содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  ..

Глава 20
Параэндокринные и неопластические синдромы

Серотонин, плазма — 0,28–1,70 мкмоль/л

Повышение — карциноидный синдром, демпинг-синдром, острая кишечная непроходимость, муковисцидоз, острый инфаркт миокарда, введение ингибиторов моноаминоксидазы.

Понижение — лейкозы, холецистит, гиповитаминоз В₆, синдром Дауна, фенилкетонурия, лечение резерпином, метилдофой.

5-оксииндолуксусная кислота, моча — 5,0–42 мкмоль/сут

Повышение — карциноидный синдром, хромаффинома, инфаркт миокарда (первые сутки), гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли (рак предстательной железы, ретикулосаркома, рак прямой кишки), аллергические заболевания, осложнённые инфекцией.

Понижение — ревматоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани, тяжёлый цирроз печени.

Конец текста для левой страницы

Синдромы эктопической продукции гормонов

Многие доброкачественные и злокачественные опухоли могут секретировать различные гормоны, главным образом, пептидные (табл. 20–1). Совокупность возникающих при этом симптомов определяют термином Н–57«паранеопластический синдром». Наиболее известная опухоль, секретирующая несколько биологически активных веществ, — мелкоклеточная карцинома лёгкого. Частота выявления подобных синдромов мала, однако последние достижения в области эндокринологии (в частности, изучение цитокинов) и онкологии привели к расширению значения термина «паранеопластический синдром». Паранеопластические синдромы могут быть эндокринными, гематологическими и неврологическими (в данной главе рассмотрены только эндокринные синдромы).

Таблица 20–1. Паранеопластические эндокринные синдромы.

Эндокринные паранеопластические синдромы

Самые частые и наиболее изученные паранеопластические синжромы — эндокринные, возникающие в результате эктопической выработки гормонов (т.е. гормон вырабатывается в ткани, в норме его не продуцирующей). Наибольшее клиническое значение имеют синдромы, сопровождающиеся гиперсекрецией АКТГ, АДГ, ПТГ-подобного пептида и инсулиноподобных факторов роста (соматомединов). Многие опухоли продуцируют одновременно несколько гормонов, что ведёт к развитию множественных эндокринных паранеопластических синдромов.

Характеристика новообразований при паранеопластических синдромах

С развитием паранеопластических синдромов связаны 2 основных группы новообразований:

Эндокринные опухоли, секретирующие гормоны, в норме не образующиеся в здоровой железе (например, продукция АКТГ клетками медуллярного рака щитовидной железы или карциноидной опухолью).

Неэндокринные опухоли, формирующиеся из тканей, в норме не образующих гормоны (например, мелкоклеточная карцинома лёгких, секретирующая АКТГ).

Патогенез

Патогенез паранеопластических синдромов состоит из нескольких этапов.

• ФенЏмен эктопической продукции гормонов имеет мультифакториальную природу. Основная трудность выделения определённого механизма в каждом частном случае — отсутствие методик для определения опухолевых клеток, предрасположенных к трансформации в гормонально-активные клетки.

• Ряд клонов опухолевых клеток приобретает способность к инвазивному росту и метастазированию. Последние исследования в области канцерогенеза свидетельствуют, что рост опухоли происходит в результате кумулятивных соматических мутаций онкогенов и гена фактора некроза опухолей TNF, а также аномалий метаболизма различных факторов роста на уровне межклеточного взаимодействия. Биологические активные вещества, секретируемые одними опухолевыми клетками, могут действовать на другие, что может поддерживать опухолевый рост.

• Основа паранеопластических синдромов — экспрессия опухолью генов, кодирующих биологически активные вещества, в норме не экспрессируемых данной тканью.

Клиническое значение

• Эндокринные симптомы часто бывают первым проявлением опухоли (хотя могут появляться лишь на поздней стадии болезни). Эндокринные симптомы могут иметь даже бЏльшее значение, чем сама опухоль, например, у больных с доброкачественными и медленно растущими злокачественными опухолями, секретирующими КРГ и вызывающими синдром Иценко–Кушинга.

• Эктопические гормоны — важные периферические опухолевые маркёры. Ввиду широкого спекра эктопической гормональной продукции скрининг уровня гормонов в плазме крови недостаточно эффективен. Многократные определения уровня циркулирующих гормонов служат для оценки эффективности противоопухолевой терапии. О рецидиве опухоли свидетельствует повторное повышение гормонов в плазме (что можно зафиксировать до появления клинических симптомов заболевания). Однако некоторые опухоли при рецидиве не секретируют гормоны, поэтому не следует полагаться на определение содержания гормонов как на решающий критерий активности опухоли.

Факторы, влияющие на клиническую картину

• Количество продуцируемого опухолью гормона должно быть достаточным для оказания эффекта на орган-мишень.

• Активность гормона должна быть достаточно высокой.

Клинические разновидности

Синдром эктопической продукции АКТГ — первый идентифицированный паранеопластический эндокринный синдром (см. раздел «Гиперкортицизм» в главе 17). Опухоли, секретирующие АКТГ (и КРГ), — мелкоклеточная карцинома лёгких, карциноидные опухоли, тимомы, опухоли из клеток нервного гребня, медуллярный рак щитовидной железы.

Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях (см. раздел «Гиперкальциемия» в главе 7) связана с секрецией некоторыми опухолями ПТГ-подобного пептида (опухоли без костных метастазов) или фактора активации остеокластов (опухоли с костными метастазами). Опухоли, секретирующие ПТГ-подобный пептид, — плоскоклеточная карцинома лёгких и пищевода, рак молочной железы, рак яичника, раки мочевого пузыря, почек и надпочечников, различные нейроэндокринные опухоли, фибросаркомы, гепатома, миелома и Т-клеточный лейкоз.

Эктопическая продукция АДГ (см. раздел «Синдром неадекватной секреции АДГ» в главе 11) происходит в большинстве случаев при мелкоклеточной карциноме лёгкого (в более редких случаях при лимфогранулематозе). Не последнюю роль в патогенезе этого синдрома играют предсердный и мозговой натрийуретические пептиды.

Н–51Эктопическая продукция соматолиберина происходит в ряде случаев при карциноидной опухоли бронхов, островково-клеточных опухолях поджелудочной железы и мелкоклеточной карциноме лёгкого. Редкая причина акромегалии (<1% случаев). Происходит трансформация соматолиберина в 40- и 44-аминокислотные пептиды, связываемые с рецепторами в гипофизе, что приводит к гиперпродукции СТГ. Эта патология важна для проведения дифференциальной диагностики с гипофизарной акромегалией и полиэндокринным аденоматозом I типа (уровень соматолиберина в плазме при этом в 100–1000 раз выше обычного).

Эктопическая продукция СТГ — ещё более редкая причина эктопической акромегалии, отмечаемая у больных с раковыми опухолями лёгкого и желудка, что приводит к гипертрофической лёгочной остеоартропатии. При медленно растущих карциноидах может сформироваться гигантизм внутренних органов.

Эктопическая продукция ХГТ (см. раздел «Преждевременное изосексуальное половое созревание» в главе 18) — основная причина паранеопластической гинекомастии. Опухоли, секретирующие ХГТ, — гепатобластома, рак лёгких, карциноидные опухоли лёгких и ЖКТ, рак яичек, пинеалома.

Эктопическая продукция соматостатина, ВИП и гастрина (см. также раздел «Опухоли эндокринной части поджелудочной железы» в главе 16), а также кальцитонина может происходить при мелкоклеточной карциноме лёгких.

Эктопические цитокиновые синдромы

• Эритроцитоз вследствие избыточной продукции эритропоэтина отмечают обычно при почечно-клеточной карциноме, менее часто — при новообразованиях надпочечников, яичников и печени (гепатома). Дифференцировать эритроцитоз следует с состояниями, сопровождающимися продукцией эритропоэтин-подобных соединений, приёмом веществ, усиливающих секрецию эритропоэтина (например, андрогенов, простагландинов, †-адреноблокаторов). Лечение обычно не требуется.

• Лейкоцитоз наблюдают даже при отсутствии поражения костного мозга. Следует исключить другие возможные причины лейкоцитоза, в т.ч. инфекционные и любые прочие воспалительные процессы. Наиболее часто лейкоцитоз наблюдают при раковых опухолях желудка, лёгкого, поджелудочной железы, меланоме, опухолях ЦНС, лимфогранулематозе и крупноклеточной лимфоме. По меньшей мере 4 типа цитокинов участвует в патогенезе этого эндокринного синдрома: колониестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов (GM-CSF), колониестимулирующий фактор гранулоцитов (G-CSF) и колониестимулирующий фактор макрофагов (M-CSF), а также ИЛ-3. Лейкоцитоз обычно достигает 20 000 и более, при этом характерны лихорадка (>38 °С), резистентная к лечению антибиотиками, и гепатомегалия.

16–28, С–83•  Не-†-клеточная опухолевая гипогликемия (см. также раздел «Гипогликемия» в главе 16). Синдром отмечают при мезенхимных опухолях — фибросаркоме, мезотелиоме, нейрофиброме, нейрофибросаркоме, рабдомиосаркоме и лейомиосаркоме. За развитие гипогликемии отвечает не инсулин, а инсулиноподобный фактор роста II (IGF II). IGF II подавляет гликогенолиз и глюконеогенез в печени, липолиз, увеличивает утилизацию глюкозы периферическими тканями. IGF II может также выступать в роли аутокринного фактора роста опухоли. Тем не менее, концентрация IGF II повышена не всегда (более часто повышена концентрация IGF-связывающих белков). Лечение этиотропное. В неоперабельных случаях показано энтеральное и парентеральное питание.

Н–52• Синдром раковой кахексии. Прогрессирующее снижение массы тела — один из наиболее частых симптомов раковых заболеваний. В большинстве случаев снижение массы тела объясняют анорексией. Гипотетический гуморальный фактор, объясняющий развитии анорексии — т.н. «токсогормон», представляющий собой наиболее вероятно фактор, ингибирующий ИЛ-6.

Критерии диагностики

• Повышенное содержание гормонов.

• Понижение содержания гормонов после проведения эффективной противоопухолевой терапии.

• Сохранение повышенного содержания гормона после удаления эндокринной железы, в норме вырабатывающей этот гормон.

• Артериовенозный градиент содержания гормонов вне сосудистого ложа опухоли.

• Электролитные нарушения — гипокалиемия, гипонатриемия и гиперкальциемия (соответственно, синдромы эктопической продукции АКТГ, АДГ и ПТГ-подобного пептида) и гипогликемия (при продукции опухолями инсулиноподобных субстанций).

Лечение

Лечение этиотропное (удаление опухоли, химиотерапия или лучевая терапия).

Карциноидный синдром

Н–53Карциноидный синдром — симптомокомплекс, обусловленный высвобождением серотонина и/или других вазоактивных веществ (например, простагландинов, гистамина, катехоламинов, брадикинина, энкефалинов и эндорфинов, АДГ, гастрина) из карциноидных опухолей ЖКТ, метастазирующих в печень (примерно в 10% случаев карциноидных опухолей), а также при первичном внекишечном карциноиде (например, карциноиде бронхов).

Карциноидная опухоль (карциноид, аргентаффинома, энтерохромаффинома) — небольшая медленно растущая опухоль жёлтого цвета, состоящая из остpовков окpуглых энтерохромаффинных клеток (эти клетки относят к т.н. APUD-системе [отсюда общее наименование опухолей этого типа — апудомы]) сpедних размеров с относительно небольшими светлыми ядpами; возникает преимущественно в ЖКТ (реже в лёгких и крайне редко в дpугих оpганах).

• Опухоли тонкой кишки имеют тенденцию к развитию множественных очагов.

• Клиническая картина протекает обычно бессимптомно (карциноидные опухоли червеобразного отростка могут имитировать приступ острого аппендицита, а опухоли бронхов могут секретировать АКТГ с развитием синдрома Иценко–Кушинга и соматолиберин с развитием акромегалии).

• Прогноз зависит от размера опухоли и наличия метастазов. В целом 5-летняя выживаемость пациентов с карциноидом тонкой кишки составляет 70%, при метастазах в печень — 20%. При поражении аппендикса и прямой кишки прогноз для жизни очень хороший.

Клиническая картина

Классические проявления — преходящая цианотичная гиперемия кожи (от нескольких минут до нескольких дней), гемангиомы кожи, диарея, приступы бронхоспазма, резкое падение АД, периферические отёки и асцит, приобретённые трикуспидальный и лёгочной стеноз с минимальным вовлечением клапанов левой половины сердца. Пеллагра развивается вследствие смещения обмена триптофана от синтеза ниацина к синтезу серотонина. Возможны нарушения мышления.

Диагностика

Карциноид можно заподозрить при обнаружении повышенного содержания серотонина, нейротензина или субстанции Р в сыворотке, а также определении 5-гидроксииндолуксусной кислоты (продукта распада серотонина) в моче. Большую помощь в диагностике метастазов в печень оказывают КТ, ЯМР-исследование, селективная ангиография, а также биопсия печени.

Лечение и прогноз

Лечение. Удаление первичной опухоли и метастазов. Единичные метастазы печени удаляют оперативным путём или проводят паллиативное лечение — внутриартериальное введение химиотерапевтических препаратов, перевязка или эмболизация печёночной артерии (для уменьшения кровоснабжения метастазов). Консервативные мероприятия:

• Назначение Н₂-блокаторов позволяет купировать цианотичную гиперемию кожи.

• Метилксантины (эуфиллин) и глюкокортикоиды позволяют купировать бронхоспазм (при этом противопоказаны †₂-адреномиметики, поскольку они могут вызвать обострение бронхоспазма).

• Октреотид (аналог соматостатина) — сильный ингибитор гормональной секреции опухолевыми клетками. В дозах 150–1500 мг/сут он позволяет эффективно контролировать диарею, кожную гиперемию, артериальную гипотензию и бронхоспазм в 75% случаев.

Прогноз зависит от стадии карциноидной опухоли и её локализации. В среднем, продолжительность жизни после первого появления кожной гиперемии не превышает 2,5 года.

Мастоцитоз

Н–54Мастоцитоз — заболевание, характеризующееся наличием багрово-коричневых пятен на коже и поверхности внутренних органов в результате пролиферации тучных клеток. Обычно возникает у детей.

Патогенез

Патогенез связан с секрецией тучными клетками (играющими ключевую роль в реакциях гиперчувствительности немедленного типа) определённых медиаторов (табл. 20–2). Несмотря на это, аллергическая природа заболевания не была подтверждена. Тучные клетки пролиферируют в результате выработки фактора роста тучных клеток MGF, также усиливающим пролиферацию меланоцитов (что объясняет возникновение гиперпигментации).

Таблица 20–2. Основные медиаторы в тучных клетках.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от формы заболевания.

Мастоцитома — опухоль кожи, состоящая из тучных клеток. Течение доброкачественное, возможно полное излечение хирургическим путём.

Пигментная крапивница — множественные мелкие скопления тучных клеток оранжево-розового или коричневого цвета с тенденцией к образованию везикул и булл. Носит доброкачественный характер.

Системный мастоцитоз — тучные клетки инфильтрируют костный мозг, печень, селезёнку, лимфатические узлы, ЖКТ, кожу и костную ткань. Течение злокачественное, проводимое лечение носит паллиативный характер. Летальный исход обусловлен нарушением морфологического строения и функций жизненно важных органов.

Другие проявления — болевой синдром (артралгии, оссалгии) и аллергоподобные реакции (вплоть до развития анафилактического шока).

Лечение

Кожный мастоцитоз и пигментная крапивница редко требуют лечения. Возможно хирургическое лечение с косметической целью.

Системный мастоцитоз

• Антигистаминные препараты (например, астемизол)

• Противовоспалительные препараты (как НПВС, так и глюкокортикоиды)

• Кромолин натрия внутрь (стабилизатор мембран тучных клеток)

Опухоли, чувствительные к гормональной терапии

Рак молочной железы

Н–41Рак молочной железы рассмотрен также в разделе «Молочная железа и её патология» в главе 18.

Условия положительного ответа на гормональную терапию

• Длительный период без метастазирования (>5 лет).

• Пожилой возраст.

• Наличие метастазов в костях.

• Регионарные метастазы и минимальные метастазы в лёгких.

• Гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени.

• Длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

• Наличие эстрогеновых рецепторов в ткани молочной железы (эффективность терапии выражена у больных с ЭРц-позитивными опухолями и низка при ЭРц-негативных опухолях); вероятное объяснение — наличие эстрогеновых рецепторов на поверхности высокодифференцированных опухолевых клеток.

Гормональные препараты

• Гормональное лечение метастазирующего рака молочной железы.

‰ Показания

Љ Подкожные метастазы, а также метастазы в кости и нелимфогенные лёгочные метастазы (при метастазах в печень, лимфогенных метастазах в лёгкие, перикард и других опасных для жизни метастазах показана химиотерапия).

Љ Вовлечение в процесс лимфатических узлов и наличие плеврального выпота

‰ Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.

‰ Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала 1–2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.

• Больные в пременопаузе — тамоксифен, агонисты люлиберина (например, леупролид ацетат), аминоглютетимид, андрогены и гидрокортизон.

‰ Тамоксифен (антиэстроген) не только препятствует действию эстрогенов на рецепторы, но и уменьшает экспрессию эстрогеновых рецепторов, а также пострецепторную реакцию при связывании эстрогенов со своими рецепторами.

‰ Леупролид ацетат (агонист люлиберина) в течение первых 4 дней лечения повышает уровни ФСГ и ЛГ, после чего их концентрация снижается и остаётся низкой в течние всего оставшегося периода лечения.

‰ Аминоглютетимид ингибирует ароматазу (см. раздел «Женские половые гормоны» в главе 18), что приводит к снижению конверсии эстрогенов из андрогенов.

‰ Андрогены (в частности, тестолактон) вызывают регрессию опухоли; механизм действия неясен; их применение особенно успешно при сочетании с другими гормональными препаратами.

‰ Гидрокортизон в высоких дозах (200–300 мг/сут) вызывает регрессию метастатического рака молочной железы в 10–20% случаев, вероятно, вследствие прямого ингибирующего эффекта на опухолевые клетки, а также уменьшения стероидогенеза в надпочечниках.

• Больные в постменопаузе — тамоксифен, андрогены, мегестрол ацетат, аминоглютетимид, высокие дозы эстрогенов (диэтилстильбэстрол), агонисты люлиберина.

‰ Мегестрол ацетат (прогестаген) блокирует прогестероновые рецепторы (препятствуя действию прогестерона), уменьшает экспрессию эстрогеновых рецепторов и обладает андрогенной активностью.

‰ Высокие дозы эстрогенов оказывают парадоксальный эффект, вызывая ремиссию в 30–37% случаев при использовании их в качестве начальной терапии; механизм действия неясен.

Рак эндометрия

Н–55Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7-ое место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий.

Факторы риска

• Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия.

• Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла.

• Бесплодие.

• Артериальная гипертЌнзия и сахарный диабет.

• Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10–25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела. У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше.

• Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами.

• Гранулёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально-активные опухоли яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия.

• Поступление экзогенных эстрогенов.

‰ Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестинов.

Љ Прогестин уменьшает количество цитоплазматических рецепторов эстрогенов.

Љ Прогестин индуцирует образование ферментов (например, 17-b-ол-дегидрогеназы), превращающих эстрадиол в эстрон, тем самым снижая общую внутриклеточную доступность эстрадиола, обладающего более выраженным эффектом.

‰ Ретроспективные исследования показали, что риск развития рака эндометрия у женщин, получающих заместительную терапию эстрогенами, увеличивается в 4–8 раз.

‰ Риск развития рака эндометрия больше связан с постоянным приёмом, а не с циклическими курсами лечения; риск возрастает с увеличением продолжительности воздействия и дозы эстрогенов; снижается после прекращения приёма эстрогенов и при дополнительном приёме прогестина.

Патогенез

• Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом.

• Выделяют 2 патогенетических варианта:

‰ Высокодифференцированный железистый рак развивается на фоне предраковых заболеваний — отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертЌнзию, сахарный диабет (прогноз относительно благоприятный).

‰ Низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак — отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников (прогноз неблагоприятный).

Лечение гиперплазии эндометрия

• У девушек в возрасте от 13 до 20 лет всегда бывает лечебный эффект от циклического введения эстрогенов с прогестином на протяжении 6 мес, после чего необходимо повторить биопсию эндометрия. Если, несмотря на лечение, у больной нет овуляций, пероральный приём эстрогенов с прогестинами или циклический приём медроксипрогестерон-ацетата (10 мг в течение 10 дней с интервалом в 2 мес) необходимо продолжить для стабилизации состояния эндометрия и предотвращения возможных кровотечений.

• Женщин детородного возраста можно лечить тремя курсами циклического приёма эстрогенов с прогестинами с последующей повторной биопсией эндометрия.

‰ Если беременность желательна, овуляцию можно вызвать кломифенцитратом.

‰ Если беременность нежелательна, необходимо выявить причину ановуляции и лечить или циклическим приёмом эстрогенов с прогестинами, или циклическим приёмом медроксипрогестерон ацетата.

• Женщины в период перименопаузы и постменопаузы. Лечение преимущественно медикаментозное.

‰ Циклический приём медроксипрогестерон ацетата (10–20 мг в течение 10–12 дней ежемесячно) или медроксипрогестерон ацетата депо (три курса по 200 мг в/м каждые 2 мес) в течение 3–6 мес.

Љ Внутримышечные инъекции оказывают благоприятное влияние при симптоматических вазомоторных приливах.

Љ Необходимо повторное проведение биопсии через 3–6 мес.

Љ Устойчивая гиперплазия эндометрия после лечения гестагенами повышает риск развития рака эндометрия. Это происходит приблизительно у 3% больных после лечения.

‰ Гистерэктомия оправдана либо у женщин с персистирующей гиперплазией после лечения гестагенными средствами, либо у женщин с тяжёлой атипичной аденоматозной гиперплазией.

Рак предстательной железы

Н–56Рак простаты составляет 18% вновь диагностируемых раков, заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая максимума после 80 лет. По данным аутопсий рак простаты выявляют у 14–46% мужчин старше 50 лет. Предполагают, что рак предстательной железы обусловлен нарушениями эндокринной регуляции в половой сфере, нося андроген-зависимый характер.

Гормональная терапия

• Ранее орхидэктомия и экзогенные эстрогены считались основой терапии опухолей на запущенных стадиях.

‰ Орхидэктомию выполняют у больных, имеющих высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

‰ Послеоперационное введение экзогенных гормонов (например, диэтилстильбэстрола ежедневно по 1–3 мг) приводит к снижению уровня тестостерона.

• Особый интерес вызывает леупролид ацетат (аналог люлиберина) для монотерапии либо комбинированного воздействия с антиандрогеном флутамидом. Флутамид и аминоглютетимид — препараты выбора у больных, не поддающихся первичной гормональной терапии.

Прогноз

• Подобные гормональные воздействия вызывают ремиссию примерно в 50–80% случаев, хотя полное излечение наблюдают редко.

• Как правило, поражения простаты и мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни кислой фосфатазы и специфичного для простаты Аг достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются.

• Средняя продолжительность лечебного эффекта от гормонотерапии составляет 9–18 мес.

Вопросы к главам 19–20

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю.

1. Что из нижеперечисленного не характерно для СПЭА I типа?

(А) Гиперпаратиреоз

(Б) Синдром Золлингера–Эллисона

(В) Инсулинома

(Г) Хромаффинома

(Д) Пролактинома

1. Правильный ответ — Г. Для СПЭА I типа характерны гиперпаратиреоз (90% случаев), островковые опухоли поджелудочной железы (80%), в т.ч. гастринома с развитием синдрома Золлингера–Эллисона и аденомы гипофиза (65%), в частности пролактинома.

2. Что из нижеперечисленного не характерно для синдрома Сиппла?

(А) Повышение экскреции ванилилминдальной кислоты с мочой

(Б) Повышение уровня кальцитонина

(В) Повышение экскреции 17–КС с мочой

(Г) Карциноидный синдром

(Д) Гипопаратиреоз

2. Правильный ответ — Д. Синдром Сиппла (СПЭА II типа) — сочетание медуллярного рака щитовидной железы, гиперплазии паращитовидных желёз и хромаффиномы. Для первого характерно развитие карциноидного синдрома и синдрома Иценко–Кушинга (с повышением экскреции 17–КС с мочой), а также повышение уровня кальцитонина (т.к. карцинома развивается из С-клеток); для гиперплазии паращитовидных желёз скорее характерны проявления гиперпаратиреоза, а не гипопаратиреоза; для хромаффиномы характерно повышение экскреции ванилилминдальной кислоты с мочой.

3. Что не характерно для I типа АПГС?

(А) Гипокальциемия

(Б) Слизисто-кожный кандидоз

(В) Гипертрихоз

(Г) Гиперпигментация кожных покровов

(Д) Гипогликемия

3. Правильный ответ — В. Для 1/3 больных с I типом АПГС характерна алопеция, а не гипертрихоз. Гипокальциемия возникает в результате сопутствующего гипопаратиреоза. Гиперпигментация кожных покровов и гипогликемия — проявления первичной надпочечниковой недостаточности. Слизисто-кожный кандидоз — одна из 3 основных составляющих I типа АПГС.

4. Что отличает пациентов с синдромом Шмидта от пациентов с I типом АПГС?

(А) Ассоциация с HLA DR-локусом

(Б) Наличие ИЗСД

(В) Наличие пернициозной анемии

(Г) Наличие надпочечниковой недостаточности

(Д) Наличие кандидоза

4. Правильный ответ — А. У пациентов с синдромом Шмидта отмечают ассоциацию с HLA-Аг DR3 и DR4 (в отличие от пациентов с I типом АПГС).

5. Что объединяет пациентов с синдромом Шмидта и I типом АПГС?

(А) Ассоциация с HLA B8

(Б) Поражение двух и более эндокринных желёз

(В) Дефекты иммунной системы

(Г) Обязательное поражение надпочечников

(Д) Всё перечисленное верно

5. Правильный ответ — Д. Пациентов с синдромом Шмидта и I типом АПГС объединяет поражение двух и более эндокринных желёз (одна их которых — всегда надпочечники), ассоциация с HLA B8, а также нарушения в иммунной системе с развитием клинической картины иммунодефицита.

Вопросы 6–10. Укажите правильное соответствие.

(А) Медуллярный рак щитовидной железы

(Б) Множественные невриномы слизистых оболочек

(В) Глюкагонома

(Г) Первичный гипотиреоз

(Д) Слизисто-кожный кандидоз

6. СПЭА I типа

7. СПЭА II типа

8. СПЭА III типа

9. АПГС I типа

10. АПГС II типа

6–10. Правильные ответы: 6 — В, 7 — А, 8 — Б, 9 — Д, 10 — Г.

11. Какие факторы не имеют отношения к развитию цитокинового лейкоцитоза?

(А) GM-CSF

(Б) G-CSF

(В) M-CSF

(Г) ИЛ-6

(Д) ИЛ-3

11. Правильный ответ — Г. С развитием цитокинового лейкоцитоза связаны факторы GM-CSF, G-CSF, M-CSF и ИЛ-3.

12. Какой из синдромов, связанный с эктопической продукцией гормонов, имеет наименьшее клиническое значение?

(А) Синдром Иценко–Кушинга

(Б) Акромегалия

(В) Гипогликемия

(Г) Гиперкальциемия

(Д) Синдром Шварца–Барттера

12. Правильный ответ — Б. Наибольшее клиническое значение имеют синдромы, сопровождающиеся гиперсекрецией АКТГ (синдром Иценко–Кушинга), АДГ (синдром Шварца–Барттера, или СНАДГ), ПТГ-подобного пептида (гиперкальциемия при злокачественных опухолях) и инсулиноподобных факторов роста (не-†-клеточная опухолевая гипогликемия). Эктопическая продукция КРГ — редкая причина акромегалии (<1% случаев).

13. Что из нижеперечисленного не характерно для развития карциноидного синдрома?

(А) Бледность кожных покровов

(Б) Диарея

(В) Бронхоспазм

(Г) Стеноз трикуспидального клапана

(Д) Резкое падение АД

13. Правильный ответ — А. Для карциноидного синдрома характерна преходящая цианотичная гиперемия кожи (от нескольких минут до нескольких дней), обусловленная гиперпродукцией карциноидной опухолью серотонина или других вазоактивных веществ.

14. Что наиболее вероятно объясняет более успешную реакцию на гормональную терапию ЭРц-позитивных опухолей молочной железы?

(А) Более эффективное действие эстрогенов вследствие связывания с бЏльшим количеством рецепторов

(Б) Сопутствующее увеличение количества прогестероновых рецепторов

(В) Доброкачественный характер опухолей

(Г) Пожилой возраст вследствие увеличения количества эстрогеновых рецепторов с возрастом

(Д) Наличие костных метастазов

14. Правильный ответ — В. Эффективность терапии выражена у больных с ЭРц-позитивными опухолями и низка при ЭРц-негативных опухолях, вероятно, вследствие экспрессии эстрогеновых рецепторов на поверхности высокодифференцированных опухолевых клеток. В 2/3 случаев при ЭРц-позитивных опухолях увеличена экспрессия рецепторов прогестерона (эстроген-зависимый процесс), однако успешное применение прогестагенов (блокирующих прогестероновые рецепторы) свидетельствует против защитной роли этих рецепторов в патогенезе опухоли. Пожилой возраст и наличие костных метастазов — эстроген-независимые факторы, способствующие успешной гормональной терапии.

15. Что не относят к факторам риска рака эндометрия?

(А) Нарушения менструального цикла

(Б) Похудание

(В) Гранулёзоклеточные опухоли яичников

(Г) Поликистоз яичников

(Д) Сахарный диабет

15. Правильный ответ — Б. Похудание не относят к факторам риска рака эндометрия; наоборот, при увеличении массы тела увеличивается риск рака эндометрия. В частности, у женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше.

Вопросы 16–20. Укажите правильное соответствие.

(А) Аминоглютетимид

(Б) Тамоксифен

(В) Гидрокортизон

(Г) Флутамид

(Д) Леупролид ацетат

16. Агонист люлиберина

17. Антиандроген

18. Ингибитор стероидогенеза в надпочечниках

19. Ингибитор ароматазы

20. Антиэстроген

16–20. Правильные ответы: 16 — Д, 17 — Г, 18 — В, 19 — А, 20 — Б.

ТЕСТОВЫЙ ЭКЗАМЕН

ПРИЛОЖЕНИЯ

Сокращения

* или # — с последующим кодом из 6 цифр (согласно классификации наследуемых нозологических единиц человека, полностью — MIM *[код] — менделевское наследование [McKusick V.A. Mendelian Inheritance in Man, Baltimore, Johns Hopkins University Press, Aries System Corporation, 1995]); символы * или # перед кодом означает, что к этой нозологической группе относится несколько типов генных дефектов (или фенотипов)

 — аутосомное доминантное наследование

 — аутосомное рецессивное наследование

— связанное с Х-хромосомой наследование

CA125 — Аг рака яичников

СРБ — С-реактивный белок

Hb — гемоглобин

Ht — гематокрит

M_r — кажущаяся молекулярная масса

vs — (лат. versus) против, или (например,  vs. )

АВ — атриовентрикулярный

Аг — антиген, антигены

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АКТГ — адренокортикотропный гормон

АЛТ — аланиламинотрансфераза

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

АСТ — аспартатаминотрансфераза

АТ — антитело, антитела

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота, аденозинтрифосфаты

АФП — Ѓ-фетопротеин

ВМК — ванилилминдальная кислота

Г-6-ФД — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

ГП — глюкоза плазмы

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДВС — диссеминированное внутрисосудистой свёртывание

ДГТ — дигидротестостерон

ДКА — диабетический кетоацидоз

ДКК — диабетическая кетоацидотическая кома

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЕД — единица действия

ЖВП — желчевыводящие пути

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких

ИЗСД — инсулинзависимый сахарный диабет

ИЛ — интерлейкин

ИНСД — инсулиннезависимый сахарный диабет

КТ — компьютерная томография

КФ — Классификация Ферментов

КФК — креатинфосфокиназа

КЩР — кислотно-щелочное равновесие

КЭАг — карциноэмбриональный Аг

ЛВП — липопротеины высокой плотности

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛНП — липопротеины низкой плотности

ЛОНП — липопротеины очень низкой плотности

ЛС — лекарственное средство

МАО — моноаминоксидаза

МЕ — Международная Единица (0, 025 мкг чистого витамина D) (1 мг dl-Ѓ-токоферил ацетат соответствует 1 МЕ)

МИФ — мюллеров ингибирующий фактор

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидное противовоспалительное средство

ОПН — острая почечная недостаточность

ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция

ОЦК — объём циркулирующей крови

ПВ — протромбиновое время

ПТГ — паратиреоидный гормон

ПЭТ — позитронная эмиссионная томография

СЖК — свободные жирные кислоты

СКВ — системная красная волчанка

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СМЖ — спинномозговая жидкость

СНАДГ — синдром неадекватной продукции АДГ

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ССС — сердечно-сосудистая система

СТГ — соматотрофный гормон, гормон роста

СЭО — средний эритроцитарный объём

Т₃ — трийодтиронин

Т₄ — тироксин

ТСГ — тироксин-связывающий глобулин

ТТГ — тиреотропный гормон, тиротропин

УЗИ — ультрзвуковое исследование

УФ — ультрафиолетовый

ф/р — физиологический раствор

ФНО-Ѓ — фактор некроза опухолей Ѓ

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГТ — хорионический гонадотрофин

ХПН — хроническая почечная недостаточность

хр. — хромосома (при указании номера)

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТВ — частичное тромбопластиновое время

ЩФ — щелочная фосфатаза

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭЭГ — электроэнцефалография

ЭОС — электрическая ось сердца

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  ..