содержание .. 10 11 12 ..
ФОСФАТНЫЕ КАМНИ (МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)
Метаболизм фосфора
Метаболизм фосфора
Фосфор имеет только один природный изотоп 31Р. В соединениях проявляет степени окисления от -3 до +5. В земной коре в соответствии с его устойчивой степенью окисле-ния фосфор содержится в основном в виде фосфатов (V). Наиболее распространены мине-ралы гидроксилапатит Сa5(PO4)3(OH), фторапатит Сa5(PO4) 3F. Фосфор входит в состав живых организмов. Гидроксилапатит составляет минеральную часть костей (примерно 85
%), фторапатит -зубов, а сложные органические производные фосфора входят в состав клеток мозга и нервов. Общее содержание фосфора в организме весом 70 кг -19.000 ммоль или около 600 г или 270 ммоль/кг (8,5 г/кг). Оставшиеся 15 % содержатся в клетках в виде сложных фосфатных эфиров на различных стадиях углеводного метаболизма (нап-ример, глюкозо-6-фосфат), в нуклеиновых кислотах как рибоза и диоксирибозофосфат, в компонентах переноса и хранения энергии как АТФ и креатининфосфат, в виде неоргани-ческих фосфатов. Концентрация сывороточного или плазменного фосфата составляет в среднем 1,25 ммоль/л, с колебанием от 0,85 ммоль/л до 1,45 ммоль/л. Значения концентра-ции неорганического фосфора более вариабельны, чем концентрации неорганического кальция (рис. 33.).
Рис. 33. Метаболизм фосфора в организме человека.
Метаболизм фосфора не так изменчив, как метаболизм кальция и организм почти всегда находится в состоянии баланса фосфора. Регуляция метаболизма фосфора в организме осуществляется теми же гормональными факторами, что и обмен кальция: паратгормон, кальцитонин и витамин D. До 80 % профильтровавшегося фосфата реабсорбируется эпи-телием проксимальных отделов почечных канальцев. На эти процессы влияет целый ряд факторов, приводящих к гиперфосфатурии:
перегрузка организма фосфатами с пищей. В норме от 20 до 80 ммоль в день человек употребляет с пищей и 70 % от этого количества абсорбируется. Употребление пищевых добавок кальция (Са(ОН)2, Са-лактат, Са-глюконат, Са-цитрат) способствует преципита-ции фосфора в комплексные соединения и уменьшает его абсорбцию;
гиперпаратиреоз; гипергидратация организма; гиперкальциемия;
нарушение кислотно-щелочного равновесия (алкалоз); инфекция мочевого тракта (протей, синегнойная палочка и др.); cемейная предрасположенность.
КАМНИ КАЛЬЦИЯ ФОСФАТА
Общие сведения Обследование Лечение Метафилактика
Общие сведения
Два различных вида камей из кальция фосфата формируются в зависимости от уровня рH мочи: струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита), встречающиеся только в инфицированной, щелочной моче, и брушитные, формирующи-еся в кислой среде. Струвитные камни будут рассмотрены ниже.
Карбонатный апатит кристаллизуется в щелочной моче (рH» 6,8) с высоким уровнем кальция и низкой концентрацией лимонной кислоты. Ввиду того, что камни из кальция оксалата образуются при аналогичном состоянии карбонатный апатит и кальция оксалат часто формируют смешанные камни.
Камни из брушита (кальция гидроген фосфат) образуются в кислой моче при уровне рH мочи 6,5 -6,8 с высокой концентрацией кальция и фосфата. Когда уровень рH мочи становится выше, чем 6,8, брушит преобразуется в карбонатный апатит. Брушитные кам-ни растут очень быстро и имеют высокий уровень рецидивирования. Камни из брушита являются очень твердыми и плохо поддаются ударно-волновой литотрипсии. Встречаются камни из брушита в 1,5 % как мономинеральные и 0,5 % как смешанные камни (как не-большая фракция кальция оксалатных камней).
Карбонатный апатит и витлокит встречаются примерно в 32 % всех смешанных камней. В 4,8 % случаев эти камни встречаются как мономинералы. Это наиболее частые камни, которые встречаются в щелочной или инфицированной моче. Также они часто встречают-ся как смешанные камни с кальций оксалатом или струвитом.
Обследование
Лабораторная программа
Анамнез
Иммобилизация.
Инфекция мочевого тракта или других органов.
Патофизиологические факторы: нарушение метаболизма кальция и фосфата.
Визуализация
Эти камни рентгенконтрастные. Они часто обнаруживаются в виде кораллов, нефро-кальциноза или множественных камней.
При ультразвуковом исследовании камни высокой плотности с характерной эхо-тенью.
Лабораторная программа Исследование сыворотки крови
Увеличение сывороточного уровня кальция более 2,5 ммоль/л наблюдается при гипер-паратиреозе или других заболеваниях.
Исследование мочи
При образовании камней из карбонатного апатита или витлокита характерно: рH мочи более 6,8;
позитивный тест на лейкоцитурию; позитивный нитритный тест;
наличие аморфных фосфатов в осадке мочи.
При образовании камней из брушита характерно: рH мочи 6,5 -6,8;
негативный тест на лейкоцитурию; негативный нитритный тест;
характерные кристаллы брушита в осадке мочи.
Анализ камня
Карбонатный апатит; Витлокит; Брушит При анализе результатов исследований:
Сывороточная концентрация кальция составляет в норме 2,0 -2,5 ммоль/л. При уве-личении сывороточного уровня кальция более 2,5 ммоль/л следует исключить гиперпара-тиреоз.
Плохим прогностическим признаком для этих пациентов является количество мочи менее 2 л в сутки с плотностью мочи более 1,010 г/л.
При уровне кальция в моче более чем 5,0 ммоль/л в сутки необходимо обратить вни-мание на возможность формирования смешанных с кальций оксалатом камней.
При уровне фосфора в моче более чем 35 ммоль/л в сутки необходимо обратить вни-мание на возможность формирования струвитных камней.
При уровне лимонной кислоты в моче менее 2,5 ммоль/л в сутки необходимо исклю-чить почечный канальциевый ацидоз.
При профиле рН мочи в течение суток более 6,8 необходимо исключить инфекцию, а при профиле рН мочи менее 5,8 исключить почечный канальциевый ацидоз.
Лечение
Повышение риска камнеобразования при данном виде МКБ выражается через актив-ность продуктов (АР) и рассчитывается по формуле:
где,
Соответственно этому лечебные программ должны строиться с учетом повышения суб-станций, находящихся в знаменателе и уменьшения в моче субстанций, находящихся в числителе данной формулы.
Камни из кальция фосфата растут очень быстро. К моменту постановки диагноза эти камни обычно достигают больших размеров и самостоятельное отхождение камней уже невозможно. Первым этапом лечения является удаление камня. Для камней ассоцииру-ющихся с мочевой инфекцией начальным этапом является разрушение и удаление камня и только после этого возможно полное удаление возбудителя. Учитывая высокий риск реци-дивирования этих камней, пациенты с такими камнями требуют диспансерного наблюде-ния. Назначение противомикробных препаратов проводится параллельно или после удале-ния камня и назначение их должно производиться соответственно принципам рациональ-ной антибактериальной терапии с определением возбудителя и его чувствительности [23]. При щелочной моче необходимо проводить ацидификацию мочи. Достигается это наз-начением L-метионина (Acimethin, Метионин) в зависимости от рН мочи по 500 мг 3 -6 раз в день или аммония хлорида в зависимости от рН мочи 200 -500 мг в сутки за три при-
ема в течение 2,5 -3 месяцев каждые полгода.
При экскреции фосфатов более 35 ммоль/сутки назначается гидроксид алюминия до 3,5 г/день за 2 -3 приема. Гидроксид алюминия ингибирует абсорбцию фосфата в кишечнике путем формирования нерастворимого фосфата алюминия.
При суточной экскреции кальция более 8 ммоль назначается гипотиазид 25 мг в сутки (с медленным увеличением дозы под контролем экскреции кальция). Назначение гипоти-азида показано в случае камней из брушита и у пациентов с явно выраженной гиперкаль-циурией (необходимо учитывать побочные эффекты препарата).
80 % случаев гиперпаратиреоза возникают вследствие аденомы паращитовидных желез, 15 % -вследствие гиперплазии и 5 % -вследствие карциномы. Во всех этих ситуациях ме-тодом выбора является хирургическое лечение -паратироидэктомия. Результаты хирурги-ческого лечения -90 % этих пациентов не имеют рецидивов камнеобразования.
Метафилактика
Камни из брушита в большинстве случаев являются мономинералами и имеют высокий риск рецидивирования. В этом случае необходимо исключить обструкцию мочевыводяще-го тракта и особое внимание уделить дилюции мочи. Это достигается употреблением большого количества жидкости под контролем плотности мочи. Необходимо добиться ди-уреза по крайней мере 2,0 -2,5 л в сутки. Для этого необходимо выпивать 2,5 -3,0 л жид-кости в сутки и очень важно, чтобы употребление жидкости было равномерным на протя-жении суток. Рекомендуется выработка привычки употребления жидкости перед каждым мочеиспусканием и перед ночным сном. Не менее важным является и вопрос -какие на-
питки пить? Предпочтительными являются минеральные воды с низким содержанием кальция и бикарбоната (HCO3-максимально 500 мг/л и Ca2+ максимально 150 мг/л). Аци-дифицирующим действием и бактериостатическим эффектом обладает также клюквенный сок. Однако употребление клюквенного сока следует ограничивать из-за повышения экск-реции оксалата. Дополнять суточный объем жидкости следует почечным чаем, фруктовым чаем, яблочным соком. Следует ограничивать кофе, чай молоко (не более двух чашек в день). Не следует употреблять соки из цитрусовых, минеральные воды, богатые кальцием и HCO3--ионом, лимонады, содержащие сахар и алкоголь. Следует избегать посещения сауны, длительного пребывания на солнце или в жарком климате, чрезмерных физических нагрузок из-за потерь жидкости. Формирование кальций фосфатных камней иногда может быть результатом длительной иммобилизации. Возникает это вследствие резорбции каль-ция и фосфора из костей, нарушения уродинамики, инфицирования мочевого тракта. Фи-зическая активность в этом случае является хорошим метафилактическим мероприятием. Для контроля над эффективностью метафилактики рекомендуется контроль сывороточно-го уровня кальция, калия и креатинина, а в моче -уровеня рН, кальция, калия, лимонной кислоты, нитритный тест.
При данном виде уролитиаза нужно придерживаться сбалансированной диеты. Не реко-мендуется придерживаться строгой вегетарианской диеты. Необходимо контролировать употребление кальция: избегать употребления твердых сыров, заменяя их йогуртом и тво-рогом. Допустимым уровнем употребления белка является 150 г в сутки в виде мяса, рыбы или колбас. При гиперфосфатурии необходимым является высокое употребление клетчат-ки и низкокалорийной пищи небольшими порциями несколько раз в день.
Рекомендуются следующие продукты:
мясо, птица, рыба в любой обработке, в том числе в виде закусок, супов и соусов; яйца в любом приготовлении (1 раз в день);
жиры: сливочное и растительное масло, свиное сало; крупы в любом приготовлении, но без молока;
хлеб, мучные изделия в любом виде; овощи: зеленый горошек, тыква; грибы;
кислые сорта яблок, клюква, брусника, компоты, кисели и морсы на них; мед, сахар, кондитерские изделия;
некрепкий чай и кофе (без молока), отвар шиповника. Исключить или ограничить:
копчености, соленья;
молоко, кисломолочные продукты: творог, сыр, сладкие блюда на молоке и сливках; мясные и кулинарные жиры;
изделия из сдобы;
картофель и овощи, кроме указаных выше; салаты овощные, винегреты, овощные кон-сервы;
пряности, фруктовые, ягодные и овощные соки [21, 24].
содержание .. 10 11 12 ..