2.5. ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Термин «ишемические болезни сердца» является групповым понятием.

Код МКБ: I20-I25

I20   Стенокардия (грудная жаба)

I20.0    Нестабильная стенокардия
Стенокардия

•  нарастающая

•  напряжения, впервые возникшая

•  напряжения прогрессирующая

I20.1    Стенокардия   с   документально   подтвержденным
спазмом

Стенокардия

•  ангиоспастическая

•  Принцметала

•  обусловленная спазмом

•  вариантная

I20.8    Другие формы стенокардии
Стенокардия напряжения

I20.9    Стенокардия неуточненная

I21   Острый инфаркт миокарда

I22   Повторный инфаркт миокарда

I23   Некоторые текущие осложнения острого инфаркта мио­
карда

I24   Другие формы острой ишемической болезни сердца

⁵ — современные подходы к формулировке диагноза допускают употребление оборота «на фоне (заболевания/состояния» [Какорина Е.П. и соавт.].

 

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

I24.0    Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту
миокарда

I24.1    Синдром Дресслера

I24.9   Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.0    Атеросклеротическая    сердечно-сосудистая    бо­
лезнь, так описанная

I25.1    Атеросклеротическая болезнь сердца

I25.2    Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

I25.3    Аневризма сердца

I25.4    Аневризма коронарной артерии (исключена врож­
денная коронарная аневризма Q24.5)

I25.5    Ишемическая кардиомиопатия

I25.6    Бессимптомная ишемия

I25.8    Другие формы хронической ишемической болезни
сердца

I25.9    Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточ­
ненная

Клиническая классификация ИБС

(основана на МКБ IX и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ с поправками ВКНЦ АМН СССР, 1984)

1.  Стенокардия напряжения

1.1.  Стенокардия напряжения впервые возникшая

1.2.  Стенокардия   напряжения   стабильная   (с   указанием функционального класса)

1.3.  Стенокардия напряжения прогрессирующая

1.4.  Стенокардия спонтанная.

 

2.    Острая очаговая дистрофия миокарда.

3.    Инфаркт миокарда.

 

3.1.  Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокар­да — первичный, повторный (с указанием даты).

3.2.  Мелкоочаговый инфаркт миокарда — первичный, по­вторный (с указанием даты).

 

4.    Постинфарктный очаговый кардиосклероз.

5.    Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6.    Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

7.    Безболевая форма ИБС.

8.    Внезапная коронарная смерть.

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Обратим внимание: в настоящее время не используется тер­мин «острая очаговая дистрофия миокарда», предложенный в 1965 г. А.Л. Мясниковым, которым обозначали затянувшийся при­ступ стенокардии при отсутствии повышения активности кардио-специфических ферментов в сочетании с изменениями зубца Т и сегмента ST на ЭКГ, сохраняющихся в течение нескольких суток.

Стенокардия

Диагноз стенокардии является клиническим и может быть установлен на основании жалоб и анамнеза, если основной симп­том — боль (дискомфорт) в области сердца — соответствует хотя бы двум из следующих характеристик:

1)         локализация — за грудиной, с возможной иррадиацией в обе стороны грудной клетки и в левую руку (редко — в правую), а также в шею и челюсть, в спину, эпигастральную область;

2)         характер — ощущение тяжести, (с)давления, жжения, сжимания и т.п.; быстро снимается нитроглицерином;

3)         длительность — не более 10—15 минут;

4)    связь с нагрузкой — провоцируется физическим напряже­нием, эмоциональным стрессом, холодным воздухом.

Первичный клинический диагноз подтверждают данными ин­струментальных исследований: ЭКГ в покое и пробы с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), перфузионной сцинтиграфии мио­карда в покое и при пробе с нагрузкой, стресс-эхокардиографии, коронароангиографии. Диагностически значимыми на ЭКГ явля­ются изменения ST—T, в отведениях, отражающих зону миокар­да, находящуюся в состоянии ишемии.

Стабильная стенокардия

0  стабильном характере стенокардии судят по тому, что бо­
левые приступы относительно однотипные, возникают при при­
мерно одинаковых условиях (табл. 24).

Согласно классификации Канадского Общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (1976), выделяются четыре функциональных класса стабильной стенокардии.

1     Обычная нагрузка не вызывает боль; приступы возникают
только при необычно большой или быстро выполняемой нагруз­
ке (экстремальном напряжении).

II Приступы стенокардии при обычной физической активно­сти: при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице (более чем

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

один-два пролета), после еды, эмоционального стресса, в сочета­нии с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер), первые часы после пробуждения.

III    Приступы стенокардии вызывают заметное ограничение физической активности: боль возникает при ходьбе в среднем темпе, подъеме на один-два пролета лестницы обычным шагом при обычных условиях, изредка в покое.

IV     Неспособность к любой физической активности без ощу­щения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагруз­ках или в покое.

Таблица 24. Клинико-функциональная классификация стенокардии*

 

Функциональ­ный класс	Пороговая мощность, Вт	Внутренний порог, усл. ед.	Усилие
I II III IV	>= 100 75-99 50-74 <50	26000-29000 24000-25000 18000-23000 15000	Большое Обычное Меньше обычного Малое или в покое

Примечание: * — функциональный класс устанавливается по данным ЭКГ-пробы с физической нагрузкой.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — неоднородная по своим клини­ческим проявлениям и прогностическому значению группа со­стояний, связанных с ишемией миокарда, (табл. 25).

В последнее время в клинической практике используют термин «острый коронарный синдром», который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction).

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 25. Классификация нестабильной стенокардии (Е. Braunwald, 1989)

 

Функциональ­ный класс

Характеристика

Тяжесть I   II   III   Клиническая градация А (вторичная стенокардия) В (первичная стенокардия) С (постинфарктная стенокардия)   Интенсивность лечения         ЭКГ—признаки

Впервые возникшие тяжелые приступы стенокардии или про­грессирующие приступы; болей в покое нет Приступы стенокардии в покое в течение месяца, но не в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, подострая) Приступы стенокардии в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя, подострая)   Возникает при наличии экстракардиальных состояний, которые усиливают миокардиальную ишемию Возникает при отсутствии экстракардиальных состояний   Возникает в первые две недели после острого инфаркта миокарда     В зависимости от времени возникновения нестабильной стено­кардии по отношению к предшествующему лечению пациен­тов разделяют на три группы: 1)     при отсутствии лечения стабильной стенокардии 2)    во время лечения стабильной стенокардии 3)     несмотря на максимальную противоишемическую терапию • с изменениями ST-T во время приступа стенокардии • без изменений ST-T во время приступа стенокардии

Критерии степени риска трансформации нестабильной сте­нокардии в острый инфаркт миокарда (Braunwald E., 1994) Класс 1. Высокий риск:

• длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое;

• отек легких, или появление влажных хрипов в легких, свя­занный с ишемией миокарда;

•стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм;

•стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилени­ем шума митральной регургитации;

•стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией (АД систолическое ниже 90—100 мм рт. ст.). 44

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Класс 2. Промежуточный риск — нет факторов высокого риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих фак­торов:

•купированный длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС или наличии высокой вероятности данного заболевания;

•стенокардия в покое;

•ночная стенокардия;

•стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменения­ми зубца Т;

•     впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет
не менее 2-х недель;

•патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа;

•     возраст старше 65 лет.

Класс 3. Низкий риск — нет факторов высокого и промежу­точного риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих факторов:

•увеличение частоты, тяжести и продолжительности присту­пов стенокардии;

• стенокардия возникает при физической нагрузке, значитель­но меньшей, чем обычная;

• впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет 2—4 недели;

• ЭКГ не изменена.

Клинические варианты острого коронарного синдрома

•Острый коронарный синдром с подъемом ST — наличие бо­ли или дискомфорта в грудной клетке со стойкими подъема­ми сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ отражают наличие полной окклюзии коронарной арте­рии и развитие острого инфаркта миокарда.

•     Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST — на­
личие болей в грудной клетке в сочетании с изменениями
ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда (де­
прессия сегмента ST, инверсия, сглаженность, или псевдо­
нормализация зубца Т), но без подъема сегмента ST.

Термины «острый коронарный синдром без подъемов сегмен­та ST» и «нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без Подъемов сегмента ST» являются синонимами (табл. 26-28).

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 26. Вероятность, что признаки и симптомы острого коронарного синдрома связаны с обострением ИБС

 

Показа­тель	Высокая вероятность (присутствие хотя бы 1 признака)	Промежуточная вероятность (отсутствие критериев высокой вероятности, но присутствие хотя бы 1 признака)	Низкая вероят­ность (отсутствие критериев высокой и промежуточной вероятоности, но присутствие хотя бы 1 признака)
Анамнез             Данные осмотра       ЭКГ                   Маркеры некроза миокарда в крови	Боль в грудной клет­ке или левой руке или дискомфорт   как   ос­новной  симптом,  по­вторно  возникающий до  документирован­ной стенокардии Преходящий шум ми­тральной регургита-ции, артериальная ги-потензия, потливость, отек легких или хри­пы в легких Вновь возникшие или предположитель­но  вновь  возникшие преходящие   смеще­ния     сегмента     ST (>0,05 мВ) или инвер­сии зубца Т (>0,2 мВ) наряду с симптомами обострения ИБС Повышенный уровень сердечных    тропони-нов I, Т или МВ-КФК	Боль в грудной клет­ке или левой руке или дискомфорт   как   ос­новной симптом Возраст >70 лет Мужской пол Сахарный диабет Внесердечное пораже­ние сосудов       Фиксированные  зубцы Q Смещения    сегмента ST или инверсии зуб­ца Т могут быть вновь возникшими,   но   это не документировано       Нормальные	Возможные ишемиче-ские симптомы при отсутствии  каких-ли­бо характеристик про­межуточной вероят­ности   Дискомфорт в грудной клетке воспроизводится   при  пальпа­ции     Сглаженность зубцов Т или их инверсия в отведениях с преобла­дающими зубцами R Нормальная ЭКГ           Нормальные

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Спонтанная, ангиоспастическая, вариантная (стенокар­дия Принцметала) — приступы стенокардии обусловлены спазмом коронарной артерии, возникают в покое, нередко во время сна (толерантность к нагрузке может быть высокой или вариабельной); купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение и/или определенная физи­ческая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 минут и более); сопровождается преходящим дугооб­разным подъемом сегмента ST выпуклостью кверху, без по­следующей динамики развития инфаркта миокарда; пример­но в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости.

Безболевая ишемия (бессимптомная, код МКБ — I25.6). Ди­агноз устанавливается в том случае, если у больного выявляют­ся эпизоды ишемии миокарда на ЭКГ при суточном мониториро-вании или пробе с физической нагрузкой, но приступы стенокар­дии отсутствуют. Достоверной считают депрессию ST горизон­тального или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки J.

Типы безболевой ишемии (по Cohn P., 1993)

I тип — у лиц с определенным (при коронарографии) гемоди-
намически значимым стенозом коронарных артерий без присту­
пов стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца,
сердечной недостаточности

II  тип — у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе без присту­
пов стенокардии

III  тип — у лиц с типичными приступами стенокардии или их
эквивалентами.

Последний тип безболевой ишемии определяется в том слу­чае, если в течение анализируемого при суточном мониторирова-нии ЭКГ периода времени выявляется эпизоды ишемии, из ко­торых только часть сопровождается болевым приступом, то есть депрессия ST не всегда проявляется стенокардией.

Синдром X. Такой диагноз может быть установлен в том слу­чае, если у больного есть приступы стенокардии, но не выявле­но изменений коронарных сосудов при коронароангиографии и отсутствуют признаки вазоспазма (как это имеет место при вари-

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

антной стенокардии Принцметала). Кодируют 120.8 как «Другие формы стенокардии».

«Оглушенный» и «уснувший» миокард. Введение этих тер­минов связано с современными представлениями об миокарди-альной ишемии. Об оглушенном («stunned») миокарде говорят при дисфункции левого желудочка после эпизодов острой ише­мии без некроза миокарда (в том числе, после реваскуляризации миокарда). Состояние, при котором в течение длительного време­ни коронарная перфузия значительно снижена, имеется выра­женная дисфункция левого желудочка при сохранении жизне­способности миокарда, обозначают как уснувший (гибернирую-щий, hibernating) миокард. В клиническом диагнозе эти терми­ны не используют.

Обратим внимание: коды 120-125 используют для обозначе­ния стенокардии как проявления ишемической болезни сердца, обусловленной атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов.

Причиной синдрома стенокардии могут также быть не атеро-склеротические изменения коронарных артерий, например:

•      Воспаление коронарных артерий (коронариит) при систем­ных васкулитах, таких как узелковый периартериит, ги-гантоклеточный артериит, системная красная волчанка, неспецифический аортоартериит (болезнь Такаяси), бо­лезнь Кавасаки, при сифилисе и т.д.

•      Утолщение медии коронарных артерий при метаболичес­ких заболеваниях или интимопролиферативных заболева­ниях (гомоцистеинурия, синдром Гурлера, болезнь Фабри, амилоидоз, ювенильный кальциноз артерий и др.).

•      Врожденные аномалии коронарных артерий, в том числе отхождение от синусов Вальсальвы, ствола легочной арте­рии, артериовенозные фистулы; аневризмы коронарных ар­терий; мышечные «мостики».

•      Эмболии (например, при клапанном эндокардите, миксоме левого предсердия, внутрисердечных тромбах).

•      Диспропорция между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (аортальный стеноз, аортальная недо­статочность, тиреотоксикоз и др.).

•      Заболевания крови (эритремия, тромбоцитоз, ДВС-синд-ром, гиперкоагуляция).

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

•      Употребление наркотиков (кокаина,  вызывающего спазм коронарных артерий).

•      Сужение (стеноз) коронарных артерий неатеросклеротичес-кого генеза.

В этих случаях кодируется основное заболевание, например, Q87.4 — синдром Марфана, МЗО.З — слизисто-кожный лимфо-нодулярный синдром (Кавасаки), Q24.5 — врожденные аневриз­мы коронарных артерий.

Обратим внимание, что согласно МКБ-10 запись заключи­тельного диагноза в статистической карте выбывшего из стацио­нара не должна начинаться с группового понятия, поэтому аб­бревиатура ИБС может не приводиться. Тем не менее, по наше­му мнению, в ряде случаев в диагнозе важно указать «ИБС», тем самым подчеркнув связь стенокардии с атеросклеротическими изменениями коронарных артерий. Это иногда играет большую роль при проведении медицинской экспертизы, так как боль­шинство документов, определяющих трудоспособность больного, используют этот термин. Если же в диагнозе генез стенокардии не уточнен, то эксперты оказываются в ситуации неопределенно­сти, и заключение может быть ошибочным.

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Стенокардия напряжения, ФК III. Ате­росклероз коронарных артерий. Осложнения: Синдром слабости синусового узла. ХСН I (ФК II).

Код основного заболевания 120.8.

Основное заболевание: Стенокардия напряжения, прогресси­рующая, ФК IV. Атеросклероз коронарных артерий. Постин­фарктный кардиосклероз (июнь 2003 г.). Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН НА (ФК III).

Код заболевания 120.0, так как прогрессирующая стенокар­дия включена в нестабильную стенокардию.

Код 120.0 может быть также применен в случаях, которые рассматриваются как острый коронарный синдром при отсутст­вии убедительных данных за инфаркт миокарда.

Основное заболевание: Постинфарктный кардиосклероз (июнь 2003 г.). Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Атри-овентрикулярная блокада II степени. ХСН ПБ (ФК III).

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Заболевание кодируют 125.3 как перенесенный в прошлом ин­фаркт миокарда.

Основное заболевание: ИБС. Безболевая ишемия миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 1-й степени, стадия III, риск 4. Осложнение: ХСН I (ФК II).

Заболевание кодируют 125.6 как бессимптомную ишемию ми­окарда.

Основное заболевание: Острый коронарный синдром с подъе­мом сегмента ST. Атеросклероз коронарных артерий. Стентиро-вание коронарных артерий (указывают локализацию, дату). Ос­ложнения: Синдром слабости синусового узла. ХСН I (ФК II).

Кодируют заболевание 120.0 как нестабильная стенокардия, так как нет данных о тромбозе коронарных артерий.

Обратим внимание, что в МКБ—10 в отдельную подрубрику 125.5 выделена ишемическая кардиомиопатия. Этот диагноз возможен в случае, когда выявляется выраженная дилатация ле­вого желудочка с нарушением систолической функции (фракция выброса 35% и ниже) и нет анамнестических указаний или при­знаков инфаркта миокарда, стенокардии и других форм острой ишемической болезни сердца.

Острый инфаркт миокарда

Код МКБ: 121-123

121 Острый инфаркт миокарда

121.0    Острый трансмуральный инфаркт передней стенки
миокарда

Трансмуральный инфаркт (острый)

•  Передней (стенки) БДУ

•  Передневерхушечный

•  Переднебоковой

•  Переднесептальный

121.1    Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки
миокарда

Трансмуральный инфаркт миокарда (острый)

•  Диафрагмальный

•  Нижней (стенки) БДУ

•  Нижнебоковой

•  Нижнезадний 50

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

121.2    Острый трансмуральный инфаркт миокарда дру­
гих уточненных локализаций
Трансмуральный инфаркт миокарда (острый)

•  Верхушечно-боковой

•  Базально-латеральный

•  Верхнебоковой

•  Боковой (стенки) БДУ

•  Задний (истинный)

•  Заднебазальный

•  Заднебоковой

•  Заднесептальный

•  Перегородочный БДУ

121.3    Острый трансмуральный инфаркт миокарда не-
уточненной локализации

121.4    Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
121.9   Острый инфаркт миокарда неуточненный

122 Повторный инфаркт миокарда

Включен: рецидивирующий инфаркт миокарда Исключен: инфаркт с установленной продолжительнос­тью более 4 недель от начала (125.8)

122.0    Повторный инфаркт передней стенки миокарда
Повторный инфаркт (острый)

•  Передней (стенки) БДУ

•  Передневерхушечный •Переднебоковой

•  Переднесептальный

122.1    Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
Повторный инфаркт (острый)

•  Диафрагмальный

•  Нижней (стенки) БДУ

•  Нижнебоковой

•  Нижнезадний

122.2    Повторный инфаркт миокарда другой уточненной
локализации

Повторный инфаркт миокарда (острый)

•  Верхушечно-боковой

•  Базально-латеральный

•  Верхнебоковой

•  Боковой (стенки) БДУ

•  Задний (истинный)

•  Заднебазальный

51

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

•  Заднебоковой

•  Заднесептальный

•  Перегородочный БДУ

I22.9    Повторный инфаркт миокарда неуточненной лока­лизации I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта мио­карда

I23.0     Гемоперикард как ближайшее осложнение острого
инфаркта миокарда

I23.1     Дефект межпредсердной перегородки как текущее
осложнение острого инфаркта миокарда

I23.2     Дефект межжелудочковой перегородки как теку­
щее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.3     Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как
текущее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.4     Разрыв сухожильной хорды как текущее осложне­
ние острого инфаркта миокарда

I23.5     Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложне­
ние острого инфаркта миокарда

I23.6     Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудоч­
ка как текущее осложнение острого инфаркта ми­
окарда

I23.8 Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда.

В клиническом диагнозе перед термином «инфаркт миокар­да» обязательно должно быть определение: первичный или по­вторный. Формулировка «острый инфаркт миокарда» примени­ма к первичному инфаркту. Кроме того, указывают:

1)                   распространенность инфаркта миокарда;

2)                   локализацию инфаркта миокарда;

3)                   дату инфаркта миокарда;

4)         осложнения.

При проведении тромболизиса, баллонной ангиопластики или других мероприятий, направленных на реваскуляризацию мио­карда их также отражают в заключительном диагнозе.

Критерии диагноза инфаркта миокарда

Клинические признаки

Наличие тяжелого и продолжительного приступа ангинозной боли (свыше 20—30 мин, неэффективность нитратов) и/или нару­шения ритма и проводимости.

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

     Острая сердечная недостаточность. Электрокардиографические признаки

Патологический стойко сохраняющийся зубец Q или ком­плекс QS, а также изменения сегмента ST или зубца Т , сохраня­ющиеся более суток и имеющие характерную динамику.

В ряде случаев изменения ЭКГ могут допускать различную интерпретацию, когда имеются:

а)    стойкий подъем сегмента ST;

б)     инвертированный симметричный зубец Т;

в)     патологический зубец Q на единственной зарегистриро­
ванной ЭКГ;

г)     нарушения проводимости.

Биохимические признаки

Повышение активности кардиоспецифических изоферментов MB—КФК, ЛДГ1 (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением, повышение тропонина Т, миоглобина сыворотки (увеличение в 2—5 раз).

Сцинтиграфия миокарда

Выявление очага некроза.

Пересмотренное определение инфаркта миокарда (JESC/ACCC, 2000)

Критерии острого, текущего или заживающего инфаркта миокарда

1.  Типичный подъем и постепенное снижение (тропонин) или
более быстрый подъем и снижение (MB—КФК) биохимиче­
ских маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум
с одним из следующих признаков:

•      клинические симптомы ишемии (интенсивная длитель­ная боль за грудиной)

•      патологический зубец Q на ЭКГ

•      ЭКГ признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента ST)

•   наличие в анамнезе вмешательства на коронарных сосу­
дах (например, коронарная ангиопластика или имплан­
тация стента)

2.  патологические признаки острого инфаркта миокарда.

Критерии зажившего инфаркта миокарда

1. Развитие нового патологического зубца Q, регистрируемого на серии ЭКГ, независимо от того помнит или не помнит

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

больной о предшествующих симптомах инфаркта. Биохи­мические маркеры некроза миокарда могут быть нормаль­ными, в зависимости от времени, прошедшего с момента инфаркта миокарда. 2. Патологические признаки заживающего или зажившего (рубец) инфаркта миокарда.

Классификация инфаркта миокарда

1.  Стадии в соответствии с патологическими проявлениями:

•      острейшая — до 6 часов

•      острая — от 6 часов до 7 дней

•      подострая (заживающая) — 7—28 дней

•      рубцовая (заживший) — от 29 дней и более.

2.  В зависимости от времени развития:

•      первичный, или образовавшийся впервые

•      рецидивирующий — образование нового инфаркта в те­чение 8 недель

•      повторный — отстоит от предыдущего более чем на 8 не­дель.

3.  В зависимости от локализации:

•      передней стенки — передний, передневерхушечный; пе-реднебоковой, переднесептальный

•      нижней стенки — диафрагмальный, нижний, нижнебо­ковой, нижнезадний

•      верхушечно-боковой

•      базально-латеральный

•      верхнебоковой

•      боковой

•      задний

•      заднебазальный

•      заднебоковой

•      заднесептальный

•      правого желудочка.

4.  В зависимости от распространенности:

•      трансмуральный

•      субэндокардиальный

•      интрамуральный

•      субэпикардиальный.

5.  По размеру (при патоморфологическом исследовании):

•      микроскопический (фокальный некроз)

•      маленький (<10% левого желудочка)

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

•      средний (от 10 до 30 %)

•      обширный (>30% левого желудочка).

Атипичные клинические формы инфаркта миокарда

1.      Абдоминальная форма: протекает с болями в животе (в эпигастральной области), тошнотой, рвотой; чаще встречается при инфаркте задней стенки левого желу­дочка.

2.      Астматическая форма: начинается с сердечной астмы, переходя в отек легких, боли могут отсутствовать; встречается чаще у пожилых людей при повторном ин­фаркте или очень обширных инфарктах.

3.      Мозговая (церебральная) форма: на первый план выхо­дят симптомы нарушения мозгового кровообращения с потерей сознания, встречается чаще у пожилых.

4.      Немая или безболевая форма: является, как правило, случайной находкой. Характерны резкая слабость, лип­кий пот, затем все, кроме слабости, проходит; болей нет.

5.      Аритмическая форма: ведущий клинический признак — пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.

6.      Тромбоэмболическая.

Осложнения острого инфаркта миокарда

1.      Кардиогенный шок

2.      Острая левожелудочковая недостаточность: отек лег­ких, сердечная астма

3.      Сердечная недостаточность

4.      Мерцательная аритмия

5.      Нарушения ритма: фибрилляция желудочков или же­лудочковые тахикардии, синусовая брадикардия, нару­шения атриовентрикулярной проводимости, электроме­ханическая диссоциация и др.

6.      Разрыв сердца: внутренний (межжелудочковой или, ре­же, межпредсердной перегородки, отрыв папиллярной мышцы с развитием острой клапанной недостаточнос­ти), наружный (с развитием гемоперикарда, тампонады сердца)

7.      Острая аневризма сердца

8.      Хроническая аневризма сердца

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

9.      Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)

10.  Пристеночный тромбоэндокардит

11.  Тромбоэмболии.

Критерии кардиогенного шока

•      Уменьшение систолического АД до 80 мм рт. ст. и ниже⁶

•      Снижение сердечного индекса до 1,8 л/мин/м²

•      Уменьшение давления наполнения левого желудочка (легочно-капиллярное давление >18 мм рт. ст.)

•      Уменьшение пульсового АД до 20 мм рт. ст. и ниже

•      Олигоурия (анурия) — мочеотделение менее 20 мл/ч

•      Нарушение сознания — заторможенность

•      Симптомы нарушения периферического кровообраще­ния: бледность, похолодание кожных покровов, акро-цианоз.

Классификация кардиогенного шока

а)  рефлекторный — на фоне сильного болевого раздражения
возникает снижение АД

б)  аритмический — на фоне нарушения ритма

в)  истинный — самый неблагоприятный, летальность при
нем достигает 90%.

Клиническая классификация острой левожелудочковой не­достаточности Killip Т. и Kimball J. (1967), применяемая при остром инфаркте миокарда:

I  класс — клинические признаки сердечной недостаточности
отсутствуют

II      класс — отмечается умеренная одышка, ритм галопа и/или застойные хрипы менее чем над 50% площади легочных полей

III      класс — застойные хрипы определяются более чем над 50% легких или развивается отек легких

IV   класс — кардиогенный шок.

⁶  —  этот  признак  имеет  относительно  низкую  информативность  у больных артериальной гипертензией.

 

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 27. Классификация поражения коронарных артерий (АСС/АНА, 2001)

 

Тип	Характеристика
А Низкий риск	Единичные концентрические стенозы протяженностью до 10 мм в неизвитых, с углом изгиба менее 45', участках артерии с гладкими контурами, без признаков тромбоза и минимальным кальцинозом (или без такового), на расстоянии от устья или в зоне без крупных боковых ветвей
В Умерен­ный риск	Эксцентрические, тубулярные, протяженностью 10-20 мм стенозы в участках артерии с нерегулярными контурами, признаками присте­ночного тромбоза и кальциноза, расположенные близко к устью или бифуркации, в извитых, с углом изгиба 45-90', а также тотальная ок­клюзия давностью до 3 месяцев
С Высокий риск	Диффузное поражение (протяженность более 20 мм), чрезмерная изви­тость проксимального сегмента, изогнутость сосуда более 90'; полная окклюзия давностью свыше 3 месяцев и невозможность защитить большую боковую ветвь; дегенерация венозного шунта с рыхлым со­держимым в его просвете

Таблица 28. Оценка категории риска хирургического коронарного шунтирования

 

Риск	Число пораженных сосудов	Тяжесть ишемии	Фракция выброса левого желудочка	Влияние операции на выживаемость
Низкий	2 3	Легкая	>50%	Не влияет* Не влияет*
Умеренный	2 3	Умеренная или тяжелая	>50%	Не влияет* Увеличивает**
	2 3	Легкая	<50%	Не влияет* Увеличивает**
Высокий	2 3	Умеренная или тяжелая	<50%	Увеличивает** Увеличивает**

Примечание: * — по данным рандомизированных исследований; ** — операция в сравнении с медикаментозной терапией

Выше говорилось о том, что в настоящее время в практику введено понятие «острый коронарный синдром», который вклю­чает две формы: с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие полной окклю­зии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда. Поэтому форма острого коронарного синдрома с подъемами сег-

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

мента ST очень близка к инфаркту миокарда с подъемами сег­мента ST, и эти диагностические формулировки в определенной мере могут быть синонимичными.

Обратим внимание: в случае, если у больного с подъемом сегмента ST на ЭКГ и выявленным тромбозом коронарной арте­рии была успешно проведена тромболитическая терапия и в ис­ходе на ЭКГ в соответствующей зоне не регистрируется зубец Q, то есть нет признаков собственно инфаркта миокарда, заболева­ние кодируют I24.0 как коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.

Термины «микроинфаркт», «предынфарктное состояние», «острая коронарная недостаточность» в клиническом диагнозе не используются.

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт ми­окарда левого желудочка, переднесептальный от (дата). Атероск­лероз коронарных артерий. Осложнения: Пароксизм желудочко­вой тахикардии от (дата). Острая аневризма левого желудочка. ХСН I стадии (ФК II).

Кодируют I21.0 как острый трансмуральный инфаркт перед­ней стенки.

Основное заболевание: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда левого желудочка, передний от (дата). Осложнения: Острая левожелудочковая недостаточность, II класс по Киллип. ХСН IIА стадии (ФК III).

Кодируют I21.4 как острый субэндокардиальный инфаркт.

Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда левого желудочка заднебоковой от (дата). Постинфарктный кардиоск­лероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертониче­ская болезнь 3-й степени, стадия III, риск 4. Осложнения: Мер­цательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический ва­риант. Пристеночный тромб в области верхушки левого желу­дочка. ХСН ПА стадии (ФК III).

Кодируют I22.8 как повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации.

Обратим внимание: код I22 присваивают острому инфаркту миокарда, произошедшему в период свыше 4-х недель (28 дней) после первого заболевания, то есть и рецидивирующему, и по­вторному.

 

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы