Сахарный диабет и беременность

Диабет беременных — фактор риска развития истинного сахарного диабета!

Факторы риска

• Диабет у близких родственников

• Роды крупным плодом в анамнезе

• Постоянная глюкозурия, гнойничковые заболевания, заболевания почек, стойкая бактериурия, дисфункция яичников

• Самопроизвольные выкидыши в анамнезе, преждевременные роды, уродства плода

Патогенез

Патогенез до конца не ясен. Нарушение толерантности глюкозы при беременности отражает влияние контринсулярных плацентарных гормонов, а также инсулинорезистентности.

• Плацентарный лактоген, эстрогены и прогестерон имеют свойства антагонистов инсулина

• Плацентарная инсулиназа ускоряет распад инсулина

• Пул b-клеток не соответствует повышенной при беременности потребности в инсулине

Диагностические критерии

Превышение любых 2 из 3 нижеприведённых критериев свидетельствует о наличии диабета беременных:

• ГП натощак — 4,8 ммоль/л

• Пероральный тест на толерантность к глюкозе показан беременным женщинам при наличии факторов риска (см. выше)

‰ ГП через 1 ч после пероральной нагрузки 75 г глюкозы — 9,6 ммоль/л

Лечебная тактика

• Строгое соблюдение диеты и дозированная физическая нагрузка

• При отсутствии компенсации — инсулинотерапия (предпочтительно назначение множественных инъекций инсулина короткого действия перед каждым приёмом пищи);

Пероральные сахароснижающие препараты при беременности противопоказаны!

Беременность в сочетании с СД I или II типа

Диагностика диабета во время беременности

• Глюкозурия может возникать в результате снижения порога выведения глюкозы почками, что характерно для нормально протекающей беременности. Однако глюкозурия может быть и следствием гипергликемии при нарушении толерантности к глюкозе.

• Пробы

‰ Одночасовая проба толерантности к глюкозе (применяют при обследовании беременных с наличием хотя бы одного фактора риска). Уровень ГП определяют до и после нагрузки глюкозой (50 г). При выявлении патологии необходима стандартная проба на толерантность к глюкозе. Отклонением от нормы считают следующие уровни ГП:

‰ Стандартная проба на толерантность к глюкозе. Трёхчасовая проба с периодическим исследованием крови после приёма внутрь 100 г глюкозы. Диагноз «скрытый диабет» ставят, если два или более показателей уровня ГП равны или превышают:

Влияние беременности на течение диабета

• Во время беременности труднее контролировать течение диабета

‰ В результате тошноты и рвоты может развиться гипогликемическая кома

‰ При инфекционных заболеваниях беременных нередки инсулинорезистентность и кетоацидоз

• У женщин со скрытым и явным диабетом во время I триместра отмечают уменьшение потребности в инсулине (вследствие повышенной утилизацией глюкозы плодом или анорексией на фоне раннего токсикоза), во время II–III триместров эта потребность увеличивается вследствие контринсулярного действия плацентарных гормонов (лактогена и плацентарной инсулиназы), после родов потребность в инулине быстро уменьшается вследствие исчезновения плацентарных гормонов, а также снижения уровня эстрогенов и прогестерона. Внезапное уменьшение потребности в инсулине на поздних сроках беременности свидетельствует о несостоятельности плаценты и представляет угрозу для жизни плода.

Влияние диабета на беременность

• Влияние на беременную. Повышена частота возникновения поздних токсикозов с быстрым развитием, тяжёлым течением и малой эффективностью лечения.

‰ Инфекции, особенно мочеполовые (протеинурия, пиурия, гиалиновые и зернистые цилиндры)

‰ Макросомия плода, приводящая к затруднённому выведению плечиков

‰ Макросомия плода, требующая родоразрешения путём кесарева сечения

• Влияние на плод

‰ Повышена перинатальная смертность, особенно при неправильном ведении беременной с диабетом

‰ Высока перинатальная заболеваемость вследствие родовх травм (например, при макросомии затруднённое выведение плечиков часто приводит к травме плечевого сплетения)

‰ У новорождённого часто наблюдаются гипогликемия (вследствие гиперплазии островков поджелудочной железы и развития гиперинсулинемии) и гипокальциемия

‰ Диабет увеличивает риск врождённых аномалий. У детей, рождённых женщинами с сахарным диабетом I типа, в 22% случаев отмечают пороки развития CCC, почек, ЖКТ, ЦНС и костей; частота их развития находится в прямой зависимости от тщательности за контролем диабета у матери. Большинство пороков возникает между 3 и 6 нед гестации.

Љ Степень риска развития аномалий плода можно оценить по уровню гликозилированного Hb (HbA_Ic) в I триместре беременности. Риск существенно возрастает при уровне, превышающем норму на 8% и более.

Недоразвитие нижней части тела с гипоплазией нижнего отдела позвоночника и нижних конечностей

Врождённые пороки сердца, чаще в виде дефектов межжелудочковой перегородки

Љ Диагностика. Поскольку дефекты нервной трубки у детей от женщин, страдающих диабетом, возникают в 20 раз чаще, на 16 нед беременности необходимо определить уровень Ѓ-фетопротеина в сыворотке крови беременной. На 18–22 нед беременности проводят УЗИ плода для выявления аномалий развития плода (пороки развития сердца или позвоночника).

‰ Возможно развитие диабета у потомства новорождённого

Наблюдение до и во время беременности

• Определение HbA_1с при первом посещении врача позволяет оценить степень компенсации диабета

• Строгий контроль за уровнем глюкозы до и на ранних сроках беременности позволяет снизить риск пороков развития. Содержание глюкозы в крови женщины необходимо поддерживать на уровне, максимально приближенном к норме.

‰ Обследование беременной женщины проводят в условиях стационара. Во время первой госпитализации на раннем сроке беременности проводят полное клиническое обследование для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Во время второй госпитализации (в 20–24 нед) подбирают дозу инсулина, проводят лечение сопутствующей патологии. Третья госпитализация показана в 34–36 нед для уточнения доз инсулина, выбора срока и метода родоразрешения, проведения подготовки к родам. При появлении малейших отклонений в ходе беременности женщину немедленно госпитализируют.

‰ Решая вопрос о времени родоразрешения, руководствуются степенью зрелости плода; однако, при ухудшении его состояния родоразрешение проводят раньше

• Противопоказания к сохранению беременности

‰ Инсулинорезистентные и лабильные формы диабета со склонностью к кетоацидозу

‰ Сочетание диабета и Rh-конфликтной беременности

‰ Сочетание диабета с комбинированным пороком сердца с нарушением кровообращения, активный ревматизм, туберкулёз, гломерулонефрит, отягощённая наследственность

• Потребность в инсулине нельзя оценивать только на основании степени глюкозурии

‰ Глюкозурия может быть следствием повышенной клубочковой фильтрации глюкозы без увеличения её канальцевой реабсорбции

‰ Если при подборе дозы инсулина ориентируются на степень глюкозурии, а не на уровень глюкозы крови, может развиться выраженная гипогликемия

Сахарный диабет и хирургические заболевания

Больные хирургического профиля, страдающие диабетом, представляют собой особо сложную группу больных. У больных диабетом, нуждающихся в экстренном хирургическом вмешательстве, содержание глюкозы крови может резко повыситься вследствие стрессовой ситуации. В таких случаях хирургическое вмешательство показано даже до полной компенсации диабета.

Летальность

• Операционная летальность у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом, составляет приблизительно 2%

‰ Сердечно-сосудистые осложнения — причина 30% летальных исходов

‰ Сепсис, чаще вследствие стафилококковой инфекции, — причина 16% летальных исходов

• Летальность при экстренных операциях в несколько раз выше, чем при плановых (например, летальность при экстренной холецистэктомии составляет 22% по сравнению с 1% при плановой холецистэктомии)

Предоперационное обследование

При сборе анамнеза следует уделить особое внимание течению диабета и его лечению.

Анамнез

• Тактика лечения диабета (в т.ч. дозы инсулина), адекватность лечения

• Предрасположенность к развитию кетоацидоза, гипер- или гипогликемии, а также к непредсказуемым значительным колебаниям содержания ГП

Клиническое обследование. Необходимо обратить внимание, осложнён ли диабет нефропатией, нейроциркуляторной дистонией, поражением периферических или венечных сосудов, ретинопатией.

Диагностические исследования. Определяют состояние водного и электролитного баланса, особенно при сопровождающемся рвотой и диареей обострении заболевания.

• Содержание ГП определяют часто, по возможности поддерживая его постоянным (не более 11 ммоль/л). Цель — профилактика кетоацидоза, гиперосмолярной некетоацидотической комы и гипогликемии.

• Ацидоз. При ацидозе определяют газовый состав крови. Как правило, показатели содержания бикарбоната и рН бывают низкими (метаболический ацидоз, см. с. ).

• Рентгеноконтрастные исследования у больных с сахарным диабетом увеличивают риск развития ОПН. Это особенно важно учитывать при ведении больных старше 40 лет с содержанием креатинина более 2 мг%.

Предоперационное лечение

• Пероральный приём гипогликемических препаратов обычно прекращают за день до операции для лучшего контроля гликемии (препараты сульфонилмочевины имеют большой период полувыведения), однако если больной компенсирован, то это не обязательно.

• Инсулинотерапия. Утром в день операции назначают половину или треть суточной дозы инсулина (за счёт препаратов короткого действия); проводят внутривенное введение 5% р-ра глюкозы для предотвращения развития кетоацидоза (на 5 г глюкозы — 1 Ед инсулина).

Послеоперационное ведение

Дозу инсулина постоянно корригируют в зависимости от содержания глюкозы крови. После начала самостоятельного приёма пищи и снятия эмоционального стресса вновь подбирают адекватную дозу инсулина.

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л. Однако у больных СД, принимающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, симптомы гипогликемии могут появиться и при более высоких значениях ГП при резком снижении её концентрации в результате коррекции выраженной гипергликемии. Клинически гипогликемия обычно проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,5 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада УЋппла (нервно-психические проявления при голодании, ГП 2,75 ммоль/л и ниже, купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы). Крайнее проявление гипогликемии — гипогликемическая кома.

Факторы риска

• Длительный стаж сахарного диабета (более 5 лет)

• Пожилой возраст

• Заболевания почек и печени

• Сердечно-сосудистая недостаточность

• Гипотиреоз

• Гастроэнтерит

• Голодание

• Алкоголизм

• Наследственная предрасположенность

Этиология

Гипогликемия натощак

Инсулинома (см. с. )

Искусственная гипогликемия вызвана приёмом инсулина или пероральных гипогликемических ЛС (реже обусловлена приёмом салицилатов, †‑адреноблокаторов или хинина)

Экстрапанкреатические опухоли способны вызывать гипогликемию. Обычно это большие, расположенные в брюшной полости опухоли, чаще всего мезенхимного происхождения (например, фибросаркома или мезотелиома), хотя наблюдают карциномы печени и другие опухоли. Механизм гипогликемии плохо изучен; сообщают о повышенном использовании глюкозы и образовании инсулиноподобных субстанций (в частности, инсулиноподобного фактора роста II) некоторыми опухолями (см. с. ).

Приём алкоголя — важная и частая причина гипогликемии (см. раздел «Другие алиментарные нарушения» в главе 2).

Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в менее тяжёлых случаях цирроза или гепатита.

У детей

• Незидиобластоз — характерна трансформация протокового эпителия поджелудочной железы в †-клетки и упорная гиперинсулинемическая гипогликемия (см. с. ).

• Наследственные нарушения углеводного метаболизма (см. главу 6)

Другие причины гипогликемии натощак:

• Дефицит кортизола, глюкагона, тиреоидных гормонов или СТГ

• Почечная и сердечная недостаточность иногда сопровождаются гипогликемией, однако причины возникновения изучены плохо

Реактивная гипогликемия

Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов после приёма углеводов!

Алиментарная гипогликемия возникает у больных после гастрэктомии или другого хирургического вмешательства, приводящей к патологически быстрому прохождению пищи в тонкий кишечник. Быстрое всасывание углеводов стимулирует избыточную секрецию инсулина, вызывая гипогликемию через несколько часов после еды.

Реактивная гипогликемия при сахарном диабете. В некоторых случаях у больных на ранних стадиях сахарного диабета происходит более пЏзднее, но избыточное высвобождение инсулина. После приёма пищи уровень ГП повышается через 2 ч, но затем снижается до гипогликемии (через 3–5 ч после еды).

Другие типы

Функциональная гипогликемия диагностируется у больных с нервно-психическими расстройствами (например, при синдроме хронической усталости).

Беременность часто вызывает преходящую гипогликемию

Патогенез

• Резкое снижение поступления глюкозы в нейроны головного мозга приводит к нарушению сознания вплоть до развития глубокой комы. Патогенетический субстрат — отёк головного мозга.

• В ответ на гипогликемию в организме происходят компенсаторно-приспособительные реакции — повышение секреции контринсулярных гормонов

• Основные клинические симптомы гипогликемии обусловлены возбуждением симпатоадреналовой системы (гиперкатехоламинемия), а также углеводным и кислородным голоданием головного мозга

Клиническая картина

Клиническая картина гипогликемии определяется внезапным чувством голода в сочетании с неврологическими и адренергическими симптомами, однако очень часто она может протекать скрыто.

Неврологические симптомы преобладают при постепенном снижении уровня глюкозы (головокружение, головная боль, сонливость, кошмарные сновидения, спутанность сознания, диплопия, парестезии, судороги и гипогликемическая кома)

Адренергические симптомы преобладают при остром снижении уровня глюкозы (гипергидроз, беспокойство, тремор конечностей, тахикардия и ощущение перебоев в сердце, повышение АД, приступы стенокардии)

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома развивается внезапно, в течение 15–30 мин, однако в клинической картине можно выделить начальную стадию, стадию психических нарушений (с возбуждением или без него) и стадию собственно (полной) гипогликемической комы.

Начальная стадия гипогликемической комы характеризуется внезапной общей слабостью, профузной потливостью, дрожью всего тела, чувством голода; может быть головная боль, сердцебиение, онемение губ, языка, парестезии, диплопия. У детей нередко наблюдают тошноту, рвоту, подавленное настроение, иногда возбуждение, агрессивность.

Стадия психических нарушений. При отсутствии помощи через несколько минут развивается состояние психоза: поведение больного может напоминать алкогольное опьянение, нередко наблюдают агрессивность, негативизм, немотивированные поступки; у больных могут быть слуховые, зрительные галлюцинации. Больной в этой стадии комы невменяем. Ещё через некоторое время присоединяются клонико-тонические судороги, наступает оглушённость с последующей потерей сознания и развитием полной комы.

Полная кома. Характерно ровное дыхание, гипергидроз, гипертонус мышц, умеренная тахикардия (иногда брадикардия), АД незначительно повышено. Гипогликемическая кома может осложниться развитием отёка мозга, что наблюдают при запоздалой диагностике или в результате проведения неадекватной терапии.

Диагностика

На стадии психических нарушений и при развитии глубокой комы диагноз может быть установлен, если имеются сведения, подтверждающие заболевание у больного (сахарный диабет, лечение инсулЋном и т.д.). По существующим положениям у больных сахарным диабетом при себе постоянно должны быть медицинские справки или карточки, подтверждающие наличие заболевания. При подозрении на развитие у больного гипогликемии с лечебно-диагностической целью на догоспитальном этапе можно ввести внутривенно 40–60 мл 40% р-ра глюкозы. Если с момента развития гипогликемической комы прошло не более 1 ч, то обычно после введения 40–60 мл глюкозы наступает быстрое улучшение состояния больного до восставновления сознания.

• Измерение уровня ГП и проба на толерантность к глюкозе. Придание чрезмерного значения (сверхинтерпретация) тесту на толерантность к глюкозе может привести к гипердиагностике гипогликемии. Нужно помнить, что более чем у 1/3 здоровых людей в течение 4 ч после проведения этого теста наблюдают симптоматическую или бессимптомную гипогликемию.

• Функциональные пробы печени, определение кортизола и сывороточного инсулина для выявления возможной причины гипогликемии

• Определение С-пептида позволяет выявить источник поступления в кровь инсулина:

‰ Низкий уровень глюкозы и высокий уровень инсулина, патогномоничные для инсулиномы, сопровождаются повышенным уровнем С-пептида (>2 мкг/л)

‰ Низкий уровень С‑пептида (<0,5 мкг/л) указывает на экзогенный источник высокой концентрации инсулина

• Тест подавления С-пептида: в течение 1 ч больному в/в вводят инсулин из расчёта 0,1 Ед/кг. Инсулиному предполагают при снижении уровня С-пептида менее чем на 50%.

• Исследование крови или мочи на препараты сульфонилмочевины для исключения искусственной гипогликемии поводят (сульфонилмочевина стимулирует выработку эндогенного инсулина)

• Проба с голоданием — простой и эффективный метод. ГП после 72-часового голодания менее 2,5 ммоль/л у женщин и менее 3 ммоль/л у мужчин свидетельствует в пользу инсулиномы. ГП следует определять каждые 2 ч. Симптомы гипогликемии обычно проявляются в первые сутки (при лабораторном подтверждении пробу можно считать положительной, не дожидаясь гипогликемической комы).

• Проба с толбутамидом: при внутривенном введении уровень ГП через 20–30 мин снижается более чем на 50% при инсулиноме, при гипогликемиях другого генеза — менее чем на 50%

• Проба с L-лейцином: L-лейцин принимают внутрь из расчёта 0,2 г/кг. Через 30–45 мин эффект оценивают, как при пробе с толбутамидом.

• КТ или УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли

Дифференциальный диагноз

• Кетоацидотическая и атипичные диабетические комы

• Психогенная гипогликемия, или «псевдогипогликемия». Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20–45 лет) ставят диагноз «реактивная гипогликемия», однако подобный комплекс симптомов обычно связан с выраженным переутомлением или вегето-сосудистой дисфункцией (в генезе этих симптомов также значительную роль играет стресс). Такие больные трудно поддаются лечению. Желательна консультация врача-психотерапевта.

Лечение

Тактика ведения

• Частый и дробный приём пищи

• При возникновении первых признаков гипогликемии — пероральный приём легкоусвояемых углеводов (2–3 ст.л. сахара в стакане воды или фруктового сока, 1–2 чашки молока, печенье, крекеры)

• Если больной не может принимать пищу, вводят глюкагон в/м или п/к

• При гипогликемии, вызванной известным ЛС, исключить его приём или тщательно контролировать дозу препарата

• По возможности избегать значительных физических нагрузок

Лекарственная терапия

• При развитии гипогликемической комы в домашних условиях, родственники или друзья могут ввести больному в/м или п/к глюкагон в верхнюю треть плеча или бедра (препарат выбора). Глюкагон обычно устраняет неврологические проявления гипогликемии в течение 10–25 мин; при отсутствии эффекта повторные инъекции не рекомендованы. Дозы глюкагона: детям младше 5 лет — 0,25–0,5 мг, детям от 5 до 10 лет — 0,5–1 мг, детям старше 10 лет и взрослым — 1 мг.

• Неотложная медицинская помощь или помощь в условиях стационара

‰ При невозможности перорального приёма глюкозы, вводят 40–60 мл 40% р-ра глюкозы в/в в течение 3–5 мин с последующей постоянной инфузией 5 или 10% р‑ра глюкозы

‰ При неврологических симптомах у детей лечение начинают с инфузии 10% р-ра глюкозы со скоростью 3–5 мг/кг/мин или выше

‰ При гипогликемии, вызванной приёмом пероральных гипогликемических препаратов (например, производных сульфонилмочевины), необходимо продолжение вливания глюкозы и наблюдение за пациентом в течение 24–48 ч в связи с вероятностью рецидива комы.