ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Парапротеинемические гемобластозы представляют собой опухоли системы В-лимфоцитов, дифференцирующиеся до стадии секреции иммуноглобулинов (Ig).

Моноклоновые Ig (парапротеины) при опухолевой проли­ферации в большинстве случаев не несут грубых структурных дефектов и соответствуют нормальным Ig одного клона.

Простая криоглобулинемия характерна для парапротеине-мических гемобластозов, хотя Brouet с соавторами отмечают ее у единичных больных с ревматоидным артритом и аутоиммун­ным гемолизом. Смешанная криоглобулинемия II типа встре­чается как в группе лимфопролиферативных В-клеточных опу­холей, «спектр которых колеблется от болезни Вальденстрема до ретикулоклеточной саркомы», так и при аутоиммунно-аг­рессивных заболеваниях (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, аутоиммунный гемолиз) и даже инфекционных и пара­зитарных заболеваниях. Криоглобулинемия III типа не содер­жит моноклонового компонента, она редко сопровождает лимфопролиферативные процессы и характерна скорее для группы аутоиммунных, инфекционных, паразитарных заболе­ваний и гельминтозов.

 

Криоглобулинемии всех трех типов известны как «эссен-циальные» формы. По мнению экспертов ВОЗ, смешанная криоглобулинемия чаще проявляется как первичное заболева­ние, но это не означает, что за «эссенциальными» формами не скрыта начальная фаза гемобластоза, невыясненная инфек­ция или аутоагрессия.

Криоглобулинемия далеко не всегда проявляется клиниче­ски. Симптоматика простой формы (тип I) обычно соответ­ствует синдрому повышенной вязкости, а смешанных форм (типы II и III) — иммунокомплексной патологии в различных вариантах.

Механизм развития

При парапротеинемических гемобластозах опухолевые клетки сохраняют способность синтеза и, как правило, секре­ции Ig. Однородность парапротеинов по классу, типу L-цепей, алло- и идиотипу, а также строгое соответствие количества се-кретируемых Ig массе опухоли указывают на происхождение парапротеинемических гемобластозов из одной клетки. Кон­цепция моноклоновости подтверждена для этой группы опу­холей одновременным использованием антиидиотипических антисывороток в иммунофлюоресцентном анализе клеточно­го субстрата. Выявление хромосомных маркеров опухолевого клона при этих формах технически трудно осуществимо, в развернутых стадиях заболеваний выявляются хромосом­ные аномалии.

По уровню малигнизации и способности к дифференциров-ке парапротеинемические гемобластозы повторяют закономер­ности, установленные для хронического миелолейкоза, и по существу являются хроническими В-клеточными лейкозами, опухолевые предшественники которых сохраняют способность к дифференцировке до конечной стадии — плазмоцита (миело-ма) или до Ig-секретирующих переходных лимфоидных и лим-фоидно-плазматических клеток (макроглобулинемия Вальден-стрема).

Проявления опухолевой прогрессии и стадийность пара-протеинемических гемобластозов обычно выражены не так от­четливо, как при хроническом миелолейкозе. Это объясняется, с одной стороны, особенностями исходного морфологическо­го субстрата и многообразием форм, а также вариантов опухо­лей, с другой — тяжелыми осложнениями в виде синдрома

334

белковой патологии и иммунодефицита, обрывающими жизнь больных до терминальной стадии опухоли.

Наряду с общими для всех гематологических опухолей про­явлениями терминальной стадии — нарастанием морфологиче­ского атипизма, агрессивности с выходом за пределы органов кроветворения и связанных с ними гематологических (лейке-мизация, миелодепрессия) и общих (истощение, лихорадка, потливость) симптомов, развитием устойчивости к ранее эф­фективным противоопухолевым средствам парапротеинеми-ческие гемобластозы демонстрируют специфические черты из­менения качественного состава опухоли на этапах прогрессии, выражающиеся в количественных и качественных изменениях продукции моноклоновых Ig.

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома) — самый частый парапротеинемический гемобластоз, встречаю­щийся не реже, чем другие хронические лейкозы, лимфогра­нулематоз и острые лейкозы.

Существенной разницы в клинической симптоматике, мор­фологии клеток и ответе на лечение между разными иммунохи-мическими вариантами нет.

Изучение типов и частоты мутаций позволило выявить определенные закономерности их появления. С наибольшей частотой (1 : 1000) возникают мутанты, секретирующие L-це-пи без Н-цепей (миелома BJ). Несколько реже продуценты L-цепей превращаются в несекретирующие клетки и далее в непродуцирующие саркомы.

Показано, что в фазе клинических проявлений, когда опу­холевая масса превышает 1 кг/м², рост плазмоцитомы относи­тельно медленный — ее масса удваивается через 4—6 месяцев.

Регрессия плазмоцитомы под влиянием цитостатических средств происходит линейно по экспоненте с дальнейшим за­медлением и образованием плато, несмотря на продолжающее­ся лечение. В остаточной массе опухоли у половины больных резко ускоряется пролиферация (на порядок и более). Дли­тельность терапевтического плато различна, выход из-под конт­роля цитостатических препаратов приводит к новому подъему кривой, обычно более крутому.

Термины «развернутая» («хроническая») и «терминальная» («острая») стадии миеломы употребляются при этом заболева­нии для обозначения качественно различных этапов опухоли

335

с тем же основанием, как и при других формах хронических лейкозов.

Клиника

В хронической (развернутой) стадии опухоль обычно не вы­ходит за пределы костного мозга и не прорастает кортикальный слой кости, признаки миелодепрессии отсутствуют или выра­жены умеренно, общие симптомы (лихорадка, потливость, ис­тощение) нехарактерны; монохимиотерапия эффективна у 75% больных.

В терминальной стадии быстро нарастает разрушение ко­стей с прорастанием опухоли в мягкие ткани, появляются мета­стазы во внутренние органы и в мозговые оболочки, меняется морфология клеточного субстрата (саркоматизация), иногда миелома лейкемизируется, падают показатели красной крови, появляется периферический эритрокариоцитоз, миелемия или гранулоцитопения, тромбоцитопения.

Общее состояние больных ухудшается, они худеют, по­являются потливость, лихорадка без определенных очагов ин­фекции, не поддающаяся антибактериальной терапии. В дан­ной стадии монохимиотерапевтические программы обычно неэффективны. Замена препаратов или применение полихи-миотерапевтических схем дают короткий и неполный эффект.

У ряда больных, особенно при ранней диагностике, наблю­дается практически непрогрессирующая так называемая вяло­текущая форма (стадия) болезни, при которой без лечения на протяжении многих месяцев не отмечается никаких призна­ков роста и прогрессии опухоли.

Диаметрально противоположную группу составляют боль­ные с быстро прогрессирующими опухолями, обычно имеющи­ми морфологические черты низкодифференцированной мие-ломы-саркомы, нередко с лейкемизацией. Иногда невозможно дифференцировать подобные случаи с острым плазмобластным лейкозом.

Картина крови

У всех больных по мере прогрессирования болезни развива­ется анемия, как правило, нормохромная. Прямой зависимости между тяжестью анемии и величиной костных поражений нет. СОЭ ускорена не более чем у 70% больных. Миелома Бенс-Джонса протекает с нормальной СОЭ. Реже СОЭ замедлена из-за присутствия криоглобулинов.

336

В картине белой крови характерных изменений нет, иногда наблюдается нейтрофилез с умеренным левым сдвигом в фор­муле, редко гранулоцитопения, в отдельных случаях панцито-пения. Вымывание единичных опухолевых клеток в перифери­ческое русло — не редкость при всех формах плазмоцитомы, однако появление высокого периферического плазмоцитоза в динамике болезни, как правило, знаменует собой новую фа­зу опухолевой прогрессии и предвещает близкий летальный исход.

Первично лейкемические формы составляют менее 1% наблюдений.

Как и при других формах парапротеинемических гемоб-ластозов, часто встречается абсолютный моноцитоз, реже лим-фоцитоз. Эозинофилия регистрируется у 2—3% больных. На ранних стадиях болезни бывают гипертромбоцитоз и увели­чение количества мегакариоцитов в пунктатах костного мозга.

Костномозговой синдром

Большинство вариантов плазмоцитомы отличается выра­женной тенденцией к очаговому опухолевому росту. Проли-ферирующие в костном мозге миеломные клетки приводят к разрушению костного вещества.

Остеокластактивирующий фактор (ОАФ) секретируется миеломными клетками. В отличие от паратиреоидного гормо­на синтез ОАФ и связанное с ним освобождение кальция от­четливо подавляются кортикостероидными гормонами.

В первую очередь деструктивные процессы развиваются в плоских костях и позвоночнике, иногда — в проксимальных отделах трубчатых костей (плечо, бедро); дистальные отделы конечностей и кости лицевого черепа поражаются редко.

Гистологическое изучение костного мозга показывает обычно гиперплазию в результате миеломноклеточных раз­растаний, вытеснение нормальных миелоидных элементов. Ча­ще всего встречается диффузно-очаговая пролиферация: при множественно-очаговых формах миеломные узлы четко отгра­ничены от нормального костного мозга, нередко вокруг них развивается более или менее выраженный склероз стромы.

Цитологическое изучение костномозговых пунктатов вы­являет специфическую картину миеломноклеточной проли­ферации у 90—96% больных. Получение при пункции грудины или подвздошной кости нормального костного мозга в редких случаях множественно-опухолевых форм миеломы свидетель-337

ствует об очаговости опухолевой пролиферации и не снимает диагноза заболевания.

Выраженность морфологического атипизма плазматиче­ских клеток при миеломной болезни различна.

Висцеральные поражения. У 5—13% больных констати­руют гепато- или спленомегалию. Приблизительно у половины из них увеличение органов связано со специфической миело-мноклеточной пролиферацией, у остальных цитологический состав пунктатов и отпечатков селезенки выявляет смешан­ную миеломно-миелоидную или чисто миелоидную трех-ростковую пролиферацию. Характерным гематологическим симптомом у этих больных является миелемия, нередко с эрит-рокариоцитозом. Поражение лимфатических узлов для раз­вернутой стадии заболевания нетипично.

Опухолевые плазмоклеточные инфильтраты могут обнару­живаться практически во всех внутренних органах. Они редко проявляются клинически, обычно их находят на вскрытии. Генерализованная плазмоцитома с преимущественно висце­ральными поражениями встречается очень редко.

Синдром белковой патологии

Миеломная нефропатия — наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии. Почечная недостаточность занимает одно из первых мест среди причин смерти боль­ных. Клиника миеломной нефропатии складывается из упор­ной протеинурии и постепенно развивающейся почечной не­достаточности. При этом отсутствуют классические признаки нефротического синдрома: отеки, гипопротеинемия, гиперхо-лестеринемия, нет симптомов сосудистых почечных пораже­ний — гипертонии, ретинопатии.

В основе развивающейся почечной недостаточности ле­жит восходящий нефросклероз (нефротическое сморщива­ние почек), причиной которого является реабсорбция белка. Дополнительную роль играют такие факторы, как выпадение в канальцах микромолекулярного парапротеина с развитием очагов внутрипочечного нефрогидроза, кальциноз почек, ами-лоидоз стромы, лейкемическая инфильтрация и восходящая инфекция мочевыводящих путей.

Наряду с указанными выше признаками хронического по­ражения почек у многих больных наблюдаются явления ост­рого некронефроза, в 23% они остаются единственным суб­стратом почечной недостаточности. В различных стрессовых

338

ситуациях у больных миеломной болезнью наступает острая почечная недостаточность или резко декомпенсируется имев­шийся до этого почечный процесс, нередко с снижением или отсутствием мочи и быстрым нарастанием азотемии.

Некоторое значение в реализации почечной недостаточно­сти могут иметь гемодинамические нарушения, связанные с повышением вязкости плазмы, гиперкальциемия, а также резкая анемия и тенденция к артериальной гипотонии у этих больных.

Параамилоидоз выявляется в среднем у 15% больных миело-мной болезнью. По современным представлениям, параамило-идоз относится к группе «вторичных» форм амилоидоза с пери-коллагеновым типом распределения белковых отложений.

Параамилоидоз в отличие от классического вторичного амилоидоза в первую очередь и главным образом поражает органы, богатые коллагеном: внешнюю оболочку сосудов, мыш­цы (сердце, язык), дерму, сухожилия и суставы. Печень, селе­зенка, почки обычно не страдают, или амилоидные отложения в них бывают незначительными. Необходимо отметить, что, не являясь следствием каких-либо других причин, нарастающая глухость сердечных тонов, упорная тахикардия, снижение воль­тажа ЭКГ, сердечная недостаточность, макроглоссия, разнооб­разные дерматозы, упорные ревматоидные боли в суставах с их деформацией, синдром карпального канала, диспепсические расстройства, упорный геморрагический синдром, дистрофия роговицы при миеломной болезни могут быть следствием пара-амилоидных отложений в соответствующих органах. В ряде случаев параамилоид образует массивные локальные псевдоопу­холевые узлы по ходу желудочно-кишечного тракта, иногда он преимущественно откладывается в слюнных и щитовидной же­лезах, отдельных группах лимфатических узлов.

Синдром недостаточности антител

Характерным симптомом миеломной болезни является рез­кое снижение уровня нормальных иммуноглобулинов.

Показано, что опухолевые плазмоциты секретируют раст­воримое вещество неиммуноглобулиновой природы, тормозя­щее нормальный ответ В-лимфоцитов на антигенную стиму­ляцию. Эффект иммунодепрессии опосредуется моноцитами. Вторичная гипогаммаглобулинемия в ряде случаев сопровож­дается синдромом недостаточности антител, выражающим­ся склонностью больных к бактериальным инфекционным

339

осложнениям, особенно в дыхательных и мочевыводящих путях.

Выраженный геморрагический диатез у нелеченных боль­ных миеломой в развернутой стадии — явление редкое. Тром-боцитопенические кровотечения обычно являются результа­том цитостатической терапии. Как правило, происходят сочетанные изменения тромбоцитарных, плазменных и сосу­дистых компонентов свертывания. Причиной этих нарушений становятся гиперпротеинемия и парапротеинемия. Высокая гиперпротеинемия (выше 130 г/л), как правило, сопровож­дается кровоточивостью, в механизме которой наряду с нару­шениями тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза игра­ет роль повышение вязкости крови.

Синдром повышенной вязкости характеризуется кровото­чивостью слизистых оболочек, кровотечением из носа, рас­ширением вен сетчатки, нарушениями периферического кро­вотока, нарушенной чувствительностью, синдромом Рейно, в тяжелых случаях изъязвлениями и даже гангреной отдален­ных отделов конечностей. Нарушения микроциркуляции в со­судах головного мозга могут служить причиной парапротеине-мической комы. При криоглобулинемии эти симптомы резко выражены после охлаждения.

Периферическая сенсорная нейропатия встречается у 5% больных. Она выражается в нарушениях тактильной и болевой чувствительности, нарушенной чувствительностью. Синдром не связан со сдавлением, инфильтрацией или амилоидозом нервных стволов, нередко осложняет солитарные опухоли. Гистологически обнаруживают демиелинизацию нервных во­локон.

Гиперкальциемия встречается у 20—40% больных, чаще всего в терминальных стадиях болезни, особенно при азоте­мии. Ее патогенетическая связь с миеломным остеолизом доказывается эффективностью терапии цитостатиками, по­давляющими опухолевую плазмоклеточную пролиферацию. Уровень кальция резко повышается при вынужденном обез­движении больных.

Клинические проявления гиперкальциемии: тошнота, рво­та, сонливость, потеря ориентации.

Терапия миеломной болезни включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевая терапия), глюкокортико-стероиды и анаболические стероиды, ортопедические и хирур-340

гические восстановительные приемы, лечебную физкультуру, а также комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения.

Цитостатическое лечение

При большой опухолевой массе практически всегда имеют­ся прямые показания к цитостатической терапии (боли, пато­логические переломы, анемия, синдром повышенной вязкости, кровоточивость, почечная недостаточность, гиперкальциемия). У соматически и гематологически компенсированных больных (стадии IA и IIА), когда нет абсолютных показаний к примене­нию цитостатических средств, рекомендуется выжидательная тактика с контролем показателей крови ежемесячно. У части таких больных можно выявить вялотекущую форму болезни без признаков прогрессирования в течение нескольких лет. Ясно, что при симптомах нарастания опухолевой массы от­кладывать лечение нельзя.

После установления диагноза перед началом лечения всем больным миеломой необходимо провести ряд обязательных исследований, которые позволяют ориентироваться в форме и распространенности процесса, выявлять противопоказания к применению отдельных химиопрепаратов, а также в после­дующем объективно следить за эффективностью лечения.

Минимальный объем таких исследований следующий:

1)     рентгенограммы всех костей скелета;

2)     определение общего белка сыворотки крови;

3)     электрофорез сывороточных белков с подсчетом коли­чества белка в М-градиенте;

4)     при протеинурии — оценка суточной потери белка с мочой и электрофорез белков концентрированной мочи;

5)     общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретику-лоцитов;

6)     общий анализ мочи;

7)     определение концентрационной способности почек по Зим-ницкому;

8)     анализ уровней креатинина, остаточного азота, мочевины (или азота мочевины), мочевой кислоты, кальция сыворот­ки крови;

9)     определение содержания в сыворотке билирубина, хо­лестерина, трансаминаз (АЛТ, ACT).

Поскольку в клинической фазе заболевания пролифери-рующая фракция опухоли мала (2—10%), наибольший эффект

341

достигается применением алкилирующих препаратов: сарко-лизина (алкеран, мельфалан), циклофосфана и производных нитрозомочевины (BCNU, CCNU), действующих независимо от фазы клеточного цикла.

В фазе терапевтического плато, когда в остаточной массе опухоли фракция роста достигает 30—45%, рационально вклю­чение «циклоактивных» агентов (винкристин).

Преднизолон в комбинациях, как и применявшийся само­стоятельно, обычно не дает существенного цитостатического эффекта, но повышает чувствительность к терапии с 50 до 70%, кроме того, он явно блокирует остеолиз (действие на OAF) и эффективен в профилактике и лечении гиперкальциемии.

По восстановлению миелопоэза после цитостатического воздействия определены оптимальные перерывы при лечении ударными дозами.

Основные принципы цитостатической химиотерапии:

1)     подбор цитостатического препарата по объективным кри­териям эффективности;

2)     непрерывное применение подобранной схемы лечения со строгим соблюдением доз и сроков ее проведения;

3)   переход к другому цитостатическому препарату при появле­
нии признаков прогрессирования на фоне лечения преж­
ними цитостатиками в достаточных дозах.
Основные схемы цитостатической терапии
А. Пролонгированная терапия умеренными дозами ци-
тостатиков с поддерживающим лечением ударными прерыви­
стыми курсами.

Показания: поздно диагностированные случаи болезни.

Схема 1. Сарколизин внутрь по 10 мг в день ежедневно или через день, в зависимости от исходных уровней лейкоцитов и тромбоцитов и скорости их оседания под влиянием терапии. При отсутствии почечной недостаточности следует применять ежедневно 10 мг сарколизина при уровне лейкоцитов более 3 ґ 10⁹/л и тромбоцитов более 100 ґ 10⁹/л. Преднизолон внутрь по 10—15 мг в день в течение курса терапии. Неробол внутрь по 10—15 мг в день (или ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю).

Перерыв 4 недели, далее поддерживающее лечение по схе­ме Б1.

Схема 2. То же, что в схеме 1 + винкристин — внутривенно по 1 мг/м² 1 раз в 2 недели до конца курса.

342

Перерыв 4 недели, далее поддерживающее лечение по схе­ме Б2.

Схема 3. Циклофосфан по 400 мг внутривенно через день. Преднизолон, неробол (ретаболил) по схеме А1.

Перерыв 3 недели, далее поддерживающее лечение по схе­ме Б3.

Схема 4. То же, что в схеме A3 + винкристин внутривенно 1 мг/м² 1 раз в 2 недели до конца курса. Перерыв 3 недели, да­лее поддерживающее лечение по схеме Б4.

Б. Ударная прерывистая терапия.

Показания: I и II стадии по Durie и Salmon; поддерживаю­щая терапия после курсового лечения по схемам А.

Схема 1. Сарколизин внутрь по 12,5 м г/м² с 1-го по 4-й день.

Преднизолон

Сарколизиновый миелотоксический агранулоцитоз, как правило, бывает отсроченным, длительным и глубоким. Вве­дение винкристина противопоказано при появлении призна­ков полиневрита внутрь по 60 мг/м² с 1-го по 4-й день цикла с постепенным снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день.

Перерыв 5—6 недель (от 1-го дня лечения). Доза преднизо-лона снижается в каждом последующем курсе на 5—10 мг/сут. К концу первого года лечения при отсутствии выраженной лейко- и тромбоцитопении в межкурсовых периодах лечение продолжается без преднизолона.

Неробол по 10—15 мг/сут в течение 2 недель каждого меся­ца, независимо от приема основных препаратов.

Схема 2. То же, что в схеме Б1, плюс винкристин внутри­венно по 1 мг/м² на 9-й или 14-й день курса.

Схема 3. Циклофосфан внутривенно. Преднизолон и неро-бол по схеме Б1.

Перерыв 3 недели (от 1-го дня лечения).

Схема 4. Циклофосфан, преднизолон и неробол, как в схе­ме Б3, плюс винкристин внутривенно, как в схеме Б2. Пере­рыв 3 недели (от первого дня лечения).

В. Полихимиотерапия резерва.

Показания: первично и вторично резистентные формы (фа­зы), терминальная стадия болезни.

343

Схема 1 (Alexanian et al., 1977). Мельфалан внутрь по 4 мг/м² с 1-го по 4-й день курса. Циклофосфан внутривенно 300 мг/м² — 1-й день курса. BCNU внутривенно 30 мг/м² — 1-й день. Преднизолон внутрь по 60 мг/м² с 1-го по 4-й день.

Перерыв 4 недели (от 1-го дня лечения).

Схема 2 (Alexanian et al., 1977). Мельфалан по 6 мг/м² с 1-го по 4-й день курса внутрь. Адриабластин внутривенно по 25 мг/м² — 1-й день курса. Преднизолон внутрь по 60 мг/м² — с 1-го по 4-й дни курса.

Перерыв 4 недели (от 1-го дня лечения).

Схема 3. То же, что в схеме В2, но вместо мельфалана — циклофосфан 100 мг/м² — 1—4-й дни лечения. Перерыв 3 не­дели (от первого дня лечения).

Схема 4. То же, что в схеме В 3, плюс винкристин 1 мг/м² внутривенно в 1-й день курса.

Схема 5 (программа М-2, Case et al., 1977). Винкристин 0,03 мг/кг — 1-й день курса. BCNU внутривенно 0,5—1 мг/кг — 1-й день курса. Циклофосфан внутривенно 10 мг/кг — 1-й день курса. Мельфалан внутрь по 0,25 мг/кг — с 1-го по 4-й день (или 0,1 мг/кг с 1-го по 7—10-й день).

Преднизолон внутрь по 1 мг/кг в 1—7-й день, 0,5 мг/кг — 8—14-й день, 0,25 мг/кг — 15—21-й день.

Перерыв 35 дней (от 1-го дня лечения).

Приведены лишь некоторые из возможных химиотерапев-тических программ.

Кроме того, лечение считается эффективным только у боль­ных, имеющих стабильные или нарастающие показатели крас­ной крови (гемоглобин выше 90 г/л), сывороточного альбумина (более 30 г/л) и уровень кальция сыворотки ниже 3 ммоль/л (12 мг%) без увеличения количества и размеров остеодеструк-тивных очагов. Дополнительные критерии исключают невер­ную оценку динамики опухоли по изменению количества в фа­зе терминального обострения, когда прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции непредсказуемо изме­няется.

Динамика сывороточного и мочевого парапротеина не мо­жет служить критерием эффекта при несекретирующих и низ-косекретирующих вариантах заболевания. Терапия этих форм контролируется по дополнительным признакам (улучшение показателей красной крови, тромбоцитопоэза, снижение уров-344

ня кальция), клиническим симптомам (исчезновение болей) и рентгенологическим данным (репарация костных дефектов).

Эффективность терапии определяют через 3 месяца от на­чала лечения.

Локальная лучевая терапия показана при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавлением корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, на­чальных этапах сдавления спинного мозга. При отсутствии бо­левого синдрома локальная лучевая терапия показана при всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лон­ные, седалищные кости, тело подвздошной кости над вертлуж-ной впадиной, бедро, кости голеней, плечевые кости).

Своевременная лучевая терапия предотвращает развитие пареза 2-х или 4-х конечностей у больных с ярким радикуляр-ным синдромом при экстрадуральной локализации метастазов плазмоцитомы, когда рентгенологических признаков пораже­ния позвоночника нет. Практически 60—70% больных, подле­жащих цитостатическому лечению, нуждаются в лучевой те­рапии.

Любая инфекция у больных миеломой угрожает развитием острой почечной недостаточности, поэтому в комплекс ле­чения включают вливание жидкости (изотонический раствор хлорида натрия) и гемодеза, обильное питье. Необходимо кон­тролировать артериальное давление и суточный диурез.

Синдром повышенной вязкости, а также кровоточивость при высокой гиперпротеинемии и нормальном уровне тромбо­цитов успешно лечатся плазмаферезом. Абсолютным показа­нием для массивного плазмафереза является парапротеинеми-ческая кома. Ликвидация гиперкальциемии достигается через 2—3 недели путем комплексной цитостатической и кортикосте-роидной терапии; дополнительную роль играет гидратация больных (обильное питье, капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы, гемоде-за), при задержке жидкости применение мочегонных средств. В острых случаях с выраженной неврологической симптомати­кой (тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации, кома) по­казаны внутривенное введение 60—100 мг преднизолона, плаз-маферез, а при сочетании с азотемией — гемодиализ.