содержание .. 10 11 12 13 14 ..
ЦИСТИНОВЫЕ КАМНИ (МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ)
Общие сведения Обследование Лечение Метафилактика
Общие сведения
Этиологическим фактором образования цистиновых камней является наследственное (аутосомно-рецессивное) нарушение канальцевой реабсорбции четырех основных амино-кислот -цистин, орнитин, лизин и аргинин (ЦОЛА) -синдром Абдергальдена-Линьяка. Орнитин, лизин и аргинин обладают хорошей растворимостью, а цистин растворим плохо, что при наличии цистинурии более 200 мг в сутки служит основной причиной образова-ния цистиновых камней. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и бо-лее характерно для мужчин (70 % больных). У здоровых лиц за сутки с мочой выделяется примерно 40 -80 мг цистина. Цистинурия -это состояние, характеризующееся наличием дефекта трансэпителиального транспорта цистина в кишечнике и почках. Снижение уров-ня магния в моче так же фактор риска развития цистинового уролитиаза. Модель факто-ров риска цистинового уролитиаза представлена на рисунке 36
Рисунок 36. Факторы риска камнеобразования из цистина.
Формирование цистиновых камней может встречаться даже у плода, хотя первое прояв-ление наиболее часто происходит во второй декаде жизни. Индивидуальные особенности в диете могут способствовать цистиновому камнеобразованию. Высокая плотность мочи, большое употребление животного белка и натрия хлорида повышают мочевую экскрецию цистина.
Обследование
Лабораторная программа
Анамнез
Семейная цистинурия, наличие цистиновых камней у близких родственников. Первое проявление болезни у маленьких детей или в 15 -20 лет.
Визуализация
Слабо рентгеноконтрастные камни, визуализируются в виде теней похожих на матовое стекло.
При ультразвуковом исследовании высокая плотность камня с типичной эхо-тенью.
Лабораторная программа
Наличие характерных гексоганальных кристаллов в осадке мочи.
рН мочи в норме.
Положительный цистиновый тест [17]. Количественное определение цистина в моче не-обходимо лишь в случаях цистинурии для подбора соответствующего лечения. Это воз-можно только при специальном анализе на выявление этой аминокислоты.
Уровни цистина в моче:
нормальный уровень: 0,17 -0,33 ммоль/сутки (40 -80 мг/сутки);
у больных: более чем 4,16 ммоль/сутки (1000 мг/сутки);
начало лечения:»= 0,8 ммоль/сутки (192 мг/сутки);
предел растворимости: 1,33 ммоль/сутки (320 мг/сутки).
В дополнение к цистинурии могут иметь место дополнителные метаболические анома-лии, такие как гиперкальциурия, гипероксалурия и гиперурикурия. Поэтому необходимо следовать стандарту обследования и знать уровень кальция, оксалата и мочевой кислоты. Для исключения мочевой инфекции необходимо выполнить нитритный тест и бактериоло-гическое исследование.
Исследование сыворотки крови
При исследовании сыворотки крови -нормальные уровни биохимических показателей.
Анализ камня
При анализе камня определяется цистин.
Лечение
Повышение риска камнеобразования при данном виде МКБ выражается через актив-ность продуктов (АР) и рассчитывается по формуле:
Несмотря на то, что растворимость цистина повышается при повышении рН мочи (бо-лее 7,0), медикаментозный литолиз путем перорального применения лекарственных пре-паратов достигается редко. Цистиновые камни иногда очень трудно поддаются ДЛТ. Кон-тактные методы дробления являются очень эффективными, однако следует иметь ввиду, что установленные после этого стенты и катетеры очень быстро инкрустируются цисти-ном.
Метафилактика
Без соответствующей метафилактики не удается избежать рецидивирования цистино-вых камней.
Цистинурия является наследственным метаболическим дефектом, поэтому необходима адекватная терапия на протяжении всей жизни. Следует применять следующие терапевти-ческие мероприятия:
Снижение концентрации цистина путем интенсивного разведения мочи. Для получе-ния растворимого уровня цистина 1,33 ммоль/сутки (320 мг/сутки) при экскреции цистина более чем 4,16 ммоль/сутки (1000 мг/сутки) необходимо добиться объема мочи, по край-ней мере, 3,5 л/сутки. В зависимости от активности физической нагрузки и температуры окружающей среды количество употребляемой жидкости должно быть 3,5 -4,0 л/сутки. Этот объем жидкости должен быть равномерно распределен в течение 24 часов. Рекомен-дуется выработка привычки употребления жидкости перед каждым мочеиспусканием и перед ночным сном. Предпочтительными являются минеральные воды с высоким содер-жанием бикарбоната и натрия (HCO3-максимально 1500 мг/л и 500 мг/л). Суточный объ-ем можно регулировать почечным чаем, фруктовым чаем, яблочным соком, соком из цит-русовых. Следует ограничивать кофе, чай (не более двух чашек в день). Не следует упот-реблять соки и лимонады, содержащие сахар, и любые алкогольные напитки.
Снижение экскреции цистина путем диеты с низким содержанием протеина и натрия. Учитывая, что цистин образуется при метаболизме метионина, диета с низким содержани-ем этой аминокислоты будет эффективной. К сожалению, такая диета очень существенно снижает качество жизни из-за бедного рациона продуктов. Пациентам, страдающим цис-тинурией, лучше придерживаться хорошо сбалансированной диеты с низким содержанием протеина, не превышающим 0,8 г белка на 1 кг массы тела в день. Следует ограничивать употребление богатых протеином продуктов: мяса, рыбы, колбас, яиц, сливок, твердых сыров. Вегетарианская диета соответствует данным требованиям. Овощи, зелень, фрукты и злаки должны быть основными компонентами питания. У детей следует контролировать употребление железа и йода. Детям следует давать одно-два мясных и одно рыбное блюдо в неделю. Экскреция цистина повышается при высоком употреблении соли, поэтому пот-ребление ее следует ограничить. Продукты быстрого приготовления, консервированные продукты, полуфабрикаты содержат большое количество соли и их следует избегать.
Повышение растворимости цистина путем алкализации мочи. Растворимость цистина повышается при рН мочи» 7,5 (рис. 37.). Это является успешным терапевтическим момен-том.
Рис. 37. Растворимость цистина в зависимости от рН мочи
Алкализация мочи достигается регулированием кислотносновного метаболизма. Проти-вопоказанием к данному мероприятию являются персистирующая инфекция мочевого тракта, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, острый метаболический ал-калоз. Побочными эффектами -желудочно-кишечные нарушения и риск формирования фосфатных камней. Назначаются цитратные смеси под контролем рН мочи. Из лекарст-венных препаратов внимания заслуживают Блемарен и Уралит-У. Также можно назначать натрия бикарбонат, однако, натрий увеличивает гиперкальциурию. Поэтому использова-ние бикарбоната возможно лишь у пациентов, которые толерантны к назначению цитрат-ных смесей.
Снижение мочевой концентрации цистина достигается так же с помощью сульфитсо-держащих компонентов. Препарат -меркаптопропионилглицин (Tiopronin, Thiola) назнача-ется при экскреции цистина более чем 3,0 -3,5 ммоль/л (720 -840 мг/сутки). Этот препа-рат образует с цистином комплексное соединение. Дозу следует повышать медленно, на-чиная с 250 мг/день под контролем экскреции цистина, но максимум 2,0 г/сутки. Не следу-ет превышать суточную дозу. Около 20 % пациентов имеют осложнения в виде гастрита, дерматоза, нефротического синдрома.
При суточной экскреции цистина менее 3,5 ммоль назначается аскорбиновая кислота в дозе 3 -5 г/сутки, при экскреции цистина более 3,5 ммоль -Каптоприл в суточной дозе 75 -150 мг (в зависимости от степени цистинурии). Эти препараты образуют в моче с цис-тином хелатные комплексы, переводя цистин в растворимую дисульфидную форму. Ас-корбиновая кислота назначается при экскреции цистина менее чем 3,0 -3,5 ммоль/л (720 -840 мг/сутки). Аскорбиновая кислота способствует превращению цистина в цистеин, кот-рый является хорошо растворимой субстанцией. Однако, побочным эффектом применения аскорбиновой кислоты в необходимой терапевтической дозе (3 -5 г/сутки) может быть фактором риска гипероксалурии. Эффективность аскорбиновой кислоты для профилакти-ки цистинового камнеобразования изучалась в нескольких исследованиях.
В течение всей жизни этим пациентам следует тщательно контролировать сывороточ-ные и мочевые параметры. Сывороточные: креатинин и мочевая кислота. Мочевые: объем и плотность мочи, цистин, рН, нитритный тест, кальций, фосфор, оксалат, мочевая кисло-та.
Общие принципы метафилактики цистиновых камней представлены ниже:
Изменение рН мочи до 7,5 -8,0;
Снижение мочевой концентрации цистина с помощью
o увеличения суточного объема мочи» 3,0 л, o снижения употребления натрия с пищей;
Преобразование цистина в более растворимые формы: o альфа-меркаптопропионилглицин (10 -30 мг/кг/день), o D-пеницилламин (15 -40 мг/кг/день),
o аскорбиновая кислота (3 -5 г/день).
содержание .. 10 11 12 13 14 ..