НЕОДОНТОГЕННЫЕ И ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

 

В группе неодонтогенных воспалительных поражений лица и шеи важное место занимает фурункул, который представляет собой гной­ное воспаление волосяного фолликула и сальной железы. Развитие фурункула связано с внедрением в структуры кожи стафилококков и стрептококков. Распространение инфекции происходит по прото­ку сальной железы или волосяному стержню до уровня фолликула. Здесь поначалу возникает гиперемия сосудов с отеком ткани и ин­фильтрацией ее нейтрофильными лейкоцитами. На отечной и гипе-ремированной коже появляется папула (бесполостное образование), а затем пустула (полостное образование). В волосяном фолликуле и ацинарной части сальной железы формируется очаг гнойного рас­плавления, окруженный лейкоцитарным валом. При распростране­нии воспалительного процесса до эпидермиса гнойный экссудат с погибшим стержнем волоса отторгается наружу, и на месте дефекта дермы, возникшего в результате расплавления ее, формируется гра­нуляционная ткань. После заживления фурункула на месте его ос­тается эпителизированный мелкий втянутый (пигментированный или депигментированный) рубец.

Конгломерат фурункулов называют карбункулом. При нем про­цесс распространяется на окружающую жировую клетчатку (целлю-лит) и даже подлежащие мышцы. В зону воспаления могут вовле­каться крупные венозные сосуды с развитием тромбофлебита. При локализации карбункула в коже верхней половины лица по парава-зальным пространствам экссудат может распространяться до пери-орбитальных тканей, и в связи с этим возможно развитие разлитого гнойного воспаления мягких тканей лица.

Рожа является инфекционным заболеванием стрептококковой природы. При развитии рожи на лице наблюдается значительный отек и гиперемия кожи с очаговыми кровоизлияниями и образова­нием пузырей. Гистологически устанавливаются некрозы поверхно­стных слоев эпидермиса , в дерме — резко выраженный отек ткани с рассеянной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами и кро-

 

 

 

Рис. 68. Пропитывание гнойным экс­судатом жировой клетчатки шеи при флегмоне, развившейся в исходе гнойного периодонтита.

Рис. 69. Пропитывание гнойным экссу­датом скелетной мышцы при флегмоне шеи.

ного клетчаточного пространства в другое и даже на средостение, подмышечную ямку, подключичную ямку, переднюю грудную стен­ку и полость черепа.

Гнойный процесс при локализации между поверхностной и собствен­ными фасциями шеи может распространяться ретромаммарно, а в слу­чае развития гнойного воспаления между висцеральным и париеталь­ными листками внутришеечной фасции воспаление распространяется в загрудинное пространство и средостение. Гнойный экссудат между висцеральным листком внутримышечной фасции и предпозвоночной фасцией может распространиться в заднее средостение, а при пораже­нии клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи — воспаление может пе­рейти в подключичную и подмышечную области.

Отмеченные закономерности распространения экссудата при пер­вичной локализации воспалительного процесса в мягких тканях раз­ных областей лица и шеи должны учитываться при вскрытии флег­мон с тем, чтобы не повредить ограничивающие зону воспаления фасции, поскольку при этом может возникнуть угроза распростра­нения воспалительного процесса на соседние области.

При флегмонах лица и шеи воспалительные изменения часто воз­никают и в лимфатических сосудах, дренирующих соответствующие зоны, а вслед за поражением лимфатических сосудов воспалитель­ным изменениям подвергаются регионарные лимфоузлы с развити­ем гнойного лимфаденита. Грозным осложнением при флегмонах лица и шеи с массивным гнойным расплавлением тканей является аррозивное кровотечение из крупных сосудов.

Особой формой флегмонозного воспаления мягких тканей дна по­лости рта является ангина Людвига. При ней наблюдается прогресси­рующее гнилостное воспаление тканей с некрозом их, но без образова­ния гноя. Исходным процессом для ангины Людвига обычно является воспаление пародонта или небных миндалин. Все особенности прогрес­сивного течения ангины Людвига связывают со снижением реактивно­сти организма больного и характером вызывающей ее микрофлоры. Определяющую роль здесь играют анаэробные стрептококки в симби­озе с кишечными палочками и стафилококками. Нередко в некротизи-рованных тканях колонизируются анаэробы. Прогноз при ангине Люд­вига значительно ухудшается в случаях присоединения сепсиса.

Актиномикоз длительное время оценивался как воспалительный процесс, индуцированный грибом. В настоящее время предполага-

 

ется бактериальная природа заболевания, и возбудителем его считают микроорганизм Actinomyces Israeli, колонии ко­торого часто располагаются в зубном налете. Развитию актиномикоза способствуют на­рушения иммунного статуса организма и нерациональное применение антибиотиков. На­чинаясь в форме катарального воспаления слизистой оболочки десен, щек, дна полости рта про­цесс приобретает характер язвен­но-некротических поражений с возможным переходом на подче­люстную клетчатку. Характер­ ной чертой воспалительного     Рис- 70. Колонии Actinomyces Israeli в

процесса при актиномикозе яв-    ^гнойн°й полости поднижечелюстной

клетчатки. ляется уплотнение пораженных

тканей и инфильтрация их эозинофилами, плазмоцитами, ксантом-ными клетками. В зоне грибовидных скоплений Actinomyces Israeli могут формироваться эпителиодноклеточные гранулемы и абсцес­сы (рис. 70). Гнойное расплавление подчелюстной.клетчатки и кожи ведет к образованию наружных свищей, в отделяемом из которых обнаруживаются возбудители болезни.

 

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Мягкотканные опухоли в области лица и шеи развиваются из фиброзной, жировой тканей, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов. По гистологической картине они не отличаются от подобных опухолей другой локализации и, как везде, могут быть доброкачественными и злокачественными. В курсе общей патанатомии гистогенез и гистологическая характеристика таких опу­холей излагаются довольно подробно, и поэтому здесь будут отмече­ны лишь некоторые особенности их роста в области лица и шеи.

 

Наиболее часто в коже фациальной области и шеи встречаются доб­рокачественные опухоли из кровеносных сосудов — гемангиомы.

Гемангиомы часто развиваются на почве врожденного порока формирования сосудов. Обычно наблюдаются у детей, имеют розо­вый цвет, несколько выступают над поверхностью кожи, мягкие, при надавливании меняют цвет и размеры, после чего опять приобрета­ют прежний вид и контуры. Растут быстро, причем за несколько месяцев могут достигать крупных размеров, занимать значительные площади кожи, и в таких случаях нередки изъязвления поверхности, опухоли и кровотечения.

Злокачественный аналог сосудистых опухолей — ангиоса р к о -м а — обнаруживается крайне редко. Как правило, возникает в виде одиночного узла, в дальнейшем распространяется в подлежащие ткани или кнаружи, достигая иногда значительных размеров. Если опухоль растет экзофитно, то отдельные участки ее могут изъязв­ляться и кровоточить, другие имеют сине-красный цвет. Метастази-рует ангиосаркома гематогенным путем в легкие, печень. Лимфо-генные метастазы ангиосаркомы лица и шеи обнаруживаются в поверхностных и глубоких шейных лимфоузлах.

Опухоли лимфатических сосудов — лимфангиомы — наблю­
даются реже, чем новообразования кровеносных сосудов. Лимфан­
гиомы обычно являются врожденными, поэтому диагностируются
чаще в детском возрасте и, постепенно увеличиваясь, могут дости­
гать крупных размеров. Опухоль выступает над поверхностью кожи
в виде синевато-бледной припухлости, имеет мягкую консистенцию,
безболезненна. Иногда рост лимфангиом прекращается, и при этом
в них происходит постепенное запустевание лимфатических сосудов
с развитием склероза.                                                       jbo&utZ щ,

К доброкачественным опухолям фиброзной ткани относят ф и б -рому идерматофибром у (гистиоцитому). В связи с располо­жением в толще кожи эти опухоли совершенно несмещаемы, а кожа над ними не берется в складку. Дерматофиброма часто локализует­ся в коже периорбитальных областей и ушных раковин, может быть множественной, часто рецидивирует.

Злокачественные опухоли из фиброзной ткани — ф и блз о с а р -к q м ы — встречаются в области лица и шеи чаще других видов сар­ком. Чаще они наблюдаются у мужчин в молодом возрасте (35—45 лет) и отличаются относительно медленным ростом. Изначально под

 

кожей появляется плотный одиноч­ный узел, увеличиваясь в размерах, он начинает выступать над поверх­ностью кожи, которая постепенно истончается и изъязвляется. При ги­стологическом исследовании в фиб-росаркоме обнаруживаются атипич­ные, преимущественно вытянутые клетки, складывающиеся в пучки (рис. 71).

Из опухолей жировой ткани в коже фациальной области и шеи чаще наблюдаются липомы. Они имеют мягкую консистенцию, иногда быва­ют множественными — липоматоз. Чаще локализуются под кожей у ос­ нования шеи И ближе к углам НИЖНИХ Рис. 71. Фибросаркома шеи. Ати-челюстей ИЛИ В подчелюстной облас-     пичные опухолевые клетки фибро-

ти, где больше жировой клетчатки.    ^{бластаче}«^ог° Р™ ориентированы

^г                                        в виде пучков.

Двусторонний рост липоматозных

узлов под кожей симметричных областей шеи обозначают как добро­качественный билатеральный липоматоз (болезнь Деркума).

Злокачественная опухоль жировой ткани — липосаркома — встречается редко. Рост этой опухоли начинается с появления от­дельного узла, который увеличивается, затем в зоне поражения по­является плотная и диффузная инфильтрация кожи и подкожной жировой клетчатки. Липосаркома растет сравнительно медленно и долгое время не дает метастазов.

Развитие м и о м в коже связано с мышцами, поднимающими во­лос и гладкомышечными элементами стенок сосудов. Эти доброка­чественные новообразования называют лейомиомами. Чаще они растут в виде конгломерата, состоящего из нескольких узелков. Зло­качественный аналог лейомиомы—лейомиосаркома — по кли­ническому течению напоминает фибросаркому, однако имеет более мягкую консистенцию и отличается более быстрым ростом, дости­гая иногда больших размеров.

Из доброкачественных опухолей периферических нервов, лока­лизующихся в области лица и шеи, выделяют неврилеммому (шванному) инейрофиброму.

 

Неврилеммома развивается из клеток оболочек периферических
нервов. Эти клетки в опухоли имеют веретеноподобную форму, па­
лочковидные ядра. Клетки и проходящие между ними волокна об­
разуют пучки, формирующие ритмические, или «палисадные», струк­
туры (тельца Верокаи).        

Нейрофиброма растет в виде одиночного узла, с одинаковой ча­стотой у мужчин и женщин, и является по сути шванномой с выра­женным фиброзным компонентом. При мультицентрическом росте локализуется не только в области головы и шеи, но и в других учас­тках тела ( нейрофиброматоз или болезнь Р^кшщгау_зена). Нейро­фиброма имеет плотную консистенцию, болезненна при надавлива­нии. На разрезе — серого цвета, капсула выражена четко. Описаны случаи малигнизации нейрофибром и узлов при нейрофиброматозе с развитием злокачественной шванномы (нейрогенной саркомы). Последняя имеет вид быстро растущего, плотного, болезненного, ма-лосмещаемого узла. Метастазирует гематогенно в легкие и голов­ной мозг.

Локализующиеся на шее опухоли нехромаффинных парагангли­ев называют хемодектомами или нехромаффинными опухоля­ми. Чаще они "растут изТтюмусов, расположенных с обеих сторон в месте ветвления общей сонной артерии. В процессе роста опухоль занимает весь объем развилки сонной артерии и контурируется под кожей несколько кзади от угла нижней челюсти. Обычно опухоль безболезненна, легко смещается в горизонтальном направлении.

По гистологической структуре выделяют следующие формы хе-модектом: альвеолярная, альвеолярно-трабекулярная, ангиомоподоб-ная. Структурная компоновка клеток опухоли, которые в типичных случаях имеют округлую или вытянутую форму и светлые ядра, от­ражает разные гистологические варианты новообразования, но во всех случаях опухолевые клетки имеют тенденцию группироваться около сосудов (перицитарные структуры). Злокачественные вариан­ты хемодектом отличаются инфильтрирующим ростом, атипизмом и полиморфизмом клеток. Такие опухоли быстро растут, становят­ся неподвижными, метастазируют поздно и преимущественно в ре­гионарные лимфатические узлы.