Техника проведения местнопластических операций с использованием лоскутов на питающей ножке (хирургия)

Техника проведения местнопластических операций с использованием лоскутов на питающей ножке (хирургия)

Местная пластика с использованием лоскута на питающей ножке, комбинированная со свободной пересадкой кожи, должна выполняться на основе продуманного, тщательно составленного плана операции. Ниже описываются отдельные этапы и важнейшие моменты операции.

Подготовка воспринимающего ложа (об-работка раны или эксцизия патологического образования) -первый этап операции. За ним следует эмпирическое определение размеров лоскута, которое проводится с помощью стерильного куска полотна на донорском месте, определенном и изолированном на основе разработанного плана операции.

Выкраивание лоскута с помощью пред- варительно изготовленной «выкройки».

Отслоение лоскута всегда следует на- чинать с самой дистальной точки его и продолжать в направлении питающей ножки.

Е Начав отслоение лоскута, необходи- мо сразу определить нужный слой и продвигаться в нем, продолжая препаровку с помощью анатомических ножниц, полуострым-полутупым путем. В ходе препаровки лоскут держат, оттягивая под углом в 45° в направлении, противоположном ходу отслоения. Во время препаровки воспринимающее ложе и донорскую рапу покрывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе поваренной соли, с одной стороны, в целях остановки кровотечения,а с другой — для предупреждения высыхания.

Препаровку следует прекратить, G• когда получен лоскут таких размеров, которые позволяют легко, без малейшего на-

Н, I.

Лоскут фиксируется в основны: направлениях несколькими узло выми швами, а затем края его сшиваются с края ми воспринимающего ложа однорядным (глу боким внутрикожным) непрерывным швом. В( время вшивания лоскута поверхность донорской раны покрывается салфетками, смоченными в физиологическом растворе поваренной соли.

После вшивания лоскута проводится • свободная пересадка лоскута средней толщины для замещения вторичного кожного дефекта на месте донорской раны. В конце операции следует очень тщательно наложить повязку. На лоскут на питающей ножке и на трансплантат, закрывающий донорскую рану, накладываются отдельные повязки; на свободно пересаженный трансплантат накладывается давящая повязка, в то время как лоскут на питающей ножке следует всячески оберегать от давления, к тому же повязки снимаются в разное время и в разное время сменяются. На свободно пересаженный трансплантат помещается давящая повязка, показанная на стр. 83, однако с более толстым, чем обычно в давящих повязках, слоем резиновой губки. На лоскут на питающей ножке накладывается антисептическая повязка, которая намного ниже, чем слой резиновой губки давящей повязки. Таки.м образом при перевязывании оперировавшейся области удается достигнуть того, чтобы на свободно пересаженную кожу оказывалось слабое, а на лоскут на питающей ножке вообще не оказывалось давление.

Свободная пересадка кожи во всю толщу (хирургия)

Кожа во всю толщу — толстые лоскуты Вольфа— Краузе (Wolfe, Krause) -- пересаживаются в таких случаях, когда свободно пересаживаемый трансплантат должен отвечать более высоким требованиям (косметическим или с точки зрения механики). Трансплантат кожи во всю толщу значительно более прихотлив, чем лоскуты средней толщины, а потому используется лишь для закрытия свежих раневых поверхностей с хорошим кровоснабжением.

Основные области, где показана пересад-ка кожи во всю толщу: ладонь и пальцы, если на основании сохранена здоровая подкожная жировая клетчатка; сгибательная поверхность крупных суставов, область лодыжек, а также лицо (лоб, нижнее веко, спинка носа и губы).

Для замещения дефектов кожи лица чаще • всего трансплантат берется в заушной области. Если трансплантат небольшой, донорская рана после мобилизации ее краев может быть ушита. Если же при пересадке используется вся кожа данной области, то донорская рана закрывается путем свободной пересадки лоскута кожи средней толщины. Для устранения ограниченных дефектов кожи конечностей трансплантаты берутся с шейной, надключичной и подключичной областей, а также с боковой (без волосяного покрова) поверхности плеча и туловища.

Взятие трансплантата кожа во всю • толщу. На поверхности кожи делается разрез до нижней границы дермы. На одном из концов отграниченного участка кожи помещается лигатура-держалка. С ее помощью кожа натягивается на палец и равномерными движения-

ми скальпеля осторожно отслаивается так, чтобы жировая клетчатка осталась на материнском ложе. Донорскую рану ассистент зашивает однорядным непрерывным швом и покрывает стерильными полосками марли («Steri - strip»). В это время оперирующий хирург изогнутыми тупыми анатомическими ножницами осторожно отделяет от поверхности трансплантата остатки жировой ткани, следя за тем, чтобы не перфорировать трансплантат и не истончить его.

Трансплантат, наложенный на воспри-нимающее ложе и тщательно расправленный, сначала фиксируют в основных направлениях несколькими узловыми швами (на рисунке точки 1—6). Затем, прибегая к методу деления пополам, вшивают отдельные стороны его: первый шов накладывается посреди расстояния между двумя фиксирующими узловыми швами (на рисунке — 7), последующие - опять-таки в средине расстояния между каждыми двумя следующими стежками. Вшивание должно проводиться при предельно точном сближении краев раны и трансплантата.

В процессе вшивания трансплантат предохраняется от высыхания накладыванием салфеток, смоченных в физиологическом растворе поваренной соли; оставляется непокрытой только та сторона его, на которой в данный момент работают.

В интересах предельно точного сближе-ния краев осторожно поднятый с помощью пинцета трансплантат прокалывают иглой, затем кончиком иглы отыскивают на краю воспринимающего ложа ту точку, через которую следует провести шов. Нить завязывается апо-дактильно, с помощью инструмента.

Инструменты, использующиеся для получения трансплантатов средней толщины (хирургия)

Важнейшим таким инструментом является дерматом. Трансплантат иссекается дерматомом в слое дермы, параллельно поверхности кожи. Общей особенностью всех дерматомов является то, что они обеспечивают равномерное, дозированное отслоение кожных лоскутов на уровне определенного слоя кожи. Этим обеспечивается беспрепятственное заживление трансплантата и одновременно то огромное преимущество свободной пересадки кожи, что раневая поверхность донорских участков, часто достигающая весьма больших размеров, спонтанно быстро эпители-зуется за счет разрастания эпителия со стороны протоков желез и волосяных фолликулов, выстланных эпителием.

Наиболее старым видом дерматомов явля-ется дерматом Педжета—Худа (Padgett, Hood), который был сконструирован в 1926 году в ходе разработки метода пересадки кожи. Существует множество вариантов этого дермато-ма, однако механизм действия всех их состоит в том, что поверхность кожи фиксируется к барабану дерматома клеевым веществом и иссечение трансплантата производится ручным передвижением ножа или бритвы. Преимуществом использования дерматома является то, что он позволяет точно регулировать размеры и форму трансплантата.

Электродерматом действует без клеевого • материала, нож его движется с помощью электромотора. Недостатком его по сравнению с дерматомом Педжета является ограниченность ширины иссекаемых им трансплантатов. Преимущество же состоит в том, что с помощью элек-тродерматома можно иссекать трансплантаты любой длины и абсолютно точно установленной толщины. Если в конце иссечения натянуть трансплантат, то дерматом отрежет его.

Однако самым простым, а потому и наи-более распространенным инструментом для иссечения лоскутов кожи является нож Хамби (Humby), который также имеет много вариантов. Перед лезвием ножа и над ним помещен ролик с поперечными выступами, он прилегает к коже и тем самым создает возможность для иссечения кожи с помощью лезвия ножа, приводимого в действие рукой. Расстояние между лезвием и роликом может регулироваться с помощью винтов, таким образом может регулироваться толщина слоя. Для облегчения иссечения кожу следует натянуть. Для этой цели первоначально использовали деревянную, а позже стали использовать металлические пластинки. С успехом применяется на практике показанное на рисунке приспособление для натягивания кожи, преимущество которого состоит в том, что с его помощью можно не только натянуть кожу в направлении иссечения, но и поднять ее, то есть избежать побочных повреждений окружающих участков. Различной ширины прорезы по четырем сторонам служат для регулирования ширины получаемого трансплантата.

Иссечение трансплантата: у начальной точки иссечения ассистент надавливает приспособлением для натяжении кожи на донорский участок; оперирующий же хирург оттягивает второе приспособление левой рукой на несколько см перед лезвием, обеспечивая тем самым равномерное натяжение кожной поверхности в процессе иссечения. Если иссеченный трансплантат уже выступает за пределы ножа, то ассистент двумя пинцетами осторожно держит иссеченную часть, не натягивая ее, ибо при натяжении нож перережет трансплантат.