Показания для применения антипсихотических препаратов

Первичным показанием для применения антипсихотических средств является психотическая симптоматика при следующих расстройствах:

• Шизофрения.

• Шизофреноподобное расстройство.

• Шизоаффективное расстройство.

• Бредовое (параноидное) расстройство.

• Кратковременное психотическое расстройство.

• Аффективные расстройства с психотической симптоматикой, конгруэнтной и неконгруэнтной настроению.

• Психотическое состояние, развившееся вследствие основного соматического заболевания,

В первую очередь обсуждается шизофрения как наиболее часто встречающееся заболевание. Мы также рассматриваем расстройства, относимые к "шизофреническому спектру" (бредовые, шизофреноподобные, шизоаффективные), аффективные расстройства с психотическими включениями, а также различные непсихотические состояния (например, отставания в развитии), при которых использовались антипсихотические препараты (см. Приложения А, С, Е, F и G).

возрасте и чаще всего характеризуется прогрессирующим течением. О полном выздоровлении при этом состоянии можно говорить только в единичных случаях.

В отличие от Крепелина, подчеркивавшего прогредиентный характер течения и неблагоприятный прогноз, швейцарский психиатр Блейлер предложил более широкую концепцию шизофрении [5]. Он в большей степени акцентировал внимание на нарушениях в сфере мышления и на непоследовательности, неадекватности и дезорганизации в эмоциональной сфере. На этом основании он выделял четыре фундаментальных признака:

• Аутизм.

• Амбивалентность.

• Расстройства мышления.

• Аффективные расстройства.

Блейлер также подчеркивал явление разобщенности между мыслями, эмоциями и поведением. Он, в отличие от своих предшественников, относил галлюцинации и бред к дополнительным симптомам шизофрении.

Исторически диагностика шизофрении в Соединенных Штатах основывалась на представлениях Блейлера и на психоаналитических подходах. Частично это было связано со значительным влиянием последних в 50-х и 60-х годах. Европейская психиатрия, напротив, использовала более узкий набор диагностических критериев, сходных с представлениями Крепелина.

В рамках психоаналитической теории шизофрения представлялась как использование первичных механизмов защиты (например, отрицания) в ответ на тревогу на фоне ослабленного эго. Такие больные не в состоянии задействовать более зрелые механизмы защиты против инстинктивных стремлений и регрессируют на более простой функциональный уровень, при котором примитивный мыслительный процесс вторгается в сферу сознания. Поскольку такое состояние воспринималось как выраженное психическое снижение, то почти каждому тяжелому больному мог быть выставлен диагноз шизофрения. Если бы эта теория

была правильной, то в подобных случаях транквилизаторы должны были бы действовать как антипсихотические средства, но это не соответствует действительности. К тому же в основе структурной и клинической дифференцировки этих двух классов психотропных препаратов лежит различный механизм биохимического действия (блокада дофаминовых и серотонино-вых рецепторов для антипсихотических средств и модулирование комплекса ГАМК рецепторов с ионными канальцами — для противотревож-ных препаратов). Более важно, что недостаточная эффективность транквилизаторов при этих состояниях опровергает представления о роли тревоги в патогенезе шизофрении.

В рамках теории семейных отношений указывается на нарушение связей между отдельными членами семьи больного шизофренией, где каждый играет свою необычную и парадоксальную роль. Таким образом, положение больного становится двойственным, когда он сталкивается с противоречивыми ожиданиями [6]. Согласно этим, изначально спорным, теориям наиболее важная роль отводится "шизофрено-генной" матери с последующим влиянием на больного шизофренией его отца [7-9]. Лечение в стационарных условиях считалось решающим моментом, так как при этом больной изымался из семейной среды. В отличие от классической психодинамической терапии подобный подход предполагает лечение не только самого больного, но и возможное разрешение внутрисе-мейных конфликтов. При этом обычно проводятся психотерапевтические сессии по возможности со всеми членами семьи. Таким образом, несмотря на то что только один член семьи болен, терапия в этом случае направлена на восстановление нарушенных связей и взаимодействия между всеми членами семьи. Этот подход эффективен при одновременном использовании медикаментозной терапии.

Одна из более причудливых теорий шизофрении — теория "клейма". Ее сторонники утверждают, что понятие "шизофрения" — это ярлык, который прикрепляют тем, кто не в состоянии успешно функционировать в обществе.

ОПИСАТЕЛЬНО-ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Одно время диагноз шизофрения применялся настолько широко, что почти всем больным с наличием психотической симптоматики независимо от степени выраженности выставлялся этот диагноз. И напротив, диагноз биполярного расстройства использовался очень ограниченно и выставлялся только в наиболее классических случаях. Действительно, одно время число больных шизофренией среди всех госпитализированных больных в США было в два раза выше, чем в Великобритании. И наоборот, диагноз аффективного расстройства выставлялся в Великобритании в пять раз чаще, чем в Соединенных Штатах. В целях изучения этого расхождения было проведено научное исследование с использованием систематизированной и структурированной схемы истории болезни, в основу которой было положено стандартизованное описание текущего психического состояния. Исследование проводилось среди психически больных в Бруклине, США, и в Лондоне, Великобритания [10,11].

В результате в Нью-Йорке многим больным диагноз шизофрения был изменен на диагноз аффективное расстройство, и, как правило, это были психотические варианты депрессивных или маниакальных состояний. Это исследование показало, что многие больные, которым в Соединенных Штатах выставлялся бы диагноз шизофрения, в Великобритании диагностировались бы как больные манией или депрессией.

Диагностические подходы в американской психиатрии начали существенно меняться с появлением специфических диагностических критериев, а также с появлением новых возможностей эффективных способов лечения (например, препараты лития). Эти критерии первоначально были сформулированы Feighner и Robins (критерии Фейхнера) и позже расширенны Spitzer, Endicott и Robins в RDC критерии (диагностические критерии для научных исследований), которые стали основой для разработки DSM-III, DSM-III-R и DSM-IV [12-14]. Кроме того, что этот подход носит более наглядный харак-

тер, он одновременно подтверждает значение эмпирических данных для разработки четких критериев включения и исключения, валид-ность и надежность которых затем доступна тщательной проверке.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность шизофрении в большинстве стран мира равна приблизительно

1%. В то время как распространенность этого заболевания немного выше в более низких социально-экономических классах, в некоторых странах социальная принадлежность родителей пробандов больных шизофренией соответствует картине в общей популяции населения [15-17]. Это свидетельствует в пользу гипотезы "социального смещения", в которой говорится о переходе больных шизофренией в более низкие социальные слои общества в результате нарушения их социального функционирования. В западном полушарии существует тенденция, указывающая на преобладание среди больных шизофренией лиц, рожденных поздней зимой или ранней весной. Это наблюдение предполагает возможное влияние вирусных инфекций на материнский организм и плод с наибольшей вероятностью в течение первого триместра [18, 19]. У женщин начало болезни наступает в среднем на 6 лет позже, чем у мужчин, и болезнь протекает у них легче. Но во время менопаузы заболеваемость увеличивается, что в целом уравнивает картину заболеваемости шизофренией среди мужчин и женщин.

СИМПТОМАТИКА

Шизофрения характеризуется позитивной (продуктивной) симптоматикой, такой как бредовые идеи и галлюцинации, наблюдающиеся на фоне ясного сознания и не связанные с выраженными аффективными нарушениями. Она также ассоциируется с нарушениями в познавательной сфере, такими как утрата последовательности и соскальзывание мыслей. Негативная симптоматика (например, бедность речи и содержания мышления, утрата способности к общению, анергия, апатия и безволие и т.д.) может быть первичной (т.е. дефицитарный

синдром) или может являться производной таких сопутствующих состояний, как дисфория или неврологические побочные эффекты, вызванные лекарственными препаратами. Достаточно типичными являются также нарушения в эмоциональной сфере.

Бредовые идеи — ложные убеждения, которых придерживается больной, несмотря на неопровержимые доказательства обратного. Бредовые идеи у больного шизофренией обычно не поддаются разубеждению. Существуют характерные для шизофрении виды бреда, среди которых преобладают идеи персекуторного типа, а также представления о различных причудливых телесных изменениях.

Галлюцинации — это ложное восприятие без наличия реального сенсорного стимула. Чаще всего наблюдаются слуховые галлюцинации в виде различных голосов, которые звучат как внутри тела, так и снаружи. Они могут носить угрожающий или критикующий характер, а также понуждать больного к различным нелепым поступкам (так называемые императивные или повелительные галлюцинации). Могут встречаться также зрительные галлюцинации. Относительно редко наблюдаются обонятельные галлюцинации (например, неприятные запахи, исходящие из тела больного) или тактильные галлюцинации (например, ощущение ползающего внутри тела животного или мурашек на коже).

Для кататонии с элементами негативизма характерно длительное двигательное оцепенение, восковая гибкость в сочетании с нелепыми позами и гримасами. Кататоническая симптоматика не является специфичной для шизофрении, так как она может встречаться в психотических состояниях при других заболеваниях.

Шнейдер описал симптомы первого ранга при шизофрении, где галлюцинации и бредовые идеи считаются типичными для таких больных [20, 21]. К этим симптомам относятся:

• Звучащие мысли (т. е. больной слышит свои мысли, как бы произносимые вслух).

• Обсуждающие голоса (например, когда два или больше голоса обсуждают или спорят по поводу каких-то проблем, при этом иногда говоря о больном в третьем лице).

• Голоса, комментирующие поступки больного.

• Идеи физической подчиняемости воздействию извне.

• Ощущения отнятия мыслей под действием чужой воли, при которых больной чувствует пустоту внутри головы.

• Чувство "сделанности" извне собственных мыслей.

• Чувство открытости мыслей (т. е. когда мысли больного независимо от его воли могут слышать окружающие).

• Желания, поступки и чувства, не принадлежащие больному и являющиеся результатом внешнего воздействия.

• Бредовое восприятие (т. е. когда больной по-бредовому толкует реально воспринимаемые явления).

Подобная продуктивная симптоматика являлась показанием для проведения интенсивной терапии. Эти симптомы редуцировались (как минимум частично) под действием типичных нейролептиков. Негативная симптоматика, ведущая к формированию дефекта психической деятельности, является устойчивой к действию типичных нейролептиков и редуцируется при применении новых антипсихотиков (таких как клозапин, рисперидон, оланзапин, сертиндол).

ТЕЧЕНИЕ

В некоторых исследованиях приводится оценка прогноза шизофрении в период, предшествовавший появлению антипсихотических препаратов [22-24]. В большинстве из них плохой прогноз связывался с ранним проявлением постепенно формирующихся, в основном негативных симптомов и медленным нарастанием психотической симптоматики в отсутствие провоцирующих факторов. Эти больные отличались в детстве нелепым и асоциальным поведением, и обычно в дальнейшем они никогда не вступали в брак [25-28].

Катамнестические наблюдения за больными с подтвержденным диагнозом шизофрения показывают, что приблизительно у 95% больных проявления этого заболевания наблюдаются на протяжении всей жизни и при этом диагноз практически никогда не пересматривается в сторону аффективной патологии [29,30].

У них часто также отмечались:

• Низкая успеваемость в школе.

• Несколько сниженные показатели IQ.

• Отклонения в развитии познавательной и двигательной сферы.

• Расстройства координации зрительно-двигательной сферы.

• Осложнения в проприоцептивной и вестибулярной сферах.

Напротив, прогноз был благоприятнее у больных с благополучными преморбидными личностными качествами и более типичным социальным функционированием в детском возрасте, у которых шизофреническая симптоматика развивалась в ответ на какие-либо провоцирующие факторы и в более позднем возрасте. У них также можно отметить наличие в семейном анамнезе указаний на аффективную патологию. В клинической картине у таких больных также отмечается аффективная симптоматика. Это привело к появлению понятий процессуальной и реактивной шизофрении с соответствующими плохим и благоприятным прогнозами [31,32].

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

В 1976 г. Johnstone, Crow и соавт. применили новую для того времени методику компьютерной томографии (СТ) для исследования больных шизофренией и получили данные о незначительно увеличенных размерах желудочков мозга у этих больных по сравнению с представителями контрольной группы здоровых лиц [33]. В действительности это явление было впервые описано в 1927 г., когда Jacoby и Winkley сообщили об увеличении желудочков мозга при проведении пневмоэнцефалографии, что было подтверждено в ряде исследований в 30-х годах [34]. Более того, больные, у которых размер желудочков был относительно большим, отличались большими нарушениями в познавательной сфере, относительной выраженностью негативной и скудностью продуктивной симптоматики. Большой интерес вызвало предложение Crow рассматривать степень увеличения желудочков мозга в сопоставлении с выраженностью

негативной симптоматики у больного. Дальнейшие исследования с использованием компьютерной томографии и ЯМР подтвердили, что у многих больных шизофренией наблюдается расширение желудочков мозга и связанная с этим корковая атрофия, особенно в височной доле и ядрах гиппокампа [35-38]. Хотя у больных шизофренией не обнаруживается такое нарушение, как гидроцефалия, многочисленные исследования слепым методом с использованием различных способов рентгенографии подтверждают полученные данные. Необходимо подчеркнуть, что атрофия желудочков и корковая атрофия имеют статистическую значимость. Таким образом, несмотря на то что это нарушение наблюдается у 30-40% больных шизофренией, оно значительно превышает таковую в контрольной группе здоровых, а также среди больных с другой психической патологией.

Имеются также свидетельства, что у матерей больных шизофренией отмечается высокая частота осложнений во время беременности и родов. Кроме того, у больных шизофренией отмечаются явления минимальной мозговой дисфункции и нарушения в развитии, связанные с внутриутробной патологией. Как правило, это наблюдается у больных шизофренией с зафиксированным при исследованиях расширением желудочков мозга.

Таким образом, увеличение желудочков мозга и атрофия коры головного мозга положительно коррелируют со следующими показателями:

• Негативной симптоматикой.

• Низкими результатами выполнения некоторых нейропсихологических тестов.

• Наличием неврологических признаков минимальной мозговой дисфункции.

• Недостаточной реакцией на проводимое лечение.

• Ухудшением прогноза.

И, наконец, существуют свидетельства, что у больных шизофренией снижен церебральный кровоток, особенно в области лобных долей, В этой области снижается также метаболизм глюкозы, который измеряется с помощью позит-

рон-эмисссионной томографии. Это особенно проявляется при выполнении психологических тестов со стимульным материалом, который активизирует деятельность мозга в лобных долях (например, Wisconsin Card Sort Test).

С точки зрения нозологической систематики такие больные соответствуют описанному Крепелиным типу болезни с неблагоприятным прогнозом.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И СЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ

Существует обширная литература, указывающая, что это заболевание носит наследственный характер [39-42]. Следовательно, вероятность развития этого заболевания более высока у родственников больных шизофренией. Близнецовые исследования в различных странах показали, что 50-60% монозиготных близнецов конкордантны по шизофрении, в отличие от 15% у дизиготных близнецов [43-48].

Имеются также данные, в которых сравниваются результаты исследования детей больных шизофренией, усыновленных семьями, в которых никто не страдал этим заболеванием, и детей от здоровых биологических родителей, воспитывавшихся в семьях, где приемные родители страдали шизофренией [49,50]. Несомненно, что у детей, чьи биологические родители страдали шизофренией, это заболевание развивалось чаще, чем у детей, чьи биологические родители были здоровы. Это соответствовало даже тем случаям, когда дети от здоровых родителей воспитывались в семьях больных шизофренией. Помимо этого уровень конкор-дантности по шизофрении для монозиготных близнецов, воспитывавшихся раздельно, был аналогичен уровню для монозиготных близнецов, росших вместе. Эти результаты не оставляют сомнений в значении наследственного фактора при шизофрении.

С появлением молекулярной генетики появилась возможность определить хромосомную локализации этого вида патологии. В настоящее время ведутся интенсивные исследования по выделению гена, ответственного за развитие шизофрении. Так, существуют свидетельства,

что ген шизофрении располагается в 5-й хромосоме. Так как поиск расположения гена, по сути, является процессом статистического скри-нинга, то вполне возможно, что некоторые результаты могут носить случайный характер. Также вполне вероятно, что гены, ответственные за это заболевание, могут располагаться в различных локусах.

СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Очень важно решить, показаны ли эти препараты для всех без исключения больных шизоф-

Шизофрения откладывает непоправимый отпечаток практически на все аспекты жизнедеятельности человека. Она ведет к неправильной оценке больным окружающей действительности; к утрате способности адекватного общения с окружающими как на эмоциональном, так и на интеллектуальном уровне; к невозможности адекватно формулировать свои представления. Больные шизофренией редко достигают в своей жизни такого же социального уровня, как и их здоровые сверстники. До появления антипсихотических препаратов приблизительно 50% стационарных больных составляли больные шизофренией, и даже теперь они все еще составляют 25% от всех больных в стационаре. Заболевание возникает в относительно раннем возрасте (т. е. на рубеже второго и третьего десятилетия жизни) и случаи выздоровления встречаются очень редко. Это приводит к тяжелым отрицательным социальным последствиям для таких больных, а для некоторых из них периодически возникает необходимость помещения в стационар на достаточно длительный срок. Среди бездомных очень большое число больных шизофренией, многие из которых проживают в полном одиночестве в очень плохих бытовых условиях. В результате от этой болезни страдают не только больные и их близкие, но и общество в целом.

ренией в активной фазе. Эти средства используются во всем мире при лечении практически всех состояний шизофренического происхождения. В прошлом отдельные врачи предпочитали лекарствам психотерапию, но в большинстве случаев к ним не направляли больных шизофренией.

В исследовании Cole, Klerman, и Goldberg (1964), ставшем уже классическим, с использованием методов случайной выборки и двойного слепого исследования было проведено сравнение больных шизофренией, леченных антипсихотическими препаратами и плацебо [51, 52]. Мы провели повторную оценку группы больных с наиболее благоприятными катамнестическими показателями, которая составила приблизительно 20% от всех больных. В незначительную группу больных, у которых при выздоровлении на 6-й неделе практически не наблюдалось ре-зидуальной симптоматики, вошло 16% больных,

леченных медикаментозно, и только 1% больных, которые получали плацебо. Это является, несомненно, значимым различием, но даже те больные, которые имели относительно благоприятную клиническую динамику без применения лекарств, наверняка могли бы иметь еще более благополучные показатели при применении активной лекарственной терапии.

У больных, получавших лекарственную терапию, обострение отмечалось в 2% случаев, по сравнению с 33% в группе, получавших плацебо. Конечно, были и больные, состояние которых, несмотря на применение лекарств, улучшилось незначительно, но можно быть уверенным, что оно было бы значительно хуже, если бы они принимали исключительно плацебо. Таким образом, во всех случаях прогностического спектра имеется несомненный положительный эффект от применения медикаментозных средств.

ШИЗОФРЕНОПОДОБНОЕ РАССТРОЙСТВО

Заболевание, удовлетворяющее данному термину, манифестирует в виде острой шизофренической симптоматики. При этом полное выздоровление, с учетом продромального периода, активной и резидуальной фаз, наступает не позже, чем через 6 месяцев.

ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Шизоаффективное (ША) расстройство характеризуется как психотической симптоматикой, свойственной шизофрении, так и аффективными признаками. При этом состояние больного не может быть полностью отнесено ни к шизофренической патологии, ни к аффективному расстройству. В свою очередь ША расстройство может быть подразделено на два подтипа — биполярный или депрессивный. До сих пор не

существует четких представлений об этом расстройстве. Предположительно оно может быть:

• вариантам шизофрении;

• вариантом аффективного расстройства;

• комбинацией обоих расстройств;

• самостоятельным заболеванием;

• определенным срединным участком в рамках непрерывного нозологического континуума между шизофренией и аффективными расстройствами, между которыми не существует четкой границы.

В ряде научных работ, связанных с вопросом наследственности при шизоаффективных расстройствах, отмечается большая частота случаев болезни с одновременным проявлением шизофренической симптоматики и аффективных расстройств в семьях подобных больных, чем в семейном анамнезе представителей контрольной группы [53-56]. Хотя последние так-

же имели некоторых родственников с шизоаф-фективными нарушениями, преобладающими в семейном анамнезе были или шизофрения, или аффективные расстройства. Течение болезни и прогноз ША соответствовал срединному положению между аффективными заболеваниями и шизофренией. То есть процент относительного выздоровления (восстановление социального функционирования) при шизоаффективной патологии значительно выше, чем при шизофрении, но это улучшение не достигает такой степени, которая наблюдается при истинных аффективных расстройствах [57-59]. Число больных ША, у которых отмечается прогрессирующее ухудшение симптоматики, также меньше, чем при шизофрении, и больше, чем при аффективных расстройствах. Острое состояние у больных ША биполярного подтипа хорошо купируется при применении стабилизаторов настроения, которые также являются неплохим профилактическим средством. Больные ША депрессивного подтипа в большинстве случаев лучше реагируют на лечение антипсихотическими средствами.

БРЕДОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Понятие бредового расстройства связывают с именами Кальбаума и Крепелина, которые рассматривали паранойю как хроническое, стойкое бредовое состояние, не сопровождающееся галлюцинаторными расстройствами и характерными для шизофрении изменениями. Для этого расстройства характерно наличие одного или нескольких бредовых идей обыденного содержания продолжительностью не менее месяца.

Бредовое расстройство относительно редкое заболевание и встречается в 25 раз реже, чем шизофрения. Заболеваемость у мужчин и женщин одинаковая. Понятие поздняя парафре-ния относится к появлению бредовых идей (часто сопровождающихся галлюцинациями) у больных пожилого возраста (больные старше 55 лет, у которых до этого не наблюдалось основных форм психической патологии). Интересно, что у этих больных часто встречается глухота.

Бредовые идеи могут наблюдаться у больного на протяжении всей жизни, несмотря на существующее очевидное доказательство обратного, которое, как правило, интерпретируется больным в соответствии со своими ложными убеждениями. Обычно они носят систематизированный характер, связаны общей темой и часто отличаются определенной ограниченностью (т. е. способ рассуждений остается правильным, за исключением систематизированного бреда, в рамках которого происходит нелепое толкование действительности).

Подтипы

бредового расстройства

К таким видам бреда относятся:

• Эротоманический.

• Величия.

• Ревности.

• Преследования.

• Соматический.

• Смешанный.

• Неопределенный.

Эротоманические бредовые идеи

Центральным стержнем этого вида бреда являются любовные представления о ком-то в очень идеализированном, романтическом и одухотворенном стиле. В некоторых случаях эти представления держатся в секрете, но при этом больные пытаются различными способами (как то телефонные звонки, письма, подарки, посещения) войти в контакт с человеком — объектом бреда, часто знаменитой личностью или человеком, занимающим более высокую должность. В то время как больные женщины обычно попадают в поле зрение специалистов - медиков, большинство больных мужчин при своих нелепых попытках вступить в контакт с объектом бредовых представлений вступают в конфликт с исполнительной и юридической системой.

Бредовые идеи величия

Чаще всего это ложное убеждение больного в том, что он обладает особым, значительным, непризнанным талантом; является сыном или

дочерью знаменитого человека или сам — известный человек, в то время как истинная знаменитость — самозванец.

Бредовые идеи ревности

Больной с идеями ревности убежден, несмотря на очевидные доказательства противоположного, что супруга (супруг) или возлюбленная ему неверна. Как доказательство неверности эти больные способны приводить не связанные друг с другом события, которые якобы доказывают истинность их представлений. Часто они вступают в конфликт со своими супругами, предпринимают различные попытки вмешательства или начинают расследование измены.

Бредовые идеи преследования

Больные с бредовыми идеями персекуторного типа убеждены, что против них существует сго-вор,, их пытаются отравить или похитить. Они способны даже предпринимать меры против предполагаемых преследователей и в некоторых случаях прибегать к насилию.

Бредовые идеи соматического содержания

Содержание бредовых идей соматического типа касается телесных функций и ощущений. Больные могут ощущать, что из их тела или его отдельных частей исходит неприятный запах; что по их телу ползают насекомые или внутри них находятся какие-то паразиты. Также они могут утверждать, что некоторые части тела деформируются или имеют уродливую форму. Они не проявляют рассудительного отношения к своему состоянию и постоянно ищут помощи у соответствующего медицинского специалиста.

Течение болезни

Распространенность такого заболевания, как бредовое расстройство, составляет приблизительно 0,05-0,1%. Хотя оно может возникать в любом возрасте, чаще всего оно проявляется в возрасте 40 лет. Течение заболевание может быть различным, но у некоторых больных болезненные представления могут наблюдаться на протяжении всей жизни, у других — наблюдаются кратковременные, до нескольких месяцев,

эпизоды болезни с возможным дальнейшим постепенным затуханием. В целом у таких больных отмечается достаточная интеллектуальная и профессиональная сохранность, но при этом их бредовая настроенность часто приводит к нарушению функционирования на микросоциальном и семейном уровнях.

Хотя до сих пор не проводилось широкомасштабных исследований по поводу лечения данной патологии, существуют отдельные сообщения об эффективном применении при этом антипсихотических препаратов, в особенности подчеркивается положительная клиническая реакция у больных поздней парафренией. К сожалению, бредовая настроенность у таких больных ведет к тому, что они не обращаются за помощью к врачам и не стремятся выполнять терапевтические рекомендации.

ОСТРОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Это острая психотическая реакция в ответ на выраженное стрессовое воздействие, при которой выздоровление происходит в период от 1 дня до 1 месяца. Это состояние чаще всего наблюдается в подростковом или юношеском возрасте без каких-либо продромальных симптомов и без формирования в дальнейшем психического дефекта. Практически не существует достоверных сведений о распространенности и наследственной предрасположенности при этом заболевании. Возможности антипсихотической медикаментозной терапии систематически не изучались.

ИНДУЦИРОВАННОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Индуцированное психотическое расстройство (folie a deux) предполагает, что близкие бредового больного воспринимают и разделяют систему его бредовых представлений. Это означает, что подобные симптомы нельзя считать бредовыми в истинном смысле и что выздоровление наступает при изоляции человека от "индуктора", или так называемого "первичного объекта болезни".

ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА ИЛИ СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Существуют данные всего лишь нескольких систематических контролированных исследований о применении антипсихотических средств при различных психозах органического происхождения. При этом в научной литературе в большинстве случаев встречаются сообщения об отдельных клинических случаях такого применения.

Антипсихотические препараты широко используются в терапии нарушений поведения у больных с отставанием в развитии и существует большое число публикаций об их клинической эффективности. Однако данные о проведенных контролированных испытаниях весьма ограничены. Эти средства также весьма эффективны при лечении вторичных психотических нарушений, которые возникают в результате различных заболеваний, непосредственно влияющих на функцию головного мозга (например, первичная атрофическая деменция, делирий и т.д.).

Ажитация при деменции в пожилом возрасте

Предполагается, что средством выбора при лечении двигательного беспокойства у пожилых больных с деменцией являются низкие дозировки антипсихотических препаратов (см. разд. "Больные пожилого возраста" гл. 14). К сожалению, федеральная администрация Соединенных Штатов недавно попыталась ограничить применение этих препаратов среди людей пожилого возраста. Это совершенно ложные рекомендации, так как в работах, имеющих отношение к этому вопросу, указывается на положительные результаты применения антипсихотических препаратов у больных с органическим слабоумием в домах-интернатах для престарелых [60, 61]. Действительно, Finkle и другие

(1994) отметили, что после того, как федеральные инструкции вступили в силу, значительно снизилось использование антипсихотических препаратов и возросло число смертных случаев в этих учреждениях [61]. Проведенное двойное слепое исследование показало достаточную эффективность применения нейролептиков у этих больных и более высокий уровень смертности в контрольной группе, принимавшей пла-цебо. Таким образом, некупированные случаи ажитации, по всей видимости, ведут к увеличению уровня смертности среди соматически ослабленных больных позднего возраста.

Существуют данные о пяти ограниченных исследованиях об использовании антипсихотических препаратов у больных с явлениями ажитации в гериатрическом стационаре [62-66], у которых наблюдались органические психозы различного происхождения в стадии обострения. Проведенный нами мета-анализ показывает статистически значимую, высокую эффективность применения этих препаратов в подобной популяции больных (см. разд. "Больные пожилого возраста" гл. 14).

Психозы, вызванные употреблением стероидных препаратов

Davis и другие (1992) привели обзор литературы по поводу психозов, вызванных употреблением стероидных препаратов, выделив 29 случаев, для лечения которых использовались в виде монотерапии малые дозы антипсихотических препаратов. Они отмечали ремиссию в 82% случаев [67]. При этом была отмечена значительная быстрота наступления положительной клинической реакции, где у 1/3 больных она проявилась в течение нескольких дней, у 60% — в течение недели и у 80% — за две недели. Дополнительно можно отметить, что ЭСТ также эффективна при этих психозах, применение трициклических антидепрессантов вызывает ухудшение данного психотического состояния, а использование препаратов лития может предотвратить развитие этих состояний.

Известна относительно низкая эффективность монотерапии аффективных расстройств, сочетающихся с психотической симптоматикой, различными антидепрессантами или препаратами-стабилизаторами настроения (т. е. они необходимы, но не достаточны). Таким образом, наилучшим способом терапии депрессивных больных, у

которых наблюдается психотическая симптоматика, является комбинация антипсихотических и антидепрессивных средств с возможным добавлением электрошоковой терапии (ЭСТ). Действие антипсихотических препаратов в остром маниакальном состоянии развивается более быстро, чем препаратов лития. Однако нам не известно, проводились ли исследования по оценке эффективности этих препаратов в сопоставлении их действия при непсихотическом и психотическом маниакальных состояниях. Эта тема обсуждается в гл. 10.

Транквилизаторы являются препаратами выбора для лечения состояний тревоги, и антипсихотические препараты не должны использоваться с этой целью. Прежнее разделение психо-тропных препаратов на большие (т.е. антипсихотические) и малые (т.е. анксиолитические) транквилизаторы считается концептуально неверным. Существуют, однако, свидетельства, что добавление бензодиазепинов (БЗД) к антипсихотическим препаратам позволяет повышать качество лечения различных острых психотических состояний, осложненных явлениями психомоторного возбуждения, хотя это до сих пор хорошо не исследовалось (см. гл. 5 и 10).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сам факт того, что со времени появления антипсихотических препаратов число больных шизофренией, находящихся на стационарном лечении уменьшилось на 25%, свидетельствует о широких возможностях применения нейро-лептиков. В частности, новые антипсихотические препараты обещают быть высокоэффективными при лечении тех больных, у которых прежде отмечалась выраженная устойчивость по отношению к типичным нейролептикам. Даже негативная процессуальная симптомати-

ка может улучшаться при использовании новейших препаратов, таких как клозапин, риспери-дон, оланзапин и сертиндол.

При определенных заболеваниях требуется назначение комбинированной терапии. Например, при шизоаффективных расстройствах биполярного типа качество лечения повышается добавлением препаратов-стабилизаторов настроения, а БЗД являются эффективным дополнительным средством при лечении психозов с явлениями психомоторного возбуждения. И наоборот, лечение некоторых аффективных расстройств может требовать дополнительных антипсихотических назначений (например, депрессивное расстройство с бредовой симптоматикой). К сожалению, систематические исследования по оптимальному применению этих средств для большинства других заболеваний, за исключением шизофрении, протекающих с психотической симптоматикой, не проводились.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kahlbaum К. Die Gruppirung der Psychischen Krankheiten. Danzig: Kafemann, 1863.

2. Kahlbaum K. Die Katatonie Oder das Spannung-sirresein. Berlin: Hirschwald, 1874.

3. Hecker E. Die Hebephrenie. Arch Pathol Ant Phy-siol Klin Med 1871; 52: 394-429.

4. Kraepelin Ε. Dementia praecox and paraphrenia. Barclay RM, trans. Huntington, NY: Robert Krieg-er, 1971 (facsimile of 1919 edition).

5. Bleuler E. Dementia praecox or the group of schizophrenias. Zinkin J, trans. NewYork: International Universities Press, 1950.

6. Bateson G, Jackson DD, Haley J, Wakttnd JH. Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1956; 1:251-264.

7. Lidz R, Lidz T. The family environment of schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1949; 106: 332-345.

8. Lidz T. Intrafamilial environment of the schizophrenic patient: VI. The transmission of irrationality. Arch Neurol Psychiat 1958; 79: 305-316.

9. Wynne LC, Ryckoff IM, Day J, Hirsch S. Pseudo-mutuality in the family relations of schizophrenics. Psychiatry 1958; 21: 205-220.

10. Cooper B. Epidemiology. In: Wing JK, ed Schizophrenia: toward a new synthesis. NewYork.· Grune & Stratton, 1978.

11. Cooper JE, Kendell RE, Gurland BJ, Sharpe L, Copeland JRM, Simon R. Psychiatric diagnosis in New York and London: a comparative study of mental hospital admissions. Institute of Psychiatry, Maudsley Monographs, no. 20. London: Oxford University Press, 1972.

12. Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G, Munoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry 1972; 26: 57-63.

13. Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnostic criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry 1978; 35:773-786.

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4^th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

15. Dunham HW. Community and schizophrenia. Detroit: Wayne State University Press, 1965.

16. Paris REL, Dunham HW. Mental disorders in urban areas. Chicago: University of Chicago Press, 1939.

17. Goldberg EM, Morrison SL Schizophrenia and social class. Br J Psychiatry 1963; 109:785-802.

18. Watson CG, Kucala T, Tilleskjor C, Jacobs L Schizophrenic birth seasonally in relation to the incidence of infectious diseases and temperature extremes. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:85-90.

19. Hare EH. Season of birth in schizophrenia and neurosis. Am J Psychiatry 1975; 132:1168-1171.

20. Mellor CS. First rank symptoms of schizophrenia. Br J Psychiatry 1970; 117: 15-23.

21. Taylor MA. Schneiderian first-rank symptoms and clinical prognostic features in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:64-67.

22. Astrup C, Possum A, Holmboe R. Prognosis in functional psychoses. Springfield, IL Charles С Thomas, 1962.

23. Astrup C, Noreik K. Functional psychoses: diagnostic and prognostic models. Springfield, IL: Charles С Thomas, 1966.

24. Belmaker R, Pollin W, Wyatt RJ, Cohen SA. Follow-up of monozygotic twins discordant for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1974; 30: 219-222.

25. Albee G, Lane E, Reuter JM. Childhood intelligence of future schizophrenics and neighborhood peers. J Psychol 1964; 58:141-144.

26. Offord DR. School performance of adult schizophrenics, their siblings and age mates. Br J Psychiatry 1974; 125: 12-19.

27. Jones MB, Offord DR. Independent transmission of IQ and schizophrenia. Br J Psychiatry 1975; 126:185-190.

28. Pfohl B, Winokur G. Schizophrenia: course and outcome. In: Henn FA, Nasrallah HA, eds. Schizophrenia as a brain disease. New York: Oxford University Press, 1982.

29. Guze SB, Cloninger R, Martin RL, Clayton PJ. A follow-up and family study of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:1273-1276.

30. Tsuang MT, Woolson RF, Winokur G, Crowe RR. Stability of psychiatric diagnosis: schizophrenia and affective disorders followed up over a 30- to 40-year period. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 535-539.

31. Stephens JH. Long-term course and prognosis of schizophrenia. Semin Psychiatry 1970; 2: 464-485.

32. Stephens JH, Astrup C. Prognosis in "process" and "non-process" schizophrenia. Am J Psychiatry 1963; 119:945-953.

33- Johnstone EC, Crow TJ, Frith CD, Husband J, Kreel L Cerebral ventricular size and cognitive impairment in chronic schizophrenia. Lancet 1976; 2: 924-926.

34. Weinberger DR, Wyatt RJ. Brain morphology in schizophrenia: in vivo studies. In: Henn FA, Nas-rallah HA, eds. Schizophrenia as a brain disease. New York: Oxford University Press, 1982.

35. Weinberger DR, Bigelow LB, Kleinman JE, Klein ST, Rosenblatt JE, Wyatt RJ. Cerebral ventricular enlargement in chronic schizophrenia: an association with poor response to treatment. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 11-13.

36. Luchins DJ. Computed tomography in schizophrenia: disparities in the prevalence of abnormalities. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 859-860.

37. Nasrallah HA, McCalley-Whitters M, Jacoby CG. Cerebral ventricular enlargement in young manic males: a controlled CT study. J Affect Disord 1982; 4:15-19.

38. Rieder RO, Mann LS, Weinberger DR, van Kam-men DP, Post RM. Computed tomographic scans in patients with schizophrenia, schizoaffective, and bipolar affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 735-739.

39. Tsuang MT, Vandermey R. Genes and the mind: inheritance of mental illness. London: Oxford University Press, 1980.

40. Tsuang MT, Winokur G, Crowe RR. Morbidity risks of schizophrenia and affective disorders among first degree relatives of patients with schizophrenia, mania, depression, and surgical conditions. Br J Psychiatry 1980; 137:497-504.

41. Fowler RC, Tsuang MT, Cadoret RJ. Parental psychiatric illness associated with schizophrenia in the siblings of schizophrenics. Compr Psychiatry 1977; 18: 271-275.

42. Fowler RC, Tsuang MT, Cadoret RJ. Psychiatric illness in the offspring of schizophrenics. Compr Psychiatry 1977; 18: 127-134.

43. Karlsson JL Genealogic studies of schizophrenia. In: Rosenthal D, Kety SS, eds. The transmission of schizophrenia. Oxford: Pergamon Press, 1968; 85-94.

44. Kendler KS. Overview. A current perspective on twin studies of schizophrenia. Am J Psychiatry 1983; 140: 1413-1425-

45. Fischer M. Psychoses in the offspring of schizophrenic twins and their normal co-twins. Br J Psychiatry 1971; 118:43-52.

46. Fischer M, Harvald B, Hauge M. A Danish twin study of schizophrenia. Br J Psychiatry 1969; 115: 981-990.

47. Kallmann FJ. The genetic theory of schizophrenia. An analysis of 691 twin index families. Am J Psychiatry 1946; 103: 309-322.

48. Gottesman II, Shields J. Contributions of twin studies to perspectives in schizophrenia. In: Ma-her BA, ed. Progress in experimental personality research. Vol 3- New York: Academic Press, 1966; 1-84.

49. Kety SS, Rosenthal D, Wender PH, Schulsinger F, Jacobsen B. The biologic and adoptive families of adopted individuals who became schizophrenic: prevalence of mental illness and other characteristics. In.· Wynne LC, Cromwell RL, Matthysse S, eds. The nature of schizophrenia: new approaches to research and treatment. New York: John Wiley& Sons, 1978; 25-37.

50. Heston IX. Psychiatric disorders in foster home-reared children of schizophrenic mothers. Br J Psychiatry 1966; 112: 819-825.

51. Cole JO, Goldberg SC, Klerman GL Phenothiazine treatment in acute schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1964; 10: 246-261.

52. Cole JO, Goldberg SC, Davis JM. Drugs in the treatment of psychosis: controlled studies. In: Solomon P, ed Psychiatric drugs. New York: Grune &Stratton, 1965; 153-180.

53- Tsuang MT, Dempsey M, Rauscher F. A study of "atypical schizophrenia": comparison with schizophrenia and affective disorder by sex, age of admission, precipitant, outcome, and family history. Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 1157-1160.

54. Tsuang MT, Woolson RF. Mortality in patients with schizophrenia, mania, depression, and surgical conditions. Br J Psychiatry 1977; 130:162-166.

55. Coryell WH, Tsuang MT. DSM-III schizophreni-form disorder: comparisons with schizophrenia and affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:66-69.

56. Pope HG, Lipinski JF, Cohen BM, Axelrod DT. "Schizoaffective disorder": an invalid diagnosis? A comparison of schizoaffective disorder, schizophrenia and affective disorder. Am J Psychiatry 1980; 137:921-927.

57. Tsuang MT, Woolson RF, Fleming JA. Long-term outcome of major psychoses. I. Schizophrenia and affective disorders compared with psychiat-rically symptom-free surgical conditions. Arch Gen Psychiatry 1979; 36:1295-1301.

58. Bleuler Μ. The schizophrenic disorders: long-term patient and family studies. Clemens S. trans. New Haven, CT: Yale University Press, 1978.

59. Ciompi L Catamnestic long-term study on the course of life and aging in schizophrenics. Schi-zophr Bull 1980; 6: 606-618.

60. Barnes R, Veith R, Okimoto J, Raskind M, Gum-brecht G. Efficacy of antipsychotic medications in behaviorally disturbed dementia patients. Am J Psychiatry 1982; 139:1170-1174.

61. Finkel SI, Lyons JS, Anderson RL, Sherrell K, Da-vis JM, Cohen-Mansfield J, et al. A randomized placebo-controlled trial of thiothixene in agitated demented nursing home patients. Int J Geriatr Psychiatry 1995; 10(2): 129-136.

62. Sugerman AA, Williams BH, Adlerstein AM. Ha-loperidol in the psychiatric disorders of old age. Am J Psychiatry 1964; 120:1190-1192.

63. Rada RT, Kellner R. Thiothixene in the treatment of geriatric patients with chronic organic brain syndrome. J Am Geriatr Soc 1976; 24: 105-107.

64. Petrie WM, Ban ТА, Berney S, et al. Loxapine in psychogeriatrics: a placebo- and standard-controlled clinical investigation. J Clin Psychophar-macol 1982; 2 (2): 122-126.

65. Stotsky B. Multi-center study comparing thi-oridazine with diazepam and placebo in elderly, non-psychotic patients with emotional and behavioral disorders. Clin Ther 1984; 6: 546-559.

66. Hamilton LD, Bennett JL The use of trifluoperazine in geriatric patients with chronic brain syndrome. J Am Geriatrics Soc 1962; 10:140-147.

67. Davis JM, Leach A, Merk B, Janicak PG. Treatment of steroid psychoses. Psychiatric Ann 1992; 22: 487-491.