i AtPVar<AtMVa

Примечания: * — оценку проводят по данным исследования кровотока при допплеро-графии трансмитрального диастолического и легочного венозного кровотока; Ve/Va — отношение максимальных скоростей потока через митральный клапан, DT — вре­мя замедления потока раннего наполнения, IVRT — время изоволюметрического расслабления левого желудочка. Vs/Vd — отношения максимальных скоростей си­столической волны S и антеградной ранней диастолической волны D, Д t PVar — продолжительность волны реверсивной Var легочного венозного потока, Д t MVa — продолжительность предсердной волны Va трансмитрального потока.

Сердечная недостаточность всегда является осложнением того или иного заболевания сердца. Код I50 вносят в рубрику «ос­ложнения» статистической карты выбывшего из стационара, ес­ли сердечную недостаточность считают причиной госпитализа­ции пациента и, соответственно, большая доля затрат на предо­ставляемые медицинские услуги приходится на это состояние. В случае, когда в диагнозе указана гипертоническая болезнь с за­стойной сердечной недостаточностью, используют код 111.0.

Примеры формулировок диагноза при некоторых нарушениях ритма приведены в предыдущих разделах.