ГЛАВА 3. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Используемые в клинике методы исследования системы ге­мостаза можно разделить на характеризующие тромбоцитар-но-сосудистый гемостаз, коагуляционный гемостаз, состояние системы фибринолиза и выявляющие внутрисосудистое свер­тывание крови и вторичную активацию фибринолиза.

Наиболее широко используются функциональные методи­ки, отражающие участие разных звеньев и компонентов систе­мы в гемостатических реакциях и поддержании жидкого состояния крови. Реже его определяют по эстеразной активно­сти факторов свертывания крови и фибринолиза на белковых, синтетических и других субстратах. В ряде случаев используют и иммунологическое определение компонентов системы и их дериватов (производных). Параллельное применение функ­циональных и иммунологических методик позволяет разгра­ничивать разные молекулярные варианты дефицита компо­нентов системы гемостаза — формы, связанные с нарушением их синтеза, и варианты, при которых исследуемый фактор син­тезируется в функционально неполноценной форме. В послед­нем случае низкая активность компонента сочетается с нор­мальным или почти нормальным содержанием его антигена в плазме.

Иммунологические тесты широко используют и для иден­тификации внутрисосудистого свертывания крови и фибрино-лиза. С их помощью определяют фибринопептиды, продукты деградации фибриногена (ПДФ), а также появление в крови

 

новых антигенных маркеров (так называемых неоантигенов), образующихся при взаимодействии тромбина с антитромби­ном III, а также плазмина с антиплазмином.

ТЕСТЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ГЕМОСТАЗА

Методы определения устойчивости сосудов микроциркулятор-ного русла

Ориентировочным методом, посредством которого можно определить состояние микрососудов, является проба щипка, которая при их повышенной ломкости становится положи­тельной. Сущность такой пробы состоит в образовании синя­ка при сдавлении складки кожи в подключичной области и кровоточивости в местах инъекций. Более точно устойчи­вость капилляров определяют с помощью манжеточной про­бы (пробы со жгутом) Кончаловского—Румпеля—Лееде. Тест выполняется следующим образом: на верхней части ладонной поверхности предплечья очерчивают круг диаметром 5 см, по­сле чего манжетой от тонометра сдавливают плечо в течение 5 мин. При проведении такой процедуры давление в манжет­ке должно составлять 90—100 мм рт. ст. Через 5 мин после сня­тия манжеты подсчитывают число мелких кровоизлияний на коже в очерченном круге. Норма — до 10 кровоизлияний, сла­боположительная проба — 11—20 кровоизлияний, положи­тельная — 20—30, резко положительная — более 30.

Баночная проба (проба Нестерова): на ладонные поверхности обоих предплечий накладывают баночки от аппарата Нестерова, в которых отсасыванием создается разрежение 150 мм рт. ст. Через 1 мин проверяют, появились ли кровоизлияния. В зави­симости от полученных результатов давление ступенеобразно понижают на 25 мм рт. ст., каждый раз с одноминутной экспо­зицией (паузой). При нормальном гемостазе кровоизлияния появляются при 190—200 мм рт. ст., а в случае сниженной устойчивости капилляров — при более высоком давлении.

 

Сосудистые пробы положительны при всех тромбоцитопе-ниях с содержанием кровяных пластинок в крови ниже 40— 60 ґ 10⁹/л, а также при многих первичных и симптоматических структурных дефектах и дисфункциях тромбоцитов, в том чис­ле при гемобластозах, уремии, С-гиповитаминозе. У некото­рых женщин тесты положительны без патологии тромбоци­тов, особенно при менструации.

Методы определения времени кровотечения

В пробе Дьюка определяют время кровотечения из прокола кожи глубиной 3,5 мм. Прокол производится у нижнего края мочки уха. В норме продолжительность кровотечения состав­ляет не более 4 мин. Существуют и более чувствительные ме­тоды, в которых время кровотечения определяется на фоне ве­нозного стаза и повышенного давления крови в капиллярах. Для этого на плечо накладывают манжету тонометра, создавая в ней давление, равное 40 мм рт. ст. В тесте Айви на фоне тако­го венозного стаза прокалывают кожу на ладонной поверхно­сти предплечья на глубину 3 мм, в методе Борхгревинка-Ва-алер делают поперечные надрезы кожи глубиной 1 мм и длиной около 8 мм. По методу Шитиковой кожу прокалывают в об­ласти концевой фаланги, после чего палец погружают в сосуд с определенным количеством подогретой воды. При этом определяют не только время кровотечения, но и количество те­ряемой крови. Норма времени кровотечения по Айви и Шити-ковой составляет до 8 мин, по Борхгревинку-Ваалер — до 10— 12 мин. Оно удлиняется при глубоких тромбоцитопениях и многих (но далеко не всех) нарушениях функции тромбоци­тов, что особенно резко выражено при болезни Виллебранда. При гемофилиях время кровотечения нормальное либо прак­тически нормальное.

Подсчет количества тромбоцитов в периферической крови производится в камере Горяева при использовании в качестве разводящей жидкости 1%-ного раствора оксалата аммония. При подсчете пользуются микроскопом с фазовоконтрастной приставкой или с подкрашиванием. Норма тромбоцитов — 180—350 ґ 10⁹/л. Возможно автоматизированный подсчет вы­полнять с помощью счетчиков частиц. Подсчет тромбоцитов важен для диагностики тромбоцитопений, тромбоцитопатий, протекающих с уменьшением количества тромбоцитов в еди­нице объема крови, а также для диагностики заболеваний

 

с интенсивным депонированием тромбоцитов в селезенке, в гигантских ангиомах, в микрососудах при их массивных дисплазиях, в очагах массивного тромбообразования и при ДВС-синдроме. Особенно значительно уменьшение количе­ства тромбоцитов в единице объема крови при множествен­ном микротромбообразовании, связанном с интенсивной аг­регацией (слеплением) тромбоцитов.

Определение размера тромбоцитов осуществляется в окра­шенном определенным красителем мазке с помощью окуляр­ного микрометра. Тромбоциты человека по диаметру подразде­ляются на микроформы (менее 2 мкм в диаметре), мезоформы (2—4 мкм), макроформы (4—6 мкм) и мегалоформы (более 6 мкм). При гиперрегенераторных тромбоцитопениях с укоро­ченной продолжительностью жизни кровяных пластинок (им­мунные тромбоцитопении, формы потребления) увеличивается число крупных пластинок. При разных тромбоцитопатиях мо­гут преобладать либо микроформы (синдром Вискотта—Ол-дрича), либо гигантские тромбоциты (аномалии Мея—Хеггли-на, Бернара—Сулье).

Электронно-микроскопическое исследование тромбоци­тов позволяет изучить их ультраструктуру. Особое значение имеет содержание гранул разной плотности, поскольку при большой группе тромбоцитопатий в кровяных пластинках ма­ло плотных гранул.

Сканирующая электронная микроскопия и световая ми­кроскопия позволяют визуально оценивать изменения формы тромбоцитов, их способность распластываться и образовывать отростки, определять процесс дегрануляции (выделения ве­ществ из гранул тромбоцитов).

Исследование адгезивности (специфическое свойство «прилипать» к чужеродной поверхности, поврежденной сосу­дистой стенке и лейкоцитам) тромбоцитов осуществляется путем просасывания крови с определенной скоростью через поливиниловую трубку, заполненную стандартными стеклян­ными шариками диаметром 0,5 мм, через косичку из стекло­волокна или через трубки, заполненные коллагеном. Об адге-зивности судят по уменьшению числа тромбоцитов в крови до и после фильтрации. Исследование проводится в закрытой системе, так как соприкосновение крови с воздухом, особен­но в условиях перемешивания, существенно искажает резуль-365

таты. Ближе к естественным условиям исследование адгезив-ности тромбоцитов человека в отрезке сосуда с предваритель­но удаленным эндотелием (внутренней оболочкой).

Показатели, соответствующие норме, свои в каждой лабо­ратории, поскольку результаты определения зависят от техни­ки исследования. Нормальные показатели адгезивности тром­боцитов чаще составляют 20—50%. Диагностическое значение имеет резкое снижение (менее 10%) адгезивности, что связано либо с качественной неполноценностью тромбоцитов, либо с дефицитом в плазме фактора Виллебранда.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов осу­ществляется несколькими методами: микроскопическим, фо­тометрическим и визуальным. Микроскопическая методика заключается в подсчете и определении величины агрегатов в плазме, богатой тромбоцитами, после добавления стимуля­торов агрегации. При проведении фотометрического исследо­вания происходит графическая или потенциометрическая ре­гистрация процесса. При визуальном методе регистрируются момент начала агрегации и ее интенсивность. Исследования выполняют при постоянном помешивании и поддержании по­стоянного температурного режима. В качестве стимуляторов агрегации тромбоцитов используют адреналин, АДФ в разных концентрациях, коллаген или вытяжки из соединительной ткани, тромбин, арахидоновую кислоту, тромбоксан, ристо-мицин.

Для выявления нарушения функции тромбоцитов у детей раннего возраста существует специальная оригинальная ми­крометодика, требующая всего 0,4 мл плазмы. В качестве сти­мулятора агрегации в этом тесте используются собственные эритроциты обследуемого (данный тест носит название гемо-лизат-агрегационного).

Развернутое исследование агрегационных функций тром­боцитов имеет первостепенное значение для диагностики тромбоцитопатий, оценки действия на тромбоцитарный гемо­стаз различных лекарственных средств, изучения сохранности тромбоцитов при проведении плазмафереза или цитафереза, проведении метода гемосорбции, при использовании гемо­диализа, а также аппаратов искусственного кровообращения. Существенное значение данное исследование имеет и для рас­познавания тромбофилических состояний.

 

Исследование спонтанной агрегации тромбоцитов в крово­токе проводится с помощью сканирующей электронной ми­кроскопии либо по убыли из крови тромбоцитов после осажде­ния агрегатов. При наклонности к тромбозам, тромбоэмболиях и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния показатели нередко нарастают.

Ретракция кровяного сгустка — широко распространен­ный тест, характеризующий способность тромбоцитов стяги­вать волокна фибрина в сгустке, в результате чего объем сгуст­ка уменьшается и из него отжимается сыворотка.

При исследовании цельной крови на показатели ретракции влияют гематокрит и содержание эритроцитов: при анемии выделяется больше сыворотки, при полиглобулиях — значитель­но меньше. Следует отметить, что ретракция наиболее зависит от количества тромбоцитов и их функционального состояния, а также от количества фибриногена. При глубокой тромбоци-топении сгустки не подвергаются ретракции, она нарушена и при ряде тромбоцитопатий (тромбастения Гланцманна, тя­желая уремическая тромбоцитопатия), снижена при значи­тельной гиперфибриногенемии.

Продолжительность жизни тромбоцитов в циркуляции наи­более точно определяется с помощью радиоактивной метки.

В норме полупериод нахождений данных клеток в кровя­ном русле составляет 4—5 дней. При различных патологиче­ских состояниях: тромбоцитопениях, характеризующихся ин­тенсивной убылью кровяных пластинок в тромбы и ангиомы, депонированием и размягчением этих клеток в селезенке и пе­чени — данное время укорачивается (в тяжелых случаях до нескольких часов).

Определение антитромбоцитарных антител имеет значе­ние для разграничения иммунных и неиммунных тромбоци-топений.

Тесты, выявляющие готовность тромбоцитов к формирова­нию тромбов

В последние годы разрабатываются новые методы, опре­деляющие повышенную готовность тромбоцитов к соедине­нию в фибриновые сгустки, изменение их чувствительности к плазменным стимуляторам и ингибиторам агрегации.

К данной группе можно отнести методы определения анти-агрегационной активности сосудистой стенки.

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

Вначале необходимо оценить конечный этап свертывания крови, так как при его нарушении искажаются показания всех остальных коагуляционных проб. Исследование этого этапа включает в себя определение тромбинового времени (ТВ), вре­мени свертывания крови, содержания в плазме фибриногена и стабилизации фибрина фактором XIII.

Тромбиновое время плазмы или крови дает общее представ­ление о состоянии конечного этапа свертывания.

Увеличение тромбинового времени может быть обусловле­но следующими причинами:

1)     выраженной гипофибриногенемией — менее 1—0,7 г/л (100— 70 мг%);

2)     избытком в крови гепарина;

3)     накоплением в плазме продуктов деградации фибриноге­на с антикоагулянтным и антиполимеразным действием, встречающимся при синдроме диссеминированного внут-рисосудистого свертывания, массивных тромбоэмболиях, лечении стрептокиназой и другими фибринолитиками;

4)     молекулярными аномалиями фибриногена, наследственны­ми или вторичными, например при заболеваниях печени;

5)   парапротеинемией при миеломной болезни, болезни Валь-
денстрема и других заболеваниях.
Количественное определение фибриногена в плазме
Норма составляет 2—4 г/л (200—400 мг%). Снижение со­
держания фибриногена в плазме наблюдается при остром син­
дроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания
(вплоть до полного или почти полного исчезновения сверты­
вающегося фибриногена). Это легко устанавливается и по то­
му, что в теряемой больным крови, а также в ее образцах, полу­
ченных из вены, образуются не полноценные сгустки, а лишь
небольшие свертки или мелкие хлопья фибрина. Такой плохо
свертывающийся фибриноген, или растворимый фибрин, яв­
ляется одним из признаков массивного внутрисосудистого
свертывания крови.

Уровень фибриногена в плазме закономерно снижается при фибринолитической терапии и лечении препаратами де-фибринирующего действия.

 

В отличие от этого при хронических, затяжных и подост-рых синдромах диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания, особенно инфекционно-септического генеза, а также при системных микротромбоваскулитах (болезнь Шенлейна-Геноха) содержание в плазме фибриногена может быть как нормальным, так и повышенным.

Низкий уровень фибриногена в плазме выявляется также при наследственных либо афибриногенемиях, либо гипофи-бриногенемиях, а также при многих видах дисфибриноге-немии.

Гиперфибриногенемия регистрируется при многих острых и затяжных воспалительных, иммунных и деструктивных про­цессах: пневмонии, ревматизме, ревматоидном артрите, гло-мерулонефрите, инфаркте миокарда, а также во время бере­менности.

Определение фибриногена коагуляционными методами затруднено или невозможно во время лечения гепарином, ко­гда свертываемость крови резко нарушается.

Определение фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII)

Снижение вышеуказанного фактора отмечается при его на­следственном дефиците, а также при вторичном дефиците — остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, лучевой болезни, сепсисе, тяжелых хирургиче­ских вмешательствах.

Повышение концентрации фактора XIII наблюдается не­редко в тех же ситуациях, что и гиперфибриногенемия.

Вслед за исследованием конечного этапа свертывания кро­ви выполняют скрининговые тесты, характеризующие внут­ренний и внешний механизмы формирования протромбиназ-ной и тромбиновой активности.

При нормальном тромбиновом времени нарушения гово­рят о неполноценности более ранних этапов свертывания крови.

В тех ситуациях, когда тромбиновое время удлинено на бо­лее ранних фазах процесса, используют так называемые двух­ступенчатые методики, в которых из исследуемой плазмы предварительно удаляется фибриноген. В этом случае актива­ция свертывающей системы доходит в исследуемой плазме до образования не сгустка, а только тромбина.

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО МЕХАНИЗМА СВЕРТЫВАНИЯ

Время свертывания крови — проба, используемая для ис­следования свертываемости непосредственно у постели боль­ного. Норма в большинстве методов — 5—11 мин. Удлинение времени свертывания выявляется при глубоком дефиците большинства факторов свертывания крови, за исключением факторов свертывания VII и XIII, а также после введения гепа­рина, активаторов фибринолиза (стрептокиназы, урокиназы), дефибринирующих препаратов, при лечении антикоагулянта­ми непрямого действия, при накоплении в крови продуктов фибринолиза (синдроме диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания). При нормальном тромбиновом време­ни замедление скорости свертывания крови наблюдается при наследственном, а также приобретенном дефиците факторов VIII, IX, X, XI, XII, V или II.

Тест непригоден для контроля за заместительной терапией и предоперационной подготовки больных гемофилией, по­скольку нормализуется уже при 4%-ном содержании факторов VIII и IX в плазме, тогда как надежный гемостаз обеспечивает­ся лишь при повышении уровня этих факторов более 25—30%.

Время свертывания крови, как правило, резко уменьшается при следующей патологии системы гемостаза: тромбофилия, гиперкоагуляция, начальная фаза ДВС-синдрома. Данный вид гиперкоагуляции наиболее типичен для тромбофилии и синд­рома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Достаточно легко выполнимыми и чувствительными яв­ляются стандартизированные по контакту и фосфолипидной активации одноступенчатые пробы.

В каждой лаборатории нормы уточняются применительно к используемым реактивам и вариантам анализов.

Все перечисленные пробы, особенно активированное пар­циальное тромбопластиновое время, просты, отличаются вы­сокой точностью, воспроизводимостью и чувствительностью. Их показания нарушаются в сторону гипо- или гиперкоагуля­ции по тем же причинам, что и время свертывания крови. Од­нако если время свертывания крови не выявляет дефицита факторов VIII и IX при их уровне выше 4%, то активированное

 

парциальное тромбопластиновое время удлинено даже при уровне этих факторов выше 10%, оно часто используется и для контроля за гепаринотерапией.