содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37  38 

Глава 32

Венерические болезни

Гонококковая инфекция

Гонорея

Гонорея — передающаяся половым путем инфекция, протекающая с поражением слизистых нижних мочевых путей и половых органов, реже — прямой кишки и ротоглотки. У мужчин заболевание обычно сопровождается гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, у женщин частопротекает бессимптомно. Без лечения гонорея прогрессирует и приводит к осложнениям, вплоть до абсцессов и гонококкового сепсиса. Синоним: gonorrhoea.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь. У новорожденных — гонококковый конъюнктивит (бленнорея).

Пол

Острое и подострое течение чаще наблюдается у мужчин. Поражение глотки и прямой кишки — у гомосексуалистов.

Этиология

Neisseria gonorrhoeae — гонококк, грамот- рицательный диплококк.

Частота

В США ежегодно заболевает около 1 млн человек, причем половина случаев не регистрируется.

Заражение

Происходит половым путем, в основном от больных с бессимптомным или торпидным течением гонореи. Новорожденные заражаются при прохождении через родовые пути.

География

Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период Мужчины. В 90% случаев в течение 5 сут после заражения развивается уретрит. Женщины. У 75% женщин заболевание протекает бессимптомно. У остальных первые симптомы появляются через 2 нед после заражения или несколько позже.

Жалобы

Выделения из мочеиспускательного канала, дизурия. Выделения из влагалища, боль внизу живота или в пояснице. Обильные гнойные выделения из заднего прохода, жжение и боль при дефекации, тенезмы, примесь крови в кале. Легкая боль в горле.

Физикальное исследование

Наружные половые органы

Мужчины. Выделения из мочеиспускательного канала, от скудных слизистых до обильных гнойных (рис. 32-1). Отек губок, крайней плоти и полового члена. Балано-постит с выделениями из полости крайней плоти; баланит (если крайняя плоть обрезана). Фолликулит и флегмона в областибедер или живота. Изредка передний уретрит осложняется тизонитом (воспаление желез крайней плоти), парауретритом, литтреи-том (воспаление желез мочеиспускательного канала), морганитом (воспалением лакун мочеиспускательного канала), периурет-ритом, воспалением шва полового члена и куперитом (воспаление бульбоуретральных желез).

Женщины. Уретрит, отек периуретральных тканей. Гнойное отделяемое из канала шейки матки, но без вагинита. Вульвовагинит встречается только у девочек. Бартолинит.

Рисунок 32-1. Гонорея. Гнойное сливкообразное отделяемое из мочеиспускательного канала

Внутренние половые органы

Мужчины. Простатит, эпидидимит, везикулит, цистит.

Женщины. Эндоцервицит, эндосалышнгит, эндометрит, пельвиоперитонит.

Прямая кишка

Проктит встречается у гомосексуалистов и у женщин, характерны боль и гнойные выделения.

Ротоглотка

Фарингит встречается у гомосексуалистов и у женщин, характерна гиперемия слизистой.

Глаза

Конъюнктивит. Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути. У взрослых в развитых странах конъюнктивит встречается крайне редко, а в развивающихся (в частности, в Эфиопии) иногда носит характер эпидемии. Проявляется обильными гнойнымивыделениями из глаз и обычно бывает единственным проявлением гонореи. Может осложниться изъязвлением и перфорацией роговицы.

Другие органы

Диссеминированная гонококковая инфекция: пустулы с геморрагическим содержимым на дистальных отделах конечностей.

Дифференциальный диагноз

Уретрит

Герпес половых органов; уретриты, вызванные Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urea-lyticum, Trichomonasvaginalis; синдром Рейтера.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Грамотрицательные диплококки располагаются в цитоплазме нейтрофилов (рис. 32-2).

Посев

Для посева используют специальные среды: шоколадно-кровяной агар, среду Тайе-ра—Мартина, агар Мартина—Льюиса. Материал для посева у мужчин берут из мочеиспускательного канала и ротоглотки; у женщин — из канала шейки матки, прямой кишки и ротоглотки; у гомосексуалистов— из мочеиспускательного канала, прямой кишки и ротоглотки. Необходимый компонент исследования — определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Серологические реакции

В диагностике гонореи не используются. Каждому больному обязательно проводят серологические реакции на сифилис и предлагают пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и обязательно — посева.

Патогенез

Гонококки поражают цилиндрический эпителий. Многослойный плоский эпителий к ним менее восприимчив. Сквозь межклеточные пространства гонококки достигают подслизистого слоя, где развивается воспаление с нейтрофильной инфильтрацией. В результате появляются гнойныевыделения.

Течение и прогноз

У большинства мужчин заболевание протекает остро, вынуждая обращаться к врачу и начинать лечение. Это позволяет избежать осложнений, но не исключает возможности заражения половых партнеров. Без лечения гонорея прогрессирует, развиваются простатит (боль при дефекации), эпидидимит (опухание придатка яичка и боль при ходьбе), цистит. У женщин болезнь, как правило, протекает бессимптомно и проявляется лишь при поражении матки и придатков (восходящая гонорея). Восходящая гонорея чревата осложнениями — пельвио-перитонитом, непроходимостью маточных труб, внематочной беременностью и бесплодием. В США для выявления гонореи у женщин проводят массовые обследования групп высокого риска. Диссеминированная гонококковая инфекция чаще развивается у женщин с бессимптомным эндоцервици-том, эндометритом и эндосальпингитом, а также угомосексуалистов с бессимптомным проктитом и фарингитом.

Лечение и профилактика

Профилактика Использование презервативов.

Рисунок 32-2. Neisseria gonorrhoeae. Мазок гноя из мочеиспускательного канала. Множество грамотрицательных диплококков в цитоплазме нейтрофилов и вне клеток

Антибиотики

Приведенные схемы рассчитаны и на лечение сопутствующих инфекций, в частности хламидиоза, который часто сочетается с гонореей. Схемы, включающие цефтриаксон, рассчитаны и на лечение сифилиса в инкубационном периоде.

Неосложненные уретрит, эндоцервицит, проктит Препараты выбора

•  Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

•  Цефиксим, 400 мг внутрь однократно, или

•  Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно, или

•  Офлоксацин, 400 мг внутрь однократно. Одновременно с каждым из этих препаратов назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения сопутствующего хламидиоза). Препараты резерва

•  Спектиномицин, 2 г в/м однократно.

•  Цефалоспорины: цефтизоксим, 500 мг в/м однократно; цефотаксим, 500 мг в/м однократно; цефотетан, 1 г в/м однократно, или цефокситин, 2 г в/м однократно.

•  Если возбудитель чувствителен к пени-циллинам, назначают амоксициллин, 3 г внутрь, плюс пробенецид, 1 г внутрь, однократно.

Одновременно с каждым из этих препаратов назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут (для лечения сопутствующего хламидиоза). Гонококковый фарингит

•  Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

•  Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно.

Диспансерное наблюдение После курса лечения неосложненной гонореи необходимости в контрольном обследовании нет. Если же симптомы сохраняются, необходимо взять материал для посева и в случае обнаружения Neisseria gonorrhoeae определить чувствительность возбудителя кантибиотикам. Выявление Neisseria gonorrhoeae после курса лечения чаще всего обусловлено повторным заражением, а не устойчивостью возбудителя. В этом случае нужно обследовать половых партнеров, а также объяснить больному, как избежать заражения в будущем. Не поддающиеся лечениюуретрит, эндоцервицит и цистит могут быть обусловлены другим возбудителем, например Chlamydia trachomatis. Половые партнеры                   -швинеиФ

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Диссеминированная гонококковая инфекция

Диссеминированная гонококковая инфекция развивается при гематогенном распространении возбудителя из первичного очага в кожу, суставы и другие органы. Она проявляется лихорадкой, высыпаниями на руках и ногах (петехии и пустулы), мигрирующей артралги-ей, тендовагинитом, артритом. Иногда развивается гепатит, крайне редко — инфекционный эндокардит или менингит.

Синонимы: гонококкемия, гонемия, диссеминированная гонорейная инфекция.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Пол

Молодые женщины, гомосексуалисты.

Раса

Белые болеют чаще, чем негры.

Этиология

Neisseria gonorrhoeae — гонококк, грамот- рицательный диплококк.

Частота

В США в настоящее время заболеваемость снижается.

География

Заболевание распространено повсеместно. Заболеваемость зависит от распространенных в данной местности штаммов гонококков.

Заражение

Происходит половым путем. Диссеминированная гонококковая инфекция развивается примерно у 1 % больных с нелеченной гонореей.

Анамнез

Инкубационный период 7—30 сут после начала гонореи (от нескольких суток до года). Зависит от инвазивности штамма. Провоцирующим фактором может послужить менструация.

Продромальный период

Лихорадка, потеря аппетита, недомогание, иногда потрясающий озноб.

Жалобы

Ухудшение состояния во время менструации, мигрирующая артралгия.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Красные пятна диаметром 1—5 мм, в течение 24—48 ч превращающиеся в пустулы с геморрагическим содержи- мым (рис. 32-3). В центре элементов возможно кровоизлияние, а затем — некроз. Изредка возникают крупные пузыри с геморрагическим содержимым, обычно от 3 до 20 элементов.

Локализация. Дистальные отделы конечностей (чаще на руках), над мелкими суставами кистей и стоп. У негров сыпь видна плохо, нужно внимательно осматривать межпальцевые промежутки. Лицо не страдает.

Слизистые

Бессимптомно текущие фарингит, уретрит, проктит, эндометрит.

Другие органы

Клинические формы. Характерна лихорадка (38—39°С). Тяжесть состояния зависит от формы заболевания. Диссеминированная гонококковая инфекция может протекать только с поражением кожи, с поражением кожи и тендовагинитом (классическая форма), с артритом, с поражением другихорганов.

Тендовагинит. Встречается часто. Поражаются одно или несколько сухожилий мышц-сгибателей и мышц-разгибателей конечностей. Гиперемия, отек и болезненность по ходу сухожилия, которые усиливаются при движении.

Артрит. Поражение асимметричное, обычно охватывает один-два сустава. Характерны боль, гиперемия, повышение температуры, выпот в полость сустава. Чаще всего страдают коленные, локтевые, голеностопные, пя-стно-фаланговые, межфаланговые суставы кистей, плечевые итазобедренные суставы. Поражение других органов. Гепатит, периге-патит (синдром Фитц-Хью—Куртиса), перикардит, миокардит, инфекционный эндокардит, менингит. Изредка — пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых, остеомиелит.

Дифференциальный диагноз

Скудная геморрагическая сыпь на конечностях Бактериемия, менингококковая инфекция, инфекционный эндокардит.

Рисунок 32-3. Диссеминированная гонококковая инфекция. Болезненные пустулы с геморрагическим содержимым, расположенные на гиперемированном основании. При диссеминированной гонококковой инфекции высыпаний немного, и локализуются они надистальных участках конечностей

Тендовагинит или артрит Инфекционный артрит, инфекционный тендовагинит, синдром Рейтера, псориатиче-ский артрит, системная красная волчанка.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

При иммунофлюоресцентном окрашивании материала, полученного из очага поражения, в 60% случаев выявляют гонококков.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Для исследования у мужчин берут отделяемое из мочеиспускательного канала, у женщин — слизь шейки матки.

Посев

На пораженных слизистых гонококков обнаруживают в 80—90% случаев. В коже (посев биопсийного материала), синовиальной жидкости и в крови гонококков обнаруживают лишь в 10—30% случаев.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева отделяемого со слизистых.

Патогенез

Диссеминированная гонококковая инфекция, как правило, обусловлена такими штаммами возбудителя, которые при внедрении в организм вызывают незначительную воспалительную реакцию. В результате гонорея остается незамеченной. В США в последнее десятилетие такие штаммы, стали встречаться реже. Основные проявления диссеминированной гонококковой инфекции обусловлены образованием и отложением в тканях иммунных комплексов. Рецидивы, по-видимому, связаны с дефицитом компонентов комплемента, формирующих мембраноатакующий комплекс.

Течение и прогноз

Без лечения сыпь и артрит постепенно про- ходят, инфекционный эндокардит же, как правило, приводит к смерти.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики

Госпитализация рекомендуется всем больным, особенно при неясном диагнозе, развитии гнойного артрита или других осложнений, а также если нет уверенности, что больной будет лечиться самостоятельно. Нужно убедиться, что у больного нет менингита и инфекционного эндокардита. Одновременно с диссеминированной гонококковой инфекцией лечат хламидиоз. Препарат выбора

•  Цефтриаксон, 1 г в/м или в/в каждые 24 ч. Препараты резерва

•  Цефотаксим, 1 г в/в каждые 8 ч, или

•  Цефтизоксим, 1 г в/в каждые 8 ч, или При аллергии к $-лактамным антибиотикам

•  Спектиномицин, 2 г в/м каждые 12 ч. Парентеральное введение антибиотиков продолжают до тех пор, пока состояние не начнет улучшаться и еще в течение 24—48 ч. Затем назначают один из следующих препаратов с тем, чтобы общая продолжительность антимикробной терапии составила одну неделю.

•  Цефиксим, 400 мг внутрь 2 раза в сутки, или

•  Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.

Внимание: ципрофлоксацин противопоказан детям, подросткам (до 17 лет), а также беременным и кормящим женщинам.

Половые партнеры

У половых партнеров больного диссеминированной гонококковой инфекцией, как правило, выявляют бессимптомную гонорею.

Больного следует убедить в необходимости обследования и лечения всех половых партнеров.

Сифилис

Сифилис — передающееся половым путем заболевание, которое вызывает бледная трепо-нема. Сифилис начинается с появления безболезненной язвы в месте внедрения возбудителя (твердого шанкра) и регионарного лимфаденита. Через некоторое время инфекция становитсягенерализованной: развивается вторичный, а затем третичный сифилис. В последние годы заболеваемость сифилисом возросла; у ВИЧ-инфицированных он протекает атипично и требует особых схем лечения. Синонимы: syphilis, люэс.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Возраст

Самая высокая заболеваемость в возрастной группе 20—39 лет, несколько ниже — в возрастной группе 15—19 лет, еще ниже — в возрастной группе 40—49 лет.

Раса

Одинаково подвержены все расы. В США растет заболеваемость среди негров и латиноамериканцев.

Пол

Мужчины болеют в 2—4 раза чаще.

Другие сведения

В США еще недавно половину мужчин, заболевших сифилисом, составляли гомосексуалисты, однако в последнее время благодаря использованию презервативов их доля уменьшилась. Вместе с тем растет заболеваемость в подростковой среде, что связано с распространением наркомании ибеспорядочными половыми связями. На фоне роста общей заболеваемости увеличилось число случаев врожденного сифилиса.

Этиология

Спирохета Treponema pallidum — бледная трепонема.

ВИЧ-инфекция

Особенности сифилиса у ВИЧ-инфицированных — см. с. 893, 897 и 956.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичный сифилис Вторичный сифилис Латентный сифилис

•  Ранний латентный сифилис.

•  Поздний латентный сифилис.

•  Неуточненный латентный сифилис. Третичный сифилис

Врожденный сифилис

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС Анамнез

Инкубационный период

В среднем — 21 сут (от 10 до 90 сут).

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Твердый шанкр: папула, которая превращается в безболезненную эрозию, а затем в язву с приподнятыми краями и скудным серозным отделяемым (рис. 32-4, 32-5, 32-6). Диаметр — от нескольких миллиметров до 1—2 см. На поверхности иногда образуется корка. Цвет. Красный, цвет сырого мяса. Пальпация. Консистенция обычно плотно-эластическая, края твердые, уплотненные. Образование безболезненно. Болезненные шанкры встречаются при экстрагениталь-ной локализации, например на пальце (так называемый шанкр-панариций), а также если присоединяетсявторичная инфекция (как правило, Staphylococcus aureus). Форма. Круглая или овальная. Расположение. Одиночное образование. Иногда встречаются множественные шанкры (особенно часто у ВИЧ-инфицированных), шанкры-отпечатки (парные шанкры на соприкасающихся поверхностях). Локализация

•  Мужнины: внутренний листок крайней плоти, шейка головки, головка, тело и основание полового члена.

•  Женщины: шейка матки, влагалище, вульва, клитор. У женщин твердые шанкры обнаруживают реже из-за того, что они чаще скрыты от глаз (влагалище, шейка матки).

•  Экстрагениталъная локализация. Заднепроходный канал, прямая кишка, полость рта, губы, язык, миндалины, пальцы рук (боль!), пальцы ног, молочные железы, соски. См. рис. 32-6.

Рисунок 32-4. Первичный сифилис: твердый шанкр на половом члене. На головке полового члена и прилегающем участке крайней плоти — крупная безболезненная язва. Крайняя плоть гиперемирована и отечна. Ткани, окружающие язву, инфильтрированы и уплотнены. Твердый шанкр появляется в месте внедрения бледной трепонемы

Другие органы

Сифилис — системная инфекция, поэтому требуется тщательное обследование. Регионарный лимфаденит, чаще односторонний, появляется через неделю после твердого шанкра. Лимфоузлы плотные, эластичные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны.

Дифференциальный диагноз

Мягкий шанкр, герпес половых органов, венерическая лимфогранулема, донованоз, фурункул, афта, фиксированная токсидер-мия, травма. При любом поражении половых органов необходимо прежде всего исключить первичный сифилис.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (микроскопия в темном поле, серологические реакции).

Рисунок 32-5. Первичный сифилис: твердый шанкр на вульве. Крупная безболезненная язва с неровными краями в задней части преддверия влагалища

Рисунок 32-6. Первичный сифилис: твердый шанкр экстрагенитальной локализации. На подбородке, в месте внедрения бледной трепонемы, образовалась крупная безболезненная язва. Вокруг язвы — эрозия

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС Анамнез

Вторичный сифилис развивается спустя 2— 6 мес после заражения или спустя 2—10 нед после появления твердого шанкра. К моменту появления сифилидов нередко сохраняются остатки твердого шанкра. При переходе первичного сифилиса во вторичный наблюдаются головная боль, озноб, лихорадка, боли в суставах и мышцах, недомогание, светобоязнь. Сифилиды не сопровождаются ни зудом, ни болью. У ВИЧ-инфицированных вторичный сифилис часто протекает атипично.

Течение

Высыпания держатся несколько недель.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Пятна и папулы диаметром 0,5—1,0 см, круглой или овальной формы (сифилитическая розеола и папулезный сифилид). Папулы нередко шелушатся (рис. 32-7 и 32-8). Реже встречаются пустулезный и угревидный сифилиды. Везикулезный сифилид — самый редкий, встречается только при врожденном сифилисе — на ладонях и подошвах у новорожденных (сифилитическая пузырчатка). Широкие кондиломы: мягкие, плоские, мокнущие, бледно-розовые папулы, узлы или бляшки (рис. 32-9), которые иногда сливаются между собой. Изредка сифилиды сочетаются сугасающим твердым шанкром.

Цвет. Сифилитическая розеола: розовый; папулезный сифилид: красно-бурый, розовый. Пальпация. Папулезный сифилид: консистенция плотная; широкие кондиломы: консистенция мягкая.

Форма. Кольцевидная или полициклическая (особенно на лице у темнокожих больных). При вторичном рецидивном сифилисе — дугообразная. За исключением розеолы, все элементы сыпи имеют четкие границы. Расположение. Обособленные, беспорядочно расположенные элементы. Заисключением вторичного рецидивного сифилиса, высыпания симметричные. Локализация. Генерализованная сыпь на туловище (рис. 32-7). Локализованные высыпания характерны для папулезного сифи-лида: граница роста волос, волосистая часть головы, носогубный треугольник, шея, ла- дони (рис. 32-8) и стопы. Широкие кондиломы (рис. 32-9): вокруг рта и заднего прохода, половые органы, реже — влажные кожные складки (межпальцевые промежутки стоп, подмышечные впадины).

Волосы

Алопеция при сифилисе бывает двух видов. Диффузная сифилитическая алопеция — по-редение волос на всем теле, в том числе в височной и теменной областях. Мелкоочаговая сифилитическая алопеция — борода и волосистая часть головы напоминают мех, изъеденный молью. Выпадениересниц и наружной трети бровей.

Слизистые

На слизистой половых органов и полости рта — пятна и плоские папулы диаметром 0,5—1,0 см, круглой или овальной формы. Они слегка возвышаются над поверхностью слизистой, покрыты серовато-белым налетом, безболезненны. В углах рта может появиться сифилитическая заеда.

Другие органы

Возможна лихорадка. Полиаденит — поражение шейных, затылочных, паховых, локтевых, подмышечных лимфоузлов. Спле-номегалия. Сифилитическая ангина. Острый иридоциклит. Периостит длинных трубчатых костей, в частности большебер-цовой (характерны ночные боли); артрал-гия игидрартроз коленных и голеностопных суставов без рентгенологических изменений. Менинговаскулярный сифилис (для диагностики необходим анализ СМЖ). Ге-патомегалия, нарушения ритма сердца, сифилитический нефрит, цистит, простатит, гастрит.

Течение

Вторичный сифилис проявляется одной или несколькими волнами высыпаний, которые следуют друг за другом с интервалом в несколько месяцев. Для первой волны (вторичный свежий сифилис) характерна обильная ярко-розовая пятнистая сыпь с расплывчатыми границами, котораяотносительно быстро исчезает. Для остальных волн (вторичный рецидивный сифилис) характерны папулезные элементы, более темные (см. рис. 32-7) и склонные к группировке (см. рис. 32-8 и 32-9). Между волнами высыпаний заболевание протекает бессимптомно.

Рисунок 32-7. Вторичный сифилис: папулезный сифилид. Шелушащиеся красноватые папулы и розовые пятна покрывают всю спину. Дифференциальный диагноз должен включать каплевидный псориаз и розовый лишай

Рисунок 32-8. Вторичный сифилис: папулезный сифилид. Медно-красные шелушащиеся папулы на ладонях не сливаются между собой

Дифференциальный диагноз

Лекарственная токсидермия (например, при лечении каптоприлом); розовый лишай; инфекционный мононуклеоз; другие вирусные инфекции; дерматофития туловища; отру-бевидный лишай; чесотка; остроконечные кондиломы; каплевидный псориаз; красный плоский лишай; генерализованные высыпания у больных дерматозами, развивающиеся вследствие аутосенсибилизации (например, дерматофитиды).

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (микроскопия в темном поле, серологические реакции). При вторичном сифилисе микроскопия в темном поле позволяет выявить Treponema pallidum во всех сифилидах, кроме розеолы.

Рисунок 32-9. Вторичный сифилис: широкие кондиломы. Мягкие розовато-коричневатые папулы с плоской влажной поверхностью сгруппированы вокруг заднего прохода. Широкие кондиломы буквально нашпигованы бледными трепонемами

ЛАТЕНТНЫЙ СИФИЛИС

Синоним: скрытый сифилис. Латентным сифилисом называют такую стадию болезни, при которой серологические реакции положительны, а какие-либо признаки поражения кожи, слизистых и внутренних органов отсутствуют. В СМЖ также не находят никаких изменений. Выделяют ранний(менее 2 лет с начала заболевания) и поздний (более 2 лет) латентный сифилис. Периоды скрытого течения бывают у каждого больного сифилисом, но в некоторых случаях заболевание с самого начала протекает бессимптомно и выявляется только с помощью серодиагностики. Клиническая картина при этом разворачивается лишь в третичном периоде (гуммы, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем). При латентном сифилисе возможно заражение половых партнеров, а также внутриутробное заражение плода с последующим развитием врожденного сифилиса у ребенка.

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС Анамнез

Течение

Третичный сифилис в наше время встречается крайне редко. Бугорковый сифилид и гумма появляются у 15% больных, которые нелечились. Раньше третичный сифилис развивался через 3—7 лет после начала заболевания (от 2 до 60 лет); гуммы появлялись примерно через 15 лет.

Жалобы

Высыпания безболезненны.

Физикальное исследование

Бугорковый сифилид Похож на туберкулезную волчанку. Элементы сыпи. Бугорки — бляшки или узлы, которые могут шелушиться и изъязвляться (рис. 32-10). После заживления в центре образуются вдавленные рубцы. В отличие от туберкулезной волчанки новые бугорки никогда непоявляются на месте прежних, а только рядом с ними. Цвет. Коричневый. Пальпация. Консистенция плотная. Расположение и форма. Одиночный очаг (см. рис. 32-10) или группа элементов. Форма извитая, кольцевидная, полициклическая. Границы неровные, фестончатые. Локализация. Руки(разгибательная поверхность), спина, лицо.

Гумма

Синоним: гуммозный сифилид. Расположенная в подкожной клетчатке гранулема, склонная к распаду и изъязвлению. Элементы сыпи. Узел (размером с грецкий орех), в центре которого образуется отверстие, а затем язва с отвесными краями. Пальпация. Консистенция жесткая. Расположение. Одиночное образование. Локализация. Любая. Чаще всего — волосистая часть головы, лицо, грудь (в области гру-дино-ключичных суставов), икры.

Другие органы

У 25% больных выявляют нейросифилис или поражение сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз

Туберкулезная волчанка; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; злокачественные новообразования (например, лимфома); глубокие микозы; фурункул.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами серологических реакций и биопсии кожи. При микроскопии в темном поле бледных трепонем не находят никогда; при серебрении гистологических срезов — очень редко.

СИФИЛИС НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Нейросифилис у ВИЧ-инфицированных часто проявляется увеитом или ретинитом и сопровождается значительно более высоким титром антител в реакции преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Однако у некоторых больных антитела к бледной трепонеме не образуются исерологические реакции на сифилис отрицательны.

Диагноз

Каждому больному сифилисом рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию. При наличии неврологической симптоматики необходима дифференциальная диагностика нейросифилиса и неврологических проявлений СПИДа. Если на основании клинической картины заподозренсифилис, а серологические реакции отрицательны, прибегают к биопсии кожи, микроскопии в темном поле и постановке реакции прямой иммунофлюоресценции на гистологических срезах.

Рисунок 32-10. Третичный сифилис: бугорковый сифилид. Красно-бурая, слегка блестящая бляшка покрыта язвами и корками. Примечательны неправильные границы очага поражения и его безболезненность

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СИФИЛИСЕ

Микроскопия в темном поле Доступный и надежный метод диагностики, позволяющий выявить Treponema pal-lidum. Твердый шанкр освобождают от корок и промывают смоченным в физиологическом растворе тампоном. Если поверхность шанкра не изъязвлена, осторожно делаютскальпелем соскоб (до появления капелек крови), останавливают кровотечение и сдавливают шанкр двумя пальцами (в перчатках!) до тех пор, пока на поверхности или на дне язвы не проступит серозный экссудат. Каплю экссудата микропипеткой переносят на предметное стекло, накрывают покровнымстеклом и изучают под микроскопом с темнопольным конденсором. Бледные трепонемы имеют спиралевидную форму и длину от 5 до 20 мкм. Они вращаются вокруг своей оси, складываются подобно перочинному ножу и совершают волнообразные движения подобно мехам аккордеона. Однако вотличие от сапрофитных спирохет бледные трепонемы остаются на месте и не передвигаются. Бледных трепонем можно выявить в материале, полученном из твердого шанкра, папулезного сифилида и широких кондилом, если больной не получает антибиотиков (в том числе для наружного применения). Метод ненадежен при изучении материала, полученного из полости рта, поскольку в состав ее микрофлоры входят другие спирохеты. Если больной получает антибиотики, для микроскопии в темном поле используют материал, полученный при пункции регионарного лимфоузла.

Метод прямой иммунофлюоресценции Исследование проводится с помощью флюоресцирующих поликлональных антител к Treponema pallidum и при обнаружении возбудителя позволяет поставить окончательный диагноз. Для исследования используют отделяемое из высыпаний иматериал, полученный при биопсии кожи или пункции лимфоузлов.

Серологические реакции

Отборочные серологические реакции на сифилис бывают двух видов: (1) нетрепонем-ные (они же — микрореакции преципитации: реакция преципитации инактивирован-ной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, например VDRL, и реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым анти- геном, например RPR) и (2) трепонемные (реакция иммунофлюоресценции-абсорб-ции и микромодификация реакции пассивной гемагглютинации). Результатов серологической реакции только одного вида для постановки диагноза недостаточно. Титр антител к кардиолипиновому антигену зависит отактивности патологического процесса и поддается количественной оценке. Поэтому нетрепонемные реакции можно использовать для оценки эффективности лечения, однако достоверным считается лишь четырехкратное снижение титра антител. Трепонемные реакции обычно остаются положительнымина протяжении всей жизни больного (лишь у 15—25% больных, излеченных в первичном периоде, через 2—3 года они становятся отрицательными). Титр антител к трепонемному антигену (специфическому антигену Treponema pallidum) не отражает активности патологического процесса, поэтому дляоценки эффективности лечения трепонемные реакции не используют. Первичный сифилис. Сероконверсия происходит через 3—4 нед после заражения, то есть одновременно с появлением твердого шанкра или в течение 1 нед после него. Реакция им-мунофлюоресценции-абсорбции и реакция пассивнойгемагглютинации через 6 нед после заражения положительны у 91% неле-ченных больных, реакция преципитации ин-активированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном — только у 88%. Нетрепонемные реакции через год после излечения становятся отрицательными, трепонемные обычноостаются слабоположительными. Вторичный сифилис. Нетрепонемные реакции всегда положительны (титр превышает 1:32). Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция пассивной гемагглютинации положительны у 99,2% больных. У ВИЧ-инфицированных при вторичном сифилисе все серологические реакции изредка бывают отрицательными. Следует помнить о феномене прозоны (торможение реакции антиген-антитело избытком антител, например при использовании неразведенной сыворотки), который часто служит причиной ложноот-рицательных результатов. Нетрепонемные реакции через 24 мес после излечения становятся отрицательными, трепонемные обычно остаются слабоположительными. Третичный сифилис. Серологические реакции резко положительны, но нетрепонемные реакции иногда дают ложноотрицательные результаты.

Причины ложноположительных результатов серологических реакций на сифилис Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции. Лабораторная ошибка, некачественный сорбент, герпес половых органов, беременность, красная волчанка (системная или кожная), системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, алкогольный цирроз печени.

Нетрепонемные реакции. Временные причины: лабораторная ошибка, энтеровирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз, ми-коплазменная пневмония, беременность, наркомания (инъекционные наркоманы); реже — активный туберкулез, скарлатина, вирусная пневмония, бруцеллез, содоку, хей-верхиллская лихорадка, возвратный тиф, леп-тоспироз, корь, эпидемический паротит, венерическая лимфогранулема, трипаносомо-зы, ветряная оспа. Постоянные причины: малярия, проказа, системная красная волчанка, другие коллагенозы, ревматоидный артрит, наркомания (инъекционныенаркоманы), старческий возраст, хронический лим-фоцитарный тиреоидит, гемобластозы, наследственная (ложноположительные результаты в семейном анамнезе) или индивидуальная особенность.

Внимание: если в анамнезе нет твердого шанкра и других типичных высыпаний, врожденный сифилис исключен, а все половые партнеры серонегативны, положительный результат расценивают как ложный. Ложноположительные результаты при использовании и трепонемных, и нетрепонемных реакций маловероятны.

Патоморфология кожи Первичный и вторичный сифилис: истончение и изъязвление эпидермиса; в дерме инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток; разрастание кровеносных и лимфатических капилляров, эндартериит, возможны тромбозы и мелкие очаги некроза. Длявыявления спирохет используют серебрение по Дитерле (нитрат серебра с нитратом урана).

Другие исследования

Каждому больному сифилисом рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

ПАТОГЕНЕЗ

Трепонемы проникают в организм человека через слизистые или кожу и размножаются в месте внедрения, приводя к воспа- лительной реакции и образованию твердого шанкра. Со временем инфекция распространяется по всему организму. Поздние проявления сифилиса обусловлены прежде всего поражением сосудов. Высыпания появляются из-за облитерирующего эндарте-риита артериол и мелких артерий, который сопровождается воспалением и некрозом.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Даже в отсутствие лечения твердый шанкр через 4—6 нед полностью заживает; далее наступает латентный период болезни (то есть без каких-либо клинических проявлений) или появляются признаки вторичного сифилиса. Вторичный сифилис обычно начинается с пятнистой сыпи(сифилитической розеолы), которая исчезает через несколько недель. Все рецидивы вторичного сифилиса представлены пятнисто-папулезными и папулезными высыпаниями. У 20% нелеченных больных в течение года возникает 3—4 рецидива, в промежутках между которыми болезнь никак непроявляется. По прошествии года вновь наступает латентный период болезни. Нелеченные больные с давностью заболевания более 4 лет редко бывают заразными, однако возможность внутриутробного заражения плода сохраняется. Бугорковые сифилиды иногда заживают самостоятельно, но по краямот них появляются новые высыпания. Гуммы самостоятельно не заживают.

ЛЕЧЕНИЕ

Антибиотики

Первичный, вторичный и ранний латентный сифилис (давностью менее 1 года) Препарат выбора

•  Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно.

Препараты резерва (при аллергии к пенициллином, кроме беременных)

•  Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед, или

•  Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, или

•  Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, или

•  Цефтриаксон, 250 мг в/м 1 раз в сутки в течение Юсут.

Беременные. Сифилис у беременных лечат только пенициллинами. При аллергии к пе-нициллинам больную нужно госпитализи- ровать, провести кожные пробы и при необходимости — десенсибилизацию.

Реакция Яриша—Герксгеймера. Развивается через несколько часов после начала лечения (любым препаратом); проявляется лихорадкой, ознобом, головной болью, недомоганием, тошнотой, миалгией, артрал-гией. В течение суток состояние нормализуется. Реакция Яриша—Герксгеймера чащевстречается при первичном сифилисе. Иногда на ее фоне впервые появляются признаки вторичного сифилиса. У беременных реакция может спровоцировать преждевременные роды. Больных успокаивают, рекомендуют постельный режим, назначают аспирин.

Латентный сифилис давностью более 1 года, гуммы, поражение сердечно-сосудистой системы Препарат выбора

•  Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 3 раза с интервалом 1 нед (общая доза — 7,2 млн ед).

Препараты резерва (при аллергии к пенициллином, кроме беременных)

•  Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 нед, или

•  Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 4 нед.

Беременные. Сифилис у беременных лечат только пенициллинами (см. выше).

Нейросифилис Препарат выбора

•  Бензилпенициллин, 2—4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 10—14 сут (общая доза — 12—24 млн ед).

Препараты резерва (если есть уверенность, что больной будет лечиться самостоятельно)

•  Прокаинбензилпенициллин, 2—4 млн ед в/м 1 раз в сутки в течение 10—14 суТ, плюс пробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут.

Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции. Для лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных всегда используют пенициллины (если к ним нет аллергии). Специалисты рекомендуют всем •больным, независимо от периода сифилиса, проводить анализ СМЖ и придерживаться такой же тактики лечения, какпри ней-росифилисе. Через 1,2, 3,6,9 и 12меспосле окончания лечения проводят количественные нетрепонемные реакции на сифилис. Если титр антител снижается менее чем в 4 раза или возрастает, проводят повторный анализ СМЖ и повторное лечение. Изменения в СМЖ у ВИЧ-инфицированныхмогут быть обусловлены как нейросифилисом, так и оппортунистическими инфекциями.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Мягкий шанкр

Мягкий шанкр — это передающаяся половым путем инфекция, которая проявляется болезненной язвой в месте внедрения возбудителя (обычно на наружных половых органах) и регионарным гнойным лимфаденитом.

Синонимы: ulcus molle, шанкроид, венерическая язва.

Эпидемиология и этиология

Пол

Болеют в основном молодые мужчины. У мужчин чаще развивается лимфаденит.

Этиология

Палочка мягкого шанкра — Haemophilus du-

creyi, грамотрицательная бактерия.

Заражение

Происходит в основном половым путем. Возбудитель выделяется с поверхности мягкого шанкра.

Частота

В 1994 году в США было зарегистрировано

773 случая. Эти данные явно занижены.

География

В развитых странах встречается редко, время от времени привозные случаи приводят к вспышкам инфекции. Заболевание широко распространено в развивающихся странах с тропическим и субтропическим климатом, особенно в перенаселенных городских кварталах и в портовых городах.

Анамнез

Инкубационный период

4—7 сут.

Продромальный период Отсутствует.

Поездки

Половые контакты во время недавней поездки в страну, где широко распространен мягкий шанкр. Половые контакты с проститутками.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг: папула с красноватым венчиком, на месте которой развивается пустула, эрозия, а затем язва. Язва обычно причиняет боль или болезненна при пальпации. У нее четко очерченные подрытые края и мягкое основание (рис. 32-11). Дно рыхлое, выстланогрануляционной тканью и покрыто серовато-желтым отделяе- мым. Часто наблюдается отек крайней плоти.

Форма. Одна или несколько склонных к слиянию язв, в результате чего образуются крупные или гигантские очаги (диаметром более 2 см) с неправильными границами. Локализация. В результате аутоинокуляции образуются множественные язвы (см. рис. 32-12).

•  Мужчины: крайняя плоть, уздечка крайней плоти, шейка головки, головка и тело полового члена.

•  Женщины: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор, стенки влагалища (аутои-нокуляция), шейка матки, перианальная область.

•  Экстрагвнитальная локализация: молочные железы, пальцы рук, внутренняя поверхность бедер, слизистая рта.

Другие органы

Паховый лимфаденит (как правило, односторонний) развивается у половины больных, обычно спустя 1—2 нед после появления язвы. Пораженные лимфоузлы болезненны; при образовании бубонов прилегающая кожа становится ярко-красной, возможно самопроизвольное вскрытие бубона.

Дифференциальный диагноз

Язва на половых органах Герпес половых органов, первичный сифилис, донованоз, венерическая лимфограну-лема, инфицированная укушенная рана или иная травма.

Болезненное объемное образование в паху Ущемленная грыжа, чума, туляремия.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

При исследовании соскоба со дна язвы и гноя из бубона обнаруживают небольшие скопления или параллельные цепочки из грамотрицательных палочек. Бактериальные суперинфекции затрудняют выявление Haemophilus ducreyi.

Рисунок 32-11. Мягкий шанкр. Болезненная язва на половом члене; окружающие ткани гиперемированы и отечны. (Публикуется с разрешения доктора Alfred Eichmann)

Посев

Капризный микроорганизм, требует особых условий для роста. Даже при использовании специальных сред чувствительность метода не превышает 80%.

Серологические реакции

В диагностике мягкого шанкра не используются. Каждому больному обязательно проводят серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Если результаты отрицательные, через 3 мес проводят повторное обследование.

Патоморфология кожи

Иногда позволяет выявить Haemophilias du-creyi.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Наето-philus ducreyi.

Диагноз

Мягкий шанкр следует заподозрить при сочетании болезненной язвы с регионарным лимфаденитом. Почти патогномоничный признак — формирование бубонов. Окончательный диагноз

Выделение Haemophilias ducreyi при посеве. Предварительный диагноз Ставится при наличии одной или нескольких болезненных язв на половых органах после исключения: (1) сифилиса (микроскопия в темном поле отделяемого язвы или серодиагностика, проведенная не ранее чем через 7 сутпосле появления язвы); (2) герпеса половых органов (проба Цанка или выделение вируса в культуре клеток).

Патогенез

Изучен недостаточно. Haemophilias ducreyi проникает в организм через дефекты эпидермиса и слизистых. В месте внедрения образуется первичный очаг, впоследствии развивается регионарный лимфаденит. Для формирования бубона достаточно небольшого количества микроорганизмов, которые вызывают бурную воспалительную ре- акцию. Роль иммунной системы в патогенезе не изучена. Мягкий шанкр чаще других венерических болезней сочетается с ВИЧ-инфекцией. Около 10% больных одновременно страдают сифилисом или герпесом половых органов.

Течение и прогноз

Повторный осмотр проводят через 3—7 сут после начала лечения. При правильном лечении состояние улучшается через 3 сут, а язвы начинают заживать через 7 сут. Причины неэффективности лечения: неправильный диагноз, сочетание мягкого шанкра с другой венерической болезнью, ВИЧ-инфекция, несоблюдение больным врачебных предписаний, устойчивость возбудителя к назначенному антимикробному средству. Время, необходимое для полного заживления язвы, зависит от ее размеров (крупные язвы заживают дольше 2 нед). Бубоны рассасываются еще медленнее, можетпотребоваться чрескожное дренирование абсцесса. У ВИЧ-инфицированных заживление идет медленнее, антимикробные средства нередко оказываются неэффективными. Целесообразен более длительный курс лечения.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики Препараты выбора

•  Азитромицин, 1 г внутрь однократно, или

•  Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

•  Эритромицин, по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.

Препараты резерва

•  Амоксициллин/клавуланат, по 500/125 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут, или

•  Ципрофлоксацин, по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Рисунок 32-12. Мягкий шанкр. Множественные болезненные язвы на вульве — результат аутоинокуляции

Донованоз

Донованоз — хроническая, медленно прогрессирующая бактериальная инфекция половых органов и перианальной области. Основные проявления — язвы, рост которых сопровождается разрушением тканей, и вегетации, обусловленные псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса.

Синонимы: donovanosis, паховая гранулема, венерическая гранулема, пятая венерическая болезнь, тропическая язвенная гранулема.

Эпидемиология и этиология

Пол

Чаще всего болеют молодые мужчины.

Этиология

Calymmatobacterium granulomatis, грамотри- цательная палочка, образующая капсулу.

Заражение

Чаще всего (но не всегда) происходит половым путем. Пути передачи инфекции изучены недостаточно.

География

Донованоз широко распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом (Индия, страны Карибского бассейна, Африка, Австралия — среди аборигенов). В США, Канаде и Европе встречается редко.

Анамнез

Инкубационный период

8—80 сут.

Поездки

Половые контакты во время поездки в страну, где распространен донованоз.

Жалобы

Язвы на половых органах почти безболезненны.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг: папула, похожая на пуговицу, или подкожный узел, которые через несколько суток изъязвляются. Дно язвы мясисто-красного цвета, выстлано грануляционной тканью, границы четкие. Язва медленно, но неуклонно растет, одновременно наблюдаетсярубцевание. Возможны лимфедема и слоновость полового члена, мошонки, вульвы. Локализация. Мужчины: крайняя плоть, головка и тело полового члена, мошонка. Женщины: малые половые губы, лобок, уздечка половых губ. Поражение распространяется на паховую область и промежность за счет роста язвы или аутоинокуляции. Экстраге-ниталъная локализация: полость рта, губы, глотка, лицо, ЖКТ, кости. Клинические формы

•  Язвенная. Самая частая форма; развивается из веррукозной. Крупные, неуклонно увеличивающиеся в размерах язвы с обильным разрастанием грануляционной ткани (рис. 32-13).

•  Веррукозная. Мягкие красные узлы, которые в конце концов изъязвляются. Дно язв красное, выстлано грануляционной тканью.

•  Цветущая. Пышные, обильные вегетации из-за пролиферации клеток эпидермиса.

•  Склерозирующая. Образование рубцовой ткани по мере роста язвы.

Отдаленные последствия. Плоскоклеточный рак кожи.

Другие органы

Регионарные лимфоузлы увеличиваются редко. Характерны псевдобубоны — крупные подкожные узлы, похожие на воспаленный лимфоузел.

Дифференциальный диагноз

Язва на половых органах Первичный сифилис (твердый шанкр), мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, туберкулез кожи, амебиаз, филяриатозы, плоскоклеточный рак кожи. Цветущая форма донованоза в перианальной области

Остроконечные кондиломы, вторичный сифилис (широкие кондиломы).

Дополнительные исследования

Микроскопия

Проводят пункционную биопсию очага поражения. Полученный столбик ткани измельчают или используют для получения мазков-отпечатков. В окрашенных по Райту или Гимзе препаратах видны макрофаги с цитоплазматическими включениями — тельцами Донована. Это и есть возбудитель, Calymmatobacterium granulomatis. Его

Рисунок 32-13. Донованоз: язвенная форма. Обильное разрастание грануляционной ткани, изъязвление и рубцевание. Поражены промежность, мошонка и половой член количество зависит от клинической формы заболевания.

Патоморфология кожи В эпидермисе — ярко выраженный акантоз, в дерме — плотный инфильтрат, состоящий в основном из плазматических клеток и гистиоцитов. Патогномоничный признак — тельца Донована в цитоплазме крупных макрофагов.

Серологические реакции

Всем больным проводят серологические реакции на сифилис.

Диагноз

Клиническая картина; исключение других заболеваний, сопровождающихся язвами на половых органах; микроскопия мазка-отпечатка или измельченного препарата.

Патогенез

Не изучен. Контагиозность донованоза невелика. Как правило, для заражения требуются многократные половые контакты с больным.

Течение и прогноз

Самостоятельное излечение маловероятно. Антимикробная терапия приводит к заживлению язв, после чего остается стойкая депигментация.

Лечение и профилактика

Профилактика Использование презервативов.

Антибиотики

Препараты выбора. Хлорамфеникол, 500 мг внутрь каждые 8 ч, или гентамицин, 1 мг/кг в/в 2 раза в сутки, или тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 3—4 нед (до заживления язвы). Препараты резерва. Стрептомицин, 1 г в/м 2 раза в сутки, или ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или тримето-прим/сульфаметоксазол, 160/800 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 сут.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Венерическая лимфогранулема

Венерическая лимфогранулема — передающаяся половым путем инфекция, которую вызывают хламидии. Первичный очаг поражения (эрозия или язва) часто остается незамеченным, и болезнь дает о себе знать только во вторичной стадии — острым лимфаденитом с образованием бубонов илипроктитом. Впоследствии образуются свищи, развиваются склероз кожи и слоновость.

Синонимы: lymphogranuloma venereum, паховый лимфогранулематоз, паховая лимфогранулема, четвертая венерическая болезнь, венерический лимфогранулематоз, болезнь Никола—Фавра, тропический бубон.

Эпидемиология и этиология

Возраст

20—30 лет — период наивысшей половой активности.

Раса

Большинство случаев — среди представителей цветных рас. Тем не менее считают, что заболеваемость не зависит от цвета кожи.

Пол

Острое течение чаще встречается у мужчин. Ректальный синдром чаще встречается у женщин и гомосексуалистов.

Этиология

Chlamydia trachomatis, серотипы L,, L₂, L₃.

Заражение

Происходит половым путем. Возбудители содержатся в гнойном отделяемом и проникают в организм через мелкие травмы кожи и слизистых (ссадины, царапины).

География

В Северной Америке, Европе, Австралии, большей части Азии и Южной Америки заболевание встречается редко. Оно широко распространено в Восточной и Западной Африке, Индии, некоторых районах Юго-Восточной Азии и Южной Америки, странах Карибского бассейна.

Анамнез

Инкубационный период 3—12 сут или чуть больше до начала первичной стадии; 10—30 сут (до 6 мес) до начала вторичной стадии.

Поездки

Большинство случаев в Северной Америке и Европе — привозные. Половые контакты во время поездки в страну, где распространена венерическая лимфогранулема.

Жалобы

Первичная стадия. Безболезненные эрозии или язвы в месте внедрения возбудителя. Большинство больных в это время к врачу не обращаются. Вторичная стадия

•  Паховый синдром. Лихорадка, недомогание в сочетании с бубонами в паху. Бубоны причиняют сильнейшую боль. Боль внизу живота и в пояснице.

•  Ректальный синдром. Анальный зуд, выделения из заднего прохода, лихорадка, боль в прямой кишке, тенезмы, запоры, кал карандашной формы, похудание.

Физикальное исследование

Первичная стадия

Элементы сыпи. Папула, эрозия или язва; сгруппированные (герпетиформные) мелкие эрозии или язвы. Уретрит. У мужчин возможны лимфангиит в виде тяжа на спинке полового члена и бубонули (абсцессы, возникающие по ходу лимфатического сосуда). Бубонули иногда прорываются, приводя к образованию свищей мочеиспускательного канала и рубцовым деформациям полового члена. У женщин возможны церви-цит, периметрит, сальпингит. Локализация. В месте внедрения возбудителя. Мужчины: шейка головки полового члена, уздечка крайней плоти, крайняя плоть, головка итело полового члена, мочеиспускательный канал, мошонка. Женщины: задняя стенка влагалища, уздечка половых губ, задняя губа шейки матки, вульва. Если первичный очаг локализуется на слизистой мочеиспускательного канала, развивается уретрит со скудными слизисто-гнойными выделениями.

Сопутствующие высыпания. Узловатая эритема (в 10% случаев). Полиморфная экссуда-тивная эритема, скарлатиноподобная сыпь, крапивница. При локализации первичного очага на слизистой рта или глотки — воспаление поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов.

Рисунок 32-14. Венерическая лимфогранулема. Паховый лимфаденит сопровождается сильной болью. Воспаленный конгломерат поверхностных паховых лимфоузлов разделен надвое углублением, которое соответствует паховой связке. Это — симптом борозды

Вторичная стадия

Паховый синдром. Односторонний бубон у 65% больных (рис. 32-14). Кожа над ним ги-перемирована и отечна. Примерно треть бубонов вскрывается, остальные медленно рассасываются. Симптом борозды: воспаленный конгломерат поверхностных паховых лимфоузлов разделен надвоеуглублением, которое соответствует паховой связке. У 75% больных поражены подвздошные лимфоузлы (пальпируется объемное образование малого таза), но гнойный лимфаденит бывает редко.

Ректальный синдром. Наблюдается у больных, практикующих половые сношения через задний проход. Проктит, колит, гиперплазия лимфоидной ткани толстой и прямой кишки и параректальных лимфоузлов. Впоследствии развиваются парапроктит (подкожный или ишиоректальный, снаружными свищами), прямокишечно-влагалищные свищи, стриктура прямой кишки. Разрастание лимфоидной ткани приводит к появлению лимфорроидальных узлов (расширение лимфатических сосудов, подобное геморроидальным узлам) и перианальных вегетации. Эстиомен. Слоновость половыхорганов в со- четании с их хроническим изъязвлением. Чаще встречается у женщин, возникает через 1—20 лет после начала болезни.

Другие органы

Ректальный синдром. Боль внизу живота, утолщение стенок сигмовидной и прямой кишки, увеличение параректальных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Первичная стадия

Герпес половых органов, первичный сифилис, мягкий шанкр. Паховый синдром

Ущемленная паховая грыжа, чума, туляремия, туберкулез, герпес половых органов, сифилис, мягкий шанкр, лимфогранулематоз. Ректальный синдром

Рак прямой кишки, актиномикоз, туберкулез, шистосомоз, посттравматическая стриктура прямой кишки. Эстиомен Филяриатозы, глубокие микозы.

Дополнительные исследования

Внутрикожная проба Фрея В настоящее время не используется. Реакция гиперчувствительности замедленного типа на антиген Фрея (стерильные инакти-вированные хламидии, полученные от домашней птицы). Проба становится положительной через 2—8 нед после началазаболевания и позволяет выявить и текущую, и перенесенную инфекцию. Однако положительная реакция на антиген Фрея возникает не только при венерической лимфо-гранулеме, но и при всех остальных хлами-диозах.

Серологические реакции

Реакция связывания комплемента — более чувствительный метод диагностики. Она становится положительной раньше, чем внут-рикожная проба Фрея. При активном процессе титр антител превышает 1:64. Метод прямой иммунофлюоресценции с использованиеммоноклональных антител — самый чувствительный и специфичный, к тому же позволяющий определить серотип возбудителя.

Выделение возбудителя в культуре клеток

Выделить возбудителя удается всего в 30% случаев.

Патоморфология

Изменения не патогномоничны. Первичная стадия: в лимфоузлах — звездчатые абсцессы (маленькие участки некроза, окруженные частоколом гистиоцитов). Вторичная стадия: в эпидермисе — акантоз и па-пилломатоз, в дерме — отек, расширение лимфатическихсосудов, фиброз, воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток.

Диагноз

Диагноз ставят на основании серологических реакций. Все остальные заболевания, проявляющиеся увеличением паховых лимфоузлов и язвами на половых органах, должны быть исключены.

Патогенез

Венерическая лимфогранулема — это инфекция лимфатических сосудов и узлов. Сначала развивается лимфангиит и лимфаденит тех структур, которые дренируют место внедрения возбудителя. Затем присоединяется воспаление окружающих тканей

(периаденит), сопровождающееся некрозом, формированием многокамерных абсцессов и свищей. По мере разрешения воспаления начинается фиброз, который приводит к облитерации лимфатических сосудов, развитию слоновости и стриктур. От места внедрениявозбудителя зависит, какие лимфоузлы вовлекаются в процесс: половой член, губчатая часть мочеиспускательного канала — поверхностные и глубокие паховые; перепончатая и предстательная части мочеиспускательного канала — внутренние подвздошные и параректаль-ные; вульва — паховые; влагалище, шейка матки — подвздошные, запирательные, па-раректальные; заднепроходный канал — паховые; прямая кишка — параректальные и внутренние подвздошные.

Течение и прогноз

Течение непредсказуемо. Нередко возникают спонтанные ремиссии.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики

Антимикробная терапия позволяет остановить патологический процесс и предотвратить дальнейшее разрушение тканей, но может спровоцировать рубцевание. Бубоны нередко требуют чрескожного дренирования или хирургического вмешательства. Вскрытие идренирование осуществляют через прилегающие здоровые ткани. Препарат выбора

• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут.

Препараты резерва

•  Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 21 сут, или

•  Сульфафуразол, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 21 сут, или

• Другой сульфаниламид в эквивалентной дозе.

Диспансерное наблюдение

Больных наблюдают до исчезновения всех симптомов венерической лимфогранулемы.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Болезни, вызванные вирусом папилломы человека

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы представляют собой мягкие мясистые бородавки телесного цвета, которые появляются на коже и слизистых половых органов, рта и перианальной области. Возбудитель — вирус папилломы человека.

Синонимы: condylomata acuminata, вирусные папилломы, остроконечные бородавки, ге-нитальные бородавки.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Этиология

Вирус папилломы человека, представитель семейства паповавирусов. Это ДНК-содер-жащий вирус, который размножается в ядрах эпителиальных клеток. Остроконечные кондиломы чаще всего бывают вызваны вирусом папилломы человека типов 6 и 11; реже — типов 16, 18, 31 и 33 (последние четыре типа вызывают также предраковые заболевания половых органов и плоскоклеточный рак).

Заражение

Происходит контактным путем, в том числе половым. Заражаются 90—100% половых партнеров больных женщин. У большинства инфекция протекает бессимптомно. По-видимому, инфекция сохраняется на протяжении всей жизни больного, но большую часть времени вирус проводит влатентном состоянии и активируется лишь время от времени. Контагиозность высока в периоды обострения, когда появляются остроконечные кондиломы. Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути.

Частота

За последние 20 лет заболеваемость увеличилась во много раз. В различных странах больны от 3 до 28% женщин.

Анамнез

Инкубационный период

От нескольких недель до нескольких лет.

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Жалоб обычно нет, иногда беспокоит косметический дефект. Остроконечные кондиломы у ребенка могут быть результатом из- насилования или развратных действий, что, однако, подтверждается гораздо реже, нежели считалось ранее.

Физикальное исследование

Кожа и слизистые

Элементы сыпи. От папулы величиной с булавочную головку до опухолевидных образований, напоминающих цветную капусту (рис. 32-15, 32-16, 32-17 и 32-18). На половом члене, вульве и коже других половых органов высыпания могут быть незаметны (доклиническая стадия болезни). Чтобыих выявить, проводят пробу с уксусной кислотой, после чего появляются мелкие белые папулы.

Цвет. Цвет нормальной кожи, розовый, красный.

Пальпация. Консистенция мягкая. Форма. Бородавчатая, нитевидная или сидячая (особенно на половом члене). Расположение. Одиночные кондиломы встречаются редко, обычно они множественные и располагаются группами. Группы напоминают гроздья винограда или цветную капусту. Перианальные остроконечные кондиломы иногда образуют разрастания размером с грецкий орех или яблоко (см. рис. 32-18).

Локализация. Мужчины: уздечка крайней плоти, головка полового члена, венец головки, крайняя плоть, тело полового члена, мошонка. Женщины: половые губы, клитор, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, влагалище, шейка матки (плоские бляшки, рис. 32-17). Оба пола: промежность, перианальная область, заднепроходный канал, прямая кишка, наружное отверстие мочеиспускательного канала, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, ротоглотка.

Дифференциальный диагноз

Вторичный сифилис (широкие кондиломы), контагиозный моллюск, бовеноидный па- пулез, плоскоклеточный рак, блестящий лишай, красный плоский лишай, сальные железы (вариант нормы), ангиокератома, папулезное ожерелье полового члена (множественные мелкие ангиофибромы навенце головки), фолликулит, пигментный невус, старческая кератома, мягкая фиброма, волосяная киста, чесоточная лимфоплазия.

Дополнительные исследования

Проба с уксусной кислотой Позволяет выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии. Марлевую салфетку, пропитанную 5% уксусной кислотой, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми губами. Через 5—10 мин половые органы осматривают под лупой (хЮ) или проводят кольпоскопию. Остроконечные кондиломы при этом выглядят как мелкие белые папулы.

Серологические реакции

Наличие остроконечных кондилом — признак пренебрежения мерами предосторожности при половых контактах. Каждому больному проводят серологические реакции на сифилис и предлагают пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

Биопсия

Показана при подозрении на предраковые заболевания и плоскоклеточный рак.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки

Поскольку вирус папилломы человека играет немаловажную роль в патогенезе рака шейки матки, всем больным показано ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Определение вирусной ДНК Идентификацию вирусной ДНК и определение типа вируса папилломы человека проводят с помощью флюоресцентной гибридизации in situ — в мазке или в биопсийном материале.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. При необходимости диагноз подтверждают с помощью биопсии.

Течение и прогноз

Даже при правильном лечении остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это связано с сохранением вируса во внешне здоровой коже вокруг высыпаний. Рецидив связан не с повторным заражением от по- лового партнера, а с реактивацией вируса (см. «Заражение»). В отсутствие лечениявозможны три исхода: самостоятельное рассасывание остроконечных кондилом, их дальнейший рост и сохранение status quo. При назначении плацебо в 20—30% случаев остроконечные кондиломы исчезают в течение 3 мес.

Онкогенность является важнейшим свойством вируса папилломы человека. Типы вируса папилломы человека 16,18, 31 и 33 вызывают дисплазию шейки матки, плоскоклеточный рак шейки матки, бовеноидный папулез, эритроплазию Кейра, рак вульвы, рак полового члена, а у гомосексуалистови мужчин с бисексуальной ориентацией — плоскоклеточный рак заднепроходного канала. Удаление остроконечных кондилом с наружных половых органов не снижает риск рака шейки матки. Каждая больная должна осознать важность ежегодного цитологического исследования мазков с шейки матки. Роды через инфицированные родовые пути могут стать причиной папилломатоза гортани у ребенка.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов снижает риск заражения половых партнеров. Полностью уничтожить вирус папилломы человека невозможно, можно лишь удалить остроконечные кондиломы и тем самым облегчить состояние больного. Удаление высыпаний снижает риск заражения половыхпартнеров. Мелкие остроконечные кондиломы, существующие менее 1 года, легче поддаются лечению. Необходимо объяснить больному преимущества и недостатки возможных способов лечения и вместе с ним выбрать наиболее подходящий. Методы, приводящие к рубцеванию, оказывающиетоксическое действие или требующие больших материальных затрат, не рекомендуются.

Остроконечные кондиломы наружных половых органов

Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1 —2 нед. Метод дешев, не требует анестезии, не приводит к рубцеванию. Подофиллотоксин. Применяют только для самостоятельного лечения остроконечных кондилом на наружных половых органах. Подофиллотоксин (0,5% раствор) ватным тампоном наносят на высыпания 2 раза в сутки

Рисунок 32-15. Остроконечные кондиломы: поражение полового члена. На головке полового члена и крайней плоти — множественные мягкие нитевидные папулы, местами сросшиеся и напоминающие ягоду малины в течение 3 сут, затем на 4 сут делают перерыв. При необходимости цикллечения повторяют до 4 раз. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см², а объем раствора — 0,5 мл/сут. Первую процедуру проводит врач или медсестра, обучая больного методике нанесения препарата. Беременным подофиллотоксин противопоказан.

Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см², а объем раствора — 0,5 мл/сут. Через 1 —4 ч препарат тщательно смывают. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Беременным подофиллин противопоказан. Трихлоруксусная кислота. Концентрация кислоты — 80—90%. Прижигают только сами остроконечные кондиломы, для удаления остатков кислоты используют присыпки с талькомили бикарбонат натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Монополярная электрокоагуляция. Разрушает инфицированные ткани и уничтожает вирус папилломы человека. Высокоэффективный метод. Процедура должна проводиться только специально обученным персоналом. Противопоказан больным с имплантированными электрокардиостимуляторами. Интерферон. Препараты интерферона вводят непосредственно в остроконечные кондиломы. Метод находится в стадииразработки. Процедура болезненна, требуются многократные инъекции.

Остроконечные кондиломы наружного отверстия мочеиспускательного канала

Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1—2 нед. Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Чтобы препарат не попал на здоровую слизистую, обрабатываемая поверхность должна быть сухой. Через 1—2 чпрепарат тщательно смывают.

При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения.

Остроконечные кондиломы перианаль-ной области и заднепроходного канала Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1—2 нед. Трихлоруксусная кислота. Концентрация кислоты — 80—90%. Прижигают толькосами остроконечные кондиломы, для удаления остатков кислоты используют присыпки с тальком или бикарбонат натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Монополярная электрокоагуляция

Лазерная терапия

Используют углекислотный лазер. Этот метод показан при тяжелом поражении и неэффективности остальных способов лечения.

Половые партнеры

Необходимости в обследовании половых партнеров нет, так как повторное заражение, по-видимому, не играет никакой роли в развитии заболевания. Кроме того, большинство из них уже наверняка инфицированы вирусом папилломы человека, даже если высыпаний нет.

Бессимптомная инфекция Бессимптомная инфекция половых органов, вызванная вирусом папилломы человека, встречается намного чаще остроконечных кондилом — как среди женщин, так и среди мужчин. Диагноз ставят случайно, при цитологическом исследовании мазков с шейкиматки, кольпоскопии или биопсии, либо выявляют остроконечные кондиломы на доклинической стадии при проведении пробы с уксусной кислотой (белые папулы на половом члене, вульве и других наружных половых органах). Бессимптомная инфекция лечения не требует.

Рисунок 32-16. Остроконечные кондиломы: поражение вульвы. Множественные мягкие розовато-коричневые бородавки на половых губах

Рисунок 32-17. Остроконечные кондиломы: поражение шейки матки. Плоские белесые бляшки с четкими границами вокруг канала шейки матки

Рисунок 32-18. Остроконечные кондиломы: поражение перианальной области. Мясистые вегетации, напоминающие цветную капусту, полностью закрывают задний проход

Бовеноидный папулез

Бовеноидный папулез гистологически весьма сходен с плоскоклеточным раком in situ (болезнью Боуэна), но имеет намного более доброкачественное течение. Заболевание поражает кожу и слизистые половых органов, перианальной области, промежности и бедер, где появляются безобидные навид пятна, папулы или бляшки. Синонимы: боуэноидный папулез.

Эпидемиология и этиология

Возраст

20—40 лет.

Этиология

Вирус папилломы человека типов 16, 18,31 и

33.

Заражение

Происходит половым путем. Возможна ау-тоинокуляция. Изредка наблюдается заражение новорожденного от матери (вирусом папилломы человека типа 16), что в последующем приводит к развитию бовеноидно-го папулеза полового члена.

Частота

За последние 20 лет заболеваемость значительно возросла, что связано с учащением беспорядочных половых связей.

Анамнез

Течение

Недели, месяцы, годы, десятки лет.

Инкубационный период

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Другие сведения

В анамнезе — остроконечные кондиломы. Половая партнерша больного нередко страдает дисплазией шейки матки.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Красные пятна. Плоские, иногда гиперпигментированные папулы диаметром в несколько миллиметров (см. рис. 32-20), которые могут сливаться в бляшки (рис. 32-19 и 32-21). Бляшки, напоминающие лейкоплакию. Поверхность элементов гладкая, бархатистая. Цвет. Желто-коричневый, коричневый, розовый, красный, фиолетовый, белый. Расположение. Многоочаговое поражение. Элементы располагаются группами, но бывают и одиночными.

Локализация. Мужчины: головка полового члена, крайняя плоть (75% случаев, высыпания представлены плоскими папулами или красными пятнами), тело полового члена (25% случаев, гиперпигментированные папулы, рис. 32-19). Женщины: малые и большие половые губы (рис. 32-20), клитор. Оба пола: паховые складки, промежность (см. рис. 32-21), перианальная область, слизистая ротоглотки.

Проба с уксусной кислотой. После обработки пораженной области 3—5% уксусной кислотой в течение 5 мин высыпания становятся более отчетливыми.

Другие органы

Возможны дисплазия и плоско клеточный рак шейки матки. Изредка встречается поражение слизистой рта (очаговая гиперплазия) и ногтевых валиков.

Дифференциальный диагноз

Псориаз, красный плоский лишай, остроконечные кондиломы, ангиокератома, болезнь Боуэна (в отличие от бовеноидного папулеза встречается в пожилом возрасте и представлена одиночным элементом).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Пролиферация кератиноцитов: множество митозов, патологические митозы, атипичные полиморфные клетки с крупными ги-перхромными ядрами с глыбками хроматина, дискератоз, базальная мембрана не изменена. Возможен койлоцитоз (обилие эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра). Лечение остроконечных кондилом по-дофиллином, если оно проводилось недавно, приводит к таким же гистологическим изменениям.

Определение вирусной ДНК

Блоттинг по Саузерну позволяет определить тип вируса папилломы человека.

Рисунок 32-19. Бовеноидный папулез: поражение полового члена. Темно-коричневая бляшка неправильной формы с четкими границами и бородавчатой поверхностью

Цитологическое исследование мазков с шейки матки

Койлоцитоз (обилие эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра).

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Течение и прогноз

Возможны три варианта: самостоятельное выздоровление, многолетнее течение болез- ни с образованием новых очагов и перерождение в плоскоклеточный рак. В последнем случае возможно метастазирование.

Лечение

Надежных способов лечения нет. Применяют иссечение по методу Моса — с инт-раоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции, электрокоагуляцию, лазерную терапию, криодеструкцию, местное лечениефторурацилом.

Рисунок 32-20. Бовеноидный папулез: поражение вульвы. На больших половых губах видны плоские папулы с четкими границами. Окраска разнообразная — от розовой до темно-коричневой. Внешне высыпания неотличимы от остроконечных кондилом. Возможноозлокачествление — развитие плоскоклеточного рака кожи

Рисунок 32-21. Бовеноидный папулез: поражение промежности и мошонки. Красно-бурые папулы в паховых складках и на мошонке сливаются в большие бляшки. У больного — СПИД. Местное лечение фторурацилом привело к исчезновению высыпаний

Герпес половых органов

Герпес половых органов — это вирусная инфекция, передаваемая половым путем. Первичная инфекция проявляется везикулярной сыпью в месте внедрения возбудителя и увеличением регионарных лимфоузлов, рецидивы — везикулярными высыпаниями на том же месте. См. также гл. 29, «Герпес на фоне иммунодефицита». Синонимы: herpes genitalis, половой герпес, генитальный герпес.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Этиология

Вирус простого герпеса типа 2, значительно реже — вирус простого герпеса типа 1 (в настоящее время в США им обусловлены 30% вновь регистрируемых случаев).

Заражение

Происходит контактным путем, обычно при соприкосновении кожи с пораженной кожей. Как правило, заражение имеет место в относительно короткий промежуток времени (1% от общей продолжительности ремиссии), когда выделение вируса в окружающую среду наблюдается в отсутствиевысыпаний. В парах, где один из партнеров инфицирован, вероятность заражения второго партнера в течение года составляет 10% (заражаются 25% женщин и лишь 4—6% мужчин). Наличие иммунитета к вирусу простого герпеса типа 1 препятствует заражению вирусом простого герпеса типа 2 (для женщин вероятность заражения снижается в 2 раза — с 30 до 15%).

Частота

В США ежегодно регистрируется более 600 000 новых случаев. Вирусом простого герпеса типа 2 заражены 30 млн американцев (каждый пятый взрослый). Среди монахов и монахинь инфицировано 3%; среди представителей средних слоев общества — 25%; среди больных кожно-венерологиче-ских клиник с гетеросексуальной ориентацией — 26%; среди гомосексуалистов и лесбиянок — 46%; среди бездомных — 46— 60%; среди проституток — 70—80%.

Пол и раса

В США антитела к вирусу простого герпеса типа 2 чаще выявляют у негров (у 3 из каждых 5 мужчин и у 4 из каждых 5 женщин), чем у белых (у 1 из каждых 5 мужчин и у 1 из каждых 4 женщин).

Другие сведения

В США большинство больных с язвами на половых органах страдают герпесом, сифилисом или мягким шанкром. Распространенность этих заболеваний в разных штатах неодинакова, но в большинстве из них на первом месте стоит герпес половых органов. У 3—10% больных с язвами наполовых органах выявляют не одно, а сразу два или все три заболевания. Между тем каждое из них сопряжено с высоким риском ВИЧ-инфекции.

Анамнез

Инкубационный период 2—20 сут (в среднем 6 сут).

Жалобы

У 50—70% инфицированных вирусом простого герпеса типа 2 заболевание протекает бессимптомно или сопровождается столь скудными проявлениями, что многие из них даже не подозревают о своей болезни. Первичный герпес половых органов. Часто сопровождается лихорадкой, головнойболью, недомоганием, миалгией. Состояние ухудшается на протяжении 3—4 сут после появления высыпаний и в течение последующих 3—4 сут нормализуется. Наблюдаются боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища или мочеиспускательного канала. На второй-третьей неделе увеличиваются истановятся болезненными паховые лимфоузлы. При поражении лимфоузлов таза появляется боль внизу живота. Состояние может быть настолько тяжелым, что требуется госпитализация.

Рецидивы. Продромальный период: жжение или покалывание предшествуют появлению высыпаний. Дизурия, ишиалгия, неприятные ощущения в прямой кишке.

Общее состояние

Как при первичном герпесе половых органов, так и при его рецидивах могут появить-

Рисунок 32-22. Герпес половых органов: первичная инфекция. Множественные эрозии на вульве и коже промежности напоминают отверстия, которые оставляет компостер на трамвайном билете. Эрозии чрезвычайно болезненны, многие из них сливаются между собой. Увеличены паховыелимфоузлы, мочеиспускание причиняет жгучую боль ся симптомы асептического менингита, вызванного вирусом простого герпеса типа 2.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Первичный герпес половых органов. Сначала появляется красная бляшка, а вслед за ней — группы везикул. Везикулы иногда превращаются в пустулы и, вскрываясь, оставляют после себя эрозии (рис. 32-22). Эрозии имеют правильную круглую форму. Сливаясь, они образуют обширные язвыс мокнущей или покрытой коркой поверхностью. Дефекты эпителия заживают через 2—4 нед, оставляя после себя гипо-или гиперпигментированные пятна. Рубцов обычно не бывает. Площадь поражения может быть достаточно большой: высыпания опоясывают половой член или покрывают всю вульву(рис. 32-22).

•  Рецидивы. Элементы сыпи — такие же, как при первичном герпесе, но выражены слабее (рис. 32-23). Гиперемированная бляшка диаметром 1—2 см, покрытая везикулами (рис. 32-24). После вскрытия везикул образуются эрозии (рис. 32-23). Заживление наступает через 1 —2 нед.

Расположение. Герпетиформное: везикулы расположены группами.

Локализация

•  Мужчины. Первичный герпес: головка полового члена, крайняя плоть, тело полового члена, шейка головки, мошонка, бедра, ягодицы. Рецидивы: тело полового члена (рис. 32-24), головка полового члена, ягодицы.

•  Женщины. Первичный герпес: большие и малые половые губы, промежность, внутренняя поверхность бедер. Рецидивы: большие и малые половые губы, ягодицы.

Герпетический проктит

Встречается у гомосексуалистов (возбудителем обычно бывает вирус простого герпеса типа 1). Проявляется тенезмами, болью и выделениями из прямой кишки. Слизистая заднепроходного канала и прямой кишки воспалена и изъязвлена (рис. 32-25). Прямая кишка поражена на глубину до 10 см.

Другие органы

Регионарные лимфоузлы. Паховые лимфоузлы увеличенные, плотные, болезненные. Флюктуации нет. Поражение обычно одностороннее. Герпетический менингит. Лихорадка, ригид- ность затылочных мышц. Менингит нередко развивается в отсутствие высыпаний на половых органах. Ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва.

Дифференциальный диагноз

Сифилис (твердый шанкр), фиксированная токсидермия, мягкий шанкр, гонорея, фолликулит, буллезный пемфигоид, пузырчатка.

Дополнительные исследования

Все больные с язвами на половых органах должны быть обследованы на сифилис (серодиагностика), а по возможности и на другие венерические заболевания. Набор исследований зависит от возможностей клиники, а также от эпидемиологической ситуации.

Проба Цанка

См. рис. 29-11. Содержимое свежей невс-крывшейся везикулы или соскоб со дна везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские или многоядерные клетки (кератиноциты). В острой стадии заболевания результат положителен у 75% больных — как при первичном герпесе, так и при рецидивах.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции в мазке, приготовленном из содержимого везикул или соскоба со дна язвы, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип. Это чувствительный и специфичный метод диагностики.

Патоморфология кожи Баллонная и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантоз, акантолиз, внутриэпидер-мальные везикулы (бывают многокамерными). Гигантские многоядерные кератиноциты с внутриядерными вирусными включениями.

Выделение вируса в культуре клеток

Позволяет подтвердить диагноз в течение 1 — 10 сут. В острой стадии вирус удается выделить у 70% больных.

Серологические реакции

Сифилис. Сифилис должен быть исключен у каждого больного.

Герпес половых органов. Первичный герпес:

Рисунок 32-23. Герпес половых органов: рецидив. На больших половых губах и коже бедер видны беспорядочно расположенные эрозии. Окружающие ткани гиперемированы. Высыпания почти не беспокоят больную. Это — первый рецидив герпеса половых органрв определение титраантител к вирусу простого герпеса проводят в острой стадии заболевания и в период выздоровления; за это время происходит сероконверсия. С помощью иммуноблоттинга и иммунофермент-ного анализа можно выявить типоспецифи-ческие антитела к гликопротеидам G вируса простого герпеса итаким образом установить его тип. Это самый специфичный метод серодиагностики. Если антитела к вирусу простого герпеса не обнаружены, рецидивирующий герпес можно исключить. ВИЧ-инфекция. У каждого больного нужно исключить ВИЧ-инфекцию.

Исследование СМЖ

Лимфоцитоз при нормальном содержании глюкозы. Из СМЖ удается выделить вирус простого герпеса, а с помощью полимераз- ной цепной реакции — идентифицировать его ДНК.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов).

Патогенез

Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении с пораженной кожей, слизистой или выделениями больного. Вирус простого герпеса быстро инактивирует-ся при комнатной температуре, поэтому заражение воздушно-капельным путем, а также через предметы обиходамаловероятно. Вирус проникает в кожу через дефекты эпидермиса или в слизистые, размножается, достигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по ним в ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Это может случиться после любой первичной инфекции, в томчисле бессимптомной. Рецидивы возникают в результате реактивации вируса; нередко они протекают бессимптомно.

Течение и прогноз

Герпес половых органов часто носит рецидивирующий характер и не может быть излечен полностью. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, у 50—70% больных протекает бессимптомно. Реактивация вируса в течение года после первичной инфекции происходит у 50—80% больных. У 2% рецидивы возникают каждый месяц, у 13% — каждые 2—11 мес, у 24% — один раз в год или еще реже. Если первичная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, протекает тяжело, то и рецидивы почти наверняка дадут о себе знать и будут частыми независимо от того, получал больной ацикловир или нет. У мужчин рецидивы возникают на 20% чаще, чем у женщин. Ацикловир снижает количество вируса, которое больной выделяет во внешнюю среду, в 100—1000 раз, тем самым уменьшая риск передачи инфекции.

В США устойчивые к ацикловиру штаммы вируса выявляют у 2,7% больных первичным герпесом, ранее не принимавших этот препарат.

Герпес половых органов может осложниться полиморфной экссудативной эритемой, которая возникает через 1—2 нед после рецидива герпеса.

Лечение и профилактика

Профилактика

Герпес половых органов. Использование презервативов, профилактическое лечение аци-кловиром.

Герпес новорожденных. Многие рекомендуют при первом же осмотре беременной определять типоспецифические антитела к вирусу простого герпеса. У инфицированных матерей часто рождаются маловесные и недоношенные дети.

Лечение

Лечение ацикловиром во время первичной инфекции и профилактический прием препарата в дальнейшем снижают тяжесть и частоту рецидивов. Ацикловир не способен уничтожить находящийся в латентном состоянии вирус. После отмены профилактического лечения рецидивывозобновляются с той же частотой, что и раньше, и протекают так же тяжело. У 25% больных герпесом половых органов подтвердить диагноз лабораторными методами не удается. При неясном диагнозе, а также при неблагоприятной эпидемиологической обстановке многие рекомендуют одновременнопроводить лечение герпеса, сифилиса и мягкого шанкра. Первичный герпес половых органов

•  Ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7—10 сут или до исчезновения симптоматики. Внимание: при приеме аци-кловира внутрь всасывается лишь 10—20% принятой дозы.

•  Валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.

•  Фамцикловир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки.

Первичный герпетический проктит

•  Ацикловир, 400 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 сут или до исчезновения симптоматики.

Рецидивы. Рано начатое лечение ацикловиром (в продромальном периоде или в течение первых 2 сут после появления высыпаний) снижает тяжесть рецидива. Лечение, начатое в более поздние сроки, у большинства больных с нормальным иммунитетом бесполезно.

•  Ацикловир:

— 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 сут, или

— 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или

— 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.

•  Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.

•  Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. Профилактическое лечение. Ежедневный прием противовирусных препаратов больными с частыми (более 6 в год) рецидивами снижает частоту рецидивов как минимум на 75%. Ацикловир не уничтожает вирус и не устраняет полностью выделение вирусав окружающую среду, тем самым не исключая возможности передачи инфекции. По данным клинических испытаний, ежедневный прием препарата в течение 5 лет эффективен и безопасен. У некоторых больных, получающих профилактическое лечение, выявляют устойчивые к ацикловиру штаммы вируса; однако при нормальном иммунитете это не влияет на результаты лечения. По-

Рисунок 32-24. Герпес половых органов: рецидив. На теле полового члена отчетливо видна группа везикул, сидящих на гиперемированном, слегка возвышающемся основании. В центре некоторых везикул образовались корки еле 1 года ежедневного приема ацикловира необходимо сделатьперерыв с тем, чтобы оценить частоту рецидивов и определить, нуждается ли больной в дальнейшем профилактическом лечении. Рекомендуемая схема

•  Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки. Другие схемы

•  Ацикловир, 200 мг внутрь 3—5 раз в сутки (цель — подбор минимальной дозы препарата, позволяющей избежать частых рецидивов).

•  Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.

•  Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. Тяжелое течение. При тяжелом течении герпеса и при развитии осложнений (герпетический энцефалит, пневмония, гепатит) необходима госпитализация и в/в лечение аци-кловиром.

Препарат выбора

•  Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сутили до исчезновения симптоматики.

Рекомендации больному

•  Во время рецидива следует воздерживаться от половых контактов.

•  Больной должен быть ознакомлен с особенностями течения герпеса половых ор- ганов. Нужно знать, что заболевание не излечивается полностью, часто рецидивирует и передается половым путем. Выделение вируса в окружающую среду происходит даже тогда, когда нет высыпаний; следовательно, сохраняется и риск заражения полового партнера (партнерши).

•  При половых контактах всегда следует использовать презерватив.

•  Каждый больной (и мужчина, и женщина) должен четко представлять себе, какая опасность для здоровья будущего ребенка кроется в его болезни.

Дополнительные сведения ВИЧ-инфекция. Герпес половых органов часто встречается у ВИЧ-инфицированных. Назначают ацикловир, 400 мг внутрь 3—5 раз в сутки, который принимают до исчезновения симптомов. В тяжелых случаях ацикловир вводят в/в; необходимагоспитализация. Неэффективность лечения обычно обусловлена появлением штаммов вируса, устойчивых к ацикловиру. В этом случае назначают фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 ч. Лечение продолжают до исчезновения симптомов. Многим ВИЧ-инфицированным требуется постоянноепрофилактическое лечение ацикловиром.

Беременность. Данных относительно безопасности ацикловира во время беременности пока нет.

Герпес новорожденных. Как правило, матери детей, страдающих герпесом новорожденных, не знают о том, что сами они больны герпесом половых органов. Риск заражения ребенка во время родов наиболее высок в тех случаях, когда роды совпадают по времени с первичным герпесом половыхорганов. При рецидивах риск невелик, заражаются лишь 3% новорожденных. Вирусологические исследования (выделение вируса в культуре клеток), проводимые в ходе беременности, не позволяют оценить риск заражения ребенка во время родов.

Непосредственно перед родами проводят тщательный осмотр роженицы и собирают подробный анамнез. Если симптомы герпе- са половых органов (в том числе характерные для продромального периода) не выявлены, женщина может рожать самостоятельно. В противном случае показанокесарево сечение. При обнаружении герпеса половых органов в анамнезе (у самой роженицы или ее полового партнера) во время родов берут мазок из влагалища и отправляют его на вирусологическое исследование. Результаты исследования позволяют определить тактику ведения новорожденного.

Дети, рожденные через инфицированные родовые пути, должны находиться под особым наблюдением. Через 24 и 48 ч после рождения берут мазки из ротоглотки или носоглотки и с конъюнктивы. Если результаты вирусологического исследования положительны или появились симптомыгерпеса, начинают лечение.

Рисунок 32-25. Герпес половых органов: герпетический проктит. У этого больного — СПИД. Герпесом поражены прямая кишка, заднепроходный канал и кожа промежности. Видны многочисленные глубокие язвы с четкими границами и гнойным отделяемым. Больнойжалуется на нестерпимые боли при дефекации; язвы тоже чрезвычайно болезненны

содержание   ..  30  31  32  33  34  35  36  37  38