НЕЛЕЙКЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Общая характеристика

Все вышеуказанные опухоли в своем развитии могут транс­формироваться в лейкоз, лейкемизироваться. При этом вне-костномозговые опухоли из зрелых лимфоцитов могут пере­ходить в хронический лимфолейкоз, не меняя существенно клинической картины болезни и ответа на терапию. Эти же опухоли могут перейти в лимфосаркому, а лимфосаркома мо­жет трансформироваться в острый лейкоз. В таких случаях не просто увеличивается объем опухолевого роста, как при лей-кемизации лимфоцитарной локальной опухоли, а наступает очевидный этап опухолевой прогрессии, существенно меняю­щий и клиническую картину болезни, и ответ на терапию, и прогноз. Похожая картина наблюдается и в группе нелим­фатических опухолей.

Больше всего распространены и наиболее трудны для диаг­ностики нелейкемические гемобластозы лимфатической при­роды. Лимфоцитарная природа опухоли доказывается по гистохимическим препаратам, а не только по обычно окра­шенным мазкам. Внешне вполне зрелые лимфоциты или «очевидные» пролимфоциты при гистохимическом исследо­вании оказывались клетками макрофагально-моноцитарной природы и, наоборот, «гистиоцитарные» саркомы — лимфо-саркомами. В гистологических препаратах дифференцировка этих групп опухолей часто невозможна.

Общая классификация нелейкемических гемобластозов

1.   Лимфоцитомы.

2.   Лимфосаркомы.

3.   Миелобластные саркомы.

4.   Эритробластные саркомы.

5.   Монобластные саркомы.

6.   Плазмобластные саркомы.

7.   Макрофагальные саркомы:

 

1)     собственно макрофагальная саркома;

2)     фиброзирующая злокачественная гистиоцитома;

3)     недифференцируемые гематосаркомы. Цитологически нелейкемические гемобластозы лимфати­ческой природы представлены, с одной стороны, в основном

346

лимфоцитами и пролимфоцитами, с другой — лимфобластами и пролимфоцитами. Соответственно такому клеточному раз­делению, опухоли делятся на лимфоцитомы и лимфосаркомы.

Лимфоцитомы — внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов (или лимфоцитов и пролимфоцитов) или образованные разрастаниями, идентичными по структуре лимфатическому узлу.

Лимфосаркомы — внекостномозговые опухоли из бласт-ных клеток лимфатической природы — лимфобластов (или лимфобластов и пролимфоцитов).

Выделение этих двух групп лимфатических гемобластозов имеет определенный патогенетический смысл и отвечает ос­новным закономерностям лейкозогенеза.

Лимфоцитомы как доброкачественные опухоли требуют специфического лечебного подхода. Лимфоцитомы также на­зывают хорошо дифференцированными лимфоцитарными злокачественными лимфомами, лимфоцитарными лимфосар-комами или лимфомами с низкой злокачественностью.

Как и лейкозы лимфатической природы, лимфоцитомы и лимфосаркомы представлены клетками, происшедшими из нормальных элементов разного уровня созревания В- и Т-лимфатических рядов.

По характеру роста опухолевых клеток в лимфатическом узле или другом опухолевом очаге лимфоцитомы и лимфосар-комы делятся на нодулярные и диффузные. Нодулярный рост сопровождается расположением опухолевых клеток, напоми­нающим фолликулы, и сохранностью в связи с этим в какой-то мере структуры лимфатического узла. Даже при 1—2 фол­ликулах в исследуемом срезе опухоли ее рост считается нодулярным.

Вместе с тем встречаются и псевдонодулярные формы роста, характеризующиеся разграничением опухолевых скоплений только соединительнотканными тяжами. Псевдонодулярный рост относится к диффузной форме, в чистом виде с полной стертостью рисунка лимфатической ткани, выполненной одно­типными, но разными по форме и размерам ядер клетками.

В редких случаях лимфобластной саркомы опухолевые клет­ки (они имеют Т-клеточную природу) располагаются в межфол­ликулярных пространствах, фолликулы при этом сохранены.

Общие принципы диагностики нелейкемических гемоб-ластозов заключаются в следующем. Диагноз можно поставить

347

лишь после изучения удаленной опухоли или ее части цитоло­гическим, гистохимическим и гистологическим методами. Ограничиваться каким-либо одним исследованием, цитоло­гическим или гистологическим, недопустимо, равно как не­возможно установить форму и клеточную принадлежность опухоли, а иногда различить рак и саркому без гистохимиче­ского анализа. Во всех случаях гематосаркомы, лимфоцито-мы или других зрелоклеточных опухолей врач определяет се­крецию иммуноглобулина, проводят исследование костного мозга.

Опухолевая сущность процесса не меняется от наличия или отсутствия секреции иммуноглобулинов. Тип секреции также не имеет принципиального онкологического значения.

Дифференцировка лимфоцитом и лимфосарком по нозо­логическим формам сама по себе не вполне определяет прог­ноз опухоли, который связан с ее распространенностью в пре­делах лимфатической системы, с наличием метастазов вне системы кроветворения и другими факторами. Лимфосарко-мы по распространенности принято разделять на 4 стадии, ис­ходя из тех же принципов, что и при разделении лимфограну­лематоза.

Лимфоцитомы

Клиническая картина начала лимфоцитом довольно про­ста: появляется опухоль лимфатического узла или любой дру­гой локализации, состоящая из зрелых лимфоцитов. Начало болезни часто не сопровождается токсикозом, небольшая опу­холь не беспокоит больного.

Вначале в картине крови при лимфоцитомах любой лока­лизации или изменений нет, или есть абсолютный лимфоци-тоз при невысоком лейкоцитозе, красная кровь и количество тромбоцитов в пределах нормы. В костном мозге возможны небольшие круглоклеточные пролифераты на фоне слабого вытеснения жира (трепанат), небольшое повышение числа (до 20—30%) зрелых лимфоцитов (пунктат).

Лимфоцитомы могут локализоваться в разных органах и тканях. К числу хорошо изученных лимфоцитом можно от­нести лимфоцитому селезенки. Возраст больных лимфоцито-мой селезенки соответствует таковому больных хроническим лимфолейкозом.

Лимфоцитома селезенки демонстрирует ряд особенностей лимфоцитарной доброкачественной опухоли.

348

Клиническая картина болезни складывается из обычных при всех гемобластозах проявлений: слабости, повышенной утомляемости, потливости. В крови, как правило, нормальный уровень лейкоцитов с преобладанием в формуле зрелых лим­фоцитов. Уровень тромбоцитов в крови при постановке диаг­ноза обычно нормальный, лишь через 7—10 лет у некоторых больных количество тромбоцитов снижается до 1 ґ 10⁵—1,4 ґ ґ10⁵ (100 000—140 000) в 1 мкл и ниже. В показателях красной крови чаще выявляется некоторая тенденция к снижению, а в уровне ретикулоцитов — к повышению до 1,5—2%. При ос­мотре больного обнаруживается увеличение селезенки. Лим­фатические узлы нормальных размеров или слегка увеличены (некоторые шейные или подмышечные — до 1—1,5 см). В пунктате костного мозга может не быть лимфоцитоза или он не превышает 30% и не позволяет категорически говорить об опухолевой природе процесса.

В то же время в трепанате костного мозга можно увидеть отдельные очаги пролиферации зрелых лимфоцитов. Обнару­жение таких пролифератов даже при нормальном составе кро­ви и миелограммы должно приводить к установлению опухо­левой природы болезни, к диагнозу лимфоцитомы селезенки в противовес предположению о ее увеличении в связи с гепа­титом.

Строение лимфоцитов периферической крови у разных больных неодинаково. В одних случаях обнаруживаются лим­фоциты с плотными пикнотическими ядрами и неширокой ци­топлазмой, в других они имеют более крупное и рыхлое ядро, широкую цитоплазму с умеренной базофилией. Иногда эти лимфоциты имеют нуклеолы, и тогда заболевание некоторые авторы называют пролимфоцитарной лимфомой. Как и при хроническом лимфолейкозе, лейкоцитоз в крови нередко со­провождается обнаружением клеток лейкоза. Иммунологиче­ский анализ выявляет принадлежность опухолевых клеток к В-системе. Лимфоцитома селезенки может сопровождаться секрецией иммуноглобулина, чаще — М, реже — G.

Удаление селезенки является основным методом лечения этой опухоли на начальных этапах болезни. В ближайшие не­дели и месяцы после удаления селезенки уменьшается лимфо-цитоз в крови, повышается уровень тромбоцитов, эритроцитов, если он был снижен, исчезает или существенно уменьшается лимфатическая инфильтрация костного мозга. Одновременно

349

существенно улучшается общее состояние больных, умень­шаются или нормализуются размеры лимфатических узлов. Ес­ли была секреция моноклонального иммуноглобулина, его уровень после операции или существенно снижается, или пере­стает определяться, циркулирующие иммунные комплексы перестают определяться или резко снижается их уровень. На­блюдаемое при секретирующих лимфоцитомах селезенки неко­торое снижение уровня нормальных иммуноглобулинов после удаления селезенки также может исчезнуть.

Гистологическая картина удаленной селезенки определяет­ся нодулярным зрелоклеточным типом лимфатической проли­ферации. Лимфатические фолликулы могут быть практически нормальными, хотя их число увеличено в противоположность ожидаемой в норме редукции числа фолликулов у лиц пожило­го возраста. В ряде случаев обнаруживаются большие, сливаю­щиеся между собой фолликулы. В отличие от макрофоллику-лярной лимфомы Бриля—Симмерса с большими светлыми фолликулами в результате резкого увеличения зародышевого центра при лимфоцитоме селезенки центры размножения, как правило, вообще отсутствуют, хотя в отдельных случаях они бывают весьма отчетливы.

Отпечаток удаленной селезенки и ее пунктат показывают обычный зрелоклеточный состав лимфоцитов и пролимфоци-тов. Диагностической ценности пункция селезенки не имеет, хотя позволяет отвергнуть диагноз лимфосаркомы селезенки.

Показания к удалению селезенки: значительное увеличе­ние селезенки (выступает из-под реберного края), ощущение тяжести, тянущие боли в левом подреберье, возникновение и нарастание цитопении в периферической крови, для секре-тирующих лимфоцитом — прогрессирующее нарастание пато­логического иммуноглобулина в крови.

При лимфоцитоме селезенки печень большей частью мало вовлекается в процесс. При биопсии печени, производимой, как правило, во время удаления селезенки, находят очаговые, чаще перипортальные лимфатические инфильтраты разных размеров. При осмотре больного отмечается некоторое увели­чение печени. После удаления селезенки размеры печени в большинстве случаев становятся нормальными: возможно, в сокращении печени после операции играет роль уменьше­ние лимфатической инфильтрации. В редких случаях при лимфоцитоме селезенки, но чаще при лимфоцитоме лимфа-350

тических узлов и генерализованной лимфоцитоме печень за­метно вовлекается в опухолевый процесс. При этом довольно большие нодулярные лимфатические инфильтраты меняют структуру печени, сдавливая печеночные дольки или инфильт­рируя их.

Сокращение лимфатических узлов, печени, уменьшение лимфоцитоза в костном мозге после удаления селезенки при лимфоцитоме селезенки позволяют предполагать, что именно в ней находятся опухолевые клетки-предшественницы, а в лим­фатические узлы и костный мозг до поры до времени только метастазирует потомство этих клеток.

Спонтанное развитие заболевания ведет к постепенному увеличению селезенки при очень медленном (годы) увеличе­нии количества лимфоцитов в крови. Позже присоединяется увеличение лимфатических узлов (чаще шейных), и процесс становится неотличимым от хронического лимфолейкоза.

Дифференцировать лимфоцитому селезенки с хрониче­ским лимфолейкозом, особенно его селезеночной формой, следует на основании существенного увеличения селезенки (выступает из подреберья) при невысоком (до 2 ґ 10⁴ в 1 мкл) лимфатическом лейкоцитозе, нормальных или слегка увели­ченных (от 1 до 2 см) отдельных лимфатических узлах и очаго­вой пролиферации лимфоцитов в костном мозге. Хронический лимфолейкоз демонстрирует иную картину: увеличиваются вначале шейные, затем подмышечные группы лимфатических узлов, лимфатический лейкоцитоз неуклонно нарастает в тече­ние нескольких месяцев, превышая 2 ґ 10⁴ в 1 мкл, прогресси­рующее увеличение лимфатических узлов существенно опере­жает увеличение селезенки, в костном мозге отмечается диффузная лимфатическая пролиферация.

Через несколько лет после удаления селезенки лимфоцито-ма селезенки нередко превращается в обычный хронический лимфолейкоз, резко увеличиваются лимфатические узлы. В это время лечение проводится так же, как и при хроническом лим-фолейкозе.

Таким образом, лимфоцитома селезенки представляет собой зрелоклеточную лимфоцитарную опухоль, локализую­щуюся преимущественно в селезенке, хотя костный мозг, пе­чень, лимфатические узлы могут быть в небольшой степени вовлечены в процесс. Рост опухоли в селезенке и других тка­нях при этой форме в большинстве случаев нодулярный.

351

Лимфоцитома лимфатического узла нередко диагности­руется как хронический лимфолейкоз или как лимфосаркома. Как и другие формы лимфоцитом, эта доброкачественная не-лейкемическая форма лимфатической пролиферации длится много лет. Вначале эта лимфоцитома часто бывает случайной находкой: обнаруживают один или несколько увеличенных лимфатических узлов, постепенно в процесс вовлекаются но­вые узлы. Могут поражаться не только периферические, но и висцеральные лимфатические узлы.

В лимфатическом узле опухолевая пролиферация может быть и диффузной, и нодулярной, причем, как и при лимфо-цитоме селезенки, нодулярные пролифераты, расположенные на месте фолликулов и вне их, имеют вид скоплений зрелых клеток одного размера и формы. Цитологически это лимфоци­ты. В костном мозге лимфатическая опухоль распространяется медленно, чаще растет нодулярно, причем сначала пролифера-ты могут быть единичными. Лимфоцитоз в костном мозге дол­го не превышает 30%.

Обычно проводится лечение циклофосфаном, хлорбути-ном на стадии лейкемизации, так же как и при хроническом лимфолейкозе.

Лимфоцитома нередко диагностируется на стадии генера­лизации, когда в процесс вовлечены лимфатические узлы не­скольких периферических групп, включая и висцеральные, зна­чительно увеличена селезенка и нередко плотна и несколько увеличена печень. В костном мозге и на этой стадии могут быть только отдельные лимфатические пролифераты, умеренный лейкоцитоз в крови. Генерализованная лимфоцитома напоми­нает опухолевую форму хронического лимфолейкоза, отли­чаясь от него малой пораженностью костного мозга и нодуляр-ной пролиферацией в лимфатическом узле.

Несмотря на генерализацию лимфоцитомы, при увеличен­ной селезенке лечение целесообразно начинать с ее удаления. Нередко оно приводит к некоторому уменьшению лимфати­ческих узлов, а главное, удаляется большая масса опухоли. В дальнейшем хороший эффект дает поддерживающая тера­пия циклофосфамидом: по 200 г внутрь через день в суммарной дозе 1000—1400 мг с последующим перерывом на 10—14 дней.

Лимфоцитомы кожи существуют в нескольких формах: лимфоматозы (лимфоцитомы) кожи типа болезни Сезари, гри-352

бовидного микоза, распространенной В-клеточной лимфоци-томы кожи.

Болезнь Сезари можно определить как лимфоцитому (лим-фоматоз) кожи (Т-лимфоцитарной природы) с лейкемиза-цией. Поражение костного мозга, выход лимфоцитов в кровь, наблюдающиеся при болезни Сезари, служат основанием для ее отнесения в некоторых случаях к хроническому лимфолей-козу.

Эта форма вызывает прогрессирующую лимфатическую инфильтрацию кожи, проявляющуюся сначала эритемой, зу­дом, повышенным отслаиванием эпидермиса, затем блюдце-образными и наконец опухолевидными разрастаниями. До полного поражения опухоль нередко располагается лишь на лице, спине и голенях. Поражение кожи может на несколько лет предшествовать лейкемизации процесса, но может об­наруживаться одновременно с поражением костного мозга.

В развитой форме синдром Сезари очень характерен: гене­рализованная эритродермия с выраженным отеком, особенно в области лодыжек, диффузная алопеция, дистрофия ногтей, нарастающая инфильтрация кожи, особенно лица. Субъектив­но отмечается мучительный зуд.

В крови лимфоциты при болезни Сезари выглядят как ати­пичные клетки: их ядра средних и больших размеров (10— 14 мкм), неправильной формы, иногда бобовидные с петлистым скрученным хроматином, но чаще изрезанные, расщепленные, с бухтообразными вдавлениями; цитоплазма базофильная.

По иммунологической характеристике Т-лимфоциты при болезни Сезари относятся к Т-хелперам.

Диагноз на ранних стадиях процесса при ограниченном кожном поражении и нормальном составе крови устанавли­вается по результатам биопсии кожи; под эпидермисом диф-фузно располагается лимфатическая инфильтрация вне связи с сосудами, часто образуя сплошной пласт клеток в верхних слоях дермы.

Изменения в крови могут определяться и с самого начала процесса, и уже на фоне генерализованной опухоли. Лимфати­ческий лейкоцитоз может в отдельных случаях достигать не­скольких десятков тысяч в 1 мкл. Костный мозг в этот период уже, как правило, оказывается пораженным, хотя умеренно, лимфоциты не превышают 30%. Лейкемизация такой лимфо-353

цитомы, как болезнь Сезари, нередко служит основанием для ее включения в число форм хронического лимфолейкоза.

Лимфатическая инфильтрация лимфатических узлов, селе­зенки бывает непостоянной и незначительной, возможна ин­фильтрация печени и почек, приводящая к смерти.

Больного инвалидизирует в первую очередь поражение ко­жи с постоянным мучительным зудом. Лучший эффект дает лучевая терапия, но ее применение затруднено при диффуз­ном поражении. Описан хороший эффект непрерывного внутривенного введения цитозара (48—72 ч) при опухолевой Т-лимфатической инфильтрации кожи (Omura).

Грибовидный микоз — доброкачественная Т-клеточная лимфома (лимфоцитома) кожи, склонная к трансформации в лимфосаркому. Лимфоциты при этой лимфоме претерпевают разнообразные морфологические превращения, становясь по­хожими в гистологическом препарате на ретикулярные клетки и моноциты. В отличие от болезни Сезари грибовидный микоз, как правило, не поражает костный мозг.

Клиника. В классическом варианте условно выделяют 3 стадии.

I  — эритематозная.

II  — инфильтративно-бляшечная.

III  — опухолевая.

Эритематозная стадия, обычно идентифицируемая с пре-микотической, характеризуется синюшно-розово-красными пятнами различной величины, очертаний и насыщенности окраски.

Для II стадии, инфильтративно-бляшечной, типичны рез­ко отграниченные от здоровой кожи сухие инфильтрирован­ные бляшки различных очертаний, размеров, и с различной поверхностью. В отличие от бляшек при «банальных» дерма­тозах они лишены волос (как длинных, так и пушковых); это ценный дифференциально-диагностический признак. Бляш­ки во II стадии могут возникать как на видимо здоровой коже, так и в области эритематозных пятен.

Опухолевая III стадия отличается опухолевидно-узловыми разрастаниями, подвергающимися, как правило, быстрому яз­венному распаду. Эритематозные и бляшечные элементы соз­дают картину клинического полиморфизма. Язвы нередко болезненны, порой боль мучительная. Возникают общие симп­томы болезни, возможны поражения внутренних органов

354

и присоединение дополнительных заболеваний: развивается резкое истощение организма.

Пестрая клиническая картина грибовидного микоза усугуб­ляется присоединением на разных этапах заболевания лихе-ноидных папул, повышенной пигментацией, кожными высы­паниями, кровотечениями и очагами атрофии. Лимфаденит, наблюдаемый иногда в премикотической стадии, особенно при распространенном поражении кожи, носит реактивный, дерматропный характер, а в опухолевой стадии — специфиче­ский, опухолевый.

Течение грибовидного микоза медленное (годы, десятиле­тия), особенно в премикотической стадии, когда возможны улучшения. Поражение внутренних органов бывает редко и наблюдается в поздних стадиях. Лейкемизация в отличие от синдрома Сезари, как правило, не наступает. Пик болезни у обоих полов лежит между 5-м и 6-м десятилетиями жизни, причем мужчины болеют в 2—2,5 раза чаще, чем женщины.

Субъективно при всех разновидностях грибовидного мико­за и на всех его стадиях отмечается сильный, подчас нестерпи­мый зуд. Зуд может задолго предшествовать высыпаниям.

Больные чаще умирают от прогрессирующего истощения; поражение внутренних органов в этом аспекте не имеет боль­шого значения.

Гистология грибовидного микоза определяется локализа­цией клеточного инфильтрата, имеющего обычно форму по­лосы с четкой нижней границей, в верхнем отделе дермы, пря­мо под эпидермисом; внедрением атипичных лимфоидных (мононуклеарных) клеток в эпидермис в виде отдельных гнезд или диффузно (экзоцитоз); присоединением к воспалитель­ному инфильтрату атипичных лимфоидных клеток, которые называют незрелыми, атипичными или «микозными» клетка­ми. Именно эти клетки постепенно порождают опухолеподоб-ный клеточный инфильтрат. Воспалительный инфильтрат бо­гат клетками различных типов: лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими и тучными клетками.

В эритематозной стадии определяется обычно лишь воспа­лительный инфильтрат; в бляшечной стадии легко выявляются различные варианты атипичных лимфоидных клеток и микро­абсцессы. В опухолевой стадии клеточная картина становится более мономорфной, иногда бывает большое морфологическое сходство с лимфосаркомой.

355

Диагностика грибовидного микоза в бляшечной и опухо­левой стадиях обычно не вызывает особых трудностей. Нес­равненно труднее распознать грибовидный микоз в премико-тической стадии, особенно на ее раннем этапе. Контактные дерматиты и токсикодермии отличаются от грибовидного ми­коза ясной причиной, после устранения которой наступает ускоренный регресс высыпаний, и небольшой интенсивностью зуда; экзематозные процессы — микровезикулами и «серозны­ми колодцами», волнообразным течением, четкой связью обострений с внешними или внутренними раздражителями, умеренным или небольшим зудом; диффузный нейродермит — обычным развитием в детском возрасте, типичной локализаци­ей, выраженной сезонностью; псориаз — обильным шелуше­нием, характерной триадой феноменов, нередким началом в детском и молодом возрасте, незначительной интенсивно­стью или отсутствием зуда.

Лечение

В эритематозной стадии показано энергичное и длитель­ное, порой многомесячное, лечение мазями, содержащими глюкокортикостероиды (лучше под окклюзионными повязка­ми). Глюкокортикостероидные мази целесообразно чередо­вать, применяя каждую в течение 2—3 недель. Для уменьше­ния зуда необходимы антигистаминные препараты в обычных и повышенных (в 1,5—2 раза) дозах, например диазолин по 2 драже 2 раза в день и тавегил по 1 таблетке на ночь. При упорном и мучительном зуде, по нашим наблюдениям, могут принести облегчение психотропные препараты амитрипти-лин, тезерцин, этапиразин, атаракс по 0,5—1 таблетке на ночь, а также их сочетание, чаще амитриптилина с тизерцином, в тех же дозировках. При распространенных и стойких фор­мах можно получить ремиссию, назначив глюкокортикосте-роиды внутрь. Суточная доза преднизолона составляет в этих случаях 30—40 мг, постепенно дозу снижают, затем препарат полностью отменяют. Наилучшие результаты, по нашим дан­ным, дает лечение продолжительностью не менее полугода.

В инфильтративно-бляшечной и опухолевой стадиях, а так­же при эритродермической форме проводят более активное ле­чение в стационаре. Широко используют глюкокортикостерои-ды и цитостатики в различных комбинациях и соотношениях. Эти комбинации дополняют ПУВА-терапией (ультрафиолето­вое облучение в сочетании с пуваленом, повышающим чув-356

ствительность к ультрафиолету). При исключительно кожном поражении, захватывающем даже обширные участки, показана лучевая терапия на г-установках или на электронном ускорите­ле, облучение должно захватывать только дерму, суммарная до­за на очаг — 3—4 Гр.

Такой подход позволяет получить многолетние ремиссии даже при поражении почти всего кожного покрова, хотя тре­бует от радиолога большого упорства и точности в последова­тельности облучаемых полей. При локальных формах терапев­тический эффект могут обеспечить хирургическое иссечение изолированых очагов и применение мазей с цитостатиками.

В-клеточные лимфомы (лимфоцитомы) кожи больше из­вестны как вторичный процесс — результат метастазирования в кожу лимфоцитом при некоторых формах хронического лим-фолейкоза. Чаще такой процесс в коже бывает диссеминиро-ванным. Первичные В-клеточные лимфоцитомы мало склон­ны к метастазированию в костный мозг, в некоторых случаях вызывают нодулярную инфильтрацию кожи. Это, как правило, доброкачественный процесс. Клеточную основу наряду с лим­фоцитами могут составлять плазматические клетки. На коже имеются эритематозно-сквамирующие бляшки, множество папулезных высыпаний вишневого цвета.

В гистологическом препарате при такой В-клеточной лим-фоме эпидермис не изменен, лимфатические или лимфоплаз-моклеточные инфильтраты располагаются в дерме и в верхнем слое подкожной клетчатки, не связаны с сосудами и придатка­ми кожи. Над дермой сохраняется полоска неизмененного коллагена.

Появление среди таких высыпаний подкожных плотных узлов шаровидной формы, изъязвляющихся в центре, указы­вает на трансформацию лимфоцитомы в саркому. Всю толщу дермы занимает инфильтрат из крупных бластных клеток. По­ражение кожи может быть локальным и солитарным.

Изолированная лимфоцитома удаляется оперативным пу­тем и не требует лучевой терапии. Для лечения диссеминиро-ванной лимфоцитомы кожи применяют отдельные цитостати-ческие препараты: хлорбутин (по 2 мг в день) или метотрексат (по 15—20 мг 2 раза в неделю), можно использовать глюкокор-тикостероидные гормоны, однако их длительное применение в малых дозах ведет к известным осложнениям. Целесообраз­но использовать пульстерапию преднизолоном по 60 мг 3 раза в течение 1—2 недель с последующей полной отменой.

357

В-клеточные лимфоцитомы требуют детального изучения.

Лимфосаркомы

Клиническая картина лимфосарком очень полиморфна. В одних случаях первым симптомом болезни бывает увеличе­ние лимфатического узла (селезенки) или яичка, доли щито­видной железы, имеющих плотную консистенцию. В других случаях выявлению опухоли могут предшествовать картина отравления, появление аутоиммунной гемолитической ане­мии, капилляротоксикоза, полиартрита, экземоподобных вы­сыпаний на коже. Болезнь может начаться и с синдрома сдав-ления венозных и лимфатических сосудов с нарушением функции органа. Саркомы, как и лимфогранулематоз, в ред­ких случаях дают асептические некрозы пораженных тканей с образованием свищей.

Картина крови не имеет специфических особенностей: красная кровь (за исключением гемолиза и распространения процесса в костный мозг) не страдает, количество лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным без су­щественных изменений в формуле. Т-лимфобластные сарко­мы могут сопровождаться эозинофилией в крови и костном мозге. СОЭ может быть и нормальной, и повышенной. В слу­чаях лейкемизации лимфосаркомы картина крови напоминает острый лейкоз, который определяется подавлением нормаль­ных ростков кроветворения, бластозом в крови и костном моз­ге. В некоторых случаях лимфосаркомы в крови отмечается аб­солютный лимфоцитоз, а в костном мозге — высокий процент зрелых лимфоцитов.

Диагностика

Заподозрить гематосаркому можно в том случае, когда по­является где-либо плотная опухоль, не причиняющая на пер­вых порах беспокойства больному. Показанием к биопсии служит такая опухоль в лимфатическом узле, на коже, в желуд­ке, кишечнике, миндалинах. Отсутствие клинических призна­ков говорит скорее в пользу опухолевой, а не воспалительной природы образования.

Если обнаруживается плотный безболезненный лимфати­ческий узел после перенесенного «на ногах» катара, напри­мер, то нельзя торопиться с биопсией: врач несколько недель наблюдает за больным, иногда проводя антибиотикотерапию, прежде чем решиться на биопсию. Подчелюстные (около угла

358

нижней челюсти) лимфатические узлы, столь часто увеличен­ные при хроническом тонзиллите, редко бывают первичной локализацией гематосаркомы.

Клинической особенностью болезни Беркитта является частота поражения лицевых костей черепа, в первую очередь верхней челюсти и орбиты. При распространении опухоли часто поражаются органы брюшной полости, почки, надпо­чечники. В отдельных случаях процесс начинается с них, и тог­да имеет худший прогноз. При лимфосаркоме Беркитта часты метастазы в нервную систему, особенно спинной мозг, реже бывает поражение черепных нервов. Лишь в 1% случаев вовле­каются периферические лимфатические узлы, редко увеличи­вается селезенка. Лимфосаркома Беркитта способна к лейке-мизации.

Клетки этой опухоли бластного типа, нередко с вакуолиза­цией цитоплазмы и даже ядра, с базофилией узкого ободка ци­топлазмы; на фоне их диффузной пролиферации распола­гаются неопухолевые макрофаги, придающие гистологическому препарату своеобразную картину «звездного неба». Иммуноло­гическое типирование показало В-клеточную природу лимфо-саркомы Беркитта.

При лимфосаркоме периферических лимфатических узлов чаще всего первичная опухоль обнаруживается на шее в над­ключичном пространстве. Метастазы появляются в окружаю­щих лимфатических узлах, симметричной области шеи, в сре­достении.

Среди лимфобластных сарком лимфатических узлов необ­ходимо выделить детский вариант с диффузным ростом, быстрой лейкемизацией, метастазированием в центральную нервную систему. По этой причине диагностика лимфосар-комы лимфатического узла у ребенка предполагает програм­мное лечение по принципам терапии острого лимфобластно-го лейкоза детей.

Лимфосаркома вилочковой железы у детей имеет выражен­ную злокачественность: процесс быстро метастазирует в обо­лочки мозга и в яички; улучшение, если и наступает, бывает обычно нестойким. Гистологически эта саркома всегда диф­фузная; она происходит из Т-клеток.

Из-за быстрого метастазирования эта саркома часто диаг­ностируется уже при картине острого лимфобластного лейко­за, об истинном происхождении которого говорят большие

359

опухолевые объединения в средостении, обнаруживаемые рентгенологически. Лечение должно проводиться по програм­ме терапии острого лимфобластного Т-клеточного лейкоза с обязательным облучением первичного очага поражения и ме­тастаз в вещество головного мозга, яички.

Первичное расположение лимфосаркомы в желудке (состав­ляет 1—5% опухолей желудка) обусловливает тяжесть в живо­те, боли после еды, иногда желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз ставят с помощью биопсии (обязательно с отпечатком биоптата) при гастроскопии. Рентгенологически такая опухоль обычно неотличима от рака.

Лечение изолированной лимфосаркомы желудка опера­тивное.

Лимфосаркома селезенки сопровождается увеличением органа: появляется тяжесть в левом подреберье, пальпаторно обнаруживается плотный край селезенки. Пунктат селезенки показывает преобладание бластов. Иногда лимфосаркома се­лезенки вызывает явления гиперспленизма, в крови снижает­ся уровень лейкоцитов, тромбоцитов, реже — эритроцитов. Скорость увеличения селезенки весьма различна у разных боль­ных. В крови может не быть никаких изменений, хотя иногда наблюдается абсолютный лимфоцитоз, возможны и тени Гум-прехта. Костный мозг при лимфосаркоме селезенки в начале болезни обычно нормален, по данным и пункции костного мозга и трепанобиопсии. Лимфосаркома селезенки бывает диффузной и нодулярной.

В последнем случае отмечаются хорошо очерченные скоп­ления молодых лимфоидных клеток — псевдофолликулы, центры размножения в них отсутствуют. В красной пульпе также обнаруживается много молодых элементов.

Наиболее рациональным способом лечения следует при­знать лучевую терапию — близкофокусное рентгеновское облу­чение или облучение электронным пучком в дозе около 40 Гр на очаг.

Лимфосаркома легкого при изолированном расположении выявляется поздно. При генерализованном поражении забо­левание может спровоцировать своеобразное воспаление лег­ких: сухой кашель, нарастающую одышку, высокую лихорадку, «бледный цианоз», легкий цианоз губ. Антибиотикотерапия на первых порах может снизить температуру, но общее состояние остается тяжелым. Вскоре температура вновь поднимается до

360

высоких цифр (39—40 °С) и не снижается. Общая интоксика­ция при этом выражена весьма умеренно, преобладает про­грессирующая дыхательная недостаточность.

В отличие от легочной недостаточности воспалительного происхождения при лимфосаркоме легкого больные, зады­хаясь, не могут принять сидячее положение, они вынуждены лежать. Рентгенологически распространенная лимфосаркома легких напоминает диссеминированный милиарный туберку­лез. Диагноз лимфосаркомы легких ставится по данным биопсии легкого. На аутопсии пораженные легкие настолько плотные, что буквально стоят на секционном столе, не распла­стываясь.

Гистологически наблюдается диффузное разрастание мо­лодых лимфоидных клеток, способствующих развитию круп­ных пролифератов, инфильтрирующих интерстициальную ткань легкого, альвеолярные перегородки.

При лимфосаркоме легкого следует проводить курсы по­лихимиотерапии.

Лимфосаркома миндалин заслуживает специального выде­ления ввиду особенностей ответа опухоли на терапию.

Клиническая картина болезни не имеет каких-либо специ­фических черт: быстро или медленно прогрессирующее увели­чение миндалин, чаще вначале одной из них. Биопсия обнару­живает лимфосаркому нодулярного или диффузного типа. Точно так же протекает и лимфоцитома миндалин: дифферен­цировать эти опухоли можно лишь на основании цитологиче­ского и гистологического исследования. Метастазы в лимфа­тические узлы шеи не служат противопоказанием к лучевой терапии (15—25 Гр на очаг суммарно) на область миндалин — всегда обеих, даже если увеличена лишь одна. В дальнейшем (через 2—3 месяца после окончания лучевой терапии) целесо­образно провести 6 курсов СОР. Ремиссии могут быть много­летними.