ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Одонтогенные воспалительные поражения челюстей проявляют­ся остеитом, периоститом и остеомиелитом. Исходным процессом для развития указанных заболеваний является гнойный апикальный периодонтит, пародонтит или нагноение челюстных кист.

ОСТЕИТ

Остеитом обозначают воспаление кости челюсти за предела­ми периодонта зуба. В костную ткань инфекция поступает из корне­вого канала по ходу сосудисто-нервного пучка, и здесь на ограни­ченном участке развивается острый воспалительный процесс поначалу серозного, а затем гнойного характера. В короткое время остеит осложняется воспалением надкостницы — периоститом.

ПЕРИОСТИТ

Периостит по течению бывает острым и хроническим, а по форме воспаления — серозным, гнойным и фиброзным. Последний имеет хроническое течение.

При серозном периостите наблюдается расширение и пол­нокровие сосудов надкостницы челюсти, межволокнистое простран­ство её заполняется серозным экссудатом, который по мере увеличе­ния в нём нейтрофильных лейкоцитов превращается в гнойный.

Гнойный периостит чаще осложняет гнойный периодон­тит, при котором инфекция попадает в надкостницу по каналам ос-теона и питательным каналам. Зона гнойного воспаления чаще оп­ределяется в периосте альвеолярного отростка челюсти с наружной или внутренней стороны. При отслоении надкостницы может обра­зовываться полость и в ней накапливается гной (поднадкостничный абсцесс). В окружающих мягких тканях при этом наблюдается вос-

 

палительный отёк, а при их гнойном расплавлении могут появлять­ся свищи, открывающиеся в полость рта или наружу.

фиброзный периостит, как указывалось, протекает хро­нически и сопровождается выраженным остеогенезом с уплотнени­ем кортикального слоя кости, потому его называют продуктивным (гиперпластическим). Клеточные и сосудистые реакции воспаления при этом слабо выражены.

ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит проявляется гнойным воспалением костного мозга челюстных костей.

Чаще поражается нижняя челюсть на уровне моляров. Инфекция в костную ткань проникает по каналам и сосудам из периодонта при гной­ном воспалении его. Развитие остеомиелита чаще индуцируется стреп­тококками, стафилококками, синегнойной палочкой. Начинаясь в костномозговых пространствах альвеолярного отростка, гнойный вос­палительный процесс распространяется на тело челюсти. Здесь кост­ные балки подвергаются лакунарному или гладкому рассасыванию, и при тромбозе сосудов возникают некрозы костной ткани с отторжени­ем участков её (секвестров) в формирующуюся полость. При хроничес­ком течении остеомиелита в окружности секвестральной полости раз­растается грануляционная ткань, богатая недифференцированными сосудами (пиогенная мембрана), а по наружному периметру секвест-ральная полость отграничивается от костной ткани волокнистой кап­сулой. При гнойном расплавлении капсулы, прилежащей кости и над­костницы возможно образование свищей, открывающихся наружу или в полость рта. Остеомиелит может закончиться выздоровлением, но нередко при снижении сопротивляемости организма и иммунодефици-тах происходит генерализация инфекции с развитием одонтогенного сепсиса. Остеомиелит, как и другая одонтогенная инфекция, при лока­лизации в верхней челюсти может осложниться гнойным гайморитом и тромбозом синусов твёрдой мозговой оболочки, а с нижней челюсти гнойная инфекция может распространяться на перикард и средостение.

Помимо банального воспаления в челюстных костях, при тубер­кулёзе, сифилисе и лепре возможно развитие специфических воспа­лительных процессов {см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Па­тологическая анатомия», раздел «Гранулематозное воспаление»).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭМБРИОГЕНЕЗЕ ЗУБОВ

Развитие зубов у человека происходит на 5—6-й неделях эмбриоге­неза и начинается с погружения эпителия в подлежащую мезенхиму. Из эпителиального пласта, который называется зубной пластинкой, фор­мируются мелкие выпячивания — зубные зачатки. По мере роста они принимают форму перевернутой чаши, и таким образом образуется эмалевый орган. Подлежащая мезенхима, заполняющая полость чаши, называется зубным сосочком. К 5-му месяцу эмбриогенеза связь эмале­вого органа с эпителием ротовой полости утрачивается, но остатки зуб­ной пластинки могут сохраняться после рождения, и из них иногда об­разуются кисты челюстей. Клетки центральной зоны (пульпы) эмалевого органа рассредоточены, имеют звездчатую форму, а клетки, прилежа­щие к верхушке зубного сосочка (амелобласты), в процессе дифферен-цировки приобретают цилиндрическую форму. Мезенхимальные клет­ки зубного зачатка, непосредственно прилежащие к амелобластам, дифференцируются в одонтобласты и образуют дентин, после чего ин­дуцируется процесс образования эмали. По мере образования эмали и формирования коронки зуба незрелые амелобласты мигрируют в под­лежащую мезенхиму и образуют структуру в виде трубки — эпители­альное корневое влагалище. Часть эпителиального влагалища, распо­ложенная ближе к коронке, подвергается дезорганизации, другая часть эпителиальных клеток остается в виде разбросанных элементов в пери-одонтальной связке (эпителиальные островки Маляссе). Эти клетки могут стать исходными для развития одонтогенных опухолей. Процесс формирования зубов заканчивается образованием цемента и периодон-тальной связки (рис. 46).

Таким образом, зубы развиваются из двух зародышевых лист­ков, и в связи с этим разными по гистогенезу могут быть и одонто-

генные опухоли. Описанный выше индуктивный процесс, оказывае-'>'.

96

Рис. 46. Схема зубного зачатка (из руководства «Патологоанатомическая диагностика опухолей человека»). 1 — зубная пластинка, 2 — эмалевый орган. 3 — эмаль, 4—дентин, 5 — пульпа зубного сосочка, 6 — закладка постоянного зуба, 7 — челюсть.

мый одонтогенным эпителием на мезенхимальные ткани, позволяет понять и переходные формы опухолей, гистогенетически связанных с развитием зубов. Именно эти положения и использованы в Клас­сификации опухолей и опухолеподобных образований челюстей ВОЗ. В ней, помимо собственно одонтогенных, выделены опухоли и опу-холеподобные поражения неодонтогенного происхождения, а также кисты челюстей.

ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Одонтогенные опухоли являются редкими, но чрезвычай­но разнообразными по структуре. Это внутричелюстные образова­ния и развитие их сопровождается деформацией и деструкцией кос­тной ткани, даже при доброкачественном течении. В этой группе по гистогенезу выделяют опухоли, связанные с одонтогенным эпители­ем (эктодермальные), зубным сосочком (мезенхимальные) и опухоли смешанного генеза.

Из группы опухолей, гистогенетически связанных с одонто­генным эпителием, будет дана морфологическая характерис­тика наиболее часто встречающихся новообразований, а именно: аме-

 

 

 

лобласпгомы, аденоматоидной одонтогенной опухоли и одонтогенной карциномы.

Амелобластома — доброкачественная опухоль с выражен­ным местным деструирующим ростом. Это самая частая форма из одонтогенных опухолей. Для нее типична многоочаговая деструк­ция челюстных костей. Чаще амелобластома локализуется в нижней челюсти в области ее угла и тела на уровне моляров, редко может расти в области резцов. Клинические признаки опухоли проявляют­ся в молодом и зрелом возрасте (20—50 лет), но возможно появле­ние амелобластом и у детей. Опухоль растет медленно, часто в тече­ние нескольких лет. Рентгенологически в зоне роста амелобластом определяется поликистозная, реже — монокистозная деструкция кости: тень гомогенная или мелкоячеистая, напоминает пчелиные соты или мыльные пузыри. Истинные границы опухоли на рентге­нограмме не определяются. Макроскопически челюсть веретенооб­разно утолщена, костная ткань подвергается резорбции и окружает опухоль в виде тонкой скорлупы. На отдельных участках опухоль располагается в прилежащих мягких тканях. На разрезе новообра­зование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с мелкими полостями, и, как правило, не содержит очагов обызвеств­ления. При кистозном варианте обнаруживается крупная много- или однокамерная киста с гладкими, иногда утолщенными стенками.

По гистологической структуре выделяют фолликулярный, кистоз-ный, акантоматозный, плексиформный, базально-клеточный и зерни-сто-клеточный варианты амелобластомы.

Наиболее типичен фолликулярный тип строения амелобла­стом. Такие опухоли представлены эпителиальными комплексами разной величины, напоминающими развивающийся эмалевый орган зубного зачатка (рис. 47). По периферии скоплений уплощенных эпи­телиальных клеток частокольно располагаются высокие цилиндри­ческие клетки. В центрах опухолевых комплексов клетки рассредо­точены и часто имеют звездчатую форму, а вся структура их напоминает звездчатый ретикулум эмалевого органа. Между отрос­тками звездчатых клеток образуются свободные промежутки, запол­ненные жидкостью. В опухоли постепенно формируются мелкие и крупные кисты, выстланные уплощенным эпителием. Возможно сли­яние кист с образованием больших полостей, сообщающихся между собой и заполненных жидкостью или коллоидными массами.

 

Рис. 47. Фолликулярная амелобласто­ма. Эпителиальные разрастания напо­минают зачатки зуба.

Рис. 48. Кистозно-фолликулярная амелобластома (эпителиальные клет­ки выстилают полости).

разного типа — смешанная форма опухоли.

Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоаме-лобластома) чаще развивается в верхней челюсти в области клыков и премоляров. Опухоль нередко связана с непрорезавшимся зубом и может как рентгенологически, так и макроскопически напоминать кисту прорезывания. Выглядит как многокамерная полость с утол­щенными стенками и перегородками с включениями твердых тка­ней зуба. Гистологически построена из железистоподобных струк­тур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует также тяжи и кольцевидные структуры со слизистыми островками. В просвете железистоподобных образований может обнаруживать­ся оксифильный материал, напоминающий дентин.

Кодонтогенным карциномам челюстей относят злокаче­ственную амелобластому и первичную внутрикостную карциному.

Злокачественной амелобластоме присущи общие чер­ты строения доброкачественных амелобластом, но эта опухоль от­личается тканевым и клеточным атипизмом, быстро растет, вызы­вает деструкцию костной ткани и метастазирует в регионарные лимфатические узлы.

Под первичной внутрикостной карциномой (рак челюсти) понимают опухоль, имеющую строение эпидермального рака, но развивается она из островков одонтогенного эпителия пе-риодонтальной щели (островки Маляссе) вне связи с эпителием сли­зистой оболочки полости рта. Такая опухоль быстро растет, разру­шает окружающую костную ткань и рано метастазирует по лимфатическим путям.

Из доброкачественных опухолей, гистогенетически связанных с одонтогенной мезенхимой, основными являются: дентино-ма, миксома (миксофиброма) и цементомы.

Дентинома — редкое новообразование. На рентгенограммах выглядит как хорошо ограниченное разрежение костной ткани. Опу­холь растет медленно, но после удаления может рецидивировать. По гистологической структуре представляет собой разрастание незре­лой соединительной ткани, в которой как бы замурованы островки диспластического дентина.

Миксома (миксофиброма) одонтогенная обычно обнаружива­ется у лиц возраста 10—30 лет, как правило, в нижней челюсти. Мак­роскопически выглядит в виде узла, не имеющего четких границ. Опу-

холь желтовато-белого цвета, слизеподобной консистенции, не име­ет капсулы и потому не всегда полностью удаляется при операции кюретажа, чем и обусловлено рецидивирование миксом. Микроско­пически массив миксомы представляют поля мукоидной стромы, в которой располагаются клетки звездчатой формы с анастомозиру-ющими отростками. В отличие от миксом другой локализации эта опухоль содержит тяжи неактивного одонтогенного эпителия.

Под названием цементомы значится группа одонтогенных доб­рокачественных опухолей, основной чертой которых является нали­чие в их структуре цементоподобной ткани. В эту группу включены: доброкачественная (истинная) цементома, цементирующаяся фибро­ма (семейная множественная цементома) и гигантоформная цемен­тома. Эти опухоли почти всегда связаны с зубами, растут медленно, но могут рецидивировать после удаления. Чаще цементомы встреча­ются в возрасте 10—20 лет, локализуются преимущественно в нижней челюсти в области премоляров и резцов. Макроскопически опухоли имеют дольчатый вид, построены из плотно-эластической волокнис­той ткани с мелкими кальцинатами или островками слабо минерали­зованной костной ткани.

На микроскопическом уровне в доброкачественной це­мент о м е определяются переплетающиеся тяжи цементоподобной ткани, образующие мозаичный рисунок. Ткань опухоли может быть спаяна с корнями зуба.

Цементирующаяся фиброма построена из переплетаю­щихся пучков клеточно-волокнистой ткани, между которыми рас­полагаются многочисленные интенсивно обызвествленные округлые или дольчатые массы (цементикли).

Гигантоформная цементома является по гистогенезу ва­риантом дисплазии, характеризуется образованием в различных от­делах челюстей полей интенсивно обызвествленного, почти бескле­точного цементоподобного вещества. Зона дисплазии может достигать больших размеров и сопровождаться деформацией челюсти.

Возможно развитие в челюстях одонтогенных опухолей сме­шанного генеза. В эту группу включают амелобластическую фиб­рому, одонтоамелобластому и амелобластическую фиброодонтому.

Амелобластическая фиброма встречается у лиц стар­ших возрастных групп. Построена из островков пролиферирующе-го одонтогенного эпителия и рыхлой, напоминающей ткань зубно-

 

го сосочка мезенхимы. Вариантом амелобластической фибромы яв­ляется одонтогенная фиброма, которая построена из неактивного одонтогенного эпителия и зрелой соединительной ткани.

Одонтоамелобластома — относительно редкая опухоль, имеющая в структуре не только островки одонтогенного эпителия, как в амелобластоме, но и гнезда эмали и дентина, что является по­казателем дизонтогенетического происхождения её.

Амелобластическая фиброодонтома возникает в молодом возрасте. Гистологически имеет сходство с амелобласти­ческой фибромой, но содержит дентин и эмаль.

Ряд образований челюстных костей оцениваются как пороки раз­вития — гамартомы, но называют их одонтомами. Они чаще лока­лизуются в области угла нижней челюсти в месте непрорезавшихся зубов и, как правило, имеют толстую фиброзную капсулу. Различа­ют сложную и смешанную одонтомы.

Сложная одонтома состоит из зубных тканей (эмаль, ден­тин, пульпа), хаотично расположенных относительно друг друга.

Смешанная одонтома представляет собой конгломераты большого числа (иногда до 200) мелких зубоподобных образований, где эмаль, дентин и пульпа по топографии напоминают структур­ную компоновку обычных зубов.

Злокачественным течением отличаются одонтогенные саркомы (амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одонтосар-кома).

Амелобластическая фибросаркома — новообразова­ние, характеризующееся признаками малигнизации мезенхимального компонента. Опухоль предствлена переплетающимися пучками кол-лагеновых волокон, среди которых располагаются резко полиморф­ные фибробластические клеточные формы с многочисленными ати­пическими фигурами митозов. Эпителиальный компонент составляют мелкие островки или тяжи одонтогенного эпителия с об­разованием фолликулоподобных структур амелобластомы.

Отличительной чертой амелобластической одонтосар-к о м ы является наличие диспластического дентина и эмали в учас­тках опухоли, имеющих строение фибросаркомы с фолликулоподоб-ными компонентами амелобластомы.

 

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ НЕОДОНТОГЕННОГО ГЕНЕЗА

В челюстных костях могут встречаться все известные доброкаче­ственные и злокачественные опухоли, развивающиеся в других кос­тях. Однако такие опухоли при росте в челюстях отличаются рядом особенностей.

Только в челюстных костях может возникать цементо-осси-фицирующая фиброма. Эта опухоль, как правило, обнару­живается у детей и лиц молодого возраста. Рентгенологически име­ет вид четко очерченного просветления с включениями плотного материала. Гистологически неотличима от фиброзной дисплазии (описание см. ниже). Отличительной чертой опухоли является также наличие окружающей ее капсулы из грубоволокнистой ткани.

В челюстных костях (преимущественно в верхней) у лиц молодо­го возраста довольно часто встречается фиброзная диспла-з и я. Это замещающее кость доброкачественное опухолевидное раз­растание клеточно-волокнистой соединительной ткани без четких границ. Рассасывание предсуществующей кости в зоне фиброзной дисплазии происходит по типу гладкой или лакунарной резорбции, параллельно идут процессы примитивного остеогенеза. Развитие фиброзной дисплазии часто сопровождается деформацией лица. По клинико-анатомическим проявлениям выделяют монооссалъную (по­ражение одной кости) и полиоссальную формы фиброзной диспла­зии. При полиоссальной форме очаги поражения выявляются не толь­ко в челюстных, но и в других костях лицевого черепа, а также в длинных трубчатых костях, причем, как правило, на одной стороне скелета. Считают, что в основе заболевания лежит опухолеподоб-ный процесс, связанный с неправильным развитием остеогенной ме­зенхимы. Зона дисплазии может захватывать и небольшой участок, и значительную часть кости. Пораженная челюсть в начале заболе­вания сохраняет форму, но в дальнейшем в ней появляются очаги «вздутия» и происходит деформация кости, а на распиле видны не­четко ограниченные участки белесоватого цвета с красноватыми вкраплениями.

На микроскопическом уровне зона фиброзной дисплазии пред­ставлена зрелой фиброзной тканью, в которой определяются мало

 

обызвествленные костные балки примитивного строения и остеоид-ные балочки (рис. 49). Волокнистая соединительная ткань в одних уча­стках состоит из хаотично располо­женных пучков коллагеновых воло­кон и веретенообразных клеток, в других — из тонких коллагеновых пучков, между которыми залегают звездчатые клетки. Иногда в зоне дисплазии встречаются миксома-тозные очаги, кисты, скопления ос­теокластов (миксоматозные гиган­ты), ксантомных клеток и островки хрящевой ткани. В очагах пораже­ния можно обнаружить и цементик- леподобные образования. На фоне

Рис. 49. Фиброзная дисплазия нижней      фиброзной ДИСПЛазии может раз-

челюсти. в зрелой фиброзной ткани    _ВИТься саркома, чаще остеогенная.

видны необызвествленные костные             _v                           r,

_балки                                                Херувизм. При этой патоло-

гии в челюстях между костными балками разрастается богатая клетками и сосудами соединительная ткань. Костные балки при этом подвергаются резорбции, но парал­лельно в новообразованной соединительной ткани формируются примитивные костные балочки, окруженные остеоидом и постепен­но превращающиеся в зрелую кость. Болезнь начинается в раннем детском возрасте с появления бугристых наслоений в области углов и ветвей нижней челюсти. Лицо больного постепенно приобретает округлую форму — напоминает лицо херувима, с чем и связано на­звание болезни. Процесс приостанавливается к 12 годам жизни, и кость может принять почти нормальный вид.

Из доброкачественных неодонтогенных опухолей в практике сто­матологов нередко встречается внутрикостная опухоль, которую на­зывают центральной гигантоклеточной гранулемой. По гистологической структуре она не отличается от гигантоклеточ-ных опухолей костей (остеобластокластом) другой локализации, но характеризуется более благоприятным клиническим течением. Эта опухоль составляет до 30% всех костных новообразований и опухо-

 

леподобных поражений челюстей. Она встречается преимущественно у женщин в возрасте до 30 лет. Самая частая локализация опухоли — ниж­няя челюсть в области премоляров. рост ее сопровождается деформаци­ей челюсти, причем кость часто раз­рушается на значительном протяже­нии. Макроскопически опухоль имеет вид хорошо отграниченного плотноватого узла, на разрезе крас­ного или буро-коричневого цвета с наличием мелких и крупных кист.

Гистологическое строение опухо­ли очень характерно. Ее паренхима состоит из однотипных мелких од­ноядерных клеток овальной формы (клетки остеобластического типа) и

гигантских МНОГОЯДерНЫХ клеток     ^Рис' ⁵⁰' Дуальная гигантокле-

точная гранулема нижней челюсти,

(остеокластического типа), иногда _{повторяюшая} структуру остеоблас-очень многочисленных (рис. 50). В токластомы. ткани опухоли часто видны свобод­но лежащие и располагающиеся вне капилляров эритроциты, гемоси-дерин, что придает опухоли характерную коричневатую окраску. Местами среди мелких одноядерных клеток видны заново образован­ные костные балочки, но наблюдается и рассасывание многоядерны­ми опухолевыми клетками предобразованных балок. Опухоль в боль­шинстве случаев имеет характер пограничного новообразования с местно-деструирующим ростом и склонностью к рецидивам.

 

 

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

В патологии челюстей значительный удельный вес занимают нео­пухолевые кистозные поражения, которые обозначают как н е э п и -телиальные и эпителиальные кисты.

В группе неэпителиальных кист, не имеющих клеточной вы­стилки, наиболее частыми являются аневризматическая и простая (солитарная, травматическая).

 

О происхождении аневризматических кист в челюстях нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании в их стенках большого количества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани позволило некоторым авторам отнести эти кисты либо к кистозным вариантам остеобластоклас-том, либо считать их образование результатом полного рассасыва­ния опухоли.

Образование простых (солитарных> костных кист связа­но, как правило, с травмой и внутрикостным кровоизлиянием (от­сюда и название таких кист — геморрагическая, травматическая). Простые кисты, как указывалось, не имеют внутренней выстилки и выполнены геморрагическим содержимым.

Эпителиальные кисты являются по существу пороками развития и отличаются наличием клеточной выстилки. По гистоге­незу они делятся на одонтогенные и неодонтогенные.

В группе одонтогенных эпителиальных кист различа­ют кератокисту (примордпаяьная киста), гшгивалъную кисту, зу-босодержащую (фолликулярную) кисту и кисту прорезывания.

Одонтогенная кератокиста (примордиальная,первичная) локализуется в зоне формирующегося зубного зачатка (чаще 3-го ниж­него моляра), распространяется на ветвь нижней челюсти, а иногда и на область отсутствующего зуба. Рентгенологически киста имеет вид однокамерной, реже многокамерной полости с четкими перегородка­ми, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Кистоз-ные полости выстланы широким пластом многослойного плоского эпителия с обозначенным базальным слоем. В стенке кисты могут обнаруживаться островки одонтогенного эпителия. Постоянным при­знаком таких кист является ороговение эпителия, и потому содержи­мое их напоминает холестеатому. Могут развиваться множественные кератокисты, причем они часто сочетаются с другими пороками раз­вития (мультилокулярный базально-клеточный рак, раздвоенные реб­ра и др.) После удаления кератокисты могут рецидивировать.

Гингивальная (десневая) киста — редкая форма в группе эпителиальных дизонтогенетических кист. Клинически проявляется появлением-на деснах или десневых валиках белесоватых, округлых, очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание называть их перлами. Киста возникает из остатков ороговевающего эпителия в десне. У детей описана под названием

«жемчужина Эпштейна». Гистологически представляет собой выст­ланные ороговевающим эпителием полости, разделенные узкими прослойками соединительной ткани, в которых возможна воспали­тельная клеточная инфильтрация.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из
эмалевого органа непрорезавшегося зуба, чаще связана с 3-м нижним
моляром, верхним клыком или 2-м нижним премоляром. Рентгеноло­
гически выявляется в виде четко очерченной костной полости, около
коронки зуба, в которой нередко содержится зуб или несколько зу­
бов, сформированных или рудиментарных. Гистологически представ­
ляет собой полость, окруженную тонкой фиброзной стенкой и выст­
ланную плоским эпителием, расположенным в 2—3 слоя, который
изредка ороговевает. В толще стенки кисты могут располагаться мел­
кие островки одонтогенного эпителия, который может стать источ­
ником роста амелобластом. При воспалении кисты в ней появляется
гнойный экссудат, а эпителий внутренней выстилки может отсутство­
вать,                                       я la£p€£>U&&L&C&}C**'

Киста прорезывания часто рассматривается как разновид­ность фолликулярной кисты. Имеет тесный контакт с коронкой про­резывающегося зуба. Выстилкой кисты является тонкий слой неоро-говевающего плоского эпителия.

Из одонтогенных кист дизонтогенетического характера могут расти одонтогенные опухоли.

К эпителиальным кистам неодонтогенного происхождения относят кисту носонебного протока, глобуломаксиллярную и носогуб-ные кисты.

Киста носонебного протока (резцовогоканала)возни­кает из остатков эпителия носонебного канала, является типичным представителем так называемых фиссуральных кист. Рентгенологи­чески проявляется как округлое или овоидное просветление в обла­сти резцов верхней челюсти, Гистологически представляет собой раз­личных размеров полость, выстланную плоским, или реснитчатым эпителием.

Для глобуломаксиллярной кисты типичной локали­зацией является область между 2-м резцом и клыком верхней челюс­ти. Эта киста выстлана плоским, кубическим или реснитчатым ци­линдрическим эпителием, в стенке ее нередко выявляется воспалительная клеточная инфильтрация.

 

Носогубная (носоальвеолярная) киста также относится к фиссуральным кистам. Располагается на альвеолярном отростке у ос­нования ноздри, вне кости, однако может вызывать деструкцию кор­тикального слоя кости за счет давления. Полость ее выстлана плос­ким или псевдомногослойным респираторным эпителием.

Рис. 51. Радикулярная киста. Выстилку составляет многослойный плоский эпителий. В подэпителиальной зоне воспалительная инфильтрация.

Группу самых частых кист челюстей составляют кисты воспали­тельного происхождения — радикулярные. Они развиваются в свя­зи с хроническим периодонтитом из сложной гранулемы, в которой начинает пролиферировать эпителий островков Маляссе, или к кор­ню ее погружается эпителий слизистой оболочки. Радикулярные кисты могут появиться в области корня любого пораженного (мо­лочного или постоянного) зуба. Диаметр их от 0,5 до 3 см, внутрен­няя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием без признаков кератинизации (рис. 51). При обострении воспаления воз­никает гиперплазия выстилающего кисту эпителия с формировани­ем сетевидных разрастаний его, направленных в толщу стенки (та­кие эпителиальные структуры не встречаются в других кистах), в воспалительном инфильтрате ее появляются нейтрофильные лейко­циты, а в случае расплавления эпителия обнажается внутренняя по­верхность полости, и она окружается грануляционной тканью с при­знаками гнойного воспаления. В стенке кисты часто можно обнаружить скопления кристаллов холестерина и ксантомные клет­ки. Радикулярные кисты верхней челюсти могут прилежать к гаймо-

 

ровой пазухе, оттеснять ее и даже проникать в нее. Возникающее при этом воспаление в пазухах оценивается как одонтогенный гай­морит.

 

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Раковые опухоли в нижней челюсти могут развиться из эпители­альных остатков гертвиговской мембраны или из эпителия, высти­лающего кисты. Гистологически первичные раки челюсти имеют строение плоскоклеточного неороговевающего или ороговевающе-го рака. Метастазирование рака челюстей наблюдается редко и обыч­но происходит лимфогенно в лимфоузлы поднижнечелюстной обла­сти, которые довольно рано, как бы, срастаются с челюстью, а затем опухолевыми комплексами инфильтрируется и кожа.

При «вторичном», метастатическом раке челюстей, первичный очаг роста более чем в половине случаев располагается на слизис­той оболочке рта, чаще в области больших коренных зубов, отсюда опухоль довольно быстро распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, височную и подчелюстную области.

 

 

 

Рис. 54. Хондросаркома нижней челюсти (из наблюдений проф. П. И. Ивасенко).

 

 

Саркомы челюстей могут развиваться из элементов надкостни­цы, кортикального слоя и губчатого вещества кости и костного моз­га. При центральном расположении саркомы губчатое вещество ко­сти заполняется опухолью, а сама кость постепенно утолщается, и в ней образуются участки разрушения. Саркомы, развивающиеся из надкостницы, обычно растут экстраоссально, отодвигая и прорас­тая мягкие ткани, позднее наступает деформация лица (рис. 52,54). По гистологической структуре саркомы челюстей могут быть пост­роены по типу остеосарком (чаще остеолитических), хондросарком (рис. 53, 55) разной степени дифференцировки и фибросарком {см. учебник А. И. Струкова и В. В. Серова «Патологическая анатомия», раздел «Опухоли»).