содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

Глава 5

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Трудно привести другую область гастроэнтерологии, где на­копилось бы столько спорных вопросов, как в отношении заболе­ваний кишечника. Сказанное в первую очередь касается наиболее распространенного их представителя — синдрома раздраженной кишки (СРК). Ранее уже упоминалось, что, помимо приведенного, для обозначения этого страдания предложено около 70 наимено­ваний. Не углубляясь в оценку их обоснованности, напомним, что в отечественной литературе рассматриваемое заболевание чаще всего описывается как хронический энтероколит. Однако важнее обсуждения терминологических разногласий учесть другое — широкую распространенность СРК.

Согласно сводным данным, приводимым D. Drossman, В. Lou-man (1984), СРК страдает от 14 до 22% населения. На долю этого заболевания приходится от 40 до 70% обращений к гастроэнте-рологу. Изложенным аргументируется то повышенное внимание, которое будет уделено терапии СРК.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Определяя основные задачи лечения СРК, следует четко ого­ворить, что, как правило, он не поддается стойкому излечению. Иногда наблюдаются, правда, многолетние ремиссии, но они редко бывают полными. Более тщательный расспрос обычно вы­являет. что сохраняются те или иные нарушения стула, которым больные, особенно мужчины, не склонны были придавать суще­ственного значения.

Для успеха лечения СРК важно уяснить нервно-психические особенности страдающих им больных. Большинство из них — женщины, которым и без того более, чем мужчинам, свойственна эмоциональность. Между тем при СРК формируется своего рода порочный круг.С одной стороны, само это заболевание часто раз­вивается на фоне невроза; с другой — он может усугубляться или индуцироваться присущими СРК расстройствами. Среди них на­зовем кишечный дискомфорт, необходимость длительно выдер­живать пищевые ограничения. Над многими больными довлеет угроза императивных позывов на дефекацию, порой возникающих в совершенно не подходящих для этого условиях. Угнетающе влияет и потребность часто избавляться от избытка кишечных газов. Помимо того, больные страдают от повторяющихся болей в животе, его распирания, страха перед возможностью тяжелого заболевания. Последний нередко порождает канцерофобию.

Самая общая оценка характера того или иного заболевания предусматривает определение его влияния на качество и бюджет жизни. Из изложенного вытекает, что ее качество при СРК суще­ственно страдает. Совсем иначе обстоит дело с его влиянием на бюджет жизни. Хотя СРК способствует развитию хиатальной грыжи и, по-видимому, также хронического гастрита и пмфодои тоза, это едва ли заметно сказывается на долголетии. Имеются даже указания, что легкие желудочно-кищечные заболевания могут ему содействовать, побуждая к аскетическому питанию и препятствуя перееданию, которое укорачивает век [Маржатка 3., !9б7^.

Дело, однако, не в парадоксах, а в правильной оценке харак­тера заболевания, которую в доступной форме необходимо сооб­щить больному. Подчас уже это одно приобретает немалое лечеб­ное значение, создавая благоприятный фон для медикаментозных воздействий. Главные из преследуемых при этом терапевтических задач заключаются в следующем:

— устранение основных проявлений обострения СРК;

— поддержание ремиссии:

— смягчение проявлений ассоциированного с СРК невроза. Хотя расстройства стула при СРК часто характеризуются сменой запоров и поносов, именно последние обычно служат вы­ражением обострения заболевания. Больше того, пока не устра­нено расслабление стула, как правило, сохраняются и боли. С нормализацией стула боли обычно стихают или прекращаются. Отсюда главной целью терапии в период обострения СРК явля­ется устранение диареи. Первым шагом в этом направлении служит разгрузка кишечника путем назначения отвечающей данной цели диеты. Основные ее принципы были сформулированы более полувека назад, но, к сожалению, и сейчас известны не всем врачам.

В гл. 1 упоминалось, что главной формой кишечных наруше­ний при СРК является бродильная диспепсия, сопровождаю­щаяся, как правило, поносом. Это обычное выражение обостре­ния СРК. Бродят, как известно, углеводы. Отсюда одним из важ­ных принципов диетотерапии СРК является ограничение углево­дов в рационе с одновременным увеличением содержания белка. В период обострения строже должно соблюдаться положение о механическом щажении кишечника. Этим требованиям в основ­ном отвечает стол № 46. Вне обострения при сохранении нор­мальной консистенции стула больные могут придерживаться стола № 2. Однако чаще даже в период ремиссии остаются те или иные отклонения в деятельности кишечника, большей частью выражающиеся в чередовании запоров и расслаблении. Соответ­ственно этим диаметрально противоположным нарушениям дол­жен изменяться и характер питания. Отвечающая указанным целям диетическая схема приводится ниже. Оговорим только два момента.

Первый касается того, что больные СРК даже в период запора плохо переносят продукты, богатые грубой клетчаткой, а поэтому они изъяты из соответствующего раздела диеты. Исключение составляют разве что пшеничные отруби, но и с их дозировкой уместна осторожность. Второй момент касается молочных про­дуктов, в том числе квашеного молока. Под этим подразумева­ются любые его виды: от простокваши до кумыса. Больные, стра­дающие выраженным дефицитом лактазы, подчас плохо реагиру­ют на них и другие молочные продукты. Тогда приходится их исключать из рациона.

Диета для больных синдромом раздраженной кишки (вне выраженного обострения).

Принципы: ограничение углеводов, особенно наделенных грубой клетчаткой. Обогащение рациона белковыми продуктами. Пищевое регулирование деятель­ности кишечника в условиях его умеренного механического и химического щажения.

Разрешается: мясо говяжье, курица, кролик, индейка, рыба—пре­имущественно отварные, яйца всмятку (1—2 штуки в день), творог свежий, не­острые сыры, а также «Янтарь» и «Виола». Масло сливочное, сметана некислая (1—2 столовые ложки в день с пищей). Колбасы вареные с гомогенизированным жиром, сосиски молочные и говяжьи. Супы на нежирном мясном и рыбном бульоне с крупами и измельченными овощами.

Хлеб белый, вчерашний. Соки до /а стакана в день, кроме резко сладких и кислых. Чай.

Ограничены: отварные овощи, ягоды и фрукты, а сырые — только неж­ных сортов (арбуз, дыня, малина, клубника, персики, абрикосы, бананы, желтые сорта груш), сельдь вымоченная, скумбрия, сардины, постная ветчина, буже­нина, тощие свинина и баранина.

При запоре:

— утром и вечером по /2—1 стакану квашеного молока;

— каши гречневая и ячневая;

— чернослив или курага 8—12 ягод, которые нужно заварить 2 стаканами кипятка, оставить на ночь и есть на другой день в два приема:

— яблоки печеные 1—2 штуки в день;

— часть сахара заменять сорбитом или ксилитом;

— сушеная морская капуста или ламинарид по I—2 чайные ложки в день с перерывами:

— пшеничные отруби от 15 до 30 г в сутки;

— масло растительное (лучше оливковое или кукурузное) от 1 чайной ложки

до 2 столовых ложек утром со сна. При расслаблении стула:

— кисели, каши — манная, геркулес, рисовая;

— макароны, вермишель белых сортов;

— пюре картофельное.

— не есть того, что рекомендуется при запорах.

Исключаются: твердые и незрелые сырые овощи, ягоды и фрукты:

копчености: жареное мясо в куске; жирные свинина и баранина, утка, гусятина;

бобовые, кроме зеленого горошка; свежая сдоба: острые консервы; жирные и острые приправы; свежее молоко; сухое вино, пиво и квас; газированные напитки при поносе.

Фармакотерапия СРК строится в зависимости от фазы тече­ния заболевания и характера его клинических проявлений. Хотя СРК не отличается столь четкой разграниченностью обострения и ремиссии, как, скажем, язвенная болезнь, и нередко течет по интермиттирующему типу, все же можно различать период обо­стрения и период относительного благополучия. Характер фарма­кологических воздействий в каждый из этих периодов имеет свои особенности, ввиду чего подлежит обособленному рассмотрению.

Лечение синдрома раздраженной кишки в период обострения. Как уже упоминалось, обострение СРК обычно сопровождается появлением или усилением диареи и болей. То и другое взаимосвя­зано, поскольку боли носят преимущественно дистензионный характер и зависимы от увеличения объема кишечного содержи­мого. Воли спастического генеза возникают лишь эпизодически в виде кишечной колики. Последняя хорошо уступает спазмоли­тическим препаратам, тогда как на основные дистензионные боли они не оказывают существенного влияния. Отсюда понятно, что центральной лечебной задачей при обострении СРК является достижение нормализации характера кишечного содержимого, клиническим отображением чего служат оформление стула и ре­дукция метеоризма. Этой цели отвечает несколько фармакотера-" певтических подходов, критерии выбора которых в основном сводятся к следующим.

Купирование резкого обострения СРК, проявляющегося силь­ным разжижением стула — вплоть до степени водной диареи, лучше всего достигается с помощью антибактериальных средств. Ими оказывается и более длительный эффект за счет уменьше­ния содержания микробной флоры в кишечнике и в том числе условно-патогенных ее представителей. Тем самым создаются предпосылки для более длительной и полной ремиссии.

Однако подход к выбору антибактериальных средств требует учета ряда факторов. Во-первых, без крайней нужды не следует прибегать к антибиотикам. Они «побивают и друзей, и врагов», т. е. наряду с условно-патогенной и симбионтную флору. Это по­сле, казалось бы, хорошего непосредственного эффекта, в даль­нейшем часто ведет к усугублению кишечного дисбактериоза. Во-вторых, надо осведомиться, что ранее принимал больной в сходных патологических ситуациях. Если какой-либо антибак­териальный препарат уже неоднократно использовался, то много шансов, что к нему выработалась микробная устойчивость и он окажется недостаточно эффективным. В-третьих, при прочих равных условиях, предпочтения заслуживают антибактериаль­ные средства с преимущественным действием на грамотрица-тельную флору.

Из их числа чаще других прибегают к интестопану или энтеро-септолу по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Далее назовем сульфаниламидные препараты: фталазол по 1 г 4 раза в день, фтазин по 1 таблетке 3 раза в день до еды.

Реже используются невиграмон (по 0,5—1 г 4 раза в день), нитроксолин (по 0,1 г 4 раза в день), нитрофурановые производ­ные {фуразолидон, фурагин и другие по 0,1 г 3 раза в день после еды). Минусом последних препаратов является часто вызывае­мая ими тошнота.

Курс лечения перечисленными средствами обычно занимает 1—1,5 нед. В более упорных случаях заболевания, в чем можно обычно ориентироваться по данным анамнеза, целесообразно сочетать два из приводившихся, но принадлежащих к различным фармакологическим группам, препарата. Подчас оправдывает себя назначение одного из них совместно с трихополом (по 0,25 г 3 раза в день после еды) или с нистатином (по 500 000 ЕД 4 раза в день)

Надо признаться, что мы несколько скептически воспринимаем рекомендации некоторых авторов опираться при выборе анти­бактериальных агентов на результаты бактериологического исследования фекалии. Такое исследование доступно далеко не всем лечебным учреждениям, тогда как СРК — весьма распро­страненное страдание. Но главное не в этом. Не приходится забы­вать, что в толстой кишке здоровых людей обитает свыше 500 раз­новидностей микробов, из которых 98—99% составляют ана­эробы. Если к тому же учесть широкую индивидуальную вариа­бельность состава кишечной флоры [Беюл Е. А., Екисенина Н. И., 1975], то трудность целенаправленного выбора антибактериаль­ных средств станет еще очевиднее. Это не исключает того, что явное увеличение количества представителей условно-патогенной флоры: стафилококков, протея, их ассоциаций, дрожжей и дрож-жеподобных грибов, должно учитываться при построении анти­бактериальной терапии.

Однако признавая ее оправданность при выраженных обо-стрениях СРК, уместно проявлять сдержанность в несколько иных ситуациях. Необходимо помнить, что число антибактери­альных средств ограничено, а при повторном применении к ним развивается микробная устойчивость. Не приходится снимать со счета, хотя и нечастые, побочные реакции. Отсюда понятно, по­чему при нерезком обострении СРК оправдана попытка воздер­жаться от применения упоминавшихся средств.

Этой цели отвечает назначение порошков, которые нами условно названы «Вискальц» [Голиков С. Н., Фишзон-Рысс Ю. И., 1987]. Приводим их пропись:

Rp.: Calcii carbonatis 1,5 (2,5) Bismuthi subnitratis Dermatoli aa 0,3 (0,5)

M. f. pulv. S. По 1 порошку от 1 до 4 раз в день натощак, на ночь и посредине интервалов между едой

Указанный порядок приема порошков избран не случайно. Он имеет целью избежать ухудшения желудочного пищеварения в результате нейтрализации кальция карбонатом соляной кислоты. Порошки безвкусны. Число их приемов за день зависит от выра­женности диареи: в начале обострения СРК оно должно быть максимальным, а затем снижается по мере нарастания тенденции к оформлению стула.

Закрепляющее действие рассматриваемых порошков реали­зуется несколькими путями. Прежде всего имеет значение адсорб­ционная способность кальция карбоната, затем его свойство свя­зывать органические кислоты и вызывать загушение стула. Эти эффекты дополняются способностью висмута (дерматол пред­ставляет собой его субгаллат) образовывать на поверхности слизистых оболочек бслково-висмутовые комплексы, приобретаю­щие защитное значение. Закрепляющая способность проявляется лишь при достаточно продолжительном контакте порошков «Вискальц» с содержимым кишечника и его слизистой оболочкой. Отсюда понятно, почему при выраженной диарее их эффект резко ослабевает и даже сходит на нет. Это является следствием того, что порошки как бы «выносятся» из кишечника.

В подобных ситуациях бывает оправданным сочетание порош­ков «Вискальц» со средствами, тормозящими кишечную пери­стальтику. Однако не все они достаточно эффективны. Сказан­ное относится, например, к холинолитикам и миотропным спазмо-литикам, которые не оказывают убедительного антидиарейного эффекта как при изолированном, так и совместном назначении. Зато рассматриваемые свойства вполне отчетливо проявляются v кодеина, имодиума и реасека. Последний представляет собой сочетание феноксилата с атропином. Присутствие атропина, ко­торый не всегда хорошо переносится (особенно женщинами), а, кроме того, части больных противопоказан, видимо, объясняет то, что реасек не получил достаточного признания. В сочетании с порошками «Вискальц» его принимают сперва по 1 таблетке 3 раза в день до еды, а при необходимости увеличивают дозировку до 2 таблеток 3—4 раза в день. Кодеин может назначаться изоли­рованно по 0,015—0,03 г на прием 3—4 раза в день до еды. Од­нако предпочтительнее его применять с другими, усиливающими его антидиарейный эффект препаратами. Нами в указанных интересах используются порошки, которым присвоено условное название «Кодэф». Приводим их пропись:

Rp.: Codeini phosphatis _

Ephedrini hvdrochloridi aa 0,015 (0,03)

Extr. Belladonnae 0,015

Papaverini hvdrochloridi 0,08 (0,1)

Sacchari aibi 0,3

M. f. plilv. S. По 1 порошку 3—4 раза в день за /а ч до еды

Смысл сочетания кодеина с белладонной и папаверином оче­виден. Что касается эфедрина, то, согласно исследованиям А. В. Фролькиса и С. В. Горанской (1982), он существенно тормо­зит кишечную моторику.

Помимо противопоносного, порошок «Кодэф» оказывает и обезболивающее действие.

171

Все же имодиум (лоперамид) как антидиарейное средство имеет перед ними преимущества. Ввиду низкой токсичности до­зировка этого препарата может широко варьировать. При острых явлениях его можно назначать по 1 капсуле (содержит 2 мг имо-диума) после каждого стула.

В недавнее время при безболевои диарее, а также в случаях чередования запоров и поносов, в сочетании с болями в животе, являющимися проявлениями СРК, с успехом был применен лопе­рамид, который в определенной степени является агонистом опиатных рецепторов в кишечнике и отчетливо замедляет тран­зит пищевого химуса по тонкой и толстой кишке. В контролируе­мых исследованиях последнего времени было прослежено норма­лизующее воздействие приема 4 мг препарата (2 капсулы по 2 мг) однократно перед сном на консистенцию, частоту стула и боли в животе. Одновременно исчезали императивные позывы на дефе­кацию, заметно улучшалось общее состояние и настроение боль­ных. Лечение проводилось в виде курса в течение нескольких месяцев. Сделан вывод о том, что лоперамид является эффектив­ным и безопасным средством фармакотерапии подобных больных. Лишь в отдельных случаях его прием сопровождался развитием запоров, бессонницей, отеком кистей рук.

Однако при обострении СРК стул обычно не столько учащен, сколько расслаблен. Соответственно при подборе дозы исходят из стремления достигнуть его оформления. В этих интересах прием назначаемого с порошками «Вискальц» имодиума предпо­чтительнее начинать с 1 капсулы 2 раза в день перед едой. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена вдвое. Посте­пенность повышения дозировки связана с опасением вызвать длительный запор. Кроме того, в литературе содержатся предосте­режения о возможности образования в кишечнике состоящих из кальция камней при сочетанном назначении кальция карбоната с кодеином и имодиумом [Hafter Е., 1978]. За последние 20 лет мы наблюдали лишь один такой случаи среди нескольких тысяч принимавших данное сочетание препаратов больных СРК. Обра­зовавшийся камень спустя 2 нед самопроизвольно рассосался. Все же лишняя осторожность не мешает; как только понос оста­новится, порошки «Кодэф» или имодиум следует сразу отменить, а дозу порошков «Вискальц» резко снизить или прекратить их прием.

Естественный вопрос: не проще ли купировать диарею одним имодиумом? Такая возможность, действительно, существует, но эффект уступает достигаемому при описанном подходе. Главное же заключается в том, что, избирательно влияя на перисталь­тику, имодиум не обеспечивает одновременной санации внутри-кишечной среды. Отсюда не только замедленное стихание болей и метеоризма, но нередко и возврат диареи вскоре после прекра­щения приема этого препарата.

Завершая рассмотрение фармакотерапии обострения СРК, отметим, что попытки в короткий срок добиться редукции болез­ненных расстройств с помощью биологических или ферментных препаратов обычно оканчиваются неудачей. Если же спустя не­который срок обострение стихает, то уместны сомнения о зависи­мости этого от действия указанных средств. Что касается их ис­пользования для поддерживающей терапии, то об этом речь пойдет в дальнейшем.

Поддерживающая терапия синдрома раздраженной кишки. Как уже упоминалось, ремиссия при СРК относительно редко бывает полной, и даже во время нее стул большей частью оста­ется неустойчивым, периодически возникают боли, метеоризм. Поскольку же у многих больных СРК ассоциируется с неврозом, то такого рода расстройства воспринимаются с излишней остро­той, а подчас и драматизируются, расцениваясь как знак надви­гающейся катастрофы.

Таким образом, задачи поддерживающей терапии СРК вклю­чают в себя не только регулирование деятельности кишечника и устранение болей в животе, но большей частью и смягчение невро­тических проявлений. Наиболее существенной из этих задач яв­ляется противодействие как запорам, так и, в особенности, рас­слаблению стула. Именно оно служит признаком обострения за­болевания, тяжелее воспринимается больными, а поэтому требует возможно быстрого устранения. С этих позиций и должны рас­сматриваться медикаментозные средства, отвечающие задачам поддерживающей терапии СРК.

Более конкретно требования, предъявляемые к лекарственным средствам для поддерживающего лечения СРК, сводятся к сле­дующим: относительно быстрое действие, доступность, деше­визна, хорошая переносимость, отсутствие привыкания с ослаб­лением активности, возможность варьирования дозировки в за­висимости от степени болезненных расстройств. Исходя из этих требований, оценим, насколько им отвечает ряд средств лече­ния СРК.

Антибактериальные агенты нежелательно применять не только годами и месяцами, но и неделями. Длительный их прием ведет к развитию микробной резистентности и нарастанию частоты побочных реакций. Они непригодны к использованию при запоре.

Биологические препараты (коли-бактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин) не отвечают требованию «дорога ложка к обеду». Их эффект, если и проявляется, то спустя недели. Он нередко недостаточно выражен и нестоек. Отсюда биопрепараты правомерно причислить лишь к вспомогательным средствам лечения СРК. Их принимают за /а ч до еды по 5—10 человеко-доз 2—3 раза в день в течение 1—2 мес.

Непомерную популярность как средства лечения СРК приоб­рели за последние годы ферментные препараты панзинорм форте, фестал, трифермент, мезим форте, катазим форте, дигестал, пан-курмен. Их назначают от 1 до 3 драже 3 раза в день. Однако масштаб применения этих средств намного превосходит их эф­фективность. Причина такого диссонанса кажется вполне объяс­нимой. Перечисленные препараты состоят в основном из панкре­атических ферментов, а некоторые содержат также пепсин и желчь. Между тем СРК не связан с их дефицитом. При нем выяв­ляются лишь клинически несущественные отклонения во внеш­ней секреции поджелудочной железы [Фролькис А. В., 1981]. В таких условиях введение ее ферментов извне лишается обосно­ваний. Нельзя исключить того, что тем самым подавляется их естественная продукция. Недостаточно аргументировано и лечеб­ное использование содержащегося в части препаратов пепсина. При ахлоргидрии он остается недейственным, а если желудок секретирует соляную кислоту, то, как правило, и пепсин.

Пусковые патогенетические факторы при СРК представлены нарушениями кишечной моторики и отчасти секреции, на что ферментные препараты влияния не оказывают. Между тем они служат подчас подменой действенной фармакотерапии СРК, не обеспечивая при этом ожидаемого лечебного успеха. Их место в системе фармакотерапии СРК может быть определено как сугубо вспомогательное. Главное же предназначение упоминавшихся ферментных средств — лечение недостаточности внешней панкре­атической секреции, о чем пойдет речь в соответствующем раз­деле книги.

В терапии СРК находят применение различные травы. Список их длинен, а лечебные достоинства оцениваются приблизительно одинаково вопреки различиям самих трав. Это может свидетель­ствовать в пользу как равной их эффективности, так и равной недейственности.

Бактериостатическая способность приписывается отварам сушеной черники, шиповника, малины, земляники, разбавлен­ным сокам клюквы и граната [Златкина А. Р., 1986]. Существует мнение о спазмолитической, болеутоляющей и противовоспали­тельной активности отваров ромашки, мяты, тысячелистника, шалфея, мелисы, календулы, коры дуба, настоя соплодий ольхи, а также горячего чая из зверобоя и тысячелистника, однако, наблю­дая на протяжении многих лет за результатами применения раз­личных трав при СРК, мы не смогли удостовериться в этих и дру­гих их высоких лечебных достоинствах. Не отрицая полностью некоторой их пользы, заметим, что с помощью трав нельзя достиг­нуть регулирования стула и существенно облегчить страдания больных СРК.

Скептически оценивая эффективность фитотерапии при синд­роме раздраженной кишки, легко предвидеть возражения нема­лого числа адептов ее применения. Однако заверения в ее эффек­тивности до сего времени не сопровождаются убедительными доказательствами. Мы готовы были бы с ними согласиться, если бы нашли в литературе впечатляющие доказательства их лечеб­ной действенности или смогли бы в этом удостовериться на соб­ственном более чем 40-летнем опыте. Больше того, необходимо предостеречь от использования растительных слабительных при периодически возникающих у больных СРК запорах. Как на-тивные, так и освобожденные от балластных веществ препараты крушины, сенны. ревеня, а также слабительные чаи плохо пере­носятся многими больными СРК, вызывая боли в животе, а глав­ное — провоцируя переход запора в понос. Тем самым как бы воспроизводится обострение СРК со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Таким образом, все рассматривавшиеся до сих пор средства поддерживающей терапии СРК хотя и не должны полностью от­вергаться, все же не отвечают такой цели. В данной связи привле­кает к себе внимание способность кальция карбоната содейство­вать закреплению, а магния окиси — расслаблению стула. Однако прежде, чем вдаваться в аспекты их клинического применения, коротко остановимся на некоторых фармакологических свойствах этих средств.

Магния окись превращается в желудке в магния хлорид, ко­торый медленно всасывается в кишечнике в 5—15% от принятого количества. Подъема уровня магния в крови при этом не проис­ходит [Хаджай Я. И., Пелещук А. П., 1986]. Даже в относительно высоких дозах — 5—10 г на прием — магния окись не вызывает заметного резорбтивного эффекта. Согласно Е. Hafter (1978), кальция карбонат резорбируется на 10—20%, но при дозе до 20 г в сутки опасность гиперкальциемии, по С. Texter (1966), отсут­ствует. Оба этих препарата часто принимаются вместе с произ­водными висмута. Субнитрат и субгаллат его наделены лишь минимальной способностью к всасыванию. Все же при длитель­ном приеме больших их доз изредка возникает висмутовая энце-фалопатия, подвергающаяся, впрочем, обратному развитию после отмены данных средств.

Из сказанного следует, что даже продолжительный прием умеренных доз кальция карбоната, магния окиси и препаратов висмута не влечет за собой отрицательных последствий. Это поз­воляет без опасений использовать их лечебные достоинства. О том же свидетельствует личный опыт. Применяя упомянутые средства более 25 лет у тысяч больных, мы ни разу не встретились с побочными реакциями даже при многолетней длительности ле­чения.

Задаче устранения эпизодов диареи отвечает прием порошков «Вискальц». Дневную их дозу больной подбирает эмпирически, наблюдая за изменением консистенции стула. Присмотревшись к эффекту, он в дальнейшем уже знает, сколько порошков в день надо принять при той или иной степени расслабления. Привыкания к порошкам «Вискальц» не наступает, и спустя годы они остаются такими же эффективными, как в самом начале приме­нения.

Это нельзя полностью отнести к порошкам от запора, условно названным нами «Магкальц». Очень постепенно, но при продол­жительном назначении, действие их с годами слабеет, что вынуж­дает временами несколько увеличивать дозу. Приводим пропись порошков «Магкальц»:

Rp.: Magnesii oxydi 0,8 (1,2)

Calcii carbonatis 0^/! ^fr\

Bismuthi subnitratis 0,5

M. f. pulv. S. По 1—2 порошка от 1 до 4 раз в день натощак, на ночь и посредине интервалов между едой

Смысл сочетания магния окиси с кальция карбонатом и вис­мутом заключается в смягчении ее действия, без чего она не­сколько раздражает кишечник, вызывая в нем урчание, а подчас и боли. Подбор дозы и числа приемов порошка «Магкальц» про­изводится индивидуально с тем, чтобы стул становился мягким, но не разжижался.

Действие порошков как «Вискальц», так и «Магкальц» прояв­ляется примерно через 12 ч, но при упорном расслаблении стула или, напротив, запоре для достижения эффекта требуются по­вторные приемы этих средств на протяжении дня.

При длительном многолетнем применении порошки «Вис­кальц» уместно использовать в случае более выраженного обо­стрения, характеризующегося диареей. При легких же его прояв­лениях, во избежание возможных побочных действий препаратов висмута, достаточно бывает назначения одного кальция карбо­ната в однократной дозе 2—2,5 г от 1 до 4 раз в день. Больные довольно быстро овладевают методикой применения порошков, регулируя ими стул. Благодаря адсорбирующей способности кальция карбоната в кишечнике поглощаются раздражающие его субстанции, а также газы, что способствует стиханию болей. Все эти свойства позволяют отнести порошки «Вискальц» и «Маг­кальц» к базисным средствам поддерживающей терапии СРК.

К той же категории относятся также холинолитики и миотроп-ные спазмолитики. Об их дозировке и методике назначения уже говорилось ранее, но добавим, что при СРК есть основание отда­вать предпочтение препаратам, содержащим анальгетики. Сюда относятся беллалгин, баралгин, спазмалгон. К ним можно прибе­гать как эпизодически в момент болей, так и систематизированно 2—3 раза в день в течение нескольких недель. Беллалгин прини­мают по 1 таблетке, а баралгин и спазмалгон по 1—2 таблетки предпочтительнее после еды (из-за возможного раздражающего влияния анальгетика на желудок). При длительном приеме ука­занных составов не надо пренебрегать контролем за уровнем лейкоцитов в крови примерно 1 раз в 1,5—2 нед. Острые боли характера кишечной колики купируются внутримышечным введе­нием 1—2 мл 0,1% раствора метацина или 1 мл такого же раство­ра атропина, а можно и 1 ампулой баралгина.

Третьим компонентом базисной фармакотерапии СРК явля­ются психотропные средства. Выбор их определяется особенно­стями ассоциированного с СРК невроза. Все же есть основания присоединиться к M. Varas Lorenzo (1986), что большей частью предпочтения заслуживают бензодиазепиновые производные (мезапам, нозепам. хлозепид, сибазон, феназепам). Однако не­редко приходится прибегать к нейролептикам (сонапакс, френо-лон) или антидепрессантам [мелипрамин, амитрипгилин, азафен, петилил, герфонал, цефедрин и др.). Обычно ограничиваются не­большими или средними дозами психотропных агентов. Прием их предпочтительнее начинать с минимальных доз, а затем посте­пенно наращивать под контролем эффекта и переносимости.

Все до сих изложенное касалось основных направлений в фармакотерапии СРК. Однако этим не исчерпывается список применяемых при нем средств. Так, следует упомянуть о возмож­ности назначения при поносе белой глины по 1—2 столовые ложки в виде болтушки в /2 стакана воды или активированного угля по 10 таблеток 2—3 раза в день.

В случаях раздражения прямой кишки ставят микроклизмы из рыбьего жира, оливкового масла, масла облепихи и шипов­ника, слабых растворов антисептиков. Предпочтения же по на­шему опыту заслуживают свечи следующего состава:

Rp.: Salazopyridazini 0,5 Extr. Belladonnae 0,02 Papaverini hydrochloridi 0,1 Prednisoloni 0,005 (0,01) But. cacao 2,0 Ut. f. supp. S. По 1 свече утром и на ночь в течение 5—10 сут

Учитывая обедненность назначаемой при СРК диеты витами­нами, их, особенно зимой и весной, необходимо назначать внутрь. В этих интересах могут использоваться такие препараты, как «Ундевит», «Аэровит», «Декамевит», «Квадевит» по 1 драже 2 раза в день после еды каждые 2 нед месяца с таким же пере­рывом.

И последнее. Рассмотренные подходы к лечению СРК не следует расценивать как нечто совершенно обязательное и вполне установившееся. Они служат лишь канвой для построения фар­макотерапии, от которой допустимы различные отклонения с уче­том особенностей как течения СРК, так и индивидуальности больных.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР

Согласно А. В. Виноградову (1980, 1987), в самом общем виде запоры могут быть разделены на: 1) простой колоностаз, не со­провождающийся расширением толстой кишки, и 2) характери­зующиеся ее дилатацией. Первые, как правило, имеют функцио­нальную, а вторые — органическую природу. Термин «функцио­нальные» обозначает отсутствие грубых структурных изменений как самой кишки, так и ее нервных приборов. Однако в основе «функциональных» запоров могут лежать изменения кишечной моторики на гючве внекишечной патологии. Пример тому — за­поры при эндокринных заболеваниях, например при гипотиреозе, органических страданиях центральной нервной системы, некото­рых экзогенных интоксикациях, например свинцовой, психиче­ских расстройствах. Во всех случаях, когда запор выступает как следствие внекишечной патологии, на первое место должно быть поставлено ее лечение, что не исключает и одновременных воз­действий на нарушенную деятельность кишечника. Однако пре­обладающую часть страдающих запором составляют больные, у которых он выступает в качестве самостоятельного заболевания. При этом встречаются различные патогенетические варианты [Фишзон-Рысс Ю. И., I960], но главным среди них является хронический дискинетический запор. Он, в свою очередь, может быть подразделен на преимущественно атонический и преимуще­ственно спастический. Это деление во многом относительно и далеко не всегда может быть с уверенностью проведено на прак­тике.

Необходимым условием лечения хронического запора служит диета. При преимущественно спастической его форме рекомен­дуется следующий набор способствующих освобождению кишеч­ника продуктов:

— утром и вечером по /2—1 стакану однодневного кефира или простокваши;

— каши гречневая и ячневая:

— чернослив или курага по 8—12 ягод, которые нужно заварить 2 стака­нами кипятка, оставить на ночь и есть на другой день в два приема;

— яблоки печеные I—2 штуки;

— масло растительное (лучше оливковое или кукурузное) по 1—2 столовые ложки с утра натощак;

— отруби пшеничные 15—30 г в день;

— мед по 1 столовой ложке 2—3 раза в день;

— овощи и фрукты нежных сортов, а также некожистые ягоды в умеренном количестве;

— сорбит или ксилит от 15 до 30 г в день.

При атоническом запоре к этому добавляют хлеб грубого помола, различные овощи, фрукты и ягоды не менее 200 г в сутки, отварную свеклу, стакан ледяной воды (или лучше фруктового сока) натощак с утра из холодильника. В то время как перечис­ленные продукты стимулируют опорожнение кишечника, другие,

178

напротив,— тормозят. Последние подлежат исключению из раци­она больных хроническим запором. Сюда относятся: рисовая, манная каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисели.

Не столь редко пунктуальное соблюдение рассмотренных ди­етических предписаний обеспечивает преодоление запора. Если же этого не достигается, то приходится прибегать к слабительным. Несмотря на то, что их применение имеет ряд теневых сторон, они отнюдь не исчезают из медикаментозного арсенала. Напротив, продолжают предлагаться все новые слабительные средства, что свидетельствует о невозможности без них обойтись. Признавая это, следует упомянуть об отрицательных сторонах действия слабительных. Так, имеются указания, что их применение сопро­вождается значительным повышением потери белка через кишеч­ник. Иногда развивается его меланоз, а не столь редко запоры начинают сменяться поносами из-за возникающего медикамен­тозного колита.

Вопрос о том, следует ли дифференцировать выбор слаби­тельных средств в зависимости от характера запора, остается спорным. Отечественные авторы при атонических запорах пред­лагают назначать ревень, крушину, сенну и ее производные, пурген, изафенин, морскую капусту и ламинарид, а при спастиче­ских — магния окись или магния карбонат [Хлыстов В. Г., 1959].

В отличие от этого Е. Hafter (1978) при всех формах хрониче­ского запора отдает предпочтение магния окиси. Мы уже много лет придерживаемся такого же мнения, только назначаем маг­ния окись не в чистом виде, а в составе порошка «Магкальц», из которого исключен висмут. Его принимают по 1—2 шт. от 1 до 4 раз в день. Доза подбирается так, чтобы стул был мягкой кон­систенции и не реже, чем через день. В тех нечастых случаях, когда желаемого эффекта не достигается, можно на 1—2 нед дополнительно назначить вазелиновое масло по 1—2 столовые ложки на ночь или 1—2 чайные ложки ламинарида (или сушеной морской капусты). При такой тактике лечения лишь в порядке исключения не удается достигнуть успеха. Однако нельзя снимать со счета то, что наибольшей популярностью среди врачей и боль­ных пользуются слабительные растительного происхождения. Если уже к ним прибегать, то предпочтение заслуживают содер­жащие в своем составе пищевые продукты (кафеол, регулакс) или же представляющие собой очищенные антрагликозиды сенны (сеннапур, пурсенид, глаксена, сенаде, сенадексин и др.). Все упомянутые препараты принято назначать перед отходом ко сну, но это необязательно. Подчас прием по 1 таблетке 2—3 раза на протяжении дня облегчает подбор дозы, обеспечивающей мягкий, но не расслабленный стул. Надо иметь в виду, что если вызывае­мое каким-либо слабительным его разжижение сопровождается чрезмерным опорожнением кишечника, это способствует усугуб­лению запора.

Из средств, не относящихся к слабительным, при спастиче­ских запорах оправдано назначение холинолитиков и миотропных спазмолитиков, как в отдельности, так и в сочетании. При упор­ных же атонических запорах иногда прибегают к ацеклидину (по 1—2 мл 0,2% подкожно 2 раза в день) или к прпзерину. Послед­ний применяется как подкожно по 0,5—1 мл 0,05% раствора, так и внутрь по 0,01—0,015 г 2—3 раза в день. Изредка внутривенно вводят 10% раствор натрия хлорида по 10—20 мл несколько дней подряд. Однако к подобным воздействиям приходится прибегать лишь в порядке исключения.

При развитии запора впервые в пожилом возрасте не следует упускать из вида его возможную связь не только с раком толстой кишки, о чем обычно помнят, но и с психической депрессией, что нередко забывают. Между тем в лечении запора на почве депрес­сии первое место принадлежит антидепрессантам, а лишь вспомо­гательное — слабительным.

В отдельный вид запора принято выделять д и с х е з и ю. В терапии ее преимущественное значение имеют местные воз­действия. Прибегают к официнальным свечам с содой, глицери­ном, бисакодилом. Размягчает стул поставленная на ночь клизма из 100—200 мл прогретого 10—15 мин на кипящей водяной бане подсолнечного масла. Последнее делается для удаления способ­ных раздражать кишку примесей. Клизму больной должен удер­жать до утра.

При спазмах анального сфинктера В. Г. Хлыстов (1959) реко­мендовал микроклизмы из 0,2—0,3 г антипирина, растворенного в 2—5 мл воды. При скоплении плотного кала в прямой кишке не­которые советуют 1 раз в 3 сут прибегать к клизме, состоящей из 500 мл воды, /4 чайной ложки поваренной соли и 30 г подсолнеч­ного масла. Согласно авторам, такие клизмы хорошо переносятся пожилыми людьми и способствуют нормализации кишечной мо-торики. Все же на практике к этому прибегают редко.

Заключая, заметим, что лечение запора отнюдь не является элементарной задачей. Во многих случаях он длительно не при­влекает внимания больных, и они обращаются к врачу, лишь когда он становится трудно переносимым. Особенно у пожилых лиц действие кишечника порой превращается в предмет неустан­ных забот, и малейшее отклонение в его функции расценивается как катастрофическое событие. Поиски подхода к таким больным, подбор не только слабительных, но и психотропных агентов пред­ставляет немалые трудности и далеко не всегда приносит врачу чувство удовлетворения достигнутым.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

В гл. 1 \ поминалось, что реальность этого заболевания не признается многими, в том числе видными зарубежными гастро-чнтеролпггг!" Лаже ;;o;;yci;rin. что "!Ш ч;!б.-",ж;^отся. желатель­но уяснить источник имеющихся разногласии. Одним из них является то, что занимающий центральное место в клинической картине хронического энтерита (ХЭ) синдром нарушенного пище­варения встречается еще при ряде нозологических форм, диф­ференциация котопых не столь проста Так. например, глютсно-вая энтеропатия нередко осложняется бактериальной заселен­ностью тонкой кишки и связанной с этим воспалительной реак­цией. Отсюда следует, что чрезмерное присутствие микробов в тонкой кишке может быть не только причиной, но и следствием изменений ее слизистой оболочки. Последние же, видимо, чаще всего вызываются глютеновои энтеропатией.

Сказанное позволяет присоединиться к рекомендации А. В. Ви­ноградова (1987), согласно которой лечение затяжной диареи целесообразно начинать с перевода больного на аглютеновую диету. Лишь при отсутствии от нее эффекта в течение примерно 2 нед (некоторые авторы указывают на более длительные сроки -до 6 нед) диета может быть изменена.

Оговорив это, отметим, что основные задачи лечения ХЭ сводятся к следующим:

— снижение бактериальной заселенности тонкой кишки и вы­раженности дисбактериоза,

— воздействия на изменения ее слизистой оболочки;

— купирование или уменьшение интенсивности диареи:

— устранение вызванных нарушенным пищеварением трофи­ческих, метаболических и электролитных расстройств:

— восстановление общего состояния больных. При обострении ХЭ обычно назначают стол № 46. Применя­ются и более щадящие, облегчающие всасывание диеты, приме­ром которых служит американский препарат «Виасорб». Они состоят из освобожденных от балластных веществ пищевых продуктов. Однако такие диеты («пища астронавтов») не лишены недостатков (Kasper H., Sommer J., 1980].

Хотя ХЭ рассматривается как полиэтиологическое заболева­ние, наиболее реальное значение в его происхождении имеет протозойная или бактериальная заселенность тонкой кишки. Све­дения о сравнительной частоте причастных к этому микроорга­низмов отличаются неоднородностью. Так, если по данным Е. А. Беюл и соавт. (1986), у 50% больных ХЭ обнаруживаются лямблии, С. К. Канарейкина и соавт. (1987) на первое место выдвигают значение протейной инвазии, а В. H. Красноголовеп (1979) на­ряду с последней выделяет роль стафилококка. Большей же частью выявляется повышенное содержание в тонкой кишке самых различных микроорганизмов, из числа которых трудно установить ответственных за ее поражение. Таким образом, микробному фактору есть основание придавать важное значение в патогенезе и клинике хронического энтерита. Однако для его реализации, видимо, требуются местные и общи" предпосылки. Последние могут быть представлены иммунным дефицитом, в отношении чего имеется обширная литература. В соответствии со сказанным, антибактериальные препараты приобретают при ХЭ значение базисного компонента лечения. При этом в основном используются те же средства, что и при СРК. Есть, правда, и от­личие: в соответствии с большей тяжестью ХЭ при нем гораздо чаще приходится прибегать к назначению антибиотиков. Отрица­тельные моменты, связанные с их применением, здесь отступают на второй план перед главным их лечебным свойством — мощным антибактериальным действием. Надо только принимать во вни­мание некоторые моменты.

Не следует назначать антибиотики, способные провоци­ровать псевдомембранозный колит, виновником чего чаще всего бывают линкомицин, ампициллин и клиндамицин [Gibeau I. et a I., 1980]. Известное отрицательное влияние на кишечный эпителий приписывается мономицину и тетрациклиновым (метациклин, доксициклин} производным, но оно не столь выражено, чтобы от­казываться от их применения в показанных случаях. Левомице-тин обычно назначается по 0,5 г 4 раза в день. Он наделен выра­женной антибактериальной активностью. Надо только соблюдать осторожность с его повторным назначением, при котором учаща­ется его угнетающее влияние на кроветворение. Редко использу­ется, но заслуживает внимания как антибактериальный агент полимиксин М, который назначается внутрь по 500 000 ЕД 4— 6 раз в сутки. Он относится к немногим антибиотикам, действую­щим на палочку сине-зеленого гноя. При увеличении доли стафи­лококка в составе кишечной флоры прибегают к оксациллину (по 0,5 г 4 раза в день внутрь), эритромицину и олеандомицину (по 0,25—0,5 г 4 раза в день). В том же плане активен и рифампицин (по 0,15—0,3 г 3 раза в день внутрь), который подчас выпадает из поля зрения врачей.

Протозойная заселенность кишечника требует специфической терапии. При лямблиозе назначают трихопол (по 0,25 г 2—3 раза в день после еды в течение 5—7 сут). При избыточном количестве дрожжей и дрожжеподобных грибов в кишечном содержимом прибегают к нистатину или леворину (по 500000 ЕД 4 раза в день). Последний может оказывать на кишечник раздражающее действие.

Второй базисной составляющей фармакотерапии ХЭ служат препараты, противодействующие проявлениям синдрома нару­шенного пищеварения. К главным из них относят: потерю массы тела, трофические расстройства, гипопротеинемию и отеки, полигиповитаминоз, анемизацию, электролитные сдвиги. Рассмотрим основные из используемых при этом лечебных пособий.

С целью восполнения белкового дефицита применяют инфузии аминокровина, аминопептида, полиамина, амикина, но предпочти-ii.vibiH.f, как л\ч111с ncpciitK-iiVibix, алвсзина нового и аминалона. Все эти белковые гидролизаты вводят внутривенно капельно в среднем по 400—500 мл (но допустимо до 1 л) 2—3 раза в неделю на протяжении примерно 1 мес. К сожалению, побочные реакции нередко побуждают прерывать этот курс. С целью стимуляции синтеза белка одновременно внутримышечно вводят ретаболил (по 1 ампуле 1 раз в 1—2 нед) или феноболин (по 1—2 ампуле 2,5% раствора 1 раз в 7—10 сут).

Многие авторы рекомендуют прибегать при гипопротеинемии к инфузиям плазмы, протеина и альбумина. Надо, однако, иметь в виду, что они играют преимущественно заместительную роль, поскольку прежде, чем включиться в белковый метаболизм, долж­ны подвергнуться в крови длительному расщеплению. Следует также учитывать опасность передачи с плазмой вирусов гепа­тита В и «ни А ни В».

Необходимой предпосылкой для усвоения белка и реализации действия анаболических стероидов является адекватная доставка жиров и углеводов. Одновременно это способствует восстанов­лению массы тела. Указанным интересам отвечает внутривенное введение липофундина или интралипида из расчета 1—2 г жира на 1 кг массы тела, а также 20—25% раствора глюкозы по 300— 500 мл, исходя из дозы 0,5 г на 1 кг массы в 1 ч. По поводу часто развивающегося полигиповитаминоза подкожно или внутримы­шечно вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Внутрь же назначают фолиевую кислоту по 0,005 г в сутки, а в случае на­рушения всасывания кальция и развития остеопороза — спирто­вой раствор эргокальциферола или видехол по 3000 и более ME. Анемия при ХЭ носит поливалентный характер и вызывается дефицитом белка, железа, витаминов, в особенности Biz. В соот­ветствии с этим прибегают к парентеральному введению препа­ратов железа, витамина Bi2 или оксикобаламина. Подлежат вы­равниванию также сдвиги в электролитном балансе организма. Коррекцию их производят в соответствии с характером выявлен­ных отклонений.

С некоторыми оговорками к базисным можно отнести также средства с адсорбирующей, вяжущей и противовоспалительной активностью. Даже кальция карбонат — «король противопо-носных средств»—по выражению 3. Маржатка (1967), здесь значительно менее эффективен, чем при СРК. Тем не менее его, а равно препараты висмута, как правило, включают в комплекс медикаментозной терапии ХЭ. Находит применение и белая глина, но ее противопоносное действие не отличается выраженностью. Зато подчас диарея уменьшается, а иногда и купируется приемом холестирамина по 1 чайной ложке (3—4 г) 3—4 раза в день в виде болтушки с водой. Эффект этого препарата объясняется поглощением им подвергшихся бактериальной деконъюгации желчных кислот, которые способны усугублять диарею [Knoke М., Bernhard H, !976].

При ХЭ применяется еще целый ряд средств, которые можно отнести к вспомогательным. Перечень их совпадает с таковыми при СРК, что позволяет ограничиться лишь краткой их оценкой. Действенность трав и при ХЭ остается скромной, но пренебрегать ими все же че следует. Примерно то же относится к биологиче­ским препаратам. Согласно H. М. Грачевой, Ф. Л. Вильшанской (1982), эффект коли-бактерина и бификола проявляется спустя 20—30 сут и позже, но в этом не всегда удается убедиться.

Ферментные препараты при ХЭ обычно не вносят весомого вклада в эффект лечения. Вероятно, его можно повысить за счет приема их в больших дозах — по 6—8 таблеток 3—4 раза в день [Фролькис А. В., Гаранская С. В., 1982]. Во всяком случае пол­ностью пренебрегать этими средствами не следует.

Препараты, тормозящие опорожнение кишечника, рацио­нально применять лишь при отсутствии его атонии, которая встре­чается в далеко зашедших случаях ХЭ. Порошки «Кодэф», реасек, а предпочтительнее имодиум, назначают как изолированно, так и в сочетании с порошками «Вискальц». Однако достигаемый эффект здесь много скромнее, чем при СРК. Согласно А. В. Фроль-кису, С. В. Горанской (1982), в дозе не менее 180 мг/сут дифрил стимулирует ферментативную способность тонкой кишки, наделен противопоносным и обезболивающим действием. В последнее время в качестве антидиарейных средств предлагается нуфе-оксол [Moriarty К. et al., 1985] и лития карбонат [Owyang С., 1984], верапамил и нифедипин {коринфар} resp. кордафен, фе-нигидин [Fedorak R., Field M., 1987], но пока преждевременно оценивать их эффективность. Все они оказывают то или иное воз­действие на нарушения пищеварения в тонкой кишке. В литера­туре встречаются также указания на противопоносную актив­ность нестероидных противовоспалительных агентов: амидопи­рина, ацетилсалициловой кислоты и, особенно, индометацина. Они более эффективны при водной диарее, когда к ним целесо­образно прибегать. Иногда сдерживающее влияние на упорную диарею оказывают салазопрепараты (салазосульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин), по-видимому, за счет вхо­дящей в их состав 5-аминосалициловой кислоты. О методике при­менения салазопрепаратов будет сообщено в дальнейшем.

И последнее по порядку, но не по значению. При недостаточ­ной результативности всех описанных лечебных подходов у части больных положительные результаты достигаются назначением внутрь преднизолона по 20—40 мг/сут на протяжении 1—1,5 мес с последующим постепенным снижением дозы.

Заключая, отметим, что лечение ХЭ — трудная задача. Ее далеко не всегда удается успешно выполнить даже с помощью всего арсенала фармакологических воздействий. Само их обилие свидетельствует об отсутствии подлинно эффективных медика­ментозных средств. Все же пессимизм не должен быть излишним. У большей части больных удается обеспечить ремиссию и отно­сительно благоприятное течение ХЭ.

ИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ-ЭНЗИМОПАТИИ

Сущность этих заболеваний определяется недостатком или нарушением структуры тех или иных кишечных ферментов, участ­вующих в процессах пищеварения. Самая распространенная из относящихся сюда форм — лактазная недостаточность. Намного реже встречается сахаразно-изомальтазная и тригалазная не­достаточность. Лечение в основном сводится к исключению или резкому ограничению продуктов, содержащих отвечающие ука­занным ферментам дисахариды. Так, при дефиците лактазы ограничения касаются молочных продуктов, при недостатке саха-разы-изомальтазы — сахара, декстрина и крахмала. Дефицит тригалазы предусматривает запрет употребления грибов. Исклю­чение из рациона молочных продуктов ведет к дефициту в орга­низме кальция с возникновением у части больных остеопороза. В таких случаях назначают препараты кальция, витамина D и натрия фосфат.

Особое место среди интестинальных энзимопатий занимает глютеновая энтеропатия, связанная с непереноси­мостью содержащих глютен (клейковину) злаков: пшеницы, ячменя, ржи и овса. Своевременное исключение их из пищи (до развития выраженной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки) ведет к редукции основных проявлений болезни. Главным из них является нарушение пищеварения, которое характеризуется уже описывавшимися при ХЭ признаками.

Аглютеновую диету следует соблюдать пунктуально. Даже незначительные отклонения от нее препятствуют успеху лечения. Первое время эта диета должна быть щадящей с примерно сле­дующим набором продуктов: мясо молотое или рыба — 300 г, рис — 500 г, яйца — 2 шт., картофель — 200—300 г, творог каль­цинированный—100—150 г, сыр—50 г, масло сливочное и растительное — по 30—40 г.

В тяжелых, резистентных к аглютеновой диете, случаях на­значают преднизолон по 30—40 мг/сут на протяжении 4—6 нед. При синдроме нарушенного всасывания прибегают к комплексу лекарственных воздействий, аналогичному используемому при ХЭ.

Глютеновая энтеропатия иногда протекает без существенной кишечной дисфункции, проявляясь почти исключительно симпто­мами деминерализации костей. Помимо аглютеновой диеты, здесь ведущее значение приобретают препараты кальция в сочетании с эргокальциферолом в суточной дозе около 25 000 ME (6 капель 0,5% спиртового раствора 1 раз в день). Одновременно назна­чают по 0,2—0,5 г/сут аскорбиновой кислоты, 0,005—0,01 г фо-лиевой кислоты, витамины грушия В. Спорным Licicieioi ишфос о длительности соблюдения аглютеновой диеты. Некоторые ав­торы считают, что ее следует придерживаться пожизненно. Од­нако есть сведения, что это способствует возникновению злока­чественных опухолей. Наш опыт говорит о возможности спустя 2—3 года попытаться отойти от строгого исключения содержащих глютен продуктов. Но их ограничение должно сохраняться.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Задачи лечения неспецифического язвенного колита      (НЯК) в основном сводятся к следующим:

— индукция ремиссии;

— противодействие диарее;

— снятие интоксикации;

— борьба с вторичной инфекцией:

— поддержание ремиссии.

Подход к выполнению этих задач до некоторой степени зави­сит от особенностей течения НЯК. Наиболее отвечающей клини­ческим требованиям является его классификация, выделяющая легкую, среднетяжелую и тяжелую формы [Левитан М. X. и др., 1980]. Тяжесть течения НЯК большей частью адекватна распро­страненности изменений толстой кишки. С этих позиций можно различать: дистальный; левосторонний и субтотально-тотальный колит. Все эти формы могут эволюционировать в ту или иную сто­рону. Правда, дистальная форма (проктосигмоидит), хотя и про­текает с периодическими обострениями, но большей частью не обнаруживает тенденции к прогрессированию. К сказанному добавим, что большинство авторов различают три типа течения НЯК: 1) молниеносный и острый; 2) хронический непрерывный;

3) хронический рецидивирующий. Последний наиболее характе­рен и встречается чаще других.

Разграничение этих форм и типов НЯК открывает возмож­ность дифференцированного лечебного подхода. Правда, речь идет не столько о выборе базисных средств, сколько о методике их использования. Существует две категории данных средств:

салазопрепараты и глюкокортикоиды. Каждая из них объединя­ется общностью фармакологических свойств входящих в их со­став лекарственных агентов. Оговорим только, что сейчас наме­чается тенденция к замене салазопрепаратов на 5-аминосалици-ловую кислоту, которая является одной из их составляющих [Dorner W., 1986].

Как и при других кишечных заболеваниях, диета служит обязательным условием успешного лечения НЯК. При остром те­чении или тяжелом обострении рекомендуют первые 2—4 сут ограничиться чаем с сухарями. С этим можно согласиться при

VC.lUUllll UlilLi\ ЗИП OL^lLlibIM ? cllTBUpUU j„llKTpOJllTOB, ГЛЮКОЗЫ И

белковых гидролизатов. Некоторые советуют применять в таких ситуациях бесшлаковую диету. Большей же частью заболевание не достигает крайней тяжести, и больным с самого начала пред­ставляется стол № 46.

Салазопрепараты используются при всех формах и типах течения НЯК. Однако их место в системе его фармакотерапии бывает неравноценным. Им принадлежит главенствующая роль при легкой и отчасти среднетяжелой форме НЯК. Этому обычно соответствует дистальная или левосторонняя локализация язвен­ного процесса. При остром же течении болезни или ее тяжелой форме изолированное применение салазопрепаратов лишь иногда приносит успех. Из отдельных представителей рассматриваемых средств длительное время вне конкуренции находился салазо-сульфапиридин. Он и сейчас не утратил своего значения. Перед назначением салазосульфапиридина, как и других салазопрепа­ратов, надо убедиться в отсутствии лейкопении, а в процессе ле­чения каждые 7—10 сут контролировать уровень лейкоцитов в крови.

Первые сутки салазосульфапиридин больной принимает по 0,5 г 4 раза в день после еды, на следующий день дозу удваивают, а в дальнейшем при хорошей переносимости доводят до 6—8 г. Это, однако, удается далеко не всегда из-за возникающих побоч­ных реакций, главным образом в виде тошноты, рвоты, анорексии и головной боли.

Литературные сведения о подходе к определению оптималь­ной дозировки салазосульфапиридина отличаются разнообра­зием. М. X. Левитан и соавт. (1980) рекомендуют исходить из тяжести заболевания. При легких формах доза составляет 2—4 г, при среднетяжелых — 4—6 г, а при тяжелых повышается до 10—12 г/сут салазосульфапиридина, но с последним вряд ли можно согласиться. Так, A. Khan и соавт. (1980) призывают огра­ничиваться 2 г/сут, считая, что уже назначение 4 г/сут данного препарата чревато опасностью побочных явлений. По нашему опыту дозы целесообразно подбирать от малого к большему, ори­ентируясь на достигаемый эффект и переносимость. Надо иметь в виду, что последняя нередко ухудшается вместе с увеличением тяжести болезни. Большей частью дозировка остается в пределах 4—6 г/сут, поскольку превышающая ее часто вызывает побочные реакции.

Основной курс лечения занимает приблизительно 6—8 нед, но нередко оказывается более длительным. По мере стихания активности болезни дозу салазосульфапиридина снижают до 1,5-2 г/сут. Эта или несколько меньшая доза (1 г/сут) исполь­зуется для поддерживающей, предупреждающей рецидивы НЯК терапии. Ее минимальная длительность, видимо, должна состав­лять около 1 года, но некоторые авторы увеличивают данный срок

ДО ПГ-!-;!!"!¹^?!).

В последние годы салазосульфапирндин стал использоваться реже. Сейчас чаще прибегают к более новым салазо/1репаритам:

сализопиридазину и салазодиметоксину. Они применяются в меньших дозах и лучше переносятся. При обострении НЯК тот и другой назначают по 0,5 г 4 раза в день после еды. Салазодпме-токсин при тяжелом течении болезни может назначаться и по 4 г/сут. По мере стихания обострения дозу снижают с тем, чтобы перейти к поддерживающему лечению. При нем один из упомяну­тых препаратов назначают по 0,5 г 1—2 раза в сутки.

Салазопиридазин может применяться также местно в виде 5% суспензии. Ее слегка подогревают и вводят в прямую кишку по 20—40 мл 1—2 раза в сутки. Эту суспензию, а также свечи, содер­жащие 1 г салазопиридазина, используют преимущественно при дистальных формах НЯК.

Не столь давно уегановлено, что действующим началом сала-зопрепаратов является 5-аминосалиииловая кислота (5-АСК), тогда как сульфаниламидный компонент лишен существенного лечебного значения. Больше тою, он расценивается как главный источник побочных аффектов [Dorner W., 1986]. Широкому при­менению 5-аминосалициловой кислоты препятствует ее нестой­кость. Однако это преодолимо. За рубежом под названиями аса-кол, салофальк и месалазин выпускаются таблетки этой кислоты с защитным покрытием. Асакол содержит 400 мг 5-АСК, снабжен акриловым покрытием, которое разрушается при рН свыше 7, т. е. препарат может достигать восходящей кишки. Другой предста­витель 5-АСК — салофальк, содержащий 250 мг активного веще­ства, защищен, помимо акрилового покрытия, полунепроницае­мой оболочкой из этил целлюлозы. Они разрушаются при рН выше 5,6, т. е. их действие ограничивается дистальными отде­лами тонкой кишки. По данным F. Martin (1987), асакол лучше назначать больным, страдающим неспецифическим язвенным колитом, а салофальк — болезнью Крона. Таблетки по I—2 шту­ки принимают 2—3 раза в день. Эффект примерно соответствует таковому салазосульфапиридина, но побочные явления наблю­даются реже.

W. Dorner, (1986). М. МсРпес и соавт. (1987) показали высо­кую эффективность лечебных микроклизм с 5-АСК (в дозе 4 г, растворенных в 60 мл жидкости), а также свечей у больных с яз­венным проктосигмоидитом, прослеженных в сроки от 3 мес до 3 лет. Лечение оказалось успешным у 87% больных. Редкими по­бочными проявлениями служили обострения геморроя и пери-анальные повреждения. Применение 5-АСК в течение 2 нед оказалось более эффективным, чем аналогичное введение 100 мг гидрокортизона. Важно, что с помощью радиоактивной метки "Ее удалось установить миграцию лекарственного средства вверх по кишке, что позволяет применять его при более распространен­ных формах данного заболевания [Ctiiiipiir; Л. et cil., 1987]. Па-ряду с этим предлагаются препараты, в которых 5-аминосалици-ловая кислота соединена не с сульфаниламидами, а с другими веществами. Сюда, например, относятся олсалазин, представ­ляющий азосоединение 2 молекул 5-аминосалициловой кислоты. В дозе 2 г 4 раза в день он оказался эффективным у 40% больных НЯК [Selby W. et al., 1985]. Этот препарат, однако, не лишен по­бочного действия. Примерно то же относится к шведскому пре­парату азодизал-натрию (синоним—дипептум), который у 12,5% из 132 больных НЯК вызвал заставившие прекратить его прием реакции непереносимости [Sandberg-Gertzen H. et al., 1986]. Заслуживают также внимания соединения 5-аминосали­циловой кислоты с нетоксичными молекулярными переносчиками:

ипсалазид и белсалазид. R. P. Chan и соавт. (1983) относят их к перспективным средствам лечения НЯК. По мнению В. Peskar и соавт. (1987), 5-АСК может оказывать ингибирующее действие на активность лейкотриенов, являющихся, наряду с простаглан-динами, медиаторами воспаления в кишечнике.

Согласно сводным литературным сведениям, салазопрепараты обеспечивают положительный клинический эффект примерно у 70% больных НЯК. Обратное же развитие структурных измене­ний толстой кишки обычно отстает от клинической динамики. Около 15% больных НЯК не переносит салазопрепараты. Из сказанного вытекает, что приблизительно у /з — /4 страдающих этим заболеванием возникает необходимость замены или допол­нения салазопрепаратов другими лекарственными агентами.

В качестве последних прежде всего назовем глюкокортикоиды. Несмотря на достаточно длительный срок их применения в тера­пии НЯК, единства мнений не только о дозировке, но даже о са­мой целесообразности их использования не достигнуто. Все же отказ от их назначения в складывающихся при острых формах или обострениях НЯК критических ситуациях не может быть оправ­дан. Однако чрезмерно широкое применение глюкокортикоидов тоже нерационально из-за опасности осложнений и развития гор­мональной зависимости. Можно сформулировать следующие основные показания к назначению внутрь или парентерально этих средств при НЯК:

— острое течение болезни;

— тяжелые жизнеопасные формы;

— среднетяжелые формы при малой успешности двухнедель­ного приема салазопрепаратов;

— хронические формы, плохо уступающие другим видам ле­чения;

— системные проявления НЯК (полиартрит, увеит,  гепатит и др.);

— непереносимость салазопрепаратов.

В отношении выбора представителей глюкокортикоидных средств и их дозировки в литературе даются различные рекомен­дации. Так, в острых и тяжелых случаях НЯК М. X. Левитан и со-авт. (1980) рекомендуют вводить внутривенно или внутримышеч­но по 50—100 мг гидрокортизона дважды в день, затем спустя 5—7 сут переходят к назначению преднизолона внутрь в дозе 20—40 мг/сут. В подобных же патологических ситуациях некото­рые авторы предлагают прибегать к внутривенному введению 50 мг/сут, а Е. Hafter (1978) — к 50—100 мг/сут преднизолона. В менее острых ситуациях последний автор считает оправданным прием 30—60 мг/сут преднизолона внутрь.

По нашему опыту при определении метода применения и до­зировки преднизолона надо исходить из ряда факторов. К вну­тривенному его введению прибегают лишь при тяжелом обостре­нии НЯК, отвечающем критериям J. Truelove и J. Witts (1983):

1) кровянистый стул с частотой 6 и более раз в сутки; 2) вечерняя температура тела, превышающая в последние 2—4 сут 37,5— 37,8°; 3) частота пульса более 90 в 1 мин; 4) падение гемоглобина ниже 75 ЕД; 5) СОЭ более 30 мм в 1 ч. Внутривенно вводимая доза преднизолона должна быть не менее 60 мг/сут, но при необ­ходимости может быть повышена до 120—180 мг/сут. К высоким дозировкам обычно приходится прибегать у больных, которые ранее получали глюкокортикоиды и выработали к ним определен­ную резистентность. Одновременно с преднизолоном целесооб­разно принимать салазопрепараты, проводить инфузии глюкозы, белковых гидролизатов, электролитных составов, жировых эмуль­сий подобно тому, как это описывалось при синдроме недостаточ­ности пищеварения. К гемотрансфузиям прибегают лишь по жиз­ненным показаниям в виде резко выраженной анемизации, памя­туя, что среди их негативных сторон значится и способность провоцировать еще большее обострение НЯК.

При более легких обострениях болезни преднизолон назна­чают внутрь. При дистальных формах его доза составляет 20— 30 мг/с. Однако именно при этой форме часто оправдывает себя введение преднизолона или гидрокортизона в клизме. Первый вводят по 20—40 мг, второй — по 62,5—125 мг, предпочтительно капельно, в 100—200 мл физиологического раствора. Мы охотно также пользуемся следующими свечами:

Rp.: Salazopyridazini 0,75 (1,0) Prednisoloni 0,01 (0,015) Extr. Belladonnae 0,02 But. cacao 2,0 (2,5) Ut. f. supp. S. По 1 свече утром и вечером после стула.

При среднетяжелой форме НЯК преднизолон назначают внутрь от 30 до 60 мг/сут, предпочтительнее в сочетании с салазо-препаратами. Одновременно можно рекомендовать преднизолон или гидрокортизон в виде капельной клизмы в уже приводив­шихся дозах.

В качестве общего принципа универсальную дозу назначают с утра в 7—9 ч. По мере стихания обострения их дозу постепенно снижают — на 10% каждые 5—7 дней. Учитывая вызываемые преднизолоном побочные явления, для поддержи­вающей терапии его желательно заменять одним из салазопрепа­ратов. Однако это нс всегда оказывается возможным, а поэтому от 5 до 15 мг/сут преднизолона подчас приходится оставлять на длительный срок. В этих случаях уменьшению нежелательных эффектов может способствовать его прием в удвоенной суточной дозе через день (так называемая альтернирующая схема). По­мимо упоминавшихся глюкокортикоидных агентов, в терапии НЯК могут использоваться другие средства данной группы. Из них наибольшего внимания заслуживает метилпреднизолон [урба-зон. метипред). Он не только несколько активнее преднизолона, но к тому же не наделен нежелательной минералокортикоидной активностью. Соотношение дозировки преднизолон: метилпред­низолон составляет 5:4.

Что касается триамсинолона и дексаметазона, то, как изве­стно, их не рекомендуется назначать длительно. Однако они мо­гут применяться ограниченный срок в случае развития резистент-ности к преднизолону. Около 20 лет назад предпринимались попытки использовать в терапии НЯК кортикотропин. Однако это не получило широкого признания. Правда, согласно М. Peppercorn (1983), АКТГ целесообразно использовать по частным показа­ниям. К ним автор относит рецидивы НЯК у больных, ранее не получавших стероидной терапии, а также острое его течение. Но данные автора не кажутся вполне доказательными.

На фоне лечения салазопрепаратами является вполне оправ­данной витаминотерапия. При незначительной диарее поливита­минные препараты назначают внутрь, а при выраженной — аскорбиновую кислоту и витамины группы В — внутримышечно или подкожно. Необходимо в комплекс витаминов включать фолиевую кислоту в дозе 0,005—0,015 3 раза в день, обмен и син­тез которой в кишечнике существенно страдают на фоне длитель­ного введения салазопрепаратов.

Для лечения НЯК был предложен еще ряд средств. Так, Е. Haf­ter (1978) рекомендовал применять внутрь интал в дозе до 2 г/сут. Однако V. Binder и соавт. (1981) не нашли различий в эффекте интала и плацебо. В последние годы появился ряд сообщений об эффективности при НЯК трихопола (метронидазола). Помимо антимикробной активности, этому средству приписываются также иммунодепрессивные свойства [Chapman P. et al., 1986]. Однако названные авторы не обнаружили дополнительного лечебного вклада данного препарата при сочетанном его применении вме­сте с глюкокортикоидами. Это, впрочем, не исключает целесооб­разности использования трихопола в случае осложнения НЯК вторичной инфекцией с вероятным или доказанным участием клостридиальной флоры.

Одно время некоторое распространение приобрело при НЯК применение левамизола—иммуномодулирующего агента. Вско­ре, однако, наступило разочарование, которое связано с тем, что опасность вызываемого левамизолом угнетения лейкопоэза пре­вышала его гипотетические лечебные достоинства. Правда, срав­нительно недавно A. Hermanowicz и соавт. (1985) попытались возродить интерес к левамизолу. Согласно их наблюдениям, он не уступал по эффективности салазосульфапиридину. Столь смелый вывод авторы подкрепляют лишь весьма скромными фактическими данными, и наш опыт никак не позволяет его раз­делить. Это опасный препарат.

С осторожностью приходится оценивать и возможность ис­пользования в терапии НЯК иммуносупрессивных агентов: аза-тиоприна и 6-меркаптопурина. Даже в умеренной дозировке (50—100 мг/сут) их назначение кажется уместным лишь в каче­стве дополнительных средств при очевидной безуспешности ле­чения всеми другими.

При НЯК могут применяться вяжущие и адсорбирующие средства, включая порошки «Вискальц». Однако их эффект да­леко уступает достигающемуся при синдроме раздраженной кишки. Это можно объяснить тем, что при свойственной НЯК гнилостной диспепсии нет тех предпосылок для их действия, ко­торые налицо при бродильной диспепсии.

Спазмолитические и противопоносные агенты, как то: атро­пин, имодиум, кодеин, особенно при тяжелых формах НЯК, дол­жны применяться с осторожностью, поскольку могут спровоци­ровать токсическую дилатацию толстой кишки.

Местные лечебные воздействия находят применение преиму­щественно при дистальных формах НЯК. Помимо уже упоминав­шихся лекарственных клизм, используются еще некоторые, а так­же масляные. Первые могут иметь как противовоспалительное (настой ромашки — 200 мл, 10% раствор кальция хлорида — 30—50 мл), так и антисептическое (растворы фурацилина 1:5000, риванола 1:2000) предназначение. Оговорим только, что к ле­карственным клизмам уместно прибегать лишь после некоторого стихания обострения.

Большинство авторов предостерегают от назначения больным НЯК антибиотиков. Однако парентеральное их введение обычно не сопровождается негативными последствиями. Между тем от этих средств нельзя отказываться при присоединении к НЯК как местной, так и септической инфекции, что отнюдь не составляет редкости. Выбор антибиотика становится относительно простой задачей, если выделен определенный возбудитель. Она намного усложняется в случаях со смешанной бактериальной инфекцией. При ней предпочтения заслуживают антибиотики с бактерицид­ным действием и широким спектром антибактериальной актив-hociii. К ним итносяюя препараты ci\iuiiui\]iiK().iii.i,ii()i"i ст[)\ктуры (канамицин, гентамицин, бруламицин, амикацин) и полусинте­тические пенициллины (амнициллин, карбеницнллин). Послед­ние могут быть с успехом заменены цефалоспориновымн произ­водными. Дозировка всех перечисленных агентов сообразуется с тяжестью инфекции. Если последняя приобретает угрожающий характер, то дозы антибиотиков должны приближаться к верх­ним допустимым пределам, причем желательно прибегать к вну­тривенному капельному их введению.

Коротко о лечении некоторых других осложнений НЯК. Пер­форация толстой кишки требует неотложного хирур­гического вмешательства с последующей энергичной антибиоти­ческой и иного характера терапией.

Подход к лечению профузного кишечного кро­вотечения принципиально совпадает с описанным при кро­воточащей гастродуоденальной язве (гл. 4).

Специфические особенности представляет терапия острой токсической д и л а т а ц и и толстой к и ш к и. При этом тяжелом осложнении больного следует перевести на режим голода и жажды. Возникающую же значительную потерю жид­кости и электролитов восполняют внутривенной инфузией аде­кватных объемов соответствующих растворов. Некоторые авторы предлагают прибегать также к гемотрансфузиям, но такая реко­мендация не кажется во всем убедительной. Лечение проводится под контролем определения уровня электролитов, азотистых шлаков и других биохимических показателей крови. Обязатель­ным является назначение уже упоминавшихся антибиотиков. В случае развития коллапса прибегают, помимо всего, к внутри­венному введению глюкокортикоидных препаратов [Левитан М. X. и др., 1980].

Из сказанного видно, что фармакотерапия НЯК отнюдь не может быть строго стандартизована. Заболевание отличается не только индивидуально вариабельным, но и не всегда достоверно прогнозируемым течением. Подчас тяжелое течение прерывается довольно быстро наступающей ремиссией, а легкое — внезапно приобретает угрожающий характер. Соответственно такого рода изменениям должно своевременно модифицироваться и лечение.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Нисколько не умаляя нозологической суверенности НЯК и бо­лезни Крона, отметим свойственную им общность патогенетиче­ских механизмов и клинических проявлений, с чем связана и близость основных лечебных воздействий [Kirsner J., 1980]. При болезни Крона, как и при НЯК, центральное место в системе фармакотерапии занимают представители двух групп фармако­логических агентов: салазопрепараты и глюкокортикоиды. Одна­ко, по сравнению с НЯК, тактика применения этих средств при болезни Крона несколько отличается, и они должны назначаться более длительно. Последнее связано с тем, что при болезни Крона в патологический процесс вовлекаются более глубокие, чем при НЯК, слои кишечной стенки; воспаление протекает продолжи­тельнее, а обратное развитие его проявлений отличается медлен­ным темпом [Kirsner J., 1978]. Что же касается суточных доз упоминавшихся лекарственных средств, то особых различий по сравнению с НЯК нет. Так, по J. Kirsner (1980) доза салазосуль-фапиридина при болезни Крона варьирует от 2 до 8 г/сут, в сред­нем составляя 4 г/сут. Аналогична используемой в терапии НЯК и дозировка салазопиридазина и салазодиметоксина. Совпадают и дозы, применяемые для поддерживающего лечения. Согласно тому же автору, дозировка преднизолона при болезни Крона составляет от 40 до 80 мг/сут, а гидрокортизона — от 200 до 300 мг/сут. Длительность курса лечения как салазопрепаратами, так и глюкокортикоидами не регламентируется и определяется динамикой болезни. В литературе имеются сведения о примене­нии этих средств как в отдельности, так и в сочетании на протя­жении более года [Fiasse R. et al., 1980]. Примечательно, что совмещенный прием препаратов той или другой группы оказался намного эффективнее их раздельного назначения. Это кажется тем более важным, что, согласно J. Kirsner (1980), к оператив­ному лечению болезни Крона приходится прибегать примерно в 2,5 раза чаще, чем НЯК: соответственно в 40—50% и 15—20%. Недостаточная эффективность существующих методов фармако­терапии болезни Крона побуждает к изысканию новых подходов к ее лечению.

Исходя из сходства патогистологических изменений при этом заболевании с туберкулезными, во Франции часто прибегают к назначению противотуберкулезных средств: стрептомицина, рифампицина, изониазида, этамбутола. Однако то обстоятель­ство, что такая лечебная тактика не получила широкого призна­ния, не говорит об ее эффективности.

За последние годы опубликован ряд работ, посвященных при­менению при болезни Крона метронидазола. Полученные резуль­таты оказались неоднородными. В то время как Н. Kasper и соавт.

(1979), L. Brandt и соавт. (1982) наблюдали отчетливый поло­жительный эффект, другие при двойном слепом исследовании его не обнаружили, а такой видный гастроэнтеролог, как J. Kirsner

(1980), резко возражал против назначения этого препарата. По-видимому, только дальнейшее накопление опыта позволит оценить место метронидазола в фармакотерапии болезни Крона.

Показательно, однако, что за последние годы число работ, посвя­щенных его использованию, заметно убавилось.

Некоторые авторы ратуют за применение при болезни Крона азатиоприна и меркаптопурина. По мнению М. X. Левитана и со­авт. (198П), при болезни Крон! эффективность этих агентов выше. чем при НЯК. Поражение толстой кишки—гранулематозный колит — как будто более показано для лечения упомянутыми препаратами, чем случаи с локализацией гранулем в тонкой кишке. Избираются обычно небольшие или средние дозы меркап­топурина или азатиоприна — 50—100 мг в сутки, я по М. X. Ле­витану и соавт. (1980), оптимальной является дозировка азатио­прина 2 мг/(кг-сут). Лечение проводится под систематическим контролем количества лейкоцитов и тромбоцитов. При всем том прибегать к данного рода средствам, думается, следует, лишь исчерпав другие возможности фармакотерапии болезни Кро­на. Такой подход аргументируется миелодепрессивным действием азатиоприна и меркаптопурина, которое может служить причи­ной тяжелых побочных эффектов.

Не принесло доказательных достижений и использование при болезни Крона левамизрла. R. Modigliani и соавт. (1983) на большом материале не смогли подтвердить преимуществ данного препарата перед плацебо. Не оказались успешными и отдельные попытки лечения острой формы болезни Крона циклоспорином А.

Таким образом, салазопрепараты и глюкокортикоиды сохра­няют ведущее место в фармакотерапии болезни Крона. Другой вопрос, что их клиническая эффективность оставляет желать много лучшего, наглядным свидетельством чему служит высокий процент больных, подвергающихся оперативному лечению. И еще одно. При этом заболевании нередко развивается синдром нару­шенного пищеварения, что диктует использование уже описы­вавшихся методов медикаментозного лечения.

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рак этой локализации занимает 3—4-е место среди злокаче­ственных новообразований пищеварительного тракта, уступая по частоте раку желудка, пищевода и прямой кишки, но прояв­ляя тенденцию к нарастанию. Химиотерапия применяется при не-операбельных формах рака толстой кишки и как дополнение к нерадикальным операциям. Различные схемы моно- и полихимио­терапии дают сходные и, к сожалению, скромные результаты — частичная регрессия опухоли достигается лишь у 25—30% боль­ных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия рака толстой кишки представлена назна­чением фторафура или фторурацила. Первый применяется внутрь или внутривенно ежедневно по 800—1000 мг/м² до суммарной дозы 30 г. Второй вводится внутривенно с 1-го по 5-й день или че­рез день по 500—600 мг/м² в суммарной дозе 4—5 г или по 600 мг/м² внутривенно 1 раз в неделю длительно. Полихимиотерапия не по­вышает результатов лечения [Качалов В. К., 1986), что делает излишним приведение ее схем.

Химиотерапия рака прямой кишки. Показания к химиотера­пии здесь не отличаются от таковых при раке толстой кишки. Различия в эффекте лечения также ге слишком велики. При раке прямой кишки монохимиотерапия обеспечивает частичный ре­гресс опухоли у 20—2.5%, а полихимиотерапия — у 30 35% больных [Качалов В. К., 1986].

Монохимиотерапия может осуществляться путем назначения внутрь фторафура в дозе 1600 мг^м^сут), разделенной на 2—3 приема в день; суммарно на курс — 30 г.

Полихимиотерапия реализуется содружественным назначе­нием трех препаратов:

— фторурацил 600 мг/м² внутривенно — в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й день;

— адриамицин 30 мг/м² внутривенно — в 1-й и 29-й день;

— митомицин С 10 мг/м² внутривенно капельно в 1-й день. Существует и более простая, двухкомпонентная схема ле­чения:

— фторафур 1 г/м² внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день каждые 4 нед;

— митомицин С 10 мг/м² внутривенно—каждые 8 нед. Химиотерапия рака как толстой, так и прямой кишки прино­сит лишь скромные результаты. Общим положением является, что при прочих равных условиях она оставляет тем меньше на­дежд на успех, чем больше масса опухолевой ткани, а соответ­ственно тем меньше химиотерапевтического агента приходится на каждую из злокачественных клеток. Приходится взвешивать и довольно высокую частоту вызываемых этими агентами побоч­ных реакций, которые способны усугубить и без того нарушенное общее состояние больного. Отсюда прибегать к химиотерапии упомянутых опухолей оправданно лишь при относительно огра­ниченной их распространенности и отсутствии тяжелых общих расстройств.

ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Сюда относится ряд нозологических форм, не имеющих между собой чего-либо общего, кроме абсолютной или относительной редкости. Поскольку именно это обстоятельство может быть причиной недостаточного знакомства части врачей с характером рассматриваемых ниже заболеваний, кажется оправданным каждый раз приводить об их сущности хотя бы краткие сведения.

Туберкулез кишечника. В доантибиотическую эру туберкулез кишечника с высокой частотой присоединялся к туберкулезу легких, особенно к его далеко зашедшим кавернозным формам. Развивавшиеся при этом изъязвления локализовались преиму­щественно в подвздошной кишке и реже п тощей. Соответ­ственно данная форма обозначалась как язвенный туберкулез тонкой кишки, и ей приписывалось главным образом спутогенное происхождение. Центральным клиническим проявлением этой формы служат поносы энтеритного характера. Они обычно соче­таются с умеренной, часто интермчттирующсй лихорадкой, общей интоксикацией и потерей массы тела вплоть до кахексии. Сейчас язвенный туберкулез тонкой кишки встречается редко. Он проте­кает большей частью со стертой клинической симптоматикой и излечивается с помощью противотуберкулезных средств.

К редким заболеваниям принадлежит и другая форма — гипертрофически-туморозный туберкулез толстой кишки, обозначаемый также как туберкулезный илеотифлит. В развитых случаях он характеризуется болями в илеоцекальной области, с формированием здесь опухолеподоб-ного образования. Помимо того, у таких больных отмечается чередование запоров и поносов, стул часто содержит примесь крови. Иногда встречаются явления стенозирования. Интоксика­ция и нарушения общего состояния обычно выражены умеренно. Развитие этой формы связывают с употреблением молока, инфи­цированного бактериями бычьего туберкулеза-. Допускается и лимфогематогенное проникновение туберкулезной инфекции в стенку кишечника и регионарные лимфоузлы.

Лечение туберкулеза кишечника проводится на фоне соблюдения больными гигиено-диетического режима. В пе­риод активности процесса больные должны соблюдать режим полного покоя. Диета в основном соответствует столу № 46, причем содержание белка доводится до 1,5—2 г на 1 кг массы тела. Пища обогащается витаминами, особенно аскорбиновой кислотой.

Медикаментозное лечение проводится, как правило, сочета­нием двух или трех противотуберкулезных препаратов. Чаще первоначально избираются представители их I ряда. Сюда отно­сятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (изони-азид, фтивазид, метазид), стрептомицин, ПАСК. и ее производные. В последнее время к ним причисляют также рифампицин (бене-мицин).

Это, впрочем, не служит строгим правилом и нередко прибе­гают к совместному назначению препаратов I и II ряда. Послед­ние представлены циклосерином, этион- и протионамидом, этам-бутолом, пиразинамидом, тиоацетазоном и некоторыми другими средствами. Выбор препаратов желательно осуществлять с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. Лечение проводится месяцами, а подчас и годами. Особенно при язвенном туберкулезе тонкой кишки длительность терапии во многом опре­деляется динамикой обычно одновременно имеющегося тубер­кулеза легких.

Болезнь Уипла. В центре клинической картины находятся симптомы поражения тонкой кишки, характеризую­щиеся нарастающими нарушениями пищеварения. Помимо того, обычно имеются полиартралгия, часто — полилимфаденопатия, изменения кожи, лихорадка неправильного типа. Типичны мас­сивная стеаторея, гипоальбуминемия, гипохромная анемия, гипо-калиемия. В тканях кишечника выявляются включения пас-по­зитивных гликопротеидов, а также бактерии. Последние, по W. Dobbins, С. Ruffin (1967), относятся к анаэробным корине-бактериям, гемолитическим стрептококкам, бактероидам. При­мерно о том же сообщают более современные авторы, подчерки­вая вместе с тем существенную роль иммунологических механиз­мов в развитии заболевания [Giipta S. et al., 1986). При всем том попытки воспроизведения болезни Уипла путем инфицирования животных указанными микроорганизмами оказались безуспеш­ными. Поэтому этиологию рассматриваемого заболевания нельзя считать твердо установленной.

Лечение болезни Уипла. Оно проводится длительно на протяжении месяцев под контролем обратного развития кли­нических симптомов и гистологических проявлений заболевания. Успешной бывает антибиотическая терапия. Согласно Е. Hafter (1978), ее предпочтительнее проводить ампициллином или тетра­циклином в дозе соответственно 2 и 1 г/cyt в течение 1 мес. В даль­нейшем на протяжении полугода назначается тетрациклин по 0,5 г/сут. Есть и другие предложения. Так, R. Keinath и соавт. (1985) рекомендуют первоначально назначать пенициллин со стрептомицином, а затем на протяжении 1 года триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол, бактрим, сульфатон).

Непосредственные результаты лечения болезни Уипла обычно вполне удовлетворительны, но нередко возникают рецидивы. В случае их появления рекомендуется смена антибиотика, причем, согласно К. Lim и соавт. (1981), могут с успехом использоваться гентамицин и левомицетин. Спорной остается целесообразность применения глюкокортикоидов. Если упомянутые авторы считают их полезными, то G. M. Comer и соавт. (1983) скептически оце­нивают их эффективность.

Псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается главным образом под влиянием применения антибиотиков, но иногда осложняет хирургические вмешательства. Оно описыва­ется также под названиями: «послеоперационный псевдомембра-нозный колит», «острый некротизирующий псевдомембранозный энтероколит» и др. Клинически заболевание характеризуется частым водянистым стулом, болями в животе, лихорадкой, тахи­кардией, а в тяжелых случаях — развитием коллапса. При коло-носкопии на фоне разрыхленной и отечной слизистой оболочки выявляются желтовато-зеленой окраски и сероватые бляшки и лентовидные наслоения, которые гесно связаны с иидле/кащц.мн тканями. Заболевание большей частью развивается в связи с ле­чением антибиотиками: левомицетином, тетрациклином, гентами-цином, стрептомицином, неомицином, линкомиципом. Чаще же других в этом качестве выступают ампициллин и особенно пре­параты цефалосиоринового ряда. Длительное время этиологиче­ская роль приписывалась стафилококку, но в последние годы установлено, что псевдомембранозный колит вызывается С1о-stridium difficile и токсином этого возбудителя.

Первым шагом к успеху лечения служит отмена антибиотика, причастного к возникновению псевдомембранозного колита. Од­новременно назначают по 0,5 г метронидазола 3—4 раза в день на протяжении 7—14 сут. Из других средств применяют ванкоми-цин (125—500 мг 4 раза в день) и батистрасин (80 000 ЕД/день), что обеспечивает большей частью хороший эффект.

В случаях профузного поноса с потерей жидкости и электро­литов прибегают к их пополнению, а при развитии коллапса, по­мимо того,— к введению вазотонических средств и глюкокорти­коидов. Уменьшению диареи может способствовать назначение холестирамина по 3—4 г несколько раз в день. Антидиарейныи эффект этого препарата, видимо, обусловлен поглощением в ки­шечнике желчных кислот и вторичных продуктов их метаболизма или, возможно, микробных токсинов.

Карциноидный синдром. Карциноидные опухоли пищевари­тельного канала чаще всего локализуются в аппендиксе и не­сколько реже — в тонкой кишке. Однако они могут возникать также в толстой, двенадцатиперстной кишках и в желудке. Со­гласно А. В. Виноградову (1987), именно карциноидныс опухоли аппендикса служат наиболее частой причиной развития карци-ноидного синдрома. Последний возникает почти исключительно при метастазах опухоли в печень. Это объясняется тем, что в их отсутствие печень инактивирует поступающие в нее по воротной вене продуцируемые опухолью гормональные субстанции. Глав­ными из них являются серотонин и брадикинин. Именно их дей­ствием вызываются основные проявления карциноидного син­дрома. Характерные для него клинические симптомы в главном сводятся к «горячим» приливам, водной диарее, кишечным спаз­мам и астмоидным явлениям. Не все эти симптомы обязательны и не всегда выступают совместно. Из них наибольшим постоян­ством наделены приливы и водная диарея, содружественно или порознь встречающиеся примерно у 90% больных карциноидным синдромом. Предполагается, что поносы вызываются главным образом серотонином, а приливы — брадикинином и гистамином.

Лечение карциноидного синдрома. Если пер­вичный очаг опухоли удается выявить, то прибегают к его удале­нию даже при наличии метастазов в печень [Hafter Е., 1978]. Оправдывает себя и эксцизия из нее отдельных опухолевых узлов и ;1с1Ж1. )кзскц11я наиболее пораженной части печени. Тем самым достигается уменьшение массы опухолевой ткани. Это приводит к той или иной степени редукции карциноидного синдрома в связи со снижением поступления в кровь гормональных субстанций.

Медикаментозное лечение преследует две основные цели. Одна ii3 них — химиотерапсвтическог воздействие на опухоль; вто­рая — смягчение расстройств, вызываемых вырабатываемыми ею гормональными продуктами. Первой цели отвечает назначе­ние цитостатических средств. Из их числа прежде всего назовем 5-фторурацил. Он вводится внутривенно на протяжении 3—5 сут в дозе 15 мг/(кг-день), а затем при отсутствии выраженных ток­сических эффектов по 7,5 мг/кг через день вплоть до их появле­ния. После этого делается перерыв до нормализации гематологи­ческих показателей, вслед за чем препарат вводят 1 раз в неделю в дозе 15 мг/кг. Все же чаще прибегают к циклофосфану, кото­рый отличается лучшей переносимостью. Его назначают внутри­венно первые несколько дней в дозе 40 мг/(кг-сут). Затем дозу снижают до 10—15 мг/(кг-сут) и назначают ежедневно внутрь. В последние годы циклофосфан сочетают с метотрексатом, а 5-фторурацил — со стрептозотоцином, что повышает эффект ле­чения. Оно проводится под систематическим контролем количе­ства лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в крови.

Реализации второй цели отвечают вещества с антисеротони-новой, а также с антибрадикининовой и отчасти с антигистамино-вой активностью. В этих интересах используется перитол (ципро-гептадин}, который назначается внутрь в дозе от 8 до 40 мг в день. Для купирования возникающих кризов перитол вводят внутри­венно капельно в количестве 50—70 мг, растворенных в 100— 200 мл 0,9% раствора.натрия хлорида.

В сходных целях применяют допегит в дозах от 0,75 до 5 г/день внутрь. Эффективность его ниже, чем у перитола, но к обоим агентам постепенно развивается резистентность, а поэтому ника­кими возможностями пренебрегать не следует. Из других препа­ратов назовем метисегрид, назначаемый в дозе до 4 мг/день, и аминазин, который принимают по 25 мг 4 раза в день внутрь. Предполагается, что последний наделен антибрадикининовым эффектом, чем объясняется его положительное влияние на при­ливы. Однако аминазин уменьшает также выраженность желу-дочно-кишечных расстройств, которые зависимы преимуще­ственно от действия серотонина. Ни цитостатики, ни антисеро-тониновые средства не предотвращают фатального исхода кар­циноидного синдрома. Однако они смягчают его проявления и удлиняют продолжительность жизни больных.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕЛЬМИНТОЗОВ

Основные встречающиеся в СССР гельминтозы представ­лены паразитами 3 классов: 1) круглыми червями (Nematoda):

2) ленточными глистами (Cestoidea) и 3) сосальщиками (Trema-toda). Значение такого подразделения связано с известной общ­ностью лекарственных средств, применяемых против отдельных представителей каждого из классов.

Здесь же отметим, что за последние четверть века в лечении гельминтозов достигнуты значительные успехи. Старые лекар­ственные средства оказались в значительной мере вытесненными новыми химиотерапевтическими препаратами, относящимися к производным имидазола. Среди них назовем декарис (левами-зол), вермокс (мебендазол), а также комбантрин (пирантел). Указанные агенты, помимо высокой эффективности, отличаются достаточно широким спектром- действия, низкой токсичностью и короткими сроками назначения. Их использованием, как прави­ло, решается задача успешного лечения кишечных нематодозов и трихинеллеза.

Что касается основных кишечных цестодозов: тениидозов, дифиллоботриоза, гименолепидоза, то их терапия с хорошим результатом проводится отечественным препаратом фенасалом.

Меньше всего достижений имеется в лечении трематодозов печени и наиболее распространенного в нашей стране — опистор-хоза. Применяемый с этой целью хлоксил далеко не всегда обес­печивает полную дегельминтизацию и относительно токсичен. Более эффективный зарубежный препарат — празиквателем — пока не получил у нас достаточного распространения.

Лечение нематодозов. Аскаридоз относится к числу наиболее часто встречающихся нематодозов. В его патогенезе и клинике различают 2 фазы: раннюю — миграционную и позднюю — ки­шечную. Их разграничение является практически важным, по­скольку определяет различный подход к лечению.

Ранняя стадия характеризуется нарушением общего состоя­ния, субфебрильной или, реже, фебрильной температурой, иногда увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов. Самым же типичным является легочный синдром: кашель, очаги укоро­чения перкуторного звука, сухие и влажные хрипы. Рентгеноло­гически в легких выявляются инфильтраты, которые претерпева­ют быстрое обратное развитие, а потому обозначаются как лету­чие. Со стороны крови — лейкоцитоз и, что особенно важно, высокая эозинофилия.

Хроническая кишечная фаза аскаридоза может протекать латентно. Чаще же имеются жалобы на тошноту, изменение аппетита, кишечную дисфункцию, повышенную утомляемость, боли в животе.

В ранней фазе заболевания антигельминтная терапия не применяется из-за опасности усиления аллергических проявле­ний. Целесообразно назначение блокаторов Н\-гистаминовых рецепторов: димедрола, супрастина. тавегила, диазолина, фен-карола, а также препаратов кальция.

Основная задача лечения хронической фазы аскаридоза — избавление пациента от паразитов. Это достигается применением различных антигельминтных средств, эффективность которых, если не равноценна, то близка. Одним из относительно старых противоглистных средств является пиперазина адипинат, с по­мощью которого достигается избавление от аскарид у 70—90% их носителей. Сейчас чаще прибегают к декарису, при однократ­ной дозе 150 мг которого дегельминтизация наблюдается в 80— 100%. Назовем также нафтамон (алкопар. бефениум), при одно­кратном приеме которого в дозе 5 г достигаются достаточно высо­кие результаты. Применяется также комбантрин {пирантел) из расчета 10 мг/кг массы тела однократно в суспензии или таблет­ках. Эффективность его при аскаридозе составляет около 90%. Высокодейственным средством является вермокс {мебендазол) в таблетках по 100 мг 1—2 раза в день; курс лечения — 1—2 дня.

Часть из названных препаратов применяется и при трихоце-фалезе. Однако успешное глистоизгнание достигается только у 30—40% больных. Несколько лучшие результаты дает отече­ственный препарат дифезил. Его суточная доза равняется 5 г и принимается за час до завтрака в 3 приема на протяжении 5 дней подряд.

Для лечения энтеробиоза могут использоваться уже упоминавшиеся средства. Комбантрин назначается по 10 мг/кг массы тела, причем таблетки разжевываются. Лекарство прини­мается 1—2 раза в день в течение 5 сут. Пиперазина адипинат у таких больных используется по 1 г 3 раза в день на протяжении 5 дней. Высокие результаты (до 98% успеха) достигаются при назначении вермокса по 100 мг 1—2 раза в день в течение суток. Слабительные средства в сочетании с указанными препаратами назначаются только при запоре.

Химиопрофилактика энтеробиоза состоит из четырех последо­вательных циклов: однократного назначения комбантрина в дозе 10 мг/кг массы тела и трех циклов пиперазина адипината, по 2 дня каждый, с перерывом в 12—14 сут. Общая продолжительность курса — 6—7 нед.

Несколько слов об анкилостомидозе. Он распростра­нен преимущественно в жарких странах, а в СССР встречается сравнительно редко. Инвазии этим паразитом сопровождаются развитием различной тяжести анемии, почти постоянно встреча­ется эозинофилия. Следует отметить, что анемию надо стремить­ся устранить до начала дегельминтизации путем назначения препаратов железа. Лечение анкилостомидоза проводится наф-тамоном, но полный эффект достигается только у 40% больных.

Применяются также вермокс. комбантрин в тех же дозах, что и при энтеробиозе л аскаридозе.

При сравнительно редко встречающемся в СССР г р и х и -неллезе препаратом выбора служит вермокс. который на­значают по 100 •,;г 3 p,i3:i п лечь после елы " трчрпи¹ 7 10 г\т Однако лечение сопровождается выраженными явлениями ин­токсикации, вызванной гибелью трихинелл. Поэтому вместе с вермоксом обычно назначают преднизолон в суточных дозах 30— 40 мг при средней тяжести течения трихинеллеза, а при тяже­лом — 60—80 мг в сутки в течение 7 дней с последующим умень­шением дозы. Уместно также использование блокаторов Hi-ги-стаминовых рецепторов [димедрола, супрастина. перитола и др.). За рубежом используется минтезол по 25 мг/кг в сутки в 3 при­ема в течение 5—7 дней.

Лечение ленточных глистов. Из группы цестодозов в нашей стране встречается бычий цепень (тениаринхоз), свиной цепень (тениоз), карликовый и крысиный цепень, объединенные общим названием «гименолепидозы», а также дифиллоботриоз. К этой же группе принадлежат эхинококкозы, но их целесообразно рассмат­ривать обособленно в главе, посвященной заболеваниям печени.

Главным средством лечения перечисленных цестодозов явля­ется фенасал. Однако методика его применения различается в зависимости от вида ленточной инвазии. Лечение тениаринхоза, тениоза и дифиллоботриоза проводится фенасалом по аналогич­ной методике. Надо заметить, что при лечении тениаринхоза фенасалом добиться полного отхождения цепня обычно не уда­ется, поэтому подчас приходится прибегать к использованию эфирного экстракта мужского папоротника, что допустимо толь­ко в условиях стационара. Первый препарат дается по 2—3 г утром натощак или 2 г на ночь и 1 г утром, причем за 15 мин до приема назначают 1—2 г питьевой соды. Что касается эфирного экстракта корневища мужского папоротника, то он назначается один раз в день в дозе 3—4, максимум — 6г. Предварительно проводится следующая подготовка. В течение 2 дней больной получает бедную жирами легкоусвояемую пищу. В первый день подготовки на ночь ставится очистительная клизма, а накануне лечения ужин заменяется стаканом сладкого чая: на ночь же больной принимает солевое слабительное. Утром в день лечения повторяют клизму, после чего натощак в течение получаса каж­дые 3 мин больной принимает капсулы с экстрактом папоротника до общей дозы 2—6 г. Через час после приема папоротника назна­чается солевое слабительное, через 2 ч — легкий завтрак. Если в течение 3 ч после приема слабительного отсутствует стул, то больному ставится очистительная клизма.

Лечение гименолепидоза фенасалом проводится по двум схе­мам. Первая состоит из двух 4-дневных циклов с интервалом в 4 дня. Суточная доза фенасала делится на 4 приема по 0,5 г с интервалами между ними 1—2 ч. Препарат назначается за 1,5—2 ч до еды. Вторая схема состоит из семи 2-дневных циклов с интер­валом 15 дней. Разовая доза препарата составляет 2 г. которая дается с утра натощак.

Лечение инвазии сосальщиками. Ич отдельных видов Tpe\i;i-тодозов в СССР встречается описторхоз, особенно распростра­ненный в Западной Сибири и Восточном Казахстане, реже -— в бассейне Волги, Камы и Днепра. Основным местом обитания паразита являются желчные пути, здесь он вызывает пролифера-тивный холангит, перихолангит, холангиогепатит, гнойный холан-гит и способствует развитию холангиокарциномы.

Лечение описторхоза представляет собой достаточно трудную задачу. Наряду со специфической терапией хлоксилом проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, подчас прибегают для снятия аллергического компо­нента, наряду с антигистаминными средствами, препаратами кальция и аскорбиновой кислотой, к небольшим дозам глюко-кортикоидов. Хлоксил назначают только после снятия острых или подострых проявлений болезни из расчета 300 мг/кг на курс. Предпочтительнее считается 3-дневная схема лечения, с ежеднев­ным назначением 100 мг/кг хлоксила. Эту дозу принимают в 2—3 приема с интервалом в 2 ч, запивая молоком.

Лечение основных протозойных заболевании кишечника. Па­тогенная роль лямблий до сих пор остается в известной мере дискутабельной. Патологические явления, по-видимому, возни­кают лишь в условиях достаточно массивной инвазии. Возбуди­тель лямблиоза Giardia lamblia — жгутиковое простейшее — паразитирует в тонкой кишке. Как и Е. histolitica лямблий не имеют промежуточного хозяина среди животных и передаются от человека к человеку через загрязненные экскрементами воду и пищу. Заболевание может проявляться диареей, анорексией, тошнотой и рвотой, болями в животе и уменьшением массы тела. В каловых массах можно обнаружить как цисты, так и вегета­тивные формы. Допускается проникновение лямблий в желчные пути с формированием холецистита, холангита и даже холангио-гепатита. Но далеко не все авторы разделяют такие представ­ления.

Основным средством лечения лямблиоза в настоящее время считается трихопол (метронидазол). Он назначается в дозе 0,25 г (1 таблетка) 2 раза в день во время еды в течение 5—7 дней. Однако Е. Hafter (1978) рекомендует повышать дозу до 0,5 г 3 раза в день, а длительность курса — до 10 дней. Кроме того, применяется фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитрофураны рекомендуется назначать во время еды или сразу после нее с целью профилактики часто развивающихся диспепсических жа­лоб. Из других производных назначают аминохинол (0,1 г) внутрь циклами по 5 дней с перерывами между ними 4—7 дней. Обычно проводят 2 цикла, а при недостаточной эффективности — 3. Сле­дует отметить, что препараты 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан}. а также противогрибковые средства {нистатин, леворин) оказались недостаточно эффективными при лямблиозе.

Балантидии (Ba!anticliiim coli) наделены способностью вызывать паразитарный язвенный колит. Заражение происходит от свиней. При лечении препаратом выбора принято считать метронидазол в обычных дозах в течение недели [Hafter Е., 1978].

Из других простейших, помимо Е. histolitica, обсужда­лась возможная патогенная роль кишечных трихомо-н а д. Однако ее нельзя считать твердо установленной, поскольку это простейшее питается бактериями и отмирающими эритро­цитами, не причиняя, как правило, вреда хозяину. При всем том некоторые авторы описывают трихомонадные колиты, которые лечатся трихомонацидными средствами {метронидазол, тинида-зол I фасижин}. Тинидазол назначают внутрь в виде таблеток по 0,5 г либо однократно в дозе 2 г, либо по 1 таблетке через каждые 15 мин в течение часа.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..