содержание   ..  1  2  3  4  ..

  Глава 3

 ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПИЩЕВОДА

Открывая настоящей главой изложение частных аспектов фармакотерапии гастроэнтерологических заболеваний, оговорим некоторые принципиальные положения, которые будут соблю­даться и в последующих разделах книги. Сказанное касается того, что вначале будут приводиться сведения, относящиеся к лечению наиболее распространенных, представляющих преимущественный клинический интерес, заболеваний. Им же намечается уделять относительно большее внимание по сравнению с реже встречаю­щимися болезнями при обосновании и освещении подходов к фар­макотерапии. Еще одно, что будет взвешиваться при распреде­лении объемов изложения,— место, занимаемое фармакотерапией, в лечении того или иного страдания. Так, в силу тяжелого прог­ноза рак пищевода по своей клинической значимости далеко пре­восходит хиатальную грыжу, однако роль лекарственных воздей­ствий при первом более чем скромна, а при второй занимает главенствующее место в терапии.

В соответствии с изложенным в данной главе рассмотрение вопроса начнем с лекарственного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Ее частота далеко превосходит таковую других заболеваний пищевода. Достаточно сказать, что, по данным G. Stein, A. Finkelstein (1960), в пожилом возрасте ГПОД встречается у каждого второго человека.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Существует несколько морфологических форм ГПОД, из кото­рых доминирует так называемая аксиальная. При ней пролаби-рование желудка и абдоминального отрезка пищевода в грудную полость происходит в направлении продольной оси последнего органа. По В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу (1978), на аксиаль­ную форму приходится 99,3% всех случаев ГПОД. Именно о лече­нии этой абсолютно поеобла/т.аюш.ей ее формы б\лет нпти речь в дальнейшем.

Говоря о консервативной терапии рассматриваемого заболе­вания, сразу выделим тот очевидный факт, что она не в силах устранить составляющий его сущность анатомический дефект. Было бы, однако, поспешно заключить, что это предрекает не­эффективность лекарственной терапии. Напротив, в большинстве случаев она обеспечивает той или иной степени успех и должна расцениваться как основная.

Большинство авторов согласны с тем, что к хирургическому лечению ГПОД надлежит прибегать лишь по строгим показа­ниям. Среди них назовем тяжелый, резнстентный к лекарствен­ным воздействиям или сопровождающийся стенозированием пище­вода рефлюкс-эзофагит (РЭ). Подлежат операции также гигант­ские грыжи, вызывающие компрессию смежных органов; грыжи, осложненные стойкой анемией или повторными массивными крово­течениями. Осмотрительность подхода к оперативному вмешатель­ству диктуется особенностями контингента страдающих. Среди них преобладают лица старших возрастных групп, часто обреме­ненные сопутствующими заболеваниями: ожирением, артериаль­ной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диа­бетом. Это существенно повышает риск хирургического лечения, которое к тому же далеко не всегда обеспечивает стойкие положи­тельные результаты. Здесь находит отображение общность кон-ституциональных и патогенетических предпосылок перечисленных заболеваний и ГПОД. Развитию последней способствуют приво­дящие к повышению внутрибрюшинного давления хронические энтеро- и колонопатии. Отсюда нередкое присоединение ГПОД к длительно протекающему синдрому раздраженной кишки, за­пору.

Изложенное позволяет понять, почему при выборе диетиче­ских и медикаментозных предписаний приходится исходить не только из особенностей клинических проявлений ГПОД, но и ха­рактера сопутствующих ей заболеваний. Было бы, конечно, не­реально пытаться предусмотреть все возможные здесь сочетания. Отсюда необходимость индивидуального подхода с внесением соответствующих коррективов в излагаемую ниже тактику фарма­котерапии ГПОД.

Исходя из патогенетических механизмов и клинической симпто­матики этого заболевания, можно сформулировать следующие основные задачи его консервативного лечения:

— снижение агрессивных свойств желудочного сока и, прежде всего, содержания r iic\i соляной кислоты:

— предотвращение и ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса;

— локальное лекарственное воздействие на воспаленную сли­зистую оболочку пищевода, грыжевой части желудка и на пепти-

— уменьшение или устранение пищеводной и желудочной дискинезии:

— предупреждение и ограничение травматизации в грыже­вых воротах абдоминального отрезка пищевода и пролабирую-щей части желудка.

Клинически наиболее значимые проявления Г110Д обуслов­лены желудочно-пищеводным рефлюксом. Возникновение его про­воцируется повышением внутрибрюшного давления, а также по­ложениями тела, облегчающими поступление содержимого желуд­ка в пищевод. Больным не следует поднимать тяжести более 5—б кг, работать перегнувшись, носить стягивающие живот бан­дажи и пояса, ложиться после еды. Рекомендуется последний раз есть не позже, чем за 2,5—3 ч до отхода ко сну; спать с припод­нятым изголовьем постели или на 3—4 подушках, с тем, чтобы верхняя часть туловища вместе с головой возвышалась над уров­нем кровати примерно на 30 см. Диетические предписания должны отвечать задачам механического, химического и термического щажения воспаленной слизистой оболочки пищевода и грыжевой части желудка и вместе с тем ограничению моторной и секретор­ной активности последнего (не тормозя, однако, его опорожне­ния); этим целям в главном отвечают диеты, назначаемые при язвенной болезни (1а и 1 Института питания АМН СССР , а так­же приводимые в гл. 4). В период обострения заболевания прибе­гают к более строгим пищевым ограничениям, а по мере стихания диету расширяют, не выходя, впрочем, за определенные пределы. Сопутствующая патология нередко заставляет вносить коррек­тивы в характер питания. Так, при холелитиазе и холецистите из рациона исключаются продукты с выраженными холекинети-ческими свойствами. Больные энтеро- и колонопатиями часто плохо переносят молочные продукты, которые приходится огра­ничивать или полностью устранять из рациона.

До последнего времени в литературе отсутствовала общая точка зрения на подход к медикаментозному лечению клиниче­ских проявлений ГПОД и, прежде всего, ассоциированного с ней РЭ [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Однако за прошедшее с тех пор десятилетие положение существенно изменилось. Это связано с появлением ряда новых эффективных лекарственных средств. Правда, и сейчас по ряду аспектов фармакотерапии со­храняются разногласия, но по главным достигнуто значительное единодушие. Это, в частности, касается лечения РЭ. В данной связи подчеркнем необходимость разграничения проявлений ГПОД, обусловленных РЭ, от симптомов, с ним не связанных. Именно такая дифференциация составляет важное условие вы­бора рациональных фармакологических вмешательств.

Однако здесь есть свои трудности. О них свидетельствует боль­шая пестрота литературных сведений, касающихся частоты РЭ, у страдающих ГПОД. Она, по данным отдельных авторов, колеб­лется от 10 до 90% [Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М., 1986]. Причину столь больших расхождений можно усмотреть в разли­чиях как уровня обследования больных, так и выбора диагности­ческих критериев РЭ. Эндоскопически он выявлялся намного чаще, чем при ориентации на клинические и рентгенологические при­знаки. Так, с помощью фиброэзофагоскопии A. Berstad и соавт. (1986) обнаружили РЭ у 63% больных ГПОД, что почти совпа­дает с нашими данными. Однако РЭ не находится в исключи­тельной зависимости от ГПОД. Приблизительно в четверти всех случаев ГПОД при нем не выявляется.

Поводом к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и РЭ может служить недостаточность нижнепищеводного сфинк­тера. Это, в свою очередь, обнаруживает зависимость или от его слабости, или от увеличения внутрижелудочного давления. Пер­вое, по J. Bennett (1979), бывает связано с курением, атероскле­розом, сахарным диабетом, пожилым возрастом. R. Hollovay и соавт. (1981) добавляют сюда воспаление мышц упомянутого сфинктера, его дискинезию. Второе же вызывается главным об­разом препятствиями к нормальному опорожнению желудка. В качестве таковых большей частью выступают язвенно-воспа­лительные изменения его антрального отдела и дуоденального бульбуса. Имеет значение и гастродуоденальная дискинезия с ретропульсивной перистальтикой, порождающей дуоденогастраль-ный рефлюкс [Hollovay R. et al., 1981].

Очевидно, что при столь различных предпосылках развития РЭ однообразный лечебный подход ко всем его случаям едва ли правомерен. И все же существуют две главные терапевтические цели, которые определяют если не идентичность, то общую на­правленность фармакологических воздействий. Первая из них — ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса; вторая — умень­шение патогенного воздействия регургитируемого в пищевод желудочного или дуоденального содержимого. Обе эти цели, в за­висимости от конкретной патологической ситуации, могут реали­зовываться с помощью различных фармакологических агентов.

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

F. Mure La Force, Th. C. Fickhott в работе «Медикаментоз­ное лечение рефлюкс-эзофагита в 1986 г. и в дальнейшем» выде­ляют два принципиальных этапа фармакотераппи этой патологии. Первый из них характеризуется применением в качестве основ­ных лечебных средств антацидов; второй — когда базисными препаратами при РЭ становятся метоклопрамид (церукал, реглан) и блокаторы На-гистаминовых рецепторов.

Ппизиавая оипелелеччую папгоняльность такого "азгоакиче-ния, нельзя пройти мимо его излишней категоричности. Правиль­нее кажется говорить лишь об утрате антацидами своего доми­нирующего положения в медикаментозном лечении РЭ. В осталь­ном же они остаются правомочной составляющей используемого при РЭ лекарственного набора. Это позволяет отнести антациды, наряду с метоклопрамидом и блокаторами На-гистаминовых рецепторов, к базисным средствам фармакотерапии РЭ.

Антациды при РЭ используются не только в процессе курсо­вого лечения, но и как средство купирования его острых прояв­лений. Более того, именно в последнем качестве они остаются незаменимыми препаратами. Сказанное, в частности, касается устранения мучительной изжоги, которая у больных РЭ подчас выступает в качестве центральной жалобы. Самый простой и эф­фективный способ ее прерывания — прием питьевой соды. Для этого обычно достаточно количества, умещающегося на кончике столового ножа.Удобно иметь при себе официнальные таблетки, содержащие 0,5 г натрия гидрокарбоната. Ими можно восполь­зоваться в любой ситуации появления изжоги, памятуя, что «до­рога ложка к обеду».

Здесь надо оговорить два момента. Первый касается того, что купирование изжоги — это не только избавление больного от не­приятных ощущений. Само ее возникновение служит свидетель­ством совпадающего по времени повреждающего воздействия на слизистую пищевода регургитированного в нем содержимого нижележащих отделов пищеварительного тракта. Отсюда понятно, что устранение изжоги значит нечто большее, чем чисто симпто­матическое медикаментозное пособие.

Второй момент — распространенное не только среди больных, но и врачей предубежденное отношение к приему соды. Действи­тельно, изредка встречаются случаи «содоедства», когда в день употребляется по 1—2 пачки натрия гидрокарбоната. Но, во-пер­вых, это составляет большую редкость, а во-вторых, злоупотреб­ляют подчас самыми распространенными медикаментами: изве­стны, например, аспириновые и нитроглицериновые токсикоманы.

Радиотелеметрические исследования влияния соды на интра-гастральный pFI не подтвердили ее способности вызывать «кислот­ный толчок», т. е. последовательное за подавлением увеличение кислотообразования вследствие стимулирующего секрецию же­лудка действия выделяющегося углекислого газа [Фишзои-Рысс Ю. И., 1974]. В том же убеждает и повседневный опыт-снятая приемом соды изжога, как правило, вскоре не возобновля­ется. Сказанному нс ирошворечит то, что с ис те .магическое избы­точное применение соды может со временем вести к возрастанию желудочного кислотовыделения. Отсюда, однако, вовсе не следует, что ее прием следует запрещать. Возражения должно вызывать не употребление, а злоупотребление содой.

Ощелачивающий эффект соды проявляется почти мгновенно, но отличается краткосрочностью. Удлинению его способствует добавление других антацидных агентов. Нами в этих целях с успе­хом используется следующий порошок, условно названный «ИЗЖ». Приводим его пропись:

Кр.: Natrii hvclrocarbonatis Calcii rarbonatis Magnessii o.xvdi aa 0,25 M. i. pulv. По 1 порошку при ичжоге

Увеличение продолжительности антацидного действия по сравнению с одной содой достигается за счет оседания в желудоч­ных складках частиц нерастворимых и менее активно реагирую­щих с соляной кислотой кальция карбоната и магнезиальной окиси. Несколько таких порошков пациент сохраняет при себе, прибегая к ним, как только появится необходимость.

Сразу же оговорим, что сфера применения как приведенного, так и других антацидных составов вовсе не сводится к их эпизо­дическому приему по поводу изжоги. Они вполне пригодны и для систематизированного курсового использования, причем не только в сочетании с другими фармакологическими агентами, но и само­стоятельно. Последнее, например, бывает уместно при проведении поддерживающего лечения, а также при легких кратковремен­ных обострениях РЭ.

Часть сложных антацидных препаратов включает в себя про­изводные висмута, которые наделены некоторой протективной активностью. Она реализуется за счет образования на поверх­ности слизистых оболочек, несущих защитные функции, белково-висмутовых комплексов.

Из известных и доступных препаратов такими свойствами на­делены викаир и викалин. Только при РЭ их предпочтительнее принимать в раздробленной форме, в виде болтушки с водой. Висмут содержат также антацидные порошки Хавтера (см. стр. 137).

Из антацидов, выпускаемых в форме геля на отечественном фармакологическом рынке, имеются «Алмагель», «Алмагель А» и «Фосфолюгель». При их назначении не обязательно придержи­ваться стандартной дозировки, которая при необходимости может быть превышена в 2—3 раза. Надо только учитывать, что тем са­мым может быть усилено свойство этих препаратов вызывать запор. Другое, что подлежит учету,— способность «Алмагеля» препятствовать всасыванию фосфора. Отсюда при длительном применении данного антацида одновременно целесообразно назна­чать кальция глицерофосфат или фитин.

Отметим и еще одно свойство «Алмагеля». Он "ли, точнее, составляющая его основу гидроокись алюминия относится к не­многим средствам, облегчающим изжогу и боли, которые вызы­ваются регургитацией в пищевод компонентов желчи — щелоч­ным рефлюксом. Последний нередко возникает после резекции или экстирпации желудка, и трудно уступает лечению. В терапии данного вида рефлюкса используются также холестирамин (по 1 чайной ложке несколько раз в день) и слабые растворы лимонной кислоты.

Прием антацидов надо стремиться согласовывать с ритмом возникновения изжоги и болей. Они преимущественно появля­ются спустя 40—60 мин после еды, к чему и приурочивается упот­ребление этих средств. Помимо того, их обычно назначают и на ночь. Если же указанные болезненные явления дополнительно возникают на протяжении дня или ночи, то для их купирования приходится прибегать к повторным приемам антацидов. С целью предупреждения побочных явлений следует пользоваться по воз­можности меньшими дозами. В данной связи отметим, что боль­шинство побочных эффектов связано с избыточным проявлением некоторых лечебных свойств антацидов. Так, кальция карбонат способствует закреплению, а магнезиальная окись, напротив, расслаблению стула. Это может быть с успехом использовано для регуляции деятельности кишечника, когда РЭ сочетается с забо­леваниями, характеризующимися ее нарушениями. В таких ситуа­циях в качестве антацидов предпочтительнее избирать состав с включением кальция карбоната при поносах и магния окиси при запорах, прописи которых приводятся в гл. 5.

Для повышения продолжительности контакта антацидов и препаратов висмута с воспаленной слизистой оболочкой пище­вода, особенно в случаях тяжелого течения РЭ, целесообразно содержащие эти средства болтушки пить лежа, отдельными пре­рывистыми глотками.

И еще одно, не всегда взвешиваемое обстоятельство. Каль­ция карбонат, «Алмагель» и другие содержащие гидроокись алю­миния составы наделены адсорбционной способностью. При сов­падающем или близком по времени приеме этих средств с иными препаратами последние могут ими адсорбироваться, что препят­ствует их всасыванию. Во избежание такого взаимодействия желательно предусматривать, чтобы между приемом упомянутых антацидов и средств с другой активностью интервал составлял бы не менее 1 ч.

Внимание, уделенное вопросам лечебного применения анта­цидов, может показаться чрезмерным, не отвечающим их месту в системе фармакотерапии РЭ. Надо, однако, взвесить два мо­мента. Первый касается того, что антациды остаются наиболее часто, особенно с симптоматической целью, используемыми при РЭ препаратами. Сплошь и рядом больные принимают их без согласования с врачом по собственной инициативе. К сожалению, и врачами по поводу применения антацидов не всегда даются рациональные советы. Второй момент является более общим. Он заключается в том, что сфера лечебного приложения антацидов отнюдь не ограничивается РЭ. Она намного шире. Подробное освещение ряда вопросов клинического использования антацидов позволяет избегнуть повторений при рассмотрении их применения в терапии других гастроэнтерологических страданий.

Метоклопрамид — второе базисное средство лечения РЭ. Глав­ный повод к его назначению при РЭ заключается в следующем. Метоклопрамид вызывает сдвиги в моторике верхних отделов пищеварительного тракта, которые противодействуют желудочно-пищеводному рефлюксу. Этот препарат повышает тонус нижне­пищеводного сфинктера, усиливает пропульсивную перисталь­тику желудка и ускоряет его опорожнение [Bennett J., 1979:

Wallin L. et al., 1979; McCallurn R. et al., 1985]. Именно послед­нему эффекту J. Bennett (1979), M. Halfon (1980) придают основ­ное значение в механизме предотвращения метоклопрамидом желудочно-пищеводного рефлюкса. Согласно упомянутым авто­рам, достигаемое тем самым уменьшение объема гастрального содержимого существенно препятствует его ретроградному пере­мещению в пищевод. При РЭ приобретает лечебное значение и еще одна сторона фармакологической активности МК. — способ­ность стимулировать перистальтику желудка [Bennett J., 1978;

Schulze-Debrien К., 1979). Тем самым ускоряется его освобожде­ние от заброшенного содержимого нижележащих отделов пище­варительного тракта.

Таблетки метоклопрамида (под фирменным названием «Це-рукал») содержат 10 мг активного вещества. При РЭ церукал обычно назначают за /а ч до основной еды 3 раза в день и на ночь. Длительность курса лечения в среднем составляет 4—6 нед, но при необходимости может быть увеличена. Оговорим только, что в литературе приводятся отдельные наблюдения, когда после многомесячного непрерывного приема метоклопрамида развива­лись торпидно протекавшие неврологические расстройства [Wi-holm В. et al., 1984). Может несколько варьировать и дозировка, которую, но сравнению с приведенной, допустимо увеличивать в 1,5—2 раза. Правда, переносимость препарата при этом замет­но ухудшается. Метоклопрамид назначается не только внутрь, но также и внутривенно. Парентеральное введение применяется главным образом в острых ситуациях (например, при упорной рвоте), и в терапии РЭ лишь изредка приходится к нему прибегать.

Клинический эффект метоклопрамида при РЭ становится за­метным уже в первые дни применения. Он, прежде всего, выра­жается в уменьшении отрыжки, изжоги, тошноты. Менее рельеф­но и в более поздние сроки проявляется способность этого пре­парата содействовать стиханию болей.

Тяжелых побочных реакций метоклопрамид не вызывает, но легкие не составляют редкости. Частота их, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 30%. Однако обе эти цифры кажутся крайними. По нашим наблюдениям, те или иные побочные явле­ния бывают примерно у 15% больных. Нежелательные эффекты связаны главным образом с центральным антидофаминовым дей­ствием. Они чаще всего выражаются в сонливости, дистониче-ских реакциях, реже — в диарее, гинекомастии, галакторее [Са-тоскар Р. С., Бандаркар С. Д., 1986] .

Не столь уж редкая непереносимость метоклопрамида и не всегда достаточная его эффективность при РЭ заставляют обра­тить внимание на другие препараты, способные стимулировать пропульсивную моторику верхних отделов пищеварительного тракта и ускорять опорожнение желудка.

Домперидон, согласно F. Mure La Force, Th. Eickhoff (1986), в случае непереносимости метоклопрамида служит полноценным его заменителем. Будучи наделен периферическим антидофамино­вым эффектом, домперидон не проникает через гематоэнцефали-ческий барьер, а поэтому не вызывает побочных явлений централь­ного происхождения. Периферическое действие домперидона не отличается от свойственного метоклопрамиду. Однако L. Wallin и соавт. (1985) нашли, что домперидон, ускоряя опорожнение желудка, существенно не влияет на тонус кардиального жома и перистальтику пищевода.

Домперидон выпускается в таблетках по 10 мг и назначается по 1—2 таблетки за 20—30 мин до еды 3 раза в день. Он почти лишен побочных эффектов и может приниматься месяцами. Все же этот препарат, хотя известен более 10 лет, не получил столь широкого признания, как метоклопрамид, что само по себе насто­раживает. Отсюда можно согласиться с мнением Р. С. Сатоскара, С. Д. Бандаркара (1986), что время для окончательной оценки лечебных достоинств домперидона еще не наступило.

Существует еще ряд препаратов с прокинетической активно­стью которые находят поимененис в тсплпии РЭ Копотко огт,ч новимся на некоторых из них.

Вагосерин состоит из нескольких компонентов. Основным из них является салицилат аминоокиси эзерина — 3 мг. Последний стимулирует опорожнение желудка, но одновременно и его секре­цию, что при РЭ большей частью нежелательно.

Бетанехол наделен холинергической мускариноподобной ак­тивностью. Он повышает тонус нижнепищеводного сфинктера, стимулирует желудочную перистальтику. Существует мнение об эффективности бетанехола при РЭ. Более сдержанно оценивают его лечебные достоинства L. Johnson, Т. De Meester (1981), что, видимо, ближе к истине. Согласно R. Hollovav и соавт. (1981), главным недостатком бетанехола как средства лечения РЭ явля­ется способность усиливать желудочную секрецию. Применяется этот препарат по 0,025 г 3—4 раза в день.

Цизаприд — новый препарат, который в дозе 10 мг внутрь существенно повышает тонус нижнепищеводного сфинктера, но не влияет на амплитуду и длительность сокращений пищевода. Давать оценку его эффективности при гастроэзофагеальном реф-люксе пока преждевременно.

Анализ литературных сведений убеждает, что как в нашей стране, так и за рубежом метоклопрамид на сегодняшний день остается наиболее принятым средством из числа усиливающих пропульсивную перистальтику и ускоряющих эвакуацию желудоч­ного содержимого. Влияния, противодействующие регургитации последнего в пищевод, несомненно, составляют важное звено в си­стеме терапии РЭ. Однако метоклопрамид не влияет на корро-зивные свойства желудочного сока, а следовательно, не снижает его способности повреждать ткани пищевода. Этой задаче отве­чает применение средств, подавляющих желудочную секрецию.

Блокаторы На-гистаминовых рецепторов представлены, прежде всего, циметидином, с которым в последние годы конкурирует ранитидин, как наделенный определенными преимуществами. Продолжают предлагаться и все новые, по-видимому, обладаю­щие еще большими лечебными достоинствами, препараты этой .группы (фамотидин, оксметидин, тиотидин. МК-208). Все же пока неясно, какие из них утвердятся на фармакологическом рынке.

Основной сферой терапевтического приложения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов является язвенная болезнь. При последней их эффективность подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями. Противоязвенное действие этих препаратов связано со снижением повреждающих свойств желудочного сока, что в перр\ю очередь зависит от уменьшения содержания в нем соляной кислоты. Данный эффект служит обоснованием к использованию блокаторов 1-Ь-гистаминовых ре­цепторов в терапии РЭ. Дополнительным поводом к тому явля­ется способность циметидина и ранитидина повышать тонус ниж­него сфинктера пищенола. Тяким образом, теоретические предпосылки применения данных средств для лечения РЭ кажутся достаточно основательными. Другой вопрос: насколько оправдываются эти предвидения у постели больных? Преобладающая часть относящихся сюда литератур­ных сведений касается эффекта при РЭ циметидина.

Согласно наблюдениям R. Hollovay и соавт. (1981), послед­ний несколько превосходит антациды как средство лечения РЭ, но различия в их лечебной эффективности не слишком значитель­ны. Примерно так же оценивают его терапевтические достоинства М. Audebert и соавт. (1980). Более оптимистично высказывают­ся о них J. Richter, D. Castell (1985). По данным этих авторов, циметидин обладает заметными преимуществами перед антаци-дами при более тяжелых формах РЭ. Одновременно выражается мнение, что как циметидин, так и антациды уступают по эффек­тивности средствам, усиливающим пропульсивную перисталь­тику и ускоряющим опорожнение желудка.

Наиболее же рациональным представляется содружественное назначение препаратов с антисекреторной и прокинетической активностью. Установлено, что совместное применение этих средств примерно вдвое чаще обеспечивает хорошие результаты лечения.

Обсуждая аспекты использования блокаторов Нз-гистамино-вых рецепторов и некоторых других антисекреторных средств при РЭ, отметим, что это имеет смысл лишь в условиях активного желудочного кислотовыделения. При низком его уровне, а тем более ахлоргидрии, назначение указанных препаратов лишается обоснований. Однако больные, особенно старших возрастных групп, неохотно соглашаются на зондовое исследование желу­дочного содержимого. Большей частью это не является необхо­димым. Такие клинические признаки, как быстрое устранение изжоги приемом соды, вслед за которым появляются газовая отрыжка, срыгивание кислым содержимым, свидетельствуют в пользу сохранения кислотовыделительной способности желуд­ка. В случае же сомнений можно прибегнуть к исследованию с ацидотестом.

Циметидин при РЭ обычно назначают по наиболее принятой при язвенной болезни схеме: по 0,2 г после еды 3 раза в день и 0,4 г на ночь. Однако некоторые авторы прибегали к более высо­кой дозировке—до 1.6 г в сутки. Создает ли такое повышение дополнительные терапевтические преимущества, остается не­ясным. Ранитидин принято назначать по 0,15 г после завтрака и на ночь. Продолжительность курса лечения блокаторами Н^-гистаминовых рецепторов определяется динамикой клинических и эндоскопических проявлений РЭ, но ориентировочно составляет от 4 до 8 нед. По нашему опыту, блокаторы Нз-гистаминовых рецепторов настолько эффективно предотвращают изжогу, что могут применяться в качестве монотелапии. Указанное действие обычно сохраняется в течение многих часов.

На основании результатов двойного слепого опыта стало оче­видным, что, помимо Нг-рецепторных блокаторов, в лечении РЭ с успехом может быть использован омепразол, устраняющий кли­нические симптомы заболевания и нормализующий даже доста­точно выраженные структурные изменения слизистой пищевода.

В литературе последних лет преобладает отрицательное от­ношение к использованию при РЭ неселективных холинолитиков из-за того, что они подавляют тонус нижнего пищеводного сфинк­тера и тем содействуют гастроэзофагеальному рефлюксу. Это, однако, нельзя отнести к селективному холинолитику пирензепину.

Пирензепин (гастроцепин) наделен способностью избиратель­но и продолжительно снижать выработку желудком соляной кисло­ты и пепсиногена без того, чтобы угнетать тонус нижнего пище­водного сфинктера [Blackwell I. et al., 1986]. Указанные особен­ности фармакодинамики обосновывают целесообразность исполь­зования пирензепина при РЭ. Это подтверждается нашими наблюдениями, согласно которым данный препарат в сочетании с метоклопрамидом дает при РЭ отчетливый положительный эффект.

Пирензепин при РЭ назначается так же, как при язвенной болезни: по 0,05 г (2 таблетки по 0,025 г) за /а ч до завтрака и ужина.

Вспомогательные средства лечения РЭ. Сюда относятся лекар­ственные вещества с весьма различными фармакологическими свойствами. Некоторые из них дают при РЭ симптоматический эффект. Лечебные достоинства других скорее относятся к пред­положительным, чем строго доказанным. Первое касается мест­ных анестетиков: второе — так называемых стимуляторов регене­рации.

Местные анестетики используют при сильных болях, особенно сопровождающих проглатывание пищи. Их назначают незадолго до ее приема. Следует согласиться с В. X. Василенко, А. Л. Гребе-невым (1978), что растворы новокаина недостаточно эффективны. Предпочтения заслуживает анестезин, который чаще всего назна­чают в таблетках по 0,3 г, но можно также в порошках и слизистых микстурах или в составе «Алмагеля А».

Некоторые авторы рекомендуют прибегать в терапии РЭ к не­специфическим стимуляторам метаболизма, но не со всем здесь можно согласиться. Так, лечебная активность алоэ, ФиБС ка­жется сомнительной, тогда как способность вызывать нежела­тельные пеякпии — безусловной. Зято можно одобрить исполь­зование в указанных интересах иоливитаминных препаратов. Такие их представители, как «Ундевит», «Аэровит», «Декамевит», «Квадевит», назначают по 1 драже 2 раза в день после еды на про­тяжении 3—4 нед.

Из категории обволакивающих и вяжущих средств чаще всего прибегают к производным висмута. Субнитрат его входит в состав уже упоминавшихся антацидных смесей, но может назначаться и по 0,5—1 г за 15—20 мин до еды. В. X. Василенко, А. Л. Гребенев (1978) рекомендуют прием 0,06% раствора азотнокислого серебра по 20-30 мл 3—6 раз в день. Более концентрированные (1—2%) растворы его эти авторы применяли для прижигания эрозий и язв пищевода. Надо только не забывать об аргирозе, который проявляется сероватым окрашиванием кожи.

С обволакивающей целью при РЭ назначают белую глину (от 10 до 30 г на прием), бария сульфат в виде суспензии в теплой воде (15-20 г 3 раза в день), крахмальный и овсяный кисели. Принося известную пользу, все эти средства совершенно без­вредны, и пренебрегать ими не следует.

В последнее время в терапии РЭ стал применяться сукральфат. Он оказывает цитопротективное воздействие на слизистую оболочку пищевода и, возможно, предотвращает желудочно-пищеводный рефлюкс. Механизм последнего эффекта пока не разъясняется. Однако важнее этого то, что положительные резуль­таты лечения получены у 90% больных РЭ. Сукральфат при РЭ назначают по 1 г (1 таблетка) 4 раза в день перед едой. Таблетку перед проглатыванием разжевать. Препарат безвкусен.

Рассмотренные вспомогательные средства лечения РЭ даже в легких его случаях нельзя рекомендовать использовать изоли­рованно (исключение, быть может, составит сукральфат). Зато их вполне рационально применять в качестве дополнения к базис­ным медикаментозным назначениям. К этому появляется тем больше поводов, чем тяжелее протекает и хуже уступает РЭ основ­ным фармакологическим воздействиям.

Медикаментозное лечение длительностью 4—6 нед обычно обеспечивает стихание основных клинических проявлений РЭ. Правда, часть симптомов в виде эпизодически появляющейся отрыжки и изжоги, как правило, сохраняется. Однако они суще­ственно не отягощают самочувствия больных. Медленнее под­вергаются обратному развитию эндоскопические признаки РЭ, особенно эрозивные и эрозивно-язвенные изменения. Именно последние требуют более длительных, а подчас и повторных, кур­сов фармакотерапии.

По данным G. Tytgat, С. Nio (1987), под влиянием сукраль-фата отчетливо уменьшается симптоматика рефлюкс-эзофагита и наблюдается положительная эндоскопическая динамика. Авторы считают весьма перспективной сочетанную терапию сукральфа-том, антацпдамп и Н,. гпстамипрецептпрныуж блокяторямн. Они полагают, что целесообразно использовать антациды и сукраль­фат днем, а циметидин или ранитидин — в вечернее время. Моно­терапия базисными средствами, по их мнению, с современных позиций оказывается явно недостаточной. В будущем реально повысить лс!сб!!Ь!Й эффект v это" клтогории больных может омепразол, особенно в случаях мучительных для больного, стойких и выраженных симптомов рефлюкс-эзофагита.

Поддерживающее лечение РЭ в основном сводится к соблю­дению уже описанной жизненной и диетической регламентации. Обычно не удается избежать периодических приемов антацидов. В случае же появления более выраженных признаков обостре­ния не следует медлить с началом систематизированного курса лекарственной терапии.

Выше упоминалось, что приблизительно в /:i, а согласно В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу (1978) —в /s части случаев ГПОД протекает без развития РЭ или с минимальной его выра­женностью. Тем самым существенно видоизменяется клиническая ситуация, что влечет за собой и иной выбор медикаментозных вмешательств.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, НЕ СОЧЕТАЮЩАЯСЯ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ

При этом варианте течения ГПОД в центре клинической кар­тины находятся боли. Механизм их возникновения неоднороден, но главным считается эзофагоспазм. Он может провоцироваться травматизацией пищевода и желудка в области грыжевых ворот, что, впрочем, и само по себе способно служить причиной болей. Еще одним источником являются гастрит и эрозирование сли­зистой оболочки пролабирующей части желудка. Возникающие на этой почве боли могут иметь как спастический, так и дистен-зионный генез.

Вариабельна и интенсивность болей. Она колеблется от ощу­щения тяжести в эпигастральной области до той, что побуждает к вызову неотложной помощи. Последнее, правда, встречается нечасто.

Оценка генеза болей составляет непростую задачу, но к реше­нию ее надо стремиться. Помимо признаков, отличающих спасти­ческого характера боли от имеющих иное происхождение, не­редко приходится ориентироваться на эффект лекарственных препаратов, в первую очередь спазмолитиков.

Выбор конкретных их представителей и сочетаний друг с другом и иными средствами зависит от ряда факторов. Среди них в первую очередь назовем учет выраженности спазмолитической активности отдельных препаратов. Из числа холинолитических агентов при приеме внутрь производные красавки, прежде всего атропин, отчетливо превосходят в рассматриваемом отношении платифиллин и особенно метацин. Последний из-за низкой био­усвояемости при назначении внутрь в официнальной дозировке обнаруживает лишь весьма умеренную спазмолитическую спо­собность. В то же время большая холиноблокирующая актив­ность производных красавки служит источником частого возник­новения побочных явлений. Это особенно относится к атропину и в меньшей степени — к более новому мощному неселективному холинолитику — хлорозилу, назначаемому по 2—4 мг 3 раза в день внутрь.

Большую часть контингента больных ГПОД составляют пред­ставители старших возрастных групп, причем преимущественно женщины. Именно этот контингент людей отличается повышен­ной чувствительностью к атропину, который даже в небольших дозах подчас плохо переносится. Следует учесть и то, что, как и все другие неселективные холинолитики, атропин противопоказан при нередких в пожилом возрасте глаукоме и аденоме предста­тельной железы. Сразу же оговорим, что изложенное вовсе не служит призывом к отказу от применения атропина и других холи-нолитических агентов при ГПОД (но без рефлюкс-эзофагита!). Речь идет лишь о разумной осмотрительности.

Отмечая некоторые отрицательные стороны холиноблокирую-щих агентов, было бы непростительным пройти мимо их лечебных достоинств. Главным из них является выраженный спазмолити­ческий эффект, значительно превосходящий таковой у препара­тов с миотропной активностью. Парентеральным введением атро­пина, метацина, платифиллина удается купировать самые интен­сивные боли спастического генеза, что миотропными препара­тами, как правило, не достигается.

Из сказанного вытекает, что назначение холинолитических средств при ГПОД целесообразно в случаях с умеренными, а тем более интенсивными, бЬлями спастического характера или подо­зрением на таковой.

Однако и миотропные спазмолитики находят при ГПОД свою сферу применения. Их основные представители (но-шпа, папаве­рин, а с некоторыми оговорками и галидор} отличаются мягким спазмолитическим эффектом в сочетании с хорошей переноси­мостью. Отсюда их уместно использовать в случаях с незначи­тельно выраженными болями, дополнительно к холиноблокирую-щим агентам для усиления их действия, а также как средства долечивания при стихающем обострении.

При средней интенсивности болях лечение целесообразно на­чинать с назначения препаратов, содержащих экстракт белла­

донны. Из них есть основания отдать предпочтение белластезину. Женщинам пожилого возраста первоначально назначают по "/з, а остальным больным по 1 таблетке 3 раза в день за 20—30 мин до еды. При хорошей переносимости, но недостаточном эффекте, дозу соответственно можно увеличить до 1 и 1,5—2 таблеток на прием, ориентируясь на появление легкой сухости во рту. Для усиления спазмолитического действия сразу или спустя несколько дней к белластезину добавляют но-шпу или папаверин по 0,08— 0,12 г (2—3 таблетки) 3 раза в день. Высшая из этих лоз не должна вызывать опасений в отношении переносимости, и осторожность нужна только при артериальной гипотонии и аденоме предстатель­ной железы II—III степени.

Помимо производных красавки, как спаз.^олптик может ис­пользоваться цлатифиллип (в средней дозе 0,005 г па прием). Менее целесообразно прибегать к баралгину, спазмалгону, беллал-гину, поскольку содержащийся в этих препаратах анальгин спо­собен раздражать слизистую оболочку желудка, которая особенно в его пролабирующей части при ГПОД часто оказывается по­страдавшей. Кроме того, продолжительный прием включающих анальгин препаратов может осложняться гранулоцитопенией и даже агранулоцитозом.

Иного терапевтического подхода требуют возникающие у больных ГПОД приступы острых болей. Из всех упомянутых спазмолитических средств только одно при приеме внутрь спо­собно отвечать задаче их купирования. Речь идет об атропине, который быстро и почти полностью всасывается, а поэтому при приеме внутрь дает мало отличающийся от достигаемого при па­рентеральном введении эффект. Только доза атропина должна быть адекватной обычно используемой при инъекционном его применении — 20—24 капли 0,1% раствора. Одновременно с атро­пином целесообразно принять 3 таблетки но-шпы. Тем самым боли обычно устраняются за 30—45 мин, что делает излишним вызов неотложной помощи.

При такой лечебной тактике только изредка приходится при­бегать к парентеральному введению атропина, платифиллина, а предпочтительнее метацина, изолированно или в сочетании с папаверином, но-шпой, анальгином, димедролом. Хороший обез­боливающий эффект достигается и внутримышечной инъекцией баралгина.

Обезболивающее действие холинолитиков и миотропных спаз-молитиков возрастает при их совместном назначении с психо-тропными агентами. Это отчетливо выступает в случаях сочета­ния ГПОД с неврозом, что отнюдь не составляет редкости. Отсюда можно заключить, что основное значение здесь имеет не усиление спазмолитического эффекта, а повышение порога болевой чув­ствительности под влиянием психотропных средств. Из их числа чаще прибегают к бензодиазепиновым производным (мсзапаму,

нозепаму, хлозепиду, сибазону), но в зависимости от характера невроза также к умеренным дозам нейролептиков и антидепрес-сантов. Последние, однако, не рекомендуется сочетать с метокло-прамидом.

До сих пор речь шла о ГПОД, протекающей без осложнений. Их развитие ставит дополнительные терапевтические задачи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Одним из относительно частых и серьезных осложнений ГПОД является пептическая язва пищевода. По наиболее принятому представлению, ее происхождение связано с двумя факторами. Первым из них является рефлюкс в пищевод активного желудоч­ного сока. а вторым — местное снижение рсзчстсптпости тканей этого органа. Таким образом, налицо конфликт между агрессией и защитой, принципиально не отличающийся от лежащего в основе гастродуоденального язвообразования. Соответственно и подход к фармакотерапии пептических язв пищевода во многом совпа­дает с таковым при язвенной болезни. Есть, однако, и отличия. Они связаны с двумя обстоятельствами: зависимостью пептиче­ских язв пищевода от рефлюкса желудочного или кишечного со­держимого; большим упорством течения по сравнению с гастро-дуоденальными язвами.

Отсюда вытекают некоторые терапевтические следствия. При­меняемый при пептических язвах пищевода лекарственный набор должен включать средства, противодействующие гастроэзофа-геальному рефлюксу — обычно метоклопрамид. И другое: часто приходится прибегать к средствам местной санации язвенного дефекта.

Базисный медикаментозный комплекс при пептической язве пищевода совпадает с применяемым при РЭ: антациды, метокло­прамид, блокаторы На-гистаминовых рецепторов. Последние мо­гут быть заменены пирензепином, который, по нашим наблюде­ниям, способен обеспечивать хороший эффект. Не отличаются от применяемых при РЭ и дополнительные лекарственные воз­действия. Из их числа повышенного внимания заслуживает су-кральфат, которые особенно перспективен как средство лечения язв, обусловленных щелочным рефлюксом. При них, как упоми­налось, назначение блокаторов На-гистаминовых рецепторов лишается смысла.

Для местного лечения язвы применяется ее обкалывание сол-косерилом, новокаином и другими веществами, заклеивание, лазер­ное облучение, орошение 30 мл 0,25% и прижигание 5 мл 1—2% раствора нитрата серебра. Орошение проводится ежедневно, при­жигание — 1 раз в неделю. То и другое осуществляется с помощью тонкого зонда, вводимого в пищевод на глубину 30 см от края

зубов [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Достоинство мето­дики заключается в доступности, тогда как другие местные воз­действия осуществляются с помощью фиброскопа и технически значительно сложнее.

Продолжительность курса лечения пептической язвы пище­вода должна составлять не менее 6 нед, а подчас оказывается значительно большей. Как врачу, так и больному необходимо проявлять настойчивость в лечении. При замедленном заживле­нии язвы целесообразно прибегать к сочетанию антиульцероз-ных средств (например, циметидина с пирензепином). Не следует забывать, что хирургическое вмешательство по поводу язв рас­сматриваемой локализации связано с повышенным риском. По­следний особенно велик у больных старших возрастных групп, а они абсолютно преобладают.

Что касается фармакотерапии язв и эрозий грыжевой части желудка, то применяемые при них лекарственные средства не отличаются от используемых при язвенной болезни и эрозивном гастрите. Относящиеся сюда сведения приводятся в следующей главе.

Анемия — нередкое осложнение ГПОД. Следует поддержать мнение Д. И. Тамулевичюте, А. М. Витенас (1986) о том, что среди ряда причин этого осложнения доминируют повторяющиеся скры­тые кровотечения диапедезного характера, а также из трещин, эрозий и изъязвлений, возникающих как следствие РЭ и грыже­вого гастрита. Отсюда понятно ключевое значение уже рассмат­ривавшихся медикаментозных*воздействий на эти изменения пище­вода и желудка. Помимо того, целесообразными бывают и неко­торые дополнительные лекарственные назначения.

Так, для уменьшения сосудистой проницаемости применяют аскорбиновую кислоту, рутин, инъекции адроксона (1—3 мл 0,025% раствора внутримышечно) и дицинона (по 2 мл 12,5% раствора). Следует согласиться с В. X. Василенко, А. Л. Гребе-невым (1978), что к назначению препаратов железа надо при­бегать лишь при выраженной и, добавим, медленно редуцирую­щейся анемии. При этом, во избежание дополнительного раздра­жения слизистых оболочек желудка и пищевода, от назначения препаратов железа внутрь следует воздерживаться и отдавать предпочтение их парентеральному введению. Наиболее часто при­меняется с такой целью феррум лек в ампулах по 2 мл для внутри­мышечного и 5 мл— для внутривенного введения.

В заключение отметим, что курс лечения больных ГПОД в большинстве случаев бывает успешным. Отличные и хорошие его результаты достигаются приблизительно у 80% пациентов. Из на­блюдавшихся нами в 1984—1987 гг. более 200 лиц с ГПОД ни одно не было передано хирургам. Тем самым лишний раз подтвержда­ется, что лечение ГПОД — терапевтическая, а не хирургическая прерогатива.

Патогенетическое и клиническое своеобразие, тесная связь с ГПОД аргументировали рассмотрение фармакотерапии РЭ в предыдущем разделе. В настоящем же изложение будем касаться эзофагитов иного происхождения. Они делятся на острые и хро­нические. При обеих формах фармакотерапия преследует одно­родные цели:

— устранение или смягчение воспалительных проявлении болезни;

— противодействие пищеводной дис- и гиперкинезии;

— снижение чувствительности воспаленной слизистой обо­лочки пищевода.

Острые эзофагиты имеют весьма различную этиологию. Они могут вызываться термическими, химическими и механическими вредностями и наряду с этим тяжелыми вирусными и бактериаль­ными инфекциями. В последнем случае к эзофагиту могут при­вести как возбудитель указанных инфекций, так и активизировав­шаяся в результате падения резистентности организма местная флора [Василенко В. X. и др., 1971 ]. Очевидно, что при таком разнообразии причинных факторов трудно говорить о едино­образии каузальной терапии острых эзофагитов.

Если они развиваются на почве общей инфекции, то выбор препаратов определяется ее характером. При зависимости же эзофагита от активизации местной флоры (что, впрочем, легче декларировать, чем установить) прибегают к антибиотикам. Из них мы предпочитаем ампициллин по 0,5—1 r 4 раза в день внутри­мышечно.

Больным назначают механически, химически и термически щадящую диету, а в более тяжелых случаях — воздержание от питья и пищи на 2—3 сут с парентеральным питанием. Наряду с этим целесообразен прием вяжущих и обволакивающих средств. Из них назовем растворы нитрата серебра (0,06%), колларгола (2%) по 1 столовой ложке 3 раза в день за 10—15 мин до еды. Субнитрат висмута (1 г), белую глину (15—30 г) принимают несколько раз в день в виде болтушки в /4 — /2 стакана воды.

При сильных болях прибегают к приему анестезина (0,3 г), 0,5—1% раствора новокаина по 15—20 мл незадолго до приема пищи. Задаче обезболивания отвечает также назначение холино-литиков и миотропных спазмолитиков как в отдельности, так и в сочетании. Дозировки^данных средств уже приводились. Отме­тим только, что при резко болезненном глотании их следует вво­дить подкожно или внутримышечно.

С целью прямого воздействия на воспаленную слизистую обо­лочку пищевода используются оливковое, облепиховое, шипов-никовое масла. Их принимают по 1 чайной ложке перед самой едой.

Продолжительность курса лечения определяется характером эзофагита и динамикой его течения. При катаральной и эрозив­ной форме она равняется приблизительно 2 нед. Значительно больших сроков требует вызванный повреждением кислотами и щелочами эксфолиативный эзофагит.

Хронический эзофагит — полиэтиологическое заболевание. Хотя сведения о его частоте неоднородны, повседневный опыт свидетельствует, что если исключить РЭ, то оно встречается не­часто. Список вызывающих хронический эзофагит факторов мож­но открыть алиментарными вредностями, злоупотреблением алко­голем и курением, а завершить дефицитом железа и ряда вита­минов [Василенко В. X. и др., 1971]. Кроме того, хронический эзофагит может выступать как частое проявление некоторых системных заболеваний соединительной ткани и как следствие портальной гипертензии, хронической недостаточности кровообращения.

Совершенно очевидно, что в перечисленных патологических ситуациях центральной целью является лечение основного забо­левания. Что касается фармакотерапии собственно хронического эзофагита, то она осуществляется с помощью тех же средств, что и острой формы. Различия касаются лишь длительности лече­ния, которое при хронической форме должно быть продолжитель­ным и настойчивым.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ

Основные задачи фармакотерапии ахалазии кардии безотно­сительно к реальности их выполнения сводятся к следующим:

— уменьшение дисфагии, вплоть до полного ее устранения;

— предотвращение и купирование пищеводных болей;

— воздействия на сопутствующий эзофагит.

В известном руководстве Е. Hafter (1978) «Praktische Gast-roenterologie» раздел, посвященный лечению ахалазии кардии, начинается с фразы: «Медикаментозная терапия недейственна». За истекшие с выхода этого руководства 10 лет список лекар­ственных средств, используемых при данном заболевании, обога­тился разве что нифедипином (коринфаром, кордафеном, фени-гидином). При всем том утверждение Хафтера кажется излишне категоричным. В сочетании с жизненной и диетической регламен­тацией фармакологические воздействия способны облегчить те­чение заболевания.

Диета при ахалазии кардии должна отвечать примерно тем же требованиям, что и при эзофагитах. Дневной рацион разде­ляется на 4—5 приемов пищи. Ее необходимо тщательно проже­вывать. Для облегчения поступления пищи в желудок после за­вершения еды следует сделать несколько энергичных глотков теп­лой воды или чая.

Во время еды больному предпочтительно уединяться и ста­раться найти способы облегчения глотания. Сюда относятся силь­ное выгибание кзади шеи и грудной клетки, опыт Вальсальвы. Подчас помогают гимнастические упражнения после еды.

Медикаментозное лечение имеет свои особенности. Из-за за­труднения проглатывания лекарств и их задержки в пищеводе часто приходится отдавать предпочтение их сублингвальному приему или инъекционному введению.

Лекарственное лечение находит применение преимуществен­но на более ранних стадиях ахалазии кардии, когда преобла­дают явления пищеводной гиперкинезии. Однако при выборе противодействующих ей лекарственных агентов необходима осмот­рительность. Согласно Е. Ingelfinger и соавт. (1954). атропин и другие холиполитикц вызывают изменения пищеводной моторики, подобные присущим ахалазии кардии. По утверждению Е. Hatter (1978), упомянутые средства здесь противопоказаны. Но есть и противоречащие этому факты. Так, А. Л. Гребенев (1967) не смог подтвердить данные Е. Ingelfinger. Одна наша больная ахала-зией кардии облегчала прохождение пищи сублингвальным прие­мом перед едой 1—2 таблеток аэрона, предпочитая его коринфару. Все же определенные сомнения в отношении целесообразности использования при ахалазии кардии холинолитиков остаются. Осторожнее не прибегать к их сильнодействующим представи­телям. Для пробного курса лечения допустимо использовать сред­ние дозы препаратов с мягким эффектом (экстракт белладонны. — 0,015 г, платифиллин — 0,005 г, метацин — 0,004 г внутрь, аэрон — 1—2 таблетки под язык).

Сравнительно недавно в терапии ахалазии кардии, как упоми­налось, стали применяться коринфар и его аналоги. Они пред­ставляют собой антагонистов ионов кальция. Согласно исследо­ваниям J. Blackwell и соавт (1981), коринфар вызывает у здоро­вых лиц и больных ахалазией кардии снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и интенсивности перистальтики его тела. Это нашло подтверждение в более поздних исследованиях К. Rich-ter и соавт. (1985).

Назначают коринфар по 10—20 мг (1—2 таблетки) за 20— 30 мин до еды внутрь или (предварительно раздробив таблетку в порошок) сублингвально. Признавая целесообразность исполь­зования коринфара при ахалазии кардии, отметим, что разитель­ного эффекта он все же не дае+.

Способность нитратов расслаблять гладкую мускулатуру про­является и по отношению к пищеводу, чем обосновывается их применение при ахалазии кардии. Существенно и то, что часть относящихся сюда средств может применяться сублингвально. Последнее, в частности, относится к нитроглицерину, который принимается по 1—2 таблетки (по 0,5 мг) непосредственно перед едой или во время нее. Он может облегчать глотание и приступо­

образные боли, обусловленные эзофагоспазмом.. Однако из-за кратковременности эффекта и не всегда хорошей переносимости он все же находит при ахалазии кардии ограниченное применение.

Больше отвечают требованиям систематизированного курсо­вого лечения нитраты с пролонгированным действием. Из них на­зовем нитросорбид (по 10—20 мг) и эринит (в той же дозе), ко­торый менее активен. Тот и другой принимают как внутрь, так и сублингвально, причем последний способ приема обеспечивает более выраженный эффект. Из других препаратов этой группы назовем сустак, нитроне (нитромак, су сгонит). Все они назна­чаются 3, а иногда и 4 раза в день за 20—30 мин до еды.

В терапии ахалазии кардии находят применение и миотроп-ные гпазмолитики. Папаверин, но-шпо., галидор в уже приводив­шейся дозировке принимают 3—4 раза в день за /г ч до еды. Однако в случаях резко нарушенного глотания или при часто повторяющихся спастических болях приходится прибегать к внутримышечному введению папаверина или но-шпы по 2 мл 2% раствора. Интересам обезболивания отвечает прием перед едой анестезина или 0,5—1% раствора новокаина, но достигаемый эффект часто не отличается выраженностью.

В числе применяемых при ахалазии кардии средств Д. И. Та-мулевичюте, А. М. Витенас (1986) называют метоклопрамид. Его назначение кажется более обоснованным при ослаблении перистальтической активности пищевода.

Ахалазия кардии не только сопровождается присущими ей проявлениями, но в силу прогрессирующего течения и наклады­ваемых жизненных ограничений резко отрицательно сказывается на нервно-психической сфере больных. Отсюда на том или ином этапе течения этого заболевания почти с неизбежностью прихо­дится прибегать к психотропным средствам. Выбор их конкрет­ного представителя определяется особенностями невроза.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическим пособиям. Наиболее принятое из них — бес­кровная дилатация или дивульсация кардии — сводится к ее растяжению или разрыву циркулярной мускулатуры различными дилататорами или пневмобаллоном. Согласно В. X. Василенко и соавт. (1976), положительные результаты достигаются в 60— 80%. Однако не столь редки осложнения, а в /з—^/з случаев возникают рецидивы. Реже, почти исключительно в далеко за­шедших случаях, приходится прибегать к хирургическому ножу. Предложено свыше 25 видов оперативных вмешательств. Не вда­ваясь в их технические детали, отметим необходимость предопе­рационной подготовки.

Местные санационные процедуры сводятся к повторным про­мываниям пищевода слабыми растворами антисептиков. Не мень­шее значение приобретает комплекс лекарственных воздействий, преследующих цель общего укрепления организма.

Этой задаче отвечает внутримышечное введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических стероидов. Из числа последних назначают ретаболил по 1 ампуле 1 раз в 2—3 нед, феноболин по 1 ампуле 1 раз в 7—10 дней. Показаны внутри­венные инфузии белковых гидролизатов, жировых эмульсий, ра­створов глюкозы и электролитов.

Заключая, сошлемся на мнение N. Barrett (1964), который, проследив на протяжении 30 лет судьбу 100 больных ахалазией кардии, отнес ее к категории «фатальных болезней». Поскольку за истекшие с тех пор четверть века не было предложено ничего существенно нового в терапии этого заболевания, казалось бы, пессимистическая оценка N. Barrett остается в силе. Все же к ней нельзя безоговорочно присоединиться. Складывается впечатле­ние, что начатая на ранних стадиях и в части случаев сочетаю­щаяся с кардиодилатациси, фармакитерапия способна улучшить прогноз заболевания.

ДИСКИНЕЗИИ ПИЩЕВОДА

Дискинезии пищевода представлены двумя крайними откло­нениями в его деятельности: гиперкинезией и гипокинезией. И то и другое может выступать в качестве самостоятельной обособлен­ной патологии и как частное проявление другого заболевания. Это позволяет говорить о первичной (идиопатической) и вторич­ной гипер- и гипокинезии пищевода. Преобладают вторичные формы. При них противоположной направленности отклонения в моторной деятельности пищевода могут наблюдаться при од­них и тех же его заболеваниях. Среди них упомянем ГПОД, аха-лазию кардии, эзофагит, опухоли. В качестве общей тенденции можно указать на то, что в ранних стадиях упомянутых страда­ний преобладают гиперкинетические, а в поздних — гипокинети-ческие нарушения.

Дополнительно отметим, что выраженные формы гипокинезии в виде пареза и атонии возникают преимущественно при патоло­гии его нервно-мышечного аппарата. Это наблюдается, например, при склеродермии, системной красной волчанке, амилоидозе, диабетической нейропатии, нарушениях центральной нервной и гормональной ^регуляции деятельности пищевода. Во всех пере­численных патологических ситуациях медикаментозная коррек­ция пищеводной моторики служит лишь звеном в системе лечения основного заболевания. При этом лекарственные воздействия на нее в главном совпадают с применяемыми при первичных фор­мах соответствующих дискинезий.

Идиопатические гиперкинезии могут проявляться ввиде ло­кальных спазмов переходных зон и сфинктеров. Сюда относятся фаринго-эзофагеальная ахалазия, спазм кардии. Наряду с этим встречается распространенный эзофагоспазм, рентгенологически

отображающийся в виде четкообразной, штопороподобной, ди-вертикулоподобной деформации пищевода [Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978].

Лекарственная терапия эзофагоспазма проводится на фоне диеты, предусматривающей ограничение острых, кислых блюд, пряностей в сочетании с термическим щажением. Важно тщатель­ное пережевывание пищи, неторопливое ее проглатывание. Назна­чают спазмолитические средства как с холинолитической, так и с миотропной активностью. Однако тем самым удается лишь осла­бить, но не полностью устранить пищеводную гиперкинезию. В ли­тературе имеются отдельные сообщения об успешном применении при эзофагоспазме коринфара в уже упоминавшейся дозировке [Blackwell J. et al., 1981] и гидралазина (апрессина). Последний применялся внутримышечно по 10 мг и внутрь по 25 мг каждые G ч. Говорить с уверенностью об эффективности двух последних препаратов, видимо, преждевременно.

Лечение гипокинезии пищевода, особенно достигающей край­ней степени в виде его атонии и паралича, является трудной за­дачей. Это и понятно, принимая во внимание большей частью орга­ническую подоплеку таких нарушений.

Рекомендуется щадящее питание, придание во время сна воз­вышенного положения туловищу и голове. Для усиления тонуса и сокращений пищевода подкожно вводят по 1—2 мл 0,2% ра­створа ацеклидина или 1 мл 0,05% раствора прозерина. Послед­ний может назначаться также внутрь но 0,01—0,015 г 3 раза в день до еды.

Наряду с этим прибегают к средствам, стимулирующим орга­низм: витаминам группы В, аскорбиновой кислоте, анаболиче-ским стероидам, калия оротату. Все же значение данных лекар­ственных воздействий преимущественно вспомогательное. В цент­ре же должно находиться лечение основного заболевания, вызвав­шего рассматриваемые изменения пищевода.

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

Химиотерапия применяется при распространенных формах рака пищевода, не подлежащих хирургическому и лучевому лече­нию. Согласно В. К. Качалову (1986), предложен ряд схем как моно-, так и полихимиотерапии, не наделенных друг перед другом доказательными преимуществами и не адаптированных к морфо­логическим особенностям рака. Это дает основание ограничиться приведением лишь некоторых из них. Одна из схем монохимио­терапии рака пищевода построена на применении фторурацила. Он назначается внутривенно по 600 мг/м² еженедельно. Более сложна схема полихимиотерапии:

— винкристин 1 мг/м²— 1-й и 8-й день;

— метотрексат 10—15 мг/м²— 1-й и 8-й день;

— циклофосфан 300—700 мг/м² — 1-й и 8-й день;

— доктиномицин 0,3—0,5 мг/м²— 1-й, 4-й, 8-й, 11-й день. Все препараты вводятся внутривенно. Курс лечения — 2 нед и повторяется с интервалом в 2—3 нед.

Приведенные и другие схемы химиотерапии обеспечивают лишь скромные конечные результаты. Частичная регрессия опухоли наблюдается всего у 15—25% больных, причем полихимиотерапия не дает существенных преимуществ перед назначением одного препарата. У немалого числа больных лечение вызывает различ­ные побочные реакции. Это, наряду с невысоким эффектом, побуж­дает с большой осмотрительностью принимать решение о химио­терапии рака пищевода.

Зато часто приходится прибегать к симптоматическому лече­нию. Назначают механически, химически и термически щадящую листу. Пищу готовят npcuniyiii.cci пенни полужидкой или жидкой консистенции. Из лекарственных средств применяют анестезин, 0,5—1% раствор новокаина, спазмолитики, анальгетики, в том числе и наркотические.

Заключая, выделим два положения. Первое касается того, что в терапии заболеваний пищевода применяется сравнительно огра­ниченное количество лекарственных средств, причем преимуще­ственно двух групп. Одну из них составляют препараты, корри­гирующие нарушенную двигательную деятельность пищевода. Другая представлена средствами, способными воздействовать на воспалительные изменения его слизистой оболочки. При са­мом распространенном заболевании пищевода — ГПОД, наряду с упомянутыми, важное терапевтическое значение приобретают лекарственные агенты, противодействующие повреждающей ак­тивности желудочного сока.

Второе же положение касается того, что указанные фарма­кологические средства, как правило, применяются не изолиро­ванно, а в комплексе. При этом его составляющие подбираются по принципу взаимодополняющей лечебной активности.

И последнее. В настоящей главе не рассматривалась фармако-терапия некоторых редких инфекционных заболеваний пищевода:

туберкулеза, сифилиса, грибковых поражений. Проводимая при них специфическая терапия не отличается от таковой при более частых локализациях упомянутых инфекций, мимо чего мы не пройдем в последующих разделах.

содержание   ..  1  2  3  4  ..