содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

Глава   VII

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Лечение острого панкреатита — одна из актуальных проблем иеотложной абдоминальной хирургии. В настоящее время обще­признано,  что основой  лечения этого    заболевания    является комплексная консервативная терапия. Однако в отечественной литературе отчетливо выступает тенденция к противопоставле­нию комплексного консервативного лечения оперативному. По  нашему  мнению,   комплексное  лечение  острого    панкреатита, наоборот, должно объединять эти два казалось бы принципиаль­но  различных лечебно-тактических    подхода.  Эта    концепция сформировалась в результате наблюдений над 2065 больными острым панкреатитом, лечившимися в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова в течение последних 25 лет. Мы патогенетически обосно-шали, разработали и внедрили в практику специальные, инстру­ментальные и хирургические методы лечения панкреонекроза, составившие основу  активной  комплексной  лечебной тактики. Они включают: 1) комбинированную терапию ударными дозами ингибиторов протеаз; 2)  внутрибрюшную инфузионную    тера­пию; 3)  внутриартериальную регионарную инфузионную тера­пию; 4)  дренирование грудного    протока; 5)  органосохраняющие («закрытые») операции.

Результаты клинико-биохимических и экспериментальных исследований позволили решить основные практические вопро­сы новой лечебной тактики и техники, а также подтвердили па­тогенетическую обоснованность выдвинутых принципов актив­ной тактики комплексного лечения, в зависимости от характера течения, степени тяжести панкреатогенной токсемии и клинико-анатомической формы острого панкреатита и его осложнений.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на купиро­вание патологического процесса в поджелудочной железе, выве­дение больного из состояния панкреатогенной токсемии, предот­вращение и лечение панкреатогенного шока, сердечно-сосуди­стой, дыхательной и печеночно-почечной недостаточности, обменных нарушений, а также на профилактику и лечение дегенеративно-гнойных осложнений.

ПРИНЦИПЫ АКТИВНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

Доктрина лечения острого панкреатита, по нашему мнению, должна базироваться на трех принципах:

   1) лечение воспаления поджелудочной железы и панкреатогенного перитонита;

   2) предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, токсемических осложнений и нарушений обмена веществ,

   3)  предупреждение и лечение постнекротических осложнений.

За основу активного комплексного лечебного метода нами принята консервативная тактика, которую при панкреатогенном перитоните, причинной патологии желчных путей (деструктив­ный холецистит, холедохолитиаз) и постнекротических осложне­ниях (гнойный панкреатит, киста) сочетают с хирургическими; методами лечения. Учитывая сложность и многоплановость ле­чебной тактики при панкреонекрозе нам представляется прак­тически важным определение направленности и объема актив­ного лечебного комплекса в зависимости от выделенных перио­дов течения патологического процесса. Так, в первом периоде основное значение имеет лечение перитонита и циркуляторнога шока. Лечебная тактика во второй период определяется сте­пенью выраженности синдромов функциональной недостаточно­сти органов. В третьем периоде используются преимущественна хирургические методы лечения.

Лечение воспаления поджелудочной железы и панкреатоген­ного перитонита. Склонность острого панкреатита к абортив­ному течению, с одной стороны, и трудности прогнозирования, в начальный период заболевания перехода в быстро прогрес­сирующие формы панкреонекроза, с другой стороны, предопре­делили необходимость проведения специального комплекса неотложных лечебных мероприятий в самые ранние сроки.

Неотложный лечебный комплекс предназначен для купиро­вания болевого синдрома, снятия спазма сфинктера Одди уменьшения секреторной активности и отека поджелудочной же­лезы, инактивации протеаз в крови и детоксикации на догоспи­тальном и раннем госпитальном этапах.

Комплекс включает в себя триаду, слагающуюся из паренте­рального введения спазмолитиков и анальгетиков, регионарной новокаиновой блокады и внутривенного вливания 1—2 л глюко-зоновокаиновой смеси. Этот традиционный комплекс лечебных мероприятий в последнее время мы дополняем парентеральным введением антигистаминных средств, амидопирина и диурети­ков.

На догоспитальном этапе независимо от характера течения? болезни неотложный лечебный комплекс целесообразно ограни­чить парентеральным введением анальгина или амидопирина и. спазмолитиков — но-шпы, платифиллина или папаверина, сакро спинальной правосторонней новокаиновой блокадой на уровне D6—D8 и переливанием 200—400 мл глюкозоновокаиновой смеси. Наркотические средства   (промедол)   перед транспортирровкой и во время нее показаны при сильных (шокогенных) болях и неустойчивой гемодинамике.

В клинических условиях, соблюдая последовательность, в качестве неотложных лечебных мероприятий производят ново-каиновую блокаду (паранефральную, круглой связки печени или чревных нервов), внутривенное одномоментное вливание литической смеси (1 мл 0,1% раствора атропина + 2 мл 2% раствора промедола +2 мл 2,5% раствора димедрола +15 мл 0,5% раствора новокаина) и через эту же иглу налаживают ка­пельное вливание глюкозоновокаиновой смеси и раствора Рин-гера — Локка в объеме 1—2 л. По показаниям проводят промы­вание желудка холодной водой, форсирование диуреза, внутри­венно вводят ингибиторы протеаз, гемодез, реополиглюкин, наз­начают спазмолитики и лечебное голодание в течение 3—4 суток без ограничения приема жидкости предпочтительно ще­лочной (боржоми). В период лечебного голодания компенсации энергетического баланса не требуется. По окончании голодания назначается щадящая диета. При уверенности в отсутствии холелитиаза назначаются желчегонные средства.

Этим лечебным комплексом обычно ограничивается терапия   абортивно протекающих форм острого панкреатита. Сохранение и усиление синдрома панкреатогенной токсемии, патобиохими-ческого синдрома панкреостаза и появление биохимических симптомов панкреонекробиоза указывает на прогрессирующий характер течения заболевания и служит показанием к эстрен-ной диагностической и лечебной лапароскопии, а также катете­ризации чревной артерии для уточнения диагноза и проведения активного комплексного лечения, объем которого определяется индивидуально.

Направленное воздействие на локальный патологический процесс с целью лечения прогрессирующего воспаления подже­лудочной железы и панкреатогенного перитонита возможно осу­ществить проведением комплекса следующих лечебных меро­приятий.

I. Купирование синтеза и аутоактивации панкреатических ферментов:

1)  регионарная (внутрибрюшная и внутриартериальная) инфузия ингибиторов протеаз;

2)   фармакотерапия препаратами антиферментного и секре-тоблокирующего действия  (пентоксил, диамокс, ветразин, фторафур и   др.);

3)     обеспечение физиологического покоя поджелудочной же­лезе  (новокаиновые блокады, спазмолитики, лечебное голода­ние и щадящая диета).

II. Воздействие на воспалительный процесс:

1)   противовоспалительная неспецифическая фармакотерапия (амидопирин,  пирабутол,  антигистаминные и  другие препара­ты) ;

2)   коррекция локальных расстройств микроциркуляции кро­ви и лимфы  путем внутриартериальной регионарной инфузион-ной терапии в сочетании  с дренированием  грудного протока; фармакотерапия ингибиторами протеаз, гепарином в сочетании с эуфиллином, никотиновой кислотой и  реополиглюкином;

3)   физиотерапевтические методы    (внутрижелудочная    или внутрикишечная гипотермия, ультразвукотерапия, рентгенотера­пия, магнитотерапия и др.);

4)   хирургические   методы,   включающий  оментопанкреопек-сию, мобилизацию (абдоминизацию) и декапсуляцию поджелу­дочной железы, перфузию брюшной полости или перитонеальный диализ.

Регионарная внутрибрюшная и внутриартериальная инфузи-онная терапия наряду с дренированием грудного протока сос­тавляет основу воздействия на локальные патогенетические механизмы процесса и являются перспективными лечебными методами.

Противовоспалительная терапия заключается в осуществле­нии пролонгированного дренирования грудного протока, гипотермической перфузии брюшной полости, редко рентгенотерапии и в основном фармакотерапии, включающей антигистаминные препараты (димедрол, дипразин), глюконат кальция, сульфат магния, амидопирин, пирабутол, кортикостероиды (гидрокорти­зон). В ряде случаев эффективно применение 5-фторурацила — 250 мг на 500 мл 5% раствора глюкозы — 1 раз в сутки. Точ­ный механизм действия этого препарата при остром панкреати­те не выяснен, можно предполагать его угнетающее действие на экзокринный аппарат поджелудочной железы.

Декомпрессия печеночно-поджелудочной ампулы в случае функционального спазма осуществляется с помощью спазмоли­тиков: платифиллина, папаверина, но-шпы. Мы избегаем много­кратного применения атропина, так как, по нашим наблюде­ниям, он может способствовать усугублению интоксикационных психозов на фоне расстройств гемогидробаланса и лечебного голодания. При органической природе печеночно-поджелудочной гипертензии (стриктура большого дуоденального сосочка, ка­мень печеночно-поджелудочной ампулы) декомпрессия осуще­ствляется с помощью лапароскопической холецистостомии.

Мероприятия, которые, по мнению большинства исследова­телей, обеспечивают физиологический покой поджелудочной железе, обычно заключаются в назначении лечебного голодания [Бакулев А. Н., Колесникова Р. С, 1962] в течение 3—5 сут без ограничения перорального приема ощелачивающих минераль­ных вод (боржом), декомпрессии желудка и двенадцатиперст­ной кишки с помощью постоянной аспирации через зонд анти­секреторной фармакотерапии (диамокс и др.).

Предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной ток­семии, токсемических осложнений и нарушений обмена веществ основываются на следующих принципах:

   1) детоксикацияг управляемая гемодилюция в сочетании с форсированием диуре­за;

  2) внутривенная антиферментная терапия (ингибиторы про-теаз, плазма, гемодез), перфузия брюшной полости, дренирова­ние грудного протока;

  3) лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: гепаринотерапия в сочетании с реополиглюкином, никотиновой кислотой и эуфиллином;

  4) синдромная терапия гиповолемии и шока, пареза желудочно-кишечного тракта, легочной, печеночной и почечной функцио­нальной недостаточности и нарушений ЦНС;

  5) корригирующая и замещающая инфузионная терапия: коррекция водно-электролитногоо баланса и КЩС, компенсация энергетических потерь (парентеральное питание), заместительная терапия в процессе наружного отведения лимфы и перфузии брюшной полости.

Детоксикация тесно смыкается с лечением нарушений ми­кроциркуляции крови, так как суммарный токсический эффект сыворотки крови при остром панкреатите проявляется прежде всего в системных нарушениях микрососудистого русла. Систем­ные функциональные нарушения микроциркуляции крови по­являются очень рано, причем степень этих нарушений соответ­ствует степени токсемии. Мы также выяснили, что панкреато-генная токсемия развивается в первый период заболевания. Если в этот период не проводят детоксикацию, то как бы обра­зуется порочный круг: нарушаются барьерные ингибиторные механизмы, усиливается местный патологический процесс и прогрессирование его происходит под влиянием генерализован­ных нарушений микроциркуляции и синдрома диссеминирован­ного внутрисосудистого свертывания. Только своевременное активное детоксикационное лечение предотвращает дальнейшее прогрессирование патологического процесса.

Принципы гемодилюции при остром панкреатите не отлича­ются от общепринятых [Филатов А. Н., Баллюзек Ф. В., 1972] К методике гемодилюции тесно примыкает способ детоксикации с помощью форсированного диуреза ![Филин В. И., Коваль-чук В. И., Елахова Г. А., 1973]. Детоксикацию с помощью ге­модилюции и форсированного диуреза мы провели всем больным острым панкреатитом независимо от его клинико-анатоми-ческой формы. В тяжелых случаях, когда течение панкреатита осложнялось циркуляторным шоком, объем внутривенно вли­ваемых жидкостей достигал 4—5 л в сутки.

Наименее разработаны принципы дезинтоксикационной фар­макотерапии острого панкреатита. Мы использовали внутривен­ное введение ингибиторов, плазмы, альбумина, гемодеза, нео-компенсана и гемотрансфузию.

До последнего времени лечению нарушений микроциркуля­ции крови при остром панкреатите не придавали значения. В то же время развитие коагулопатического синдрома при остром панкреатите было отмечено многими исследователями [Крючок А. Г., 1970; Елецкая О. И., 1972; Raby, 1970; Brunswig, 1975, и др.]. На основании изучения системы локальной (в поджелудочной железе) и периферической микроциркуляции при остром панкреатите мы разработали принципы фармакотерапии нарушений микроциркуляции и диссеминированного внутрисо­судистого свертывания. Эти меры заключаются в применении внутривенных инфузий никотиновой кислоты из расчета 3 мг/кг, эуфиллина—10 мг/кг, реополиглюкина—15 мл/кг, контрикала — 100 ТИЕ/кг, гепарина — 500 ЕД/кг в сутки.

Наблюдения показали высокую эффективность предложен­ного метода: отмечались улучшение капиллярного кровотока и показателей реологических свойств крови, уменьшение АЭ, нор­мализация коагулограммы.

Очень важны меры профилактики и лечения расстройств и осложнений, развивающихся при панкреонекрозе, а именно: дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной недоста­точности, пареза желудочно-кишечного тракта и нарушений ЦНС. При лечении этих расстройств и осложнений мы исполь­зовали синдромный принцип интенсивной терапии.

При нарушении функций сердечно-сосудистой системы ис­пользовали комплекс мероприятий, направленных на восстанов­ление и поддержание нормального ОЦК, обеспечение адекват­ной сократительной функции сердца и улучшение микроцирку­ляции в тканях.

Лечение панкреатогенного шока представляется довольно сложной и недостаточно еще изученной проблемой. Клиниче­ская картина гипотонии, прогрессирующее увеличение гемато-крита и числа эритроцитов, повышение ЦВД и нарастание де­фицита ОЦК, коллапс, переходящий в циркуляторный шок, предопределяют необходимость возможно раннего проведения лечебных мероприятий реанимационного плана: 1) купирование болевого синдрома; 2)  восполнение ОЦК; 3)  комбинированная  терапия ударными дозами ингибиторов; 4) активная комплек­сная детоксикация; 5) лечение нарушений микроциркуляции крови; 6) лечение нарушений сократительной функции миокар­да; 7) профилактика и лечение недостаточности легких, печении почек. Следует отметить, что при панкреатогенном шоке в ряде случаев не представляется возможным осуществить весь объем лечения, так как гиповолемия развивается катастрофически быстро. Поэтому в предупреждении и лечении панкреатогенного шока фактор времени имеет решающее значение.

Функциональные нарушения печени и почек наблюдаются у всех больных с панкреонекрозом в период функциональной недостаточности паренхиматозных органов. Основным методом лечения нарушений функции печени и почек является детокси­кация. Среди мер активной детоксикации, позволяющих одновре­менно разгрузить интерстициальное пространство печени, явля­ется наружный дренаж грудного протока. У больных, которым в комплексе активного лечения проводили наружное отведение лимфы, функциональные расстройства печени были менее вы­ражены. Особенно эффективно наружное дренирование грудно­го протока при печеночной или же сочетанной печеночно-почеч-ной недостаточности. В этих случаях метод наружного отведе­ния лимфы позволяет резко уменьшить холемию и азотемию. Важное значение в комплексе лечения панкреатогенной печеноч-но-почечной недостаточности приобретает и перитонеальный диализ. Подчеркиваем, что наружное отведение лимфы из груд­ного протока и перитонеальный диализ — весьма перспективные методы активного лечения панкреатогенной печеночно-почечной недостаточности.

При парезе желудочно-кишечного тракта, помимо известных методов, мы использовали стимуляцию кишечника диадинами-ческими токами. Явления пареза при этом исчезали в течение 2—3 сут от начала лечения.

Наиболее трудной задачей представляется профилактика и лечение нарушений ЦНС, которые наблюдаются у значительно­го числа больных панкреонекрозом. Генез этих нарушений сло­жен и не может быть объяснен лишь гиперферментемией; в развитии общемозговых расстройств могут играть роль нару­шения микроциркуляции и связанные с ними отек и набухание головного мозга. Кроме того, расстройства психики могут быть обусловлены нарушениями функций печени. В терапии панкре-атогенного делирия, с нашей точки зрения, основное значение имеет проведение активных методов лечения острого панкреати­та в сочетании с массивной дегидратацией и применением транквилизаторов   (галоперидол  и  др.).  Комплексная терапия  позволила вывести большинство наблюдавшихся нами больных, из состояния панкреатогенного делирия. Особенностью пато­генеза панкреонекроза является раннее развитие сдвигов водно-электролитного баланса и КЩС. Эти расстройства усугубляют­ся эвакуацией желудочного и дуоденального содержимого, ле­чебным голоданием, электролитными и белковыми потерями в процессе перитонеальной перфузии и дренирования грудного протока.

Коррекцию водно-электролитного баланса и КЩС проводи­ли у всех больных в соответствии с показателями гемоглобина, гематокрита, ЦВД и диуреза (суточного, часового или минут­ного), ионограммы и рН крови. Использовали растворы Рингера — Локка, гидрокарбоната натрия, хлорида калия, перистона, неокомпенсана и др.

Длительность, суточный объем и методика инфузионной те­рапии, а также выбор препаратов для инфузии и их дозы за­висели от клинико-анатомической формы острого панкреатита, тяжести его течения и выраженности патофизиологических на­рушений: интенсивности болевого синдрома, глубины шока, на­рушений гемодинамики и микроциркуляции, степени интокси­кации, уровней ферментемии, глубины нарушений КЩС и вод­но-электролитного баланса, а также сроков лечебного голода­ния.

Для компенсации энергетических    затрат    организма    при: панкреонекрозе мы использовали белковые гидролизаты  (аминопептид, аминокровин, гидролизин, гидролизат казеина), ами­нокислотные смеси (аминозол, мориамин) и в основном углево­ды и спирты. Ежедневное парентеральное «меню» составляли, исходя из суточной потребности 30—40 ккал/кг. Инфузии 10% или 20% растворов глюкозы с инсулином  (1 ЕД на 3—4 г су­хого  вещества)   проводили  внутривенно    со  скоростью    0,5— 1 г/(кг-ч) с целью предотвращения выведения глюкозы с мочой-в результате осмотического диуреза. Мы использовали для па­рентерального питания лиофилизированный сорбитол, который усваивается без инсулина, так как близок по своим качествам к фруктозе. Кроме того, сорбитол обладает высокой энергетиче­ской емкостью: 1 л 30% раствора сорбитола адекватен 1200 ккал. Парентеральное питание с использованием лиофилизированного-сорбитола мы    использовали у 30 больных    панкреонекрозом. Применяли также 5%  растворы,    ежесуточно вводя 30 г сухо­го вещества. У этих больных клинический    период    лечебнога голодания протекал более благоприятно.

Белковые гидролизаты из-за их низкой энергетической ем­кости применяли в основном с целью восполнения незаменимых  аминокислот и выравнивания азотистого баланса: ежедневно вводили в среднем 400—800 мл препарата.

Компенсацию потерь белка, особенно в процессе дренирова­ния грудного протока и перитонеального диализа, осуществля­ли с помощью плазмы, белковых гидролизатов, препаратов про­теина и альбумина. Мы убедились в том, что адекватная компен­сация обычно достигается ежесуточным применением 500 мл сухой плазмы, 250—400 мл протеина или 100—200 мл альбу­мина.

Среди мероприятий по предупреждению и лечению постне­кротических  осложнений  острого   панкреатита   мы   выделяем:

1)    консервативные  методы:   антибактериальная,    иммунная  и неспецифическая   (гепарин,   анаболические  гормоны)   терапия;

2)   хирургические методы:  резекция    поджелудочной    железы, секвестрэктомия и другие операции по поводу гнойных и вис­церальных осложнений, операции по поводу кист.

Острый панкреатит — первично-асептическое заболевание, поэтому важное значение большинство авторов придают про­филактике гнойных осложнений, которые развиваются вследст­вие вторичной инфекции. Как показали наши наблюдения, у больных панкреонекрозом резко снижаются иммунные защит­ные свойства организма, причем эти нарушения могут усугуб­ляться вследствие пролонгированного дренирования грудного протока. В связи с этим лечебный комплекс должен включать антибактериальную и иммунную терапию.

При проведении профилактической антибиотикотерапии мы использовали пенициллин в минимальной дозе 6 000 000 ЕД и канамицин по 2—3 г/сут. В случае развития гнойно-септических осложнений применяли полусинтетические антибиотики широко­го спектра действия: цепорин, ампициллин, ампиокс и гентамицин в оптимальных дозах. По показаниям использовали комби­нированное введение антибиотиков (внутримышечное, внутри­венное, внутрибрюшное и внутриартериальное).

Иммунотерапия острого панкреатита является важным про­филактическим и лечебным мероприятием. Однако мы не наш­ли публикаций по этому вопросу. При остром панкреатите наб­людается снижение иммунных свойств организма, что, в част­ности, подтверждается значительной лимфоцитопенией и отно­сительно быстрым развитием гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе.

Иммунотерапию в сочетании с антибиотикотерапией мы про­вели у 25 больных с панкреонекрозом, у которых предполага­лось развитие гнойно-септических осложнений. Применяли Y-глобулин, антистафилококковую плазму,    полиглобулин, прямое переливание крови. Только у 5 больных из этой группы те­чение болезни осложнилось образованием ограниченных гной­ников в сальниковой сумке. Эти больные были оперированы; лишь в одном случае, посев содержимого абсцесса дал рост Е. coli; в остальных случаях гной был стерилен.

Учитывая органосохраняющий характер активной комплекс­ной лечебной тактики мы, в отличие от принятой в литературе традиции, рассматриваем хирургические методы как ведущий, способ предупреждения и лечения постнекротических осложне­ний. В этом плане наш опыт позволяет считать панкреатэктомию методом выбора в раннем постнекротическом периоде при наличии отчетливых ангиографических признаков распростра­ненной деструкции поджелудочной железы.

Суть предложенной нами доктрины лечения острого панк-креатита в том, что сочетание комбинированной терапии удар­ными дозами ингибиторов, регионарной внутриартериальной-инфузионной терапии с дренированием грудного протока и пер­фузией брюшной полости по типу перитонеального диализа на­ряду с органосохраняющими операциями дает высокий лечеб­ный эффект, купирует процессы протеолиза и кининогенеза в  поджелудочной железе, обеспечивает профилактику и лечение панкреатогенной токсемии, гемодинамических расстройств, фер­ментативного перитонита, парапанкреатита и дегенеративно-гнойных осложнений. Активная комплексная лечебная тактика, составляет основу терапии прогрессирующего панкреонекроза и, с нашей точки зрения, представляет собой перспективное на­правление в разработке и изучении способов управления пато­логическим процессом в поджелудочной железе и в целом орга­низме.

                                  ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИТОРАМИ ПРОТЕАЗ

В 1953 г. Frey впервые применил для лечения острого панк­реатита инактиватор калликреина — трасилол. С этого момента и наметилась перспектива применения патогенетической тера­пии острого панкреатита. После промышленного получения с лечебной целью стали широко использовать ингибиторы протеаз: трасилол, контрикал, цалол, гордокс, пантрипин, зимог-френ, инипрол и др.

Обширная литература отражает теоретические и практиче­ские аспекты лечения ингибиторами протеаз. Признана целе­сообразность применения ингибиторов при остром панкреатите и получены данные, подтверждающие эффективность такого-лечения. Однако в последнее время взгляды на значение антиферментного лечения ост­рого панкреатита разде­лились; одни авторы при­знают патогенетическую обоснованность примене­ния ингибиторов протеаз [Гостищев В. К. и др., 1977; Desjars, 1976; Drei-ling et al., 1976, и др.], а другие полностью отрица­ют их терапевтическую эффективность [Чаплин­ский В. В., Гнатышак А. И., 1972; Kirsch et al., 1975; Auslander, Janowitz, 1978].

Несмотря    на      более чем  25-летний    опыт ле­чебного  применения    ин­гибиторов,  нет  еще  пол­ного понимания механиз­мов    действия     антифер­ментных  препаратов,   не­достаточно    изучены    их обмен в организме и сте­пень терапевтической эф­фективности  при   остром панкреатите.    Вследствие этого    окончательно     не разработаны    показания, методы   введения,    дози­ровка      и    длительность курса   лечения   известны­ми  ингибиторами   проте­аз.  В этом плане мы изу­чали    эффективность ин­гибиторов, их влияния на ферментограмму    и     ак­тивность    калликреин-ки-ниновой систем    крови в зависимости от вида пре­парата,    разовой  и  сум­марной   дозы,   способа   и и длительности его введения. Одновременно проводили экспериментальные исследования с целью выработки критериев для расчета разовой, суточной и курсовой дозы ингибитора. Для этого были изучены возможно­сти определения концентрации трипсина в крови, перитонеаль-ном выпоте и лимфе по величине его БАПНА-амидазной актив­ности, а также исследована скорость полувыведения контрикала из организма и степень его накопления в органах и тканях в зависимости от способа введения.

В табл. 6 приведены данные об ингибиторах протеаз, ис­пользованных в настоящей работе.

Принципиальных различий в химическом составе и механизмах действия этих препаратов нет. Их разнят способ стандартизации активности, степень очи­стки от балластного белка, форма и характер расфасовки.

Природные белковые ингибиторы протеаз, получаемые из животного сырья, оказывают поливалентное действие. Они одно­моментно тормозят протеолитическую эстеразную и кининоге-назную активность как эндогенных (трипсин, калликреин, плазмин), так и экзогенных (например, микробных) протеиназ. Эти препараты нетоксичны (смертельная доза для мышей состав­ляет 2 500 000 КИЕ/кг) и лишены антигенных свойств. Описаны лишь редкие случаи непереносимости, развития аллергических реакций и шока после вливания ингибиторов [Семенова А. С. и др., 1972]. Мы не наблюдали побочных реакций даже при про­ведении массивной ингибиторотерапии.

Несмотря на рекомендации конференции по биохимии и фармакологии ин­гибиторов (Нью-Йорк, 1966), до настоящего времени активность ингибиторов, выпускаемых различными зарубежными фирмами и отечественными предприя­тиями, выражается в произвольно избранных единицах. Так, активность траси-лола, цалола, зимофрена и гордокса выражается в калликреинингибирующих единицах (КИЕ). КИЕ — это такое количество ингибитора, которое способно «нактивировать наполовину 2 единицы калликреина в течение 2 ч при рН 8,0. Установлено, что 1 КИЕ трасилола инактивирует протеолитическую активность 2 мкг кристаллического трипсина. Активность контрикала выражается в анти-трипсиновых единицах (АТрЕ) или, правильнее, в трипсинингибирующих еди­ницах (ТИЕ). ТИЕ— это такое количество ингибитора, которое инактивирует 6 мкг кристаллического трипсина. Ингибирующая единица пантрипина (ЕД) устанавливается по гидролизу гемоглобина. А. П. Левицкий и соавт. (1977), используя международный способ тестирования, сопоставили ингибирующую активность различных препаратов и при этом выявили существенную разницу между ними. Кроме того, тестирование только по трипсину или только по кал-ликреину не учитывает степень поливалентного действия (антиплазминового, антитромбинового и т. д.) препарата. Таким образом, использование разных и зачастую несопоставимых способов стандартизации активности коммерческих ингибиторов существенно затрудняет применение этих препаратов в клинике и оценку их эффективности. В настоящей работе за основу для пересчета ак­тивности различных препаратов принята трипсинингибирующая единица — ТИЕ, которая соответствует количеству препарата, способного инактивироватч 6 мкг кристаллического трипсина.

Мы экспериментально установили, что БАПНА-амидазная активность воз­растающих концентраций кристаллического трипсина фирмы «СПОФА» (ЧССР) образует линейную зависимость. Используя эту зависимость в каче­стве калибровочной, мы находили по графику общее количество микрограмм! трипсина в 1 мл плазмы крови, перитонеального выпота и лимфы больного и рассчитывали суммарную разовую дозу (РД) ингибитора по выведенной на­ми формуле:

где: A, A1 A2 — объем соответственно циркулирующей плазмы, перитонеально­го выпота и лимфы, собранной в течение Р/г—3 ч, мл; В, В1 В2— количество трипсина соответственно в плазме, выпоте и лимфе, мкг/мл, С — количество-трипсина в мкг, которое ингибирует единица избранного препарата по табл. 6. По первой части формулы рассчитывают разовую дозу ингибитора для внут­ривенного, по второй—для внутрибрюшного и по третьей — для внутриартериального введения.

Суточная доза ингибитора должна быть рассчитана с учетом длительности периода полувыведения разовой дозы данного препарата из организма. Так,, период полувыведения трасилола, по данным Trautschold и соавт. (1967), со­ставляет 1—2 ч.

При изучении радионуклидным методом1 механизмов распределения в ор­ганизме и выведения контрикала у крыс с ОЭП было установлено, что незави­симо от способа введения (внутривенного, внутриаортального или внутрибрюш­ного) через 3—4 ч в почках и моче определяется более 50% радиоактивного контрикала. Через 24 ч препарат практически полностью выводится из орга­низма. Период полувыведения контрикала, по нашим данным, не превышает 3 ч.

В этой же экспериментальной серии в сравнительном аспекте изучена ди­намика накопления препарата в крови и поджелудочной железе после внутри­венного, внутриаортального и внутрибрюшного введения. Установлено, что кон­центрация контрикала в крови как после внутривенного, так и после внутри­аортального вливания очень быстро падает и через час составляет максималь­но 2,75% от введенной дозы, через 2—3 ч—1,8 — 2,2%, через 6 ч — менее 0,5%, а через 12 ч практически не определяется. После внутрибрюшного вли­вания радиоактивного контрикала в крови наблюдается постепенное нараста­ние концентрации препарата, которая через 2—3 ч достигает максимального-уровня (до 2% введенной дозы) и сохраняется, медленно снижаясь, еще в тече­ние 6 ч.

Примечательны результаты сравнительного изучения накопления радиоак­тивного контрикала в поджелудочной железе крыс с ОЭП после внутривенно­го, внутриаортального и внутрибрюшного введения. Эти данные представлены на рис. 34.

 На графике отчетливо видно, что после внутривенного вливания радиоактивного контрикала в поджелудочной железе наблюдается самое низ­кое накопление этого препарата, не превышающее 1% от введенной дозы. По­сле внутрибрюшного вливания степень накопления более высокая и достигает 1,5—2% от введенной дозы. Наиболее значительное накопление радиоактивно­го контрикала в поджелудочной железе наблюдается после внутриаортального вливания: спустя 30 мин относительная радиоактивность поджелудочной желе­зы составляет 8%. через час —4,5%, а через 3 ч снижается до 1%.

Рационализаторское предложение № 0-902 от 19.10.78 г.

Ингибиторами протеаз проведено лечение 312 больных: 130 абортивным, 96 жировым и 86 геморрагическим панкрео-некрозом. В сравнительном аспекте обследованы две группы больных. Первая группа включала 148 больных, которым прово­дили лечение только ингибиторами, в том числе 58 — ударными дозами, вводимыми только в подключичную вену. Вторая груп­па состояла из 164 больных, которым проводили комбинирован­ное лечение ингибиторами (внутривенное, внутрибрюшное и внутриартериальное), 103 из этих больных лечили ударными дозами. Помимо этого, в основном за предшествующее настоя­щему исследованию время, проанализированы результаты об­следования и лечения 338 больных, которым ингибиторы не вводили. В сравниваемых группах сравнивали клиническое те­чение заболевания, динамику общелабораторных показателей, ферментограмм и активности калликреин-кининовой системы крови.

Сравнивали влияние ингибиторов протеаз на ферментограм-му и активность калликреин-кининовой системы крови у боль­ных острым панкреатитом, не получавших ингибиторы, полу­чавших ингибиторы в принятых среднетерапевтических дозах и получавших комбинированное лечение ударными дозами ин­гибиторов.

Так называемые среднетерапевтические дозы ингибиторов избирались в соответствии с рекомендациями фирмы, выпускаю­щей препарат, и применялись в клинике до разработки метода комбинированного лечения ударными дозами. Под ударной до­зой мы понимаем то количество ингибитора в трипсинингиби-рующих единицах, которое превышает расчетную в 1,5—2 раза. В этом случае суточная доза контрикала при абортивном и жировом панкреонекрозе достигала 80 000 ТИЕ, а при гемор­рагическом панкреонекрозе — 120 000—160 000 ТИЕ. Доза трасилола была соответственно 150 000—200 000 и 300 000— 400 000 КИЕ, а трасилола до 600 000—800 000 КИЕ и выше. Курсовая доза ингибитора определялась с учетом течения за­болевания, динамики ферментограммы крови, а также разви­вающихся осложнений. Средняя длительность курса комбини­рованного лечения ударными дозами не превышала 5 сут. При сравнении методами вариационной статистики было установле­но, что при всех формах острого панкреатита неспецифическая терапия не оказывает существенного влияния на ферментограмму.

При лечении больных острым панкреатитом ингибиторами протеаз в среднетерапевтических дозах наблюдаются изменения ферментограммы, особенно активности калликреин-кининовой системы крови, которые свидетельствуют о заметном положи­тельном влиянии этих препаратов на течение патобиохимиче­ских процессов. Нормализация ферментограммы, в том числе активности системы трипсин — ингибитор трипсина и показате­лей калликреин-кининовой системы, наступает сравнительно быстро, к концу 1-й недели болезни. Мы отметили, что увели­чение дозы ингибитора вызывает отчетливое снижение активно­сти калликреин-кининовой системы, а при ранней отмене пре­парата вновь наблюдается повышение этой активности. Важна отметить, что у больных, получавших ингибиторы в среднетера­певтических дозах, степень снижения содержания кининогена в сыворотке крови менее выражена, чем у больных, не получав­ших ингибиторы.

Наиболее существенные сдвиги ферментограммы и активно­сти калликреин-кининовой системы крови наблюдаются в про­цессе комбинированного лечения ударными дозами ингибито­ров. Необходимо прежде всего отметить, что исходно высокая активность амилазы нормализуется на 5—9-е сутки от начала лечения ингибиторами при всех формах панкреонекроза. Этот момент совпадает с появлением клинических признаков улуч­шения общего состояния: ослабление или стихание болей, уменьшение тахикардии, одышки, метеоризма и т. д. Повышенная активность липазы также нормализуется быстрее — на 2-е сутки от начала лечения ударными дозами.

Влияние комбинированного лечения ударными дозами инги­биторов наиболее отчетливо прослеживается на системах: трип­син — ингибитор трипсина и калликреин-кининовой. Нормализация параметров этих двух систем отмечается уже через сут­ки от начала лечения (рис. 35).

Клинический анализ результатов лечения ингибиторами про­теаз показал, что при использовании только внутривенного-введения антиферментных препаратов капельным способом и комбинированного введения в принятых среднетерапевтических дозах (30 000—60 000 ТИЕ ежесуточно) или при вливании удар­ных доз ингибиторов (до 80 000 ТИЕ ежесуточно) в подключич­ную вену у 92,6% больных (преимущественно абортивным и жировым панкреонекрозом) сравнительно быстро улучшается общее состояние, стихают боли, исчезают симптомы панкреатогенной токсемии, снижается лейкоцитоз и уменьшается степень лимфоцитопении. В то же время у 7,4% больных (преимуще­ственно геморрагическим панкреонекрозом, осложненным панк-реатогенным перитонитом и шоком) мы наблюдали нестойкое клиническое улучшение, а в ряде случаев — отсутствие клини­ческого эффекта от антиферментной терапии среднетерапевтиче-скими дозами ингибиторов, несмотря на то что показатели ферментограммы и активность калликреин-кининовой системы кро­ви изменялись в сторону нормализации.

Комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов мы провели 164 больным с наиболее тяжелым течением прогресси­рующих форм панкреонекроза: абортивного с отчетливыми на­чальными    клинико-биохимическими    признаками    нарастания патологических сдвигов (46), жирового (49) и геморрагического (69),   осложненных  панкреатогенным     перитонитом   и  шоком. При этом сочетали вливания ингибиторов в подключичную вену с внутрибрюшинным   (66)   или внутриартериальным   (66), вве­дением, а также с двумя последними методами   (42). У всех больных этой группы был получен непосредственный положи­тельный клинический эффект: к исходу 2—3-х суток от начала лечения исчезло большинство симптомов панкреатогенной ток­семии и нормализовались расстройства гемодинамики. У 100% больных абортивным панкреонекрозом    на 5—7-е сутки    было-купировано наметившееся ранее прогрессирующее течение за­болевания. У 97,9%  больных жировым панкреонекрозом тече­ние болезни приняло регрессирующий характер. При геморра­гическом панкреонекрозе, осложненном панкреатогенным пери­тонитом или шоком, комбинированная терапия ударными доза­ми ингибиторов позволила у большинства  (86,9%)  больных за 2—3 сут лечения существенно уменьшить и в течение 3—5 сут купировать проявления панкреатогенного токсемического синд­рома, стабилизовать гемодинамику и вывести больных из со­стояния  шока.  Анализ  причин  летальных  исходов  больных с  прогрессирующими формами жирового и геморрагического панкреонекроза показал, что только в 8,5% случаев комбини­рованное лечение ударными дозами ингибиторов можно было признать неэффективным.

В группе из 338 больных, которые не получали ингибиторы, рецидивирующее течение абортивных форм панкреонекроза с переходом в медленно или быстро прогрессирующее отмечено у 32%, летальность в этой группе составила 10,7%. В группе из 225 больных с наиболее тяжелым течением прогрессирующих форм панкреонекроза летальность от токсемических осложне­ний составила 19,5%.

Представленные клинические данные показывают, что при панкреонекрозе ингибиторы протеаз обладают отчетливой те­рапевтической эффективностью, а комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов существенно снижает леталь­ность от панкреатогенных токсемических осложнений. Комби­нированное лечение ударными дозами ингибиторов, начатое на 3-й сутки от начала заболевания и позже, не снижает количе­ство постнекротических осложнений.

Сопоставление результатов проведенных нами клинико-био-химических и экспериментальных исследований и данных ли­тературы показывает, что при панкреонекрозе происходят такие сдвиги в системе тканевых и плазменных ингибиторов, в ре­зультате которых создаются условия для патологического воз­действия освобождающихся в поджелудочной железе активных протеаз на плазменные и клеточные белки. В указанных усло­виях введение в организм ингибиторов протеаз преследует цель восстановить нарушенное равновесие между ферментами и ин­гибиторами, а также инактивацию и выведение из крови из­бытка протеолитических энзимов.

Биологические функции ингибиторов, которые, особенно в последнее время, нашли широкое применение в клинике, еще полностью не изучены. По современным представлениям [Egelblad, Astrup, 1966; Trautschold et al., 1967; Marx, 1967; Werle, 1968; Poida, Vane, 1971, и др.], механизм лечебного дей­ствия ингибиторов заключается в образовании ими стойких неактивных комплексов с протеолитическими ферментами, в составе которых фермент лишен каталитической1 активности. Образование комплекса фермента с ингибитором происходит сравнительно быстро. Скорость этой реакции зависит от соот­ношения ингибитора и фермента. Когда ингибитор и фермент находятся в равных количествах, эта реакция протекает замед­ленно, в течение 5 мин. При избытке инактиватора образование неактивного комплекса происходит в течение    нескольких секунд [Werle, 1968, и др.]. Протеолитическая, эстеразная и кини-ногеназная активность трипсина и других протеолитических ферментов подавляется ингибиторами в линейной зависимости от увеличения их концентрации до 90%. Полное угнетение энзи-матической активности наблюдается только при наличии из­бытка ингибитора. Образовавшийся неактивный комплекс про-теолитического фермента с ингибитором довольно быстро вы­водится почками.

Результаты наших исследований и данные литературы [Тга-utschold et al., 1967; Haberland, 1968; Werle, 1968] показывают, что период полувыведения ингибиторов из организма сравни­тельно короткий и колеблется от 1 до 3—4 ч.

Анализ клинических и экспериментальных данных позволил сделать ряд выводов, на основании которых нами разработаны принципы комбинированного лечения панкреонекроза ударными дозами ингибиторов протеаз. Так, исходя из особенностей реак­ции комплексообразования ингибитора с ферментом, на клини­ческом материале было показано, что для достижения макси­мально высокого терапевтического эффекта разовая и, следо­вательно, суточная и курсовая дозы ингибиторов должны пре­вышать расчетные в 1,5—2 раза. Установленный факт быстрого выведения из крови комплекса ингибитор + фермент предопре­делил разработку методики фракционного введения ингибиторов с интервалами, не превышающими 3—4 ч. Преимущества этого метода перед капельным и струйным способами подтверждают­ся его более высокой лечебной эффективностью. Только при соблюдении этих двух условий происходит быстрое снижение активности трипсина, калликреин-кининовой, плазминовой и тромбиновой систем в крови. При этом изменение активности калликреин-кининовой системы может служить достоверным критерием эффективности проводимой терапии.

Однако внутривенное введение ударных доз ингибиторов не может обеспечить терапевтическую концентрацию антифермент­ных препаратов в поджелудочной железе и брюшной полости. Избирательно высокое накопление ингибиторов в поджелудоч­ной железе и брюшной полости можно создать лишь при внут-риаортальном и внутрибрюшном введении ингибиторов, поэто­му мы разработали метод комбинированной внутривенной, внут-рибрюшной и внутриартериальной ингибиторотерапии. Как показывают результаты клинических исследований, комбиниро­ванное лечение ударными дозами ингибиторов обеспечивает наиболее высокий терапевтический эффект вследствие инакти-вирования протеолитических ферментов и нормализации сдви­гов в калликреин-кининовой, плазминовой и тромбиновой системах не только в крови, но и локально — в поджелудочной желе­зе и брюшной полости.

Недоучет особенностей лечения ингибиторами породил нега­тивное отношение к этому методу в работах В. В. Чаплинского-и А. И. Гнатышака (1972), Nardi (1963), Skyring и соавт. (1965), Trapnell и соавт. (1967), Storek, Persson (1968), Baden и соавт. (1969), Kirsch и соавт. (1975), Auslander, Janowitz (1978) и ряда других авторов. Эти авторы надеялись получить с помощью внутривенного капельного, зачастую однократного вливания небольших доз (не более 50 000 ТИЕ ежесуточно) ин­гибиторов эффект угнетения протеолитических процессов ло­кально в поджелудочной железе, но это оказалось невозмож­ным. Оценка эффективности лечения ингибиторами по числу летальных исходов в известной мере необъективна, так как в-половине случаев прогрессирующего панкреонекроза смерть наступает от осложнений, развивающихся в позднем постнекро­тическом периоде.

На основании анализа результатов собственных исследова­ний и данных литературы в направленном лечебном воздейст­вии ингибиторов протеаз мы усматриваем по крайней мере три возможных аспекта: 1) торможение протеолитической активно­сти ферментов поджелудочной железы, процессов кининогене-за и фибринолиза в крови; 2) блокирование аутокаталитиче-ского активирования трипсиногена и протеолитических фермен­тов в поджелудочной железе; 3) купирование процессов кини-нообразования в микроциркуляторном кровеносном и лимфати­ческом русле поджелудочной железы.

Распространенный способ внутривенной ингибиторотерапии,. как показывают результаты наших исследований и данные ли­тературы [Гостищев В. К. и др., 1977; Desjars, 1976; Dreiling et al., 1976, и др.], вызывает положительные сдвиги в системах трипсин — ингибитор, калликреин-кининовой и фибринолиза при остром панкреатите и особенно показан для лечения панк-реатогенной токсемии и предупреждения посттоксемической органной недостаточности.

Наши клинические наблюдения и экспериментальные иссле­дования показали, что как при внутривенном одномоментном, так и при капельном введении ингибиторов инактивирование протеаз происходит только в крови. Таким образом, регионар­ного эффекта внутривенная терапия ингибиторами не дает. При этом рекомендуемое длительное капельное введение ингибито­ров не создает того идеального соотношения, при котором быст­ро образуется неактивный комплекс ингибитор — фермент. В этом плане фракционное введение ингибиторов имеет определенные преимущества перед капельным. Мы также установи­ли, что для инактивирования протеаз в крови требуется боль­шее количество ингибиторов, чем полагали раньше: уровень активности инактиватора должен быть всегда выше уровня активности протеолитических ферментов. В связи с этим прин­цип избытка ингибитора вынуждает проводить терапию ударны­ми дозами фракционно. Использование высоких доз антифер­ментных препаратов позволяет инактивировать протеолитиче-скую активность не только трипсина, но и калликреина и плазмина. Срок интенсивной внутривенной ингибиторотерапии не должен превышать 3—5 сут. Длительное введение небольших доз ингибиторов, растянутое на многие дни и даже недели, не­эффективно и неэкономно.

Как показывают результаты изучения обмена ингибиторов радионуклидным методом, контрикал, по нашим данным, и тра-силол по данным А. С. Сыновей и соавт. (1971), Trautschold и соавт. (1967), Werle (1968), Arndts и соавт. (1971), после внут­ривенного вливания в поджелудочной железе не накапливаются. Кроме того, в эксперименте после внутривенного вливания трасилола крысам с ЭОП не выявлено снижения активности трипсина в гомогенатах поджелудочной железы [Худолей И.Ф., и др., 1975]. В клинических условиях достичь существенного локального терапевтического эффекта после внутривенного вливания ингибиторов даже с увеличением дозы практически не представляется возможным. Лишь после внутриаортального и внутрибрюшного вливания в поджелудочной железе накапли­вается, по нашим экспериментальным данным, 2—8% введен­ной дозы радиоактивного контрикала. Следовательно, терапев­тическую концентрацию ингибиторов в поджелудочной железе можно создать при селективном вливании в чревную или супер­селективном вливании в общую печеночную артерию.

Мы еще не располагаем данными, подтверждающими воз­можность внутриклеточного блокирования аутокатализа трип­синогена с помощью известных ингибиторов животного проис­хождения. Существует мнение, что это невозможно [Manabe, Steer, 1979]. В последнее время получены данные о возможности использования для блокирования аутокатализа трипсиногена некоторых цитостатических препаратов, в частности фторафура (Нестеренко Ю. А. и др., 1980]. Однако это положение спорно и требует фундаментального экспериментального и клиничес­кого подтверждения.

В наших исследованиях экспериментально и клинически была доказана возможность торможения протеолитических и ки-ниногеназных процессов в регионарном кровеносном и лимфатическом русле поджелудочной железы после внутриаортально­го и внутрибрюшного введения ингибиторов. Таким образом, нами установлена возможность опосредованного блокирования-аутокаталитического активирования трипсиногена путем инак­тивации трипсина в периацинарном пространстве, с одной сто­роны, и прямого подавления регионарных процессов протеоли-за, кининогенеза и фибринолиза, с другой. Принцип избытка ингибитора с учетом процента максимума накопления его в-поджелудочной железе при этом играет существенную роль в подборе адекватной терапевтической дозы. Необходимо также учитывать, что аутокаталитические и кининогеназные процессы протекают очень быстро. Следовательно, фактор времени имеет решающее значение для эффективности регионарного внутри-артериального или внутрибрюшного лечения ингибиторами. Вследствие этого при быстро прогрессирующем панкреонекрозе запоздалая регионарная ингибиторотерапия в условиях необра­тимых расстройств кровоообращения в поджелудочной железе не в состоянии предотвратить деструкцию и лишь способствует отграничению нежизнеспособных участков железы за счет улучшения регионарного кровообращения и купирования пери-фокальной воспалительной реакции. В условиях панкреатоген-ного шока внутриартериальное введение ингибиторов способст­вует более быстрому купированию ферментной токсемии и пред­упреждению посттоксемических органных осложнений.

Основной задачей комбинированного лечения ударными до­зами ингибиторов является выведение больного из состояния ферментной токсемии на ранних стадиях заболевания и пред­упреждение токсемических органных осложнений, устранение гемодинамических расстройств, в том числе и в поджелудочной; железе. Принцип лечения — раннее комбинированное фракцион­ное вливание ударных доз ингибиторов в центральную (под­ключичную) вену, в брюшную полость и в чревную артерию. При этом дозы препаратов, способы и длительность вливания определяются: клинико-морфологической формой, периодом и тяжестью течения заболевания, фактором времени, уровнем протеолитической активности крови, лимфы и перитонеального  выпота.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Положительные результаты лечения ЭОП с помощью пери-тонеального диализа [Wall, 1965; Rodgers, Carrey, 1966; Ras-mussen, 1967; Lojacono et al., 1967] позволили применить этот метод в клинике при деструктивных формах острого панкреатита [Bodooki, Gliedman, 1968; Ziarek et al., 1969; Gjessing, 1971]. Однако до настоящего времени перитонеальный диализ, как один из активных методов лечения панкреатогенного перитони­та, не получил достаточно четкого патогенетического обоснова­ния.

С целью разработки принципов лечения панкреатогенного перитонита мы изучили активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном экссудате больных, а также в экспе­рименте терапевтическую эффективность внутрибрюшного вве­дения ингибиторов. На основании предложенного нами лапаро­скопического дренирования брюшной полости1 был разработан закрытый метод лечения панкреонекроза, осложненного панкреатогенным ферментативным перитонитом. Метод заключается в проведении внутрибрюшных капельных инфузий антифермент-ных препаратов и одновременной эвакуации экссудата по типу перитонеального диализа. Микроирригаторы и дренажи для проведения перитонеальной перфузии устанавливают в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 36, 37, см. цв. вкладку).

 Предложенный метод отличается тем, что он позво­ляет избежать травматичной и малоэффективной операции2.

Дренирование брюшной полости под контролем лапароскопа с последующей внутрибрюшной инфузией ингибиторов или перфузией брюшной полости проведено у 121 больного. Биохими­ческие исследования крови, лимфы и экссудата из брюшной по­лости больных острым панкреатитом позволили установить, что наибольшее количество активированных панкреатических фер­ментов содержится в экссудате из брюшной полости. Актив­ность трипсина в перитонеальном выпоте превышала в 7—10 раз, амилазы — в 15—20 раз, липазы — в 5—-6 раз активность этих ферментов в крови и лимфе.

В экспериментальных исследованиях распределения в орга­низме контрикала, меченного радиоактивным йодом, установле­но, что наибольшее накопление препарата в поджелудочной же­лезе наблюдается при внутрибрюшном введении.

Лапароскопический метод дренирования брюшной полости с последующим проведением перитонеального диализа или перфу­зии брюшной полости имеет патогенетическую обоснованность: метод позволяет не нарушать первичную асептичность патоло­гического процесса, инактивировать ферменты и эвакуировать перитонеальный экссудат — первоисточник панкреатогенного перитонита, создать максимальную концентрацию ингибиторов в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и печени, осу­ществлять профилактику и лечение панкреатогенной токсемии и печеночной недостаточности.

Лечение панкреатогенного перитонита лапароскопическим методом состоит из двух этапов — диагностического и лечебного. На диагностическом этапе визуально определяют форму пан­креатита, наличие или отсутствие явлений перитонита. Гемор­рагический экссудат, пятна стеатонекроза и признаки асептиче­ского панкреатогенного перитонита являются основным пока­занием для проведения второго этапа — дренирования брюшной полости с целью проведения внутрибрюшной перфузии или инфузий.

Под контролем лапароскопа в правом и левом подреберьях по среднеключичной линии через оболочку троакара соответст­вующего диаметра устанавливают тонкие полиэтиленовые микроирригаторы (2—3 мм): правый по направлению к сальни­ковому отверстию, левый — к куполу диафрагмы. Через обе подвздошные области также с помощью троакара в брюшную полость вводят широкие полиэтиленовые трубки (8—10 мм) и под контролем лапароскопа их перфорированные концы уста­навливают (соответственно) в правый латеральный канал и в полость малого таза. В зависимости от степени распространен­ности перитонита количество широких дренажей можно увели­чить до 4—5. Дренажи и микроирригаторы фиксируют к коже шелковыми лигатурами. Больному придают дренажное положение (по Фовлеру). Через микроирригаторы налаживают внутрибрюшную капельную инфузию растворов и проводят перфу­зию брюшной полости (рис. 38) раствором Рингера — Локка с добавлением 0,25% раствора новокаина в соотношении 10:2 (общий объем до 6—12 л, дробно в течение суток).

С перфузатом вводят 100 000—150 000 ТИЕ контрикала или 300 000— 500 000 КИЕ трасилола и 1 г канамицина.

Диализ проводили по общеизвестным принципам этой мето­дики [Bodooki, Gliedman, 1968; Schmitt et al., 1972], объем его составлял 10—20 л/сут. Перфузия брюшной полости при панкреатогенном перитоните не преследует цель провести перитонеальный диализ. Наоборот, желательно не нарушать про­цессы резорбции из брюшной полости антиферментных препаратов. Поэтому в большинстве случаев мы использовали изотонические или даже гипотонические растворы. Для успеш­ного проведения перфузии первоначально в брюшную полость в течение 1—2 ч инфузировали 2—3 л раствора.

Перитонеальный экссудат и избыток инфузируемого раство­ра обычно свободно вытекают через дренажные трубки. Объем инфузии, перфузии или диализа определяется в зависимости от тяжести состояния больных, характера процесса в брюшной полости и его распространенности, наличия признаков печеночно-почечной недостаточности.

В процессе проведения перитонеальнои перфузии или диализа наблюдали за цветом оттекающей жидкости, изменением актив­ности ферментов поджелудочной железы в этой жидкости, сы­воротке крови и моче, изменением КЩС, потерями белка и электролитов с экссудатом. Постоянно контролировали адекват­ность соотношения между количеством вводимой и выводимой жидкости. Показаниями к прекращению перфузии являлись из­менение цвета и биохимического состава оттекающей из брюш­ной полости жидкости, снижение активности ферментов подже­лудочной железы и показателей активности калликреин-кининовой системы в крови наряду с улучшением общего состояния больных.

Результаты закрытого лечения острого панкреонекроза, ос­ложненного панкреатогенным ферментативным перитонитом, свидетельствуют о высокой эффективности метода и его преи­муществах перед открытыми операциями. К концу 1-х суток после начала инфузии у всех больных значительно улучшалось общее состояние, полностью купировался болевой приступ, пре-кращалась рвота, исчезали явления интоксикации.

Перитонеальный экссудат, имевший темно-бурый цвет, обус­ловленный большим количеством разрушенных эритроцитов, к концу 1-х, реже 2-х, суток перфузии становился более светлым, увеличивалась его прозрачность. На 3—4-е сутки перфузии экс­судат приобретал зеленовато-желтый цвет. Потеря белка в процессе перфузии составляла в среднем 60—120 г в зависимо­сти от выраженности перитонита и объема перфузии.

Тяжелых нарушений белкового обмена, водно-электролитного баланса и гемодинамических расстройств в процессе перфузии  мы не наблюдали. Суммарная амилолитическая активность пе-ритонеального экссудата по Вольгемуту до начала лечения коле­балась в пределах от 2048 до 32 768 ед. С началом перфузии, диализа и внутрибрюшной инфузии ингибиторов эта актив­ность в течение 1—2 сут резко снижалась.

В течение 1-х суток от начала перфузии отмечалось резкое снижение до нормальных показателей активности трипсина и липазы экссудата, активность амилазы нормализовалась к концу 2-х суток.

Анализ результатов лечения панкреатогенного перитонита лапароскопическим методом с последующей внутрибрюшной инфузией или проточно-резорбтивным диализом показал их па­тогенетическую обоснованность.

Экссудат при панкреонекрозе асептичен, обладает высокой протеолитической и фибринолитической активностью, которая резко снижает способность брюшины к отграничению процесса. Панкреатогенный перитонит играет ведущую роль в прогресси-ровании заболевания, так как обусловливает гиповолемию и явления динамической кишечной непроходимости, усиливает интоксикацию за счет всасывания продуктов распада, активи­рованных панкреатических ферментов и биологически активных веществ. Развитие    панкреатогенного    перитонита по времени,

как правило, связано с возникновением гемодинамических рас­стройств, которые часто ведут к панкреатогенному шоку. Пер­фузия брюшной полости или проточно-резорбтивный диализ предназначены для вымывания и выведения из брюшной поло­сти патогенного экссудата, инактивации протеаз и кининогеназ и частичной резорбции. Таким образом, этот метод позволяет сохранить первичную асептичность патологического процесса, эвакуировать и инактивировать перитонеальный экссудат, соз­дать максимальную концентрацию антиферментных препара­тов и антибиотиков в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и в печени.

Перитонеальный диализ гиперосмогическими диализирующи-ми растворами, который мы провели у 6 больных, не только поз­волил эвакуировать панкреатогенный экссудат, но и способство­вал детоксикации организма и ликвидации явлений печеночно-почечной недостаточности.

Как показали наши наблюдения, зесьма перспективным яв­ляется использование гипотермической перфузии брюшной по­лости. Этот метод не только обладает преимуществами проточ-но-резорбтивного диализа, но и позволяет осуществить локальную гипотермию поджелудочной железы. Охлаждение перитонеаль-ного экссудата дополнительно инактивирует ферменты поджелу­дочной железы. Гипотермическую перфузию с хорошим непо­средственным клиническим эффектом мы провели у 12 больных.

По показаниям во время лапароскопии могут быть выполнены чрескожная чреспеченочная катетеризация желчного пузыря (рис. 39, см. цв. вкладку),

лапароскопическая холецистостомия (рис. 40, 41, см. цв. вкладку),

катетеризация круглой связки печени (рис. 42) для инфузионной терапии и новокаиновой бло­кады панкреатодуоденальной зоны.

ВНУТРИ АРТЕРИАЛЬНАЯ РЕГИОНАРНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого II МОЛГМИ внутриартериальная регионарная инфузионная те­рапия (РИТ) применяется с 1965 г. На основании накопленного опыта мы сочли перспективным разработать и патогенетически обосновать методику РИТ при панкреонекрозе для эффективного воздействия на патологический процесс в поджелудочной же­лезе.

В предварительно проведенном исследовании на 30 крысах с ЭОП для разработки оптимальных параметров РИТ методом витальной микроскопии изучено влияние различных лечебных смесей,   вводимых   внутриартериально,   на    микроциркуляцию  крови в брыжейке тонкой кишки. Изучали воздействие контрикала, эуфиллина с никотиновой кислотой, глюкозоновокаиновой, новокаингепариновой и реополиглюкингепариновой смесей раз­дельно и в комбинации друг с другом. Лечебные смеси пункци-онным методом фракционно вводили в брюшную аорту выше отхождения чревной артерии.

При биомикроскопии через 3 и 24 ч от начала эксперимен­тальной терапии было установлено, что в микрососудах брыжей­ки скорость кровотока возрастает до нормы, происходит дезаг­регация и уменьшается АЭ, разрешается стаз форменных элемен­тов крови во многих сосудах, уменьшается артериолоспазм и патологическая дилатация венул.

Эффективность РИТ в эксперименте позволила перенести метод в клинику. В результате предварительных исследований был подобран состав лечебной смеси, обладающей наибольшим терапевтическим эффектом: контрикал — 60 000 ТИЕ, гепарин — 20 000 ЕД, реополиглюкин — 400 мл, эуфиллин —48 мг, никоти­новая кислота — 20 мг, новокаин — 2,5 г, изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера — Локка — до общего объема 1000 мл. После катетеризации аорты (см. главу IV), которую проводят в ангиографической операционной, больного помещают в палату интенсивной терапии, где налаживают внутриартериальную инфузию указанной выше лечебной смеси фракционно шприцем вручную с интервалами 40—60 мин или струйно с помощью блока для гепаринизации искусственной почки. Объем вливания составлял не более 1,5—2 л/сут. Макси­мальная суточная доза ингибиторов достигала при этом 150 000 — 200 000 ТИЕ. Строгое соблюдение принципов ухода за артериальным катетером позволило избежать осложнений при проведении инфузии.

Основными показаниями для проведения внутриартериальной РИТ были прогрессирующее течение панкреонекроза, перитонит а токсемические осложнения. Метод был применен у 101 боль­ного, в том числе —у 23 больных абортивным, у 42 — жировым и 36 — геморрагическим панкреонекрозом. В качестве основного или ведущего метода РИТ применялась у 58,4% больных, а у -остальных она сочеталась с другими активными методами. В про­цессе проведения РИТ изучали ее клинический эффект, влияние на капилляроскопическую картину, АЭ и реологические свойства крови, изменения показателей центр.альной гемодинамики, ак­тивность ферментов поджелудочной железы и калликреин-ки-ниновой системы в артериальной крови.

При абортивном панкреонекрозе неэффективность своевре­менно начатого консервативного лечения и нарастание клинических проявлений панкреатогенного токсемического синдрома послужили показаниями к проведению кратковременной (2—6 ч) РИТ. Улучшение общего состояния и купирование болевого синдрома у этой группы больных наблюдалось во всех случаях в течение 1-х суток после однократного введения лечебной смеси в чревную артерию. Нормализовались показатели активности ферментов поджелудочной железы и калликреин-кининовой си­стемы крови. Улучшались показатели центральной гемодинами­ки, капилляроскопическая картина и реологические свойства крови, снижалась АЭ.

У больных прогрессирующим панкреонекрозом с явлениями гиповолемического шока и панкреатогенного перитонита уже после 12-часовой регионарной инфузии лечебной смеси (до 1 л) в чревную артерию мы наблюдали стабильное улучшение обще­го состояния, нормализацию нарушений гемодинамики и купи­рование болевого синдрома; последующее проведение РИТ при­водило к сравнительно быстрому исчезновению мышечного напря­жения и болезненности в эпигастральной области, купированию перитонита, более быстрой нормализации лейкоцитарной фор­мулы, СОЭ и биохимических показателей.

Как показали наши исследования, РИТ позволяет корректи­ровать нарушения центральной гемодинамики и периферическо­го кровообращения. Этот метод обеспечивает быстроту и высокую эффективность терапевтического воздействия. Так, на 5-е сутки РИТ МОС увеличивается на 16,6% и составляет 7,7±0,5 л/мин, т. е. приближается к нормальной величине (Р>0,05), СИ также нормализуется и составляет 4,2±0,3 л/(мин-м2) (Р>0,05), УО к этому времени возрастает на 25%, достигая нижней границы нормы и составляет 87,8±14,7 мл (Р>0,05), УИ увеличивается на 15% и, прибли­жаясь к норме, составляет 44,6±8,1 мл/м2 (Р>0,05). Тахикар­дия уменьшается на 8,«1%, частота пульса составляет в среднем 88,5± 17,5 в минуту (Р>0,05). Под влиянием РИТ особенно быстро ликвидируется гиповолемия. Так, уже к исходу 1-х суток ОЦК возрастает на 10% и составляет 4,5±0,2 л, т. е. соответствует должной величине (Р>0,05). На протяжении последующих 3— 4 сут ОЦК на фоне РИТ даже несколько превышает нормальный уровень и составляет 5,1 ±0,3 л. Таким образом, ОЦК к концу 5-х суток РИТ увеличивается по сравнению с исходной величиной на 25%. Следует отметить, что ОЦЭ, наоборот, уменьшается к исходу 5-х суток на 29% и составляет 1472±114 мл. Такое уменьшение ОЦЭ, по-видимому, обусловлено значительной по­терей эритроцитов в результате локальной геморрагии, развития синдрома диссеминированного   внутрисосудистого   свертывания

и гемодилюции. Исходно повышенное ОПС под влиянием РИТ также быстро нормализуется: на 5-е сутки уменьшается на 35% и составляет к моменту окончания РИТ 759,4 ±66,8 дин/(с-см-5) (Р>0,05). Одновременно приходит в норму САД, снижаясь на 6% по сравнению с исходным.

К концу 5-х суток РИТ наблюдается значительное улучшение капилляроскопической картины: фон становится розовым, сосочковый слой кожи выражен более отчетливо, уменьшается степень дилатации венулярных колен капилляров и деформация капиллярных петель, возрастает скорость капиллярного крово­тока. Более медленно изменяются реологические характеристи­ки крови, которые еще не приходят в норму к концу 5-х суток от начала лечения: степень АЭ лишь умеренно понижается. Та­ким образом, РИТ при панкреонекрозе способствует быстрой нормализации показателей центральной гемодинамики и более медленному улучшению параметров   микроциркуляции    крови.

Основное лечебное назначение РИТ заключается в локальном подавлении процессов протеолиза и кининогенеза, лечении ло­кальных и системных расстройств микроциркуляции крови, а также коррекции нарушений центральной гемодинамики. Вследствие этого РИТ является методом выбора в лечении панкреатогенного шока, предупрежде­нии прогрессирования панкреонекроза и фер­ментативного перитонита.

НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ПРОТОКА

Накопившийся к настоящему времени небольшой клинический опыт [Пиковский Д. Л., Алексеев Б. В., 1976; Brzek, Bartos, 1969] и данные экспериментальных исследований [Кочнев О. С, Шарафисламов Ф. Ш., 1971; Duprez et al., 1962; Dupont et al. 1964; Sim, 1966; Bartos et al., 1966] позволили в известной мере раскрыть возможности дренирования грудного протока при остром панкреатите как высокоэффективного метода детокси-кации. Однако, несмотря на относительную доступность и про­стоту хирургической техники дренирования грудного протока, наружное отведение лимфы при панкреонекрозе не получило признания из-за отсутствия убедительных доказательств в поль­зу допустимости подобного способа детоксикации. Такое осто­рожное отношение клиницистов объясняется прежде всего тем,, что значение лимфатической системы как коллектора эндотокси­нов в патогенезе панкреатогенной токсемии до последнего вре­мени было неизвестно. Кроме того, не была доказана возможность  адекватной  компенсации лимфопотери  из-за  отсутствия инфузионных сред соответствующего состава.

С целью патогенетического обоснования лечебного лимфо-отведения как метода детоксикации в комплексном лечении панкреонекроза мы изучили клинический эффект, степень ток­сичности, количественный, цитологический и биохимический со­став центральной лимфы у 59 больных. В качестве контроля мы использовали данные лабораторного исследования центральной лимфы 10 больных с опухолями желудочно-кишечного тракта, которым дренирование протока проводили в послеоперационном периоде для предотвращения лимфогенного метастазирования. В норме ежесуточное количество лимфы, протекающей по груд­ному протоку, составляет 688± 17 мл, причем активность амилазы равна 0,47±0,05, липазы —40,86±7,6, трипсина — 1,82±0,28, ингибитора трипсина — 352,6±40,9.

Разработанная нами техника операции позволяет почти во всех случаях выполнить дренирование шейного отдела грудного протока.

После стойкой нормализации биохимических показателей  и снижения токсичности крови и лимфы   (это происходит в сред­нем на 5—9-е сутки лимфоотведения) катетер осторожно удаля­ют, обычно на 10—14-е сутки.

Если дренаж грудного протока функционировал не более 24 ч, то объем лимфопотери не превышал 300 мл; при дрениро­вании в течение 48 ч лимфопотеря составляла в среднем 1,5— 3 л. У большинства больных лимфоотток продолжался длитель­но— от 3 до 14 сут. У некоторых больных за весь период дрени­рования лимфопотеря достигала 24 л. Постоянный контроль за объемом лимфопотери позволяет у большинства больных с по­мощью инфузионной терапии своевременно и полностью корри­гировать возникающий белково-электролитный дисбаланс.

Суточное количество отводимой по грудному протоку лим­фы при различных формах болезни колебалось в значительных пределах. Так, суточный дебит лимфы у больных абортивным панкреонекрозом нарастает постепенно и на 4-е сутки болезни по сравнению с контрольными данными увеличивается почти вдвое —до 1100±102 мл (Р<0,001), а затем снижается до ве­личины, близкой к контрольной. При жировом панкреонекрозе общий объем лимфопотери значителен, суточный дебит лимфы нарастает быстро и уже на 2-е сутки составляет 1150 ±157 мл (Р<0,01). На 4-е сутки интенсивность лимфооттока уменьшает­ся и объем суточной лимфопотери составляет 850±29 мл (Р>0,05), а на 6-й день вновь отмечается усиление лимфооттока до 123<1±268 мл  (Р<0,001). При геморрагическом панкреонекрозе количество отводимой лимфы значительно и уже на 3-й день дренирования объем суточной лимфопотери достигает 1263±120 мл (Р<0,001). На 4-е сутки интенсивность лимфоот­тока несколько ослабевает и вновь существенно нарастает на 5-е и 6-е сутки болезни, достигая ежесуточного объема в 1616±153 мл (Р<0,001). Таким образом, нарастание тяжести патологического процесса сопровождается не только увеличени­ем интенсивности    лимфооттока, но и его продолжительности.

При абортивном панкреонекрозе и в большинстве случаев жирового лимфа была мутной и имела желтый цвет с зелено­ватым оттенком; при геморрагическом панкреонекрозе лимфа была кровянистой и иногда мало отличалась от венозной крови. В процессе лечебного лимфоотделения цвет лимфы менялся и на 5—9-е сутки становился соломенно-желтым, опалесцирующим.

При цитологическом анализе лимфы у больных абортивным и жировым панкреонекрозом отмечено умеренное повышение количества эритроцитов — 0,84 ±0,23—3,4 ±1,4 тыс. в 1 мм3 (Р<0,05). При геморрагическом панкреонекрозе количество эритроцитов в лимфе значительно и достигает максимума в 1-е сутки дренирования, составляя в среднем 71,62 ±51,3 тыс. в 1 мм3 (Р<0,05). В последующие дни количество эритроцитов постепенно снижается и на 44-е сутки составляет в среднем 5,90±2,25тыс. в 1 мм3 (Р<0,05). Лейкоцитарная формула лимфы при абортивном и жировом панкреонекрозе статистически досто­верно не отличается от контрольной на протяжении всего срока дренирования. При геморрагическом панкреонекрозе лейкоци­тарная формула лимфы существенно изменяется: снижается количество лимфоцитов, нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов, отмечается отчетливый сдвиг в сторону преобла­дания незрелых клеточных форм (лимфоблаоты, пролимфоциты). Эти изменения достигают максимума при развитии деге­неративно-гнойных осложнений.

В процессе наружного отведения лимфы у больных абортив­ным панкреонекрозом уменьшение суммарной токсичности кро­ви и лимфы в течение 24—48 ч достигает максимально 32%, а в среднем составляет 26,3 %.

У больных жировым панкреонекрозом параллелизм измене­ний токсичности крови и лимфы на протяжении 2 нед болезни отсутствует — монотонный характер динамики. Токсичность лимфы высокая, поэтому токсичность крови лишь уме­ренно, в среднем в 1 7г раза, выше токсичности лимфы. При этом уменьшение суммарной токсичности крови и лимфы в ре­зультате лечебной лимфопотери в те же сроки достигает мак­симально 37,5%, а в среднем составляет 30,8%.

При геморрагическом панкреонекрозе наблюдается наиболее высокая токсичность эвакуируемой лимфы. Уменьшение сум­марной токсичности крови и лимфы в результате лечебной лим-фопотери за первые 2 сут достигает максимально 48,2%, а в-среднем составляет 42%.

В процессе наружного отведения центральной лимфы сущест­венно снижается активность ферментов поджелудочной железы в крови и, следовательно, степень ферментной токсемии. С целью объективной оценки степени детоксикации мы рассчитали ин­декс детоксикации (ИД) для каждого фермента в виде отноше­ния ферментной активности лимфы к ферментной активности крови:

При этом ИД, равный единице, показывает, что активность данного фермента в крови уменьшается в результате лечебного лимфоотведения в 2 раза. Понятно, что ИД выше единицы сви­детельствует о пропорционально высокой степени детоксика­ции, а ниже единицы — об отсутствии детоксикационного эф­фекта.

Оказалось, что степень детоксикации при лечебном лимфо-отведении для аутоагрессивных ферментов липазы и трипсина при всех формах острого панкреатита высокая и ИД составля­ет в среднем соответственно 2,16 и 2,52.

В отдельные периоды лечебного отведения лимфы степень детоксикации достигает знач ительных величин. Так, при абор­тивном панкреонекрозе ИД по трипсину на 5-е сутки составляет 3/18, а по липазе на 14-е сутки — 3,41. При жировом панкрео­некрозе наибольший эффект детоксикации достигается в 1-е сутки: ИД по липазе составляет 3,84, а по трипсину—10,22. При геморрагическом панкреонекрозе максимальный ИД по трипсину на 5-е сутки составляет 3,48, а по липазе на 9-е сутки — 3,09.

Наибольший детоксикационный эффект лечебной лимфо-потери наблюдается при жировом панкреонекрозе: средняя величина ИД для липазы составляет 2,66, а для трипсина — 4,13.

Одним из важных моментов детоксикационного эффекта при остром панкреатите является выведение с лимфой активного трипсина. Мы рассчитали количество удаляемого с лимфой трип­сина (К) в граммах с помощью найденной нами зависимости БАПНА-амидазной активности трипсина от его количества   в  растворе по формуле:

где Т — количество трипсина, которое находят по калибровочному графику, мкг/мл; Л — величина суточной лимфопотери, мл; 1/1 000 000 — коэффициент для перевода микрограмм в граммы.

Как показывают наши данные, с лимфой ежесуточно выво­дится количество активного трипсина, эквивалентное 0,009625 — 0,057857 г кристаллического трипсина. Всего за 10 сут лечебно­го отведения центральной лимфы выводится значительное коли­чество активного трипсина, которое зависит от объема лимфо­потери и клинико-анатомической формы острого панкреатита. Так, при абортивном панкреонекрозе за этот срок выводится 0,230584 г, при жировом — 0,373805 г и при геморрагическом — 0,440320 г активного трипсина.

Результаты сравнительно-статистического сопоставления из­менений содержания ПК, СЭА и активности ИК в крови и лимфе под влиянием наружного отведения центральной лимфы показы­вают, что при всех формах острого панкреатита на протяжении 2-недельного лечебного лимфоотведения прослеживается пони­женная активность калликреин-кининовой системы крови.

Полученные данные сопоставимы с клиническими результа­тами. Так, степень и быстрота уменьшения клинических приз­наков панкреатогенной токсемии и токсемических осложнений находится в прямой зависимости от объема лимфопотери. Когда общий объем лимфопотери превышал 3 л, постоянно отмечался отчетливый и стойкий клинический эффект. У 15 больных, кото­рым проведено успешное комплексное лечение панкреатогенно-го шока, объем лимфопотери достигал 1,5 л/сут. Наоборот, у 2 больных с панкреатогенным шоком, который закончился ле­тально, общий объем лимфопотери не превышал 100—200 мл. Преждевременное прекращение или искусственное уменьшение наружного отведения лимфы вызвало появление симптомов панкреатогенной токсемии.

Таким образом, метод наружного дренирования грудного протока является патогенетически обоснованным эффективным средством детоксикации при панкреонекрозе. Лимфоотведение, с одной стороны, способствует выведению из организма токси­ческих продуктов метаболизма, а с другой — уменьшает отек поджелудочной железы, забрюшинного пространства и печени.

Данные, представленные в настоящем разделе, показывают, что длительный наружный дренаж грудного протока при панкреонекрозе с одновременной адекватной компенсацией лимфо-потери является эффективным методом предупреждения и ле­чения панкреатогенной токсемии и токсемических осложнений, а также действенным способом декомпрессии интерстициально-го пространства поджелудочной железы, брюшины, забрюшин-ного пространства и печени.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

До настоящего времени существуют разногласия в определе­нии показаний и противопоказаний к различным методам хи­рургического лечения острого панкреатита.

В последние годы хирургическое лечение острого панкреа­тита обсуждалось на многочисленных форумах хирургов: I Все­мирном конгрессе Международного общества хирургов-гастро­энтерологов (1971), на VI пленуме Правления Всероссийского научно-медицинского общества хирургов (1972), Всероссийской конференции хирургов (1973), V конгрессе хирургов Болгарии (1974), V Всероссийском съезде хирургов (1978), VIII съезде хирургов Белоруссии (1979), пленуме Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии АМН СССР (1980) и др.

Проведенные дискуссии показали, что хирурги едины в воп­росе лечения отечной формы острого панкреатита — методом вы­бора признана консервативная терапия. В отношении лечения деструктивных форм единого мнения не достигнуто. Оператив­ное лечение большинство хирургов предпринимают по специаль­ным показаниям, чаще при панкреатогенном перитоните» абсцессах или псевдокистах поджелудочной железы. Основные разногласия при определении тактики лечения возникают при трудно диагностируемых, осложненных панкреатогенным пери­тонитом формах острого панкреатита.

Наиболее значительные противоречия касаются применяемых методов хирургического лечения острого панкреатита. Одни хи­рурги [Шапкин В. С. и др., 1975; Виноградов В. В. и др., 1979] считают, что хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампониро­ванием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой [Лобачев С. В., 1953; Поливанов И., 1963; Гомзяков Г. И. и др., 1969; Елецкая О. И. 1971; Mattig, Clauss, 1967]. Сторонники так называемых закры­тых операций отмечают отрицательный эффект рассечения кап­сулы железы [Шалимов А. А., 1970; Мороз И. М., 1974; Тоскин К. Д. и др., 1976; Muresan et al., 1962], дополняют операцию  перипанкреатической новокаиновой блокадой и оментопанкрео-пексией [Тоскин К.Д., 1966, 1970, 1976; Авдей Л. В. и др., 1974; Фиценко А. Я. и др., 1979, и др.]. Ряд авторов предложили за­крытые методы, сочетающиеся с дренированием большого пан­креатического протока [Petresco, Blidaru, 1970], декомпрессивными операциями на желчных путях [Иванова В. М., Шаак Т. В.г. 1965; Глускина В. М., 1972; Glenn, Frey, 1964] и даже с папиллосфинктеротомией [Goinard et al., 1968]. В последние годы; увеличилось количество сообщений о резекции поджелудочной железы в острый период заболевания. Идея радикального хи­рургического лечения острого панкреатита путем резекции под­желудочной железы, субтотальной или даже тотальной панкреатэктомии возникла давно. В 1895 г. Korte, в 1927 г. Hoffman, в 1949 г. С. Г. Рукосуев выполнили резекцию поджелудочной железы при панкреонекрозе. Первая успешная панкреатэктомия при панкреонекрозе была выполнена в 1963 г. Watts. О значи­тельном числе подобных операций с благоприятными исходам сообщили Королев Б. А. и соавт. (1972), Филин В. И. (1979), Шалимов А. А. (1981), Hollender и соавт. (1970), Alexander и соавт. (1977), Roy и соавт. (1977) и др.

Однако большинство хирургов не разделяют мнения о необ­ходимости и показанности панкреатзктомии при панкреонекрозе [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., -1972; Виноградов В.В. и др., 1974; Акжигитов Г.Н., 1974; Glazer, 1975; Latasteet al., 1977,. и др.]. Основные причины отказа от «радикальной» хирургиче­ской тактики — трудность интраоперационной диагностики рас­пространенности панкреонекроза, сложность оперативной техни­ки, невозможность предотвращения некроза оставленной части поджелудочной железы, высокая послеоперационная леталь­ность, угроза эндокринной и экзокринной панкреатической недо­статочности после операции. Вследствие этого из методов хирур­гического лечения острого панкреатита в нашей стране наиболь­шее распространение получили закрытые операции — дрениро­вание сальниковой сумки с последующей перитонеальной пер­фузией, а также оментопанкреатопексия.

В факультетской хирургической клинике им. С. И. Спасоку­коцкого II МОЛГМИ с 1936 по 1979 г. было произведено 275 операций по поводу различных форм острого панкреатита и era осложнений с общей послеоперационной летальностью 32%. В анализируемый период тактика лечения острого панкреатита в клинике изменялась. До 1966 г. большинство больных с де­структивными формами острого панкреатита подвергались опе­рации. В этот период значительное число больных было опери­ровано по поводу отечных и отечно-геморрагических форм острого панкреатита. Это объясняется не столько высокой хирургической активностью, сколько диагностической необходи­мостью: операцию производили при неясной клинической карти­не заболевания и наличии симптомов перитонита. Выполняли открытые операции: рассечение брюшины над тканью железы и тампонирование полости малого сальника через рассеченную желудочноободочную связку.

За этот период более половины больных были оперированы по поводу панкреонекроза, при этом отмечены наибольшее число послеоперационных осложнений и самая высокая после­операционная летальность — 40,4 %

Неудовлетворительные результаты активного хирургического лечения острого панкреатита, а также улучшение клинической и биохимической его диагностики наряду с внедрением в клини­ческую практику новых эффективных методов консервативного лечения, в частности ингибиторотерапии, заставили нас перей­ти преимущественно к консервативному лечению. Кроме того, большое количество послеоперационных осложнений привело нас к решению изменить и методы операций при панкреонекрозе.

Стало ясно, что рассечение капсулы поджелудочной железы, направленное,  по существовавшему тогда мнению, на предуп­реждение и ликвидацию деструктивных процессов в ее паренхи­ме, неэффективно ввиду дольчатого строения стромы железы и приводит лишь к повреждению паренхимы и сосудов, кровоте­чению и образованию свищей.    Подведение   к   поджелудочной железе марлевых тампонов вызывает инфицирование сальнико­вой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости.    Это обстоятельство побудило нас разрабатывать и внедрять закры­тые методы операций, при которых после удаления экссудата, перипанкреатической    новокаиновой    блокады    осуществляется дренирование сальниковой сумки с выведением дренажей через контрапертуры. С «1965 г. в клинике стала применяться оменто-панкреатопексия — окутывание передней  поверхности  поджелу­дочной железы прядью    большого    сальника, что способствует отграничению процесса за счет быстрого развития спаек. Богатая васкуляризация  большого сальника    обеспечивает    улучшение кровоснабжения поджелудочной железы  и ускоряет организа­цию и инкапсулирование некротизированных участков. Оменто-панкреатопексии мы придаем важное   значение  и  считаем   ее показанной при оперативном лечении мелко- и крупноочаговых -форм панкреонекроза.

При панкреонекрозе, осложненном панкреатогенным перито­нитом, с 1971 г. оментопанкреатопексию мы дополняем введе­нием микроирригаторов и дренажей в брюшную   полость   для  проведения в послеоперационном периоде внутрибрюшной ин-фузии изотонических растворов с антиферментными препара­тами, антибиотиками и одновременной активной эвакуации перитонеального экссудата, а также избытка инфузируемого раствора по типу перитонеального диализа.

Методика оментопанкреатопексии. Операцию выполняют пу­тем верхнесрединной лапаротомии. После пересечения желудочно-ободочной связки, ревизии поджелудочной железы и желчных путей производят перипанкреатическую новокаиновую блокаду с добавлением ингибиторов из трех точек: инфильтрируются ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки, ретродуоденальная и ретропанкреатическая клетчатка в области подковы двенад­цатиперстной кишки и клетчатка в области тела и хвоста желе­зы. Через отверстие в малом сальнике к передней поверхности железы подводят микроирригатор. Оментопанкреатопексию производят после рассечения желудочно-поджелудочных связок. Достаточно подвижную прядь большого сальника проводят через отверстие в желудочно-ободочной связке и фиксируют отдельными швами к легко заметному после блокады листку брюшины у верхнего и нижнего края поджелудочной железы. Отверстие в желудочно-ободочной связке зашивают отдельными кетгутовыми швами. Для проведения внутрибрюшной инфузии ингибиторов микроирригаторы устанавливают при помощи троа­кара у краев реберных дуг по среднеключичной линии: пра­вый— по направлению к сальниковому отверстию, левый — к левому куполу диафрагмы. Дренажи для отведения перитонеаль­ного экссудата и избытка инфузируемого раствора устанавли­вают в обеих подвздошных областях.

Абдоминизация поджелудочной железы. При панкреонекро-зах одинаково часто поражается как передняя, так и задняя поверхность поджелудочной железы. При этом ферменты и про­дукты распада легко поступают в клетчатку забрюшинного пространства, брыжейки толстой и тонкой кишки, иногда дости­гают малого таза, вызывая некроз, что ведет к быстрому развитию интоксикации. Дренирование брюшной полости, оментопанкреа-топексия, направленные на предупреждение развития перитони­та, не обеспечивают в этих условиях отграничения процесса на задней поверхности железы и не предупреждают поступления ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство [Стародубцева Л. Н., 1978; Маят В. С. и др., 1979].

В. А. Козловым (1977) разработана и применена в клинике операция, заключающаяся в выведении железы из забрюшин­ного пространства в брюшную полость. Эта операция названа автором «абдоминизация поджелудочной железы».

Располагая опытом 23 операций абдоминизации железы, мы считаем ее показанной при жировом панкреонекрозе и сме­шанных его формах, ког­да не определяются сек­вестрация и расплавление ткани железы и есть на­дежда на ее репарацию. Операцию (рис. 43, а, б, в)

 выполняют путем верх­несрединной лапаротомии. После введения рас­твора новокаина в клет­чатку вокруг железы вдоль нижнего и верхне­го края тела и хвоста же­лезы рассекают парие­тальную брюшину. Тело и хвост железы тупым путем выделяют из за-брюшинного пространства совершенно бескровно. Под железу подводят сво­бодный конец лоскута сальника и окутывают им железу. Между железой и сальником укладывают дренажную трубку с бо­ковыми отверстиями, ко­торую выводят через от­дельный разрез в пояс­ничной области слева. По показаниям дополнитель­но дренируют забрюшин-ное     пространство     для  подведения антибиотиков, а также желчные пути. Сальник мо­жет быть подведен и под головку поджелудочной железы после мобилизации ее по Кохеру, в результате чего железа только в области шейки  сообщается  с забрюшинным  пространством.

Абдоминизация поджелудочной железы обеспечивает более надежное отграничение патологического процесса от брюшной полости, чем оментопанкреатопексия. Она позволяет полностью прекратить поступление ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство, брыжейки толстой и тонкой кишки. В 19 случаях абдоминизация поджелудочной железы привела к выздоровлению больных, у 15 из них в отдаленные сроки не выявляется признаков хронического панкреатита, что можно, видимо, объяснить хорошим кровоснабжением железы благода­ря подведению сальника к задней поверхности железы, не по­крытой брюшиной, увеличению площади их соприкосновения и быстрому прорастанию сосудов.

Локальная гипотермия поджелудочной железы. В комплекс мероприятий по лечению острого панкреатита включают гипо­термию путем охлаждения поджелудочной железы через брюш­ную стенку, желудок, толстую кишку. Значительное снижение температуры угнетает обменные процессы в ткани железы, по­нижает ее ферментативную функцию, уменьшает активность протеолитических ферментов.

Экспериментальные исследования В. А. Козлова (1979) по­казали, что непосредственная локальная гипотермия поджелудоч­ной железы во много раз эффективнее гипотермии желудка. Локальную прямую гипотермию выполняют в послеоперацион­ном периоде с помощью специального зонда, подведенного к поджелудочной железе во время операции. После осуществления операции на железе (дренирование, оментопексия, абдоминиза­ция и др.) на нее укладывают специально изготовленный ла-тексный баллон, соединенный с двухпросветной трубкой, кото­рую через отдельный разрез в левом подреберье выводят нару­жу. В первые 2—4 дня после операции с учетом состояния больного и данных лабораторного исследования через двухпро-светную трубку, выведенную наружу, периодически 3 раза в день по 2—4 ч охлаждают поджелудочную железу. После улучшения состояния больного баллон опорожняют и извлекают. В. А. Коз­лов считает, что основное достоинство указанного способа в том, что удается добиться значительного локального охлаждения поджелудочной железы без выраженной общей гипотермии. Однако автор не рекомендует специально производить хирурги­ческое вмешательство только для осуществления гипотермии.

Закрытые операции были выполнены у 72 больных панкрео-

некрозом с летальностью 29%, открытые — у 119 с летальностью 47%. Оментопанкреатопексия выполнена у 35 больных панкрео-некрозом с летальностью 25%. Абдоминизация железы произве­дена у 23 больных панкреонекрозом, из которых 4 умерли (17%).

Анализ полученных нами результатов показывает, что закры­тые операции при остром панкреатите патогенетически обосно­ваны, поскольку сохраняют асептичность патологического про­цесса, позволяют эвакуировать и инактивировать резко токсич­ный перитонеальный экссудат, подвести к железе ингибиторы и создать максимальную концентрацию антиферментных препа­ратов в поджелудочной железе и перипанкреатической клет­чатке. Оментопанкреатопексия и абдоминизация железы спо­собствуют отграничению патологического процесса в период некроза и секвестрации поджелудочной железы и предотвраща­ют развитие панкреатогенного перитонита и забрюшинной флег­моны.

Хирургическому лечению дегенеративно-гнойных осложнений острого панкреатита до последнего времени уделяли недоста­точно внимания. Это объясняется прежде всего тем, что подоб­ные осложнения встречались не так часто; такие тяжелые боль­ные умирали до развития осложнений. Правильная лечебная тактика позволяет купировать тяжелый патологический процесс и вывести больных из состояния панкреатогенной токсемии и шо­ка, в связи с чем относительно увеличилось и число дегенера­тивных и гнойных осложнений, которые являются неизбежным следствием диффузного панкреонекроза.

Степень распространенности и характер деструкции подже­лудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчат­ки, а также присоединение инфекции предопределяют форму дегенеративных и гнойных осложнений: поликистозная дегене­рация железы, постнекротический инфильтрат или псевдокиста, апостематозный или гнойный панкреатит, абсцесс железы, деге­неративная и гнойная флегмона забрюшинной клетчатки, деге­неративный и гнойный оментит. За исключением постнекроти­ческого инфильтрата, хирургическое лечение показано при всех формах дегенеративных и гнойных осложнений.

По поводу гнойного панкреатита мы оперировали 22 боль­ных; у всех произвели вскрытие абсцессов сальниковой сумки, ее тампонаду и дренирование, у 4 операцию дополнили люм-ботомией. Летальность среди оперированных по поводу гной­ного панкреатита составила 50%.

Для профилактики развития гнойных осложнений нам пред­ставляется наиболее перспективным внедрение в практику ранних

радикальных операций: секвестрэктомии, некрэктомии, резекции железы и даже панкреатэктомии. Как показывает наш опыт, подобное вмешательство необходимо предпринимать именно у тех 10% больных, у которых активное терапевтическое лечение оказывается неэффективным и быстро прогрессирует некроти­ческий процесс.

Наиболее сложную проблему представляет своевременная диагностика формы острого панкреатита с обширными и тоталь­ными некротическими необратимыми процессами. Современные методы диагностики (определение активности ферментов, лапа­роскопия, селективная ангиография и др.), тщательное изучение клиники и течения заболевания у конкретного больного, объек­тивная оценка результатов интенсивной терапии позволяют свое­временно диагностировать эти тяжелые формы заболевания.

Мы располагаем опытом 13 экстренных радикальных вмеша тельств при панкреонекрозе: 2 секвестрэктомии, 3 некрэктомии и 8 корпорокаудальных резекций поджелудочной железы со спленэктомией. Четверо больных умерли в ближайшем после­операционном периоде.

Мы не считаем целесообразным подробно описывать технику этих операций, так как они изложены в специальной литературе. Однако отметить некоторые особенности их выполнения необхо­димо.

Секвестрэктомия — удаление некротизированной части железы в пределах погибших тканей — может быть выполнена тупым путем, чаще дигитоклазией, и не сопровождается крово­течением.

Некрэктомию — удаление некротизированной части же­лезы в пределах кровоснабжаемых тканей — выполняют острым  путем: ткани железы рассекают по границе некроза и тщатель­но лигируют кровоточащие сосуды.

Резекция поджелудочной железы — удаление части орга­на с его поперечным пересечением в пределах неизмененных тканей железы (рис. 44) может сопровождаться или не сопрсь вождаться спленэктомией.

 Чаще корпорокаудальную резекцию поджелудочной железы сочетают с удалением селезенки, по­скольку обычно при панкреонекрозе с инфильтрацией забрю-шинной, парапанкреатической клетчатки имеется тромбоз селе­зеночной вены. Кроме того, сохранение селезенки усложняет «операцию из-за значительной сложности отделения ее сосуди­стой ножки от тканей железы.

Выделение некротизированной железы обычно не представ­ляет трудности из-за тромбирования всех мелких сосудов, снаб­жающих железу, и связанного с этим отсутствием кровотечения как при тупом, так и при остром ее выделении. Обработку культи железы выполняют различными способами: мы применя­ли как ручной, так и механический шов аппаратом УКЛ или УО. Герметизация линии швов на культе железы обеспечивает­ся применением медицинского клея (МК-6, МК-7 и др.).

Канюляцию и наружное дренирование протока поджелудоч­ной железы (вирсунгова протока) применяли лишь при непро­ходимости дистального отдела протока, подтвержденного интра-операционной панкреатографией (рис. 45).

При наличии тромбов в селезеночной вене выделение и ре­зекцию железы необходимо проводить осторожно, ибо возможна тромбоэмболия в систему воротной вены. В таких случаях пока­зана тромбэктомия из селезеночной вены, которую применяют в Киевском, институте клинической и экспериментальной хирур гии (рис. 46). Детали этой операции представлены на рисунке.

Особое значение при радикальных операциях имеет дрениро­вание ложа поджелудочной железы и отделов брюшной полости.

Как показывает коллективный опыт клиник, специально раз­рабатывающих вопросы лечения панкреатита, исходы операций во многом зависят от надежной эвакуации экссудата и возмож­ности постоянного промывания зоны оперативного вмешательст­ва. Наиболее рациональное расположение дренажей в брюшной полости после резекции поджелудочной железы предложено В. С. Земсковым (рис. 47).

Радикальные операции, как и закрытые операции при панкре­онекрозе, обычно завершают декомпрессией желчевыводящих путей (холецистостомия, наружное дренирование общего желч­ного протока). Заканчивают операцию ушиванием раны брюш­ной стенки наглухо.

Панкреатодуоденальная резекция при панкреонекрозе имеет крайне ограниченное применение. Ее с успехом выполнил А. А. Шалимов (1979) у 2 больных тотальным панкреонекрозом, сопровождающимся деструкцией стенки двенадцатиперстной кишки.

РЕЗУЛЬТАТЫ   КОМПЛЕКСНОГО  ЛЕЧЕНИЯ

Анализировать результаты лечения различных заболеваний принято по показателю летальности, который при остром пан­креатите, по данным литературы, колеблется в довольно значи­тельных пределах — от 7,5% [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972] до 29,3%   [Шарафеев А. Г., 1963]. Такая амплитуда по­казателя обусловлена различным подходом к анализу клиниче­ского материала, так как в одних случаях учитываются все формы острого панкреатита, а в других — только   наиболее   тяжелые (деструктивные). Сказанное четко подтверждается дифференцированным подходом к анализу результатов лечения. В. М. Величенко (1971) при анализе материала 20 отечественных и зарубежных авторов (1963— 1965), объединявшем опыт ле­чения 5880 больных острым панкреатитом, установил, что общая летальность составляет 7%, а при деструктивных фор­мах—43,3%.

Таким образом, анализ только общей летальности без учета формы заболевания не служит объективным критери­ем и не позволяет оценить эф­фективность лечения и адек­ватность лечебной тактики при остром панкреатите.

За 1955—1979 гг. принци­пы лечения острого панкреати­та в нашей клинике менялись. Последовательно было приня­то три принципиально различ­ные тактики лечения прогрес­сирующих форм этого заболе­вания: активная хирургическая (1955—1966 гг.), активно-вы­жидательная (1967—1971 гг.) и активная комплексная (с 1972 г.). Нами проанализиро­ваны результаты лечения у 650 больных острым панкре­атитом: у 197 из них ведущим был оперативный метод, у 227 консервативный и у 226 — ак­тивный комплексный. Непо­средственные результаты оце­нивали с учетом лечебной так­тики и в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания (табл. 7).

 До 1966 г., когда методом выбора    было    хирургическое  лечение и был принят открытый способ операции, летальность при панкреонекрозе была максимальной.

Сравнительный анализ результатов открытого и закрытого хирургического лечения острого панкреатита показывает преи­мущество закрытых методов.

 У больных, перенесших открытые операции, заживление раны Происходило длительно, вторичным натяжением. Средняя дли­тельность пребывания этих больных на койке составила 3—6 мес. Общая послеоперационная летальность среди больных, опери­рованных открытым методом, составила 43,9%, а среди больных, оперированных закрытым методом— 16,9%.

С улучшением клинической и биохимической    диагностики, внедрением в практику эффективных методов консервативного лечения (лечебное голодание, инфузионная терапия, регионарная новокаиновая блокада и ингибиторотерапия)  перешли преиму­щественно к консервативной тактике. Однако летальность среди больных, леченных оперативно и консервативно, в этот период практически не отличается, что свидетельствует о недостаточной эффективности как консервативных   методов    лечения,    так   и открытых операций. У большинства    больных,    оперированных закрытым методом, послеоперационный период    протекал   без осложнений.

Разработанные в клинике активные методы консервативной терапии составили основу лечебной тактики, применяющейся с 1972 г. С внедрением новых методов (регионарная, внутриарте-риальная инфузия протеаз, внутрибрюшная инфузионная тера­пия, дренирование грудного протока и др.) значительно улучши­лись результаты лечения острого панкреатита.

Комплексное лечение с применением нескольких указанных активных методов лечения, осуществленное у 129 больных прогрессирующим панкреонекрозом, позволило добиться успеха у 84,5%. Снижению летальности у этой группы больных спо­собствовало также применение в комплексе лечения закрытых хирургических методов (оментопанкреопексия, абдоминизация) и радикальных операций — резекции поджелудочной железы, некрэктомии, секвестрэктомии и др.

Необходимо подчеркнуть, что при любой операции, как бы хорошо она ни была проведена, в послеоперационном периоде требуется выполнение полного комплекса активной терапии.

Проведение комплексного интенсивного лечения после дре­нирующих операций при гнойных осложнениях панкреонекроза позволило улучшить результаты лечения у этого наиболее тяже­лого контингента больных и снизить послеоперационную леталь­ность с 50 до 20%.

В заключение считаем необходимым остановиться на причинах неэффективности лечения и летальных исходов среди боль ных, у которых были использованы активные методы консерва тивного лечения и закрытые операции.

В большинстве случаев активного комплексного лечения, ко­торое расценено нами как безуспешное, получить лечебный эф­фект от применяемых методов в первой и второй периоды лече­ния было практически невозможно из-за необратимых измене­ний в организме, наступивших к моменту начала лечения: шок III степени (4), токсическая дистрофия, субмассивные и массив­ные некрозы печени (5), панкреатогенная кома (1), профузное кровотечение из острых эрозий и язв желудка (1), кровоизлия­ния в оба надпочечника (1). В постнекротический период хи­рургическое лечение гнойно-септических осложнений панкрео­некроза было безуспешным у 5 больных. Важно отметить, что более половины умерших были в старческом возрасте.

Ранняя госпитализация, своевременная экспресс-диагностика форм острого панкреатита, осуществление всего объема актив­ного, патогенетически обоснованного лечения, внедрение ради­кальных хирургических методов в сочетании с направленной ин­тенсивной терапией в период операции и в послеоперационном периоде, безусловно, будут способствовать улучшению результа­тов лечения больных панкреонекрозом.

Эта монография обобщает многолетние исследования, посвя­щенные актуальным вопросам учения об остром панкреатите. Несмотря на теоретическую усложненность, конечная цель кни­ги— практика. Поэтому проинтегрировать достигнутые резуль­таты, пожалуй, наиболее ярко сможет история болезни.

Б-ой Б-н В. А., 39 лет, экстренно госпитализирован на 2-е сутки от начала заболевания, которое возникло внезапно, через час после провоцирующей пи­щевой нагрузки (жир, пряности, сдобное тесто, алкоголь) и характеризовалось нарастающей болью в эпигастрии и левом подреберье с распространением на поясничную область. Вскоре боль стала очень сильной, почти нестерпимой, при­соединилась многократная рвота (первоначально желудочным, а затем дуоде­нальным содержимым). При госпитализации с диагнозом «высокая, кишечная! непроходимость» общее состояние средней тяжести, больной стонет, мечется, просит о помощи, несколько негативен, эйфоричен. Кожа лица и туловища бледна, влажна, выявляется акроцианоз. Одышка (30 дыханий в минуту). Ды­хание ослаблено, но хрипы не выслушиваются. Пульс частый, слабый, непол­ный — 120 ударов в минуту, АД —90/75 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Спин­ка языка сухая, обложена зеленовато-серым налетом. Живот умеренно и не­равномерно вздут: преимущественно в эпигастральной области; верхние отделы в акте дыхания участвуют ограниченно. Перистальтические шумы не выслушиваются; выявляются равномерный тимпанит и укорочение перкуторного звука над правым латеральным каналом. При пальпации выявляется болезнен­ность в правой половине живота и эпигастрии. Очаг наибольшей болезненно­сти концентрируется в эпигастральной области. Здесь же при попытке более глубокой пальпации определяется защитное напряжение мышц. В других от­делах живот мягкий, умеренно болезненный, причем болезненность несколько усиливается при отнятии руки. Желчный пузырь и край печени из-за болезнен­ности этой области пальпировать не удается, перкуторно область печеночной тупости не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом Щеткина отрица­телен. Почки пальпировать не удается. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При ректальном исследовании дополнительной информации не получено. Стула не было 2 суток, газы в последние сутки не отходили. Темпера­тура тела 37,1 °С. Гемограмма: э. 5-Ю12 л; НЬ 140 г/л; л. 12- 109/л; формула — в пределах нормы, лимфоцитопения (0,4-109/л); СОЭ 10 мм/ч. Рентгенологиче­ски обнаружено небольшое скопление жидкости в левом плевральном синусе и изолированное вздутие поперечной ободочной кишки. Клинический диагноз (Склонялся к острому панкреатиту. Была исследована активность а-амилазы, уровень которой оказался повышенным как в крови (0,98 мг/мин-мл), так и в моче (2,56 мг/мин-мл). Активность липазы и трипсина в крови так же по-вышена. Предварительный диагноз: острый панкреатит, прогрессирующее те­чение; клинико-морфологическая форма неясна; предположительно — геморра­гический панкреонекроз.

После правосторонней околопочечной новокаиновой блокады произведена катетеризация правой подключичной вены и начато вливание литической смеси с добавлением реополиглюкина, гепарина, эуфиллина и контрикала в рассчи­танной по активности трипсина в крови дозе. На диагностическом этапе обна­ружены выраженные нарушения центрального и периферического кровообра­щения: гиподинамия миокарда, уменьшение СВ и ОЦК, повышение ОПС; перикапиллярный отек; уменьшение числа функционирующих капилляров, ва-зодилатация и стаз в венулярном их отделе; повышение вязкости крови и сте­пени АЭ. В эндоскопической операционной под местным обезболиванием в со­четании с НЛА выполнена лапароскопия. В брюшной полости обнаружено зна­чительное количество геморрагического выпота с высокой активностью а-амилазы (12,2 мг/мин-мл), липазы и трипсина; брюшина гиперемирована, с множественными очажками жирового некроза, желудок оттеснен кпереди, ге­моррагический отек желудочно-ободочной связки и очаговые кровоизлияния на большом сальнике; желчный пузырь увеличен, не напряжен, гиперемиро-ван; кишечник умеренно вздут. Уточненный диагноз: геморрагический панкрео­некроз, первый период прогрессирующего течения, панкреатогенный шок I сте­пени, панкреатогенный ферментативный перитонит.

На лечебном этапе под контролем лапароскопа установлены микроиррига­торы в подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство и дренажи в обеих подвздошных областях; наложена чреспеченочная микрохолецистостома. Под местным обезболиванием произведено дренирование грудного протока, а затем трансфеморальная катетеризация аорты. Выше места отхождения чревной артерии начато струйное внутриаортальное введение раствора кон­трикала в суммарной (суточной) дозе 120 тыс. ТИЕ, реополиглюкина 400 мл, гепарина 25 тыс. ед., эуфиллина 800 мг и никотиновой кислоты 240 мг. После стабилизации гемодинамических показателей под рентгентелевизион­ным контролем катетер установлен в устье чревной артерии и произведена селективная целиакография: выявлены признаки субтотального нарушения кровообращения в поджелудочной железе с преимущественным поражением головки и тела. Больной переведен в палату интенсивной терапии с диагнозом: правосторонний субтотальный геморрагический панкреонекроз, первый период прогрессирующего течения, ферментативный перитонит, шок I степени.

В течение 10 суток проводили: внутривенную и внутрибрюшную инфузион-ную терапию (включая гипотермическую перфузию брюшной полости), РИТ, наружное отведение лимфы и желчи. За первые 3 суток лечения внутривенно, внутриабдоминально и внутриартериально введено в общей сложности 700 тыс. ТИЕ контрикала, 120 тыс. ед. гепарина, 3600 мл реополиглюкина, 2,4 г эуфил­лина и 720 мг никотиновой кислоты. Из брюшной полости эвакуировано вместе с перфузионным раствором 2,3 л насыщенно геморрагической жидкости, по дре­нажу из грудного протока выделилось 3,9 л бурой мутной лимфы, из желчного пузыря — 900 мл мутной, с хлопьями желчи. Во всех этих жидкостях опреде­лена высокая активность а-амилазы, липазы и трипсина. Белковый, электролит­ный, водный баланс и КЩС крови поддерживали переливанием плазмы, аль­бумина и протеина, растворов Рингера — Локка, бикарбоната натрия, триса-мина и хлорида калия. Общее состояние больного улучшилось: купировались боли, нормализовались показатели гемодинамики, стали стихать явления пери­тонита и пареза желудочно-кишечного тракта.

Активность панкреатических ферментов в крови, лимфе и перитонеальном выпоте понизилась. Окончены РИТ и внутрибрюшная инфузионная терапия. На 7—8-е сутки заболевания и 5—6-е сутки лечения состояние резко ухудши­лось, появилось психомоторное и речевое возбуждение, спутанность сознания, отмечались гиперемия и повышенная влажность кожных покровов лица и ту­ловища, одышка (28 в минуту), учащение пульса до 140, снижение АД до 100/80 мм рт. ст., сухость языка, увеличение печени. В крови повысилось со­держание билирубина до 30,5 мкмоль/л, мочевины до 10,8 ммоль/л, активности АЛТ до 4,8 моль/г-л, глюкозы до 10,0 ммоль/л и ACT до 4,6 моль/г-л, т. е. во втором периоде течения болезни выявились признаки функциональной недоста­точности печени. Продолжено наружное отведение лимфы, инфузионная тера­пия дополнена парентеральным введением диуретиков и гемодеза. С 9-х суток заболевания состояние больного начало прогрессивно улучшаться. На 10-е сут­ки перекрыт дренаж грудного протока. На фоне парентерального питания, ко­торое было начато с 5-х суток болезни, назначена щадящая диета, прекращена инфузионная терапия.

С 10-х суток заболевания в эпигастральной области сформировался ранее нечетко определяемый инфильтрат. Субфебрильная температура стала фебрильной и постоянной, достигая 38,0 °С. При умеренном лейкоцитозе (12—13,5 109/л) в лейкоцитарной формуле появился умеренный сдвиг влево (п. 0,6-109/л), СОЭ увеличилась до 50 мм/ч. Продолжена начатая с 6-х суток болез­ни пенициллинотерапия в суточной дозе 6 000 000 ЕД. Назначено внутримышеч­ное введение малых доз гепарина (30 тыс. ед. ежесуточно дробно), глюконата кальция и пирабутола. Внутривенно перелито 200 мл антистафилококковой плазмы и 250 мл свежецитратной крови. Инволюция инфильтрата протекала благоприятно. При контрольном рентгенологическом обследовании выявлены деформация и каскад задней стенки антрального отдела желудка, выпрямление внутреннего контура и оттеснение вправо двенадцатиперстной кишки, что поз­волило заподозрить формирование постнекротической кисты поджелудочной железы. На 21-й день больной в удовлетворительном состоянии переведен в загородное отделение больницы для реабилитационного долечивания. Окон­чательный диагноз: правосторонний субтотальный геморрагический панкрео-пекроз, ферментативный перитонит. Шок I степени. Панкреатогенный токсиче­ский гепатит. Формирующаяся киста поджелудочной железы. Обследован через год. Выявлена псевдокиста поджелудочной железы, наложен цистоэнтероанастомоз. При обследовании через 6 мес после операции функциональных откло­нений со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено. Трудоспособен.

В данном примере видно, что выбор патогенетически обосно­ванного комплекса методов лечения острого панкреатита определялся его клинико-морфологической формой и периодом бо­лезни, была учтена распространенность поражения поджелудоч­ной железы и характер осложнений. Это наблюдение подтверж­дает важность четкого разграничения трех периодов болезни: гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (первый период), функциональной недостаточности паренхиматозных ор­ганов (второй период), постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений (третий период), а также выделения но-зологически различимых (токсемических и постнекротических) осложнений, что создает возможность дифференцированного подхода к диагностике и лечению и в конечном итоге опреде­ляет успех лечения.

Эффективность активной комплексной лечебной тактики су­щественно зависит от фактора времени. В этом плане показа­тельны 2 наших наблюдения.

Больная Л., 66 лет, экстренно госпитализирована в 1-е сутки от начала заболевания с жалобами на боль в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, нарастающую тошноту, четырехкратную рвоту, сухость во рту» общую слабость. Ранее, 2—3 года назад, наблюдался приступ болей в пра­вом подреберье, которые исчезли после приема спазмолитиков. Госпитализи­рована с диагнозом «холецистопанкреатит». При поступлении: общее состоя­ние удовлетворительное. Обращали на себя внимание гиперемия лица, опере­жение пульса по отношению к субфебрильной (37 °С) температуре на 30 в минуту, сухость языка. Определялась локальная болезненность в эпи-гастральной области, в левом подреберье. Положителен симптом Мейо — Робсона. Гемограмма: нейтрофильный лейкоцитоз (10-109/л), лимфоцитопения (0,8-10э/л). Активность а-амилазы в крови 0,8 мг/(мин-мл), в моче — 1,2 мг/(мин-мл). Предварительный диагноз: острый панкреатит со склонно­стью к абортивному течению (отечная форма).

Произведена двусторонняя околопочечная блокада 0,25% раствором но­вокаина (80 мл) с каждой стороны. Внутривенно введены: 1 мл 2% раство­ра промедола, 1 мл 2,5% раствора димедрола, 2 г но-шпы, 10 мл 0,25% рас­твора новокаина. Перелито 800 мл глюкозо-новокаиновой смеси с добавле­нием инсулина. Состояние улучшилось, боль стихла. Однако через 12 ч по­явились признаки прогрессирования заболевания: усилилась боль в эпигаст-рии, повторилась рвота, стали нарастать симптомы панкреатогенной токсе­мии. Под местным обезболиванием выполнено лапароскопическое исследова­ние, при котором обнаружен желтоватый ферментосодержащий выпот в подпеченочном пространстве, а также другие косвенные признаки острого панк­реатита. Очажки жирового некроза не выявлены. Уточненный диагноз: жиро­вой (?) медленно прогрессирующий панкреонекроз. Под контролем лапаро­скопа в правом подреберье установлен микроирригатор. Под местным обез­боливанием выполнено дренирование грудного лимфатического протока, нача­ла выделяться светло-желтая с геморрагическим оттенком лимфа. Степень токсичности лимфы 28,5%. На основании показателей активности трипсина в крови, лимфе и перитонеальном выпоте рассчитана доза ингибитора. Про­ведена комбинированная внутрибрюшная и внутривенная терапия ударными дозами контрикала (100 000 ТИЕ/сут) в течение 3 сут. Наружное отведение лимфы осуществлялось в течение 7 сут. При этом одновременно с помощью инфузионной терапии проводили коррекцию белкового, водно-электролитного  и кислотно-щелочного баланса. По выздоровлении обследована. Выявлен хронический калькулезный холецистит с нарушением сократительной функ­ции желчного пузыря, хронический дуоденопапиллит с явлениями желчной гипертензии. Окончательный диагноз: дуктогенный абортивный жировой пан­креонекроз;  хронический калькулезный холецистит, дуоденопапиллит.

Через месяц повторно госпитализирована и оперирована. При интраопера-ционном обследовании на поверхности поджелудочной железы обнаружены множественные инкапсулированные очажки жирового некроза. Ткань железы уплотнена, дольчатость сглажена, сальниковая сумка почти полностью обли-терирована. Общий желчный проток расширен до 2 см, но не напряжен. Желчный пузырь с плотной стенкой, содержит камни. Рентгенохолангиомано-метрически установлена стриктура большого дуоденального сосочка, камни не иайдены. Оментопанкреопексия. Холецистэктомия, холедохотомия, трансдуо­денальная папиллосфинктеротомия, наружный дренаж общего желчного про­тока по Холстедту — Пиковскому. Обследована через год. Жалоб нет. Со­блюдает диету.

Больной Б., 42 лет, экстренно госпитализирован на 2-е сутки от начала заболевания с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота,   многократную   рвоту.  В   анамнезе  злоупотребление   алкоголем.  Со­стояние     средней     тяжести.    Гиперемия    лица.    Пульс     112     в    минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен и болез-яен в эпигастральной области и правом подреберье. Перитонеальных  симпто­мов    нет.     Кишечные    шумы     выслушиваются.      Гемограмма:     лейкоцитоз <21-109/л), лимфоцитопения   (0,3-109/л), активность   амилазы   мочи   512   ед. (Вольгемута). Предварительный диагноз:  острый панкреатит со склонностью к абортивному течению (отечная форма). После проведения комплексно неот­ложного лечения состояние быстро улучшилось:   стихли   боли,   прекратилась рвота. Активность амилазы мочи   снизилась   до 64 ед.  (активность   амилазы крови не исследовалась). На следующий день обращали   на   себя внимание лишь гиперемия лица и тахикардия — 90 в минуту. Назначены спазмолитики (пробантин)   и  диета  5-п.  С  ночи  3-го  дня  вновь  начали  нарастать   боли в эпигастрии, а затем по всему животу. Повторилась рвота. С утра повторно проведен   комплекс   неотложной   терапии   с   хорошим   эффектом   в   течение € ч, после чего отмечены нарастание панкреатогенной токсемии и появление признаков перитонита в правой половине живота.   При   экстренном   лапаро­скопическом исследовании обнаружено скопление мутного желтовато-зелено­ватого выпота в правом латеральном канале. Желчный пузырь не виден, так как  подпеченочное  пространство  занято  инфильтрированным   и  гиперемиро-ванпым  большим сальником. Множественные очажки жирового некроза об­наружены преимущественно на  большом  сальнике и париетальной брюшине правого латерального канала.

В связи с подозрением на деструктивный холецистит экстренно опери­рован на 4-е сутки от начала заболевания. Поджелудочная железа увеличена, плотна, дольчатость не прослеживается; по поверхности и в окружающей клетчатке обширные сливающиеся очаги жирового некроза. Желчный пузырь тонкостенный, серозная оболочка блестящая. Пузырь напряжен, конкрементов не содержит. По верхнему и нижнему краю поджелудочной железы рассече­на париетальная брюшина. Железа тупо отделена от окружающей клетчатки. В ложе железы фиксирован лоскут большого сальника, установлены микро­ирригатор и дренажи для активной аспирации. Наложена холецистостома. В комплекс послеоперационной интенсивной терапии включена РИТ, во время которой рентгеноангиографически установлена очаговая деструкция в области тела и хвоста поджелудочной железы. Окончательный диагноз: левосторон­ний субтотальный жировой панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Через месяц приступил к работе.

В этих примерах медленно прогрессирующие формы жиро­вого панкреонекроза (склонные к рецидивирующему течению) вначале трактовались как отечная форма острого панкреатита. В первом из них активная комплексная лечебная тактика спо­собствовала переходу прогрессирующего жирового панкреонек­роза в абортивный процесс. Недооценка клинико-биохимических признаков прогрессирования процесса во втором наблюдении вызвала необходимость оперативного пособия.

При быстро прогрессирующем геморрагическом панкреонек-розе в случаях субтотального и тотального поражения подже­лудочной железы методы активной комплексной лечебной так­тики эффективно способствуют профилактике и лечению ослож­нений первого и второго периодов болезни, но нередко, как в первом наблюдении, не предотвращают постнекротических ос­ложнений. В таких случаях оправдана резекция поджелудочной железы в ранний постнекротический период.

Больной К., 50 лет, госпитализирован на 3—4-е сутки от начала заболева­ния с диагнозом: инфаркт миокарда. Переведен из блока интенсивной кардио­логической терапии в крайне тяжелом состоянии. Бледность, акроцианоз, ме­няющаяся мраморная окраска кожи туловища. Одышка (38—40 дыханий в минуту). Пульс 120 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД неста­бильно: от 80/60 до 115/80 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, резко болез­нен во всех отделах. Симптом Щеткина положительный, перистальтические шумы не выслушиваются, притупление перкуторного звука над латеральны­ми каналами живота. Гемограмма: лейкоцитоз (11,6-109/л), лимфоцитопения (0,2-109/л). Активность амилазы в крови 0,5 мг/(мин-мл), в моче 1,5 мг/(мин-мл). Диагноз (уточнен в процессе специального обследования) геморрагический субтотальный левосторонний панкреонекроз, панкреатогепный перитонит, шок 1—II степени. Проведены диагностические и лечебные меро­приятия: внутривенная терапия ударными дозами контрикала, лапароскопия и дренирование брюшной полости с последующей ее перфузией, целиако-графия с последующей РИТ, дренирование грудного протока. К 3-м суткам от начала лечения и 6-м суткам от начала заболевания больной был вы­веден из состояния панкреатогенной токсемии и шока. Перед извлечением: катетера из чревной артерии произведена ангиография. Кровообращение в-зоне тела и хвоста поджелудочной железы отсутствует, что послужило по­казанием к оперативному пособию. Под перидуральной анестезией проведена поперечная лапаротомия. Поджелудочная железа 20X15 см, грязно-черного цвета; в сальниковой сумке бурый выпот; геморрагическая имбибиция окру­жающей клетчатки. Желчные пути без особенностей. Мобилизация железы с селезенкой произведена слева направо до границы с верхней брыжеечной веной. Корпорокаудальная панкреатэктомия. К культе поджелудочной желе­зы подведены микроирригатор, дренажи для постоянной аспирации и резино-во-марлевый тампон. В течение 2 нед по дренажам ежесуточно выделялось до 200 мл серозно-геморрагической жидкости с хлопьями и осадком. По из­влечении дренажей и тампона сформировался наружный панкреатический свищ, который самостоятельно закрылся через 2 мес. Осмотрен через год.. Работоспособен. Диеты не соблюдает.

Представленные примеры не исчерпывают всего многообра­зия клиники острого панкреатита, способов его диагностики, а также приемов и методов активной комплексной лечебной тактики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно данным статистики, заболеваемость острым панк­реатитом среди лиц работоспособного возраста увеличивается. При прогрессирующих формах заболевания пока еще сохраня­ются высокая летальность и инвалидизирующие осложнения. Вследствие этого профилактика и лечение панкреатита явля­ются важными медико-социальными проблемами. Залогом пра­вильной диагностики и успешного лечения острого панкреатита является четкость представлений клинициста о патоморфогене-зе клинико-морфологических форм и клинических особенностях течения заболевания, причинах развития и путях ликвидации осложнений.

Наши исследования были направлены на изучение именно-этих вопросов. Получены клинико-биохимические и экспери­ментальные доказательства первичности некробиоза и некроза железистой ткани и вторичности интерстициального отека под­желудочной железы на ранних стадиях развития острого панк­реатита, а также постулировано морфофункциональное един­ство быстро регрессирующих отечных (абортивных) и прогрес­сирующих (жировой и геморрагической) форм панкреонекроза.

Установлено, что в патогенезе острого панкреатита ведущее значение имеют липазная и протеазная ферментная аутоагрес-сия и панкреатогенная токсемия. При этом  с одной стороны, активируемые трипсином сопряженные системы крови — калликреин-кининовая, тромбиновая и плазминовая — становятся ос­новной причиной развития местных (в поджелудочной железе) и генерализованных расстройств микрогемодинамики, которые в свою очередь усиливают процессы некробиоза панкреоцитов и ускоряют развитие панкреонекроза. С другой стороны, панкре­атогенная эндотоксемия на фоне ухудшения перфузии тканей вызывает структурные повреждения жизненно важных органов и расстройства их функций. Образовавшиеся в результате панк-реонекробиоза первично-асептичные очаги деструкции поджелу­дочной железы подвержены вторичному эндогенному или экзо­генному инфицированию.

Указанные процессы лежат в основе развития токсемических (шок,  токсическая    дистрофия    печени)   и  постнекротических

(гнойно-септических осложнений), которые являются основными причинами смерти. Панкреатогенный шок обусловлен эндоток-семией с образованием вазоактивных полипептидов и цитотоксических веществ. Мы установили, что у больных острым пан­креатитом развиваются в той или иной степени выраженная блокада ретикулоэндотелиальной системы и нарушения мета­болизма печени, а гнойно-септические осложнения наиболее часто возникают в результате вторичного инфицирования при открытых операциях.

В диагностическом плане прогрессирующее течение заболе­вания достоверно прогнозируют по степени выраженности син­дромов панкреатогенной токсемии и высокому уровню активно­сти а-амилазы (и других ферментов) в крови. Вследствие этого тщательное наблюдение за всеми больными с так называемой отечной формой острого панкреатита, которых нередко госпи­тализируют в первые сутки заболевания, позволяет своевремен­но выявить тенденцию к прогрессированию процесса и должно стать правилом без исключений.

Не останавливаясь на полемических вопросах, которые не­однократно обсуждались на страницах периодической медицин­ской печати, конференциях и съездах, следует подчеркнуть, что как наш личный опыт, так и опыт предшествующего изучения проблемы убеждают в преимуществах новой органосохраняющей активной комплексной лечебной тактики.

Причина наметившейся в последнее время тенденции к рас­ширению показаний к удалению поджелудочной железы в ост­рый период заболевания кроется в недостаточной эффективно­сти известных методов интенсивной терапии.

Основу активной комплексной лечебной тактики, отличи­тельная особенность которой — одновременное использование диагностических и лечебных возможностей используемых мето­дов, составляют комбинированное лечение ударными дозами ингибиторов протеаз, регионарная внутрибрюшная и внутриартериальная инфузионная терапия, наружное дренирование груд­ного протока, а также закрытые органосохраняющие операции (оментопанкреатопексия или абдоминизация).

При ранней госпитализации активная лечебная тактика по­зволяет медленно прогрессирующие формы панкреонекроза пе­ревести в абортивные, а при быстро прогрессирующих формах снизить летальность до 18%. При поздней госпитализации, ког­да часто наблюдается осложненное течение прогрессирующего панкреонекроза, активная комплексная лечебная тактика обес­печивает успех в ряде случаев неизбежной операции.

Внедрение в практику активной комплексной  лечебной  тактики при остром панкреатите позволит в дальнейшем оконча­тельно установить показания к хирургическому вмешательству и разработать технику его выполнения.

Результаты хирургического лечения гнойно-септических осло­жнений панкреонекроза удовлетворительны лишь при ограни­ченных гнойниках поджелудочной железы и сальниковой сум­ки. При распространении гнойного процесса на парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку дренирующие операции и антибиотикотерапия существенно не изменяют течение патологи­ческого процесса и не снижают степень септической интоксика­ции. В связи с этим профилактика и лечение дегенеративных и: гнойно-септических осложнений панкреонекроза являются од­ними из основных проблем панкреатологии. Успешное их ре­шение, по нашему мнению, будет зависеть от разработки четких показаний к операции и щадящей техники резекции поджелу­дочной железы в ранний постнекротический период, а также от эффективности антибактериальной терапии и полноценности   дренирующих операций в поздний постнекротический период.

Ранняя госпитализация, своевременная многопрофильная; экспресс-диагностика, применение активной комплексной  лечебной тактики, внедрение органосохраняющих хирургических методов в сочетании с направленной интенсивной терапией в пери од операции и в послеоперационном периоде, безусловно, будут способствовать улучшению результатов лечения больных острым: панкреатитом.

Достижения патофизиологии, фармакологии и экспериментальной терапии, усовершенствование терапевтической и хирургической техники позволят в дальнейшем разработать маневренный, малоинвазивный и высокоэффективный метод комплексного лечения острого панкреатита, с помощью которого в известной мере будет возможно регулировать течение патологического процесса в поджелудочной железе на ранних стадиях заболевания.

Надеемся, что наш скромный вклад в учение о панкреатите поможет практическому врачу в его нелегкой работе, а у ищу­щего читателя пробудит творческий интерес к изучению далеко не решенных проблем панкреатологии.

1 Когерентной единицей СИ для измерения каталитической активности ферментов является катал (превращение 1 моля субстрата в секунду), введенный международ­ной Комиссией по биохимической номенклатуре в 1972 г. Однако, так как повсеместно еще не была введена рекомендованная ранее (в 1961 г.) Международным биохимическим союзом ферментная единица (превращение 1 микромоля субстрата в минуту), переход на новую единицу пока осуществляется крайне медленно. Кроме того, из-за разницы принципов определения ферментов нельзя дать общих коэффициентов пересчета  принятых единиц в СИ (1 международная ферментная единица равна 16,67 миллиардной доли катала). Принятые нами единицы измерений даны в Приложении 1. Пределы зна­чений величин даны при доверительной вероятности 0,95.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..