Глава 4

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ

 

Кажущаяся a priori закономерной строгая преемственность в тактике лечения функциональных заболеваний желудка, хро­нического гастрита и язвенной болезни в реальной практической жизни мало осуществима, ибо каждая из этих форм патологии пищеварительной системы требует собственных подходов, хотя несомненно, что целый ряд фармакологических средств оказы­вается в той или иной мере эффективным у всех трех групп больных.

Как мы уже отмечали в гл. 2, современные методы лечения гастродуодспальпых заболсвапи,! достаточно разнообразны и включают воздействия на нарушения секреторной и моторной функций желудка, структурные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии, язвы), а также препараты, позволяющие несколько удлинить срок жизни боль­ных злокачественными опухолями желудка в иноперабельных случаях или в послеоперационном периоде. К этому добавляются фармакологические агенты, воздействующие на центральные дис-регуляторные расстройства тех или иных функций (психотроп-ные, аналгезирующие средства и др.).

 

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

 

Во всех классификациях нозологических форм, принятых ВОЗ, функциональные заболевания (в том числе и пищеварительного тракта) отсутствуют. Они включаются в качестве неспецифиче­ских проявлений в вегетативную (нейровегетативную) дистонию, которая, в свою очередь, отражает полиморфные нарушения цен­тральной регуляции висцеральных функций, являющихся универ­сальными для любой психосоматической патологии. Указанные сдвиги и определяют сущность функциональных заболеваний пищеварительной системы в целом и желудка в частности. Как известно, синдром вегетативной дистонии характерен для любого невроза. Пищеварительная относится к самым реактогенным системам по отношению к экзогенным воздействиям, что было многократно доказано работами школы И. П. Павлова и мно­жеством психофизиологических исследований последующих деся­тилетий.

Функциональные заболевания желудка могут быть рассмот­рены с этих позиций. В то же время еще в далекой древности была установлена теснейшая взаимосвязь между желудочно-кишеч-ными и депрессивно-ипохондрическими расстройствами. Функ­циональные дискинезии и секреторные расстройства полых органов брюшной полости, в том числе и желудка, болезненные ощущения в животе, не поддающиеся обычным терапевтическим воз­действиям, стойкая анорексия с прогрессирующим исхуданием, вплоть до кахексии, оказывается своеобразным способом выраже­ния эмоций, закономерным следствием ипохондрического синдро­ма, объектом Koluporu становится пищеварительная система (маскированная или ларвированная депрессия). Четкая зависи­мость функциональных нарушений последней от эмоционального состояния индивидуума определяет большую вариабельность клинических проявлений данной патологии. Нередко мигрирую­щие абдоминальные алгни служат ведущим симптомом при тре­вожно-депрессивных состояниях.

С позиций интерниста функциональные изменения занимают как бы промежуточное положение между здоровьем и болезнью, являются пограничными состояниями, предболезнью.

А. П. Пелещук и соавт. (1985) предлагают следующую класси­фикацию функциональных заболеваний органов пищеварения:

I. По этиологии:

А. Первичные заболевания:

—— психоэмоциональные расстройства (невротические и неврозоподобные);

— на почве психических заболевании (шизофрения, маниакально-депрес­сивный синдром и др.);

— на почве поражения центральной и периферической нервной системы (энцефалит, солярит и др.):

—рефлекторные нарушения (висцеро-висцеральные рефлексы):

— на почве нарушений эндокринной системы и гуморальной регуляции:

— на почве метаболических расстройств (при гиповитаминозах. энзимо-патиях, медикаментозных воздействиях);

— при аллергических реакциях.

Б. Вторичные (при органических заболеваниях пищеварительной си­стемы).

II. По преимущественной локализации и клиническим проявлениям болезни:

— нарушения со стороны пищевода и желудка (дисфагия, ахалазия, син­дром раздраженного желудка и др.);

— нарушения со стороны кишок (синдром раздраженной кишки);

— нарушения со стороны желчных путей, поджелудочной железы, печени.

В зарубежной литературе для обозначения функциональной патологии желудка широко используют термин «неязвенная (функциональная) диспепсия» — сборное понятие, объединяю­щее различные симптомы, относящиеся к верхним отделам пище­варительного тракта. Диагноз функциональных заболеваний же­лудка в повседневной практике редок и устанавливается чаще всего методом последовательного исключения органической па­тологии. Важными особенностями любых -функциональных ощу­щений являются их необычная яркость, часто причудливые описания, резкая подсознательная гиперболизация жалоб. Эта особенность в полной мере проявляется и при функциональных заболеваниях желудка. Некоторые авторы указывают на свое­образную «какофонию» жалоб (изжога, аэрофагия, отрыжка, метеоризм, урчание) у больных с неязвенной диспепсией. Причем выделяют среди них 2 группы: с диспепсическим синдромом, у ча­сти которых имеется замедленное опорожнение желудка (функ­циональный стаз), и с язвенноподобной клинической картиной.

Преимущественно у молодых людей (особенно у девушек) психогенная тошнота и рвота — явление отнюдь не редкое. Тягост­ное ощущение тошноты (или легкого поташнивания) локализу­ется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла»; оно особенно мучительно в утренние часы, натощак, усиливается при волнении, резком изменении метеорологических условий. Эмотив-ная (нередко привычная) рвота также часто возникает по утрам или во время еды, иногда сразу же после первых глотков, не свя­зана с характером пищи, не приносит облегчения. В истоках психо­генной тошноты и рвоты, закрепляющейся впоследствии по услов-норефлекторному механизму, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия действительности [Тополянский В. Д., Струков-ская М. В., 1986].

Язвенноподобной клиникой характеризуется синдром «раздра­женного желудка». Ему присуще усиление моторной, а подчас и секреторной, активности этого органа. Клиническая симптомато­логия характеризуется четкой зависимостью от приемов пищи и диспепсическим синдромом типа ацидизма.

Возникающие при функциональных заболеваниях желудка терапевтические задачи в главном сводятся к следующим:

— воздействие на сдвиги в нервно-психической сфере;

— выравнивание секреторных и моторных нарушений же­лудка.

Современная психотерапия сложна, и ее изложение выходит за рамки настоящей книги. Соответствующие сведения можно найти в монографии В. Д. Тополянского и М. В. Струковской «Психосоматические расстройства» (М., Медицина, 1986).

Большая часть функциональных заболеваний желудка имеет психосоматический генез по типу нейровегетативной дистонии или маскированной депрессии. В то же время нельзя исключить за­висимость некоторых форм функциональных расстройств (напри­мер, синдрома раздраженного желудка) от сдвигов в гормональ­ной регуляции секреции и моторики этого органа.

Хотя лечение выраженных форм неврозов является прерога­тивой психоневрологов, терапевту и гастроэнтерологу надо доста­точно ориентироваться в методике применения психотропных средств. Вначале их обычно назначают в небольших дозах, кото­рые, сообразуясь с эффектом, постепенно наращивают. При этом критерием служит достижение благоприятных изменений нервно-психического статуса, без того, чтобы развивались слабость, вя­лость, сонливость, указывающие на чрезмерность дозировки.

Продолжительность курса лечения психотропными средства­ми определяется клинической динамикой заболевания, в среднем составляя около 6 нед. При этом не следует резко обрывать лече­ние, а на протяжении 1,5—2 нед постепенно уменьшать дозировку. В случае, если в процессе ее снижения наблюдается ухудшение, то переходят на поддерживающее лечение. В то же время необхо­димо помнить о возможности развития психологической лекар­ственной зависимости. Во избежание этого бывает целесообраз­ным менять применяемый психотропный агент на другой с иной химической структурой.

Касаясь использования отдельных психотропных агентов и их выбора из обширного списка представителей, отметим следующее.

При синдроме раздражительной слабости чаще всего прибе­гают к бензодиазепиновьм производным (хлозепид, сибазон, но-зепам, мезапам). Их назначают от /2 до 2 таблеток 2—3 раза в день, а при плохом сне — и на ночь. В более выраженных слу­чаях используют тиазиновые производные (этаперазин, меллерил или сонапакс, френолон) в малых или средних дозах.

Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфо-нал, азафен, пиразидол) применяются при преобладании в кар­тине болезни страха, тревоги, тоски, недостаточно мотивирован­ных опасений. Первоначально назначают малые дозы /2 таблетки амитриптилина после ужина) с последующим повыше­нием числа приемов и суточной дозировки, вплоть до обеспечиваю­щей лечебный эффект, обычно до 3 таблеток в день.

Другое направление в терапии функциональных заболеваний желудка — фармакологические вмешательства в его нарушен­ные функции. Они осуществляются в зависимости от характера секреторных и моторных расстройств. При гиперхлоргидрии, осо­бенно сочетающейся с двигательным беспокойством желудка, наряду с антацидами используются как неселективные и селектив­ные антихолинергические препараты, так и миотропные агенты.

Из готовых лекарственных форм при желудочной гиперсекре-ции могут использоваться содержащие алкалоиды красавки. Сюда относятся белластезин, беллалгин, бекарбон, а также раствор атропина и содержащие в чистом виде этот алкалоид таблетки «Келлатрина». Беллалгин принимают после еды, а все осталь­ные — на 20—30 мин до нее 3 раза в день, а иногда и на ночь.

При назначении данных препаратов приходится учитывать, что женщины и пожилые люди обнаруживают к ним повышенную чувствительность, обязывающую к осторожности в дозировке.

Другие холинолитики (платифиллин, легации) уступают атропину по антисекреторной активности, но лучше переносятся и наделены спазмолитическим действием. Платифиллин и мета-цин внутрь назначаются в дозе 0,004—0,005 г. Первый из них входит в состав таких готовых форм, как «Тепафиллин», «Палюфин».

Поскольку гиперхлоргидрия и желудочная гиперкинезия часто сочетаются, а холинолитики и миотропные спазмолитики взаимно дополняют друг друга, целесообразно сочетание указанных

средств. Этой цели отвечают предложенные  нами комплексные препараты «Белпап» и «Белмет», которые удобны особенно в поли­клинической практике. Приводим пропись «Белпапа»:

Rp.: Extr. Belladonnae

Phenobarbitali aa 0,015 Papaverini hydrochloridi 0,08—0,1 Natrii hydrocarbonatis Magnessii oxydi Bismuthi subnitratis aa 0,25 M. 1. puiv. S. По 1 порошку 3—4 раза в день

«Белмет» имеет такую пропись:

Rp.: Methacini 0,005

Extr. Belladonnae 0.01

Phenobarbitali 0,015

Natrii hydrocarbonatis

Magnesii oxydi _

Basmuthi subnitratis aa 0,25

M. f. pulv.

S. По 1 порошку 3—4 раза в день

При выраженной гиперхлоргидрии (встречающейся, напри­мер, при синдроме раздраженного желудка) целесообразным становится назначение циметидина (по 0,4 г после завтрака и на ночь) или гастроцепина (по 0,05 г за /z ч до завтрака и ужина). Вполне оправданно первый из них сочетать с неселективными холинолитиками, а второй — с миотропными спазмолитиками.

Что касается стимуляторов желудочной секреции, то лекар­ства этой группы наделены лишь весьма гипотетической актив­ностью. Сказанное относится к прополису, горечам, плантаглю-циду, способность которых усиливать желудочное сокоотделение является скорее декларируемой, чем строго доказанной. Более действенными в этом отношении могут оказаться психотропные средства, устраняющие центрогенный торпор желудочных желез.

Функциональные заболевания желудка могут протекать с ос­лаблением его моторики и изменением ее пропульсивной направ­ленности, что ведет к нарушению эвакуаторной деятельности органа и гастроэзофагеальному рефлюксу. В таких патологиче­ских ситуациях оправдано назначение церукала (по 0,01 г 3 раза в день за /2 ч до еды и на ночь). За рубежом с аналогичной целью используется домперидон, который принимается по такой же схеме.

К сожалению, главным образом из-за центральных побочных явлений, церукал не переносится примерно 15% больных. Их ли­шен другой антагонист дофамина — домперидон, который не про­никает через гематоэнцефалический барьер и оказывает лишь периферическое действие. По основному же фармакологическому влиянию он близок церукалу, превосходя его способностью стимулировать пропульсивную перистальтику пищеводно-желудочно-дуоденального отдела. Все же и этот препарат может вызывать побочные явления: зуд кожи, потливость.

В заключение отметим, что функциональные заболевания же­лудка служат источником не только субъективных болезненных ощущений. Особенно те формы, которые характеризуются гипер-хлоргидрией, могут выступать как предтеча дуоденальной или препилорической язвы, что придает им дополнительную клиниче­скую значимость. Соответственно, рациональная фармакотерапия синдрома раздраженного желудка и близких ему форм может расцениваться как отвечающая задаче первичной профилактики язвенной болезни.

 

ГАСТРИТЫ

 

Между острым и хроническим гастритом обычно отсутствует доказательная преемственная связь.

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ

Острый гастрит (ОГ) может вызываться как экзо-, так и эндогенными причинными факторами. Первые имеют преиму­щественное клиническое значение. Они представлены пищевыми вредностями, микробным и химическим повреждением слизистой оболочки желудка. Первоочередной задачей лечения является удаление из желудка вредоносного содержимого. Это достига­ется промыванием органа с помощью толстого зонда или просто обильным питьем жидкости с последующим вызовом рвотного рефлекса.

В случае токсико-инфекционной природы ОГ применяют вис­мут по 0,5—1 г 3 раза в день. Т. Ташев и соавт. (1964) рекомен­дуют назначать 1 г натрия цитрата 3 раза в день после еды. Если ОГ сочетается с поражением кишечника, то прибегают к антибио­тикам с широким спектром действия (тетрациклин, левомицетин, ампициллин и др.) и сульфаниламидньш препаратам. При обуслов­ленном поносом и рвотой эксикозе назначают внутривенно ра­створы, пополняющие организм жидкостью и электролитами.

Фармакотерапия вызванного кислотами и щелочами коррозий­ного гастрита заключается, прежде всего, в попытке связать и нейтрализовать попавший в желудок агент. При отравлении ки­слотами назначают жженую магнезию, а щелочами — слабые растворы лимонной или уксусной кислот. Одновременно и в даль­нейшем проводится лечение шока, который проявляется прежде всего острой сосудистой недостаточностью. Это осуществляется по известным общим правилам.

Редко встречающийся острый флегмонозный гастрит, как пра­вило, не уступает даже массивной терапии антибиотиками с ши­ло

роким спектром активности. Тем не менее их назначение является обязательным, но главным остается хирургическое вмешатель­ство.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ

В уже сложившейся и во многом устоявшейся проблеме хро­нического гастрита (ХГ) за последнее десятилетие не произошло каких-либо кардинальных изменений, однако ряд аспектов остается все же противоречивые , некоторые почти нс изучаются, от дельные положения по-прежнему не имеют однозначного решения.

Большинство гастроэнтерологов соглашаются с предложен­ным еще в 1966 г. С. М. Рыссом определением ХГ как клинико-анатомического понятия, которое следует интерпретировать как органическое заболевание желудка, диагноз которого должен базироваться на комплексной оценке клинических проявлений и результатов исследований, позволяющих выявить присущие хро­ническому гастриту морфологические изменения слизистой оболоч­ки желудка. Именно последние являются ведущими, определяю­щими сущность и эволюцию болезни. Сказанное касается как качественной характеристики, так и локализации и распростра­ненности этих изменений. В современных условиях с диагности­ческой целью широко используются эндоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка. Эндоскопический диагноз ХГ совпадает с гистологическим лишь в 60—70% случаев [Fer-nandez L. et al., 1980]. Выявление хронического поверхностного гастрита всегда требует гистологического подтверждения, так как эндоскопические его признаки не признаются достаточно стабильными и информативными [Niedobitek F., 1985]. Хрониче­ский поверхностный гастрит может подвергаться обратному раз­витию либо прогрессирует в атрофическую форму, для чего тре­буется около 17 лет. Максимальная его распространенность отме­чается в возрасте 50—59, а атрофического — в 70—79 лет.

Важно отметить, что морфологические и функциональные при­знаки старения слизистой оболочки желудка пока не выявлены. По мнению Т. Takemoto (1984), клинические проявления атрофи­ческого гастрита не постоянны и малоспецифичны, в то время как поверхностные формы клинически часто напоминают язвенную болезнь, требуют адекватного, активного медикаментозного ле­чения. Несколько ранее М. Siurala и соавт. (1968) не смогли про­следить среди большого числа случаев ХГ какого-либо паралле­лизма между клиническими проявлениями и характером морфо­логических изменений слизистой оболочки желудка.

Показатель распространенности ХГ среди населения различ­ных индустриально развитых стран почти совпадает и составляет около 500 на 1000; он достигает максимума в старческом возрасте [Фишзон-Рысс Ю. И., 1974). Определенное прогрессивное значение имеет уже приводившаяся патогенетическая классифика­ция ХГ, предложенная R. Strickland и I. Mackav (1973)..

В последнее время стали считать, что риск малигнизации хро­нического атрофического гастрита и, в частности, при пернициоз-unfi 3io",iiiii оказывается \;с11ьш1!.\, чем paiicc предполагалось. Все же сохраняет свое значение положение о том, что рак желудка возникает у определенной популяции больных хроническим атро-фическим гастритом преимущественно в среднем возрасте. Это нашло подтверждение в многолетних динамических наблюдениях J Svensen и соавт. (1986), показавших, что v страдающих истин ной ахлоргидрией частота рака желудка выше, чем в общей по­пуляции.

Думается, что не утратила значения клиническая классифи­кация ХГ, предложенная одним из нас, в которой разграничи­ваются основные и особые формы этого заболевания.

Клиническая классификация хронического гастрита (по Фишзон-Рыссу Ю. И., 1974)

Основные формы:

I. По происхождению:

1. Первичный:

а) экзогенный;

б) ацидопепсический.

2. Вторичный (эндогенный).

II. По локализации:

1. Распространенный (пангастрит).

2. Ограниченный:

а) антральный (пилородуоденит);

б) фундальный. III. По характеру желудочного сокоотделения:

1. С сохраненной или повышенной секрецией.

2. С секреторной недостаточностью.

Особые формы:

1) ригидный; 2) гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие): 3) поли-позный: 4) геморрагический (эрозивный) и др.

Фазы течения (применительно ко всем формам):

1) обострение, 2) затухающее обострение; 3) ремиссия.

Все клинические проявления ХГ могут быть сгруппированы в несколько основных синдромов: болевой, желудочной диспепсии, другие симптомы поражения желудка и внежелудочные органные изменения. Большинство форм ХГ сопровождается скудными клиническими симптомами, которые мало сказываются на общем состоянии больных, и, как правило, субъективные проявления болезни устраняются при амбулаторном лечении.

Вопрос о соотносительном участии структурных и функцио­нальных изменений желудка в генезе ведущих клинических про­явлений едва ли поддается решению в общей форме, равно применимой к основным и особым формам ХГ, что заставляет леча­щего врача у каждого больного несколько видоизменять тактику лечебных мероприятий. Не вызывает сомнений, что большинство из них направлено на уменьшение секреторных и особенно мотор­ных расстройств желудка, купирование болевого синдрома и дис­пепсических явлений. Морфологический субстрат ХГ, как правило, отличается стойкостью. Он мало изменяется под влиянием диети­ческого и лекарственного лечения, вопреки которому может про­исходить нарастание атрофических изменений слизистой оболочки желудка и формирование его пепсических изъязвлений или рака.

Среди лиц молодого возраста наиболее часто встречается антральный гастрит или пилородуоденит. Все пилородуодениты могут быть разделены на первичные, являющиеся, по существу, предшественниками язвенной болезни (предболезнь) и вторичные, развитие которых обусловлено воздействием эндогенных инфек-ционно-токсических или токсико-аллергических факторов на фоне целого ряда заболеваний органов пищеварения (хронические холециститы, панкреатиты, гепатиты и др.), а также реже встре­чающиеся — изолированные дуодениты, которые ретроградным путем через 2—3 года трансформируются в пилородуодениты. В основе диагноза пилородуоденита не должны лежать клиниче­ские симптомы, даже ярко представленные; он должен быть под­твержден эндоскопически и гистологически.

Клинические проявления первичной формы пилородуоденита обычно близки присущим дуоденальной язве. Динамические на­блюдения показали, что риск возникновения последней резко возрастает при сочетании эрозивного дуоденита с высокой желу­дочной гиперсекрецией.

При изолированных неатрофических дуоденитах или в сочета­нии с поверхностным гастритом значительно чаще, чем при других формах этой патологии, развиваются язвы. Тем самым обосновы­вается проведение при пилородуоденитах, имеющих достаточно определенные клинические проявления и эндоскопические при­знаки (особенно бульбитах), активной противоязвенной терапии. Коротко остановимся на особых формах ХГ.

Различают: геморрагический и эрозивный га­стрит, а также отдельные эрозии желудка, встречающиеся при любых формах гастритических изменений и даже у практически здоровых лиц.

Из этих форм медикаментозному лечению преимущественно подлежит эрозивный гастрит, характеризующийся образованием так называемых «полных» эрозий. Они локализуются главным образом в антральном отделе желудка. В случаях, когда заболе­вание протекает с желудочной гиперсекрецией, показана противо-язвенная медикаментозная терапия с использованием антацидов и антисекреторных агентов, предпочтительнее циметидина, рани-тидина или гастроцепина. При этом последний препарат считается эффективнее, что, возможно, обусловлено его более активным воздействием на местные нарушения микроциркуляции. Что ка­сается рекомендуемого иногда метилурацила, то его целебное действие не кажется строго доказанным. Это, впрочем, относится и к некоторым другим применяемым средствам (витамину U. ани-боликам). С теоретических позиций заслуживает внимания воз­можность использования сукральфата как наделенного цитопро-тективными свойствами. При безуспешности медикаментозной терапии приходится прибегать к электрокоагуляции эрозий и даже к селективной ппоксимальной ваготомин.

Эозинофильный гастрит (эозинофильная грану­лема желудка) представлен двоякого рода патологическими изме­нениями: а) ограниченными полипоподобными образованиями и б) диффузной эозинофильной инфильтрацией, иногда распростра­няющейся на двенадцатиперстную кишку. Заболеванию припи­сывают аллергический генез. Наряду с симптоматическими сред­ствами в терапии эозинофильного гастрита используется пред-низолон, преимущественно в средних дозах — 25—30 мг/сут. В части случаев приходится прибегать к резекции желудка.

Специального внимания заслуживает вопрос о находке гигант­ских складок слизистой оболочки желудка, возникновение кото­рых может быть обусловлено совершенно разными патологиче­скими состояниями. В одних случаях имеет место значительная гиперплазия железистого аппарата желудка, как проявление осо­бого заболевания — гиперсекреторной гипертрофической гастро-патии или ульцерогенной аденомы-гастриномы. Иногда гигант­ские складки формируются на почве хронического лимфоидного гастрита, а подчас являются следствием аномального развития слизистой оболочки желудка при нормальном ее гистологическом строении.

Фармакотерапия зависит от генеза гигантских складок. При гиперсекреторной гипертрофической гастропатии уместно назна­чение блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов в тех же дозах, что и при язвенной болезни. Подробные сведения об этом и меди­каментозном лечении гастриномы приводятся в дальнейшем.

При лимфоидном гастрите resp. доброкачественной лимфоме желудка часто приходится прибегать к оперативному вмешатель­ству.

Субстратом гигантских складок при болезни Менетрие служит гиперплазия покровного эпителия в сочетании с атрофией фун-дальных желез и полиаденоматозом. У части больных эти изме­нения сопровождаются секрецией белка в просвет желудка — экссудативной гастропатией. Клиническая картина болезни Мене­трие не специфична, но потеря белка приводит к гипопротеинемии и отекам. Риск развития карциномы довольно велик — около 10% за 10 лет. Это обосновывает целесообразность резекции желудка или его экстирпации. Однако при умеренной выраженности симптомов и обеспечении надлежащего динамического наблюдения допустима консервативная лечебная тактика. Она сводится к на­значению щадящей, а при потере белка еще и к обогащенной им диете. Степень потери последнего можно снизить большими до­зами атропина. В остальном медикаментозная терапия сводится к назначению противовоспалительных (фитопрепараты), вяжу­щих и спазмолитических средств. Эффективность подобных ле­карственных воздействий не приходится преувеличивать, но и пренебрегать ими не следует.

При обычных формах хронического гастрита к медикамен­тозной терапии есть основания прибегать только в случае кли­нически манифестантного течения. Главные задачи лечения при этом сводятся к следующим:

— воздействие на морфологический субстрат заболевания в интересах купирования проявлений обострения, обратного раз­вития анатомических изменений и предотвращения их прогрес-сирования;

— устранение основных клинических проявлений заболевания за счет нормализации моторной, а по возможности и секреторной, деятельности желудка;

— коррекция экстрагастральных нарушений (анемии, кишеч­ной дисфункции и проч.).

Оценивая реальность выполнения упомянутых терапевтиче­ских задач, отметим, что полное восстановление структуры же­лудочной слизистой, казавшееся возможным после сенсационных публикаций в 50—60-х годах о такого рода эффекте глюкокор-тикоидов у больных пернициозной анемией, не получили даль­нейшего подтверждения.

При эндогенном гастрите во главу угла ставится лечение обус­ловившего его основного заболевания, что не исключает приме­нения симптоматических средств. Сохраняет свое значение и об­щий принцип дифференцированной терапии ХГ в зависимости от характера желудочной секреции.

Важнейшей составляющей комплексного лечения ХГ является диета. Положительное значение механического щажения желудка и предотвращения раздражающего воздействия острой, соленой, кислой пищи следует признать справедливым и оправданным, особенно в период обострения заболевания. Однако вряд ли целе­сообразно и реально пытаться стимулировать угасшую секрецию желудка при атрофии его слизистой оболочки. Особенно в период обострения из пищевого рациона исключают трудные для пере­варивания и длительно задерживающиеся в желудке жирное, жареное мясо, копчености или раздражающие слизистую оболочку продукты: соления, маринады, пряности, кислые и соленые блюда, квашеные овощи. Больным гиперсекреторным гастритом нужно избегать употребления сокогонных напитков (пиво, газированная вода, черный кофе, какао, крепкий чай), богатых экстрактивными веществами блюд (наваристый мясной бульон, уха). При любых формах ХГ питание должно обеспечивать достаточное количе­ство белков, жиров и витаминов. В период обострения прием пищи должен быть 4-разовым. Больным разрешаются: черствый белый хлеб, белые сухари, хлебцы, сухое печенье, бисквит, меренги, супы из протертых круп и овощей, паровые мясные куриные котлеты, рыба, хорошо разваренные каши (кроме пшенной), картофель­ное пюре, макароны и лапша (ограниченно), яйца всмятку, све­жий, некислый творог, сливочное масло, некислая сметана, ком­поты из протертых фруктов.

Указанный набор продуктов, в основном соответствующий столу № 1, целесообразно назначать больным, страдающим ХГ с сохраненной и повышенной секрецией, в том числе пилородуоде­нитом. При ХГ с секреторной недостаточностью в фазе обостре­ния диета должна быть примерно идентичной, однако после сти­хания болезненных расстройств можно ее расширить, сообра­зуясь с переносимостью, включив в нее кофе, какао, супы на мяс­ном, рыбном и овощном бульонах, мясо и рыбу нежирных сортов куском, запеченные или жаренные без обваливания в сухарях или муке.

Задаче защиты слизистой отвечают вяжущие средства, среди которых чаще всего традиционно используется висмут, назначае­мый перед едой по 0,5 г 3—4 раза в день. О довольно широко при­менявшемся прежде растворе нитрата серебра (0,12 г на 200 мл) сейчас редко вспоминают, что отчасти связано с его побочным эффектом — способностью вызывать пепельно-серую окраску кожи.

Некоторые авторы отстаивают противовоспалительное и сти­мулирующее регенерацию действие настоев ряда трав. Так, В. П. Салупере (1988) приписывает такие свойства ромашке, а Г. Л. Левин (1968) — настою следующего сбора: Herbae tripho-liae, Herbae millifoliae, Herbae mentae, Herbae absinthii, Cort aurantiorum или Herbae tripholiae, Herbae millifoliae, Herbae menthae — в равных частях. Заваривают 1 стол. ложку смеси этих трав в стакане крутого кипятка, настаивают с вечера до утра, процеживают и пьют по полстакана 4—6 раз в день. Истин­ную эффективность упомянутых и некоторых других раститель­ных препаратов (плантаглюцид, облепиховое, игиповниковое масла) оценить трудно. Все же скептическое суждение об их ле­чебных достоинствах не просто отвергнуть. Прямое воздействие анаболических стероидов (нероболил, ретаболил) на регенера­торную активность клеточных элементов слизистой оболочки желудка кажется весьма проблематичным и пока не доказанным.

В связи с существующими положениями об иммунной природе некоторых форм ХГ предпринимаются попытки использования в лечебных целях глюкокортикоидов, а в последнее время натрия нуклеината, которому приписывают иммуномоделирующие свойства [Островский А. Б., 1986]. Однако применение глюкокорти­коидов у подобных больных себя не оправдало и в настоящее вре­мя оставлено. Исходя из предполагаемого участия в этиологии хронического гастрита типа В пилорического кампилобактера, возможно проводить направленную против этого возбудителя антибактериальную терапию. Наиболее эффективным пока ока­зался коллоидный висмут (препарат де-нол), который назна­чается как при язвенной болезни (см. ниже).

С целью подавления абсолютно или относительно усиленной двигательной или сокоотделите.льной функции желудка у больных ХГ используются холинолитики с преимущественно перифериче­ским действием. Принимая во внимание их способность угнетать повышенную желудочную секрецию, наиболее оправданно исполь­зование этих средств при ее усилении, в том числе у страдающих пилородуоденитом. Впрочем, антисекреторный эффект неселек­тивных холинолитиков отличается нестойкостью, и несомненным преимуществом в этом плане наделен гастроцепин. Однако ему не свойственна спазмолитическая активность. Зато ею обладают неселективные холинолитики. Их представители могут применять­ся при гастродуоденальной гиперкинезии не только у больных с сохраненной и повышенной, но и сниженной секрецией желудка. Опасение вызвать ими еще большее ее угнетение, по нашим наблю­дениям, лишено оснований. В указанных интересах могут в сред­них дозах использоваться экстракт красавки, метацин, платифил-лин, а также миотропные средства (папаверин, но-шпа, галидор, тифен}. В случаях с повышенной желудочной секрецией находят применение уже приводившиеся лекарственные сочетания «Бел-мет» и «Белпап». К атропину уместно прибегать лишь при более выраженных болях, встречающихся, например, у страдающих пилородуоденитом. Гиперхлоргидрия, особенно с проявлениями «ацидизма», аргументирует использование антацидов. В случаях же с нарушением стула отдают предпочтение кальциево-висмуто-вым и магнезиально-висмутовым смесям, прописи которых при­водятся в гл. 5.

При секреторной недостаточности традиционно прибегают к приему соляной или лимонной (на кончике столового ножа на /з—/2 стакана воды) кислоты, а также ацидин-пепсина и пепсидила. Все они принимаются во время или после еды. Впрочем, заместительная способность упомянутых средств весьма скром­ная. Частью же больных они плохо переносятся, видимо, из-за дезадаптации к кислотам атрофированной слизистой оболочки желудка.

Приобретшие неоправданно широкую популярность полифер­ментные препараты (фестал, панзинорм, дигестал, мезим-форте и др.) при хроническом гастрите уместно использовать лишь по дополнительным показаниям.

Приписываемая пентоксилу и метилурацилу способность стимулировать регенерацию при атрофическом гастрите не прояв­ляется в улавливаемой степени. Зато реально усиление под их влиянием диспепсических жалоб. Еще меньше оснований про­пагандировать при атрофическом гастрите инъекции биостиму­ляторов: сыворотки Филатова, экстракта алоэ. стекловидного тела. Вызываемая этим опасность аллергизации организма и пе­редачи некоторых вирусных инфекций перевешивает гипотети­ческие целительные достоинства этих препаратов.

Прошло более 10 лет (1974) с тех пор, как одним из нас вы­сказывались достаточно оптимистические утверждения о перспек­тивах лечения ХГ в ближайшем будущем. Следует признать, что эти прогнозы пока не оправдались. ХГ по-прежнему остается склонным к прогрессированию, нередко латентно протекающим заболеванием, успешное лечение которого ставит перед врачом сложные задачи. Многие формы ХГ малосимптомны, почти не нарушают общего состояния больных, лечатся амбулаторно, но в то же время не следует забывать о том, что он может выступать как предтеча полипоза и рака желудка. Нужно надеяться, что лучшее понимание природы ХГ, его места среди других гастро-энтерологических страданий явится залогом расширения круга более эффективных лечебных воздействий при этом столь распро­страненном заболевании.

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

 

Более 150 лет назад Жан Крювелье впервые описал простую хроническую язву желудка. За этот долгий период времени были сформированы достаточно развернутые представления о меха­низмах развития язвенной болезни (ЯБ), ее клинических формах и методах лечения, однако до сих пор многие аспекты этой про­блемы оцениваются противоречиво. Остается справедливым вы­сказывание академика В. X. Василенко, согласно которому «...нет единой теории возникновения язвенной болезни. Имеется много достоверных разрозненных фактов, но главное остается неизвест­ным» .

По определению В. X. Василенко, язвенная болезнь — это кли-нико-анатомическое понятие, подразумевающее хроническое, ре-цидивирующее заболевание с полициклическим течением, харак­теризующимся образованием язвы в тех участках слизистой обо­лочки, которые контактируют с активным желудочным соком.

В центре внимания исследователей остаются механизмы фор­мирования этого заболевания, его профилактика — как первич­ная, так и более реальная (вторичная) — и лечение. Справедли­вости ради следует признать, что за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в терапии обострении заболева­ния, для активного купирования которых был предложен целый ряд фармакологических средств с различным механизмом дей­ствия, преимущественно на клеточном уровне. В результате этих успехов, например, в США смертность от пептнческой язвы за 1970—1977 гг. снизилась в среднем на 31%. Аналогичные стати­стические данные приводятся по Шотландии и Англии. Все же распространенность ЯБ остается высокой во всем мире. Так, в США 10% взрослого населения может ожидать развития ЯБ в течение жизни; свыше 4 .млн в 1983 1984 гг. имели в этой стране диагностированную активную язву, и ежегодно в США возникало 350 тыс. новых случаев. Ежегодная стоимость лечения больных ЯБ составила 1,3—2,6 млн долларов. В 1980 г. в ФРГ лечилось 400 тыс. больных ЯБ; стоимость их лечения достигала почти 1 блн марок, но активное применение циметидина в 80-е годы обеспе­чило в масштабах страны экономию 200 млн марок.

В настоящее время с этиологических позиций дуоденальные язвы рассматриваются как гетерогенная группа нарушений, по­добно эссенциальной гипертонии и сахарному диабету. По совре­менным взглядам, ЯБ развивается в результате сочетанного воз­действия генетических и экзогенных факторов. Путь наследования остается неясным, но он не одинаков при медиогастральных и дуоденальных язвах. К группе генетических нарушений относятся гиперпепсиногенемия (пепсиноген I), быстрое опорожнение же­лудка, 0-группа крови, некоторые из факторов HLA-системы, cxi-антитрипсиновая недостаточность, гиперфункция Г-клеток и др., число которых возрастает с прогрессом знаний. Среди экзо­генных факторов наиболее достоверно установлена этиологиче­ская роль курения, злоупотребления ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами.

При злоупотреблении крепкими алкогольными напитками и одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты легко воз­никают желудочные кровотечения. Злостное курение может слу­жить причиной язвообразования любой локализации, при этом процессы заживления замедляются, а число рецидивов воз­растает.

Патогенез язвообразования во многом связывают с наруше­нием равновесия между агрессивными и защитными факторами (общеизвестные «весы Шея»), причем насчитывающее более 70 лет положение «нет язвы без кислоты» так и остается незыб­лемым [Василенко В. X. и др., 1987]. Его не могут поколебать отдельные редчайшие исключения. Так, одним из нас совместно с В. А. Горшковым (1984) среди 8000 больных ЯБ лишь в 1 случае удалось констатировать ахлоргидрию в ответ на введение мак­симальной дозы гистамина.

Суммируя значение агрессивных факторов в язвообразовании в двенадцатиперстной кишке, можно выделить следующее:

— усиленный секреторный потенциал — увеличение массы обкладочных клеток, повышенное содержание в крови маркера дуоденальной язвы — пепсиногена I;

— измененная ответная реакция железистых элементов сли­зистой оболочки желудка на нервные и гормональные стимулы, приводящая к повышенному кислотообразованию и периодиче­ски неадекватной гипергастринемии;

— быстрая эвакуация кислого содержимого («сброс») в лу­ковицу двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся «кислот­ным ударом» по слизистой оболочке.

Развитие медиогастральных язв обусловлено одновременным воздействием двух групп факторов диаметрально противополож­ного действия, одна из которых включает пермиссивное действие соляной кислоты; другая — совокупность изменений защитных факторов и клеточной репарации (желудочная слизь, секреция щелочного бикарбоната, интактный кровоток — микроциркуля­ция, активная регенерация клеточных элементов, синтез некото­рых простагландинов).

Детально рассматривая сложные вопросы патогенеза ЯБ, мно­гие исследователи считают, что главенствующую роль среди агрес­сивных факторов при дуоденальных язвах играют высокая пище­вая и особенно ночная (но не базальная!) желудочная секреция, что подтверждается наиболее четким тормозящим эффектом современных селективных терапевтических средств именно на эти виды секреции, сопровождающимся в случае успеха одно­временно быстрым рубцеванием дефектов слизистой. Значение желудочной гиперсекреции для язвообразования в двенадцати­перстной кишке своеобразно подтверждается редкостью этого заболевания среди американских индейцев племени Пима, у кото­рых крайне часто встречается ахлоргидрия.

В тактике терапии язвенной болезни до сих пор конкурируют две основные тенденции. Первая, наиболее принятая в нашей стране, сводится к так называемому комплексному лечению. Она предусматривает назначение ряда препаратов, в том числе инъек­ционным путем. Из них назовем витамины группы В, солкосерил, оксиферрискорбон, анаболические стероиды, «биостимуляторы». К этому обычно подключаются различные физиотерапевтические процедуры.

Такой подход имеет ряд серьезных минусов. Прежде всего, усложняется лечебный процесс, что обусловливает необходимость госпитализации. Инъекционный путь введения лекарств оказы­вается малореальным в амбулаторных условиях. Использование инъекций в современных условиях связано с высоким риском воз­никновения аллергических и токсических реакций и угрозой пере­дачи некоторых вирусных инфекций (инфекционный гепатит типа В, типа «ни А ни В», СПИД и др.). Остается недоказанной истинная эффективность как отдельных составляющих лечебного комплекса, так и всего его в целом. Являясь противниками так называемого «комплексного лечения», мы не считаем необходи­мым и разумным использование с лечебной целью сочетания различных биостимуляторов и репарантов, фармакологическая активность каждого из которых научно не доказана, и. главное. при их назначении отсутствует какой бы то ни было клинический эффект, не устраняются боли, диспепсические расстройства. Это, однако, не отрицает целесообразность разумного использования сочетания антацидов и неселективных холинолитиков, лечебное действие которых при ЯБ убедительно доказано опытом несколь­ких десятилетий.

Другая лечебная тактика представлена использованием одно­го, но безусловно действенного противоязвенного средства. Чаще всего таковым служит один из блокаторов Нз-гистаминовых ре­цепторов и реже—пирензепин (гастроцепин), сукральфат, коллоидный висмут, а в самое последнее время — омепразол и синтетические простагландины. Подобный подход обеспечивает достаточную эффективность терапии и вместе с тем существенно упрощает и удешевляет ее. Отсюда возможность амбулаторного ее проведения, причем даже без освобождения от не связанной с большими физическими усилиями работы. Это широко принято за рубежом, а сейчас встречает поддержку и в нашей стране [Ивашкин В. Т., Минасян Г. А., 1987].

Сказанное не исключает того, что особенно в более терапев­тически резистентных случаях ЯБ может использоваться соче­тание упомянутых средств друг с другом или с антацидами и спазмолитиками.

Что же касается применения технически сложных методов лечения рассматриваемого заболевания, то они кажутся оправ­данными лишь в частных случаях, когда другим образом не удает­ся добиться закрытия язвенного дефекта. Речь идет о применении его заклеивания, обкалывания, лазерного облучения с помощью эндоскопа, использования гипербарической оксигенации [Кома­ров Ф. И. и др., 1980]. Эти методы доступны преимущественно специализированным лечебным учреждениям и уже в силу этого не могут приобрести широкого приложения.

Прежде, чем обсуждать частные вопросы современной фарма-котерапии данного заболевания, необходимо оттенить некоторые общие положения, важные для суждения об эффективности того или иного вида лечения.

Следует весьма осторожно оценивать результаты лечения в открытых наблюдениях, так как ЯБ является циклически проте­кающим хроническим заболеванием, сопровождающимся спон­танными ремиссиями через 8—12 нед. При оценке эффектив­ности любого препарата всегда необходимо учитывать истинные сроки начала обострения ЯБ [Масевич Ц. Г., Булюсин В. Я., 1985]. Любые результаты следует сравнивать с таковыми в контрольной группе. При этом на смену открытым наблюдениям все шире приходят сравнительные слепые и двойные слепые иссле­дования, с использованием эталонного препарата или плацебо в рандомизированных группах. Именно такого рода исследования должны шире использоваться в гастроэнтерологии, и препарат может считаться достаточно эффективным, если он обеспечивает процент заживлении существенно выше, чем в контрольной груп­пе. По мнению разных исследователей, процент заживлении при использовании плацебо в срок от 4 до 6 нед колеблется от 20 до 80%(!). Механизм воздействия плацебо на обратное развитие язвенного дефекта пока остается неясным. Важно, что степень суггестивности у обследованных лиц не коррелировала со сроком исчезновения симптомов и рубцевания язвы.

В настоящее время установлено, что около /з больных почти с любой патологией при назначении неэффективного вещества «пустышки» сообщают об улучшении самочувствия. Их относят в группу «плацебореакторов» («респондеров»). Большой «раз­брос» процента заживлении язв среди лиц, получающих плацебо, отчасти может объясняться предшествовавшим использованием больными антацидных средств, анальгетиков и других небезраз­личных препаратов.

Заживление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки за­висит от ряда «фоновых факторов»: пола, возраста, времени года, «отягощенной» наследственности, сопутствующих заболеваний, вредных привычек. Определенную роль играют локализация и размеры язвы, сопутствующие морфологические изменения сли­зистой оболочки, выраженность перипроцесса [Логинов А. С., Мягкова Л. П., 1979].

При оценке действенности любого препарата, используемого у больных ЯБ, по-прежнему остаются справедливыми критерии, предложенные М. Thompson и соавт. (1975). По их мнению, эф­фективное средство должно быстро устранять симптомы обостре­ния, обеспечивать в ограниченный срок заживление язвы без не­желательных побочных проявлений, а также предупреждать ре­цидивы заболевания, т. е. кардинально изменять течение болезни и тем самым способствовать полному излечению больных.

A. Blum (1984) выделяет 5 задач при назначении любого про-тивоязвенного препарата: ускорить (!) заживление язвы, умень­шить или устранить боли, предотвратить рецидивы, осложнения, избежать ятрогенного воздействия препарата, сократить мате­риальные затраты больного на лечение.

Следует подчеркнуть, что истинно действенными при лечении больных ЯБ должны признаваться лишь те средства, которые вы­зывают полное заживление язвы, причем доказанное эндоскопи­чески. Строгими и достоверными критериями тому могут служить эпителизация язвенного дефекта или рубец на его месте без эро­зий или линейных трещин, покрытых фибрином.

В стремлении к оптимальным результатам курсового лекар­ственного лечения больных ЯБ следует разграничить три основ­ных вида медикаментозных воздействий. Первый представлен препаратами с селективной (прицельно-клеточной) активностью (Пг-гистамин- и Мгрецепторпые блокаторы, ингибиторы карбо-ангидразы, карбеноксолон, замещенные бензимидазолы — оме-празол); второй—средствами, воздействующими местно на язву и слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (кол­лоидный висмут, сукральфат и др.), включая так называемые ци-тозащитные агенты синтетические простагландины — мизопро-стол, энпростил, арбапростил и др.; третьим пока остается тра­диционное в отечественной гастроэнтерологии совместное назна­чение неселективных холинолитиков, антацидов, седативных и транквилизирующих агентов, а также средств, которым припи­сывается способность стимулировать репаративную потенцию организма. О недочетах такого подхода уже говорилось, и, ду­мается, он, вне всякого сомнения, доживает свои дни.

Остановимся на оценке лечебного действия основных совре­менных противоязвенных средств. Их схематически можно под­разделить на: 1) наделенные выраженной антисекреторной актив­ностью; 2) протективные агенты, повышающие устойчивость гастродуоденальных тканей к кислотно-пептическому воздей­ствию.

 

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ АГЕНТЫ

 

Средства, тормозящие желудочную секрецию, имеют давнюю историю и для лечения ЯБ начали активно применяться еще с начала текущего столетия, когда в клиническую практику широко вошли производные красавки, включая атропин. С тех пор минуло свыше 70 лет, в течение которых создавались синтетические хо-линолитические препараты с различным спектром действия (пе­риферические, ганглиоблокирующие, центральные). Из них лишь немногие удержались в фармакологическом арсенале, поскольку эффективность большинства представителей этой группы оказа­лась невысокой.

На смену, начиная с 70-х годов, появились «препараты при­цельно-клеточного действия», избирательно тем или иным путем подавляющие секреторную активность желудочных желез (Н2-гистамин- и Mi-рецепторные блокаторы, замещенные бензими­дазолы и др.).

Среди Нг-гистаминрецепторных блокаторов эталонным сред­ством остается циметидин. В СССР в настоящее время широко используется циметидин, выпускаемый в Болгарии, а под назва­нием «Гистодил» — в Венгрии. Однако за рубежом уже несколько лет вошли в практику более мощные и лучше переносимые пред­ставители этой группы (ранитидин, фамотидин). В недавнее время более детально разработана тактика курсового применения и поддерживающей терапии этими средствами, дан сравнительный анализ их лечебной эффективности в мультицентральных, контро­лируемых рандомизированных исследованиях, с включением круп­ных центров целого ряда стран на разных континентах. И если в начале 80-х годов лишь осторожно предполагалось возможным создание блокатора желудочной секреции с пролонгированным действием (24 ч и более), то в 1985—1986 гг. такой препарат уже был синтезирован и успешно прошел клиническую апробацию в ряде стран (фамотидин).

Сравнительный анализ двух схем лечения циметидином почти 1000 больных дуоденальными язвами в 45 центрах 9 стран (1 г:

по 0,2 г а сутки в 3 приема после еды и 0,4 г на ночь в сопостав­лении с 0,4 г после завтрака и на ночь) показал полную идентич­ность их лечебного эффекта (82 и 77% заживлении за 6 нед). Почти аналогичные данные были получены и у больных с медио-гастральными язвами. Циметидин оказался активнее селектив­ного блокатора Мгхолинорецепторов пирензепина и трицикли-ческого антидепрессанта — тритиозина. Вместе с тем, по данным многих исследователей, циметидин обладает лишь ограниченной противорецидивной активностью, и даже на фоне его приема в течение года рецидивы имели место в 13—19% случаев. Недавно показано, что курсовое применение циметидина уменьшает число последующих рецидивов только при дуоденальной локализации язвы; при медиогастральных же язвах вне зависимости от значе­ния параметров желудочной секреции препарат не обладает та­кого рода лечебной активностью [Tatsuta M. et al., 1986]. Наи­лучшим критерием эффективности лечения циметидином принято считать стойкое симптоматическое улучшение на фоне эндоско­пически доказанного полного заживления язвы, закономерное и значительное снижение кислото- и ферментообразования. Однако эти сдвиги нестойки и не могут служить прогностическим пока­зателем, позволяющим оценить вероятность рецидива.

Для суждения о механизме лечебной активности Н2-гистами-новых блокаторов при дуоденальной язве важно отметить их спо­собность воздействовать на химизм интрадуоденальной среды. Сдвиг ее реакции в кислую сторону служит важной предпосылкой ульцерогенеза. В данной связи отметим, что с помощью недавно созданного миниатюрного электрода, введенного в просвет две­надцатиперстной кишки, на фоне лечения циметидином удалось убедительно проследить значительное увеличение средних зна­чений рН и прекращение хаотичных кислых «вспышек» в луко­вице у больных с дуоденальной язвой. Показано также, что циме­тидин усиливает синтез некоторых простагландинов, т. е. обладает цитозащитными свойствами [Piper D., 1983].

Отсутствие заживляющего эффекта при назначении 1 г циме­тидина в сутки на протяжении 3 мес позволило выдвинуть представление о так называемых «рефракторных дуоденальных язвах» [Bardhan К., 1984; Porro D., Bardhan К., 1987]. Такая рефрак-терность свидетельствует об изменении обычного течения забо­левания и худшем отдаленном прогнозе. В подобных случаях сле­дует попытаться вызвать большее подавление секреторной актив­ности (прибегнуть к ранитидину, омепразолу) либо повысить защитные возможности слизистой (карбеноксолон, синтетические простагландины, сукральфат), либо, наконец, прибегнуть к соче­танию антисекреторных средств с различным механизмом дей­ствия.

С несколько иных позиций рассматриваются длительно не за­живающие язвы желудка [Логинов А. С. и др., 1984]. Эту кате­горию больных слишком часто поспешно передают хирургам из-за боязни малигнизации, не прибегая к назначению мощных проти-воязвенных средств в течение достаточно длительного периода времени. Тактика их ведения требует дальнейшего уточнения и более строгого отбора для операции, с меньшей долей врачебного субъективизма и связанного с ним излишнего оперативного риска.

Недавно удалось проследить судьбу около 500 больных с ме-диогастральными язвами, получавших консервативное лечение в течение 6 лет. Частота малигнизации составила всего 1,78%, не зависела от возраста больных, размеров язв и длительности заболевания. Малигнизированные язвы чаще располагались в антральном и пилорическом отделах желудка, что авторы связы­вали с дуоденогастральным рефлюксом и возможным канцеро­генным действием компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка.

Циметидин, который применяется более чем у 30 млн больных в разных странах, является активным средством курсового лече­ния больных ЯБ любой локализации, но далеко не всегда он предупреждает рецидивы, даже на фоне длительного примене­ния поддерживающих доз.

Ранитидин является более мощным антисекреторным агентом из той же группы, используется в меньших дозах (150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночь), по сравнению с циметидином отли­чается значительно лучшей переносимостью. Общая эффектив­ность курсового лечения циметидином и ранитидином оказалась почти идентичной. Ранитидин оказывает четкий лечебный эффект при любой локализации язвы. В 1984 г. были подведены первые итоги по его профилактическому, противорецидивному лечению. При двухлетнем ежедневном приеме препарата в дозе 150 мг на ночь больными с дуоденальной язвой число рецидивов составило 18%, в то время как в группе плацебо оно достигало 87%. Рани­тидин оказывает более сильное, по сравнению с циметидином, тормозящее действие на ночную желудочную секрецию, которой придается наиболее важная роль в язвообразовании. Возможно, ранитидин стимулирует активность слизеобразующих клеток.

Появляются сообщения о наиболее активном кислотоподавляю-щем действии ранитидина при его назначении во время обеда и в 6 ч вечера. Эффект сохраняется до утра следующего дня, причем существенно меньше возникает проявлений побочного действия, что позволяет назначать препарат в течение нескольких лет.

Фамотидин (МК-208) является одним из последних, новых Н2-гистаминрецепторных блокаторов, обладающих мощным и длительным подавляющим влиянием на все виды желудочной секреции, включая ночную. Препарат назначается по 20 мг 2 раза в день или по 40 мг только перед сном. На фоне приема препарата секреторная активность желудка резко снижается на 12—24 ч. Предварительные выводы о высокой лечебной эффективности фамотидина, о длительном активном антисекреторном действии малых доз, наряду с почти полным отсутствием серьезных прояв­лений побочного действия, позволяют считать его весьма перспек­тивным препаратом для лечения ЯБ.

В литературе обсуждается вопрос о возможности последова­тельного усиления желудочной секреции с учащением рецидивов ЯБ после отмены блокаторов Н2-рецепторов [Ивашкин В. Т., Ми-насян Г. А., 1987]. Не отрицая полностью такой возможности, заметим, что ей до известной степени противоречит противоре-цидивное действие поддерживающих доз этих веществ. Для пре­дотвращения описанного нежелательног0 эффекта, видимо, целе­сообразно, особенно при длительном назначении таких препара­тов, лишь постепенно, медленно отходить от их приема.

Высокая лечебная эффективность Н2-гистаминрецепторных блокаторов достоверно подтверждается данными S. Gustavsson и соавт. (1988), устанавливающими резкое снижение числа опе­раций по поводу ЯБ за последние 30 лет (с 49 на 100 тыс. в 1958 г. до 6 на 100 тыс. в 1988 г.).

Омепразол (Н/168/68) является представителем нового клас­са соединений — бензимидазолов, которые тормозят активность Н"^, К⁴" — АТФазы — фермента, рассматривающегося как «про­тонный насос» в секреторных канальцах поверхности обкладочных клеток. В печати появились первые результаты оценки клиниче­ского курсового применения омепразола у больных с дуоденаль­ными язвами, 4-недельный прием 40—60 мг препарата за 15 мин до завтрака приводил к заживлению язв у 93% больных. Однако в течение первых 6 мес после отмены омепразола у /з больных возникали рецидивы, доказанные эндоскопически. Недавние пуб­ликации подтверждают высокую лечебную эффективность оме­празола. Установлено, что при курсовом его назначении больным с язвой двенадцатиперстной кишки удается добиться даже 100% (!) заживления, однако при прекращении приема препарата секреторный потенциал и уровень гастрина в крови вновь повы­шаются, что может способствовать рецидиву заболевания [Каг-vonen A. et al., 1986].

A. Archambault и соавт. (1988) сопоставляли клиническую эффективность 1200 мг циметидина (по 600 мг 2 раза в день) с однократным приемом с утра 20 мг омепразола почти у 200 боль­ных дуоденальными язвами. Установлено, что последний превос­ходит циметидин и быстротой устранения болей, и скоростью за­живления язвы. При всем том указывается на желательность повышения разовой дозы омепразола до 40 и даже 60 мг. Тем са­мым можно достигнуть более выраженного подавления ночной секреции желудка, интенсивности которой сейчас придается пре­обладающее значение в ульнерогенезе.

Заслуживает внимания публикация G. Brunner и соавт. (1988), в которой у 94,7% больных дуоденальными язвами, «рефрактер-ных» к 4-недельному курсу 600 мг ранитидина в сутки, назначение 40 мг омепразола в день приводило к их рубцеванию, а сохране­ние этой дозы в качестве профилактической в течение 5 лет пол­ностью (!) предотвращало рецидивы заболевания.

По мнению многих видных гастроэнтерологов, омепразол и другие бензимидазолы могут оказаться весьма активными сред­ствами курсового, а возможно и превентивного, лечения ЯБ, успешно конкурирующими с блокаторами гистамина.

A. Bettarello (1985) в программной статье «Противоязвенная терапия в прошлом и будущем» считает, что в ближайшие годы среди средств консервативного лечения ЯБ наибольшего внима­ния заслуживают бензимидазолы и простагландины. По его мне­нию, их более широкое использование для лечения такого рода больных представляется чрезвычайно перспективным.

Применение ингибиторов карбоангидразы для подавления желудочной секреции имеет в настоящее время ограниченное рас­пространение из-за большого числа проявлений побочного дей­ствия (парестезии в конечностях, слабость, головные боли), обусловленных электролитными расстройствами, а также труд­ностями, связанными с систематическим контролем за изменяю­щимися показателями кислотно-основного состояния при дли­тельном амбулаторном лечении этими средствами такого рода больных. Однако привлекают внимание материалы J. Contrasin и соавт. (1984), в которых около 400 больных ЯБ в течение 3 лет получали 20-дневные повторные курсы ингибиторов карбоан­гидразы в дозе 20—30 мг/кг массы тела. При этом 62% больных дуоденальной язвой и 90% (!) лиц с медиогастральными язвами не имели рецидивов заболевания.

В последние годы более широкую клиническую апробацию получил пиренцепин {гастроцепин), который оказывает преиму­щественно блокирующее действие на парасимпатические внутри-органные интрамуральные ганглии желудка, а также непосред­ственно на М-холинергические рецепторы обкладочных клеток. Обычно препарат назначают внутрь по 100—150 мг в сутки за 30 мин до еды или внутримышечно по 10 мг сухого вещества 2 раза в день. Курс лечения составляет 30—40 дней. По мнению некото­рых авторов, пиренцепин может явиться средством выбора при умеренно повышенной и низкой желудочной секреции, в том числе у пожилых больных с глаукомой и аденомой простаты. В недавно проведенных мультицентральных исследованиях установлена высокая лечебная эффективность пиренцепина, мало чем отлича­ющаяся от циметидина и ранитидина. Подчеркивается удобство двухкратного приема препарата, неспособность его растворяться в липидах, что объясняет отсутствие выраженных воздействий на ЦНС, свойственных другим холинолитикам, в частности атро­пину. В противоположность последнему пиренцепин не изменяет тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что необходимо прини­мать во внимание при частом сочетании ЯБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагитом [Геллер Л. И. и др., 1986]. Лечебный эффект пиренцепина оказался выше при дуоденальных язвах, он хорошо комбинируется с антацидными средствами и циметидином в уменьшенных дозах. Так, некоторые исследователи в течение 2 лет успешно лечили группу «рефрак­торных дуоденальных язв» сочетанием пиренцепина (75 мг в день) и циметидина (400 мг в день).

Недавно был апробирован новый Mi-рецепторный блокатор — телензепин, который оказался в 25 раз более активным анти­секреторным агентом, чем пиренцепин. Однако при назначении 3—5 мг телензепина здоровым лицам он в равной мере резко угне­тал секрецию как желудочных, так и слюнных желез, что может ограничить его клиническое использование в будущем у боль­ных ЯБ.

 

 

ПРОТЕКТИВНЫЕ СРЕДСТВА

 

Среди средств, местно защищающих поверхность язвы от кис-лотно-пептического повреждения и способствующих ее рубце­ванию, наибольшее внимание привлекают коллоидный висмут {де-нол) и сукральфат (карафат, антепсин), выпущенный в Япо­нии в начале 80-х годов. В эту же группу включается карбеноксо-лон, оказывающий лечебный эффект преимущественно при ме-диогастральных язвах. Кроме того, к протективным средствам относятся синтетические простагландины (мизопростол и др.), оказывающие цитозащитное действие. Последнее приписывают также этимизолу, но такого рода его эффект не подтвержден кон­тролируемыми исследованиями. То же относится к целительным свойствам трентала, который, по некоторым данным, активно спо­собствовал заживлению язвенного дефекта. Более убедительными в этом плане кажутся достоинства синтетического аналога энке-фалина даларгина, противоязвенная активность которого уста­новлена В. Г. Смагиным и соавт. (1987) в соответствии с совре­менными требованиями к сравнительным исследованиям.

Коллоидный висмут (KB) применяется для лечения ЯБ как в таблетированной (по 120—240 мг 4 раза в день), так и в жид­кой форме. При этом таблетка KB в 120 мг растворяется в /з ста­кана воды, а 1—2 чайные ложки его жидкой формы — в 15—20 мл воды. Прием осуществляется за /2 ч до еды и дополнительно через 2 ч после ужина. Антациды и молоко принимаются за час до или после KB из-за нежелательности возникающего взаимо­действия. Противопоказаниями к KB служат беременность и по­чечная патология. Курс лечения составляет 6 нед, причем, по не­которым данным, за этот срок достигается свыше 90% заживления язв. Препарат оказался весьма эффективным даже у больных с дуоденальными язвами, резистентных к циметидину. KB лишен серьезных проявлений побочного действия. Указания на возмож­ность развития висмутовой энцефалопатии не получили в послед­нее время подтверждения.

Механизм реализации антиульцерозной активности некоторых протективных средств остается не до конца ясным. Сказанное, в частности, относится к КВ. Его противоязвенный эффект свя­зывали со способностью образовывать защитную пленку из бел-ково-висмутового комплекса на поверхности язвы и слизистой оболочки гастродуоденальной области. Однако недавно полу­чены данные, побуждающие иметь в виду и другой аспект его лечебного действия. Речь идет о его способности уничтожать пилорический кампилобактер. Этот микроб представляет собой S-образную спиралевидную бактерию, которая с высокой часто­той обнаруживается при антральном гастрите и с почти 100% — при дуоденальной язве. По А. С. Логинову и соавт. (1987), в ме­стах скопления пилорического кампилобактера обнаруживаются изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка, которые претерпевают обратное развитие после антибактериаль­ного лечения. Последнее может осуществляться с помощью анти­бактериальных средств, но лучшие результаты достигаются на­значением КВ.

Высокое постоянство, с которым пилорический кампилобак­тер выявляется у больных с дуоденальной язвой, позволяет пред­положить, что инвазия им может иметь определенное значение в этиологии этого заболевания. В пользу такого предположения свидетельствует то, что у 70% больных края дуоденальной язвы образованы желудочным эпителием. В нем в большом количестве обнаруживается кампилобактер [Логинов А. С. и др., 1987]. Важ­но и то, что язвы желудка склонны развиваться на фоне гастрита типа В, в этиологии которого рассматриваемый возбудитель, по-видимому, также принимает участие.

Таким образом, антиульцерозная активность KB отчасти мо­жет быть связана с избирательным действием на рост пилориче­ского кампилобактера. В этой связи заметим, что в недавнее время (1987—1988 гг.) усиленно стал дебатироваться вопрос о патогенетической роли указанного микроба в язвообразовании. Было установлено, что среди больных с дуоденальными язвами, у кото­рых он был обнаружен, рецидивы в течение одногодичного дина­мического наблюдения имели место значительно чаще, чем в тех случаях, когда кампплобактер отсутствовал. Повторные обостре­ния заболевания, как правило, сопровождались выявлением кам-пилобактера в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка. Не без оснований предполагается возможность выделе­ния этим микробом, помимо уреазы, фермента муциназы, способ­ной разрушать слизь и тем самым содействовать язпообрззова!!!!Ю. До сих пор, однако, остается не вполне ясным, почему формиро­вание язвенного дефекта при участии кампилобактера происходит чаще в луковице двенадцатиперстной кишки, а не в желудке.

Эти новые находки, безусловно, заслуживают внимания, но пока кажется преждевременным кардинально пересматривать в их свете сложившиеся представления об ульцерогенезе. В дан­ном отношении важную роль должно сыграть накопление допол­нительных фактов, которые позволят более уверенно оценить сте­пень участия пилорического кампилобактера в язвообразовании, а, следовательно, и механизм лечебной активности КВ. Как пока­зали контролируемые рандомизированные исследования недав­него времени, KB в дозе 120 мг 4 раза в день может быть успешно использован в случаях двухмесячной безуспешной терапии Нз-рецепторными блокаторами (циметидин, ранитидин). Причем его применение было значительно эффективнее, чем более длительное (до 4 мес) назначение последних в больших дозах (1,2 и 2 г в сут­ки). К исходу этого срока процент зарубцевавшихся язв соответ­ственно составил 94, 65 и 75%, причем различия оказались высоко статистически достоверными [Porro G., Bardhan К., 1987].

Другой протективный препарат—сукральфат (вентер) — назначается в виде курса — 4—6 нед по 1 г за 1 ч до еды и на ночь. При этом отмечено рубцевание до 90% дуоденальных язв. Пре­парат не обладает абсолютной противорецидивной активностью. Все же она, по сравнению с плацебо, представлена достаточно отчетливо, а по некоторым данным, даже выше, чем у циметидина. Впрочем, данное утверждение нельзя считать окончательным.

Оправданным и перспективным признается клиническое изу­чение комбинированного поддерживающего лечения сукральфа-том днем, а циметидином или ранитидином — на ночь. При таком применении разных по механизму действия селективных средств у части больных удается более длительное время избегать реци­дивов и осложнений, Сукральфат лишен проявлений побочного действия (крайне редко — запоры) и поэтому может широко использоваться в амбулаторной практике. У больных дуоденаль­ными язвами, резистентных к циметидину и ранитидину, сукраль­фат в 79% вызывал полное рубцевание ульцерозных дефектов, подтвержденное эндоскопией [Григорьев П. Я., 1986].

С начала 60-х годов некоторые гастроэнтсрологи не без опре­деленного преувеличения рассматривали карбеноксолон как наи­более важное достижение в лечении больных ЯБ за последние 50 лет. Клинико-эндоскопические данные свидетельствовали об относительно высокой лечебной эффективности карбспоксолона в дозе 50—100 мг 3—4 раза в сутки до еды в течение 6—12 нед у больных дуоденальными язвами. Процент заживления послед­них оказался почти идентичным при дуоденальной (68%) и медио-гастральной (65%) локализации. В лечении последней группы многие отдают предпочтение карбсноксолону, а не цнметидигу. После прекращения терапии рецидивы имеют место у 40—50% больных, однако назначение поддерживающих доз карбеноксо-лона в течение полугода, с постепенным снижением до 50 мг в день, уменьшает число рецидивов вдвое. При пролонгированном применении циметидина частота рецидивов достигала 48%, а при приеме карбеноксолона — лишь 21%. Ф. И. Комаров и соавт. (1980) показали, что при назначении одной из лекарственных форм карбеноксолона — препарата «Caued-S» — процент за­живших язв составил 71 при средних сроках рубцевания 36,54= + 1,3 дня.

Очевидно, при дуоденальных язвах с высокой секреторной активностью должен применяться циметидин, а при нормальных и низких секреторных параметрах допустимо назначение карбе­ноксолона (дуогастрона}. Все же из-за побочных эффектов (ги­пертония, нарастание массы тела, иногда отеки и гипокалиемия) карбеноксолон в последние годы находит лишь ограниченное при­менение, поскольку не выдерживает конкуренции с более безопас­ными препаратами. Пожалуй, лишь при медиогастральных язвах у лиц не старше 50 лет он все еще остается средством выбора.

Из других агентов с протективной активностью последнее вре­мя привлекают к себе внимание синтетические простагландины. Они оказывают многостороннее действие: увеличивают выработ­ку в желудке бикарбонатов и слизи, толщину образуемого послед­ней слоя защитного геля, улучшают кровоток в гастродуоденаль-ных тканях, тормозят образование соляной кислоты. Наиболее эффективным оказалось применение эндогенных простагланди-нов (ПГ) Е- и 1-типа или образующихся в слизистой и мышечной оболочках верхних отделов желудочно-кишечного тракта их син­тетических аналогов. Курсог.ое применение ПГ в течение 4 нед сопровождается достаточно высоким показателем заживления дуоденальных язв (56—92%).

Недавно установлено, что синтетический метиловый эфир ПГЕгмизопростол отчетливо тормозит выделение соляной кис­лоты и пепсина и одновременно оказывает цитозащитное действие. Мультицентральные исследования показали, что курсовое 4-не-дельное применение 800 мкг мизопростола приводит к рубцева­нию 76,6% дуоденальных язв. Лишь у некоторых больных на фоне лечения наблюдалась преходящая диарея [Brand D. et al., 1985].

Скорость заживления медиогастральных язв и болеутоляю­щий эффект мизопростола и циметидина (в дозе 1200 мг/с\т) ока­зались идентичными: крайне редко наблюдались проявления по­бочного действия [RachmiHewitz D., 1986]. Мощный аналог ПГЕ^-арбапростил — в присутствии соляной кислоты превра­щается в активную 15 (I) форму и в дозе 100 мкг внутрь оказы­вает четкое антисекреторное действие, причем чем ниже значение рН желудочного содержимого, тем резче выражена ачтисекре-торная активность препарата. Синтетические ПГ (СПГ) относятся к «мягким» антисекреторным агентам; их применение, в противо­положность другим представителям этой группы, не сопровож­дается гипергастринемией. Достаточно активным оказался один из вновь созданных представителей СПГ — риопростил. Его на­значение больным с дуоденальной язвой в дозе 600 мкг на ночь оказывало четкое болеутоляющее действие, а темп заживления дефектов слизистой оболочки почти совпадал с таковым при ис­пользовании 300 мг ранитидина перед сном [Simon D. et. al., 1986]. Правда, по данным мультицентральных исследований (1988) нового синтетического ПГ—тримопростила—он ока­зался значительно менее эффективным, чем циметидин [Bard-han К. et al., 1988].

С позиций обсуждения возможной роли пептидов в процессе заживления язвы определенного внимания заслуживают экспе­риментальные и клинические данные по успешному применению опиоидных пептидов (энкефалины, эндорфины) и их синтетиче­ского аналога — лейцин-энкефалина — даларгина, оказывающе­го протективное действие на ткани пищеварительного тракта и, возможно, стимулирующего активную регенерацию дуоденальной слизистой [Смагин В. Г. и др., 1984, 1987]. Внутримышечное кур­совое введение 10—15 мкг/кг даларгина дважды в день не сопро­вождалось никакими побочными проявлениями и, по данным авто­ров, способствовало заживлению язв. Опиоидные пептиды отно­сятся к разряду регуляторных, или «нейропептидов».

Суммарные данные, касающиеся использования некоторых противоязвенных препаратов селективного и местного лечебного действия представлены в табл. 4. Основные современные проти-воязвенные средства, как антисекреторной, так и протективной цитозащитной направленности, при изолированном применении обеспечивают в срок около 6 нед рубцевание примерно 80% язв. Простота применения в сочетании с такой высокой эффектив­ностью делает, по мнению ряда авторов, достаточной монотера­пию. В пользу ее говорят относительная дешевизна лечения и лег­кость его реализации в амбулаторных условиях, в том числе при продолжении трудовой деятельности, что за рубежом считается допустимым.

Основные механизмы действия и побочные реакции препаратов селективного и местного действия на слизистую оболочку желудка у больных язвенной болезнью

Пропарят	Группа	Механизм действия	Побочные явления
Антисекреторные
средства
Ци.метидин (та-	Селектив­	Торможение желудоч­	Повышение содер­
гамет, беломет, ги-	ное дей­	ной секреции на все	жания креатинина,
стодил)	ствие	виды раздражителей,	трансаминиз в сыво­
		базальной и ночной сек­	ротке крови. Наруше­
		реции	ние ЦНС, дезориен­
			тация, психические
			расстройства и др.
Ранитидин (зан-	То же	То же	Редко— повышение
таг)			содержания транс-
			аминаз
Фамотидин	»	Торможение желудоч­	Запоры и поносы —
		ной секреции на все ви­	редко
		ды раздражителей, ба­
		зальной и ночной секре­
		ции (длительное)
Пиренцепин	»	Блокирует мускарино-	Редко — сухость во
(гастроцепин)		вые рецепторы обкла-	рту, головокружение
		дочных клеток и интра-
		муральных ганглиев
Ацетазоламид
(диамокс, диакарб,
фонурит)	»	Ингибитор карбоан-	Гинекомастия, им­
Протективные средства		гидразы в обкладочных клетках	потенция, потеря libi­do. Гипокалиемия
Карбеноксолон	»	• Увеличивает длитель­	Гипертония, при­
(биогастрон, дуо-		ность жизни клеток эпи­	бавка массы тела,
гастрон)		телия слизистой оболоч­	отеки. Гипокалиемия
		ки желудка: стимулиру­	(ниже 3,5 ммоль/л)
		ет выделение слизи; из­
		меняет ее свойства;
		уменьшает обратную
		диффузию HI-ионов:
		снижает активность пеп­
		синов
Коллоидный вис­	Местно-	Образует хелат с бел­	Энцефалопатия.
мут	действую-	ками, аминокислотами,	Потемнение стула.
	щие сред­	покрывает поверхность	Черный язык
	ства (сли-	язвы. Образует хелаты
	зисто-ак-	с пепсином. Стимулиру­
	тивные ве­	ет образование слизи
	щества)
Сукральфат	То же	В кислой среде транс­	Преходящие запоры
(улькогант)		формируется в клейкое
		вещество, располагаю­
		щееся на поверхности
		язвы, обладающее бу­
		ферными свойствами:
		укрепляет резистент-
		ность слизистой оболоч-

 

Препарат	Г р у п п а	Механизм действия Побочные явления
		ки к повреждению, обра­
		зуя комп.к|»гы с белко­
		выми молекулами; ад­
		сорбирует пепсин и
		желчные кислоты; уве­
		личивает вязкость слизи
		и уменьшает обратную
		диффузию Н^-ионов
Простагландины	Цитоза-	Тормозят желудочную Поносы. Тошнота и
	щитные	секрецию; увеличивают рвота. Бессонница
	средства	кровоток, секрецию би­
	(местно-	карбонатов, мукополн-
	действую-	сахаридов; увеличивают
	щие гормо­	толщину геля слизи,
	ны)	влияют на ионный транс­
Синтетические Простагландины (мизопростол, ар-бапростил, риопро-	Цитоза-щитное и антисекре­торное дей­	порт хлоридов «Мягко» тормозят же- Изредка поносы. дудочную секрецию, об- Схваткообразные бо-ладают неспецифичес- ли в животе ким цитозащитным дей­
стил)	ствие	ствием

 

При всем том, как упоминалось, около 10—20% всех язв не рубцуются даже при пролонгированной монотерапии. Отсюда принципиальная целесообразность сочетанного применения двух и более противоязвенных средств. Оценка подобного фармако-терапевтического подхода затрудняется скудностью убеждающих клинических наблюдении. Все же кажется оправданным совмест­ное назначение блокаторов Нггистаминовых рецепторов с антаци-дами [Ивашкин В. Т., Минасян Г. А., 1987). Согласно A. Calabro и соавт. (1986), рефракторные к длительному приему упомянутых средств язвы у большинства больных закрылись после дополни­тельного назначения пирензепина. Теоретически вполне оправ­дано сочетание блокаторов Нз-гистаминовых и Mi-мускариновых рецепторов с цитопротекторами (сукральфат, коллоидный висмут, синтетические Простагландины).

Применение комплекса противоязвенных препаратов лежит в основе традиционного подхода к фармакотерапии язвенной болезни. Преимуществом его служит общедоступность лекарст­венных составляющих этого комплекса. Он обеспечивает также быстрое устранение у большинства больных субъективных про­явлений заболевания. Дискутабельным остается, в какой степени ускоряется при таком лечении заживление язвы. Однако при использовании достаточно высоких доз невсасывающихся антацидов есть основания считать, что это в известной мере дости­гается.

Как уже упоминалось, традиционный медикаментозный набор

предусматривает использование 4 группы лекарственных веществ. Однако с патогенетических позиций их антисекре­торный эффект приобретает большее значение. Он выражается в уменьшении как кислой, так и щелочной секреции желудка [Голиков С. Н., Фишзон-Рысс Ю. И., 1978], тогда как концентра­ция соляной кислоты в его соке существенно не меняется. Обуслов­ленное холинолитиками торможение опорожнения желудка при­водит к удлинению эффекта антацидных средств.

Указанные свойства наиболее присущи холинолитикам с пре­имущественно периферической активностью и, прежде всего, атро­пину, хлорозилу, метацину. В амбулаторной же практике чаще всего используется экстракт белладонны, а также платифиллни. Последний, однако, почти лишен антисекреторного действия.

Во время возникшего в 50—60-х годах текущего столетия «хо-линолитического бума» было испытано множество атропинопо-добных средств, и сложилось впечатление об -их якобы высокой противоязвенной активности. Однако последующие контроли­руемые исследования показали, что эффект таких неселективных холинолитиков был почти исключительно симптоматическим. Су­щественного же ускорения заживления язвы по сравнению с пла-цебо применением этих средств не достигалось.

Среди отечественных гастроэнтерологов общепринято прибе­гать к средним дозам холинолитиков. Наиболее признанной ле­чебной рекомендацией при редко использующемся изолирован­ном их применении является назначение препаратов через час после еды, а при медиогастральных язвах—за 15—20 мин до приема пищи. Терапевтический спектр действия холинолитиков оказывается слишком широким, и при их длительном примене­нии, особенно при попытке увеличить дозу, неминуемо возникают признаки передозировки, увеличивается число общеизвестных побочных проявлений (нарушение аккомодации, задержка моче­испускания и др.). Сказанным объясняется, почему неселектив­ные холинолитики как противоязвенные агенты за рубежом ока­зались почти полностью вытесненными селективным их представи­телем пирензепином (гастроцепином).

Применяя холинолитики как средства подавления гиперкинетической гастродуоденальной моторики и устранения обусловлен­ных ею болезненных расстройств, целесообразно бывает сочетать эти средства с миотропными спазмолитиками, чем достигается суммация эффектов упомянутых препаратов.

В настоящее время антациды как средства противоязвенной терапии переживают своего рода ренессанс. Имеются сравнитель­ные исследования, что некоторые концентрированные антацид-ные составы, например магальдрат, в достаточных дозах не усту­пают по эффективности ранитидину — частота рубцевания язв оказалась практически идентичной. Это отчасти может зависеть от цитопротективного (гастропротективного) действия антацидов, реализующегося путем стимуляции синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. W. Domschke и соавт. (1986) счи­тают, что цитозащитное действие антацидов лишь частично мо­жет быть обусловлено стимуляцией синтеза эндогенных проста­гландинов.

Из современных антацидов¹ предпочтение отдается алюми-ниево-магнезиальным смесям [магния оксид, магния трисиликат, алюминия гидроокись, алмагель, фосфалюгель). Все они почти не всасываются, назначение их обычно не сопровождается серь­езными побочными проявлениями, что позволяет применять их в виде курсов и длительно, как в условиях стационара, так и ам-булаторно. Антациды в форме гелей значительно дольше дей­ствуют и длительнее связывают соляную кислоту по сравнению с порошковыми препаратами («щелочное время» фосфалюгеля — 35,0±3,5 мин, тогда как натрия гидрокарбоната — около 15 мин).

В свое время была доказана противоязвенная активность вы­соких доз гелей. Дробное их назначение в суммарном суточном количестве 210 мл приводило к равной с циметидином частоте заживления язв [Peterson W. et al., 1977]. Однако ценность такой методики лечения снижалась значительной частотой побочных реакций. Ввиду этого сейчас рекомендуется прибегать к более низкой их дозировке — 1 столовая ложка алмагеля или его ана­логов через 1 ч после еды и на ночь [Kumar N. et al., 1984; Ber-stad A., Weberg R., 1986]. Все же более целесообразным кажется прием антацидов за 10—15 мин до обычного времени появления эпигастральных болей, которые служат своего рода индикатором пика кислотно-пепсического воздействия на язву. Рекомендация же о приеме на ночь остается в силе.

Удлинение ощелачивающего действия антацидов достигается приемом за /ч ч до них производных красавки, метацина или хло-розила. При выраженных проявлениях ацидизма, постоянных изжогах, чрезмерно высоком базальном кислотовыделении целе­сообразно назначать антацидные смеси — М. И. Певзнера. Rp.: Bismuthi subnitratis 6,0 Magnesiae oxydi __ Natrii hydrocarbonatis aa 15,0 MDS. По /2—1 чайной ложке за /2 ч до еды

или Хавтера:

Rp.: Calcii carbonatis 80,0 Magnesiae oxydi _ Bismuthi subnitratis aa 20,0

MDS. IIo 1 чайной ложке в виде болтушки в  рюмке воды за /2 ч До еды

Можно чередовать прием антацидных гелей   с викалином или викаиром.

Новым направлением в применении антацидов является ис­пользование препаратов пролонгированного действия (Maealdrat, Mylanta II, Novaluzid и др.), уже успешно прошедших клиниче­ские испытания. В частности, 70 мл Novaluzid связывают около 600 ммоль H⁴", a 40 мл Mylanta II — более 200 ммоль Н⁴", что является вполне достаточным для обеспечения эффекта.

Противорецидивная активность антацидов у больных ЯБ при их длительном приеме служит предметом изучения в рандоми­зированных контролируемых .исследованиях. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии такого лечебного эффекта, что не позволяет выгодно противопоставить антациды другим активным противоязвенным препаратам. Есть также наблюдения, что продолжительное назначение антацидов может приводить к возрастанию желудочного кислотообразования (кислотному ри­кошету), что, в свою очередь, вызывается возникающей гипер-секрецией гастрина.

Минеральные воды, маломинерализированные, без углекис­лоты или с минимальным ее содержанием, с преобладанием гид­рокарбонатного и сульфатного ионов, имеющие слабокислую, нейтральную или щелочную реакцию, могут дополнять и разнооб­разить лечение антацидами. Таким требованиям соответствуют минеральные воды курортов Ессентуки (№ 4), Железноводска (Смирновская № 1), Боржоми, Старой Руссы, Джермука, Мир­города и некоторые другие.

Обычно используются слегка подогретые воды (38—40°С), без газа, что усиливает их антиспастическое действие и умень­шает содержание углекислоты. Не вызывает сомнений, что ряд щелочных минеральных вод является природным антацидом, а потому принимаются больными соответственно тем же времен­ным критериям, что и другие препараты этой группы. Если же такой ориентир, как боли, отсутствует, то при дуоденальных язвах эти воды целесообразнее всего пить через 1,5—2 ч, а при медио-гастральных—спустя ^\^ч—1 ч после еды.

Следует помнить, что больные далеко не одинаково переносят разные минеральные воды. Особенно часто наблюдается плохая переносимость ессентукской воды № 17 (изжога, тошнота, диа­рея), что заставляет осторожно подходить к ее включению в число показаний для больных ЯБ.

Как неселективные холинолитики, так и особенно антациды способны положительно влиять на такие центральные проявления ЯБ, как желудочная гиперсекреция и гастродуоденальная дис-моторика. Это нельзя с уверенностью отнести к психотропным и некоторым другим, входящим в состав рутинного противоязвен-ного комплекса, средствам. Тем не менее уделим им некоторое внимание, которое оправдывается, пусть не во всем аргументи­рованным, но широким их практическим использованием. Сказан­ное, в частности, относится к психотропным агентам.

Их включение мотивируется нередким сочетанием ЯБ с невро­зом. Это. впрочем, отнюдь не является правилом. Когда же такие нарушения налицо, встает вопрос о выборе психотропного сред­ства. Критерием здесь является характер невротических прояв­лении. Чаще других используются бензодиазепиновые производ­ные (хлозепид, нозепам, мезапам, сибазон, феназепам). Реже прибегают к нейролептикам (сонапакс. френолон. тизерцин) или антидепрессантам (азафен, амитриптилин, мелипрамин, герфо-нал, петилил), преимущественно в малых или средних дозах.

Одно время как противоязвенное средство приобрел извест­ное распространение сульпирид {эглонил}. Он наделен противо-дофаминовой, психостимулирующей и антидепрессивной актив­ностью. Эглонил назначается как внутрь (по 0,05—0,2 г), так и внутримышечно (0,1—0,2 г) в 2—3 приема. Препарат оказывает анальгетический эффект, а на моторику пищеварительного тракта действует подобно метоклопрамиду (церукалу, реглану). Одна­ко способность эглонила ускорять заживление язвы остается не­доказанной. Не следует забывать о возможности привыкания к психотропным средствам, поэтому сроки назначения этих препа­ратов должны строго регламентироваться врачом, а эпизодиче­ский, бессистемный их прием вреден. Следует пресекать попытки самолечения транквилизаторами.

Пока не нашли подтверждения наблюдения R. Ries (1984), согласно которым трициклический антидепрессант тримипрамин индуцирует заживление язв у 75% больных. Этот эффект отчасти относят за счет присущей данному средству способности блоки­ровать Но-гистаминовые рецепторы. Все же об окончательной оценке места тримипрамина среди других противоязвенных пре­паратов говорить еще преждевременно.

У больных с вялым течением обострения ЯБ, на фоне не столь уж часто встречающегося снижения массы тела (трофический тип), иногда подключают анаболические стероиды (неробол. метиландростендиол, ретаболил) в общепринятых дозах. По-видимому, при их назначении следует скорее рассчитывать на положительное общестимулирующее воздействие на трофические процессы в целом, чем на их местное влияние на саму язву или слизистую оболочку, ее окружающую. Кроме того, по нашим наблюдениям, данные средства несколько повышают желудоч­ную секрецию, нежелательность чего при ЯБ очевидна.

Одно время довольно широкое применение в терапии медио-гастральных и, в меньшей мере, дуоденальных язв получил окси-феррискорбон. Однако за последние годы его значение как про-тивоязвенного препарата явно упало. Это объясняется его невы­сокой лечебной активностью по сравнению с более современными лекарственными средствами.

Известно, что ЯБ часто сочетается с недостаточностью кар-диального жома и хиатусной грыжей, следствием чего является развитие рефлюкс-эзофагита. Последний принимает участие в формировании болевого и диспепсического синдромов. Тем самым и некоторыми другими показаниями (например, задержка эва­куации желудка) обосновывается включение в медикаментозный комплекс церукала (по 0,01 г 3 раза в день за /а ч до еды и на ночь).

Из средств, получивших сравнительно широкое применение в противоязвенной терапии последних двух десятилетий, упомя­нем метилурацил и витамин U. Тому и другому приписывается способность активизировать репаративные процессы, что оста­ется, однако, недоказанным. Примечательно, что, вопреки дли­тельному применению в нашей стране, эти средства н-е получили международного признания, которое быстро приобретают Эффек­тивные препараты. Отметим и то, что как витамин U, так и пен-токсил и метилурацил, не купируют основные клинические проявления обострения ЯБ, а, напротив, нередко вызывают дис­пепсические явления. В силу сказанного мы не решаемся их реко­мендовать даже в виде вспомогательных противоязвенных агентов.

С некоторыми оговорками приведенная оценка может быть распространена и на противоязвенную эффективность облепихо-вого масла. Его способность ускорять заживление язвы аргумен­тируется скорее эмоциональными, чем научными доводами. При дуоденальной язве оно вообще подчас плохо переносится и вы­зывает диспепсические жалобы из-за раздражающего действия содержащихся в нем эфирных ингредиентов.

Приведенная оценка касается еще длинного ряда средств, которые в то или иное время достаточно широко рекомендовались для целей противоязвенной терапии. Перечисление всех их не ка­жется оправданным. Отметим только, что до сих пор применяе­мые различные биостимуляторы и другие, якобы повышающие регенераторную потенцию, препараты не могут считаться наде­ленными научно доказанной противоязвенной активностью и не выдерживают конкуренции с более современными средствами лечения настоящего заболевания.

Что касается рекомендуемого в качестве стимулятора реге­нерации солкосерила, то, согласно Т. Brzowski (1987), его неко­торый противоязве.нный эффект связан не с прямой репаративной активностью, а со способностью усиливать синтез простагландинов.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Диетотерапия до последнего времени относилась к безуслов­но необходимым компонентам противоязвенного лечения. Хотя ее нельзя считать утратившей значение, за последние годы появи­лось немало скептических оценок ее истинной эффективности. За­служивают внимания данные, согласно которым лишь у 15% боль­ных ЯБ возникновение рецидивов можно связать с какими-либо погрешностями в диете. Примерно о том же свидетельствуют наши наблюдения. Некоторые зарубежные авторы отрицают сколько-нибудь существенное влияние характера питания на заживление-язвы. Имеются данные, что даже обильное употребление красного перца не препятствует ее рубцеванию [Kumar N. et al., 1984).

Однако общеизвестно, что в начале обострения строгое соблю­дение диеты быстро купирует болевой синдром, а затем, по спра­ведливому утверждению многих исследователей, целесообразно рекомендовать индивидуально подобранную диету с исключением продуктов, вызывающих боли и диспепсические жалобы. С целью усиления буферных свойств пищи и повышения калорийности рациона для активизации репаративных процессов следует уве­личить объем мясных и рыбных продуктов. Общая калорийность должна достигать 2000—2500 ккал, с поправкой на характер тру­довой деятельности, из них 15% приходится на долю белков. При дуоденальной язве диета должна быть достаточно богатой жи­рами, которые замедляют эвакуаторную деятельность желудка, уменьшают сброс кислого химуса и стимулируют секрецию слизи и ее компонентов путем возбуждения продукции секретина в две­надцатиперстной кишке. Это тем более показано в связи с предпо­лагаемым дефицитом эндогенного секретина у больных с обостре­нием дуоденальной язвы, что может вести к уменьшению секреции бикарбонатов поджелудочной железой.

Многие весьма критически относятся к сугубо молочным ра­ционам, даже в период обострения ЯБ, из-за их низкой калорий­ности, частой непереносимости больными молока, а также лишь весьма умеренного противокислотного действия. Следует при­знать, что реальная буферная активность молока, по-видимому, кратковременна и только теоретически оценивается как значимая. Ее можно существенно усилить с помощью таких препаратов, как циметидин, ранитидин, пирензепин, обладающих выраженной антисекреторной способностью. Справедливо, что это должно быть изучено в клинических условиях и оценено со строго научных по­зиций. Больным ЯБ запрещаются алкоголь, копчености, закусоч­ные консервы, в период обострения — свежие хлебобулочные изделия. Из рациона исключается кофе, который, вне зависи­мости от колебаний рН в желудке, вызывает закономерное сни­жение давления в нижнем сфинктере пищевода, что может спо­собствовать постепенному формированию рефлюкс-эзофагита, усилению и стабилизации изжоги. Влияние кофе на темпы рубце­вания язв и частоту рецидивов остается пока недоказанным.

Рекомендуется соблюдение строго постоянных интервалов между приемами пищи, но питание должно быть в привычном, стереотипном, выработанном в течение жизни ритме, не чаще 3— 4 раз в день. Следует не забывать о недостаточно высокой кало­рийности и во многом устаревшем пищевом наборе общепринятых в стационаре лечебных столов 1, la, 16 и их малом насыщении железом, особенно при наклонности к кровотечениям. Дробное питание, столь популярное 10-15 лет назад, сейчас почти не встречает сторонников, так как доказано, что на его фоне резко усиливается и приобретает непрерывный характер кислое соко­отделение.

В недавнее время привлекали внимание клинико-эксперимен-тальные данные A. Rydnung и соавт. (1984, 1986), свидетель­ствующие об определенном значении обогащения диеты больных ЯБ пищевыми волокнами (пищевые волокна — это сочетание лигнина и растительных полисахаридов, которые не перевари­ваются эндогенными секретами пищеварительных желез). Много пищевых волокон содержится в пшеничных отрубях, овощах и фруктах. Было точно установлено, что современные «щадящие» пищевые рационы больных ЯБ весьма бедны диетическими во­локнами. Последние оказываются достаточно активными по от­ношению к желудочному содержимому, усиливают буферные свойства пищи, длительно повышают рН желудочного сока, сни­жают активность пепсина и желчных кислот. Возможно, что на фоне диеты, обогащенной волокнами, уменьшается число реци­дивов заболевания. Такая диета способствует устранению запо­ров, обычно резко усиливающихся в период обострения ЯБ. Не­сомненно, что пища больных ЯБ должна быть полноценной, вклю­чать разнообразные продукты, и диетические рекомендации врача должны быть гибкими и определяться фазой болезни (обострение, неполная ремиссия, ремиссия). Нами предлагаются возможные варианты диет в период обострения ЯБ (диета Я-о) и ее ремис­сии (Я-б). Вторая достаточно либеральна, предполагает включе­ние в рацион овощей и фруктов, обеспечивает должные энергети­ческие потребности.

Диета А-о. Общие принципы: строгое механическое и химическое щажение желудка.

Рекомендуются: мясо, курица, индейка, кролик — отварные молотые, рыба отварная, яйца всмятку, омлеты паровые, творог свежий, моло­ко, сметана.

Каши, кроме пшенной, негусто сваренные. Пюре картофельное. Хлеб белый, черствоватый, сухари белые. Печенье «Мария», «Ле­нинград», «Школьное», «Детское», меренги.

Масло сливочное, растительное, предпочтительнее кукурузное или оливковое. Супы вегетарианские с крупами, протертым карто­фелем и морковью, пюре из них. Соки фруктовые до 1 стакана в день, кроме резко сладких и кислых. Кисели некислые и муссы.

Исключаются: сырые овощи, фр\кты и ягоды. Жареные и конченые продукты. Свежая сдоба. Соленые, кислые, пряные блюда. Консер­вы, газированные напитки. Пиво, сухие и крепленые вина, водка. Шоколад и содержащие его конфеты. Крепкий чаи, кофе.

Диета А-б. Общие принципы: умеренное механическое и химическое щажение желудка.

Рекомендуются: мясо, курица, кролик, индейка, рыба — преимуще­ственно отварные. Мясо тушеное. Любые молочные продукты, кроме острых сыров. Масло сливочное и растительное. Колбасы вареные с гомогенизированным жиром, сосиски молочные. Яйца всмятку, омлеты. Вымоченная сельдь. Неострые рыбные консервы.

Хлеб белый или «Здоровье», сухой бисквит. Макароны и вер­мишель очварные. Пюре картофельное и картофель отварной. Каши. Кисели. Супы на половинном мясном бульоне с крупами и овощами. Соки, исключая резко кислые. Сырые овощи, ягоды и фрукты нежных сортов: яблоки южные, абрикосы, персики, бананы, желтые сорта груш, помидоры, арбуз, дыня, малина, клубника.

Ограниченно: ветчина постная, постные свинина и баранина, свежая сдоба, мед, шоколад и шоколадные конфеты, газированные напитки.

Исключаются: копчености, жареное мясо в куске, соленые, кислые, острые и пряные продукты. Крепкий чай и кофе. Твердые и незре­лые овощи, ягоды и фрукты. Алкогольные напитки, включая пиво и натуральные вина. Острые консервы. Утка, гусь, жирные свинина и баранина.

Диетотерапию успешнее осуществлять в домашних условиях, поскольку здесь легче согласовать ее с индивидуальными вкусами и пищевыми привычками больного.

 

 

ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ПРОТИВОЯЗВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Перед врачом, принимающим решение о подходе к лечению больного ЯБ, встает несколько общих вопросов. Первым из них является выбор места лечения: на дому или в стационаре. Далее следует определить выбор базисных и вспомогательных фармако­логических агентов, целесообразность их рационального соче­тания. Наконец, надлежит хотя бы ориентировочно наметить про­должительность основного курса лечения и подход к контролю за его результатами. Сообразуясь с ними и предшествующим тече­нием болезни, следует решить вопрос о целесообразности длитель­ной поддерживающей фармакотерапии.

При определении места лечения следует взвесить, что прове­дение его в домашних условиях имеет ряд преимуществ. Они про­являются уже при реализации диетотерапии. Как уже отмечалось, дома ее легче приспособить к диетическим привычкам и вкусам больного. Исключая случаи с конфликтной домашней ситуацией, амбулаторное лечение обладает несомненными психологическими преимуществами, а большей частью и жизненной комфортностью. Проведение его облегчается появлением высокоэффективных про-тивоязвенных средств, принимаемых внутрь. Это резко упрощает лечение и во многом лишает госпитализацию больных прежнего смысла. С другой стороны, последняя нередко служит источником отрицательных эмоций. Отсюда понятны результаты наблюдений В. Т. Ивашкина и Г. А. Минасяна (1987), согласно которым ста­ционарное лечение ЯБ не имеет преимуществ перед амбулатор­ным. Это отвечает зарубежному опыту: неосложненную дуоде­нальную язву в большинстве индустриально развитых стран лечат амбулаторно, причем без обязательного освобождения особенно от умственной работы.

Сказанное нельзя целиком отнести к мсдиогастральной язве. Из-за возможности ее злокачественной природы при ней в боль­шей степени оправданы госпитальное наблюдение и лечение.

Как упоминалось, противоязвенные средства можно разделить на базисные и вспомогательные. Первые с безусловной доказа­тельностью способствуют ускорению заживления язвы: вторые оказывают преимущественно симптоматический эффект.

К базисным средствам относятся:

— блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов (циметидин, ра-нитидин, фамотидин и др.):

— блокаторы Mi-мускариновых рецепторов (гастроцепин):

— сукральфат (андапсин, антепсин):

— антациды (всасывающиеся и невсасывающиеся).

К группе базисных средств с известными оговорками могут быть причислены также коллоидный висмут (де-нол), омепразол и синтетические простагландины (мнзопростол и др.). Исполь­зование первого из них несколько ограничивается, хотя и редкими, побочными эффектами. Что касается второго и третьего, то они пока не подверглись достаточно широкой клинической апробации.

Отнесенные к базисным агенты могут применяться в качестве эффективной монотерапии. Средства же, принадлежащие к ка­тегории дополнительных, так использоваться не должны, посколь­ку не наделены выраженной способностью ускорять заживление язвы.

Принадлежащие к последней группе препараты могут быть разделены на две условные подгруппы. Одну из них составляют агенты с доказанной симптоматической противоязвенной актив­ностью. Сюда относятся неселективные холинолитики, миотроп-ные спазмолитики, психотропные препараты, анаболики. Вторая подгруппа представлена веществами, целительные свойства ко­торых скорее предполагаются, чем твердо установлены. Из них упомянем биостимуляторы (экстракт алоэ, сыворотка Филатова и др.), пиримидиновые производные (пентоксил, метилурацил), облепиховое масло, гастрофарм, витамин U и целый ряд других, отчасти уже упоминавшихся, средств. Вспомогательные агенты первой подгруппы применяются по соответствующим конкретным индивидуальным показаниям. Что касается относящихся ко вто­рой подгруппе, то поводом к их назначению преимущественно служит стремление стимулировать заживление язвы. Однако насколько это реально достигается с их помощью, пока остается под большим вопросом.

Приведенные общие установки по лечению ЯБ целесообразно конкретизировать применительно к локализации язвы, характеру ее и фазе течения. Подлежит также уточнить методики назначения отдельных противоязвенных препаратов и их сочетания.

В терапии ЯБ разграничивают: курсовое лечение впер­вые выявленного заболевания; противорецидивное (поддерживающее) лечение, длительностью 1 год и бо­лее; лечение рецидивов, т. е. «по т р е б о в а н и ю». Все эти виды терапии предусматривают использование одного из ба­зисных средств. При этом характер первоначального основного курса лекарственного лечения при дуоденальной и желудочной локализации язвы в главном совпадает. Однако при неполном эффекте терапии дополнительные общие и местные воздействия не во всем однотипны. При дуоденальной язве целесообразно при­менить сочетание блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов с пи-рензепином. При медиогастральных язвах больше оснований при­бегать к оксибаротерапии, лазерному и другому облучению, а также обкалыванию и заклеиванию язвенного дефекта. Впрочем, несмотря на довольно многочисленные сообщения об эффектив­ности указанных местных воздействий, их истинная результатив­ность требует дополнительного подтверждения в контролируемых исследованиях.

Курсовое лечение активной язвы занимает около 6 нед с удлинением до 2 мес и более при замедленном заживлении. При этом циметидин (гистодил) назначается по 0,2 г (1 таблетка) 3 раза в день после еды и 0,4 г перед сном. Равноценные резуль­таты достигаются при приеме 0,4 г после завтрака и на ночь.

В последнее время циметидин стали назначать однократно в дозе 800 мг (4 таблетки) на ночь. Согласно «Предписывающей информации» фирмы SK 8F Lad Co Carolina от 1986 г., такая дозировка обеспечивает наилучший эффект заживления — за 8 нед 94% дуоденальных язв. Это, впрочем, требует уточнения.

Некоторые авторы для предотвращения эффекта «кислотного рикошета», с как бы компенсаторным возрастанием желудочного кислотообразования после его длительного подавления На-гиста-миновым блокатором и, в частности, циметидином, предлагают не прерывать резко его приема. В этом можно усмотреть опреде­ленный резон, и после завершения основного курса примерно 1— 2 нед не лишено смысла продолжать прием циметидина в дозе 0,4 г только на ночь, а затем еще 1 нед — по 0,2 г. С целью противодействия возможно возросшей кислотной агрессии оправ­данным кажется назначать в течение упомянутого срока антациды несистемного действия. В то же время их длительный прием спо­собен вызвать отрицательные следствия, связанные как с развив­шейся гипергастринемией, так и с побочным действием некоторых их представителей, содержащих гидроокись алюминия. Подлежит учету еще и то обстоятельство, что указанные антациды способны адсорбировать лекарственные средства, а поэтому прием тех и других должен быть разделен 1,5—2 ч.

"Указанные принципы, видимо, целесообразно соблюдать при завершении курса пирензепина (гастроцепина), хотя в литера­туре мы не нашли таких сведений. По противоязвенной актив­ности он примерно равен циметидину. Назначают гастроцепин по 0,05 г (2 таблетки) за /а ч до завтрака и ужина, а иногда и пе"ед обедом. Все же ппи выраженной желудочной гинерсекреции назначение циметидина кажется предпочтительнее.

Это вытекает из того, что, как установлено при клинико-фар-макологических исследованиях, циметидин заметно превосходит гастроцепин способностью подавлять желудочное кислотовыде-ление. Еще большие преимущества в данном отношении имеет омепразол, но тактика его клинического применения еще недоста­точно разработана.

Сукральфат (улькогант, вентер, андепсин) принимают по 1 г 3 раза в день за 30—60 мин до еды и на ночь, а коллоидный вис­мут — по 5—10 мл, растворенных в 15—20 мл воды, или по 1— 2 таблетки 120—240 мг за /2 ч До еды и перед сном.

Все указанные средства допустимо сочетать с антацидами. Для ускорения устранения болевого синдрома могут использо­ваться также неселективные холинолитики, но во избежание кон­курентного антагонизма их, видимо, не следует сочетать с гастро-цепином. Применение же миотропных спазмолитиков во всех слу­чаях допустимо.

На целесообразность сочетания циметидина с неселективными и особенно с селективными холинолитиками указывают М. Okada и соавт. (1985). С теоретических позиций такая комбинация пре­паратов представляется оправданной. Однако к ней предпочти­тельно прибегать в отягощенных случаях заболевания или при недостаточной успешности предшествовавшей монотерапии.

Другим заслуживающим внимания лекарственным сочетанием является совместное назначение антисекреторных и протектив-ных средств. На сегодняшний день мы не нашли в литературе обобщающих данных, с убедительностью обосновывающих целе­сообразность такого сочетания упомянутых агентов. Все же, как уже отмечалось, от этого можно ожидать повышения эффекта противоязвенного лечения со снижением числа рефракторных к нему случаев заболевания.

Так, недавно представлены предварительные материалы о со-четанном курсовом назначении циметидина и де-нола больным с дуоденальной язвой. Первый применялся однократно в дозе 400 мг на ночь, а второй — по 120 мг (1 таблетка) за 30 мин — 1 ч до завтрака и ужина в течение 4—8 нед. Такое комбинирован­ное лечение оказалось более эффективным по сравнению с монотерапией соответствующими препаратами в течение первых 4 под.

Дуоденальная язва почти никогда не бывает злокачественной и не подвергается малигнизации. Поэтому подобные опасения не служат у таких больных побудительным мотивом к хирургиче­скому вмешательству. Другое дело — медиогастральная язва. когда даже множественные благополучные биопсии не обеспечи­вают полной гарантии ее доброкачественности. В связи с этим многие авторы считают, что отсутствие рубцевания на протяжении 12—16 нед при медиогастралыюй язве должно заставлять думать о резекции желудка. Решая этот ответственный вопрос, прихо­дится учитывать преобладание среди таких больных лиц старших возрастных групп с повышенным операционным риском. По-ви­димому, к хирургическому вмешательству следует прибегать, лишь исчерпав все другие лечебные возможности и особенно при обоснованном подозрении на злокачественную природу язвы. Именно при условии уверенного исключения такой природы не­рубцующейся язвы уместно применение оксибаротерапии, раз­личных методов эндоскопической санации ульцерозного дефекта (заклеивание, обкалывание солкосерилом, взвесью гранулоцитов, гепарином и др.), лазерного низкоэнергетического его облучения. Отметим только, что даже полное закрытие язвы не исключает полностью ее ракового происхождения. Лишь проводимые в ди­намике множественные биопсии с достаточной уверенностью поз­воляют исключить ее неопластический генез.

 

 

ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Если характер первоначального курса лечения четко не диф­ференцируется в зависимости от локализации язвы, то к проти-ворецидивной терапии это целиком отнести нельзя. Она находит преимущественное применение при дуоденальной язве, как отли­чающейся от медиогастральной более четкой цикличностью те­чения, а главное — безопасной в онкологическом плане.

В нашей стране принято проводить сезонное противорецидив-ное профилактическое лечение язвенной болезни. В этих интересах используют диетотерапию, антациды, холинолитики, а иногда сти­мулирующие репаративные процессы и психотропные агенты. Такое лечение официально регламентировано, но его эффектив­ность оценивается неоднозначно. Большинство зарубежных авто­ров отрицают его действенность. В противовес этому существует мнение о положительном превентивном эффекте от сезонной и особенно перманентной такого рода терапии. Все же сейчас пре­имущественный интерес представляет использование в подобных целях современных противоязвенных средств.

Остается, однако, спорным как подход к отбору больных для поддерживающей противорецидивной терапии, так и длительность ее проведения. В литературе последнего времени появилось представление о факторах риска, предвещающих повышенную склон­ность к рецидивам и осложнениям, а поэтому обосновывающих длительное назначение противоязвенных средств. Ориентиро­ваться в факторах риска следует после завершения первоначаль­ного курса лечения ЯБ.

Согласно A. Walan и М. Strom (1985), к группе повышенного риска относятся больные с повторными кровотечениями в прош­лом, с отягощенным соматическим фоном, длительным желудоч­ным анамнезом, злостные курильщики, злоупотребляющие креп­кими алкогольными напитками, принимающие нестероидные противовоспалительные средства, имеющие высокие секреторные показатели, а также больные с крупными язвами. В таких случаях авторы рекомендуют прием на ночь в течение 2—3 лет 400 мг ци-метидина или 150—300 мг ранитидина, с чем можно согласиться.

Правда, в литературе высказывалось опасение, что продол­жительное подавление секреции желудка может вести к нараста­нию активности его микробной флоры, в том числе ее нитрато-редуцирующих представителей. Последние способны служить источником образования канцерогенных нитрозаминов. Однако такого рода теоретические предвидения не нашли пока убеди­тельного подтверждения в клинике.

В литературе и по сей день мало освещен вопрос о возмож­ном использовании протективных средств в качестве противоре­цидивной терапии у больных с дуоденальными язвами. Все же в недавнее время появились первые публикации об успешном при­менении с этой целью де-нола. По опыту прошлых лет длительное назначение этого препарата казалось невозможным из-за опасно­сти развития висмутовой энцефалопатии. Авторы впервые оце­нили противорецидивную активность субцитрата коллоидного висмута, а не субнитрата или субгаллата, как это делалось ранее, и установили его профилактическое лечебное действие при срав­нении с плацебо. Прием 120 мг (1 таблетка) де-нола перед сном в течение полугода сопровождался достоверным снижением числа эндоскопически доказанных рецидивов язвы. Они не без основа­ния предполагают, что упомянутая форма KB имеет в этом отно­шении определенные преимущества по сравнению с На-гистами-норецепторными блокаторами. Важно отметить, что длительный прием такого препарата не сопровождался какими-либо про­явлениями побочного действия, что было обусловлено тем, что содержание висмута в крови больных оставалось заведомо ниже теоретически установленного уровня (100 мкг/л), при котором могут развиваться те или иные токсические реакции. К исходу 1987 г. в странах Европы KB использовался более чем у 1,5 млн больных ЯБ и в настоящее время расценивается как эффективное средство курсового их лечения. Его противорецидивная актив­ность привлекает все большее внимание гастроэнтерологов, но требует более строгих доказательств.

Сказанное относились к дуоденальной язве. Подходы к про-тиворецидивному лечению язв тела желудка пока недостаточно разработаны. В отдельных сообщениях положительно оцени­ваются результаты длительного (до 2 лет) назначения блокато-puu IL-гистаминивых рецепторов. Все же, учитывая преиму­щественное участие в генезе медиогастральных язв снижения резистентности гастральной слизистой, кажется, что предпочти­тельнее использовать для противорецидивной терапии протектив-ные средства (сукральфат, де-нол).

При отсутствии факторов риска лечение при любой локали­зации язвы проводится «по требованию». Поводом к тому служит возникновение клинических признаков рецидива, а тем более рентгенологическое или эндоскопическое обнаружение повторного язвообразования. Курс терапии при этом строится по такому же образцу, что и при впервые обнаруженной язве. При замедлен­ном ее заживлении прием лекарств продлевается до 2 мес и более. Частые рецидивы обосновывают переход к непрерывной под­держивающей терапии. Только в случае ^е крайне малой успеш­ности или возникновения осложнений ставится вопрос о хирур­гическом вмешательстве.

Длительность поддерживающей терапии при ЯБ точно не установлена. Согласно S. Zeil и соавт. (1987), она долж­на составлять при дуоденальной локализации язвы 3 года, а ме-диогастральной — 2 года. При этом больные принимают 400 мг циметидина или 150 мг ранитидина перед сном. Возможно, что эти сроки в дальнейшем будут пересматриваться. В целом, любой из обсужденных вариантов поддерживающего лечения пока не решил главной задачи — кардинального изменения течения за­болевания, а тем более его полного излечения. Все же поддержи­вающая терапия активно действующими средствами, несомнен­но, уменьшила общее число операций по поводу ЯБ в большинстве стран Европы и США. Наряду с этим снизилась яркость клини­ческих проявлений «язвенного диатеза» во время обострении. Однако существование дуоденальных язв, рефракторных к кон­сервативной терапии, и повседневная возможность развития осложнений сохраняют необходимость разумного альянса между терапевтом и хирургом при лечении рассматриваемого заболе­вания.

 

 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

 

Большинство осложнений ЯБ, в том числе и кровотечение, подлежат хирургическому лечению. Однако прежде должна быть предпринята попытка прекратить кровопотерю и восполнить ее терапевтическими подходами. Последние могут служить как за­меной операции, так и подготовкой к ней.

Неотложная помощь па догоспптальпом этапе включает еле. дующие мероприятия: строгий постельный режим, холод на жи­вот, парентеральное введение викасола (2-3 мл 1% раствора) и дицинона (2—4 мл 12,5% раствора), повторный прием внутрь глотками растгю));) , a.iu/.ww/w^.!¹? кчг тчты (.100 .^00 мл 5% раствора), пампы (по 0,25 г 4 раза в день). антаци()ы постоян­но в течение дня, при резком падении артериального давления положение Тренделенбурга [Григорьев П. Я., 1986|.

В стационаре, одновременно с ургентной эндоскопией, реко мендуется ввести внутривенно 200-400 мг циметидипа. Недавно предложенные методы остановки кровотечений, такие как введе­ние соматостатина или лазерная фотокоагуляция, вероятно, пер­спективны, но пока должны рассматриваться все же как эксперимен­тальные [Фелдман М., Шиллер Л. Р., 1985J. Авторы предлагают довести дозу циметидина до 1200—1800 мг/сут в сочетании с еже­часным приемом антацидов, с целью постоянного поддержания интрагастрального рН в пределах 5,0—6,0. Такие рекомендации основаны на том, что активность пепсина, разрушающего обра­зующийся кровяной сгусток, резко уменьшается при рН выше 4.5, что способствует остановке кровотечения. Первые 2 cvr упомяну­тые дозы циметидина вводятся внутривенно по 300 мг через 4 ч. Затем переходят к назначению его внутрь в таких же дозах в те­чение недели. Эффективным кровоостанавливающим действием наделен также ранитидин, который при назначении внутрь по 150 мг 2 раза в день значительно повышал успешность лечения [Murray W. et al., 1986). С упомянутыми средствами конкурирует по противогеморрагической активности сукральфат, который в дозе 2 г вводится каждые 6 ч через назогастральный зонд, а затем и просто внутрь. Оговорим только, что пока эти рекомендации не всегда удается реализовать па практике.

Инфузионная терапия преследует цель остановить кровоте­чение, быстро восполнить объем кровопотери с сохранением коллоидно-осмотического давления и улучшить реологические свойства крови. Для реализации поставленных задач применяют полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, взвесь донорских эритро­цитов, цельную кровь в количествах, адаптированных к объему кровопотери. В качестве критериев эффективности проводимой терапии обычно используются показатели гематокрита и гемо­глобина в динамике. При безуспешности этих воздействий при­бегают к оперативному вмешательству.

Сроки консервативного лечения ограничиваются широкими пределами — от 6 до 48 ч. По-видимому, временной фактор не может служить главным основанием для решения вопроса об операции. Абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении, по мнению многих хирургов-гастроэнте-рологов, являются: геморрагический шок у больных с анамне­стическими указаниями на уже имевшие место кровотечения; не­эффективность рационального консервативного лечения: быстро наступающий рецидив кровотечения после его остановки. Рас­ширение возможностей консервативного лечения и современных эндоскопических воздействий сопровождается уменьшением чис­ла экстренных операций по поводу кровотечения из язвы. По дан­ным П. Я. Григорьева (1986), хороший эффект у части таких боль­ных достигается с помощью эндоскопической диатермокоагуля-ции. При сравнительном анализе эффективности лазертерапии и эндоскопической электрокоагуляции чаще отдается предпочте­ние последней. Многие исследователи являются сторонниками уже описанной тактики достижения длительного и стойкого по­вышения рН желудочного содержимого (циметидин, антациды) с целью остановки кровотечения. После выполнения тем или иным путем поставленной задачи и выведения больного из тяжелого состояния необходимо сразу же начать курс противоязвенной терапии.

Одной из нередко возникающих патологических ситуаций v больных пилородуоденальными язвами является развитие желу­дочного стаза. Последний может быть обусловлен рубцово-язвен-ным стенозированием выходного отдела желудка и луковицы две­надцатиперстной кишки, и тогда единственным методом лечения является своевременно проведенная операция. Назначение не­селективных холинолитиков таким больным противопоказано, так как они, подавляя моторную активность желудка, усугуб­ляют застой в нем содержимого. Совершенно иная лечебная так­тика оправдана при преимущественно воспалительно-спастиче­ском генезе пилородуоденальной обструкции. Однако прежде чем решать вопрос о назначении холинолитиков, следует хотя бы пред­положительно установить природу желудочного стаза. Воспали­тельно-спастическая пилородуоденальная обструкция чаще имеет место у более молодых больных, с относительно коротким анам­незом. Развитию стеноза обычно предшествует выраженное обо­стрение ЯБ с сильными болями. Желудочный стаз большей частью развивается внезапно и характеризуется яркой клинической кар­тиной: многократно повторяющейся рвотой кислым содержимым, изнуряющей больных и не приносящей заметного облегчения, быстро возникают признаки общей дегидратации. При рентгено­логическом исследовании иногда удается установить, что барие­вая взвесь периодически преодолевает суженный участок, и же­лудок редко бывает чрезмерно растянут. В таких случаях пока­зана энергичная спазмолитическая терапия. Ее можно проводить атропином (1 мл 0,1% раствора) в сочетании с папаверином (2— 4 мл 2% раствора) или но-шпой (4—6 мл). Однако средством выбора у подобных больных является мегацин, который вводится внутримышечно по 0,002 г несколько раз в день или внутривенно по 0,001 г несколько раз в день (до 5—8 мл 0,1% раствора в сутки). Для ликвидации эксикоза и электролитных нарушений одновременно проводится внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида - 1—3 л/сут, а также 5% раствора глюкозы. В более тяжелых случаях приходится прибегать к вве­дению полиионного раствора, реополиглюкина, альбумина, 10% раствора натрия хлорида.

Лечебный подход к больным с ЯБ и рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом предусматри­вает их подготовку к операции. Застой у таких больных обуслов­лен механическим препятствием к опорожнению желудка, а спа­стический компонент — мало выражен. Развитию желудочного стаза органического характера обычно предшествует длительный язвенный анамнез с указаниями на то, что в периоды обострения заболевания развивались те или иные симптомы данного ослож­нения. При рентгенологическом исследовании желудок часто ато-ничен, с вялой, лишь периодически усиливающейся перисталь­тикой. Только его регулярные промывания приносят временное облегчение («больной живет зондом»,— по образному выраже­нию А. Д. Рыбинского, 1950). Назначение холинолитиков таким больным противопоказано и может усилить проявления желудоч­ного стаза. Некоторый симптоматический эффект можно ожидать от инъекционного применения церукала. Показаны парентераль­ное питание, коррекция электролитных сдвигов и кислотно-основ­ного состояния.

Все описанные разграничительные признаки двух основных видов желудочного стаза, конечно, не имеют абсолютного значе­ния. Особенно сложно выработать правильную лечебную тактику у тех больных, у которых на умеренно выраженный комбиниро­ванный рубцово-язвенный стеноз наслаиваются воспалительно-спастические явления, обусловленные выраженным значитель­ным отеком слизистой в период обострения ЯБ. В такой ситуации крайне важно устранить или уменьшить функциональный ком­понент, усугубляющий желудочный стаз. С этой целью врач должен предпринять пробную атропинизацию или парентераль­ное введение метацина, что может быстро устранить функцио­нальные проявления и резко изменить клиническую картину, купировав болевой синдром и мучительную рвоту.

Резюмируя, отметим, что за последние 10—15 лет достигнуты впечатляющие успехи в фармакотерапии ЯБ. Они позволили су­щественно ускорить заживление язвенного дефекта, быстро устра­нить основные клинические проявления и смягчить течение заболевания. Этому способствовало появление двух категории лекар­ственных средств: 1) активно и длительно подавляющих секре­цию желудка и 2) защищающих гастродуоденальную слизистую оболочку и саму язву от воздействия агрессивных факторов. Вместе с тем пока не полностью решенной остается задача пред­отвращения рецидивов язвообразования и связанного с этим прогрессирования морфологических изменений желудка и две­надцатиперстной кишки. Хотя до сих пор не установлены четкие дифференцированные критерии выбора лекарственных средств в зависимости от морфологических и функциональных особен­ностей конкретных случаев ЯБ, некоторые тактические наметки в этом плане кажутся оправданными.

В частности, при высоком секреторном фоне, что более свой­ственно дуоденальной и препилорической локализации язвы, пред­почтение, видимо, следует отдавать средствам, мощно подавляю­щим желудочное сокоотделение. Сюда относятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, отчасти гастроцепин, особенно оме-празол. В то же время, при невысокой секреторной активности желудка, которая чаще ассоциируется с язвами его тела, преиму­щественно внимания заслуживают средства с протективным ме­ханизмом действия: сукральфат, коллоидный висмут и, возможно, синтетические простагландины. Оттеняя упомянутые различия фармакологической активности современных противоязвенных агентов, отметим, что тем самым теоретически аргументируется целесообразность сочетанного использования их представителей с несовпадающими, взаимодополняющими свойствами. Это, на­ряду с изысканием новых, более эффективных средств, кажется одним из главных путей к дальнейшему повышению эффектив­ности лечения ЯБ, в особенности его радикальности в смысле устранения самого язвенного диатеза, предопределяющего склон­ность к рецидивам ульцерогенеза.

 

 

 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

 

Рак желудка (РЖ) по заболеваемости и смертности по-преж­нему занимает первое место среди всех злокачественных новооб­разований человека. Наиболее высокая заболеваемость сохра­няется в Японии—68 на 100000 населения. В недавнее время была проанализирована частота РЖ в разных странах, исполь­зуя строго стандартизованные показатели. Установлено 20-крат­ное различие в распространенности этой локализации рака между Японией и Дакаром в Сенегале. Важно, что за последние 40 лет частота РЖ прогрессивно снизилась почти во всех странах, одна­ко в то же время смертность остается достаточно высокой, и еже­годно от рака желудка во всем мире умирает около 500 000 че­ловек.

Известно, что имеется целый ряд стран с высоким риском за­болевания РЖ (Япония, Чили, Коста-Рика, Исландия, Финлян­дия, Австрия) и страны с относительно низкой вероятностью раз­вития опухоли (США, Австралия, Канада, Новая Зеландия). Смертность от РЖ на 1UU UOO жителей составляет в Японии 60 для мужчин и 35 для женщин; в США соответственно 7,5 и 3,7. В уве­личении риска развития РЖ большую роль играют алиментарные факторы: употребление пищи, содержащей бензпирен, дибенз-антрацен и их производные, которых много в копченых и жареных на огне продуктах; нитрозаминов, концентрация которых возра­стает на фоне истинной ахлоргидрии; пищевых красящих доба­вок; злоупотребление алкоголем, солеными продуктами и острыми приправами. В генезе РЖ имеет значение недостаточное употреб­ление зелени, фруктов и овощей, содержащих витамины С, А, Е и диетические пищевые волокна. Для профилактики РЖ, по мне­нию ряда авторов, необходимо ограничить употребление жареного и копченого мяса и рыбы, не использовать пищевые жиры для повторного обжаривания продуктов, ограничить прием жиров животного происхождения, пряностей, соленого. Пища должна быть сбалансированной, включающей в достаточном количестве продукты, содержащие указанные витамины.

РЖ излечим хирургическим путем, если он своевременно рас­познан. Утвердившийся в литературе термин «ранний рак желуд­ка» принят для обозначения опухолей небольшого размера, ин­вазия которых ограничивается пределами слизистой (поверх­ностный рак) или распространяется на подслизистый слой (ин-вазивный рак). С каждым годом частота выявления «раннего» РЖ неуклонно растет, особенно в странах с большим его распро­странением, в частности в Японии. Число случаев «раннего рака желудка» в настоящее время охватывает сотни и тысячи боль­ных, причем процент его выявления реально характеризует диаг­ностический потенциал онкологического учреждения.

Методом выбора лечения РЖ служит своевременная опера­ция, предпринятая по поводу «раннего рака желудка». Сенса­ционный характер имели недавно опубликованные данные япон­ских исследователей, сообщивших о 90% 5-летней выживаемости этой группы больных, прооперированных в условиях обычной, неспециализированной городской больницы. Важно, что в боль­шинстве случаев авторы прибегали к частичной или субтотальной резекции желудка.

Таким образом, к лекарственному противоопухолевому лече­нию приходится прибегать лишь в ситуациях, когда хирургиче­ское вмешательство из-за масштабов распространенности рака или метастазирования становится бесперспективным. Выделяют химиотерапию и иммунотерапию. Последняя находится в стадии становления, а поэтому мы остановимся лишь на некоторых ее аспектах. Примерно то же относится к симптоматическому лечению неоперабельного рака желудка, сведения о чем можно по­черпнуть в монографии М. Л. Гершановича и М. Д. Панкина (1986) «Симптоматическое лечение при злокачественных забо­леваниях».

Наибольшие основания для применения химиотерапии ro:! никают после оперативного удаления рака желудка в интересах подавления необнаруженных метастазов. Полагают, что наиболее эффективно использовать химиотерапию вскоре после удаления первичной опухоли, когда оставшиеся раковые клетки находятся в состоянии активного деления. Другим показанием к ней служит неоперабельный рак желудка IV клинической группы. По срав­нению с раком пищевода, РЖ более чувствителен к химиотера­пии, но средняя выживаемость больных увеличивается при этом все же незначительно. Применение при злокачественных опухо­лях желудочно-кишечного тракта 5-фторурацила (5-ФУ) или фторафура является стандартной (эталонной) терапией, с кото­рой и по сей день сравнивают эффективность других препаратов, применяемых в отдельности или в комбинации. Установлено, что применение 5-ФУ не обеспечивает заметного удлинения жизни неоперированных больных РЖ. В среднем, при лечении 5-ФУ улучшение наблюдается примерно в 20% случаев, обычно носит лишь временный характер. По вопросу о методе введения и так­тике лечения 5-ФУ существуют противоречивые мнения. Однако новейшие данные показывают, что внутривенное введение пре­парата в дозах 15 мг/кг массы тела в сутки более эффективно, чем пероральное его применение, а курс ударных доз более оправ­дан, чем еженедельное назначение. Обычно внутривенно вводят 4 ампулы по 250 мг в каждой, ежедневно до появления побочных явлений в виде диареи, рвоты, стоматита и падения числа лейко­цитов ниже 3-Ю⁹/л или тромбоцитов ниже 100-ЮУл. Средняя длительность курса — 8—12 сут.

Создание эффективных комбинаций химиотерапевтических препаратов для лечения РЖ сопряжено с большими трудностями, так как совместное применение имеющихся для этих целей меди­каментов чревато потенцированием серьезных осложнений, свой­ственных каждому из них. Комбинированная химиотерапия позво­ляет получить определенный терапевтический эффект у 31—55% больных с неоперабельным РЖ. Наибольшей эффективностью и распространением обладает комбинация 5-ФУ с адриамицином и митомицином (схема FAM). Ее считают наименее токсичной и наблюдают непосредственный эффект у 40% больных с раком желудка.

Однако приходится признать, что оптимальная тактика хи-миотерапевтического лечения больных с нерезектабельным РЖ пока остается нерешенной задачей. Вновь обсуждается вопрос о «поддающихся» и «не поддающихся» (responders и unrespon-ders) этому виду лечения злокачественных опухолях желудка, хотя критерии такого разделения еще не вполне разработаны и не могут использоваться повсеместно практическими врачами.

Весьма неутешительными оказались материалы последнего времени, в которых подведены итоги лечения FAM-терапией боль­шой группы больных с адсиокарапномой желудка [Cnllinan S. et al., 1985|. Установлено, что 96,6% больных умерло, причем средняя выживаемость составила лишь 29 нед. Комбинированная химиотерапия часто сопровождалась серьезными гематологиче­скими осложнениями. Лечение оказалось существенно более доро-у\\^\ чем изолированное применение тех же ппепяпятов, и не име­ло отчетливых преимуществ в лечебной эффективности.

Близкие результаты были получены при использовании моди­фицированной схемы лечения FAM у больных с раком желудка. Циклы лечения повторялись каждые б нед. Токсические прояв­ления были относительно редки и не требовали прекращения ле­чения, однако общая средняя выживаемость не превышала 6,8 мес, причем достоверных различий между «поддающимися» и «не под­дающимися» терапии не выявлялось. Схема комбинированной химиотерапии, обозначаемая как FAM, согласно В. К.Качалову (1986), применяется в двух вариантах:

FAM I:

— фторурацил 600 мг/м² внутривенно в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й день;

— адриамицин 30 мг/м² внутривенно в 1-й и 29-й день:

— митомицин С 10 мг/м² внутривенно капельно в 1-й день. Курс лечения повторяют с 56-го дня.

FAM II:

— фторафур 1000 мг/м² внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день и с 36-го

по 40-й:

— адриамицин 40 мг/м² внутривенно в 1-й и 36-й день:

— митомицин С 10 мг/м² внутривенно капельно в 1-й день.

Повторные курсы — через 56 дней.

В Ленинграде в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова М. Л. Гер-шановичем была предложена оригинальная схема комбинирован­ного лечения больных РЖ IV клинической группы:

— винкристин по 2 мг 1 раз в неделю — 4 нед:

— метотрексат 25—40 мг внутримышечно в те же дни:

— фторафур (аналог 5-фторурацила) — в те же дни 500 мг внутривенно;

— преднизолон 30 мг внутрь или 120 мг в свечах;

— циклофосфан — на 3—5-й день недели по 300 мг внутримышечно.

Эта схема приближается к современным небезуспешным схе­мам лечения лейкозов и лимфогранулематоза. Включение пред-низолона в эту схему не кажется странным, так как кортикосте-роиды в качестве симптоматических средств стали широко исполь­зоваться у больных с терминальными формами рака. Они нередко улучшали настроение, вызывали некоторую эйфорию, повышали аппетит, способствовали прибавке массы тела, усиливали и про­лонгировали действие анальгетиков.

Помимо гематологических нарушении, хпмнотсрапсвтическос лечение нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Для устра­нения этих симптомов используются различные препараты: эта-перазин, диметпрамид. церукал. домперидон. Последний менее известен является брнзимтячпл-,!"-,!" "р°!ппд!!1>"-; Oi! пказы вает преимущественно периферическое действие, усиливает про-пульсивную активность желудка и одновременно дает антагони­стический тормозящий эффект на дофамии, стимулирующий мо-торику желудка. Кроме того, препарат оказывает центральное тормозящее действие на пусковую хеморсиепторную зону в об­ласти дна IV желудочка. Оптимальным признается внутривенное введение лекарства в дозах от 4 до 40 мг. Возможна комбиниро­ванная терапия противорвотными средствами с различным ме­ханизмом действия. Так, значительной эффективностью, по на­шим наблюдениям, наделено сочетание иерукала по 0,01 г 3 раза в день за /.> ч до еды и на ночь с нейролептиком этаперазином одновременно по /2—1 таблетке в 0,01 г. Может также с успехом использоваться диметпрамид по 0,02 г 3 раза в день за /^ ч до еды или внутримышечно по 1 мл 2% раствора, который, однако, с осторожностью должен_ назначаться больным с артериальной гипотонией, которая нередко встречается при раке. Недостаточно эффективно применение в качестве противорвотпых средств ане­стезина или 0,25—0,5% раствора новокаина внутрь, а также инъекций витамина Вс,.

Резкое снижение массы тела v больных РЖ обусловлено от­рицательным азотистым балансом вследствие анорексии и недо­статочного приема пиши, атрофии ворсинчатого аппарата, на­рушений резорбции в тонкой кишке и повышенного катаболизма. Проводимая больным химиотерапия усугубляет все эти нару­шения. Считается, что высококалорийное парентеральное пи­тание несколько активизирует иммунные защитные процессы и создает оптимальные условия для проведения адекватного лече­ния. Парентеральное белковое питание необходимо сочетать с введением достаточного количества калорий, источником которых традиционно является глюкоза. Кроме того, больной должен по­лучать 1,5—2 г/кг в сутки белка, т. е. в общей сложности 2000— 2500 ккал/сут. Введение липидных эмульсий показано только при пониженном содержании существенно важных жирных кислот или при невозможности компенсировать потребность в калориях одной глюкозой. Наиболее безопасен внутривенно вводимый интралипид, содержащий эмульгатор из желтка куриного яйца. Онкологическим больным необходимо по показаниям вводить достаточное количество электролитов и витаминов. Опасность метаболических осложнений устраняется медленным введением растворов на протяжении 12—24 ч, угроза «катетерового сепси­са» — тщательнейшим соблюдением мер асептики.

Не вдаваясь во все подробности пока не устоявшихся методов иммунотерапии рака, коротко остановимся на некоторых опытах ее применения при рассматриваемой его локализации. С этой целью назначали внутрь вакцину BCG больным IV клинической группы. Полученные результаты свидетельствуют о разительном 7-кратном увеличении двухлетней выживаемости. Достигнутый эффект авторы объясняют активизацией лимфокинами макро­фагов в регионарных лимфоузлах. Лимфокины освобождались из субпопуляции Т-лимфоцитов под воздействием контакта с вак­циной. Определенного внимания заслуживают первые публика­ции о возможности использования моноклональных антител, направленных против аденокарциномы желудка и не оказываю­щих никакого влияния на нормальную слизистую оболочку же­лудка. Происходит своеобразная иммуносорбция антител на кле­точных мембранах опухолевых клеток с последующим их разру­шением. Возможно, что моноклональные антитела могут быть использованы в иммунотерапии РЖ, которая, несомненно, яв­ляется новым, перспективным направлением консервативного лечения подобных больных.

Очевидно, что единственно оправданным и эффективным ме­тодом лечения больных РЖ является операция своевременно установленных ранних форм опухолевого поражения. Химиоте­рапия, а в будущем и иммунотерапия, могут явиться важными, а не исключается — и основными способами борьбы с РЖ. Однако на сегодняшний день возможности этих лечебных направлений остаются скромными, и максимум, что с их помощью можно до­стигнуть, заключается в некотором удлинении жизни и облегчении страданий больных.

 

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ РЕДКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

 

К числу редких форм патологии желудка относятся грануле-матозные поражения слизистой оболочки желудка (туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз), а также лимфомы. Столь различ­ные по этиологии заболевания объединяются известной близостью клинической симптоматики, что, в свою очередь, связано со сход­ством характера изменений тканей желудка.

Туберкулез желудка обычно не встречается изолированно и возникает на фоне поражения других органов — вторично. Среди более чем 30 000 больных, подвергнутых операции по поводу раз­личных заболеваний желудка, туберкулез был обнаружен в 0,12% случаев. Среди 10000 эндоскопий туберкулез встретился лишь у 3 больных. По секционным данным, эта патология имела место у 0,5—2% лиц, погибших от туберкулеза. Различают 2 основные формы туберкулеза желудка: сопровождающую любое поражение легких и изолированную — хирургическую форму. Первая может быть эрозивно-язвенной, милиарной, инфильтративной; вторая —язвенной, гипертрофической, опухолевой, рубцово-стенозирую-щей, комбинированной, диффузно-склерозирующей. Изменения чаще локализуются в пилорическом отделе желудка. Длитель­ность заболевания колеблется от нескольких месяцев до 5 и более лет. Консервативное лечение имеет преимущественное значение при первой форме, чаще всего протекающей малосимптомно. Оно включает длительную противотуберкулезную терапию, которая не наделена специфическими особенностями, обусловленными патологией желудка.

Поражение желудка может наблюдаться при вторичном и третичном сифилисе. Среди почти 300 больных с вторичным си­филисом изменения слизистой оболочки желудка встретились только у 4. Однако вовлечение желудка чаще отмечается в III ста­дии сифилиса. При этом встречаются различные варианты мор­фологических изменений, но преимущественно они локализуются в выходном отделе желудка, симулируя его раковое поражение. Клиническая картина чаще всего напоминает свойственную хро­ническому гастриту, реже — раку и язве желудка. Отличитель­ной особенностью служит плюривисцеральный характер прояв­лений. Диагностике помогают анамнестические сведения, фибро-гастроскопия с прицельной биопсией и особенно положительные результаты серологических реакций на сифилис. Лечебный под­ход отвечает принятому для III стадии сифилитической инфекции. На I этапе терапии рекомендуется использование йодистых и вис­мутовых (бийохинол по 2—3 мл 1 раз в 2—3 дня внутримышечно, на курс — 30—40 мл, или пентабисмол по 2 мл через день тем же способом, 40—50 мл на курс лечения) препаратов. Затем прибе­гают к антибиотикам, из которых чаще всего по-прежнему исполь­зуется пенициллин или бициллин.

Лимфогранулематоз и лимфомы желудка относятся к одной группе его опухолевых заболеваний. Лимфомы встречаются у 3,9% больных, страдающих опухолями желудка злокачественной природы, а среди 314 больных лимфогранулематозом патология желудка этого происхождения наблюдалась только у 1,4% (3 больных). Строго характерных клинических признаков нет. Тело и антральный отдел желудка поражаются примерно с оди­наковой частотой. Его вовлечение чаще всего наблюдается при III стад-ии лимфогранулематоза. Эндоскопические изменения не­редко трудно отличить от атипичной язвы или инфильтративно-язвенной формы РЖ. Встречаются плоские или глубокие язвы;

при инфильтрирующем росте бывают видны участки слизистой оболочки желудка, напоминающие мозговые извилины, с изъ­язвлением, не расправляющиеся при раздувании воздухом. Опу­холевые разрастания имеют мягкую консистенцию; отмечается контактная кровоточивость при взятии участков слизистой во время биопсии. Важно, что в отличие от РЖ перистальтическая активность желудка, как правило, сохраняется. С диагностической целью, кроме фиброгастроскопии с биопсией, используется пробная лапаротомия. При лимфомах в биоптатах бывают вид­ны пласты лимфоцитов. Иногда в периферической крови у таких больных обнаруживается значительный и стойкий лимфоцитоз.

С лечебной целью применяется лучевая и химишсраиня или их сочетание. Для больных с лимфогранулематозом предложен целый ряд схем лечения, часть из которых относится к первооче­редным. Приводим две из них как более доступные:

ДО о Р Р:

— дииан 3 Mi/M внутрь в 1-й, 7-й и 14-Й дгнь,

— винкристин 1,4 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й день;

— прокарбазин (натулан) 100 мг/м² внутрь с 1-го по 14-й день:

— преднизолон 20 мг/м², иногда 30 мг/м² внутрь с 1-го по 14-й день. СОО Р Р:

циклофосфан 600 .мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й день:

— винкристин 1,4 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й день:

— прокарбазин (натулан) 100 мг/м² внутрь с 1-го по 14-й день;

— преднизолон 20 мг/м² внутрь с 1-го по 14-й день.

Курсы повторяются через 2 нед.

Иные схемы полихимиотерапии используются при злокаче­ственных лимфомах желудка. Приводим рекомендуемую Г. В. Круг-ловой (1986) и условно обозначаемую как AVAMP:

—- цитарабин 50 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й день:

— винкристин 2 мг/м² внутривенно в 1-й и 10-й день:

— метотрексат 20 мг/м² внутривенно в 1-й, 5-й и 9-й день:

— меркаптопурин 60 мг/м² внутрь с 1-го по 10-й день;

— преднизолон 40 мг/м внутрь с 1-го но 10-й день.

Интервалы между циклами — 10 сут.

Оценивая результаты полихимиотерапии «неходжкинских» злокачественных лимфом желудка, был сделан вывод о том, что при опухолях с низкой степенью дифференциации целесообразно назначать циклофосфан, винкристин и преднизолон. При умерен­ной и высокой степени клеточной дифференциации предпочти­тельнее дополнять указанный лекарственный комплекс адриами-цином. Пятилетняя выживаемость больных при таком лечении превысила 40%, что для данного вида опухолей должно расце­ниваться как хороший эффект. В то же время сопоставление раз­личных схем полихимиотерапии злокачественных лимфом убеж­дает, что наделенной общепризнанными преимуществами терапии пока не выработано.

Большинство специалистов в этой области сдержанно отно­сятся к хирургическим вмешательствам на желудке, так как изо­лированные органные поражения при этих заболеваниях наблю­даются редко, а чаще такого рода изменения слизистой оболочки служат лишь одним из многих висцеральных поражений, тре­бующих современного системного подхода к лечению заболевания в целом.

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

 

Эта операция до настоящего времени нередко становится ме­тодом выбора для лечения рака и некоторых форм полипоза же­лудка, а при ЯБ она достаточно широко используется при ослож­ненных формах и в случаях, трудно поддающихся консерватив­ной терапии. По поводу ЯБ в нашей стране ежегодно производится 60—70 тыс. резекции желудка. Правда, в последние годы эта циф­ра начинает постепенно уменьшаться по мере более широкого распространения органосохраняющих операций (ваготомия с пилоропластикой, селективная проксимальная ваготомия в соче­тании с антроэктомией и др.). В связи с резкими изменениями анатомо-физиологических соотношений и взаимосвязей органов пищеварения вследствие оперативного вмешательства, у ряда подобных больных возникают тяжелые пострезекционные рас­стройства.

Согласно наиболее распространенной в настоящее время клас­сификации, последние могут быть подразделены на органические, функциональные и сочетанные осложнения после резекции же­лудка [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1981 ]. Функциональные нарушения включают: ранний и поздний (гипо-гипергликемиче-ский) демпинг-синдромы и условно — синдром приводящей пет­ли, обусловленный нарушением эвакуаторной ее деятельности (он иногда имеет и органическую обусловленность), постгастро-резекционную астению (дистрофию) и анемию.

К осложнениям органического характера относятся: пептиче-ская язва анастомоза или тощей кишки, рак и язва культи же­лудка, рубцовые деформации и сужения соустья, свищи, а также различные повреждения органов, связанные с техническими по­грешностями во время операции.

В несколько менее очерченную группу сочетанных расстройств включают: анастомозиты, гастриты культи, холециститы, пан­креатиты и др.

Среди всех пострезекционных расстройств ведущее место за­нимает демпинг-синдром, объединяющий ряд близких по клини­ческой картине симптомокомплексов, возникающих у больных в разные периоды времени после еды. Он встречается с той или иной выраженностью у 50—80% лиц, перенесших операцию.

Первое описание «сбрасывающего желудка» после наложения гастроэнтероанастомоза принадлежит С. Mix (1922), однако тер­мин «демпинг-синдром» был предложен только через 25 лет J. Gil­bert, D. Dunlor (1947). Разграничивают ранний (наступает сра­зу после еды или через 10—15 мин после нее) и поздний (разви­вается через 2—3 ч после еды) варианты демпинг-синдрома, имею­щие различный механизм развития. Следует учесть, что ранний и поздний демпинг-синдромы могут встречаться изолированно или сочетаться у одних и тех же больных, перенесших операцию. Патогенез демпинг-синдрома сложен и во многом до сих пор не выяснен. Его развитие обусловлено выпадением резервуарной функции желудка, отсутствием порционного поступления пищевых масс в тонкую кишку, обусловленным ликвидацией привратни-кового механизма, а также выключением пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, где под ее влиянием должна осуще­ствляться выработка важных пищеварительных гормонов (га-стрин, секретин, холецистокинин и др.). Согласно наиболее при­нятой точке зрения, у больных, перенесших резекцию желудка, происходит быстрое сбрасывание, «провал» необработанной пищи из культи желудка в тонкую кишку; при этом резко повышается осмотическое давление в верхнем ее отделе, что приводит к рефлек­торному изменению микроциркуляции в кишечнике (расширение сосудов, замедление кровотока) и диффузии плазмы крови и меж­клеточной жидкости в просвет кишки. Возникающая гиповолемия сопровождается раздражением пресс-рецепторов в сосудистом русле с последующим возбуждением симпатико-адреналовой си­стемы, сопровождающимся повышенным выбросом катехолами-нов, серотонина, брадикинина. Нарушается гемодинамика, по­является гипотония, тахикардия. У таких больных почти сразу после приема пищи, богатой легко усвояемыми углеводами, раз­вивается своего рода «вегетативная буря», во многом напоминаю­щая симпатико-адреналовый криз. Иногда «демпинг-атака» мо­жет носить черты ваготонического криза, что важно иметь в виду при выработке адекватной тактики лечения. Считают, что у таких больных имеет место перераздражение интерорецепторного аппа­рата тощей кишки; чрезмерно выделяются биологически активные вещества, гастроинтестинальные гормоны, в избытке поступаю­щие в кровь, что приводит к «вегетативному взрыву» с вовлече­нием различных органов и систем.

Развитие позднего демпинг-синдрома объясняется следую­щим образом: ускоренное поступление пищевого химуса в тощую кишку сопровождается повышенной и быстрой абсорбцией угле­водов с недостаточным синтезом гликогена в печени, гипергли-кемией (как правило, бессимптомной), сменяющейся гипоглике­мией, вызванной некоординированным избыточным выделением инсулина поджелудочной железой. Последнее может быть обу­словлено чрезмерной вагальной стимуляцией. В отличие от раннего демпинг-синдрома этот симптомокомплекс отличается непостоян­ством, кратковременностью, возникновением до или на фоне его наступления мучительного чувства голода. В тяжелых случаях он завершается длительным обмороком. Во время менее грозных приступов больной вынужден лечь, принять углеводистую пищу. После приступа обычно сохраняются слабость и адинамия. Сле­дует согласиться с мнением о том, что демпинг-синдром чаще раз­вивается на предуготованном фоне у больных с нейровегетативной дистонией, лабильным нервно-психическим статусом. С этих по­зиции не вызывает удивления, что несколько сглаженные клини­ческие симптомы демпинг-синдрома могут возникать и у здоровых лиц молодого возраста с быстрой эвакуацией пищевого химуса из желудка и неадекватной реакцией пптерорецспторпого аппа­рата тонкой кишки, приводящей к кратковременному перевоз­буждению вегетативной нервной системы.

Ранний демпинг-синдром часто провоцируется обильной едой, употреблением сахара, пирожных, шоколада, реже — молока и жира. У больных во время или сразу после еды возникают резкая слабость, чувство переполнения в эпигастрии, тошнота, голово­кружение, сердцебиение, испарина. Кожа гиперемирована или, напротив, становится бледной, зрачки суживаются, возникает тахикардия, реже — брадикардия и тахипноэ. Артериальное дав­ление умеренно повышается или, наоборот, понижается. Демпинг-атака длится 1—2 ч. Поздний демпинг-синдром имеет сходные, но менее ярко очерченные клинические проявления, чаще сопро­вождается брадикардией.

При лечении больных демпинг-синдромом доминирующее зна­чение придается режиму и характеру питания. Пищевой рацион больных, перенесших резекцию желудка, должен быть механиче­ски и химически щадящим только в течение первых 3—4 мес, за­тем он постепенно расширяется и приближается к привычному. Важно отметить, что диетотерапия существенна не только для лечения, но и для профилактики развития демпинг-синдрома. Дие­та должна быть строго индивидуализированной, но во всех слу­чаях полностью исключаются легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, с большим со­держанием белка (140—170 г), жира (до 100 г), витаминов. Все блюда готовятся в вареном, тушеном виде или на пару. Частое, дробное (6—8 раз в сутки) питание нередко купирует проявления и даже предупреждает развитие приступов, но не всегда практи­чески осуществимо. Необходимо избегать горячих и холодных блюд, так как они быстро эвакуируются; следует есть медленно, тщательно пережевывая пищу. Рекомендуется раздельно (с ин­тервалом 20—30 мин) принимать жидкую и твердую пищу, чтобы уменьшить возможность образования гиперосмотических (гипер-осмолярных) растворов. Больным с тяжелыми демпинг-атаками советуют питаться лежа. Нередко больные демпинг-синдромом лучше переносят грубую, механически малообработанную пищу, особенно через 1—2 года после операции. Целесообразно под­кислять продукты, с этой целью используют раствор лимонной кислоты (на кончике столового ножа в /з—/z стакана воды). Необходимо принимать во внимание, что такие больные особенно плохо переносят сахар, джемы, сладкие компоты, яичные желтки, манную, рисовую каши, сало, молоко, яблоки. Многие рекомен­дуют больным регулярно вести пищевой дневник.

Принимая во внимание, что пострезекционный демпинг-синд­ром часто возникает у лиц с теми или иными проявлениями нейро-вегетативной дистонии, которая в значительной мере обусловли­вает специфические клинические симптомы каждого приступа (демпинг-атаки), становится понятным значение терапии ссда-тивными и транквилизирующими средствами. Используются ма­лые дозы фенобарбитала (по 0,02—0,03 г 3 раза в день), бензо-диазепиновые производные, настой валерианы, пустырника. В тех случаях, когда демпинг-атака напоминает симпатико-адре-наловый криз, целесообразно назначать гх-блокатор пирроксан (по 0,015 г 3 раза в день перед едой), а также резерпин (по 0,25 мг 2 раза в день) и осторожно октадин (исмелин, изобарин} в инди­видуально подобранной дозе. Последние два препарата оказы­вают не только симпатолитическое, но и антисеротониновое дей­ствие, а серотонину, выделяющемуся в избытке слизистой оболоч­кой тонкой кишки и поступающему в кровь, придается определен­ное значение в патогенезе демпинг-синдрома. Курс лечения — 1,5—2 мес; прием рассмотренных препаратов противопоказан больным с гипотонией. По данным Т. Н. Мордвинкиной и В. А. Са­мойловой (1985), на фоне приема резерпина демпинг-атаки про­текали менее тяжело и продолжительно. Предлагают с лечебной целью использовать длительный прием продектина (по 1 таблетке 3 раза в день), принимая во внимание его антикининовое действие. Заслуживает внимания в этом плане перитол (по 4 мг 3 раза в день за /г ч до еды), как наделенный антисеротониновым и анти-гистаминовым действием. С целью замедления эвакуации пище­вого химуса в тонкую кишку можно прибегнуть к назначению неселективных холинолитиков (экстракт белладонны, атропин, метацин. платифиллин в обычных дозах). Их можно сочетать с миотропными спазмолитиками (папаверин, но-шпа, галидор). Больным с поздним демпинг-синдромом на высоте гипогликемии некоторыми авторами рекомендуется назначение симпатомиме-тиков (0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина по 1 мл), при необходимости—повторно, однако это малореально. Более приемлемо назначение эфедрина внутрь по 0,025—0,05 г или изадрина по 0,005—0,01 г под язык за 20—30 мин до ожидае­мых проявлений синдрома.

В целом, следует крайне сдержанно оценивать эффективность фармакотерапии у больных с демпинг-синдромом. Круг применяе­мых лекарственных средств здесь ограничен, и поэтому разумные диетические рекомендации оказываются более полезными.

Хронический синдром приводящей петли подразделяют на функциональный, возникающий как следствие гипотонии, дис-кинезии двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинкте­ра Одди и желчного пузыря, и механический, обусловленный пре­пятствием в области приводящей петли (перегибы, стриктуры, спайки). Больные с этой патологией отмечают чувство распирания в эпигастрии, возникающее после еды, нередко сопровождаю­щееся метеоризмом. Отмечается срыгивание желчью или пищей с примесью желчи, усиливающееся в согнутом положении. В бо­лее тяжелых случаях возникает повторяющаяся обильная рвота желчью. Больные жалуются па мучительную, почти постоянную тошноту, нарастающую после приема сладкого, молока и жирных блюд. Диагноз окончательно устанавливается после рентгенов­ского исследования. Лечение — чаще всего оперативное, однако при начальных проявлениях может назначаться церукал внутрь или парентерально н обычной дозировке. При выраженном ме теоризме, являющемся одним из симптомов «синдрома бакте­риальной заселенности тонкой кишки», показаны короткие повтор­ные курсы антибактериальной терапии.

Постгастрорезекционная дистрофия возникает обычно в более отдаленные сроки после операции и является, по существу, одним из вариантов «синдрома нарушенного пищеварения». Расстрой­ства кишечного переваривания и всасывания у таких больных обусловлены нарушениями секреции и моторики культи желудка и кишечника, секреции желчи и панкреатического сока, сдвигами в микрофлоре тонкой кишки, воспалительно-дистрофическими изменениями ее слизистой, достигающими иногда степени глубо­кой атрофии. При этом развиваются прогрессивное похудание, диарея со стеатореей, полигиповитаминоз, анемия, гипопро-теинемия, расстройства электролитного и витаминного обмена. Лечение носит симптоматический характер и проводится в соот­ветствии с принципами терапии нарушенного пищеварения любой другой этиологии (см. гл. 5). В связи с развитием существенных нарушений некоторых функций желудочно-кишечного тракта, связанных с хирургическим удалением желудка или его части, обычно рекомендуют ферментную терапию. Надо, однако, заме­тить, что на нее не следует возлагать лишних надежд. В условиях заброса в культю желудка щелочного кишечного содержимого и ускоренного опорожнения соляная кислота и пепсин едва ли спо­собны проявить свое действие. Больший смысл имеет назначе­ние панкреатических ферментов, но и их эффект кажется скромным.

Лечение пептических язв анастомоза и гастрита культи же­лудка ничем не отличается от такового при обострении язвенной болезни или обычных форм хронического гастрита. В литературе описываются пострезекционные панкреатиты, в генезе которых имеют значение операционная травма, гипотония и дуоденостаз. Они лечатся по тем же правилам, что и панкреатиты вообще.

Железодефицитная анемия может развиться как после тоталь­ной гастрэктомии, так и после резекции желудка в разных моди­фикациях, причем чаще она встречается как осложнение послед­него оперативного вмешательства. Обсуждая патогенез этого вида малокровия, следует принимать во внимание некоторое сни­жение содержания железа в пищевом рационе, увеличение его потерь с калом и отсутствие адекватного снижению запасов уве­личения его абсорбции из пищи [Рысс Е. С., 1972]. Ахлоргидрия не играет существенной роли в формировании анемии. Железо-дефицитная анемия возникает через 1—3 года после операции.

Мсгалоблас1ИЧ(.ск;1я В^-дсфицптиая анемия относится к ред­ким и поздним (после 5 лет) осложнениям резекции желудка. В ее развитии основное значение имеет атрофический гастрит культи желудка, приводящий к нарушению выработки внутреннего фак­тора и снижению всасывания витамина Bia. Разделение агастри-"ecKiix aiiCMKi"! на железо- is В, .-дефицитные является условным, так как у таких больных одномоментно сосуществует дефицит этих гемопоэтических субстанций, а у некоторых больных имеется недостаток фолиевой кислоты, белка и некоторых микроэлементов (кобальт, медь). Иными словами, анемия, развивающаяся у боль­ных, перенесших резекцию желудка, всегда является поливалент­ной, смешанного происхождения, и требует комплексной терапии. Последняя проводится по общим правилам, разработанным для лечения подобных форм малокровия. Однако у таких больных часто имеется непереносимость препаратов железа при их назна­чении внутрь, что заставляет прибегать к парентеральному вве­дению соответствующих лекарственных средств. Среди них наи­большего внимания заслуживает феррум лск, который вводится через день или ежедневно внутримышечно по 2—4 мл или внутри-венно по 5 мл; курс лечения — 15—20 дней. Поддерживающая терапия препаратами железа у этих больных проводится «по тре­бованию». После курса лечения, чаще стационарно, больные с пострезекционными расстройствами подлежат диспансерному наблюдению, и 1—2 раза в год им проводится необходимое обсле­дование, корригируется диета, назначается медикаментозное лечение по показаниям или с профилактической целью. Больные могут быть сняты с учета не ранее, чем через 3 года после опера­ции при отсутствии в течение этого срока каких бы то ни было пострезекционных расстройств; хорошем общем состоянии и самочувствии [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1981].

Оценивая результаты лечения постгастрорезекционных рас­стройств в более общем виде, не приходится проявлять избыточ­ного оптимизма. Хотя тяжелые формы этих расстройств встре­чаются не столь часто, но даже при умеренной их выраженности далеко не всегда удается обеспечить удовлетворительные резуль­таты лечения. Подчас трудно бывает объяснить, почему при сход­ных послеоперационных анатомических изменениях у одних боль­ных почти отсутствуют жалобы, тогда как у других наблюдаются тяжелые и резистентные к консервативному лечению болезненные явления, и тогда приходится прибегать к реконструктивным опе­рациям.