содержание   ..  1  2  3   ..

Г л а в а   II

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа, впервые описанная Клавдием Галеном (130—200 гг.) —непарный орган, эмбриологически отно­сящийся к брюшной полости. Развиваясь из трех зачатков эн­тодермы кишечной трубки, она сохраняет некоторую разобщен­ность анатомически различимых частей: головки, тела и хвоста. Это значительно влияет на механизмы возникновения, характер течения и распространение патологического процесса и обуслов­ливает специфические закономерности развития осложнений. Физиологические особенности поджелудочной железы предопре­деляют особенности клинических проявлений болезни, а также обусловливают выбор лечебной тактики. В данной монографии мы рассмотрим лишь те вопросы анатомии и физиологии под­желудочной железы, которые имеют прикладной характер и отражают результаты новых исследований.

ФОРМА. ПОЛОЖЕНИЕ И ОРИЕНТИРЫ. КАПСУЛА, БРЮШИНА И ФАСЦИИ

Поджелудочная железа представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело ее обычно имеет три отчетливо выраженные поверхности: переднюю, заднюю и ниж­нюю, головка и хвост — только две: переднюю и заднюю. На нижней поверхности головки по верхнему краю нижней гори­зонтальной части двенадцатиперстной кишки располагается крючковидный отросток. Длина поджелудочной железы состав­ляет в среднем 16—17 см, ширина в области головки — 5 см, в области тела — 3,5 см и в области хвоста — 0,3—3,4 см, толщи­на головки от 1,3 до 3,4 см, тела — 1,0—2,8 см, хвоста —0,6— 2 см. Масса поджелудочной железы 70—90 г [Воробьев В. П. 1939; Кульчицкий К. И., 1952; Тонков В. Н., 1953; Пронин О. В. 1957; Sobbota, 1953, и др.].

Поджелудочная железа расположена на уровне L1. Продоль­ная ось ее направлена косо: справа налево, снизу вверх. Головка и хвост отклоняются от этой оси кзади. Крайние варианты скелетотопии головки, тела и хвоста, по данным О. В. Пронина (1957), определяются соответственно на уровнях: L1 (реже D12); D12, нижнего края D11 и L4, L3, L2. При крайне пра­вом по отношению к сагиттальной плоскости положении голов­ка железы может находиться на 7 см кнаружи от правого кон­тура позвоночника, а хвост — в пределах до 2 см от его левого края. При крайне левом положении головка проецируется не­посредственно на позвоночник, а тело и хвост находятся слева на расстоянии до 9 см от его левого контура. Таким образом, поджелудочная железа располагается в собственно надчревной области и левом подреберье. На переднюю брюшную стенку те­ло поджелудочной железы проецируется в середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Головку ее определяют справа от белой линии в треугольнике Шоффара или точке Дежардина [Шелагуров А. А., 1967]. Следует подчеркнуть, что поджелудочная железа расположена на границе брюшной по­лости и забрюшинного пространства и топографоанатомически тесно связана с забрюшинными органами и сосудами: правыми почечными сосудами и началом воротной вены, верхними бры­жеечными сосудами, аортой и началом грудного протока, селе­зеночной и нижней брыжеечной венами, солнечным сплетением, левыми почкой, надпочечником и почечными сосудами [Лубоцкий Д. Н., 1953]. Отсюда вполне объяснимы трудности разра­ботки так называемых поясничных доступов к поджелудочной железе как к органу, расположенному в забрюшинном прост­ранстве.

Принципиально важно рассмотреть наиболее спорные и важ­ные в практическом смысле вопросы о капсуле поджелудочной железы и ее взаимоотношениях с брюшиной и собственной фас­цией, а также о взаимоотношениях самой железы с фасциями и клетчаточными пространствами забрюшинной области.

По О. В. Пронину (1972), многочисленные дольки поджелу­дочной железы покрыты тонкой капсулой и отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Собственно капсула поджелудочной железы состоит из коллагеновых и эластических волокон, плотно прилегает к секретирующим клеткам долек и и без перерыва продолжается во внутриорганные соединительнотканные    прослойки.    Толщина  ее составляет    42—63  мкм (рис.   1).

По В. В. Кованову и Т. И. Аникиной (1961), собственная фасция поджелудочной железы представляет собой плотную по­лупрозрачную пластинку, которая неодинаково окружает ее раз­личные отделы. Головку эта фасция окружает со всех сторон и сращена с прилегающей стенкой двенадцатиперстной кишки. Между фасцией и паренхимой головки находится клетчаточная щель, заполненная мелкодольчатой жировой тканью и разделен­ная соединительнотканными тяжами, идущими от фасциального футляра в паренхиму. Тело и хвост покрыты собственной фас­цией только сзади, сверху и снизу. К передней поверхности тела и хвоста прилежит брюшина, соединенная с капсулой и фасцией железы в неразделимую пластинку, за исключением участка у корня поперечной ободочной кишки и оснований связок. Таким образом, вследствие сращения между париетальной брюшиной и фасцией поджелудочной железы фасциальный футляр головки замкнут и изолирован от брюшинно-фасциального футляра тела и хвоста [Лебедев А. М., 1959].

Много исследований посвящено изучению клетчатки, лежа­щей позади поджелудочной железы.  Установлено   [Кочиашвили В. И., 1959; Лебедев А. М., 1959; Кованов В. В., Аники­на Т. И., 1961], что поджелу­дочная железа тесно прилежит к массе рыхлой забрюшшшой клетчатки. Она отделена от нее узким щелевидным прост­ранством («ретропанкреатическая щель», по В. И. Кочиа-швили, 1959), заключенным между фасциальным футляром поджелудочной железы, предпочечной фасцией и фиброзной пластинкой «средостения» жи­вота (рис. 2).

Таким образом, распрост­ранению экссудата в клетчаточные пространства забрюшинной области при остром панкреатите препятствуют не только капсула и собственный фасциальный футляр поджелу­дочной железы, но и позади-брюшинная фасция. В то же время передненижняя поверх­ность поджелудочной   железы, а также область ее хвоста практически ничем не отграни­чены от клетчатки, выполняю­щей щели в брыжейке попе­речной ободочной кишки, а также от левого паракольного пространства. Именно в этом направлении, как показывают кли­нические наблюдения, и распространяется панкреатический экс­судат в первоначальный период развития острого панкреатита (рис. 3).

 Парапанкреатит, который клинически выявляется в виде инфильтрата, расположенного в эпигастрии и левом подре­берье, представляет собой результат вовлечения в патологиче­ский процесс клетчатки брыжеек поперечной ободочной и тон­ких кишок, а также левого паракольного пространства.

АРТЕРИАЛЬНАЯ, ВЕНОЗНАЯ И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Литература, посвященная изучению кровоснабжения подже­лудочной железы, обширна. До сих пор сохраняются разногла­сия в трактовке тех или иных типов кровоснабжения и даже в

наименовании одних и тех же отходящих вариантно артериаль­ных стволов. Описано более 20 вариантов ангиоархитектоники поджелудочной железы. Внедрение ангиографических диагно­стических методов, в частности селективной целиакографии, сде­лало возможным прижизненное изучение ангиоархитектоники поджелудочной железы.

Для характеристики артериального кровоснабжения подже­лудочной железы мы использовали данные анатомических ис­следований К. И. Кульчицкого (1970), О. И. Елецкой (1971), В. Ф. Парфентьевой и соавт. (1972), В. В. Кованова и Т. И. Аникиной (1974). а также результаты наших ангиографи­ческих исследований.

Принципиально важно, что поджелудочная железа, не имея собственных крупных артерий, получает многочисленные ветви от артерий других органов. Второй важной особенностью крово­снабжения поджелудочной железы является то, что источники кровоснабжения головки, тела и хвоста вследствие их различно­го эмбриогенеза разные (рис. 4).

 Головку поджелудочной же­лезы снабжают кровью постоянные верхние передняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, которые могут отходить раздельно или общим стволом от желудочно-двенадцати­перстнои артерии [Кульчицкий К. И., 1970; Елецкая О. И., 1971; Парфентьева В. Ф. и др., 1972; Кованов В. В., Аники­на Т. И., 1974]. В 66,4% случаев встречается и верхняя сред­няя артерия, которая может быть ветвью желудочно-двенадца­типерстнои либо верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии [Парфентьева В. Ф. и др., 1972]. От верхней брыжеечной артерии или от ее ветвей к головке отходят ниж­ние передняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные ар­терии: общим стволом в 43,8% и раздельно в 41,9% случаев [Кульчицкий К. И., 1970]. В. Ф. Парфентьева и соавт. (1972) в 17,85% случаев обнаруживали и так называемую среднюю заднюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию. Кроме того, головке отдают отдельные постоянные ветви артерии, снабжающие кровью другие отделы поджелудочной железы [Морару Ф. В., 1969]. В результате анастомозирования сосудов, снабжающих головку поджелудочной железы, образуются две-три артериальные дуги, расположенные во фронтальной пло­скости: передняя, задняя и непостоянная средняя. Одна непо­стоянная артериальная дуга образуется в сагиттальной плоско­сти. На всем протяжении указанных артериальных дуг к голов­ке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке от­ходят 30—50 анастомозирующих ветвей, которые образуют ангиографически выявляемую характерную мелкопетлистую сосу­дистую сеть справа на уровне тел L1 и L2.

Перешеек и тело поджелудочной железы снабжаются вариантно отходящими ветвями общей печеночной, желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. В связи с тем, что в терминологии артериального русла именно-этого отдела поджелудочной железы существуют путаница и раз­ночтения, мы взяли за основу обозначения, приводимые в руко­водстве В. В. Кованова и Т. И. Аникиной (1974).

Верхняя передняя поджелудочная артерия считается посто­янной артерией, кровоснабжающей перешеек железы, в 91,5% случаев она является ветвью желудочно-двенадцатиперстнои артерии [Морару В. Ф., 1969]. Вариантными являются нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, а также правая желудочно-сальниковая артерия [Кованов В. В., Аники­на Т. П., 1974]. Ангиографически первая из этих артерий по­стоянно выявляется в виде косо расположенного ствола в ме­сте проекции перешейка поджелудочной железы на уровне L1. Артерия направляется сверху вниз справа налево до проекции нижнего края тела железы, где этот ствол поворачивает влево;

под небольшим углом и далее прослеживается до артерии хво­ста поджелудочной железы, с которой образует терминальный анастомоз. Таким образом, нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, проходя вдоль нижнего края подже­лудочной железы, как бы обрисовывает ее нижний контур на ангиограмме, она участвует в кровоснабжении практически всех отделов тела и хвоста и образует множественные анастомозы с ветвями селезеночной артерии.

В области перешейка в 74,28% случаев, по В. Ф. Парфентьевой и соавт. (1972), прослеживается вариантно отходящая (от общей печеночной, верхней брыжеечной, чревной, селезеночной добавочной, печеночной и желудочно-двенадцатиперстнои ар­терии) так называемая тыльная поджелудочная артерия. Этот сосуд расположен на границе тела и головки поджелудочной железы и служит анатомическим пограничным ориентиром.

Тело поджелудочной железы получает кровь из селезеноч­ной артерии через довольно постоянную крупную ветвь — боль­шую поджелудочную артерию Геллера. Она может отходить од­ним или двумя-тремя стволами, широко анастомозирующими друг с другом и другими артериями. По О. И. Елецкой (1971), эта артерия встречается в 87,7% случаев. Селезеночная артерия отдает еще два ствола: пограничную артерию — на границе тела и хвоста поджелудочной железы (встречается в 80—90% слу­чаев, по В. В. Кованову и Т. И. Аникиной, 1974) и постоянную артерию хвоста железы.

В результате соединения поджелудочных артерий в обла­сти тела и хвоста железы образуются два внутриорганных ана­стомоза, расположенных вдоль нижнего и верхнего края органа. Вместе с артериальными дугами головки эти анастомозирующие ветви образуют замкнутый перипанкреатический артери­альный круг, отдающий на всем протяжении ветви по передней и задней поверхности поджелудочной железы, а также анастомозирующие между собой. Таким образом, артериальная систе­ма паренхимы поджелудочной железы представляет собой трех­мерную внутриорганную сеть широко анастомозирующих меж­ду собой сосудов.

В. Ф. Парфентьева и соавт. (1972) выделяют три варианта ангиоархитектоники внутриорганного артериального русла под­желудочной железы: 1) с выраженными артериальными анасто­мозами вдоль верхнего и нижнего края железы, 2) слабое раз­витие или отсутствие верхнего анастомоза, 3) слабое развитие или отсутствие как верхнего, так и нижнего анастомоза.

Таким образом, артериальный круг поджелудочной железы и внутриорганные артериальные анастомозы осуществляют внутрисистемные (бассейн чревного ствола) и межсистемные (бас­сейны чревной и верхней брыжеечной артерий) артериальные связи, что обеспечивает чрезвычайную пластичность артериаль­ного русла железы в условиях нарушенного кровотока за счет быстрого перераспределения крови. В то же время вовлечение сосудистой сети поджелудочной железы в патологический процесс при остром панкреатите предопределяет скорость развития не­обратимых изменений паренхимы. При этом особое значение приобретают нарушения микроциркуляции. В этом плане строе­ние интраорганного сосудистого русла поджелудочной железы приобретает особый интерес.

Аркадное, или сетевидное, артериальное и венозное сплете­ния расположены в междольковых промежутках [Гладких-Клюкина А. В., 1957, Крутикова И. Ф., 1962, и др.]. Внутриорганное венозное русло поджелудочной железы по размерам значитель­но превосходит артериальное и отличается чрезвычайно густым расположением сосудов, обилием мелких анастомозов.

Отток венозной крови из поджелудочной железы в воротную вену осуществляется через значительно вариантную венозную систему. Основное значение имеют поджелудочно-двенадцатиперстные вены, собственные вены головки и селезеночная вена [Парфентьева В. Ф. и др., 1972; Кованов В. В., Аникина Т. И., 1974]. Венозных анастомозов значительно меньше, чем артери­альных, причем отсутствует замкнутый перипанкреатический венозный круг, что имеет значение в условиях патологии.

Исследования последних лет показали большую роль лим­фатической системы в физиологии и патологии поджелудочной железы. Трудности анатомического и особенно прижизненного изучения лимфатической системы поджелудочной железы как в норме, так и в патологии не позволяют считать ее значение окончательно раскрытым. Однако лимфатической системе под­желудочной железы отводят важную роль в физиологии секре­торного процесса и в феномене уклонения ферментов, а также в патогенезе острого панкреатита.

По О. В. Пронину (1972), внутриорганная лимфатическая система поджелудочной железы представлена сложной трех­мерной сетью лимфатических внутри- и междольковых капилля­ров и отводящих сосудов. Вокруг конечных долек образуются замкнутые сети лимфатических капилляров полигональной фор­мы. А. А. Сушко и Л. В. Чернышенко (1966) различают три группы внутридольковых лимфатических капилляров: связан­ные с паренхимой, сопровождающие внутридольковые сосуды и внутридольковые протоки. Foldi и соавт. (1954) показали, что лимфатические капилляры выстланы эндотелием, не содержат клапанов и располагаются плотно возле кровеносных ка­пилляров. Они тесно прилегают к железистым клеткам каждого ацинуса и отделены от них только базальной мембраной. Име­ются особенности строения интраорганного лимфатического русла головки, тела и хвоста поджелудочной железы. В обла­сти головки основное значение в отведении интраорганной лим­фы имеют хорошо развитые междольковые сосуды, а в теле и хвосте поджелудочной железы — периваскулярные лимфатиче­ские сплетения. Внеорганные пути оттока лимфы от поджелу­дочной железы достаточно хорошо известны [Жданов Д. А., 1945; Спиров М. С, 1959]. Лимфа из поджелудочной железы через 11 групп лимфатических коллекторов I и II этапа влива­ется в начальный (брюшной) отдел грудного протока, который формируется в забрюшинном пространстве. Кроме того, лимфа из поджелудочной железы и из забрюшинного пространства мо­жет оттекать и в коллатеральные лимфатические протоки, ко­торые проходят через диафрагму в грудную полость [Жда­нов Д. А., 1945]. Это в какой-то мере позволяет объяснить весьхма частое образование левосторонних плевральных выпотов при остром панкреатите.

Наиболее интересен и полемичен вопрос об участии лимфа­тической системы поджелудочной железы в секреторном процес­се, в особенности в возникновении у больных острым панкре­атитом и другими заболеваниями поджелудочной железы фе­номена уклонения ферментов поджелудочной железы в плазму крови. Katsch, который впервые в 1935 г. ввел этот термин в панкреатологию, полагал, что уклонение ферментов происходит непосредственно в интраорганное кровеносное русло поджелу­дочной железы, Dumont и соавт. (1960), Bartos и соавт. (1966) в эксперименте и клинике показали, что повышение секретор­ной активности поджелудочной железы вызывает значительное увеличение активности ферментов в лимфе грудного протока. Таким образом, были получены доказательства ведущей роли лимфатической системы поджелудочной железы в возникнове­нии феномена уклонения ее ферментов в кровь. Следовательно, лимфатическая система поджелудочной железы является в фи­зиологических и патологических условиях тем руслом, через которое в грудной проток, а затем в кровь выносятся продукты биохимической деятельности поджелудочной железы.

ИННЕРВАЦИЯ. МЕХАНИЗМЫ ИРРАДИАЦИИ

Считаем целесообразным отметить только те особенности иннервации поджелудочной железы, которые имеют прикладное значение. Практически важно, что иннервация    этого    органа осуществляется в основном левым блуждающим нервом и постганглионарными волокнами левых чревных нервов, в то время как внепеченочные желчные пути иннервируются правыми блуждающими чревными нервами. Принято считать, что все подходящие к поджелудочной железе нервы смешанные — сим­патические и парасимпатические [Первушин В. Ю., 1956]. В ин­нервации поджелудочной железы принимают участие еще четы­ре нервных сплетения органов брюшной полости: печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное. Органная нервная система поджелудочной железы представлена пятью относительно обособленными сплетениями: передним поджелу­дочным, двумя задними сплетениями головки и сплетениями тела и хвоста [Евдокимов П. А., 1948; Joshioka, Wakabajashi, 1958]. Нервные окончания в поджелудочной железе представ­лены множеством микроганглиев, неинкапсулированных чувст­вительных окончаний, образующих целые рецепторные поля. Окончания, находящиеся в дольках, протоках и сосудах железы, содержат хемо- и барорецепторы [Пронин О. В., 1972].

Поджелудочная железа — единственная железа, где не про­является антагонистическое влияние симпатической и парасим­патической нервных систем: и блуждающий, и симпатический нервы являются для нее секреторными. Состав соков, получае­мых при раздражении этих нервов, практически одинаков [Росин Я. А., 1965].

Особенности иннервации поджелудочной железы предопре­деляют существующие и в настоящее время разногласия среди клиницистов о преимущественной локализации и иррадиации болевого синдрома при остром панкреатите. Широкие нервные связи со сплетениями брюшной полости в ряде случаев делают затруднительной дифференциальную диагностику острой абдо­минальной патологии и острого панкреатита из-за иррадиации болей. В этом плане представляют значительный интерес рабо­ты Dejardin (1907), Choffard (1908), Majo-Robson (1908), Н. Д. Стражеско (1935), Blumenthal, Probstein (1959), Bliss и соавт. (1950), в которых рассматриваются иррадиационные механизмы болевого синдрома при остром панкреатите и других заболеваниях поджелудочной железы. На основании изучения локализации болезненности, зон повышенной кожной чувстви­тельности и особенностей иррадиации болей авторы указывают на возможность определения локализации патологического про­цесса в поджелудочной железе. Однако этот вопрос нельзя счи­тать окончательно решенным, так как нет еще убедительных клинических критериев, позволяющих определить локализацию патологического процесса в поджелудочной железе.

УЛЬТРАСТРУКТУРА. ГИСТОФИЗИОЛОГИЯ И БИОХИМИЯ АЦИНАРНОЙ КЛЕТКИ

Интерес клиницистов привлекает проблема изучения меха­низмов развертывания патологического процесса на уровне клетки или по крайней мере на уровне структурной единицы органа. Широкие возможности для изучения тонких физиологи­ческих и патологических сдвигов предоставляет современная электронная микроскопия.

По данным Н. К. Пермякова и соавт. (1973), особенностями зндоплазматической мембраны ацинарной клетки поджелудоч­ной железы являются ее трехслойность (два белковых слоя и заключенный между ними липидный), а также рыхлость базальной мембраны, ее складчатость, обусловленная многочисленны­ми впячиваниями. Смежные ацинарные клетки соединяются десмосомами и замыкающими пластинками. В этих областях и образуются межклеточные пространства величиной до 200— 250 нм, которым придают большое значение в развитии патоло­гического процесса. Цитоплазматические компоненты ацинар­ной клетки — ядро, мембранные структуры, митохондрии, пла­стинчатый комплекс (комплекс Гольджи), существенно не отли­чаются от подобных структур в других клетках, однако, по мне­нию Н. К. Пермякова и соавт. (1973), они могут выполнять специфические, присущие только ацинарной клетке функции. Специфическим цитоплазматическим компонентом ацинарных клеток являются гранулы зимогенов, локализующиеся в апи­кальных отделах клеток. Ультраструктурные исследования по­казали, что в протоковых клетках межацинарных протоков пластинчатый комплекс хорошо выражен, в цитоплазме их име­ется большое количество гладких везикул и многочисленные митохондрии. Подобная морфология межацинарных протоковых клеток подтверждает мнение о том, что жидкий компонент пан­креатического сока продуцируется именно этими клетками.

Изучение ультраструктуры ацинарной клетки в различных физиологических условиях и в условиях стимуляции и ингибирования секреторного процесса выявило интересные морфофункциональные особенности секреторного цикла поджелудочной железы. Palade (1962), Frexinos (1968), Н. К- Пермяков и со­авт. (1973) выделяют фазу синтеза первичного секрета, проис­ходящего в рибосомах и шероховатом эндоплазматическом ретикулуме, фазу созревания секрета, связанную с пластинчатым комплексом, фазу накопления секрета и фазу выделения секре­та по мерокриновому типу. Особенностью секреторной деятель­ности ацинарного  аппарата поджелудочной железы    является непрерывность, дискретность функции ацинусов, асинхронность функции отдельных ацинарных клеток, что является физиологи­ческим механизмом, поддерживающим непрерывность и «неисто­щимость» секреции дольки поджелудочной железы [Пермя­ков Н. К. и др., 1973].

Двадцать процентов общей массы поджелудочной железы приходится на ферменты. При массе 80—100 г поджелудочная железа продуцирует в сутки 1,5—2 л преимущественно белко­вого секрета, основную массу которого составляют 12 известных ферментов. Процесс секреции вызывает потерю до 20% суммар­ного белка, который через 5—6 ч полностью восстанавливается. По выходу готового продукта на единицу массы поджелудочную железу можно сравнить только с почками, так как она проду­цирует 20 мл секрета на 1 г массы в сутки [Пермяков Н. К. и др., 1973].

Из всех синтезируемых поджелудочной железой ферментов (схема 1) наибольшее значение, особенно в условиях патологии, имеют протеолитические ферменты. Основное физиологическое и патологическое значение протеаз, помимо участия их в пище­варении, состоит в том, что, обладая кининогеназным действи­ем, они при определенных условиях вызывают образование вазоактивных полипептидов — кининов из тканевых и плазменных белков — кининогенов [Веремеенко К. Н., 1977]. В физиологи­ческих условиях кининовая система осуществляет гуморальную регуляцию гемодинамики, свертывания крови и фибринолиза, секреторного процесса, функции почек и т. д.

Следует отметить, что изучение роли протеолитической фер­ментной и калликреин-кининовой систем в физиологии и пато­логии имеет большую перспективу.

ДОЛЬКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основной структурной единицей поджелудочной железы яв­ляется долька. По И. Ф. Крутиковой (1962) и О. В. Пронину (1972), поджелудочная железа слагается из многочисленных железистых долек, покрытых тонкой капсулой и разделенных прослойками соединительной ткани, которая содержит волокни­стые структуры, главным образом коллагеновые волокна и жи­ровую ткань, с проходящими в них протоками, сосудами и нер­вами. Толщина междольковых прослоек составляет 0,2—1 мм, они составляют единое целое с капсулой и по существу явля­ются стромой органа. Дольки I—VII порядка составляют так называемый панкреатический клубочек, который, по И. Ф. Крутиковой (1962), изолирован прослойкой рыхлой соединительной -ткани и имеет собственную сосудистую ножку. Последнее об­стоятельство имеет важное практическое значение.

ВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

Наибольший интерес вызывает выводящая система поджелу­дочной железы и ее анатомические и физиологические взаимо­отношения с желчевыводящей системой. Литература, посвящен­ная этому практически важному вопросу, продолжает увеличи­ваться. Господствующая теория этиологии острого панкреатита («каналикулярная») основана на анатомических особенностях выводящей системы поджелудочной железы, которые учитыва­ют и при лечении острого панкреатита. Анатомия и физиология выводящего аппарата гепатикопанкреатодуоденальной системы достаточно хорошо изучена [Шелагуров А. А., 1967; Ог­нев Ю. В., 1968; Hess, 1961], поэтому здесь мы рассмотрим только ряд принципиальных вопросов.

Следует признать, что вариантность выводной системы под­желудочной железы и отсутствие единого методологического подхода к изучению этой системы порождают известные разно­гласия в трактовке полученных данных. С нашей точки зрения, клиническое значение имеют варианты ветвления протоков, на­личие физиологических изгибов главного протока и взаимоот­ношения главного и добавочного протоков.

По данным А. В. Смирнова и соавт. (1972), различают три варианта ветвления: рассыпной, магистральный и промежуточ­ный (переходный). О. В. Пронин (1972) и О. И. Елецкая (1971) выделяют два крайних варианта: многоветвистый и маловетви­стый. По данным О. И. Елецкой, главный проток железы при переходе из одной части органа в другую делает от одного до трех изгибов под тупым и острым углом. С возрастом извили­стость протоков увеличивается. Исследования взаимоотношений главного и добавочного протоков поджелудочной железы вы­явили шесть вариантов их строения [Смирнов А. В. и др., 1972]. Добавочный, или, как справедливо было бы его назвать, про­ток головки поджелудочной железы [Парфентьева В. и др., 1972], встречается в 70—80% случаев. Практически важными, с нашей точки зрения, являются два наиболее часто встречаю­щихся варианта: 1) главный и добавочный проток либо анастомозируют, либо открываются раздельно соответственно на большом и малом сосочках двенадцатиперстной кишки, 2) глав­ный и добавочный проток анастомозируют, но добавочный не открывается  в  двенадцатиперстную   кишку.   Естественно  пред-

положить, что в первом случае создаются условия для деком­прессии каждого из протоков при обструкции одного из них. Этот вариант обнаружен О. И. Елецкой (1971) в 50% случаев. При втором варианте (27,8% случаев по О. И. Елецкой, 1971) отток секрета из головки происходит ретроградно, что, несом­ненно, влияет на гидродинамику секреции и высоту секретор­ного давления в бассейне добавочного протока.

Взаимоотношения терминальных отделов общего желчного и большого панкреатического протоков, а также анатомо-физиологические механизмы взаимосвязей гидродинамики этих двух систем обобщены в трудах И. И. Киселева (1939), Hess (1961), В. В. Виноградова и соавт. (1974) и др. Согласно их данным, не менее чем в 80% случаев оба протока открываются общим устьем на вершине большого дуоденального сосочка и, следовательно, представляют собой связанные в гидродинами­ческом отношении системы. Однако и при раздельном их впа­дении сфинктерные механизмы, а также регуляция выделения секретов общие. Таким образом, причина возникновения внутрипротоковой желчной и панкреатической гипертензии, которую большинство авторов рассматривают как рефлюксогенный этио­логический фактор острого панкреатита, анатомически обуслов­лена.

Мы рассмотрели ряд основных положений клинической ана­томии и физиологии поджелудочной железы. При этом выяви­лось, что новейшие данные анатомических и физиологических исследований еще не получили достаточного распространения в клинической медицине. В то же время использование этих дан­ных, в частности сведений о топографоанатомических взаимо­отношениях поджелудочной железы с брюшиной и забрюшинным пространством, ее ангиоархитектонике, взаимосвязи крове­носной, лимфатической и секреторной систем, гистофизиологии и биохимии ацинарного аппарата, позволило наметить пути уг­лубленного изучения патогенеза, разработать новые методы ди­агностики и лечения острого панкреатита.

содержание   ..  1  2  3   ..