содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ

Разработка противопоказаний к вакцинации осуществляется на материалах многочисленных исследований, проводимых в разных странах и на разных континентах.

Однако до 80% практикующих врачей считают, что показания и противопоказания к вакцинации еще не до конца ясны и здесь есть огромное поле деятельности для врачей и научных работников. В частности, атопический дерматит и синдром Дауна многие отнесли бы к абсолютным противопоказаниям, несмотря на многочисленные исследования, в которых доказывается обратное. Эти результаты были получены при опросе 126 педиатров в Италии [151].

Фундаментальной основой хорошего здоровья детей являются программы вакцинации, хотя соблюдение графиков вакцинации не всегда возможно. На основании обследования 1319 детей в Испании, рожденных в 1988 г. и обследованных в 1992 г., показано, что все вакцины, согласно календарю, к этому времени получили лишь 80,06% детей. Анализ медотводов показал, что основным является частая заболеваемость ОРВИ [25].

Долгое время в России количество противопоказаний непрерывно расширялось, что в итоге привело к резкому снижению коллективного иммунитета и появлению вспышек, обусловленных вакцин-управляемыми инфекциями.

После выхода в свет приказа № 375 МЗ РФ (1997 г.) положение дел может коренным образом измениться, в связи с сокращением перечня противопоказаний (табл. 52).

Введение понятия "ложные" противопоказания также значительно расширяет контингент прививаемых (табл. 53).

Таблица 52. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (приказ № 375 МЗ РФ)

Примечания. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.
* – Сильной реакцией является наличие температуры выше 40^oC, в месте введения вакцины - отек, гиперемия > 8 см в диаметре, реакция анафилактического шока.

Таблица 53. Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок (приказ № 375 МЗ РФ)

Изменения, произошедшие в прививочном календаре Россиии, особенно в разделе противопоказаний, делают его сопоставивым с календарями в других странах [67].

Так, в прививочном календаре США истинные противопоказания ко всем вакцинам включают:

-  указания в анамнезе на анафилактический шок или анафилактоидную реакцию на вакцины или их компоненты;
-  наличие тяжелых заболеваний с или без лихорадки (за исключением тяжелых ИДС, при которых исключены живые вакцины);
-  развитие энцефалопатии в течение 7 дней после введения предыдущей дозы АКДС или АДС;
-  у ВИЧ-инфицированных, контактных с ВИЧ-инфицированными или с другими больными с ИДС-синдромами замену ОПВ на ИПВ;
-  беременность при вакцинации MMR, так как есть теоретический риск для плода.

В разных работах неоднократно подчеркивается, что предостережений перед вакцинацией больше, чем истинных противопоказаний. Например, при вакцинации ОПВ - диарея не является противопоказанием, так же, как и легкая ОРВИ.

Решение о вакцинации лиц с лихорадочными заболеваниями или недавно перенесших лихорадочное заболевание, зависит от тяжести симптомов и этиологии заболевания. Все вакцины могут быть введены лицам с легкими заболеваниями, такими как диарея, инфекции верхних дыхательных путей с или без температуры, другими незначительными лихорадочными заболеваниями. Пациенты со средне-тяжелыми и тяжелыми формами лихорадочных заболеваний должны быть вакцинированы после выздоровления от острой фазы заболевания.

Ниже приводим данные о тех заболеваниях и состояниях, которые могут явиться противопоказанием, либо не быть таковыми при вакцинации. Эти рекомендации разработаны несколькими американскими организациями, контролирующими иммунизацию населения (табл. 54).

Сравнение перечней противопоказаний в разных странах показывает, что они сопоставимы и могут служить дополнительной информацией при решении вопросов становления индивидуальных календарей вакцинации пациентов с нарушениями в состоянии здоровья.

Таблица 54. Противопоказания к вакцинации [67]

Кратко охарактеризуем принципы терапии некоторых состояний.

1. Гипертермия (t > 38,6^oС) - жаропонижающие средства в возрастной дозе (например, парацетамол, панадол и т.п.) - 1-3 раза в день до снижения температуры до 38,0^oС, продолжать 1-2 дня; либо - литическая смесь. Антигистаминные средства 1-го и 2-го поколения в течение 5-6 дней после вакцинации.

2. Судорожный синдром - диазепам 0,05 мг/кг в/м/; сульфат магния 25% - 0,2 мл/кг в/м.
а) фебрильные судороги - дополнительно: жаропонижающие средства, седуксен 0,5% раствор в/м 0,5 мл детям 4-6 мес., 0,5-1,0 мл - 7 мес. - 2 года, 1,0-2,0 мл детям старше 2-х лет, либо в/в струйно. В тяжелых случаях - ГОМК (оксибутират натрия) - в/в медленно 50-100 мг/кг массы тела в 30,0-50 мл. физ. раствора.
б) афебрильные судороги - противосудорожные средства, в дальнейшем - консультация невропатолога.

3. Анафилактический шок, коллаптоидное состояние - адреналина хлорид 0,1% п/к или в/м в дозе 0,3-0,5 мл каждые 10-15 минут до улучшения состояния. При п/к введении вакцины вторую дозу адреналина следует ввести в место инъекции, тогда как при в/м - этого делать нельзя, т.к. симпатомиметики расширяют сосуды мышц. В этом случае при возможности на конечности накладывают жгут (Таточенко В.И., 1997). При отсутствии эффекта - введение адреналина в 10-20 мл физ.раствора в/в (или мезатон 1% раствор 0,1-0,3 мл или норадреналин гидротартрат 0,2% 0,5-1,0 мл), п/к кофеин 10% раствор 1,0-1,5 мл, кислород, инфузии реополиглюкина, плазмы и других растворов, при нарушении дыхания - лобелин 1% раствор 0,1-0,5 мл, искусственная вентиляция, при бронхоспазие - эуфиллин 2% раствор 4 мг/кг, кортикостероиды 1-2 мг/кг в сутки, антигистаминные средства.

4. Снижение температуры тела ниже 35,5^oС, сонливость - антигистаминные препараты, биостимуляторы (например, экстракт элеутерококка 1 капля на год жизни).

5. Приступ бронхиальной астмы - эуфиллин 4 мг/кг 3-4 раза в день до купирования приступа.

<P>6. Местные реакции (гиперемия более 8 см), отек - антимедиаторные средства, перитол в возрастной дозе 5-7 дней, глюконат кальция, местно - примочки с сернокислой магнезией, йодная сетка.

7. Осложнения БЦЖ-вакцинации, местные - применение местно и внутрь специфических противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и др.), хирургическое лечение.

Следует помнить, что у каждой вакцины имеются прививочные реакции, не требующие применения лекарственных средств.

Кратко охарактеризуем принципы терапии некоторых состояний.

1. Гипертермия (t > 38,6^oС) - жаропонижающие средства в возрастной дозе (например, парацетамол, панадол и т.п.) - 1-3 раза в день до снижения температуры до 38,0^oС, продолжать 1-2 дня; либо - литическая смесь. Антигистаминные средства 1-го и 2-го поколения в течение 5-6 дней после вакцинации.

2. Судорожный синдром - диазепам 0,05 мг/кг в/м/; сульфат магния 25% - 0,2 мл/кг в/м.
а) фебрильные судороги - дополнительно: жаропонижающие средства, седуксен 0,5% раствор в/м 0,5 мл детям 4-6 мес., 0,5-1,0 мл - 7 мес. - 2 года, 1,0-2,0 мл детям старше 2-х лет, либо в/в струйно. В тяжелых случаях - ГОМК (оксибутират натрия) - в/в медленно 50-100 мг/кг массы тела в 30,0-50 мл. физ. раствора.
б) афебрильные судороги - противосудорожные средства, в дальнейшем - консультация невропатолога.

3. Анафилактический шок, коллаптоидное состояние - адреналина хлорид 0,1% п/к или в/м в дозе 0,3-0,5 мл каждые 10-15 минут до улучшения состояния. При п/к введении вакцины вторую дозу адреналина следует ввести в место инъекции, тогда как при в/м - этого делать нельзя, т.к. симпатомиметики расширяют сосуды мышц. В этом случае при возможности на конечности накладывают жгут (Таточенко В.И., 1997). При отсутствии эффекта - введение адреналина в 10-20 мл физ.раствора в/в (или мезатон 1% раствор 0,1-0,3 мл или норадреналин гидротартрат 0,2% 0,5-1,0 мл), п/к кофеин 10% раствор 1,0-1,5 мл, кислород, инфузии реополиглюкина, плазмы и других растворов, при нарушении дыхания - лобелин 1% раствор 0,1-0,5 мл, искусственная вентиляция, при бронхоспазие - эуфиллин 2% раствор 4 мг/кг, кортикостероиды 1-2 мг/кг в сутки, антигистаминные средства.

4. Снижение температуры тела ниже 35,5^oС, сонливость - антигистаминные препараты, биостимуляторы (например, экстракт элеутерококка 1 капля на год жизни).

5. Приступ бронхиальной астмы - эуфиллин 4 мг/кг 3-4 раза в день до купирования приступа.

<P>6. Местные реакции (гиперемия более 8 см), отек - антимедиаторные средства, перитол в возрастной дозе 5-7 дней, глюконат кальция, местно - примочки с сернокислой магнезией, йодная сетка.

7. Осложнения БЦЖ-вакцинации, местные - применение местно и внутрь специфических противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и др.), хирургическое лечение.

Следует помнить, что у каждой вакцины имеются прививочные реакции, не требующие применения лекарственных средств.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Адъювант - субстанции, иногда включаемые в формулу вакцины для усиления иммуностимулирующих свойств вакцины.

Активный иммунитет - иммунитет, возникающий в ответ на стимуляцию причинно-значимыми возбудителями. Естественный приобретенный активный иммунитет возникает вследствие переболевания. Искусственный приобретенный активный иммунитет может быть индуцирован вакцинацией.

Анатоксин - инактивированный токсин, используется для иммунизации против ряда специфических бактерий.

Антиген - субстанция, индуцирующая иммунный ответ.

Антитела - растворимые белковые молекулы, продуцируемые и секретируемые B-клетками в ответ на антиген и способные связывать этот специфический антиген.

Антитело-опосредованный иммунитет (гуморальный иммунитет) - иммунная защита, обеспечиваемая B-клетками, которые секретируют антитела в ответ на антиген (в отличие от обеспечиваемого прямым действием иммунных клеток или клеточного иммунитета).

Ацеллюлярная защита - бесклеточная вакцина, содержит только части цельной клетки.

Бустерная иммунизация - это вторичная, третичная и т.д. иммунизация (например, 2-е и 3-е введение АКДС-вакцины, 2-е, 3-е, 4-е введение ОПВ).

Вектор - бактерии или вирусы, которые не являются причиной болезни у человека и используются в генно-инженерных вакцинах для транспорта в организм человека генов, кодирующих антигены, с целью индукции иммунного ответа на них.

B-клетки (B-лимфоциты) - малые белые клетки крови, обеспечивающие иммунную защиту. Происходят из костного мозга и превращаются в плазматические клетки, продуцирующие антитела.

Гуморальный иммунитет - иммунная защита, обеспечиваемая растворимыми факторами, такими как антитела, которые циркулируют в жидкостях организма, преимущественно в сыворотке и лимфе.

ДНК-вакцина - это вакцина, состоящая только из ДНК, которая не инкапсулирована. Генетический материал вводится непосредственно вакцинируемому реципиенту.

Живая аттенуированная вакцина - вакцина, у которой биологическая активность не инактивирована, но способность вызвать заболевание резко ослабена.

Иммунитет слизистых - слизистые - это линии защиты организма, открытые во внешний мир, такие как полость рта, носа, влагалища, прямой кишки. Иммунитет зависит от иммунных клеток и антител, присутствующих в репродуктивном, респираторном, гстро-интестинальном трактах и других слизистых мембранах.

Иммуногенность - способность стимулировать иммунный ответ.

Иммунологическая память - это способность иммунной системы к ответу более быстрому и эффективному на антиген, с которым организм встречался ранее.

Иммуносупрессия - способность снижать иммунный ответ (например, лекарства, используемые для предотвращения отторжения трансплантанта, являются иммуносупрессивными).

Инактивированная вакцина (убитая вакциина) - это вакцина, полученная из цельных вирусов или бактерий, у которых биологическая способность к росту или репродукции прекращена.

Инактивированные токсины - токсины, продуцируемые бактериями, обезвреженные (убитые) химическим способом, теплом или радиацией и не способные быть причиной заболевания.

Клетки памяти - субпопуляции T- и B-клеток, которые ранее встречались со специфическим антигеном и способные отвечать быстрее, если иммунная система встретится с тем же антигеном повторно.

Клеточно-опосредованный иммунитет (клеточный иммунитет) - иммунная защита, обеспечиваемая прямым действием иммунных клеток (в отличие от обеспечиваемой растворимыми молекулами-антителами).

Микросферы - микроскопические сферы, которые могут нести вакцины или лекарства и легко проходят через ткани организма.

Пассивный иммунитет - иммунитет, создаваемый в результате переноса клеток или антител (антисыворотки), продуцируемых друними индивидуумами.

Прайминг - первичная иммунизация (первое введение вакцины).

Протективный иммунитет - полная защита от заболевания, временная или продолжительная, возникает вследствие переболевания или вакцинации.

Ревакцинация - это гипериммунизация, т.е. введение вакцины спустя определенный период времени после законченной вакцинации, которая, в свою очередь, может ограничиться либо праймингом (корь, паротит), либо состоять из прайминга и бустерных иммунизаций (АКДС, полиомиелит).

Рекомбинантная ДНК-технология - технология, благодаря которой генетический материал из одного организма втраивается внутрь чужеродной клетки, что вызывает продукцию протеинов, кодируемых встроенным геном.

Рекомбинантная субъединичная вакцина - вакцина, приготовленная с использованием рекомбинантной ДНК-технологии (см. Субъединичная вакцина).

Субъединичная вакцина - вакцина, в которой используется один или более компонентов микроорганизма. Такие вакцины стимулируют иммунный ответ более эффективно, чем цельноклеточные.

Хелперные T-клетки - субпопуляции T-клеток, которые обычно несут CD4 маркер и оказывают помощь в продукции антител, активации цитотоксических T-клеток и инициируют многие другие иммунные ответы.

Цитотоксические T-клетки - субпопуляция T-лимфоцитов, которая имеет маркер CD8 и может убить другие клетки, инфицированные вирусами, грибами или некоторыми бактериями, а также трансформированные клетки (опухолевые).

Эпитот - маркер на поверхности антигена, который является триггером соответствующего антительного ответа.

Эффективность - в вакцинологии определяется как способность вакцин продуцировать желаемый клинический эффект, такой как защита против специфического заболевания, при оптимальной дозе и графике введения. Вакцины должны быть тестированы на эффективность.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..