НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА, АССОЦИИРУЮЩИЕСЯ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА, АССОЦИИРУЮЩИЕСЯ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Гипоцитратурия Нарушения обмена магния

Гипоцитратурия

Лимонная кислота это трикарболовая кислота с рКа1,2,3 -2.9, 4.3 и 5.6 соответственно. В плазме лимонная кислота содержится преимущественно в виде трёхвалентного аниона Citrate3-. Биохимически, цитрат является центральным компонентом цикла трикарболовых кислот (цикл Кребса) в котором АТФ продуцируется из глюкозы и других прдуктов. Внек-леточная (плазменная) концентрация цитрата очень мала и преимущественно определяет-ся кальциевыми, натриевыми и магниевыми солями. Кишечная абсорбция -важнейший источник поступления цитрата, а печень и почки -главные органы, где происходит мета-

болизм и экскреция. Плазменный уровень цитрата увеличивается транзиторно после неф-рэктомии. Почечный тканевой уровень цитрата гораздо более плазменного по данным большинства исследователей. Интерес урологов к цитрату объяснсется его ингибирующей ролью при кальциевом уролитиазе. Лимонная кислота -ингибитор образования кальци-евых камней. Связываясь с кальцием, лимонная кислота снижает риск преципитации каль-ция оксалата и фосфата. Механизм ингибирования заключается в подавлении процессов кристаллизации и образовании комплексных соединений, за счет которых происходит снижение сатурации солей кальция.

Цитрат свободно фильтруется в почечных клубочках. У человека примерно 10 -35 % профильтровавшегося цитрата экскретируется с мочой. Цитрат является главным органи-ческим анионом мочи. Реабсорбированный цитрат полностью метаболизируется до СО2 и Н2О, что обеспечивает до 10 % оксидации мочи. Таким образом, мочевой цитрат -это цитрат, который был профильтрован и не был реабсорбирован. Поэтому количество моче-вого цитрата преимущественно определяется реабсорбцией и в меньшей мере фильтраци-ей, т.к. концентрация цитрата в плазме низкая.

Гипоцитратурия как возможный причинный фактор нефролитиаза присутствует в 19 -63 % случаев МКБ. У этих больных суточная экскреция цитрата была менее 350 мг. Из-вестно, что цитрат является ингибитором кристаллизации оксалата и фосфата кальция. Принятый внутрь цитрат метаболизируется до бикарбоната, поэтому используется как средство, подщелачивающее мочу и увеличивающее уровень цитрата в моче.

Факторы, нарушающие почечную экскрецию цитрата.

Повышение экскреции

Алкалоз, щелочной пищевой избыток, литий, кальцитонин, витамин D, кальций.

Снижение экскреции

Ацидоз, диарея или мальабсорбция, физическая нагрузка, кислотный пищевой избыток, снижение калия, голодание.

Нарушения обмена магния

Считается, что нефролитиаз сопровождается гипомагниурией и встречается примерно у 30 -50 % больных МКБ. Магний является активатором многих ферментов, оказывает вли-яние на выделение щавелевой кислоты и повышает растворимость фосфата кальция. Маг-ний также регулирует стабильность мочи как пересыщенного раствора и препятствует кристаллизации. Концентрация магния колеблется в достаточно узких пределах и наруше-ния его обмена случаются при недостатке его в пище, нарушениях всасывания и функции почек. Схематично обмен магния представлен на рис. 38.

Рис. 38. Метаболизм магния в организме человека.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Аналитическая программа для пациентов с мочекаменной болезнью Стандартизация преаналитического этапа исследования Биохимическое исследование крови и мочи

Общий анализ мочи Общий анализ крови

«Морфология мочи» при МКБ

Многофакторность метаболических нарушений при МКБ делают этиологическую диаг-ностику достаточно затруднительной и оценка причинных факторов, приводящих к обра-зованию камня до настоящего времени не является рутинной. После деструкции и элими-нации камня рецидив камнеобразования наблюдается у 50 % пациентов. Все споры о том, стоит ли проводить сложную диагностику направленную на поиск причины камнеобразо-вания в конечном итоге заканчиваются мнением: пациентов с высоким риском образо-вания камней необходимо выявлять для правильного подбора лечения и предупреж-дения рецидивов МКБ.

Такие расстройства как подагра, почечный канальцевый ацидоз, гипероксалурия, гипер-паратиреоз, инфекция мочевого тракта, цистинурия, гиперурикурическая гиперкальци-урия, должны быть идентифицированы.

Большинству из этих состояний возможно подобрать специфические и эффективные схемы лечения, что несомненно, снизит число рецидивов и необходимость выполнения манипуляций по деструкции и элиминации камней.

Диагностика метаболических нарушений требует два или три визита, в зависимости от того, выполняются ли тесты с нагрузкой кальцием и аммония хлоридом (рисунок 39).

Рисунок 39. Диагностический алгоритм консультирования пациентов с МКБ. Первый визит:

анамнез (возраст, когда был установлен диагноз МКБ, прицельно спросить о воспали-тельных заболеваниях кишечника, подагре, перенесенных операциях, саркоидозе, повы-шенной функции паращитовидных желез, диете) см. таблицу 10.

общий анализ крови общий анализ мочи

биохимический анализ крови

биохимический анализ мочи (24-х часовая проба, 16 и 8-часовые пробы, разовая порция мочи с расчетом отношениий к креатинину)

микробиологическое исследование мочи.

Второй визит:

Если нет метаболических аномалий, консультирование пациента и рекомендации. Если выявлены нарушения, дополнительные исследования:

паратгормон

нагрузочный тест с кальцием [103]

нагрузочный тест с аммония хлоридом [117]

Аналитическая программа для пациентов с мочекаменной болезнью

Классификация калькулезных образований представлена в таблице 8. Перечень лабора-торных тестов для различных категорий представлен в таблицах 22 и 23 [117, 120].

Таблица 22 -Аналитическая программа для категорий So, Rmo

Рекомендации по исследовани в группах Rs, S res, Rm res, Risk даны в таблице 23.

Сбор мочи для этого исследования следует проводить не ранее, чем через 4 недели пос-ле деструкции камня или устранения обструкции, и не следует выполнять при наличии ин-фекции и гематурии.

Таблица 23 -Аналитическая программа для категорий Rs, S res, Rm res, Risk

Таким образом, если определить необходимые врачу результаты лабораторных тестов, то возникнет необходимость выполнить следующие виды лабораторных исследований по двум программам:

программа общего обследования

программа полного метаболического исследования.

Программа общего обследования

Показания: все пациенты, которые имеют даже единичный конкремент, должны быть подвергнуты скрининговому лабораторному тестированию, которое включает:

полный анализ крови анализ мочи

бактериологическое (культуральное) исследование мочи УЗИ, урография

цистиновый тест.

исследование 24-часовой порции мочи (кальций, фосфор, мочевая кислота, креатинин, оксалат*, цитрат*)

*желательно, но из-за сложности методик может выполняться в специализированных лабораториях

Программа полного метаболического обследования

Показания:

явные метаболические нарушения;

появление новых конкрементов (УЗИ, в/венная урография); явный рост конкремента (УЗИ, в/венная урография); отхождение мелких камней (в течение последнего года); наличие камня у ребенка.

Полное метаболическое обследование включает: общий анализ крови;

общий анализ мочи;

бактериологическое (культуральное) исследование мочи; рН профиль мочи в течение суток;

биохимическое исследование сыворотки крови (общий белок, альбумин, мочевина, кре-атинин, глюкоза, общий кальций, магний, неорганический фосфор, мочевая кислота, ка-лий, натрий, хлор);

биохимическое исследование мочи (кальций, фосфор, мочевая кислота, креатинин, ок-салат);

цистиновый тест; нагрузочный тест с кальцием;

нагрузочный тест с аммония хлоридом.

Третий визит:

На третьм визите врач оценивает результаты проведенных исследований и консульти-рует больного.

Стандартизация преаналитического этапа исследования

Диагностика метаболических нарушений у пациентов с уролитиазом требует учета ряда факторов, влияющих на содержание в сыворотке крови и моче креатинина, кальция, фос-фора, магния, мочевой кислоты и оксалатов.

Факторы питания. Относительные изменения концентрации исследуемых веществ в сыворотке крови через два часа после приема обычной пищи не превышает 5 % и не явля-ются клинически значимыми при метаболической диагностике пациентов с мочекаменной болезнью. Однако диета с повышенным содержанием кальция, фосфора, магния, оксалата может существенным образом повлиять на концентрацию данных аналитов. При употреб-лении большого количества белковой пищи увеличивается уровень мочевой кислоты в сы-воротке крови. Углеводы усиливают выведение кальция и магния из организма. В свою очередь, голодание и недостаточное питание могут изменить концентрацию исследуемых субстанций клинически значимым образом. Во время голодания повышается уровень сы-вороточного креатинина и мочевой кислоты. При голодании свыше 48 часов существен-ным образом повышается концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови, что обуслов-лено снижением ее клиренса в результате кетонемии. Экскреция креатинина с мочой уве-личивается, тогда как выведение кальция и фосфатов снижается.

Положение тела. Изменение положения тела сказывается на концентрации больших молекул (белков), клеток, ферментов и малых молекул, связанных с белком. Концентра-ция общего и ионизированного кальция в сыворотке крови вследствие частичного связы-вания белком при переходе из положения лежа в положение стоя меняются различным об-разом. Концентрация ионизированного кальция не зависит от положения тела, а содержа-ние общего кальция возрастает на 5-10 % при переходе из положения лежа в положение стоя. В пробах, взятых у пациента, находящегося в положении сидя, отмечаются промежу-точные значения. Постельный режим и гиподинамия вызывают гиперкальциурию. В ре-зультате 6-недельного пребывания пациента на постельном режиме экскреция кальция мо-жет возрастать в 2-4 раза.

Физические упражнения. При физических нагрузках наблюдается повышение концен-трации мочевой кислоты в сыворотке крови вследствие снижения ее экскреции с мочой из-за повышения концентрации лактата. Степень выраженности данных изменений зави-сит от степени тренированности организма, состояния мышечной массы, интенсивности нагрузки.

Влияние консервантов. Анализ мочи следует проводить в течение одного часа после взятия пробы. Это имеет существенное значение, как для адекватного биохимического тестирования, так и для морфологической оценки осадков мочи, стабильность которых за-висит от рН и осмолярности мочи. При физиологическом значении рН кальций, оксалат и

мочевая кислота имеют тенденцию к образованию кристаллов. При недостаточной стаби-лизации мочи происходит распад глюкозы, мочевины и цитрата в моче [10].

Для более длительного хранения мочи необходимо предотвратить протекание в ней хи-мических реакций, используя различные консерванты:

раствор тимола (стабилизирует большинство компонентов);

азид натрия (10 ммоль/л) (стабилизирует глюкозу, мочевину, мочевую кислоту, цитрат, калий, оксалат, кальций);

соляная кислота (стабилизирует кальций, магний, фосфаты);

Не существует какого-то одного консерванта, способного стабилизировать все группы соединений в моче. Для отдельных аналитов необходимы специальные виды консерван-тов.

Суточные колебания. Некоторые вещества обнаруживают тенденцию к колебаниям их концентрации в течение суток. Максимум экскреции кальция и магния приходится на ут-ренние часы. Амплитуда суточных колебаний содержания неорганического фосфора: в сыворотке крови составляет 30-40 % (максимум-2-4 часа, минимум 8-12 часов), в моче -60-80 % (максимум-18-24, минимум -4-8 часов).

Лекарственное обеспечение. В результате лечебных воздействий на организм пациен-та различают физиологическую или фармакологическую вариацию, связанную с процесса-ми в организме пациента, и технологическую, отражающую взаимодействие лекарствен-ного препарата с аналитом или реагентами в процессе проведения анализа. Независимо от механизма воздействия влияние лекарственных препаратов на лабораторные показатели может быть существенным (Приложение 2).

Кальций активно взаимодействует с цитратом и лактатом, что следует учитывать при повышении их содержания в крови, например, при гипоксии, хронической почечной не-достаточности, переливании донорской плазмы и т.д…

Значительное снижение концентрации сывороточного кальция и магния отмечается при беременности. У женщин в период менструации снижается уровень неорганического фос-фора в сыворотке крови.

Исходя из изложенного, при проведении метаболической диагностики мочекаменной диагностики следует соблюдать важные правила преаналитического этапа исследования:

пробы следует брать в период времени между 7 и 9 часами утра;

взятие проб желательно выполнять через 12 часов после последнего приема пищи; должны быть отменены лекарственные препараты, влияющие на результаты исследова-

ния;

пробы следует брать до проведения тех диагностических и лечебных процедур, которые способны оказать влияние на результаты теста;

накануне обследования должна соблюдаться обычная диета;

доставка пробы в лабораторию должна осуществляться максимально быстро;

оценка результатов лабораторных исследований должна осуществляться с учетом би-ологического своеобразия организма пациента.

сбор мочи для исследования следует проводить не ранее, чем через 4 недели после дест-рукции камня или устранения обструкции, и не следует выполнять при наличии инфекции и гематурии.

Биохимическое исследование крови и мочи

Кровь для исследования берется утром натощак из яремной вены, спустя 12-14 часов после последнего приема пищи. Отделение эритроцитов от сыворотки проводится мето-дом центрифугирования при 1500 об/мин в течение 10 мин. (не позже одного часа с мо-мента взятия крови).

Для диагностики метаболических нарушений у больных с мочекаменной болезнью про-водится исследование 24-часовой порции мочи (таблица 24).

Таблица 24. Биохимический анализ суточной мочи

Сбор и исследование суточной мочи трудоемоко, достаточно неудобно, требует нали-чия специальной лабораторной посуды и использования консервантов мочи. Применение консервантов может повлиять на результаты исследования. Кроме того, неправильный сбор мочи приводит к существенным ошибкам при анализе полученных результатов.

Альтернативой изучению суточной экскреции мочи является определение относитель-ных биохимических показателей в утренней порции мочи. С этой целью в ней определяют концентрацию (ммоль/л) кальция, магния, неорганического фосфора, мочевой кислоты, оксалатов и рассчитывают концентрацию вышеперечисленных веществ по отношению к концентрации креатинина в моче (ммоль/л). Концентрация креатинина является постоян-ной величиной, которая зависит от клубочковой фильтрации, массы тела и возраста. У мужчин уровень креатинина (молекулярная масса 113,12) составляет примерно 0,17 -0,24 ммоль/кг/сут (19,2 -27,2 мг/кг/сут), а у женщин 0,13 -0,19 ммоль/кг/сут (14,7 -21,5 мг/кг/сут). Суточная экскреция мочевого креатинина может быть рассчитана с помощью формул Cockroft и Gaut [101]: у мужчин мочевой креатинин мг/сут = (28 -0,20 x возраст в годах) x вес в кг; у женщчин мочевой креатинин мг/сут = (23,8 -0,175 x возраст в годах) x вес в кг.

Определение общего кальция

Более 80 % мочевых камней содержат в своем составе кальций и образуются вследствие повышения его уровня в моче. С мочой у здорового человека выделяется менее 2 % про-фильтрованного кальция [13]. Основная часть кальция реабсорбируется в проксимальных почечных канальцах. Дистальная реабсорбция усиливается под влиянием ряда факторов: паратгормона, метаболического алкалоза, витаминов группы В. Это приводит к гипер-кальциемии. Метаболический ацидоз, гипофосфатемия угнетают реабсорбцию кальция, что способствует гиперкальциурии. Витамины группы В, кроме того, оказывают влияние на кишечник, повышая всасывание кальция.

Требование к пробе.

Сыворотка натощак; брать кровь при минимальном пережатие вены, без мышечной наг-рузки или после востановления кровобращения в течение более 1 минуты. Кальций стаби-лен в сыворотке крови в течении 24 ч при комнатной температуре (18-25 С), одну неделю при 2-8 С, в замороженной состоянии (-20 С) 5 месяцев (пробы нельзя многократно раз-мораживать).

Мочу перед определением кальция нужно подкислять до рН 2 для растворения солей кальция.

Методы определения.

Приблизительно 40% кальция связано с белком, преимущественно с альбумином. Ос-тальная часть -свободная, либо формирует комплексы с органическими и неорганически-ми соединениями. Наибольшее значение для диагностики мочекаменной болезни играет измерение общего кальция. В настоящее время существует множество методов количест-венного определения кальция: атомно-абсорбционная спектроскопия, пламенно-фотомет-рический, флуорометрический и колориметрический методы. Принципы методов указаны в таблице 25. Наиболее чувствительным и точным методом является атомно-абсорцион-ная спектроскопия.

Таблица 25. Биохимические методы определения кальция.

В клинической практике широко применяют унифицированный колориметрический ме-тод с о-крезофталеинкомплексоном для определения кальция в сыворотке и моче. В кис-лых растворах хромофор формирует окрашенный комплекс с ионами кальция, с максиму-мом абсорбции на 578 нм. Определению кальция данным методом мешают соли тяжелых металлов и магний. Для повышения точности измерений к раствору добавляют цианисто-го калия, сульфат или ацетат натрия.

Оценка результатов. Нормальные величины в утренней пробе мочи: (кальций (ммоль/л)/креатинин (ммоль/л)): женщины -0,06-0,50, мужчины -0,04-0,52.

Наличие гиперкальциурии у здорового человека является фактором потенциального кристалло-и камнеобразования в мочевых путях. Существует 4 вида гиперкальциурии: абсорбтивная, почечная, резорбтивная и диетическая. Любой из этих типов гиперкаци-урии является фактором риска образования кальциевых камней. В зависимости от патоге-нетических механизмов выделяют три основные группы гиперкальциурии:

Гиперкальциурия с гиперкальциемией (первичный гиперпаратиреоз);
Гиперкальциурия без гиперкальциемии (идиопатическая гиперкальциурия, почечный канальциевый ацидоз, губчатая почка, синдром Иценко-Кушинга, применение кортикосте-роидов);
Гиперкальциурия как с гиперкальциемией, так и без нее (высокие пищевые нагрузки кальцием, передозировка витамина D, саркоидоз, болезнь Педжета, карцинома, саркома или миелома, гиперпаратиреоз).

Тест с кальциевой нагрузкой

С целью уточнения формы гиперкальциурии применяется тест с кальциевой нагрузкой, суть которого заключается в ограничении приема кальция в течение 2-х дней. Утром нато-щак проводится исследование мочи. Затем пациент принимает 1 г кальция глюконата и через 4 часа после применения препарата опять исследуется моча. В ней исследуются уровни кальция и креатинина, и рассчитывается их соотношение: кальций (ммоль/л) / кре-атинин (ммоль/л) [103].

Нормальные величины: до нагрузки «0,34 (М «0,36, Ж «0,31), после «0,56.

Абсорбтивная гиперкальциурия

Абсорбтивная гиперкальциурия: до нагрузки «0,34, после» 0,56

Наиболее частая метаболическая аномалия, которая обнаруживается у 50-60 % больных с камнями из кальция оксалата. Считается, что у этих пациентов имеется повреждение ин-тестинального ответа на витамин D, следствием чего является повышенная абсорбция кальция, повышение его уровня в сыворотке крови, снижение паратиреоидной функции и как результат повышение кальция, экскретируемого почками. Абсорбтивная гиперкальци-урия наблюдается при саркоидозе [42].

Почечная гиперкальциурия

Почечная и резорбтивная гиперкальциурия: до нагрузки»0,34, после»0,56

Встречается примерно у 10 % пациентов с мочекаменной болезнью. Точная причина по-чечной потери кальция неизвестна, однако очевидна несостоятельность дистальных ка-нальцев регулировать уровень кальция (нарушение процессов реабсорбции). Потеря каль-ция с мочой вызывает снижение его уровня в сыворотке крови, что приводит к повыше-нию выработки паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз), увеличению синтеза витами-на D3 и усилению резорбции кальция из костной ткани.

Резорбтивная гиперкальциурия

Наиболее часто данный тип гиперкальциурии, встречается при гиперпаратиреозе. Кость -это динамичное депо кальция, фосфора, магния и других элементов, необходимых для поддержания гомеостаза в минеральном обмене. До 99 % кальция и 66 % суммарного содержания фосфора содержится в костной ткани в виде фосфорно-кальциевых соедине-ний. Фосфорно-кальциевый гомеостаз осуществляется тремя гормонами: паратгормоном, кальцитонином и витамином D [97, 104, 105].
Переломы костей с длительной иммобилизацией. В данном случае гиперкальциурия связана с повышенной резорбцией кальция из костей за счет усиления активности остеоб-ластов и остеокластов в зоне перелома. Кроме того, вынужденная гиподинамия приводит к уменьшению концентрации в крови молочной кислоты, что приводит к изменению ми-нерального обмена с целью поддержания постоянства кислотно-основного состояния.
Болезнь Кушинга. Гиперпродукция глюкокортикоидов и минералокортикодов приво-дит к резорбтивным процессам в кости (остеопороз) и увеличению мочевой экскреции кальция и магния.
Гипертиреоз. Гормон щитовидной железы (тироксин), оказывая непосредственное ре-нотропное действие, усиливает фильтрацию и уменьшает реабсорбцию воды. Повышен-ная продукция тироксина снижает всасывание ионов кальция эпителием кишечника. Раз-вивающаяся гипокальциемия приводит к вторичному гиперпаратиреозу и усилению ре-зорбции кальция из костной ткани.
Миеломная болезнь. Опухолевая, инвазирующая пролиферация плазмоцитов приво-дит к деструкции кости с резорбцией кальция и фосфора и усилению их экскреции [71].

Определение неорганического фосфора.

Регуляция метаболизма фосфора в организме осуществляется теми же гормональными факторами, что и обмен кальция: паратгормон, кальцитонин и витамин D. Фильтрации в клубочках подвергается от 3 до 20 % фосфатов. До 80 % профильтровавшегося фосфата реабсорбируется эпителием проксимальных отделов почечных канальцев. На эти процес-сы влияет целый ряд факторов, приводящих к гиперфосфатурии: перегрузка организма фосфатами с пищей, гиперпаратиреоз, гипергидратация организма, гиперкальциемия, на-рушение кислотно-щелочного равновесия (алкалоз), инфекция мочевого тракта (протей, синегнойная палочка и др.), семейная предрасположенность (доминантный признак, сцеп-ленный с X -хромосомой).

Прослеживается два механизма реабсорбции фосфатов, один из которых подавляется паратгормоном и возникает "фосфатурический эффект", другой стимулируется кальцием. Фосфатурия повышается в условиях алкализации мочи. Кальцитонин подавляет реабсорб-цию фосфатов и таким образом оказывает фосфатурический эффект.

Требование к пробе.

Сыворотку следует отделять от сгустка так быстро, насколько это возможно. Неоргани-ческий фосфат стабилен в сыворотке крови в течение 1 недели при температуре 2-8 С, 3 недели в замороженном состоянии (-20 С).

Мочу перед определением неорганического фосфора нужно подкислять до рН «3.

Методы определения.

Концентрация неорганического фосфора в сыворотке во многом зависит от функции па-ращитовидных, щитовидных желез, регулирующего влияния витамина D и функции по-чек. Определение содержания фосфатов в сыворотке крови также необходимо для интерп-ретации нарушений метаболизма кальция.

В таблице 26 приведено два основных подхода для измерения фосфора: классическое образование фосфомолибдата и его последующее восстановление, и энзиматический под-ход.

Таблица 26. Биохимические методы определения фосфора.

Для определения фосфатов в биологических жидкостях наибольшее распространение получили колориметрические методы, основанные на образовании фосфорно-молибдатно-го комплекса. В качестве восстановителей, необходимых для его формирования, применя-ется серная кислота.

Оценка результатов. Нормальные величины в утренней пробе мочи: (фосфор (ммоль/л)/креатинин (ммоль/л)): женщины -0,37-3,46, мужчины -0,22-4,02.

Количество фосфатов в моче зависит от их содержания в пище, активной канальцевой реабсорбцией и величины клубочковой фильтрации. Угнетают реабсорбцию фосфора и повышают фосфатурию перегрузка организма фосфатами с пищей, гиперпаратиреоз, гид-ратация организма, гиперкальциемия, нарушение кислотно-основного равновесия.

Определения магния

Магний называют "естественным физиологическим блокатором кальция", так как он способствует снижению концентрации кальция [13]. Ион магния является активатором многих ферментов, оказывает влияние на выделение щавелевой кислоты и повышает раст-воримость фосфата кальция. Считается, что нефролитиаз сопровождается гипомагниурией и встречается примерно у 30-50 % больных МКБ. Магний также регулирует стабильность мочи от пересыщенного раствора и препятствует кристаллизации.

Требование к пробе.

Образцы забирать в неметаллическую посуду

Сыворотку следует отделять от сгустка так быстро, насколько это возможно. Не допус-кать гемолиза и венозного стаза. Образец стабилен в охлажденном состоянии в течении несколько дней.

Мочу перед определением магния нужно подкислять до рН «3-4.

Методы определения

Около 50-60 % магния находится в костной ткани. Миграция его в костную ткань и из нее происходит с ионами кальция. Концентрация магния в клетке выше, чем в межклеточ-ной жидкости, таким образом, миграция в и из клетки происходит при тех же условиях, что и для фосфора.

Методы исследования магния сходны с определением концентрации кальция (таблица 27). Наиболее чувствительным и точным методом является атомно-абсорбционная спект-рофотомерия. Однако, этот метод не удобен для анализа большого количества образцов.

Таблица 27. Биохимические методы определения магния.

Одним из распространенных методов определения концентрации ионов магния в сыво-ротке крови и моче является неферментативный спектрофотометрический метод, базиру-ющийся на образовании комплекса Mg2+-ксилидиловый синий.

Оценка результатов. Нормальные величины в утренней пробе мочи (магний (ммоль/л)/креатинин (ммоль/л)): женщины -0,05-0,55, мужчины -0.02-0.58.

Гипомагниурия возникает при недостаточном содержании магния в пище, при поли-урии, профузных поносах и др.

Определение мочевой кислоты

Мочевая кислота является продуктом метаболизма пуриновых оснований в организме человека. С клинической точки зрения можно разделить три типа нарушений пуринового обмена. Первый тип обусловлен повышенным синтезом мочевой кислоты в организме (метаболический путь). Второй тип возникает вследствие снижения выделения мочевой кислоты почками (почечный тип). Третий тип характеризуется гиперпродукцией мочевой кислоты и замедленным выделением ее почками (смешанный тип).

Выделение мочевой кислоты с мочой обеспечивает основные почечные функции -реаб-сорбцию, секрецию, экскрецию. Поступающая в почки мочевая кислота полностью фильт-руется в клубочках, а затем почти полностью реабсорбируется в проксимальных каналь-цах. После этого она секретируется в канальцах и вторично подвергается реабсорбции в их дистальных отделах. Лишь 1-12 % мочевой кислоты выводится с мочой [13].

Реакция мочи является одним из наиболее существенных факторов в патогенезе образо-вания камней из мочевой кислоты. Мочевая кислота в недиссоциированной форме относи-тельно нерастворима, но в диссоциированной форме растворимость ее резко возрастает. Это означает, что при слабокислой или нейтральной реакции мочи мочевая кислота даже при высокой концентрации не выпадает в осадок и находится в ионизированном (раство-ренном) состоянии. При снижении рН мочи растворимость мочевой кислоты резко падает, так как большая часть ее переходит в неионизированную форму, которая плохо раствори-ма и легко выпадает в кристаллический осадок. Процесс насыщения мочи мочевой кисло-той и ее солями, и кристаллообразование зависит не от абсолютного количества выводи-мой мочевой кислоты, а от рН, ионного состава, осмотичности.

Требование к пробе

Сыворотку следует отделять от сгустка так быстро, насколько это возможно. Сыворотка стабильна 3-5 дней при 4 С.

Мочу не охлаждать. Добавить NaOH для сохранения щелочной реакции мочи.

Методы определения. Среди известных методов определения концентрации мочевой кислоты различают: колориметрические, основанные на способности мочевой кислоты да-вать окрашенные соединения при восстановлении ряда веществ; прямые фотометричес-кие, базирующиеся на регистрации абсорбции мочевой кислоты при длине волны 293 нм и ферментативные (энзиматические) методы, в основе которых лежит расщепление мочевой кислоты ферментом уриказой до аллантоина (таблица 28). Наиболее специфичным и точ-ным методом определения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и моче яв-ляется ферментативный метод с применением уриказы, расщепляющей мочевую кислоту.

Таблица 28. Биохимические методы определения мочевой кислоты.

Оценка результатов. Нормальные величины (мочевая кислота (ммоль/л)/креатинин (ммоль/л)): женщины -0.11-0.47, мужчины -0.07-0.51.

Основные причины гиперурикурии -эндогенная гиперпродукция или дефект почечной экскреции мочевой кислоты. Мочекислый диатез (идиопатический) может наблюдаться в двух вариантах. При первом пациенты имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сы-воротке крови и моче, но хронически низкий рН мочи без нормальной вариации. Второй вариант характеризуется гиперурикурией без гиперурикемии. Чаще данное состояние вы-зывает прием урикурических препаратов (салицилаты, тиазиды, рибоксин) или прием про-дуктов богатых пуринами (мясо молодых животных, сардины и др.)

Распространенность гиперурикемии по данным разных авторов составляет 8-13,9 %. Различают наследственную и приобретенную гиперурикемии. К наследственной относят первичную подагру и семейную гипеурикемию. Генетически обусловленный биохимичес-кий дефект передается по наследству как доминантный признак. Однако только у 26 % больных подагрой имеет место гиперурикурия и у 22 -25 % больных -мочекислый уроли-тиаз. На частоту уролитиаза при подагре влияет не только гиперпродукция эндогенной мочевой кислоты, но и дефект почечной экскреции мочевой кислоты (в норме с мочой вы-водится лишь 1 -12 % мочевой кислоты), а также диета богатая пуринами.

Приобретенная гиперурикемия наблюдается при заболеваниях с повышенным распадом клеток, который чаще всего имеет место при миелопролиферативных болезнях (лейкозы, лимфомы), остром гепатите, острой дистрофии печени, ожоговой болезни, пороках сердца

с полицитемией, гемоглобинопатиях, а также при химиотерапии по поводу злокачествен-ных новообразований.

Определение креатинина Требование к пробе.

Негемолизированная сыворотка или плазма крови стабильна в охлажденном виде в те-чении суток. Для длительного хранения заморозить.

Моча стабильна в охлажденном виде до 4 дней. Для длительного хранения заморозить.

Методы определения

Одним из самых распространенных методов в клинической диагностике определения концентрации креатинина в сыворотке крови и моче является применение модификации классической реакции Яффе (таблица 29). В результате реакции креатинина и пикриновой кислоты в щелочной среде образуется окрашенный комплекс.

Таблица 29. Биохимические методы определения креатинина.

CA -креатинин амидогидролаза; SO -сакрозин оксидаза

Определение мочевины Требование к пробе.

Сыворотка или плазма стабильна до 24ч при комнатной температуре, несколько дней при 4-6 С и до 2-3 месяцев при заморозке.

Моча стабильна в охлажденном состоянии до 4-8 С 4 дня либо для устранения действий бактерий использовать в качестве консерванта тимол.

Методы определения.

Исследование концентрации мочевины в сыворотке крови и моче служит важным кри-терием оценки функций печени и почек, а также соотношения процессов анаболизма и ка-таболизма белков в тканях. Методы определения содержания мочевины подразделяют на две основные группы: ферментативные (уреазные) и неферментативные (газометрические или гипобромитные; ксантгидриловые; диацетилмонооксимные; гипохлоритные).

Наиболее точными и специфичными способами определения концентрации мочевины являются ферментативные (уреазные) методы. Уреаза гидролизует мочевину с образова-нием аммиака и углекислого газа. Выделенный аммиак определеяется фотометрически по окрашенному продукту химической реакции.

Определение оксалатов в моче

При соединении аниона щавелевой кислоты с катионом кальция образуется плохо раст-воримая соль -оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или дигидрата (ведделит). При нейтральном рН только 0,67 мг кальциевой соли щавелевой кислоты может быть рас-творено в 100 мл воды. Растворимость кальция оксалата практически не зависит от изме-нений рН мочи, поэтому суперсатурация этой солью важнейшее условие камнеобразова-ния.

Щавелевую кислоту сыворотки крови можно разделить на экзогенную, которая посту-пает в организм в результате абсорбции из ЖКТ (30 %), и эндогенную, которая является продуктом метаболизма (70 %). Эндогенный оксалат образуется в результате метаболизма аскорбиновой кислоты (30 %) либо глиоксиловой кислоты (40 %).

Требование к пробе.

Методы определения.

В настоящее время, несмотря на огромное количество опубликованных методов, изме-рение концентрации оксалатов в моче остается главной проблемой для клинических би-охимиков. Большинство методов являются трудоемкими, требующими большого количес-тва времени. До сих пор не выявлено приемущество ни одного метода перед другим. Ос-новные методы определения концентрации оксалатов в моче приведены в таблице 30.

Таблица 30. Биохимические методы определения оксалатов

В клинических лабораториях применяется метод окислительно-восстановительного тит-рования, основанный на восстановлении оксалатов в кислой средеи использовании раст-вора персанганата калия в качестве окислителя.

Оценка результатов. Нормальные величины относительных показателей в утренней пробе мочи оксалат (ммоль/л)/креатинин (ммоль/л) составляют у мужчин 0,008-0,048, у женщин -0,006-0,046.

Под гипероксалурией понимают повышенную экскрецию щавелевой кислоты с мочой

(более 40 мг в сутки). Различают следующие виды гипероксалурии:

Первичная гипероксалурия. Первичная гипероксалурия, тип 1 (ПГ1) -это аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма глиоксалата, вызванное функциональной недоста-точностью фермента аланин-глиоксилатаминотрансферазы (АГТ). Первичная гиперокса-лурия, тип 2 (ПГ2) вызывается недостатком активности "промежуточного" фермента гли-
оксилатредуктазы. Эти заболевания характеризуется повышенной продукцией и секреци-ей оксалатов, что приводит к образованию камней из оксалата кальция у детей. В резуль-тате этого процесса развивается нефрокальциноз с прогрессирующей почечной недоста-точностью. Трансплантация почки и гемодиализ малоэффективны и на фоне снижения уровня мочевины содержание оксалатов остается по-прежнему высоким.
Вторичная гипероксалурия. Развивается вследствие диеты богатой оксалатами (поми-доры, шпинат, ревень и т.д.) или под влиянием веществ, которые превращаются в оксала-ты, например, аскорбиновой кислоты более 4-5 г в сутки, метоксилфлурановый наркоз, интоксикация этиленгликолем.
Кишечная гипероксалурия. В нормальном кишечнике большинство оксалатов связы-вается с кальцием и выводится в виде нерастворимых соединений. Увеличение в просвете кишечника неабсорбирующихся жирных кислот, связывающих кальций, способствует аб-сорбции оксалатов в кишечнике. Это может наблюдаться при синдроме мальабсорбции, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хронических панкреатитах, желчекаменной болезни. Снижение всасывания кальция вызывает гипокальциемию, что приводит к вто-ричному гиперпаратиреозу и гиперкальциурии, вследствие чего создаются условия для камнеобразования.

Цистиновый тест

Этиологическим фактором образования цистиновых камней является наследственное нарушение канальцевой реабсорбции четырех основных аминокислот -цистина, орнити-на, лизина и аргинина. Орнитин, лизин и аргинин обладают хорошей растворимостью, а цистин растворим плохо, что при наличии соответствующей гилеркальциурии и цистину-рии более 200 мг в сутки служит основной причиной образования цистиновых камней. За-болевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и более характерно для мужчин (70 % больных). За сутки с мочой выделяется примерно 40-80 мг цистина.

Требование к пробе.

Методы определения.

Предварительная диагностика осуществляется при помощи простого скринингового цистивого теста в капле мочи. В цистиновом тесте цистин восстанавливается в цистеин при помощи азида натрия. Свободные сульфгидриловые группы взаимодействуют с йо-дом, окрашиваясь в бурый цвет. Если тест положителен, то более точную количественную оценку можно проводить при помощи ВЭЖХ. Дополнително, микроскопия осадка мочи может выявить наличие характерных гексоганальных цистиновых кристалов.

Лабораторные критерии различных видов нарушений метаболизма при МКБ, представ-лены в таблице 31.

Таблица 31. Диагностические критерии различных нарушений метаболизма при МКБ

ПГ-паратгормон, Са-кальций, PО4-фосфат, UA-мочевая кислота, Ox -оксалат, Cit -

цитрат.

Критерии нормальных и паталогических значений различных литогенных субстанций определены при обследовании здоровых пациентов (80 человек, из них 40 женщин и 40 мужчин) и больных МКБ совместно с Ириной Леонидовной Рыбиной, аспирантом кафед-ры клинической лабораторной диагностики БелМАПО. Результаты представлены в табли-цах 32 -38.

Таблица 32 -Значения абсолютных биохимических показателей (ммоль/л) в утренней моче по результатам исследования здоровых лиц.

Таблица 33 -Значения относительных биохимических показателей (ммоль/ммоль креатинина) в утренней моче по результатам исследования здоровых лиц (40 муж-чин, 40 женщин).

Таблица 34 -Рекомендуемые референтные интервалы абсолютных и относитель-ных биохимических показателей в утренней моче по результатам обследования здо-ровых лиц (40 мужчин, 40 женщин).

Таблица 35 -Оценочная шкала абсолютных показателей концентрации камнеоб-разующих веществ и ингибиторов камнеобразования.

Таблица 36 -Оценочная шкала относительных показателей концентрации камнеобразу-ющих веществ и ингибиторов камнеобразования к креатинину (ммоль/ммоль креатинина). Таблица 37. Рекомендуемые референтные интервалы абсолютных и относитель-ных биохимических показателей в утренней моче по результатам исследования кон-

трольной группы (40 мужчин, 40 женщин).

Таблица 38. Рекомендуемые референтные интервалы относительных биохимичес-ких показателей в утренней моче по результатам исследования контрольной группы (40 мужчин, 40 женщин).

Страницы печатного издания: 179-202

Общий анализ мочи

Изменения в общем анализе мочи при МКБ -это в первую очередь гематурия, затем лейкоцитурия, пиурия, протеинурия и наличие кристаллов солей.

Гематурия -это наличие эритроцитов в моче. Макрогематурия определяется невоору-женным глазом -моча имеет красный или ржавый цвет. Микрогематурия может быть об-наружена только при микроскопическом исследовании. В норме у человека с мочой мо-жет выделяться до 85000 эритроцитов в час, в результате чего в поле зрения при обычной микроскопии (окуляр 10x, объектив 40x) обнаруживается 1-2-3 эритроцита. В случае обна-ружения более 3-4 эритроцитов в поле зрения при двукратном исследовании такие изме-нения трактуются как микрогематурия. Гематурия при мочекаменной болезни встречается очень часто. Микрогематурия имеет место в 75-90 % случаев. Эритроциты в моче, как правило, свежие. Гематурия чаще всего обусловлена механическими факторами, связан-ными с повреждение слизистой оболочки лоханки или мочеточника камнями. Одной из причин гематурии может быть также разрыв тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванных быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутри-лоханочного давления. Макрогематурия при уролитиазе встречается 16-50 % случаев. Од-нако переоценка гематурии как признака уролитиаза может привести к ошибкам в диаг-ностике новообразований органов мочевой системы, где макрогематурия бывает первым проявлением заболевания. Кроме того, при уролитиазе гематурия может быть следствием наличия воспалительного процесса.

По продолжительности гематурия может быть кратковременной (например, при про-хождении по мочевой системе камня), иметь интермиттирующее течение (при IgA-нефро-патии) или характеризоваться стойким упорным присутствием с различной степенью вы-раженности. Последнее наблюдается при наследственном нефрите, различных вариантах гломерулонефрита, некоторых видах дисплазий почек

Различают гематурию с болевым синдромом (при почечной колике, люмбалгически-ге-матурическом синдроме) и безболевую, которая характерна для различных видов нефро-патий врожденного и приобретенного генеза.

Гематурия нередко сочетается с протеинурией, уратурией, оксалурией, с повышенной экскрецией с мочой кальция и мочевой кислоты. Наибольшие диагностические сложности возникают, как правило, при появлении изолированной гематурии -то есть в ситуации, при которой экстраренальные признаки заболевания и другие проявления патологическо-го мочевого синдрома отсутствуют. Изолированная гематурия может встречаться как ко-роткий эпизод при фебрильных состояниях, после физических упражнений или как токси-ческая реакция на лекарственные препараты.

Наиболее простым и распространенным способом определения микрогематурии являет-ся использование тест-полосок. Ложно-отрицательная реакция может быть вызвана нали-чием аскорбиновой кислоты в моче, которая ингибирует пероксидазную реакцию, а так же иными причинами, которые приводят к снижению рН мочи (менее 5,1) или в случае при-сутствия в моче формальдегида. Тем не менее, использование тест-полосок очень удобно для скринингового определения бессимптомной микрогематурии; при этом чувствитель-ность данного метода колеблется от 91 до 100 %, при специфичности от 65 до 99 %.

Ложное покраснение мочи "псевдогематурия", связанное с выходом в нее пигментов, наблюдается при избыточном потреблении свеклы или некоторых ягод, продуктов пита-ния, содержащих красители (родамин В), слабительных, анальгетиков и рифампицина. Проба с тест-полоской при этом будет отрицательной.

Гематурия подразделяется на инициальную, терминальную и тотальную. Тотальная ге-матурия может быть макроскопической и микроскопической, а по источнику кровотече-ния -гломерулярной, тубулярной, внепочечной (диапедезной) и смешанной (таблица 39).

Микрогематурия более сложна для интерпретации и до сих пор ее оценка представляет сложность, особенно для врачей общего профиля. Являясь, чаще всего "случайной" наход-кой при прохождении профилактических осмотров, при диагностике непочечных заболе-ваний, она, подчас, ставит в тупик даже опытных специалистов, в том числе урологов и нефрологов.

Одной из главных задач, которую приходится решать специалисту в области почечной патологии, является топическая диагностика микрогематурии. Эритроцитурия при боль-шинстве заболеваний нижних мочевых путей не сопровождается протеинурией или нали-чием цилиндров в моче. Наличие протеинурии (более 0,3 г/л или 1 г белка в моче в сутки), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, резко увеличивает подозрения в пользу гломерулярных или тубулярных заболеваний.

Таблица 39 -Виды гематурии в зависимости от источника и причин.

Дифференциальная диагностика между гломерулярной, тубулярной и внепочечной мик-рогематурией яляется важной практической задачей. К сожалению, даже использование высокотехнологичных и информативных методов не всегда помогает получить достовер-ные данные относительно заболеваний, приводящих к изменениям в осадке мочи. С дру-гой стороны, низкая доступность таких методов для большинства пациентов вообще ста-вит под сомнение возможность ранней диагностики изменений со стороны органов моче-вой системы и, следовательно, получение хороших результатов лечения многих заболева-ний.

Именно эти причины и побуждают многих специалистов продолжить поиск простых, надежных, информативных и широко доступных методов диагностики, которые убеди-тельно устанавливают уровень поражения структур и органов мочевой системы, позволяя рассчитывать если не на излечение болезни, то, по крайней мере, на быстрое достижение ремиссии и профилактику развития функциональных расстройств.

С этой целью разработан метод цитологии мочи, позволяющий решать вышеуказанные задачи при дифференциальной диагностике микрогематурий.

Ниже приводится методология цитологического метода оценки микрогематурии при различных состояниях в практической медицине.

Перед приготовлением цитологических мазков необходимо произвести ориентировоч-ное исследование осадка мочи для определения количества форменных элементов. При значительном количестве достаточно однократного центрифугирования в течение 10 ми-нут при 1500 оборотов в минуту. Если количество форменных элементов невелико, можно применить метод накопления: в центрифужной пробирке 3-х кратно центрифугируется моча и после удаления надосадочной жидкости к полученному осадку доливается новая порция мочи и повторно центрифугируется.

Для приготовления мазков используются обезжиренные стёкла. Осадок размешивается и готовится тонкий мазок. После высыхания препарата для получения более насыщенного мазка можно повторно нанести осадок поверх первого слоя. Препарат высушивается, фик-сируется по Май-Грюнвальду и окрашивается по Романовскому или Папаниколау.

Микроскопия проводится с использованием окуляра 10x объектива 40x, а более деталь-ное исследование проводится с использованием иммерсионного объектива 100x (рис. 40).

Морфологические отличия гломерулярных и негломерулярных эритроцитов.

При микроскопии в световом микроскопе при большом увеличении эритроциты в маз-ках, окрашенных по Романовскому-Гимзе представляют собой безъядерные клетки блед-но-розового цвета размерами менее лейкоцитов и эпителиальных клеток. Кардинальным отличием гломерулярных эритроцитов является наличие "псевдоподий" наружной клеточ-ной мембраны и характерное просветление в центре клетки. Эти изменения образуются в результате прохождения эритроцита по проксимальному и дистальному извитым каналь-цам через, так называемую, систему осмотического концентрирования мочи. Негломеру-лярные эритроциты также претерпевают изменения наружной мембраны, но, в отличие от

гломерулярных, просветления у них просматривается по периферии клетки, а внешний вид эритроцита имеет характерную "звёздчатость" (рис. 41).

Несмотря на многочисленные исследования морфологии эритроцитов мочи, вопрос о механизмах их дисморфии до настоящего времени остается спорным. Объясняется это де-формацией эритроцитов при прохождении через анатомические поры гломерулярной ба-зальной мембраны и пребыванием эритроцитов в гипотоничной среде тубулярного отдела нефрона.

При прохождении через гломерулярную базальную мембрану эритроциты деформиру-ются в зависимости от интрагломерулярного давления капилляров, размеров пор и толщи-ны мембраны. Во время пассажа по нефрону эритроциты подвергаются изменениям под влиянием кислой среды (рН мочи) и осмотического давления, а также под воздействием тубулярных ферментов.

Таким образом, в настоящее время предполагается следующий механизм образования дисморфных эритроцитов в моче:

начальное повреждение поверхности эритроцитов при прохождении через гломеру-лярную базальную мембрану;
последующая деформация уже поврежденных (измененных) эритроцитов при про-хождении через чужеродную гипотоничную среду дистального канальца с возникновени-ем гипохромии эритроцитов.

Пиурия или лейкоцитурия также могут являтся критериями уролитиаза, хотя правиль-нее рассматривать их как симптомы осложнения -калькулезного пиелонефрита, который является наиболее частой причиной рецидивов камнеобразования, или других воспали-тельных заболеваний органов мочеполовой сферы. Лейкоцитурия выявляется в общем анализе мочи, пробами Нечипоренко и Каковского-Аддиса.

Протеинурия и цилиндрурия не являются специфичными симптомами для МКБ и могут свидетельствовать о наличии инфекции мочевыводящего тракта. Степень бактериурии не более 2*103 микроорганизмов в 1 мл является нормой. Наличие в 1 мл мочи взрослого че-ловека 100 тыс. (1*105) и более микробных тел можно расценивать как косвенный приз-нак воспалительного процесса в мочевыводящих органах. Данное состояние требует про-ведения расширенного микробиологического исследования.

Кристаллы солей в моче обнаруживаются не всегда и их появление нередко зависит от характера питания. Основные виды кристаллов приведены в приложении 4.

Общий анализ крови

Общий анализ крови не выявляет каких-либо характерных для мочекаменной болезни изменений. Однако клиническими анализами крови может быть выявлена анемия почеч-ного генеза. В активную фазу пиелонефрита, который является практически постоянным спутником уролитиаза, выявляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево в зависимости от степени тяжести пиелонефрита.

«Морфология мочи» при МКБ

Патогенез МКБ представляет собой достаточно сложную цепь биохимических наруше-ний и исследование мочи дает наиболее полную информацию о взаимоотношениях белко-вых и солевых компонентов. Наиболее вероятно, что в основе этих нарушений лежат па-тологически измененные собственные белковые молекулы организма (или их фрагменты), а также белки бактериальной, вирусной или грибковой флоры, присутствующей в моче-вых путях больного.

Исследование органического матрикса мочевых камней позволило предположить, что именно протеины инициируют уролитиаз путем связывания неорганических ионов, в ре-зультате чего формируется центр кристаллизации камнеобразующих солей. Исследования

роли белков мочи при кристаллизации солей показали преципитационный эффект на окса-лат кальция, уромукоида, мукопротеина и неидентифицированных белков. При электро-форетическом исследовании 9 протеинов были обнаружены во всех типах камней: сыво-роточный альбумин (СА), альфа1 -кислый гликопротеин, альфа1 -микроглобулин, имму-ноглобулины, аполипротеин А1, трансферрин, альфа1-антитрипсин, ретинол-связыва-ющий протеин и ренальный литостатин. Поскольку СА фигурировал главным белковым компонентом во всех камнях, авторы высказали мысль о возможно особой его роли в пос-троении белкового матрикса. Существует мнение, что образование матрикса конкремента обусловлено патологически прочными связями различных белковых компонентов. Таким образом, патогенез МКБ представляет собой цепь последовательно формирующихся пато-логически прочных связей между определенными белковыми (пептидными) и солевыми компонентами.

По-видимому, протеины мочи могут выполнять двойную роль: с одной стороны -под-держивать соли мочи в растворенном состоянии (структурно полноценные белки), с дру-гой, -при нарушениях структуры белковых молекул, они теряют функцию "защитного коллоида" и начинают выступать инициаторами процесса кристаллизации солей мочи.

С позиций аутоволновой теории молекулярных взаимоотношений в биожидкости следу-ет полагать, что структурные изменений белковых молекул, которые могут быть вызваны различными причинами (генетические аномалии, нарушение ферментативного протеоли-за, изменение функций канальцев почек и др.), приводят их к потере физиологического аутоволнового ритма. В результате возникают нарушения координации взаимодействия различных видов белковых молекул между собой, а также с молекулами других органи-ческих и минеральных веществ. Эти нарушения влекут за собой, с одной стороны, потерю нормальных межмолекулярных отношений в среде, а с другой -создают условия для воз-никновения в ней патологических агрегаций. Метод клиновидной дегидратации позволяет выявить нарушения в структурной организации мочи и представить их в специфических макроструктурах [25].

Техника постановки Литос-теста достаточно проста. На поверхность окон тест-карты наносят по капле нативной мочи и по капле смеси мочи и альбумина. После высушивания образцов в стандартизованных условиях с фаций визуально считывается информация о наличии процесса камнеобразования и степени его активности (рис. 42, 43). При необхо-димости определения состава камнеобразующих солей тест-карта доставляется в специ-альный центр для проведения рентгеноспектрального микроанализа.

Исследование мочи с помощью Литос-системы проводится поэтапно:

этап -предварительное исследование мочи по обнаружению в ней белка и глюкозы при помощи индикаторных полосок;
этап -диагностика уролитиаза и степени активности камнеобразования (зональные методы исследования образцов мочи);
этап -определение вида камнеобразующих солей мочи (с использованием метода рентгеноспектрального микроанализа).

Рис. 42 а. Микроскопия фации мочи здорового человека (ув. 1x100).

Рис. 42 б. Микроскопия фации мочи того же человека при добавлении СА 4:1 (ув.

1x100).

Рис.43 а. Микроскопия фации мочи больного МКБ человека (ув. 1x100).

Рис. 43 б. Микроскопия фации мочи того же человека при добавлении СА 4:1 (ув.

1x100).

содержание .. 10 11 12 13 14 15 ..