СТРУВИТНЫЕ КАМНИ (МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)
Общие сведения Обследование Лечение Метафилактика
Общие сведения
Струвитные камни образуются при наличии инфекции мочевого тракта (рис. 34).
Рисунок 34.Факторы риска образования струвитных камней.
Уреазопродуцирующие микроорганизмы таблица 21, размножаясь в моче, расщепляют мочевину, что приводит к насыщению аммонием и алкализации мочи (рН мочи» 7,0).
Таблица 21. Микроорганизмы, которые могут продуцировать уреазу [101]
Суперсатурация мочи магнием, фосфором, аммонием и карбонатным апатитом в щелоч-ной среде -основное условие для формирования струвитного камня (рис. 35). Неинфици-рованная моча не может быть насыщена этими компонентами, следовательно, данный вид конкрементов не будет образовываться. Микроорганизмы, которые не продуцируют уре-азу (E. coli, и др.), могут играть роль суперинфекции. Это наиболее частый вид уролити-аза, при котором формируются коралловидные камни. Струвитные камни встречаются в два раза чаще у женщин, чем у мужчин, что связано с более частым инфицированием у женщин мочевыводящего тракта. Встречаются они примерно в 4 -6 % всех мочевых кам-ней.
Синонимы струвитных камней:
Струвитные камни:
магния аммония фосфат (MgNH4PO4*6H2O), карбонатный апатит (Ca10(PO4)6*CO3); Трипель-фосфаты;
Инфекционные камни;
Микробно-индуцированные камни; Фосфатные камни;
Уреазные камни.
Рис. 35. Механизм образования камней при инфекции.
Обследование
Лабораторная программа
Анамнез
Обращается внимание на приступ почечной колики как первое проявление заболевания. Возможны семейные случаи заболевания.
Возможны эпизоды камнеобразования после урологических заболеваний. Образование камней вследствие инфицирования мочевого тракта или других органов.
Часто образуются у детей до 5-ти лет, женщин фертильного возраста, в течение бере-менности.
Визуализация
Эти камни умеренно рентгеноконтрастны. Часто они обнаруживаются в виде коралло-видных камней, иногда возможна обструкция мочевыводящего тракта. При ультразвуко-вом исследовании характерна высокая плотность камня с типичной эхо-тенью.
Лабораторная программа
Исследование мочи
Характерны следующие изменения мочи: рН» 7,0;
положительный нитритный тест; положительный тест на лейкоцитурию;
наличие характерных кристаллов в осадке мочи;
объем мочи менее 2 л в сутки, высокая плотность мочи; высокая концентрация аммония;
высокая концентрация фосфата.
Исследование сыворотки крови
Возможно повышение креатинина при нарушении азотовыделительной функции почек. Возможно повышение мочевой кислоты более 380 мкмоль/л.
Анализ камня
При анализе камня определяется карбонатный апатит, витлокит или брушит.
Лечение
Повышение риска камнеобразования при данном виде МКБ выражается через актив-ность продуктов (АР) и рассчитывается по формуле:
где,
Соответственно этому лечебные программ должны строиться с учетом повышения суб-станций, находящихся в знаменателе и уменьшения в моче субстанций, находящихся в числителе данной формулы.
Учитывая, что струвитные камни содержат бактерии, а микроколонии на поверхности камней повышают резистенстность микроорганизмов к антибактериальной терапии, эра-дикация возможна только после разрушения и удаления камня, поэтому хирургическое ле-чение, ударноволновая литотрипсия и антибактериальная терапия должны проводиться одновременно. Антибактериальная терапия должна проводиться согласно принципам ра-циональной антибиотикотерапии [4].
При щелочной моче необходимо проводить ацидификацию мочи. Достигается это наз-начением L-метионина (Acimethin) в зависимости от рН мочи по 500 мг 3 -6 раз в день или аммония хлорида в зависимости от рН мочи 200 -500 мг в сутки за три приема.
Антибактерильную терапию проводят с учетом результатов посева мочи и антибиоти-кограммы. Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделяются почками, созда-вая высокие концентрации в моче и почечной ткани. Одним из эффективных препаратов в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающих мочекаменную бо-лезнь, является Норфлоксацин (Нолицин). Препарат обладает широким спектром дейст-вия, производит бактерицидный эффект. Средняя разовая доза -400 мг. Кратность приема
-2 раза в сутки. Продолжительность лечения 7 -14 дней. Подбор доз осуществляют в со-ответствии с функциональным состоянием почек; предпочтительнее принцип ударных доз и частая смена препаратов.
Метафилактика
Наиболее важным метафилактическим мероприятием при данном виде уролитиаза яв-ляется полное разрушение и удаление камня и ликвидация инфекции. Избыточная потеря жидкости вследствие повышенного потоотделения, пребывания на солнце, в жарком кли-мате или приема слабительных может быть фактором риска формирования данного вида камней. Длительная иммобилизация может быть фактором риска образования струвитных камней вследствие остеолизиса.
Следует контролировать сывороточный уровень креатинина всвязи с риском снижения секреторной функции почек. В моче подлежат контролю: нитритный тест, уровень рН, ко-личество лейкоцитов, эритроцитов.
Необходимо добиться диуреза, по крайней мере, 2,0 -2,5 л мочи в сутки. Для этого не-обходимо выпивать 2,5 -3,0 литра жидкости в сутки и очень важно, чтобы употребление жидкости было равномерным на протяжении всех суток. Рекомендуется выработка при-вычки употребления жидкости перед каждым мочеиспусканием и перед ночным сном. Желательным является употребление 250 мл жидкости каждые 2 часа. Для того чтобы контролировать достаточным ли является объем выпиваемой жидкости, необходимо конт-ролировать плотность мочи. Если она выше, чем 1,010 г/л, необходимо увеличить упот-ребление жидкости, если это возможно [38]. Не менее важным является и вопрос -какие напитки пить? Предпочтительными являются минеральные воды с низким содержанием бикарбоната (HCO3-максимально 500 мг/л). Ацидифицирующим действием и бактериос-татическим эффектом обладает также клюквенный сок, однако, не рекомендуется его употребление более чем 250 мл в сутки. Суточный объем жидкости следует обеспечивать
почечным чаем, фруктовым чаем, яблочным соком. Следует ограничивать кофе, чай (не более двух чашек в день). Не следует употреблять соки из цитрусовых, минеральные воды богатые HCO3-ионом, лимонады, содержащие сахар и алкогольные напитки.
Для людей со струвитными камнями рекомендуется хорошо сбалансированная смешан-ная диета из натуральных продуктов. Не рекомендуется придерживаться вегетарианской диеты, потому что вегетарианская пища способствует алкализации мочи. Необходимо ог-раничивать употребление цитрусовых и соков из них. Калорийность пищи должна быть низкой, для того, чтобы избежать избыточного веса. Снижение калорийности пищи следу-ет проводить за счет уменьшения потребления жиров и углеводов. Питание следует про-водить небольшими порциями через небольшие промежутки. Полезным оказывается упот-ребление продуктов богатых пищевой клетчаткой, пророщенных злаков. При гиперфосфа-турии ограничивается употребление мяса до 150 г в день, сыра, орехов, какао, печени.
При щелочной моче необходимо проводить ацидификацию мочи. Достигается это наз-начением L-метионина (Acimethin) в зависимости от рН мочи по 500 мг 3 -6 раз в день или аммония хлорида в зависимости от рН мочи 200 -500 мг в сутки за три приема.
При экскреции фосфатов более 35 ммоль/сутки назначается гидроксид алюминия до 3,5 г/день за 2 -3 приема. Гидроксид алюминия ингибирует абсорбцию фосфата в кишечнике путем формирования нерастворимых алюминиево-фосфатных солей.