содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

Глава  V

КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Прогрессирующее течение панкреонекроза клинически ха­рактеризуется синдромом панкреатогенной токсемии, а по сово­купности последовательно развивающихся патофизиологических сдвигов в организме делится на три четко очерченных периода:

1)   гемодинамических    нарушений  и  панкреатогенного    шока;

2)   функциональной недостаточности паренхиматозных органов;

3)   постнекротических дегенеративных и гнойных    осложнений. Длительность  первого  периода    колеблется  от  нескольких

часов до 2—3 сут, он характеризуется генерализованными на­рушениями микроциркуляции, возрастанием ОПС, снижением ОЦК и уменьшением показателей ЦГД. Эти расстройства гемо­динамики лежат в основе развития панкреатогенного циркуляторного шока.

Второй период начинается на 3—7-е сутки заболевания и проявляется главным образом нарушениями функций легких, печени и почек, а также поражением ЦНС.

Третий период обычно начинается на 7—14-е сутки от нача­ла заболевания и характеризуется развитием местных постнек­ротических репаративных процессов. Эти процессы могут про­текать асептично с образованием перипанкреатического инфиль­трата, формированием кисты (чаще ложной) поджелудочной железы либо идти по септическому пути, когда присоединение вторичной инфекции приводит к развитию гнойного и апостематозного панкреатита, к образованию перипанкреатических абсцессов и флегмоны забрюшинной клетчатки.

Результаты изучения кардиогемодинамики и параметров пе­риферического кровообращения, функций печени и почек, ча­стоты постнекротических осложнений и причин смерти у 601 больных жировым (196), геморрагическим (208) и абортивным (197) панкреонекрозом, а также результаты экспериментально­го исследования были проанализированы в клинико-патофизиологическом аспекте с помощью методов вариационной стати­стики.

ПЕРИОД ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКА

Коллапс и шок, осложняющие течение тяжелых форм ост­рого панкреатита, описаны давно [Мартынов А. В., 1897; Во­скресенский В. М., 1951; Кочнев О. С., 1971; Смирнов А. В. и др., 1972; Виноградов В. В. и др., 1974; Филин В. И. и др., 1976; Duprez, Kiekens, 1965; Weil, Schubin, 1967, и др.]. Кор­рекция гемоциркуляторных нарушений у больных с панкреонекрозом представляется чрезвычайно трудной задачей, поэтому многочисленные клинические и экспериментальные исследова­ния расстройств кровообращения при остром панкреатите [Лащевкер В. М., 1969; Волобуев Н. А., 1976; Keith et al., 1955; Elliott, 1955; Ryan et al., 1965; Anderson et al., 1967; Le-far, 1971; Rossi, 1974; Wulff et al., 1974] были направлены на изучение изменений параметров центральной гемодинамики: ОЦК, ОПС и ЦВД. Было установлено, что при этом заболева­нии уменьшается ОЦК, увеличивается ОПС и снижается ЦВД.

Согласно этим данным, при остром панкреатите на первый план выступает значительное уменьшение ОЦК. Это осложне­ние получило название панкреатогенного циркуляторного шока [Weil, Schubin, 1967; Glazer, 1975].

Причинные механизмы сердечно-сосудистых нарушений при остром панкреатите полностью еще не раскрыты. Большинство авторов склонны объяснять циркуляторные расстройства пере­распределением жидкостей между сосудистым, межтканевым межклеточными пространствами [Weil, Schubin, 1967, и др.] причины которого неясны. По мнению В. В. Виноградова и со-авт. (1974), основные причины острой гиповолемии заключают­ся в массивной экссудации плазмы в парапанкреатические тка­ни забрюшинного пространства и серозные полости (брюшины, плевры, перикарда), развитии геморрагии и падении тонуса пе­риферических сосудов с депонированием в них крови. Raby (1970) объясняет циркуляторные расстройства изначальным локальным внутрисосудистым свертыванием вследствие воздей­ствия активированных панкреатических протеаз и развитием склонности к местной и общей кровоточивости на почве тромботической окклюзии мелких сосудов. Hollenberg и соавт. (1962), Ofstad и соавт. (1969), Lefer и соавт. (1971) и др. определенную роль в развитии сердечно-сосудистых нарушений отводят ряду вазоактивных и кардиодепрессивных веществ, об­наруживаемых в крови больных острым панкреатитом.

С целью выяснения механизмов расстройств гемодинамики при прогрессирующем течении панкреонекроза нами проведено

исследование биоэлектрической деятельности сердца (поликардиография), центральной гемодинамики (радиокардиография), терминального кровеносного русла (капилляроскопия) и реоло­гических характеристик крови, а также ОЦК и ОЦЭ у 75 боль­ных острым панкреатитом; проанализированы результаты патоморфологического исследования сердца у 80 умерших от острого панкреатита. Изменения параметров центральной гемодинамики сопоставлены с активностью калликреин-кининовой и симпатико-адреналовой систем крови методами корреляционного ана­лиза. На 100 белых крысах с ЭОП детально изучены системные нарушения микрогемодинамики. Полученные данные положены в основу концепции патогенеза сердечно-сосудистых расстройств в первом периоде течения прогрессирующего панкреонекроза и панкреатогенного циркуляторного шока.

Нарушения центральной гемодинамики

При электрокардиографическом обследовании 60 больных с панкреонекрозом, проведенном в период расстройств гемодина­мики, обнаружены признаки диффузного поражения миокарда ишемического характера: снижение вольтажа, выраженное в различной степени, особенно в первых трех отведениях, уплоще­ние комплекса QRST, увеличение зубца Р во II и III отведени­ях, укорочение интервалов Р— Q, Q — R и S — Т, смещение ин­тервала 5 — Т ниже изоэлектрической линии. Интервал Q — T первоначально увеличивался, а затем существенно укорачивал­ся. Наиболее постоянны изменения зубца Т: в большинстве случаев амплитуда его уменьшена, в ряде случаев он отрицате­лен, а иногда    уплощенный    изоэлектрический и двухфазный.

У 80 умерших от панкреонекроза обнаружены глубокие ди­строфические изменения мышцы сердца: зернистая и жировая дистрофия, исчезновение поперечной исчерченности и фрагмен­тация мышечных волокон. Выявлены резко выраженные нару­шения микроциркуляторного русла миокарда: стаз, диапедез и распространенные микротромбозы, характеризующие синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания. У 3 умерших от геморрагического панкреонекроза наблюдалась картина инфарк­та миокарда.

Полученные данные свидетельствуют о тяжелых морфологи­ческих и функциональных нарушениях сердечной мышцы, раз­вивающихся у больных панкреонекрозом в период расстройств гемодинамики. Эти нарушения составляют один из важных па­тогенетических механизмов, ухудшающих деятельность сердца.

Причиной дистрофических изменений миокарда, по-видимому, могут быть токсические влияния вазоактивных и миокардиодепрессивных веществ, освобождающихся в процессе панкреонекробиоза.

Как показали наши исследования, нарушения гемодинамики в первую очередь проявляются в уменьшении МОС. Если при отечной форме острого панкреатита МОС изменяется незначи­тельно, то при жировом панкреонекрозе уменьшается на 24% (Р<0,05), а при геморрагическом —на 20% (Р<0,05). Парал­лельно происходит уменьшение УО: при жировом панкреонек­розе на 28% (Р<0,05), а при геморрагическом на 33%  Умень­шение УО сопровождается учащением сердечных сокращений. Сопоставление МОС и УО показывает, что учащение сердечных сокращений не компенсирует нарушений гемодинамики при ост­ром панкреатите и МОС не достигает нормальных величин. Бо­лее того, на наш взгляд, тахикардия усиливает истощение энер­гетических резервов миокарда.

Артериальное давление у обследованных значительно не от­личалось от нормы. Установлено также, что наблюдается зна­чительное увеличение ОПС при обеих формах заболевания: при жировом панкреонекрозе на 47% (Р<С0,05), а при геморраги­ческом на 37%. Увеличение ОПС при панкреонекрозе не со­провождается подъемом среднего артериального давления, сле­довательно, роль артериолоспазма в повышении ОПС незначи­тельна.

Изменение ОЦК при остром панкреатите также зависит от формы заболевания. Если при жировом некрозе ОЦК уменьша­ется незначительно (дефицит составляет лишь 6%), то при ге­моррагическом панкреонекрозе дефицит ОЦК возрастает до 11%. При панкреатогенном шоке дефицит ОЦК достигает 30% и более. В этот период при геморрагическом панкреонекрозе ОЦЭ уменьшается на 20% от должной величины и составляет в среднем 168б±68 мл. Примечательно, что у больных с панкреонекрозом в период расстройств гемодинамики параллельно с уменьшением ОЦК происходит значительная потеря эритро­цитов. Следует отметить, что при сопоставительном анализе показателей ОЦК и МОС не выявлена ведущая роль гиповолемии в уменьшении МОС. Гипофункция миокарда в равной мере выражена как при жировом, так и при геморрагическом панкреонекрозах.

Венозный возврат, о котором мы судили по уровню ЦВД, у больных с панкреонекрозом в период расстройств гемодина­мики не меняется. ЦВД в этот период составило в среднем 2,6 ±0,7 мм рт. ст.

Таким образом, первый период течения прогрессирующего» панкреонекроза характеризуется значительными нарушениями: центральной гемодинамики (сокращаются МОС и УО, умень­шаются ОЦК и ОЦЭ, повышается ОПС), но существенной» различия нарушений гемодинамики у больных жировым и ге­моррагическим панкреонекрозом не выявляется.

Расстройства микроциркуляции

С целью изучения изменений терминального сосудистого русла и выяснения причин нарушения микрогемодинамики, а также уточнения характера, распространенности и степени микроциркуляторных расстройств при остром панкреатите нами проведено комплексное исследование: капилляроскопия ногте­вого валика и определение показателей плазминовой, тромбиновой систем и реологических свойств крови у больных прогрес­сирующими формами панкреонекроза, прижизненное исследова­ние микроциркуляторного русла брыжейки тонкой кишки и тра­пециевидной мышцы у животных с ЭОП.

Нарушения капиллярного кровотока в ногтевом валике про­слеживаются у больных с абортивным течением заболевания, но наиболее ярко выражены при прогрессирующем панкреонек­розе. У большинства больных отмечены побледнение капилляроскопического фона, сглаженность сосочкового слоя кожи иг уменьшение числа функционирующих капилляров, что свиде­тельствует об отеке перикапиллярного пространства. При панк­реонекрозе побледнение капилляроскопического фона отмечено у 92% обследованных, а сглаженность сосочкового слоя — у 64%. Для вазомоторной реакции капилляров при остром' панкреатите характерна выраженная дилатация венозного ко­лена, почти в равной мере наблюдаемая при отечной форме бо­лезни и панкреонекрозе. Одновременно наблюдается констрикция артериального колена капилляров, а при панкреонекрозе у 14% обследованных отмечена дилатация артериального колена. Деформация капилляров, в особенности венулярного их колена,, наиболее часто встречается при панкреонекрозе. Кровоток в капиллярах замедлен у 92% обследованных, страдающих панк­реонекрозом; у 42% в капиллярах были обнаружены агрегаты эритроцитов. Таким образом, несмотря на казалось бы малую информативность метода капилляроскопии, мы обнаружили значительные изменения терминального сосудистого русла и микрогемодинамики в коже больных острым панкреатитом, ко­торые свидетельствуют о генерализованном характере рас­стройств микроциркуляции в первый период заболевания.

О состоянии систем гемостаза и реологических свойствах крови судили по показателям динамических свойств сгустка крови (значения ТЭГ), концентрации фибриногена, показателям «фибринолиза (фибринолитическая активность и активность ак­тиватора плазминогена, плазмина, антиплазминов, фибриназы), а также по показателям гемореограммы (предел текучести, зна­чения вязкости, коэффициент агрегации эритроцитов) и интен­сивности агрегации эритроцитов (табл. 3).

Нами установлено, что наиболее значительные изменения в системе гемостаза, гемореологии и адгезивно-агрегационных свойств эритроцитов на­блюдаются у больных прогрессирующим панкреонекрозом в период расстройств гемодинамики (1—3-е сутки болезни).

К изменениям в системе гемостаза у больных панкреонекро­зом следует отнести прежде всего значительное повышение уров­ня фибриногена, уменьшение времени ретракции и тотального» времени коагуляции по данным ТЭГ. Обращает на себя внима­ние торможение фибринолиза крови, что обусловлено в основ­ном значительным повышением антиплазминовой активности? (Р<0,001). Одновременно резко ухудшаются реологические свойства крови: предел текучести (то) увеличивается на 200%,. кажущаяся вязкость (%)—на 160%, динамическая (кессонов-ская) вязкость (К2) на 120%, коэффициент агрегации эритро­цитов (А)—на 340%. На 213% возрастает интенсивность аг­регации эритроцитов.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о развитии у больных острым панкреатитом генерализованных нарушений микроциркуляторного русла, тромбогенного состояния системы гемостаза и ухудшении реологических свойств кро­ви, что создает предпосылки к возникновению синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания. Увеличение вяз­кости крови и интенсивности агрегации эритроцитов в период, расстройств гемодинамики у больных с панкреонекрозом, несом­ненно, влияет на повышение ОПС и за счет необратимой агре­гации эритроцитов ухудшает снабжение тканей кислородом.

С целью детализации изначальных расстройств микрогемо­динамики при панкреонекрозе, недоступных изучению в клини­ческих условиях, методом прижизненной микроскопии была ис­следована микроциркуляция крови в брыжейке тонкой кишки и поперечнополосатой мышце у 100 животных с ЭОП через 172, 3, 6, 12 и 48 ч с момента его воспроизведения. Была ис­пользована методика Zweifach (1954), модифицированная В. А. Козловым (1972). ЭОП воспроизводили путем перевязки протоков поджелудочной железы в массе ее головки у места впадения в общий желчный проток на фоне стимуляции панк­реатической секреции подкожным введением раствора пилокар­пина из расчета 104 мг на 1 г массы животного. Исследования проводили в трех контрольных и одной опытной группах. Ви­зуальные данные оценивали по методу В. В. Куликова (1974). Одновременно   осуществляли   морфометрию   микрососудов.

В контрольных исследованиях были определены средние диаметры и плот­ность всех звеньев микроциркуляторного русла у интактных животных и изу­чено влияние перевязки протоков поджелудочной железы без введения пило­карпина, а также влияние пилокарпина без перевязки протоков на микроцир­куляцию крови.

Анализ данных витальной морфометрии звеньев микроциркуляторного рус­ла показал, что при ОЭП общая сосудистая реакция носит отчетливый двух­фазный характер. В первые 3 ч заболевания   развивается   вазоконстрикция

«средний диаметр артериол уменьшается до 16,9±0,9, а венул — до 20,2± ±1,6 мкм. Через сутки эта фаза сменяется фазой вазодилатации. При этом значительно расширяются все звенья микроциркуляторного русла, включая функционирующие капилляры: средний диаметр артериол увеличивается до 21,0 ±0,8, венул—до 28,7±1,7 мкм, диаметр капилляров достигает 9,3± ±0,2 мкм.

При анализе данных визуальной оценки (модифицированным методом В. В. Куликова, 1974) состояния микроциркуляции крови в брыжейке тонкой кишки и трапециевидной мышце при ОЭП в различные сроки от начала опыта удается выявить закономерную последовательность и стадийность нарушений микрогемодинамики.

В ранней стадии (от l,5 до 12 ч), обозначаемой нами как функциональная, происходит нарастающее замедление кровотока и АЭ в капиллярах сосудов посткапиллярного и венулярного звена и развитие стаза крови в посткапилляр­ных венулах. В отличие от поджелудочной железы первые отчетливые призна­ки расстройств микрогемодинамики в брыжеечных микрососудах появляются через 3 ч, а в трапециевидной мышце — через 6 ч от начала опыта. Отмечаются замедление кровотока в сосудах посткапиллярно-венулярного звена, появление отдельных групп эритроцитов в виде монетных столбиков в капиллярах и фе­номена пристеночного стояния лейкоцитов в венулах и посткапиллярах. По истечении 6 ч появляются первые признаки агрегатного состояния крови, а нарушения микрогемодинамики приобретают системный характер и наблюдаются во всех изучаемых органах. К 12 часам скорость кровотока в посткапиллярном и венулярном звене резко снижается. Агрегаты форменных элементов встреча­ются не только в посткапиллярных сосудах, но и, как это показано на биомикрофотограмме, в некоторых крупных венулах. Кровоток фрагментирован агре­гатами форменных элементов, неустойчив, с периодическими остановками. В части капилляров развивается стаз, и они выключаются из кровообращения. В посткапиллярном и венулярном звене нарушается проницаемость сосудистой стенки и появляются перивазальные диапедезные кровоизлияния (рис. 16).

В поздней стадии (24—48 ч), обозначаемой нами как органическая, разви­ваются грубые расстройства микроциркуляции крови: кровоток замедляется вплоть до полной остановки, происходит тотальная АЭ, развивается сладж-синдром, распространенный стаз и усиливается диапедез эритроцитов (рис. 17).

 В некоторых посткапиллярных венулах и венулах развивается тромбоз (синд­ром диссеминированного свертывания). Диаметры звеньев микроциркуляторно-го русла резко увеличиваются, в то время как количество функционирующих капилляров значительно сокращается. Через 24 ч с момента воспроизведения ЭОП все сосуды расширены, агрегаты форменных элементов заполняют, как это показано на биомикрофотограмме, микрососуды, в которых отчетливо вы­являются пристеночные наложения фибрина и лейкоцитарные скопления, зна­чительно деформирующие «рабочий» просвет сосудов. Стаз крови наблюдается во всех звеньях микроциркуляторного русла, в том числе и в артериолах, что включает основную массу микрососудов из кровообращения. Количество функ­ционирующих капилляров сокращается с 12—13 на 1 мм2 до 8—9. Интенсив­ность престатических диапедезных кровоизлияний возрастает параллельно раз­витию стаза и происходит не только из сосудов посткапиллярного и венуляр-ного звена, но и из прекапиллярных артериол.

Через 48—72 ч наступает терминальная, или необратимая, стадия генера­лизованных расстройств микрогемодинамики. На биомикрофотограмме, отсня­той через 48 ч от начала опыта, видны резкая деформация и дилатация, рас­пространенный стаз и тромбоз большинства микрососудов. Обширные перива­зальные кровоизлияния покрывают все поле зрения (рис. 18).

Резко замедлен­ный кровоток можно заметить лишь при просмотре многих полей зрения в от­дельных функционирующих сосудах. Таким образом, генерализованные нару­шения микрогемодинамики наступают через 6 ч с момента воспроизведения ЭОП, sludge-синдром формируется в интервале от 6 до 12 ч, а через 24 ч раз­вивается синдром диссеминированного свертывания. Спустя 48 ч в микроциркуляторной системе появляются начальные признаки необратимых изменений.

Представленные материалы показывают, что при панкрео-некрозе в период гемодинамических нарушений отмечаются ге­нерализованные расстройства микроциркуляции крови, которые носят стадийный характер и оказывают значительное влияние на ОПС, ОЦК и ОЦЭ, а также на степень насыщения тканей и органов кислородом.

Механизмы гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока

Анализ данных клинических наблюдений и результатов ис­следований гемодинамики при панкреонекрозе позволяет вы­явить ряд взаимосвязанных патогенетических механизмов,  лежащих в основе расстройств кровообращения и развития панк­реатогенного шока.

Вследствие некробиоза паренхимы, усугубляемого местными нарушениями микроциркуляции, поджелудочная железа стано­вится продуцентом ряда патобиохимических агентов, которые поступают в общий кровоток. Как показывают результаты на­стоящего исследования и данные литературы [Андрус В. Н., 1969; Савельев В. С. и др., 1973; Веремеенко К. Н., 1977; Федо­ров Ю. Л. и др., 1977; Усватова И. Я. и др., 1978; Буянов В. М. и др., 1980; Hollenberg et al., 1962; Anderson, Lewis, 1965; Singh, Howard, 1965; Arnesjo, 1968; Blomquist, Hamberg, 1969; Ofstad, 1970; Lefer et al., 1971], ведущее значение в этой группе ве­ществ имеют протеазы и липазы, лизосомальные гидролазы, кинины, биогенные амины, миокардиодепрессивные вещества, пе­рекиси и др. Эти агенты, вызывая синдром панкреатогенной токсемии, воздействуют как на микроциркуляторную систему, так и на системы гемостаза, фибринолиза и реологические свой­ства крови. В результате первоначально возникают вазомотор­ные реакции, нарушения сосудистой проницаемости и агрегат­ного состояния крови. В развитии нарушений микроциркулятор­ного русла отмечается определенная стадийность и последова­тельность. В первоначальной стадии возникает вазоконстрик-торная реакция, которая затем быстро сменяется вазодилата-цией. При этом развивается стаз в капиллярах за счет сохра­няющегося некоторое время спазма посткапиллярных сфинк­теров. Проницаемость капилляров увеличивается и развивается перикапиллярный плазморрагический отек.

В стадии вазодилатации расширяется просвет всех звеньев микроциркуляторного русла, однако максимальные расстройства наблюдаются в венулярном отделе: резкая деформация, стаз крови, диапедез и перивазальные кровоизлияния. Микроциркуляторные расстройства сопровождаются развитием тромбогенного состояния и повышением вязкости крови, что ведет перво­начально к усиленной агрегации, деформации эритроцитов и развитию sludge-синдрома, а затем — к стадии диссеминирован­ного внутрисосудистого свертывания крови и терминальной ста­дии микротромбозов. Анализ результатов наших клинических наблюдений и экспериментальных исследований, а также дан­ных литературы [Филин В. И. и др., 1976] показывает, что при панкреонекрозе расстройства микроциркуляции развиваются по­следовательно и уже через 6 ч от начала заболевания наблю­даются во всех органах и тканях. К 3-м суткам от начала забо­левания нарушения микроциркуляции переходят в терминаль­ную,  необратимую стадию:  паралич  микрососудистого    русла,

тотальный стаз крови, распространенные микротромбозы с вы­ключением большей части капилляров из кровообращения.

Генерализованные расстройства микроциркуляции крови обусловливают снижение насыщения органов и тканей кислоро­дом, в первую очередь миокарда, ведут к потере значительной части жидкости и клеточного состава крови, уменьшая ОЦК и ОЦЭ, а также повышают ОПС и диастолическое давление.

Нарушение микрогемодинамики в  бассейне коронарных ар­терий— один  из  важных  механизмов,  ухудшающих    деятель­ность сердца. Известно, что гипоксия миокарда характерна для прогрессирующих    форм    панкреонекроза    [Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972; Mordini, Corsini, 1974, и др.]. «Ишемический»  тип  электрокардиограммы    зарегистрирован    нами  у всех больных панкреонекрозом, в том числе и у лиц, не страдаю­щих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важно также отме­тить, что гистологические признаки очаговой и диффузной ише­мии на фоне грубых нарушений    микроциркуляторного    русла миокарда выявлены у всех умерших в первый период болезни при явлениях панкреатогенного шока. Причиной дистрофических изменений миокарда, возможно, являются и токсические аген­ты, освобождающиеся в результате панкреонекробиоза.    Гипо­динамия миокарда развивается    одновременно с нарушениями микроциркуляции и в известной мере зависит от непосредствен­ного влияния на мышцу сердца миокардиодепрессивных веществ [Lefer et al., 1971] и кининов,    опосредующих    свое    действие через    коронарную    микроциркуляторную    систему     [Дзизинский А. А., Гомазков О. А., 1976].

С целью выяснения причинной взаимосвязи между измене­ниями кардиогемодинамики и активностью калликреин-кинино-вой системы крови у больных панкреонекрозом мы провели с помощью   корреляционного   анализа   сопоставление     величины МОС, уровня СЭА и содержания ПК в крови на 1—3-й сутки заболевания до начала лечения. При этом удалось выявить об­ратную зависимость между показателями МОС и СЭА и пря­мую между величиной МОС и содержанием ПК. Степень корре­ляции между МОС и СЭА при жировом панкреонекрозе слабая (г = —0,138),  а  при  геморрагическом  панкреонекрозе  средняя (г =—0,574). Степень корреляции между МОС и ПК при жи­ровом  панкреонекрозе средняя   (г = —0,631), а при геморраги­ческом панкреонекрозе сильная   (г = —0,843).    Таким образом, при геморрагическом    панкреонекрозе между анализируемыми показателями корреляционная зависимость увеличивается. При этом прямая корреляция между МОС и содержанием ПК в кро­ви может свидетельствовать об инотропном характере действия калликреина на миокард. Полученные данные свидетельствуют о существенном влиянии калликреин-кининовой системы при панкреонекрозе на кардиогемодинамику.

Таким образом, гипофункция сердца при панкреонекрозе развивается под влиянием нарушений микроциркуляторного русла миокарда и непосредственного воздействия на мышцу сердца миокардиодепрессивных веществ и калликреин-кинино­вой системы, которые обусловливают гипоксию и гиподинамию миокарда. Ухудшение функциональных способностей сердца приводит к значительному уменьшению МОС и УО, снижению систолического давления. Компенсаторная тахикардия, которая является постоянным симптомом панкреонекроза, неспособна поддерживать МОС на нормальном уровне. Длительная тахи­кардия, наоборот, способствует сокращению энергетических ре­сурсов миокарда и в конечном итоге может служить одной из причин уменьшения МОС.

Причина рано развивающейся при панкреонекрозе гиповоле-мии, на наш взгляд, заключается в быстрой генерализации на­рушений микроциркуляции крови, повышении проницаемости капилляров и посткапиллярных венул, депонировании крови в капиллярах, что объясняет выраженную плазмопотерю и де­фицит эритроцитов. Как показывают наши исследования, фак­тором, вызывающим вазодилатацию, стаз, резкое повышение проницаемости капилляров, тромботическое состояние крови и нарушение гемореологических свойств, являются резкие изме­нения содержания в крови вазоактивных полипептидов, гистамина, адреналина, норадреналина и серотонина.

Ведущую роль в патогенезе генерализованных микроцирку-ляторных расстройств при панкреонекрозе играет резко повы­шенная активность калликреин-кининовой системы в крови и лимфе. Мы провели корреляционный анализ и сопоставили ве­личину дефицита МОС с уровнями СЭА и ПК в крови. Оказа­лось, что при жировом панкреонекрозе коррелятивные связи между дефицитом ОЦК и СЭА сильные (г = —0,714), а между дефицитом ОЦК и содержанием ПК слабые (г——0,256). При геморрагическом панкреонекрозе, наоборот, корреляция между дефицитом ОЦК и СЭА слабая (г = —0,256), а между дефици­том ОЦК и содержанием ПК сильная (г = —0,867). Таким об­разом, прослеживается четкая взаимосвязь между величиной плазмопотери, которая обусловлена степенью проницаемости микрососудов и депонированием крови в микроциркуляторном русле, и активностью калликреин-кининовой системы.

Резкое увеличение ОПС,    обнаруженное    нами у больных панкреонекрозом, в известной мере не коррелирует с умеренным увеличением диастолического и среднего артериального давления и незначительным снижением ЦВД. По-видимому, роль артериолоспазма в повышении ОПС при панкреонекрозе невелика и вазоконстрикторный механизм может отмечаться лишь в начальной стадии микроциркуляторных нарушений. По нашим данным, ведущее значение в увеличении ОПС при панк­реонекрозе имеют рано развивающиеся на фоне распространен­ной вазодилатации внутрисосудистое диссеминированное свер­тывание и резкое повышение вязкости крови. Сдвиги в плазминовой и тромбиновой системах в сторону тромбогенного состоя­ния крови, усиление агрегатного ее состояния, а также ухудше­ние гемореологических характеристик, по нашему мнению, в первую очередь зависят от активирования калликреин-кининовой системы.

Результаты изучения патобиохимии панкреатогенной токсе­мии показывают, что определенную роль здесь могут играть и другие тромбогенные и цитотоксические факторы: липолитические и лизосомальные ферменты поджелудочной железы, катехоламины, серотонин, гистамин, а также интенсивность свободнорадикального аутоокисления липидов.

Таким образом, основную причинную роль в развитии тяже­лых расстройств центральной и периферической гемодинамики при панкреонекрозе играет первичное генерализованное пора­жение терминального кровеносного русла. Гипофункция сердца и гиповолемия усугубляют нарушения терминального кровото­ка, и общие микроциркуляторные расстройства прогрессируют. В результате усиливаются ишемия и некробиоз поджелудочной железы, увеличивается продукция вазоактивных и кардиоде-прессивных веществ, что в свою очередь углубляет поражение терминального сосудистого русла органов и тканей, ведет к на­растанию дефицита плазмы крови и эритроцитов. Нарастающая гиповолемия и резкое повышение ОПС значительно ухудшают перфузию тканей и функции жизненно важных органов и спо­собствуют дальнейшему уменьшению МОС и УО.

Прогрессирующее снижение систолического давления, умень­шение МОС, УО и ОЦК, резкое нарушение перфузии тканей наряду с интенсивным болевым синдромом обусловливают вне­запно возникающее при панкреонекрозе критическое состояние организма, проявляющееся быстро нарастающим ухудшением функций жизненно важных органов, известное как «панкреатогенный шок». В патогенезе такого шока ведущее значение, по-видимому, имеют четыре взаимосвязанных механизма: нервно-рефлекторный, патобиохимический, гемоциркуляторный и мета­болический.

Нервно-рефлекторные воздействия на ЦНС возникают вслед­ствие вовлечения в патологический процесс    шокогеннои зоны живота: солнечного сплетения, его афферентных ветвей в забрюшинном  пространстве и  рецепторного  аппарата  брюшины. Поступление в кровь активированных ферментов поджелудочной железы, кининов,  специфических тканевых токсинов  приводит к расстройству биохимизма крови и интерстициальной жидко­сти, способствует развитию микроциркуляторных    расстройств, нарушению клеточного метаболизма ЦНС  и паренхиматозных органов.   Генерализованные  расстройства   функций  терминаль­ного органного сосудистого русла,  нарушения  гемокоагуляции и реологических свойств крови лежат в основе синдрома диссе-минированного внутрисосудистого  свертывания  и  гиповолемии, степень которой увеличивается за счет потери жидкости в ре­зультате образования перитонеального и плеврального выпотов, рвоты и пареза кишечника. Необратимая блокада метаболизма ЦНС и жизненно важных органов с развитием их критической функциональной недостаточности как бы замыкает круг разви­вающихся шокогенных реакций и является нередко непосредст­венной причиной смерти.

ПЕРИОД ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Функциональная недостаточность паренхиматозных органов начинает проявляться с 3—7-х суток заболевания и является основной причиной тяжелого состояния больных острым панк­реатитом и смерти в течение первых 2 нед болезни. По нашим данным, на этот период приходится 21,3% всех летальных исхо­дов острого панкреатита. Основные причины смерти в этот пе­риод— острая печеночная и печеночно-почечная недостаточность (79%) и плевролегочные осложнения (17,8%).

Дыхательная недостаточность и плевропульмональные осложнения

Дыхательная недостаточность наблюдалась у трети (31,5%) обследованных нами больных панкреонекрозом. Она проявля­лась одышкой, выраженным в различной степени акроцианозом, изменениями КЩС, чаще в сторону декомпенсированного дыха­тельного алкалоза, снижением парциального давления кисло­рода в артериальной крови. Тяжелую дыхательную недостаточ­ность, потребовавшую проведения управляемого дыхания, мы наблюдали у 9 больных, из которых 8 умерли. При посмертном

гистологическом исследовании обнаружены отек легких, мик­роателектазы, пневмонические фокусы, микротромбозы, разви­тие гиалиновых мембран, т. е. картина «шокового» легкого.

Плевропульмональные осложнения при остром панкреатите описывают чаще как левосторонние плевральные выпоты, ате­лектазы и панкреатогенные пневмониты [Кауе, 1968, и др.], они встречаются, по сводным данным Sommer, Kasper (1975), более чем у 8%  больных, а по данным    В. В. Чаплинского и A.   И. Гнатышака    (1972), —у 15%.    Р. М. Тальвик и соавт. (1976) обнаружили микроателектазы в легких у 83% умерших от острого панкреатита.

Плевропульмональные осложнения в виде дисковидных ате­лектазов (53,3%), плевральных выпотов (93,3%) и панкреатогенного пневмонита (63,3%) мы наблюдали у всех больных панкреонекрозом, обследованных рентгенологически.

Патогенез дыхательной недостаточности и плевропульмональных осложнений    при    остром    панкреатите    неясен.    По

B.  Д. Малышеву и соавт. (1975), Р. М. Тальвик и соавт. (1976), дыхательная недостаточность может быть обусловлена умень­шением   количества  сурфактанта — легочного   поверхностно-ак­тивного вещества. Это ведет к слипанию легочных альвеол и развитию микроателектазов. Определенное значение в уменьше­нии количества этого легочного вещества придают активирован­ной сывороточной лецитиназе. По нашему мнению, уменьшение поверхностно-активных свойств сурфактанта могут способство­вать фосфолипаза А и липаза. Существует также мнение [Таль­вик Р. М. и др., 1975], согласно которому причиной нарушения дыхательной функции может быть рассеянная внутрисосудистая коагуляция, морфологически выявленная ими в легких у боль­шинства умерших от панкреатита.

Образование крупных ателектазов, чаще дисковидных, мы наблюдали, как правило, в острый период заболевания по-ви­димому, их появление может быть связано, с одной стороны, с уменьшением сурфактантной субстанции под действием активи­рованных энзимов, а с другой — с ограничением экскурсий диа­фрагмы из-за болевого синдрома и нарастающего пареза ки­шечника. Последнее обстоятельство подтверждает обычная ло­кализация ателектазов в нижних долях легкого, чаще слева над диафрагмой.

Жидкость в левом плевральном синусе может появляться рано, на 2—3-й сутки заболевания, но верхний край ее редко бывает выше уровня VI ребра. Только в трех наших наблюде­ниях уровень жидкости в левой плевральной полости достигал П—III ребра и возникли показания к плевральной    пункции.

Эвакуированный выпот представлял собой геморрагическую жидкость с повышенным содержанием белка и ферментов под­желудочной железы.

Панкреатогенный пневмонит рентгенологически представля­ется в виде негомогенных затемнений средней интенсивности, расположенных чаще в прикорневой зоне с обеих сторон и в нижних долях левого легкого. Явления пневмонита носят ско­ропреходящий, летучий характер; появление и исчезновение пневмонических фокусов у одного и того же больного наблюда­ется в течение короткого промежутка времени.

Патогенез плевральных выпотов и пневмонитов при остром панкреатите неизвестен. Помимо указанных выше механизмов, основное значение в развитии этих осложнений имеет распро­странение ферментов поджелудочной железы с лимфой по трансдиафрагмальной и забрюшинной лимфатической системе, которая тесно связана с лимфатической системой плевры и легкого слева.

Нарушения функций печени

Принято считать, что функциональные нарушения печени наблюдаются у 18—65% больных острым панкреатитом [Чап­линский В. В., Гнатышак А. И., 1972]. Тем не менее синдром панкреатогенной гепатаргии и токсическая дистрофия печени, развивающиеся в период функциональной недостаточности па­ренхиматозных органов, как осложнение острого панкреатита практически неизвестны. Между тем печень, являясь венозным коллектором брюшных органов, несомненно, подвергается воз­действию активированных ферментов и панкреатогенных ток­синов, следствием чего является блокада метаболизма печеноч­ной клетки и ретикулоэндотелиального аппарата.

С целью определения степени, характера и специфичности органических изменений печени при остром панкреатите нами проанализированы результаты патоморфологического исследо­вания у 88 умерших от острого панкреатита. При этом во всех случаях были обнаружены дистрофические и дегенеративные изменения: токсическая дистрофия печени отмечена в 15%, жи­ровая дистрофия — в 52%. В остальных случаях наблюдалась белковая и зернистая дистрофия, а в 5 — очаговые некрозы или инфаркты печеночной ткани. Таким образом, глубокие морфо­логические и, следовательно, функциональные нарушения пече­ни наблюдаются у всех больных с панкреонекрозом.

Однако клинические проявления синдрома панкреатогенной гепатаргии и острой токсической дистрофии печени часто скрыты за плюривисцеральностью в период функциональной недо­статочности паренхиматозных органов.

У 125 больных острым панкреатитом, в том числе у 17 с кли­ническими проявлениями токсической дистрофии печени, для выяснения степени блокады метаболизма печеночной клетки были исследованы некоторые функции печени. При этом 39 больных страдали отечной формой острого панкреатита и 86 — панкреонекрозом (41—жировым, 45 — геморрагическим). Обмен белков был изучен у 97 больных (у 39 — с отечной фор­мой панкреатита, у 58 — панкреонекрозом), определяли содер­жание общего белка, белковых фракций и фибриногена, а так­же азотсодержащих метаболитов мочевины и креатинина в кро­ви. Параллельно исследовали концентрацию 17 свободных ами­нокислот в крови.

Оказалось, что у больных панкреонекрозом в отличие от больных отечным панкреатитом с 5—7-го дня заболевания на­блюдаются нарушения обмена белков: умеренная гипопротеине-мия, гипоальбуминемия, повышение содержания a1 и а2-глобу-линов, гипергаммаглобулинемия и снижение альбумин-глобулинового коэффициента. При панкреатогенном токсическом гепа­тите отмечено увеличение р-глобулиновой фракции. Содержание фибриногена в крови при остром панкреатите снижено. Полу­ченные результаты соответствуют известным данным [Абасов И. Т., 1964; Двужильная Е. Д., 1964; Лащевкер В. М. 1965; Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972] и свидетельст­вуют о значительных нарушениях белковообразовательной функции печени. Эти нарушения наиболее резко выражены при геморрагическом панкреонекрозе. Следует подчеркнуть, что по­вышение содержания мочевины и креатинина в крови наблюда­ется только при геморрагическом панкреонекрозе на 5—7-е сут­ки   заболевания.

В сыворотке крови 55 больных острым панкреатитом иссле­дованы концентрация и процентное содержание 17 белковых аминокислот (кроме аспарагина, глютамина и триптофана). В норме у мужчин и женщин содержание отдельных аминокис­лот различно. Как показывают полученные данные, при остром панкреатите концентрация лизина и глютаминовой кислоты в сыворотке крови мужчин снижена, а концентрация аспарагино-вой кислоты, валина, изолейцина, лейцина и фенилаланина в сыворотке крови женщин повышена. Кроме того, у мужчин по­вышено процентное содержание аргинина, цистина, валина и лейцина и снижено содержание глицина, у женщин снижено со­держание глицина и аланина. Снижение концентрации и про­центного содержания лизина и глутаминовой кислоты, установленное в наших исследованиях, согласуется с данными других авторов (Колодин И. А., Чаплинский В. В.) и, по-видимому, не носит случайного характера. Таким образом, снижение кон­центрации глутаминовой кислоты у мужчин и повышение кон­центрации аспарагиновой кислоты у женщин указывают на на­рушение процессов переаминирования при остром панкреатите. Уменьшается и концентрация аланина, также участвующего в этих   процессах.

Можно полагать, что быстрая утилизация лизина у мужчин при отсутствии его пополнения приводит к снижению количества а-кетоглютаровой кислоты, нарушению процесса переаминиро­вания и естественному снижению количества глутаминовой кис­лоты. В свою очередь нарушение процессов переаминирования тормозит утилизацию остальных аминокислот. Повышение кон­центрации лейцина и общего содержания аминокислот в крови при остром панкреатите указывает на значительные нарушения функции печени.

Таким образом, при остром панкреатите выявляются нару­шения обмена аминокислот, которые имеют более или менее специфический характер и связаны со снижением функциональ­ной активности гепатоцитов вследствие блокады их метаболиз­ма панкреатогенными токсинами.

Протромбинообразовательная функция печени, исследован­ная у 125 больных в период органной функциональной недоста­точности, у 90% из них оказалась умеренно пониженной. Опре­деление жирового обмена у 125 обследованных показало, что при отечной форме острого панкреатита имеется тенденция к гиперхолестеринемии, при жировом панкреонекрозе не выявлено отклонений от нормы, а при геморрагическом панкреонекрозе отмечена тенденция к гипохолестеринемии. Исследование со­держания глюкозы в сыворотке крови при остром отечном панкреатите отклонений от нормы не выявило, при жировом панкреонекрозе отмечена умеренная гипергликемия, сохраняю­щаяся в течение 1-й недели болезни. При геморрагическом панк­реонекрозе гипергликемия значительная и наиболее выражена в 1—3-й сутки заболевания. Пигментный обмен исследован так­же у 125 больных по содержанию билирубина в сыворотке кро­ви. При отечном панкреатите содержание общего билирубина оказалось у верхней границы нормы, а непрямого билирубина— в 2 раза повышено. При жировом и геморрагическом панкрео­некрозе отмечена умеренная билирубинемия, наиболее выра­женная в 1—3-й сутки заболевания. Полученные результаты соответствуют данным литературы [Шелагуров А. А., 1967; Шабанов А. Н., Титов Р. И., 1970, и др.] и свидетельствуют о нарушениях как протромбинообразовательной функции печени, так и жирового, углеводного и пигментного обмена.

Изучение активности ферментов альдолазы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, а также об­щей лактатдегидрогеназы и ее фракций показало, что при отечном панкреатите их активность в течение всего периода ис­следования существенно не менялась и колебалась в пределах верхней границы нормы. При жировом и геморрагическом панк­реонекрозе отмечено повышение активности всех ферментов, в среднем в 2 раза по сравнению с нормой, причем при жировом панкреонекрозе активность ферментов более высокая, чем при геморрагическом.

Представленные материалы убедительно свидетельствуют о том, что при панкреонекрозе в результате панкреатогенного ток­сического повреждения печени развиваются дистрофические из­менения гепатоцитов, нарушаются практически все печеночные функции и блокируется РЭС. Клинико-биохимические прояв­ления функциональных расстройств печени и блокады РЭС со­ставляют сущность синдрома панкреатогенной гепатаргии, па-тогномоничного для токсического гепатита и острой панкреато­генной дистрофии печени.

Нарушения функций почек

Поражение почек при остром панкреатите, по данным Som-mer и Kasper (1975), встречается у 12—17,5% больных. По сводным данным В. М. Лащевкера (1968), изменения в моче обнаружены у 80% больных острым панкреатитом, а у 6% на­блюдалась острая почечная недостаточность. На основании кли­нических (олигурия) и лабораторных (альбуминурия, гемату­рия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи) признаков нарушения функции почек у больных панкреонекрозом В. В. Чаплинский и А. И. Гнатышак (1972) описали так называемый панкреаторенальный синдром.

Мы проанализировали результаты патоморфологического ис­следования почек у 60 умерших от острого панкреатита. У всех умерших обнаружены дистрофические изменения паренхимы: фибриноидный некроз и гиалиноз клубочковых капилляров, некроз и некробиоз извитых канальцев.

При клинических исследованиях функцию почек оценивали на основании симптомов протеинурии, гематурии, цилиндрурии и снижения относительной плотности мочи (табл. 4).

Наруше­ния функций почек при отечном панкреатите обнаружены у 50% обследованных, при жировом —у 77,6%, при геморрагическом—у 83,9%. Наиболее частым признаком нарушения функций по­чек при остром панкреатите является протеинурия.

В качестве основных причин поражения почек при остром панкреатите называют ряд факторов: снижение кровоснабжения почек в связи с артериальной гипотонией и гиповолемией, ток­сическое действие на почечную паренхиму циркулирующих панкреатических ферментов, вазоактивных агентов и продуктов распада тканевых белков [Rostioch, Meier, 1964; Frey, 1965], а также токсико-инфекционное поражение почек [Чаплин­ский В. В., Гнатышак А. И., 1972].

Делириозный синдром и панкреатогенная кома

При изучении расстройств психической сферы у больных панкреонекрозом мы выявили симптомокомплекс: 1) начальные расстройства психики; 2) панкреатогенный делирий; 3) панк­реатогенная кома. Этот симптомокомплекс в известной мере отражает глубину эндогенной интоксикации ЦНС. Мы наблю­дали расстройства психики у 61,2%  больных панкреонекрозом.

У 27,3% больных наблюдался синдром начальных расст­ройств психики: беспокойство, возбуждение и эйфория у одних, заторможенность и неадекватность реакций у других. У ряда больных был испуганный, блуждающий или «невидящий» взгляд, отмечались короткие эпизоды слуховых и зрительных галлюцинаций, ложное узнавание, агрессивное поведение, не­гативизм. Однако в целом у этой группы больных сохранялась критичность, они были ориентированы и относительно кон­тактны.

Выраженные расстройства психики, переходящие в панкреа­тогенный делирий, мы наблюдали у 30,8% больных. Клинически это проявлялось в спутанности сознания, бреде, двигательном и речевом возбуждении, галлюцинациях, симптомах орального автоматизма. При углублении интоксикации центральной нерв­ной системы развивался так называемый мусситирующий дели­рий. Только интенсивная терапия панкреонекроза позволяет вы­вести больных из делирия, что доказывает его соматогенную обусловленность. У 2,1% больных панкреонекрозом в результа­те глубокой интоксикации ЦНС развилась панкреатогенная кома.

При исследовании головного мозга умерших от тотального геморрагического панкреонекроза при явлениях тяжелого дели­рия и комы обнаружены отек и набухание мозга на фоне резко выраженных расстройств микроциркуляции со всеми признака­ми диссеминированного внутрисосудистого свертывания: рас­пространенные микротромбозы, стаз, перивазальный отек и кровоизлияния.

Нарушения психической деятельности при остром панкреати­те наблюдаются у 4,2—15,8% больных [Лащевкер В. М., 1965; Чаплинский В. В., Гнатышак А. И., 1972]. Однако причинная связь психических расстройств с характером заболевания, по мнению ряда авторов, не убедительна. Так, В. В. Виноградов и соавт. (1974) считают, что психические нарушения при остром панкреатите не зависят от тяжести течения заболевания и воз­никают чаще у алкоголиков на 2—3-й день, а затем бесследно проходят после разрешения приступа. Аналогичного мнения, по-видимому, придерживается и Г. Н. Акжигитов (1974), кото­рый наблюдал психические расстройства при отечном панкре­атите в 2 раза чаще, чем при панкреонекрозе. Наоборот, В. В. Чаплинский и А. И. Гнатышак (1972), выделяя так назы­ваемый панкреатоцеребральный синдром, считают, что рас­стройства психики при остром панкреатите свидетельствуют о деструктивном процессе в железе.

Причины развития делириозного синдрома при остром панк­реатите не установлены. В качестве провоцирующих факторов называют липаземию [Евдокимов В. Ф., Леонова Э. А., 1964], интоксикацию продуктами распада белка [Шаринова С. А., Осповат Б. Л., 1961], венозное полнокровие мозга [Шарафеев А. Г., 1961], гипокалиемию [Hoffman et al., 1959], наруше­ние дезинтоксикационной функции печени и почек [Bauer, 1954].

Анализ результатов наших наблюдений и данных литерату­ры показывает, что начальные расстройства психики, делириозный синдром и кома являются следствием панкреатогенной ток­семии при прогрессирующем течении панкреонекроза и одним из ведущих клинических проявлений тяжелой интоксикации. В ос­нове этих расстройств лежит ряд факторов, наиболее важными из которых, по нашему мнению, являются церебральные микроциркуляторные нарушения, прямое воздействие на нервные клетки ферментов поджелудочной железы и биологически ак­тивных веществ (кинины, серотонин), а также психотропный эффект накапливающихся в крови метаболитов и токсинов вследствие нарушения дезинтоксикационных функций печени и почек. Указанные факторы приводят к гипоксии, отеку, набу­ханию и структурным изменениям головного мозга.

ПЕРИОД ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ И ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Через 1—2 нед от начала заболевания некротический про­цесс в поджелудочной железе прекращается и наступает так называемый период постнекротических дегенеративных и гной­ных осложнений. В зависимости от характера и объема пора­жения поджелудочной железы, а также от вирулентности вто­ричной инфекции, путей ее внедрения репаративные процессы идут либо по асептическому (неосложненному и осложненному), либо по септическому пути. В первом случае в течение 1,5— 2 мес и более очаги некроза инкапсулируются, рассасываются и замещаются соединительной тканью, в результате чего сти­хает перифокальная воспалительная реакция, развивается интерстициальный или кистозный фиброз и кальциноз поджелу­дочной   железы.

Постнекротические дегенеративные осложнения

Дегенеративные осложнения в постнекротическом периоде (парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная дегенеративная флегмона, истинные и ложные кисты железы) возникают, по нашим данным, у 50,2% больных. Чаще всего наблюдается пост­некротический инфильтрат (83,2%). Как показывает анализ наших наблюдений, такие осложнения, как парапанкреатический инфильтрат, кистозный фиброз и кальциноз, ретенционная киста поджелудочной железы, сдавление окружающих железу сосу­дов, в большей степени связаны с жировым панкреонекрозом и наблюдаются у 73,6% больных. При геморрагическом панкрео­некрозе дегенеративные осложнения бывают реже (28,4%), при­чем в половине случаев образуются ложные кисты.

Постнекротическим кистам поджелудочной железы посвяще­но большое количество исследований [Бакулев А. Н., Виногра­дов В. В., 1952; Виноградов В. В., 1959; Вилявин Г. Д., Калтаев К.К. 1973; Шалимов А. А. и др., 1980; Mercadier et al., 1973; Warschaw, 1974; Elliot,  1975, и др.], их патогенез достаточно изучен; подробно описаны осложнения: кровотечение, на­гноение, прорыв в брюшную полость [Франкенберг Б. Е., Лащевкер В М., 1967; Беляев А. А., Шиндяйкин А. П., 1973; Gilman et al., 1974; Francillon et al., 1974; Elliot, 1975]. В связи с этим мы не останавливаемся на разборе данного осложнения.

Постнекротический инфильтрат и забрюшинная дегенератив­ная флегмона. Мы наблюдали 58 больных с осложненным те­чением панкреонекроза и постнекротическим инфильтратом: у 50 из них течение было регрессирующим, благоприятным, у 8 отмечено присоединение вторичной инфекции и нагноение с образованием абсцессов, причем у 3 вторичная инфекция при­соединилась в послеоперационном периоде вследствие тампона­ды брюшной полости.

Как описано в клинико-анатомическом разделе монографии, распространению экссудата в забрюшинном пространстве ме­шают предпочечная и почечные фасции и фиброзная пластинка «средостения живота». В связи с этим распространение панкреатогенного экссудата и вовлечение в процесс парапанкреатической клетчатки и тесно связанных с ней клетчаточных прост­ранств брыжеек поперечной ободочной и тонких кишок, левого и, реже, правого паракольных клетчаточных пространств с об­разованием асептических инфильтратов мы связываем с парапанкреатитом, или постнекротическим инфильтратом. Образо­вание постнекротического инфильтрата осложняет течение жи­рового и смешанного панкреонекроза, а развитие забрюшинной дегенеративной флегмоны практически всегда наблюдается при геморрагическом панкреонекрозе.

Постнекротический инфильтрат макроскопически представ­ляет собой конгломерат из резко увеличенной индуцированной и как бы нафаршированной очагами жирового некроза подже­лудочной железы и прилежащих клетчаточных пространств: левого паракольного, брыжейки поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связки, большого сальника и корня бры­жейки тонких кишок. Эту клетчатку обычно составляют плот­ные массы некротических очагов, окруженных ярко-красным венчиком демаркационного воспаления. В образовании инфиль­трата принимают участие и резко инфильтрированные, утол­щенные задняя стенка желудка и брыжейка поперечной ободоч­ной кишки.

Длительность инволюции инфильтрата различна. В среднем обратное развитие при благоприятном течении мы наблюдали в сроки от 4 до 8 нед. При присоединении инфекции всегда развивается тяжело протекающая гнойная флегмона или абс­цессы.

Вовлечение в воспалительный процесс крупных брыжеечных и сальниковых сосудов, кишок (поперечной ободочной, двенадцатиперсткрй, начального отдела тощей) и желудка чревато аррозивными кровотечениями и образованием желудочных и кишечных свищей, которые мы наблюдали у 4 больных.

Таким образом, парапанкреатит вряд ли следует относить к особой («инфильтративной») форме острого панкреатита [Фи­лин В. И., 1977], так как инфильтрат наблюдается практически во всех случаях жирового панкреонекроза и является его ослож­нением.

Редким осложнением жирового панкреонекроза, описания которого в литературе мы не встретили, является некротический оментит. Мы дважды наблюдали это осложнение. Большой сальник во время операции представлялся крупным образова­нием толщиной около 8 см, резко инфильтрированным, со зна­чительно расширенными сосудами, покрытым множеством очаж­ков жирового некроза и фибринозными наложениями. Эти боль­ные погибли от гнойного перитонита. На вскрытии обнаружено, что большой сальник состоял из конгломератов очагов жиро­вого некроза, расположенных среди значительно инфильтриро­ванной ткани и множества разнокалиберных абсцессов, нахо­дящихся в толще сальника.

Обширную асептическую флегмону забрюшинной клетчатки, образовавшуюся в результате аутолитических процессов и ге­моррагии, мы наблюдали практически у всех оперированных по поводу геморрагического панкреонекроза и всех умерших от панкреатогенного шока, комы и интоксикации в 1—5-е сутки заболевания.

Для забрюшинной флегмоны характерна выраженная гемор­рагическая имбибиция, наличие кровоизлияний в клетчатке различной величины, иногда в сочетании с очагами жирового некроза.

Развитие панкреатогенной забрюшинной геморрагической флегмоны в результате геморрагического панкреонекроза явля­ется одним из основных шокогенных факторов. С одной сторо­ны, в результате ферментного аутолиза такого обширного клетчаточного пространства происходит образование значительного количества резко токсических биологически активных веществ которые в начальный период повышенной резорбции поступают из очагов поражения (в основном по лимфатическим путям) в кровь, вызывая и усиливая панкреатогенную интоксикацию с другой стороны, разрушение протеазами фасциальных пере­мычек, вовлечение в процесс и демиелинизация волокон чрев­ного и других нервных сплетений брюшной полости, как полагают, под действием липазы, определяют характер болевого синдрома и являются вторым важным шокогенным фактором при геморрагическом панкреонекрозе [Bernard, 1963]. Присо­единение инфекции превращает первично асептический дегене­ративный процесс в гнойный.

Постнекротические гнойные осложнения

Присоединение вторичной инфекции к дегенеративным про­цессам в железе, по нашим данным, у 25,9% больных ведет к гнойным осложнениям: образованию абсцессов поджелудочной железы, сальниковой сумки (6,4%), парапанкреатической клет­чатки и брюшной полости (1,2%), развитию гнойного (апостематозного и флегмонозного) панкреатита, гнойной флегмоны забрюшинной клетчатки, большого сальника и средостения, а также гнойного перитонита (19,3%). У 4 больных (1%) гной­ные осложнения сопровождались стафилококковым сепсисом и септикопиемией (гнойный менингит, офтальмит и медиастинит). Развитие постнекротических гнойных осложнений мы наблюда­ли через 2—3 нед от начала приступа острого панкреатита.

По генезу гнойные осложнения следует разделить на пер­вично-гнойные, или эндогенные, когда происходит присоедине­ние аутоинфекции, и вторично-гнойные, или экзогенные, при ко­торых внедрение инфекции связано с открытым характером хи­рургического вмешательства, а именно с тампонадой сальнико­вой сумки. У 62,5% наблюдавшихся нами больных гнойные осложнения развились после открытых операций.

Ограниченные абсцессы поджелудочной железы и сальниковой сумки по генезу были эндогенными и в наших наблюдениях составили 6,4% всех гнойных осложнений. Единичные и множественные абсцессы поджелудочной железы бывают небольшими, чаще всего развиваются при жировом панкреонекрозе и локализуются в головке (1), теле (1) и хвосте (5) железы. Абсцессы сальниковой сумки более характерны для геморрагического панкреонекроза, мы наблюдали их чаще, чем абсцессы железы. Содержимое абсцессов — детрит и гной. Мик­робная флора обычно смешанная, но чаще обнаруживали Е. соlli, реже высевали различные ассоциации стафилококков. У 3 больных после массивной предварительной антибиотикотерапии посевы гноя оказались стерильными.

Частота гнойного (апостематозного и флегмонозного) панкреатита, по нашим данным, составила 18,3% .Апостематозный панкреатит в большинстве случаев мы наблюдали при жировом панкреонекрозе. Геморрагический панкреонекроз осложнялся преимущественно флегмонозным панкреатитом. У боль­шинства рольных инфицирование происходило экзогенно в ре­зультате длительного нахождения тампонов и дренажей в саль­никовой сумке.

Гнойный панкреатит у половины всех больных сочетался с обширной гнойной флегмоной парапанкреатической клетчатки и у 56,7% осложнялся гнойным перитонитом. У 3 больных в ре­зультате сдавления воротной вены развился    асцит-перитонит.

Панкреатогенный перитонит первоначально является асепти­ческим ферментативным перитонитом. Последующее его тече­ние зависит от присоединения инфекции.

Постнекротические висцеральные осложнения

В третьем периоде болезни у 8,9% больных наблюдали обра­зование внутренних и наружных свищей: панкреатических — у 20 больных, желудочных и кишечных — у 14, желчных — у 2 больных. Наружные свищи возникли у больных, опериро­ванных открытым методом, в результате прогрессирования гной­но-некротического процесса и длительного нахождения тампо­нов и дренажей в полости малого сальника. Внутренние свищи обычно являлись результатом прорыва содержимого кисты или абсцесса в желудок, кишечник, общий желчный проток и даже в сосуды. Свищи желудка и кишечника, развившиеся после на­ружного дренирования и тампонады сальниковой сумки, послу­жили причиной гнойного перитонита у 8 больных.

Мы наблюдали 4 больных, у которых в послеоперационном периоде образовались свищи большого панкреатического про­тока. Истечение панкреатического секрета в послеоперацион­ную рану было замечено в ближайшем послеоперационном пе­риоде по характерной мацерации краев и кожи в окружности раны. К моменту формирования свищевого хода с помощью фистулографии были обнаружены дефект передней стенки боль­шого панкреатического протока головки (3) и тела (1) подже­лудочной железы и нарушение пассажа в двенадцатиперстную кишку.

Аррозивные кровотечения нередко осложняли кисты подже­лудочной железы и гнойный панкреатит. Описаны кровотечения в полость постнекротической кисты и в желудочно-кишечный тракт [Беляев А. А., Шиндяйкин А. П., 1973; Dalton et al., 1970; Francillon et al., 1974], в брюшную полость [Schechter, 1974], в послеоперационную рану [Дюков Ю. И., 1960; Франкенберг Б. А., Лащевкер В. М., 1967; Фарафонова Л. М., 1975, и др.]. Источником кровотечения, как правило, являются круп­ные сосуды: селезеночные артерии и вена, воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия, левая желудочная арте­рия [Беляев А. А., Шиндяйкин А. П., 1973]. Реже наблюдаются паренхиматозные кровотечения из мелких сосудов стенок кисты.

Аррозивные кровотечения мы наблюдали у 11 больных: у 9— в послеоперационную рану, у 1—в полость кисты и через цистодуоденальную фистулу в желудочно-кишечный тракт и у 1 —в брюшную полость.

Основными причинами смерти при панкреонекрозе были шок (31,2%), печеночно-почечная недостаточность (16,7%) и постнекротические, чаще гнойные, осложнения   (40,6%).

Анализируя результаты изучения патобиохимии и патофизио­логии прогрессирующего панкреонекроза, мы установили, что панкреатогенная токсемия является ведущей причиной глубоких патофизиологических сдвигов, и доказали, что она обусловлена образующимися в результате панкреоцитонекробиоза, некроза и воспаления ацинозной ткани эндогенными цитотоксическими и биологически активными веществами, панкреатическими фер­ментами, а также связанными с панкреонекрозом стрессовыми реакциями (схема 4).

Цитотоксическое прямое и опосредованное воздействие фер­ментов поджелудочной железы, гидроперекиси, лизолецитина, эритротоксинов, миокардиодепрессивного фактора и других ток­сических продуктов мы относим к первому патофизио­логическому механизму токсемического синдрома. Об­щетоксические свойства крови и лимфы больных панкреонекро­зом тем выше, чем более выражен деструктивный процесс в поджелудочной железе. Степень токсичности крови коррелирует со степенью тяжести токсемического синдрома. Однако при сопоставлении токсичности крови и лимфы с активностью фер­ментов поджелудочной железы мы не получили убедительных доказательств прямого токсического характера ферментов. В то же время степень выраженности перекисного окисления липидов и активности калликреин-кининовой системы крови и лимфы отчетливо коррелирует со степенью тяжести токсемического синдрома, что может служить подтверждением их цитотоксического влияния.

Второй патофизиологический механизм токсе­мического синдрома связан с нарушением микроциркуляции крови, гипотонией и гиповолемией, которые развиваются, с од­ной стороны, в результате сдвигов в калликреин-кининовой сис­теме, а с другой стороны, под влиянием биогенных аминов и стрессовых реакций. Сдвиги в сопряженных калликреин-кини­новой, тромбиновой и плазминовой системах вызывает трипсин.

Как следствие нарушений этих систем развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание, которое резко ухудша­ет реологические свойства крови. Одновременно кинины и био­генные амины снижают тонус и повышают проницаемость мик­рососудов. Таким образом, патофизиологический эффект кининов определяет, а стрессовые реакции усиливают нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Развиваясь одновременно и взаимосвязанно, оба патофизио­логических механизма обусловливают гипоксию, дистрофию и гипофункцию жизненно важных органов, что в зависимости от глубины тех или иных расстройств клинически проявляется как панкреатогенный шок, дыхательная, печеночная или почечная недостаточность, делирий или панкреатогенная кома. Патогенез панкреатогенного шока сложен. Результаты наших исследова­ний позволяют признать ведущей причиной развития критиче­ской гиповолемии и гипофункции сердца сдвиг активности калликреин-кининовой системы крови, которые обусловливают рас­стройства центральной и периферической гемодинамики. Не ме­нее сложны и механизмы развития дыхательной, печеночной и почечной недостаточности. Ведущее значение в дистрофии и ги­пофункции легких, печени и почек, вероятно, имеет цитотоксиче-ский эффект липолитических ферментов поджелудочной железы, лизосомальных гидролаз, перекисей и других, пока неизвестных, токсогенных факторов. Коматозное состояние, развивающееся в терминальном периоде болезни у больных панкреонекрозом, представляет собой сложный симптомокомплекс, который явля­ется следствием глубокой панкреатогенной интоксикации нерв­ной системы, отека, набухания и демиелинизации головного моз­га на фоне тяжелого поражения инкреторного аппарата поджелудочковой железы и функциональной недостаточности паренхи­матозных органов, особенно печени.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..