2.1. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Термин «острая ревматическая лихорадка» в настоящее вре­мя заменяет ранее принятое наименование болезни «ревматизм» (табл. 1—4).

Код по МКБ-10: I00-I02

I00   Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении
сердца

I01   Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

I01.0    Острый ревматический перикардит

I01.1    Острый ревматический эндокардит

I01.2    Острый ревматический миокардит

I01.8    Другие острые ревматические болезни сердца

I01.9    Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная

I02   Ревматическая хорея

I02.0   Ревматическая хорея с вовлечением сердца I02.9   Ревматическая хорея без вовлечения сердца.

Таблица 1. Критерии Джонса, применяемые для диагностики первичных атак ревматической лихорадки

 

Большие проявления	Малые проявления	Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
• Кардит • Полиартрит • Хорея • Кольцевидная эритема • Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реакции: СОЭ, С-реактивный белок Удлинение интервала PR на ЭКГ	Положительная культура бета-гемолитического   стрептококка А, выделенная из зева, или тест быстрого определения А-стреп-тококкового антигена. Повышенные или повышающи­еся   титры   антистрептококко­вых антител

Диагноз высоко вероятен при наличии данных, подтверждаю­щих предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию, двух больших или одного большого и двух малых проявлений.

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Клинические синдромы

основные        дополнитель­ные

Ревмокардит первичный	Кольцевидная эритема
Ревмокардит возвратный — без порока сердца	Ревматические узелки
—  на фоне по­ рока сердца Артрит —  без вовлече­ ния сердца —  с вовлечени­ ем сердца	Артралгия
Хорея —  без вовлече­ ния сердца —  с вовлечени­ ем сердца	Абдоминальный синдром и дру­гие серозиты
Впервые выяв­ленный ревма­тический порок сердца	Предшествую­щая стрепто­кокковая ин­фекция

Таблица 2. Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма) (Ассоциация ревматологов России, 2001 г.)

 

Степень активно­сти	Течение	Исход (неактивная фаза)	Ста­дия ХСН
3 2	Острое Затяжное	Без порока сердца С пороком сердца	0   I
1	Латентное		IIА IIБ III

 

Таблица 3. Характеристика вариантов течения ревматической лихорадки (ревматизма)

 

Острое	быстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов болез­ни; средний срок развития клинических проявлений атаки — 2—3 месяца
Затяжное	более растянутое во времени развитие клинических симптомов; средняя продолжительность атаки 3—6 месяцев
Латентное	клинические   проявления   болезни   протекают   маломанифестно; иногда о перенесенном латентном  ревмокардите  можно судить только ретроспективно, когда выявляются резидуальные измене­ния перенесенного ревмокардита или уже существующий клапан­ный порок сердца

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Обратим внимание: термины «вялое, непрерывно-рецидиви­рующее», характеризующие течение острой ревматической лихо­радки (ревматизма), из классификации исключены и не должны использоваться в диагнозе.

Критерии ревмокардита

•  Хронологическая связь с инфекцией ротоглотки (фарингит, тонзиллит), вызванной стрептококком группы А

•  Латентный период 2-4 недели

•  Признаки вальвулита

•  Признаки миокардита

•  Признаки перикардита

•  Динамика симптомов кардита

•  Лабораторные и клинические признаки активности заболе­вания.

Необходимо отметить, что вальвулит (чаще — митрального и/или аортального клапана), который проявляется появлением или усугублением ранее имевшегося шума, определяемого при аускультации, а также клапанной регургитации, выявляемой при допплерэхокардиографии — ведущий признак ревмокардита. Миокардит или перикардит при отсутствии вальвулита с очень малой вероятностью могут иметь ревматическую этиологию.

При формулировке диагноза при возможности следует указать:

•  является атака ревматической лихорадки первичной или имеет место возвратный ревмокардит;

•  степень тяжести ревмокардита без порока сердца;

•  ведущую форму поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит, коронариит);

•  тип ревматического порока сердца;

•  доказательство предшествующей стрептококковой инфек­ции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повыше­ние титров антител к стрептококку — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1-й степени, острое течение. Первичный ревмокардит, легкой степени тяжести с вальвулитом митрального клапана. ХСН О (ФК 0). Сопутствующее: Стрептококковый фарингит.

Кодируется I01.1, так как в диагнозе указан ревматический вальвулит. 12

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Таблица 4. Характеристика степеней активности ревматической лихорадки (ревматизма) (по В.А. Насоновой, 1978 г.)

 

Степень активности	Клинические критерии	Лабораторные показатели
3 (выраженная)	Яркие общие и местные проявле­ния болезни с наличием лихорад­ки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в поражен­ных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмо­ния и др.)- В зависимости от пре­имущественной локализации рев­матического процесса могут выяв­ляться значительно, умеренно или слабовыраженные симптомы воспа­лительного поражения оболочек сердца, легких, плевры	Высокие показатели воспа­лительной, иммунологичес­кой активности. В анализах крови, как правило, нейт-рофильный лейкоцитоз, СОЭ > 40 мм/ч, С-реактивный белок 3-4 плюса, увеличение уровня фибрино­гена, серомукоида, гексоз, а-2-глобулина. Характерны высокие титры АСЛ-0, АСГ, АСК
2 (умеренная)	Умеренные клинические проявле­ния ревматической атаки с умерен­ной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного ком­понента воспаления в пораженных органах, меньшая, чем при III сте­пени активности, тенденция к мно­жественному их вовлечению в вос­палительный процесс. ЭКГ, ФКГ и рентгенологические симптомы. Симптомы, отражающие наличие экссудативного перикардита, остро­го диффузного миокардита, плеври­та, выражены или слабовыражены (в зависимости от преимуществен­ной локализации воспалительного поражения органов)	Острофазовые лаборатор­ные признаки активности ревматического процесса умеренные. То же относит­ся и к показателям проти-вострептококкового имму­нитета. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ — 20—40 мм/ч. Соответствен­но умеренно повышены и другие лабораторные пока­затели
1 (минимальная)	Клинические симптомы активного ревматического процесса выраже­ны слабо. Почти полностью отсут­ствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Преимущественно моно-синдромный характер воспалитель­ных поражений. ЭКГ, ФКГ и рент­генологические симптомы выраже­ны слабо. Нет указаний на экссуда-тивные изменения в легких и се­розных оболочках	Или не отклоняются от нор­мы, или минимально повы­шены

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Основное заболевание: Ревматическая лихорадка, активность 1, затяжное течение. Возвратный ревмокардит: вальвулит мит­рального клапана, миокардит, перикардит. Митрально-аорталь­ный порок: митральный стеноз 2-й степени, митральная недоста­точность 1-й степени, аортальная недостаточность 1-й степени. Осложнения: Атриовентрикулярная блокада 1-й степени. ХСН ПА (ФК III).

Кодируется I01.8, так как в диагнозе указаны вальвулит, ми­окардит и перикардит, составляющие ревматический панкардит.

При отсутствии указаний в диагнозе формы поражения серд­ца (эндокардит и пр.) в статистической карте выбывшего из ста­ционара больного с ревматической лихорадкой может быть ука­зан код — I01.9.

Если у больного есть проявления и ревматической хореи, и поражения сердца любой формы (вальвулит, миокардит, пери­кардит), случай кодируют I02.0.

В силу вышесказанного будет неправильным диагноз:

Ревматизм, активная фаза, непрерывно-рецидивирующий ревмокардит, активность 1, ХСН I (ФК I).