ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ

2.9. ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ

Код по МКБ: I40

I40.0 Инфекционный миокардит

I40.1 Изолированный миокардит

I40.8 Другие виды острого миокардита

I40.9 Острый миокардит неуточненный
I41*Миокардит при болезнях, классифицированных в других

рубриках

I41.0* Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.1* Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.2* Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.8* Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

I51.4 Миокардит неуточненный.

Разделяют: первичный миокардит — вызванный преимущественно острой вирусной инфекцией или обусловленный поствирусным аутоиммунным ответом и вторичный миокардит — воспаление в миокарде, вызванное специфическим патогенным фактором (бактерии, риккетсии, лекарства, химические агенты и т.д.).

Морфологическая классификация, разработанная для диагностики миокардитов по эндомиокардиальным биоптатам {Далласская классификация, 1986).

При первичной эндомиокардиальной биопсии выявляется:

• миокардит с фиброзом или без него;

• пограничный миокардит (в этом случае возможна повторная биопсия);

• отсутствие миокардита.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При последующей биопсии можно обнаружить:

• продолжающийся миокардит с фиброзом или без него;

• разрешающийся миокардит с фиброзом или без него;

• разрешившийся миокардит с фиброзом или без него. Количественные морфометрические критерии заключаются в

присутствии более 5 лимфоцитов в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 раз.

Согласно так называемому Консенсусу по определению миокардита (1999 г.) выделяют:

1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм² (главным образом, Т-лим-фоциты CD 45 го или активированные Т-лимфоциты и до 4-х макрофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация, учитывается фиброз, наличие которого не обязательно.

2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм² (главным образом, Т-лимфоциты CD 45 го или активированные Т-лимфоциты и до 4-х макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз.

3. Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм².

Оценку степени фиброза проводят следующим образом: 0 — отсутствие фиброза; 1 — начальный фиброз; 2 — умеренный фиброз; 3 — выраженный фиброз.

В ряде случаев рекомендуют провести повторные эндомиокарди-альные биопсии, по результатам которых можно диагностировать:

1. Продолжающийся (персистирующий) миокардит: критерии 1 или 2.

2. Разрешающийся (заживающий) миокардит: критерии 1 или 2, но иммунологический процесс менее выражен, чем при первичной биопсии.

3. Разрешившийся (заживший) миокардит: соответствует Далласской классификации. Всем критериям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз.

Классификация миокардитов

(принята на VIII Всесоюзной конференции ревматологов, 1981). I. По этиологии

• Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, полиомиелит и др.)

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.)

• Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)

• Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку)

• Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез)

• Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.)

• Инфекционно-аллергический

• Лекарственный

• Сывороточный

• Нутритивный

• При системных заболеваниях соединительной ткани

• При бронхиальной астме

• При синдроме Лайела

• При синдроме Гудпасчера

• Ожоговый

• Трансплантационный

• Тиреотоксический

• Уремический

• Алкогольный и при других отравлениях.

II. Патогенетические варианты

• Инфекционный и инфекционно-токсический

• Аллергический (иммунологический)

• Токсико-аллергический.

III. Морфологическая характеристика

• Альтернативный (дистрофически-некробиотический)

• Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):

а) дистрофический

б) воспалительно-инфильтративный

в) смешанный

г) васкулярный.

IV. По распространенности

• Очаговый

• Диффузный.

V. По течению

• Острое

• Абортивное

• Латентное

• Хроническое.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

VI. Клинические варианты

• Малосимптомный

• Псевдокоронарный

• Декомпенсационный

• Аритмический

• Псевдоклапанный

• Тромбоэмболический

• Смешанный.

Критерии диагностики неревматического миокардита

I. Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, РСК, РИГА, ускорение СОЭ, + С-РБ

П. Признаки поражения миокарда.

Большие

— патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяри-зации, нарушения ритма и проводимости);

— повышение в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т);

— увеличение размеров сердца;

— застойная недостаточность кровообращения;

— кардиогенный шок.
Малые

— тахикардия (иногда брадикардия), ослабление первого то
на, ритм галопа.

Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками.

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Острый гриппозный миокардит, легкая форма. Осложнения: Суправентрикулярная экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени.

Код заболевания I40.0

Основное заболевание: Инфекционный миокардит, тяжелая форма, подострое течение. Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. СН IIА (ФК III).

Код заболевания I40

Обратим внимание: в МКБ-10 нет термина «постмиокарди-тический кардиосклероз»; код, который может быть применен в этих случаях, — I51.4, обозначающий миокардит неуточненный.