содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

На сегодняшний день дети с отягощенным анамнезом составляют подавляющее большинство пациентов, относящихся к так называемой "группе риска" возникновения поствакцинальных нежелательных реакций. Врачи испытывают большие трудности при определении возможности их иммунизации, хотя в соответствии с современными научными исследованиями именно таких детей можно и нужно прививать. Многолетние научные исследования, выполнявшиеся в нашей стране, внесли большой вклад в понимание клинических особенностей течения вакцинального периода у детей с различной патологией, а также возможность успешной вакцинаци их [6, 7, 8, 16]. Опираясь на эти данные как на базисные, представим далее состояние проблемы и перспективы иммунизации детей с различной патологией.

Поскольку далеко не везде возможно проведение предварительного кожного тестирования перед вакцинацией, то для целей практического здравоохранения отечественными авторами [7] предлагается научно-обоснованный перечень рекомендуемых вакцин, введение которых детям с отклонениями в состоянии здоровья не вызывает в дальнейшем нежелательных реакций.

На основании данных литературы и анализа отечественного и зарубежного опыта, нами предлагается современный перечень рекомендуемых вакцин в зависимости от вида патологии у ребенка.

5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией

Поскольку "аллергия" - это достаточно широкое понятие, а заболевания могут иметь различную степень выраженности, то мы приводим в обобщенном виде рекомендации по вакцинации детей с аллергией, имея в виду цель достижения наилучшего иммунного ответа у ребенка и минимизацию возможных нежелательных реакций.

5.1.1. Предварительные замечания

На основании исследования больших групп детей с атопией, вакцинированных против столбняка и дифтерии, было показано, что они способны давать высокий уровень специфических антител, не отличающийся от такового у детей без атопии.

Так, было проведено изучение возможности вакцинации детей с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, пищевой аллергией. Всего у 135 детей, из них - с атопическим дерматитом - 68, бронхиальной астмой - 47, пищевой аллергией на коровье молоко - 11 детей. Все они получили вакцину MMR-1 [53]. Оказалось, что лишь в 2-х случаях были выявлены необычные реакции в виде сыпи и лихорадки. Авторы делают заключение, что аллергические заболевания не должны быть противопоказанием для вакцинации, но желательно проведение предварительного тестирования чувствительности к вакцине с помощью прик-теста, чтобы предотвратить нежелательные реакции.

В другом исследовании проведена вакцинация против гриппа 1042 детям в возрасте от 3 до 18 лет с разными формами аллергии. Перед вакцинацией пациентам проводили прик-тестирование с вакциной, из них у 12 детей тестирование дало положительный результат и их не вакцинировали. Во всех остальных случаях побочных реакций не было [39]. Это лишний раз подтверждает важность предварительного тестирования для лиц с аллергией.

По экстренным показаниям, детей с подострым атопическим дерматитом и бронхиальной астмой вакцинировали в очагах дифтерийной инфекции, при этом титр антидифтерийных и антистолбнячных антител был высоким и обеспечивал защиту детей [106].

Пациенты с аллергией на желатин могут дать анафилаксию на вакцинацию MMR, в связи с чем вакцинацию следует проводить с предосторожностями, с обязательным дополнительным выявлением сенсибилизации [148]. В Канаде пациентов с аллергией на яйцо перед вакцинацией MMR тестируют в кожном тесте с разведенной вакциной. Если кожные тесты оказываются положительными, то в дальнейшем проводят вакцинацию путем градуированного введения. Таковы требования Канадского национального комитета по иммунизации [128]. Подобные требования выдвигаются и в других странах [167].

С 1987 по 1993 г. в Великобритании было провакцинировано против кори 200 детей с указаниями в анамнезе на пищевую аллергию на яйцо. В 199 случаях побочных эффектов вакцинации не было, а у 1 ребенка развилась анафилактическая реакция (0,5%). Авторы сделали заключение, что аллергия на яйцо не может быть постоянным медотводом. Как и в предыдущих случаях рекомендуется перед вакцинацией проводить кожное тестирование с коревой вакциной [33].

Подобные результаты были получены и в другом исследовании, в котором коревая вакцина вводилась детям с аллергией на яйцо, при этом у 5 из них были положительными реакции кожного тестирования на вакцину. Оказалось, что после иммунизации 1-й дозой побочные реакции (местные) были у 4 детей, лечение не требовалось [20].

Поскольку вакцины против паротита, кори, гриппа готовят на куриных эмбрионах, то вакцинация детей с аллергией на куриное яйцо должна проводиться с особыми предосторожностями. В исследовании, проведенном во Франции, у 9 из 17 детей с аллергией на яйцо вакцины вызвали локальные или местные реакции [166].

Как видим из приведенных данных, дети с аллергопатологией могут быть иммунизированы как убитыми, так и живыми вакцинами, при этом уровень протективного иммунитета у них сравним со здоровыми. Многие авторы рекомендуют предварительное кожное тестирование с вакцинами.

5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией

В рамках календаря профилактических прививок, важно определить оптимальный перечень вакцин для детей, страдающих аллергическими заболеваниями, а так же наиболее приемлемые условия проведения вакцинации (табл. 33).

Таблица 33. Оптимальные интервалы после введения препаратов иммуноглобулинов, используемых для разных целей и вакцинацией живыми вирусными вакцинами [67]

Примечания. условия проведения вакцинации:
¹ - Отделение иммунопрофилактики (наблюдение аллерголога-иммунолога)
² - Кабинет иммунолога-аллерголога
³ - Под наблюдением участковых педиатров
* - Основные рекомендации представлены в соответствии с данными М.П.Костинова, 1996 г.

5.1.3. Вакцинация больных, получающих СИТ

В некоторых случаях встает вопрос о вакцинации пациентов с атопическими заболеваниями, находящихся на лечении аллергенами - специфической иммунотерапии. Это может быть при атопической бронхиальной астме, поллинозе, круглогодичном аллергическом рините и др.

Рис. 4. Сроки прерывания курса специфической иммунотерапии (СИТ) при проведении плановой иммунизации

При решении вопроса о проведении плановой вакцинации следует прервать курс аллерготерапии (см. рис. 4) не менее, чем на 2 мес.

Спустя 1-2 мес. после вакцинации при отсутствии поствакциональных осложнений лечение аллерговакцинами можно будет продолжить.

5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами
(врожденными и приобретенными)

В последние годы мы являемся свидетелями пересмотра стратегии вакцинации детей с патологией иммунной системы. Если раньше таких детей практически не вакцинировали, то в настоящее время считается, что для пациентов с иммунодефицитами риск заболеваний, вызванных естественными штаммами патогенов, очень высок. В связи с этим разработаны критерии вакцинации лиц с иммунодефицитами.

5.2.1. Предварительные замечания

Серьезная иммуносупрессия может быть результатом:

Серьезные осложнения возникают вследствие вакцинации таких лиц живыми вирусными и бактериальными вакцинами, в связи с чем Наблюдательный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует практикующим врачам в США придерживаться целого ряда рекомендаций [67].

5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами

На сегодняшний день имеется целый ряд особенностей вакцинации таких пациентов, зависящих не от возраста больных, а от причин возникновения иммунодефицита.

Во-первых, эти пациенты в подавляющем большинстве случаев не должны получать живые вакцины. Кроме того, вакцина ОПВ не должна вводиться лицам, контактирующим с иммунодефицитными пациентами дома. Таким образом, те, у кого иммунный статус изменился из-за приобретенных условий (например, ВИЧ-инфекция, лейкемия, лимфома и т.п.), или те, у кого иммунная система ослаблена терапией (например, лечение кортикостероидами), не должны получать ОПВ из-за возможного риска паралитического заболевания.

Если полиовакцина показана для иммунодефицитного пациента или членов их семей, то следует вводить ИПВ.

Если немедленная защита против кори требуется для пациентов с противопоказаниями к коревой вакцинации, то пассивная иммунизация с помощью иммуноглобулина в дозе 0,25 мл/кг массы (максимальная доза равна 15 мл), должна быть проведена как можно скорее после контакта. Контактные симптоматические ВИЧ-инфицированные и другие иммунодефицитные лица должны получить иммуноглобулин, несмотря на их предыдущий вакцинальный статус. Однако иммуноглобулин в обычных дозах не будет эффективным у таких пациентов. Для иммунодефицитных пациентов рекомендуется доза 0,5 мл/кг в/м, что соответствует дозе белка 82,5 мг/кг (максимальная доза = 2475 мг) на в/м введение. Если пациент с ВИЧ-инфекцией получает иммуноглобулин в дозе 100-400 мг/кг в/в с регулярными интервалами и последняя доза была введена в пределах 3 недель после контакта с корью, то повышенная доза не обязательна.

Во-вторых, убитые вакцины могут быть введены пациентам с иммунодефицитами, хотя известно, что ответ к таким вакцинам у них будет субоптимальным. Дозы вводимых вакцин для них обычные, графики те же, что и для здоровых лиц.

В-третьих, для особых групп пациентов, включая лиц с функциональной или анатомической аспленией, дополнительно вводят некоторые вакцины, такие как пневмококковая или против гемофильной инфекции.

Описан случай врожденной асплении у ребенка, при которой он был вакцинирован против Hib-инфекции в возрасте 2,4 и 6 месяцев. После вакцинации титры специфических антител достигали протективного уровня [107].

Спленэктомия производится в связи с разными причинами, но в любом случае пациенты должны быть привиты пневмококковой вакциной. Анализ специфического антительного ответа у спленэктомированных пациентов был проведен исследователями в Швеции: у 53 спленэктомированных пациентов (из них - 11 с болезнью Ходжкина, 13 - неходжкинской лимфомой, 9 - с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и 20 - с посттравматической спленэктомией) исследовали содержание IgG и IgA антител к антигенам пневмококков типов 6А и 19F. Оказалось, что у всех, кроме пациентов с неходжкинской лимфомой, титр антител соответствовал контролю. Был сделан вывод, что детей и подростков со спленэктомией следует вакцинировать против пневмококковой инфекции, причем лучше до операции [72].

В Великобритании описаны случаи гибели пациентов со спленэктомией спустя 5 и 8 лет после операции в связи с развитием летальной пневмококковой инфекции, а пациенты не были привиты против нее [128].

После спленэктомии дети могут быть вакцинированы против Hib-инфекции и столбняка, причем после вакцинации у пациентов имеет место повышение титров специфических антител [107].

В-четвертых, вакцинация пациентов на фоне химио- или радиотерапии не должна проводиться, так как антительный ответ у них будет крайне низким. Пациенты, вакцинируемые до старта иммуносупрессивной терапии, должны быть спустя 3 месяца после окончания курса лечени ревакцинированы согласно прививочного календаря или дополнительными вакцинами.

Пациенты с лейкемией в стадии ремиссии, у которых химиотерапия закончена 3 месяца тому назад, так же могут получить живые вирусные вакцины.

В-пятых, большинство исследователей считает, что стероидная терапия не является противопоказанием для введения живых вирусных вакцин, если лечение кратковременное (менее 2-х недель), проводится низкими дозами гормонов, либо вводятся топические гормоны (в глаза, нос, аэрозоли, внутрисуставное введение). Более того, последние данные свидетельствуют, что у лиц, получающих гормоны в аэрозольной форме, нет повышения тяжести реакций на живые вакцины. Большинство клиницистов считает, что доза преднизолона 2 мг/кг (суточная доза 20 мг в день) безопасна для вакцинации живыми вирусными вакцинами.

Кортикостероиды, используемые в более высоких дозах (более 2-х недель) снижают иммунный ответ к вакцинам. Пациенты должны иметь 3-х месячный перерыв после окончания гормонотерапии перед введением живых вирусных вакцин.

В-шестых, часто болеющих детей рекомендуется прививать с использованием календарных вакцин и, кроме того, дополнительно использовать АКТ-Хиб, так как у всех детей обнаруживается повышение уровня специфических антител, особенно после второй вакцинации, проведенной спустя 1 месяц [31]. Такие дети нуждаются в ежегодной вакцинации против гриппа, начиная с 6-месячного возраста [75].

Активная тактика вакцинации, предлагаемая в последние годы в отношении часто болеющих детей (приказ МЗ РФ № 375), дает основание значительно расширить перечень заболеваний, при которых стало возможным вакцинировать практически сразу же после выздоровления.

Однако разумная доля консерватизма в отношении определения сроков медотводов, на наш взгляд, должна сохраняться, чтобы рассчитывать на полноценное включение иммунной системы в реализацию защитных механизмов после вакцинации.

В связи с этим ниже предлагается не только перечень рекомендуемых вакцин, но и возможные сроки медотводов (табл. 34).

Анализ случаев гриппа А и В у госпитализированных пульмонологических больных показал, что детей с высоким риском нозокомиальных инфекций следует вакцинировать во время эпидемических подъемов в стационаре, так как из их числа заболевает 14%, тогда как среди детей с низким риском заболевает лишь 4% [149].

Таблица 34. Рекомендуемые вакцины для детей со вторичными иммунодефицитами (группа часто болеющих детей)

Примечания.
* вакцинация детей из группы ЧБД по эпидемпоказаниям может осуществляться после выздоровления или на фоне заболевания.
Условия проведения вакцинации:
¹ – Отделение иммунопрофилактики (наблюдение аллерголога-иммунолога);
² – Кабинет аллерголога-иммунолога в поликлинике.

5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами

Пациенты с врожденными иммунодефицитами не должны получать ОПВ из-за повышенного риска заболеваний, связанных с вакциной.

Для вакцинации людей с иммунодефицитами и их домашнего окружения нужно использовать ИРВ, а не ОПВ. Реципиент ОПВ должен избегать близких физических контактов с больным иммунодефицитом в течение 4-6 недель после вакцинации (т.е. в течение периода максимального выделения вируса вакцины). Если такого контакта избежать нельзя, необходимы строгие гигиенические меры после контакта, например, мытье рук после смены пеленок, и исключение контактов со слизистой (через соски). Из-за того, что иммунодефицит возможен у других детей, рожденных в семье, где один ребенок уже имеет иммунодефицит, нельзя вводить ОПВ членам такой семьи, до того как будет определен иммунный статус реципиента и других детей в семье. У пациентов с врожденным иммунодфицитом риск паралитического заболевания выше, чем у тех, кто имеет втричный иммунодефицит. Известно, что защитная иммунная реакция на ИРВ у людей с иммунодефицитом не может быть гарантирована, но вакцина для них безопасна и при ее введении все-таки достигается некоторая защита.

Теоретически репликация вакцинного вируса паротита может иметь место у пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами вследствие супрессии иммунного ответа при с лейкемии, лимфомах или генерализованной малигнизации, а также в случае лечения кортикостероидами, антиметаболитами или облучением. Пациенты при указанных состояниях не должны получать живую паротитную вакцину, а для снижения риска паротитной инфекции у таких пациентов необходимо вакцинировать лиц из ближайшего к ним окружения.

В последние годы показано, что при таких врожденных иммунодефицитах, как селективная IgA-недостаточность, синдром Вискотта-Олдрича, а также при синдроме ОВИН (общая вариабельная иммунная недостаточность), пациентов следует прививать против Hib-инфекции. Титр специфических антител у них значительно возрастает после повторных введений вакцины [31].

Как уже подчеркивалось, однозначного подхода к иммунизации не разработано, поэтому представляем сведения, имеющиеся как в отечественной, так и в иностранной литературе [67, 7, 6, 16] (табл. 35).

Таблица 35. Рекомендуемые вакцины для детей с врожденными иммунодефицитами

Примечание: плановая вакцинация проводится в период ремиссии очагов инфекции на фоне патогенетической терапии (антибактериальная, иммуноглобулинетерапия и др.). Дополнительно за 7-10 дней до и 10-14 дней после вакцинации назначают антигистаминные препараты.

5.2.4. Вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов

ВИЧ-инфицированные пациенты имеют субоптимальный иммунологический ответ на вакцинацию. Важно знать уровень СD4 Т-клеток накануне вакцинации, так как, если он ниже 200х10⁹, то эффект вакцинации сомнителен (Borleffs J.C., 1994).

Рекомендации по использованию различных вакцин у ВИЧ-инфицированных детей первых лет жизни представлены на основании данных Jay P. Sanford et al. (Guide to HIV/AIDS Therapy, 1997).

Таблица 36. Рекомендуемые вакцины для ВИЧ-инфицированных детей (асимптоматические и клинические формы)

Примечания. Вакцина БЦЖ не рекомендуется. Однако в регионах, где повышено число больных туберкулезом, ВОЗ рекомендует БЦЖ-иммунизацию для асимптоматичных ВИЧ-позитивных детей.

Вакцина ОПВ (живая полиомиелитная) может быть введена ВИЧ-позитивным асимптоматическим детям (вирусоносители), но поскольку в их семьях могут оказаться другие иммунокопрометированные родственники, то при тесном контакте с вакцинированными у них может развиться ВАП (вакцинассоциированный полиомиелит). В связи с этим ОПВ рекомендуется заменять на инактивированную вакцину при иммунизации ВИЧ-инфицированных детей.

Изучение антительного ответа к паротиту, краснухе, кори, столбняку у ВИЧ-инфицированных детей показало, что ответ у них ниже, чем у здоровых детей. Так, уровень антител к кори был соответственно равен 50% по сравнению с 93%, к паротиту - 25% и 75% и к краснухе 21% и 90% соответственно. В то же время авторы отмечают, что вакцинация не повлияла на изменение симптоматики ВИЧ-инфекции [60].

Детей с ВИЧ-инфекцией вакцинировали против Hib-инфекции. Спустя 4 месяца у 11 из 18 детей концентрация специфических антител составляла 0,40 мкг/мл. После проведения им бустерной иммунизации титры антител повысились и составили 0,82 мкг/мл, но были достоверно ниже, чем у здорового контроля. Тем не менее вакцинировать таких детей следует, понимая при этом, что защитный иммунитет у них будет слабее, чем у здоровых сверстников [139].

ВИЧ-инфицированных детей вакцинировали MMR и оказалось, что гуморальный иммунный ответ развивается у 33% детей (у 2 из 10 детей были обнаружены антитела класса G к кори, у 4 из 10 - к паротиту и у 4 из 10 - к краснухе). Персистенции вакцинных вирусов не выявили ни в одном случае. На основании полученных данных, авторы пришли к выводу о том, что иммунологический ответ у таких детей достаточен для предотвращения естественной инфекции [64].

Это позволило авторам сделать заключение, что из-за высокого риска осложнений, связанных с естественной коревой инфекцией и отсутствием серьезных реакций после вакцинации, рекомендуется введение MMR всем асимптоматичным ВИЧ-инфицированным, а также всем ВИЧ-инфицированным с наличием симптомов даже, если иммунная реакция у них может быть снижена.

С другой стороны, поскольку есть теоретический риск возрастания вирусной нагрузки ВИЧ, следующей за MMR-вакцинацией [67], разработаны рекомендации по вакцинации ВИЧ-инфицированных в зависимости от тяжести иммунодефицита, в частности: следует воздержаться от MMR или других корь-содержащих вакцин лицам с тяжелыми иммунодефицитами, что определяется по абсолютному числу Т-лимфоцитов: а) СД4⁺ Т-лимфоцитов меньше, чем 750/мм³ - для детей моложе 12 месяцев, б) меньше, чем 500/мм³ - для детей 1-5 лет, в) меньше, чем 200/мм³ - для лиц старше 6 лет. Другой вариант - содержание СД4⁺ Т-лимфоцитов: а) меньше, чем 15% от общего числа лимфоцитов для детей моложе 13 лет, б) меньше, чем 14% для лиц 13 лет и старше.

В целом рекомендуется вакцинация против кори, паротита, краснухи (MMR) для ВИЧ-инфицированных лиц без наличия у них иммунитета к кори и при отсутствии тяжелого иммунодефицита.

Помимо этого, ВИЧ-инфицированные пациенты с тяжелым иммунодефицитом и другими симптоматическими формами, попавшие в контакт с корью, должны получать иммуноглобулин, вне зависимости от предварительного вакцинального статуса.

Поскольку иммунный ответ как на живые, так и на убитые вакцины может быть снижен при прогрессировании ВИЧ-инфекции, то ранняя вакцинация наиболее предпочтительна для индукции иммунитета.

ВИЧ-инфицированные грудные дети без тяжелого иммунодефицита должны получить рутинную вакцинацию против кори (MMR) так скоро, как возможно до достижения ими возраста 1 года. Тестирование асимптоматичных лиц для идентификации ВИЧ-инфекции не является необходимым перед разрешением им вакцинации.

Как в случае вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией, так и взрослых следует придерживаться основной рекомендации, а именно: как можно более ранняя вакцинация пациентов после установки диагноза ВИЧ-инфекции.

Таблица 37. Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных взрослых в США (1997 г.)

Примечание. Введение живых вакцин ОПВ и БЦЖ противопоказано.

5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.

Перечень вакцин, которые могут быть использованы у лиц с патологией печени, достаточно ограничен. По данным из разных источников, это в основном вакцинация против дифтерии и столбняка (табл. 38).

Таблица 38. Рекомендуемые вакцины для детей с заболеваниями печени (в рамках календаря)

Примечание. Условия проведения вакцинации: ¹ – наблюдение участкового педиатра, терапевта, инфекциониста.

5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.

Определенные трудности встречаются при решении вопросов о вакцинации лиц с сахарным диабетом, причем как у взрослых, так и детей.

В связи с предположением о влиянии вакцинации в грудном возрасте на фенотипические проявления сахарного диабета были проведены соответствующие ретроспективные исследования, в которых определяли возможный эффект вакцинации против коклюша у грудных детей на риск развития сахарного диабета. Исследовали две категории детей в возрасте 0-12 лет, рожденных до и после введения вакцинации против коклюша. Это были дети 1978-79 годов рождения, вакцинированные АКДС и рожденные в 1980-81 годах, вакцинированные АДС-м анатоксином. В результате проведенного анализа сделано заключение, что коклюшный компонент вакцины АКДС не влияет на развитие аутоиммунитета к бетта-клеткам и развитие сахарного диабета [76].

Другими исследователями проведено сравнительное исследование зависимости возникновения сахарного диабета от прививочного анамнеза у детей в возрасте от рождения до 15 лет. На достаточно большом количестве наблюдений было показано, что вакцинация против туберкулеза, кори, дифтерии, коклюша, столюбняка, полиомиелита не влияет на развитие диабета [77].

В то же время в более ранних работах предполагалась возможность развития антиостровковых аутоиммунных реакций, индуцированных АКДС-вакциной [46].

В других исследованиях авторы привели сведения о ретроспективном изучении 139 случаев инсулин-зависимого диабета у больных в возрасте 31,7 года. Оказалось, что в 2-х случаях заболевание было индуцировано БЦЖ-вакцинацией [187]. В то же время другое исследование показало, что вакцинация против краснухи, паротита, коклюша, столбняка и туберкулеза не имеет существенного влияния на возникновение диабета [40].

Такие противоречивые данные скорее всего связаны с недостаточным числом исследований по использованию разных вакцин у больных с сахарным диабетом. Напротив, в последние годы, при изучении факторов риска развития сахарного диабета у детей в возрасте 5-9 лет в связи с вакцинацией, было неоднократно продемонстрировано, что имеется протективный эффект вакцинации против кори на развитие сахарного диабета [51].

Анализ связи между сахарным диабетом и вакцинацией против паротита - это старая проблема, изучение которой ведется давно. Так, спустя 3 недели после паротитной инфекции авторы обнаружили антитела к клеткам островков поджелудочной железы. По их мнению, паротитная вакцинация может провоцировать начало диабета [134].

Описано 4 случая сахарного диабета у детей сразу после паротитной вакцинации [77].

Напротив, детей с сахарным диабетом 1 типа вакцинировали MMR и затем исследовали антитела к вирусам паротита, кори и краснухи. Всего иммунизировано 364 ребенка с диабетом 1 типа, причем никто из них не болел указанными инфекциями. Оказалось, что спустя 2,5 года после MMR-вакцинации уровень IgG антител к паротиту был ниже у больных диабетом. Эти различия были более существенны у мальчиков, чем у девочек. Уровень антител к вирусам кори и краснухи не отличался от контроля. Полученные данные предполагают селективное снижение антител к паротиту у больных с сахарным диабетом 1 типа [81].

Подобные результаты, свидетельствующие о снижении титра антител к паротиту у детей с диабетом 1-го типа, показаны исследователями в Финляндии. Следует заметить, что MMR введена в этой стране с 1982 года для детей в возрасте 1,5-6 лет. С ее введением паротит в стране не регистрируется [85].

Вакцинация детей с сахарным диабетом против гепатита В (вакцина Энджерикс В) проведена с целью исследования ее безопасности и эффективности. Спустя 1 месяц после вакцинации определили уровень специфических антител. Оказалось, что у всех вакцинированных уровень антител достиг защитного титра, что позволило авторам рекомендовать вакцинацию против гепатита В во всех диабетических клиниках Польши [161]. Это кажется особенно оправданным, так как частота обнаружения маркеров гепатита В у детей с сахарным диабетом составляет в среднем 13,1%, что было показано при исследовании 995 детей с хроническими заболеваниями [96].

Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины у больных сахарным диабетом детей старше 5 лет оценивалась за период 14 лет с 1978 по 1992 год. В 84% случаев у больных определялись специфические антипневмококковые антитела, причем титр их не снижался с увеличением интервала после вакцинации и составил 71% спустя 5-8 лет и 80% спустя 9 и более лет после вакцинации (Butler J.C., et.al., 1993). В США вакцина против пневмококка была введена с 1978 года. С этих пор неоднократно показана ее эффективность у больных старше 65 лет, страдающих сахарным диабетом [41].

В Великобритании вакцинация больных с сахарным диабетом против гриппа показала, что в 79% случаев во время эпидемии гриппа госпитализация с осложнениями гриппа - пневмонией, бронхитом - и осложнениями диабета была ниже в течение 2-х эпидемий 1989-90 и 1993 гг. [49].

Грипп опасен для детей с сахарным диабетом, в связи с чем им показана вакцинация против гриппа (Ваксигрип), эффективность которой достигает 70-90% [190]. Более того, не найдено доказательств усиления продукции аутоантител к инсулину вследствие вакцинации против гриппа [59].

Таблица 39. Рекомендуемые вакцины для пациентов с сахарным диабетом

5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек

Вакцинация пациентов с гломерулонефритом остается очень трудной задачей, решение которой, по-видимому, является делом будущего. Но уже сейчас имеется некоторый опыт использования АС, ОПВ, паротитной, пневмококковой вакцин при разных формах этого заболевания.

Известно, что IgA-нефропатия - это хроническая форма гломерулонефрита, причина которой до конца не установлена. Попытка иммунизировать этих пациентов АС-анатоксином показала, что у них вырабатываются специфические антитела класса А к введенному анатоксину, причем уровень димерного IgA был выше, чем в контроле, а уровень мономерного IgA соответствовал контрольному [112].

В другом исследовании системный иммунный ответ после иммунизации пациентов с IgA-нефропатией был получен при назальном введении АС-анатоксина. Было иммунизировано назально 17 пациентов, а спустя 2 недели они получили бустерную иммунизацию в/м. Оказалось, что у таких пациентов после назального введения анатоксина определялся высокий уровень специфических антител класса G, причем выше, чем в контроле. Эти данные предполагают, что у пациентов с IgA-нефропатией может продуцироваться несоразмерно большой уровень сывороточных IgG-антител к антигенам, поступающим через слизистые верхних дыхательных путей, что в свою очередь может привести к формированию потенциально нефритогенных комплексов [178].

Пациентов с IgA-гломерулонефритом вакцинировали и живыми вирусными вакцинами, в частности, одной дозой паротитной вакцины. Оказалось, что у них формируется высокий антительный ответ IgA и IgG-антител [137].

У пациентов с гломерулонефритом оценивали эффект ОПВ на ренальные функции и выработку специфических антител. Исследования проведены во Франции у 21 больного, из них у 5 имел место хронический гломерулонефрит с нарушением функции. Все пациенты получили 3 дозы ОПВ. После вакцинации не было существенных осложнений ренальной функции. Титр специфических антител существенно повысился ко всем 3-м серотипам полиовируса, хотя в группе больных с нарушением функции повышение титров антител к разным типам не было равномерным. Главный вывод, который был сделан авторами, - это что ОПВ не нарушает функции почек и может обеспечить хороший защитный эффект у больных с хроническим гломерулонефритом [142].

Другая вакцина - пневмококковая капсулярная полисахаридная 14-компонентная - была использована у 25 детей со стероидзависимым идиопатическим нефротическим синдромом. Дети были представлены двумя группами: без рецидивов и с рецидивами, а титр специфических антител исследовали у них спустя 1, 6 и 12 месяцев после вакцинации. Оказалось, что у таких детей имеет место достаточно быстрое снижение вакцин-индуцированных антипневмококковых антител. Так, спустя 1 месяц после вакцинации обнаружено снижение титра в обеих группах, но больше у детей с рецидивами. Спустя 12 месяцев титр был достоверно ниже у 50% пациентов к ряду типов пневмококков (4, 6А, 7F, 8 и 19F) по сравнению с контролем [154].

В другом исследовании изучали персистенцию протективных пневмококковых антител у детей с нефротическим синдромом, вакцинированных 5 лет тому назад. Всего исследовано 19 детей. Оказалось, что у 56% вакцинированных детей сохранялся адекватный титр антител, у 44% - титр был ниже протективного. В последней группе детей имела место следующая патология: фокальный склероз, мембранопролиферативный гломерулонефрит, IgM-нефропатия. Сравнение катамнеза вакцинированных и невакцинированных больных детей показал, что за 5 лет у 1 вакцинированного ребенка развился пневмококковый перитонит. В то же время у 20 невакцинированных пациентов с нефротическим синдромом имели место 7 случаев пневмококкового перитонита, у 1 - пневмококковый сепсис [162].

Как видим спектр, используемых вакцин у больных с гломерулонефритом не ограничивается только применением анатоксинов. Имеются попытки вакцинации с помощью живых вакцинных препаратов (ОПВ, ЖПВ), при этом почечные функции, по данным исследователей, не нарушаются, а иммунитет, вырабатываемый на введение вакцины, является достаточным.

В то же время нельзя считать эту проблему решенной, так как именно почки являются тем органом, через который удаляются, либо в котором оседают патологические иммунные комплексы. Активное участие почечной ткани в иммунном ответе предъявляет серьезные требования к обеспечению не только протективного иммунного ответа у вакцинируемого, но и гарантий сохранения и без того измененных патологических функций почек.

С этих позиций перечень рекомендуемых вакцин для больных с гломерулонефритом ограничен.

Таблица 40. Рекомендуемые вакцины для пациентов с заболеваниями почек

5.6. Вакцинация пациентов с патологией ЦНС

В отечественной практике изменилось отношение к иммунизации детей с патологией ЦНС, приняв в последние годы не только более дифференцированный, но и более активный характер. С учетом мирового опыта иммунизации результатов исследований отечественных авторов.

Следует отметить, что в соответствии с приказом № 335 МЗ РФ от 18.12.97, неврологические состояния не являются противопоказанием для вакцинации - их следует считать ложными противопоказаниями. В то же время при целом ряде заболеваний исследователи рекомендую придерживаться определенных интервалов перед вакцинацией [7].

Таблица 41. Рекомендуемые вакцины для детей с патологией ЦНС

5.7. Вакцинация детей с патологией крови

По эпидпоказаниям, детей с лейкозами можно вакцинировать АДС-м и АД-м препаратами. Минимальный срок клинико-лабораторной ремиссии должен быть 2 месяца (при экстренной профилактике - 1-2 недели). Категорически запрещено вводить живые вирусные вакцины (против полиомиелита, кори, паротита, краснухи). Пациенты с лейкемией в стадии ремиссии, у которых химиотерапия закончена 3 месяца тому назад, могут получить живые вирусные вакцины.

При плановой вакцинации - интервал после окончания химиотерапии должен составлять 12 месяцев. Важно отметить, что спустя 1,5 месяца после вакцинации у больного развивается иммунодепрессия, именно в этот период необходимо контролировать картину крови и применять меры неспецифической иммуностимуляции.

Другие изменения со стороны крови, включая патологию свертывающей системы, по разному ограничивают спектр вакцин, что видно из представленной таблицы (табл. 42).

Таблица 42. Вакцины, рекомендуемые для детей с патологией крови

5.8. Системные заболевания соединительной ткани

Данные литературы по этому вопросу крайне ограничены ввиду теоретической опасности вакцинации.

Вакцинация пациентов с системной красной волчанкой в стадии ремиссии с помощью инактивированной вакцины против гриппа оказалась эффективной и достаточно безопасной. Уровень специфических антител класса G был подобным в контроле. В то же время при вакцинации в острой фазе болезни - у пациентов развился диффузный пролиферативный гломерулонефрит [117].

5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях

Немногочисленные литературные данные о вакцинации детей с патологией сердечно-сосудистой системы, другими заболеваниями свидетельствуют о необходимости значительного расширения исследований в этом направлении. Имеющиеся рекомендации носят во многом эмпирический характер (табл. 43).

Таблица 43. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях

* * *

Как видим, на сегодняшний день достигнуты значительные успехи в решении вопросов вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья. Однако требуются дальнейшие исследования для установления истинного эффекта иммунизации на те или иные патологически измененные функции организма.

В каждом конкретном случае врач обязан сопоставлять риск естественной инфекции у больного, имеющего ту или иную патологию, в сравнении с риском осложнений при вакцинации и избирать оптимальную тактику иммунизации. Уже сейчас ясно, что чем активнее идут исследования в этом направлении, тем более четкие рекомендации могут быть сделаны в отношении конкретной нозологической формы.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..