2.4. БОЛЕЗНИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОВЫШЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

В  данном разделе будет  рассмотрена гипертоническая бо­лезнь.

Код МКБ:

I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11   Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест­
венным поражением сердца

I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­имущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью

I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­имущественным поражением сердца без (застой­ной) сердечной недостаточности

I12   Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест­
венным поражением почек

I12.0    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­
имущественным поражением сердца с почечной
недостаточностью

I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­имущественным поражением сердца без почечной недостаточности

I13   Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущест­
венным поражением сердца и почек

I1З.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­имущественным поражением сердца и почек с (за­стойной) сердечной недостаточностью

I13.1    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­
имущественным поражением сердца и почек с по­
чечной недостаточностью

I13.2    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­
имущественным поражением сердца и почек с (за­
стойной) сердечной недостаточностью и почечной
недостаточностью

I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с пре­имущественным поражением сердца и почек не-уточненная.

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При формулировке диагноза гипертонической болезни следу­ет указывать:

•  уровень (степень) повышения АД

•  стадию гипертензии

•  степень риска сердечно-сосудистых осложнений: 1 — низ­кая, 2 — средняя, 3 — высокая и 4 — очень высокая

•  поражение органов-мишеней.

При этом уровень повышения АД и степень риска могут изме­няться в процессе лечения, что следует указывать при оценке проводимой терапии (табл. 19-20).

Таблица 19. Классификация уровня артериального давления (АД) у взрослых⁴  (JNC 6)

 

Категория	Систолическое АД, мм рт. ст.		Дастолическое АД, мм рт. ст.
Оптимальное Нормальное Высокое нормальное Гипертензия 1-я степень 2-я степень 3-я степень	<120 <130 130-139   140-159 160-179 >180	и и или   или или или	<80 <85 85-89   90-99 100-109 >110

Примечание: * — у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

Таблица 20. Классификация уровня артериального давления у взрослых*

(JNC 7, 2003)

 

Категория	Систолическое АД, мм рт. ст.	Дастолическое АД, мм рт. ст.
Оптимальное Прегипертензия Гипертензия 1-я степень 2-я степень	<120 120-139   140-159 >160	<80 80-89   90-99 >100

Примечание: * — у лиц, не принимающих гипотензивные лекарственные средства.

⁴ — принята Всероссийским научным обществом кардиологов, 2000 г. [ДАТ 1].

 

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Обратим внимание: диагностическое значение, с точки зре­ния определения уровня (степени) повышения АД, имеют пока­затели, измеренные в стабильный для больного период, без лече­ния, вне криза.

В случае, когда значения систолического и диастолического АД соответствуют разным степеням тяжести артериальной ги­пертензии, устанавливается более высокая степень повышения АД. Аналогично поступают при получении разных показаний АД на левой и правой руках.

Пример: При измерении АД у больного получены показатели 150/105 мм рт. ст. Значение систолического АД — 150 мм рт. ст. — соответствует 1-й степени повышения АД, диастолического — 105 мм рт. ст. — 2-й степени. Правильным будет заключение о 2-й степени повышения АД.

При этом более точно степень повышения АД можно опреде­лить при впервые выявленной артериальной гипертензии, без ле­чения, вне криза.

Стратификация риска относительно прогноза у больных артериальной гипертензией

Стратификация риска, то есть определение уровня риска сер­дечно-сосудистых осложнений, у пациентов проводят путем оценки: факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоции­рованных клинических состояний (сахарный диабет, сердечно­сосудистые заболевания, болезни почек, заболевания перифери­ческих сосудов) (табл. 21).

При низкой степени риска опасность осложнений в ближай­ший 10-летний период составляет около 15%, средней — 15-20%, высокой — 20-25%, очень высокой — 25-30% (табл. 22).

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 21. Определение степени риска сердечно-сосудистых осложнений

 

Главные факторы риска	Поражения органов-мишеней/ Ассоциированные клинические состояния
•    Курение •    Дислипидемия     •    Сахарный диабет     •    Возраст свыше 55 лет у мужчин, свыше 65 лет у женщин •    Пол (мужчины и женщины в постменопаузе) •    Неблагоприятный семейный анамнез: сердечно-сосудистые заболевания у родственников первой степени родства в возрасте до 50 лет	•    Гипертрофии левого желудочка •  Стенокардия или инфаркт, миокарда, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность •  Ишемический или геморрагический инсульт, преходящие или транзиторные ишемические атаки •    Нефропатия     •    Заболевания периферических артерий   •    Ретинопатия

Таблица 22. Степени риска при артериальной гипертензии

 

Факторы риска или заболевания	Артериальное давление, мм рт.ст. Степень 1         Степень 2        Степень 3
Нет факторов риска 1-2 фактора риска 3 и более факторов риска или наличие поражения органов мишеней или сахарный диабет Наличие ассоциированных клинических состояний	Низкий               Средний         Высокий Средний              Средний         Очень высокий Высокий              Высокий        Очень высокий     Очень высокий   Очень высокий   Очень высокий

формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Классификация гипертонической болезни по стадиям

В России при формулировке диагноза указывают стадию ги­пертонической болезни. Согласно классификации ВОЗ (1993 г.) термин «стадия» употребляется для обозначения изменений в органах-мишенях, связанных с артериальной гипертензией (табл. 23).

Таблица 23. Характеристика стадий артериальной гипертензии

 

I	Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней
II	Наличие по крайней мере одного из признаков поражения органов-мишеней: • Гипертрофия левого желудочка • Микроальбуминурия, протеинурия и/или повышение уровня креатинина (1,2-2,0 мг/дл) • Наличие атеросклеротических бляшек (в сонных, подвздошных, бедренных артериях или аорте) при ультразвуковом или радиологическом исследовании • Генерализованное или местное сужения артерий сетчатки
III	Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней: • Головной мозг — ишемический или геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертоническая энцефалопатия • Сердце — инфаркт, стенокардия, сердечная недостаточность • Почки — повышение креатинина > 2,0 мг/дл, почечная недостаточность • Периферические сосуды — расслаивающая аневризма аорты, заболевания периферических артерий нижних конечностей • Сетчатка — геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва

Основные клинические характеристики гипертонического криза

Артериальное давление: диастолическое как правило выше 140 мм рт.ст.

Изменения глазного дна: геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Неврологические изменения: головокружение, головные боли, спутанность сознания, сонливость, ступор, тошнота, рвота, поте­ря зрения, очаговые симптомы (неврологический дефицит), по­теря сознания, кома.

В зависимости от преобладания тех или иных клинических симптомов, иногда выделяют типы гипертонических кризов: нейровегетативный, отечный, судорожный.

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечнососудистой системы

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий.

Кодируется I10 как эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия.

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Ос­ложнения: ХСН IIА стадии (ФК II). Сопутствующее заболева­ние: Последствия ишемического инсульта (март 2001 г.)

Кодируется I11.0 как гипертоническая болезнь с преимущест­венным поражением сердца с застойной сердечной недостаточно­стью.

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК П. Постинфарктный кар­диосклероз. Осложнения: Аневризма левого желудочка. ХСН IIА стадии (ФК II). Правосторонний гидроторакс. Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность. Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит.

Кодируется I13.2 как гипертоническая болезнь с преимущест­венным поражением сердца и почек с застойной сердечной недо­статочностью и почечной недостаточностью. Данный диагноз корректен, если причиной госпитализации больного послужила гипертоническая болезнь. Если гипертоническая болезнь высту­пает фоновым заболеванием, кодируют ту или иную форму ише-мической болезни сердца (см. ниже).

В случае гипертонического криза используют коды I11—I13 (в зависимости от наличия вовлечения сердца и почек). Код ПО мо­жет быть только в том случае, если признаки поражения сердца или почек не выявлены.

В силу вышесказанного будет неправильным диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь, стадия III. Сопутствующее заболевание: Варикозное расширение вен ниж­них конечностей.

Основная ошибка заключается в том, что врачом обозначена третья стадия гипертонической болезни, устанавливаемая при на­личии одного или нескольких ассоциированных заболеваний, но в диагнозе они не указаны. В этом случае может быть использован код ПО, что наиболее вероятно не будет соответствовать истине. 38

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

Код МКБ:

I15 Вторичная гипертензия

I15.0    Реноваскулярная гипертензия

I15.1    Гипертензия вторичная по отношению к другим
поражениям почек

I15.2    Гипертензия  вторичная  по  отношению  к  эндо­
кринным нарушениям

I15.8    Другая вторичная гипертензия

I15.9    Вторичная гипертензия неуточненная.

Если артериальная гипертензия является вторичной, то есть может рассматриваться как симптом какого-либо заболевания, то клинический диагноз формируют в соответствии с правилами, относящимися к этому заболеванию. Коды МКБ—10 I15 исполь­зуют в том случае, если артериальная гипертензия как ведущий симптом определяет основные затраты на диагностику и лечение больного.

Примеры формулировки диагноза

У пациента, обратившегося в связи с артериальной гипертен-зией, было выявлено повышение креатинина сыворотки крови, протеинурия. Известно, что он в течение длительного времени страдает сахарным диабетом 1 типа. Приведем несколько форму­лировок диагнозов, которые встречаются при данной ситуации.

1.          Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия ком­пенсации. Осложнение: Диабетическая нефропатия. Артериаль­ная гипертензия. Хроническая почечная недостаточность, I стадия

2.    Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3-й степе­ни, стадия III. Осложнения: Нефросклероз. Хроническая почеч­ная недостаточность, I стадия. Сопутствующее заболевание: Са­харный диабет 1 типа, стадия компенсации.

3.    Основное заболевание: Артериальная гипертензия, ста­дия III, на фоне диабетической нефропатии. Осложнение: Хрони­ческая почечная недостаточность, I стадия. Сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 1 типа, стадия компенсации.

Принимая во внимание то, что артериальная гипертензия у больного связана с диабетической нефропатией, сахарный диабет компенсирован, и основные медицинские мероприятия были на­правлены на коррекцию высокого АД, правильным будет тре-

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

тий вариант диагноза⁵. Случай кодируется I15.2 как гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям, в данном случае сахарному диабету с поражением почек.

Первый вариант ошибочен, так как при формулировке клини­ческого диагноза сделан акцент не на конкретное состояние, явившееся основной причиной лечения и обследования, а на эти­ологию синдрома, которая в данном случае имеет относительно формальное значение. Как следствие в статистику попадет код ЕЮ. Второй вариант, наоборот, совсем не учитывает этиологию гипертензии, и поэтому также неверен.