содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..

Оптимальный иммунный ответ при вакцинации детей с различной патологией можно получить в том случае, если ко времени вакцинации ребенок выздоровел, либо находится в стадии ремиссии хронического заболевания.

Достаточно активная тактика вакцинации, используемая в мировой практике, вызывает необходимость пересмотра отечественных взглядов на ведение детей до вакцинации с тем, чтобы ускорить принятие действенных мер, имеющих целью достижение соответствующего состояния здоровья ребенка, которое позволит успешно вакцинировать его.

С этих позиций подготовки к вакцинации здоровых детей не требуется, тогда как лечение острых заболеваний и обострений хронических - это и есть подготовка к вакцинации детей с отягощенным анамнезом.

В этом вопросе едины во мнении отечественные ученые, длительно разрабатывающие вопросы иммунизации детей [8, 6, 7, 15, 16].

6.1. Аллергопатология

Наиболее полные данные по вакцинации детей с аллергопатологией и рекомендуемые схемы терапии приведены в работах Костинова М.П. (1996). Тем не менее, нельзя считать указанные ниже обобщенные рекомендации окончательными, однако применение их позволит значительно расширить число прививаемых детей и снизить риск поствакцинальных осложнений.

Таблица 44. Лечение детей с аллергическими заболеваниями до и после вакцинации

Примечание. Дозы препаратов – возрастные

6.2. Иммунодефициты

Лечение часто болеющих детей зависит от характера имеющегося у ребенка вторичного иммунодефицита. При повторных бактериальных инфекциях (гнойный отит, пневмония, синусит, остеомиелит и т.п.) можно думать о наличии нарушений гуморального иммунитета. Таким детям целесообразно для иммунокоррекции применять препараты, преимущественно воздействующие на В-клеточное звено иммунитета (метилурацил, нуклеинат натрия, биостимуляторы). Кроме того, под наблюдением аллерголога-иммунолога следует провести курс имуноглобулинотерапии, возможно лечение миелопидом [12]. Необходима санация бактериальных очагов.

В противоположность, при преимущественно Т-клеточной недостаточности ребенок страдает повторными вирусными инфекциями, грибковыми заболеваниями, гельминтозами, аллергопатологией. Иммунокоррекция должна включать препараты тимуса (тактивин, тималин, тимоген, тимоптин), интерфероны (лейкинферон, виферон), интерфероногены (неовир, циклоферон, мегасин и др.), производные имидазола (дибазол), витаминотерапию [14].

Иммуномодуляторы используют как до, так и после вакцинации, причем лечение приобретенных иммунных нарушений обычно длительное, требующее поочередного назначения тех или иных препаратов.

Расширение показаний к вакцинации за счет детей с тимомегалией вызывает необходимость помнить о возможной иммунной недостаточности и иммуноэндокринных нарушениях (в частности, гипофункции надпочечников) у таких детей.

Специфического лечения тимомегалии не проводится, однако авторы рекомендуют до и после прививки применять детям антигистаминные средства и даже при значительных размерах железы - кратковременно глюкокортикостероиды [7].

Таблица 45. Тактика лечения детей с иммунодефицитами до и после вакцинации

6.3. Патология ЦНС

Вакцинация детей с патологией ЦНС возможна лишь в случае стабильного неврологического состояния. Чаще всего такие дети находятся на постоянной дегидратационной и, возможно, противосудорожной терапии, отменять которые ни до, ни после вакцинации не следует. В ряде случаев перед вакцинацией оправдано дополнительное назначение патогенетической терапии, способствующей уменьшению риска поствакцинальных осложнений. Это особенно важно учитывать перед вакцинацией АКДС, коревой и паротитной вакцинами.

Выбор препаратов для коррекции неврологического статуса должен быть согласован с невропатологом, также как и наблюдение в поствакцинальном периоде.

Следует учесть, что при повышении температуры тела после вакцинации выше 38,0^oС необходимо дополнительно назначить антигистаминные и жаропонижающие средства в возрастной дозе.

Таблица 46. Тактика лечения детей с поражением ЦНС до и после вакцинации

Примечание. Дозы препаратов: ¹ – возрастные; ² – увеличить дозу на 1/3 от суточной или назначить второй противосудорожный препарат.

6.4. Патология почек, печени, поджелудочной железы

При хронической патологии указанных органов дети особенно нуждаются в противоинфекционной защите. Для проведения вакцинации необходимо на фоне базисного лечения кратковременно подключать антигистаминные препараты, а также контролировать показатели крови, мочи (табл. 47).

Таблица 47. Тактика лечения детей с заболеваниями почек, печени, поджелудочной железы до и после вакцинации

* * *

В заключение следует отметить, что не все авторы считают необходимым усиливать базисную терапию перед прививкой ребенку с хронической патологией. Тем не менее, на наш взгляд, этот подход оправдан, т. к. позволяет снизить риск системных эффектов цитокинов и других медиаторов иммунной системы, появляющихся в ответ на введение вакцины.

7. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ

Разработка стратегии вакцинации взрослых представляет собой одну из наиболее сложных задач вакцинологии. Это связано с целым рядом обстоятельств:

- во-первых, с определением оптимального перечня вакцин, применение которых необходимо в данном регионе и у конкретного человека;

- во-вторых, с анализом возможных перемещений человека и изменением риска инфекционных заболеваний;

- в третьих, с учетом способности иммунной системы в разные возрастные периоды адекватно реагировать на вводимый аллерген, а следовательно, с выбором вакцины;

- в четвертых, с созданием поликомпонентных вакцин, наиболее удобных в практике вакцинации.

Анализируя настоящее и будущее вакцинации взрослых, Grabenstein J.D. (1997) отмечает, что в США на 1 ребенка, умирающего от вакцинуправляемых инфекций, приходится 400 взрослых. Это в первую очередь относится к таким заболеваниям, как грипп, пневмококковая инфекция, гепатиты A и B и т.д.

В последние годы создано много новых вакцин, которые могут помочь в предотвращении таких заболеваний, как герпес, холера, гемофильная инфекция, болезнь Лайма, малярия и т.д.

Разрабатывая стратегию вакцинации для взрослых, многие авторы рекомендуют включать вакцины не только против дифтерии и столбняка, но также против гриппа, пневмококковой инфекции, гепатитов. Другие вакцины следует использовать в соответствии с индивидуальными показаниями и эпидемиологической обстановкой.

В России, как и во многих странах мира, осуществляется плановая вакцинация взрослых против дифтерии и столбняка каждые 10 лет. В то же время в последние годы было отмечено снижение уровня протективного иммунитета против дифтерии. Более того, с начала 90-х годов был отмечен "возврат" дифтерии в Европу и повышение заболеваемости в ряде стран, включая Россию. С 1990 года в бывшем СССР разразилась эпидемия дифтерии, пик которой пришелся на 1994-1995 годы, когда за год регистрировалось до 50 тысяч больных.

В Германии у 20,9% здоровых добровольцев не было выявлено защитного титра противодифтерийных антител, а наиболее высокий риск дифтерии регистрировался в возрасте 41-50 лет. Подобные результаты были получены в Канаде, где у 20,7% взрослых иммунитет к дифтерии у взрослых был ниже протективного уровня.

Напротив, в США за период с 1980 по 1995 гг. был зарегистрирован лишь 41 случай дифтерии, из которых в 22% - это дети до 4-летнего возраста, а в 68% - подростки и взрослые старше 15-летнего возраста.

Исследованиями последних лет установлено (Hasselhora H.M. et.al., 1998), что на иммунитет против дифтерии у взрослых прямо влияют следующие факторы:

- время, прошедшее после последней вакцинации. Иными словами, чем более продолжительный период прошел с момента последнего введения АДС, тем ниже уровень протективных антител;
- факт законченной первичной вакцинации (3-кратный) в первые 3 года жизни;
- пол пациента. Установлено, что у женщин защитный титр оказывался всегдв ниже, чем у мужчин.

В то же время нет прямого влияния следующих факторов: а) возраста пациента, т.е. и в зрелом возрасте, и в пожилом пациенты способны вырабатывать достаточный иммунный ответ; б) числа предыдущих вакцинаций в течение жизни пациента; в) профессионального контакта с больными дифтерией.

Следует отметить, что противодифтерийный иммунитет у лиц, злоупотребляющих алкоголем, находящихся на гемодиализе, после аллотрансплантации почки оказывается сниженным.

Ряд авторов предлагает у пожилых людей на весь вакцинальный период (до 4-х месяцев) назначать витамин E в дозе 200 мг в день, что на 65% увеличивает иммунный ответ к АДС.

Помимо дифтерии у взрослых крайне важно проводить профилактику столбняка. Так, по данным Bardenheier B et.al. (1998), в США за период с 1995 по 1997 гг. было зарегистрировано 124 случая столбняка, из них в 77% - после хирургических операций. Оказалось, что 60% пациентов были в возрасте 20-59 лет, 35% - старше 65 лет и только 5% - моложе 20 лет. Следовательно, с возрастом (особенно после 60 лет) увеличивается риск столбняка по сравнению с возрастом 5-19 лет. Смертность от столбняка в возрасте 60 лет и старше составила 18%, в возрасте 40-59 лет - 16%, тогда как в молодом возрасте - 20-39 лет - эта цифра равнялась 2,3%. Во всех случаях вакцинальный статус пациентов прямо коррелировал с тяжестью заболевания. Таким образом, у пожилых людей на одно из первых мест выходит профилактика столбняка.

Для развитых стран приоритетным направлением в медицине считается так называемая превентивная медицина для пожилых (лиц старше 85 лет), целью которой является улучшение качества жизни пожилых людей. В нее входит наряду с лечением сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринной патологии, опухолей и инфекционных заболеваний и такой важный аспект, как вакцинация. В первую очередь вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, столбняка, дифтерии.

В России становится актуальной проблема, решенная в ряде развитых стран, - это вакцинация девочек и женщин детородного возраста против краснухи. Наша страна приступила также к решению проблемы вакцинации некоторых контингентов взрослых против гепатита B.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..