содержание   ..  30  31  32  33   ..

Глава 26

Глубокие микозы

Мицетома

Мицетома — это хроническая, медленно прогрессирующая местная инфекция, поражающая кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы и кости. Чаще всего страдают стопы и кисти. Характерны опухание и увеличение конечности в объеме, опухолевидные разрастания, образование множествасвищей с обильным гнойным отделяемым. В экссудате находят друзы — желтые, белые, красные, коричневые или черные зерна, содержащие возбудителей.

Синонимы: mycetoma, мадурская стопа, мадуромикоз.

Эпидемиология и этиология

Пол

90% больных — мужчины.

Возраст

20-50 лет.

Этиология и классификация Псевдомицетома. Синоним: ботриомикоз. Возбудители — бактерии.

•  Самый частый возбудитель: Staphylococ-cus aureus.

•  Другие возбудители: Staphylococcus epider-midis, Pseudomonas aeraginosa, Escherichia coli, Bacteroides spp., Proteus spp., Streptococcus spp.

Актиномицетома. Возбудители — актиноми-цеты — бактерии порядка Actinomycetales (раньше этот порядок относили к царству грибов).

•  Actinomyces spp.: кроме мицетомы вызывают шейно-челюстно-лицевой, торакальный, абдоминальный актиномикоз.

•  Nocardia spp.: кроме мицетомы вызывают поверхностные инфекции кожи, лимфан-гиит и диссеминированный нокардиоз.

•  Actinomadura spp.

•  Streptomyces spp.

Эумицетома. Возбудители — настоящие грибы.

•  Самые частые возбудители: Pseudallesche-ria boydii, Madurella grisea, Madurella my-cetomatis.

• Другие возбудители: Phialophora jeansel-mei, Pyrenochaeta romeroi, Leptosphaeria se-negaliensis, Curvularia lunata, Neotestudina rosatti, Aspergillus nidulans, Aspergillus fla-vus, Acremonium spp., Fusarium spp., Cy-lindrocarpon spp., Microsporum audouinii.

Группы риска

Сельскохозяйственные рабочие и чернорабочие в странах с тропическим и субтропическим климатом.

Заражение

Происходит при повреждении кожи стоп и кистей колючками, острыми камнями, занозами. Возбудители обитают в почве и в растительных остатках.

География

Возбудители, за исключением Actinomyces israelii, обитают в почве. Развитию инфекции способствует тропический и субтропический климат. Заболевание распространено в Индии, Мексике, Нигерии, Саудовской Аравии, Сенегале, Сомали, Судане, Венесуэле, Йемене, Заире. В Центральной и Южной Америке основной возбудитель — Nocardia brasiliensis (90% случаев), в Африке — Madurella mycetomatis.

Факторы риска

Несоблюдение личной гигиены, хождение босиком, травмы кожи, недоедание и истощение.

Таблица 26-А. Мицетома: цвет друз в зависимости от возбудителя

Анамнез

Инкубационный период

Очаг поражения возникает на месте травмы спустя недели, месяцы или годы.

Течение

Очаг поражения увеличивается в размерах десятилетиями.

Жалобы

Возможны легкая боль, болезненность при надавливании, лихорадка.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг — папула или узел в месте внедрения возбудителя. Конечность постепенно опухает и увеличивается в размерах. Узел изъязвляется, из него выделяется гной, содержащий друзы. Друзы — это инкапсулированные колонии возбудителя различных размеров (онимогут быть как менее 1 мм, так и более 5 мм в диаметре). Вокруг свищевого отверстия образуются опухолевидные разрастания (см. рис. 26-1). Инфекция распространяется на подлежащие ткани — фасции, мышцы, кости. Старая мицетома состоит из рубцов и гнойных свищей. Деформация конечности. Пальпация. Обычно безболезненна. При надавливании из свищей выделяется гной. Расположение. Старые очаги — кольцевидные, так как в центре идет заживление. Локализация. Поражение одностороннее. Голени, стопы, кисти. Изредка — туловище, предплечья, голова, бедра, ягодицы.

Другие органы

Лихорадка, если присоединяется бактериальная инфекция. Иногда — увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Подкожный воспаленный узел Хромомикоз, североамериканский бласто-микоз, пиодермии, гранулема инородного тела, дерматофитии, лейшманиоз, гангренозная пиодермия.

Дополнительные исследования

Мазок гноя

При микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, видно, что друзы представляют собой колонии возбудителя (табл. 26-А).

Патоморфология кожи

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. Острое или хроническое гнойное воспаление, друзы, по периферии — грануляционная ткань и соединительнотканная капсула.

Посев

Позволяет идентифицировать возбудителя.

Нередки бактериальные суперинфекции.

Рентгенография

На рентгенограммах костей видны множественные остеолитические очаги (полости), периостальное костеобразование.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева либо обнаружением друз в мазке гноя или в гистологическом препарате. Друзы можно увидеть и невооруженным глазом, определить на ощупь, раскрошить на предметном стекле. Цвет друз зависит от вида возбудителя (табл. 26-А).

Патогенез

Мицетому вызывают только те микроорга- низмы, которые способны жить при температуре тела. Инфекция сначала поражает кожу и подкожную клетчатку, а затем распространяется по фасциальным пространствам, разрушая подлежащие ткани.

Течение и прогноз

Актиномицетома развивается быстрее, чем эумицетома. Присоединение бактериальной инфекции — скорее правило, чем исключение. Гематогенным путем возбудитель не распространяется. После лечения часто возникают рецидивы.

Лечение

Хирургическое лечение

Небольшие очаги иссекают. Экономное иссечение часто ведет к рецидивам. К ампута- ции и экзартикуляции прибегают лишь в крайних случаях.

Комплексное лечение

Широкое иссечение плюс антимикробная терапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Медикаментозное лечение

Антимикробные средства (внутрь, в/м, в/в) в течение 5—10 мес.

•  Псевдомицетома. Для выбора препарата необходимы посев и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

•  Актиномицетома. Стрептомицин в комбинации с дапсоном или триметопри-мом/сульфаметоксазолом.

•  Эумицетома. Кетоконазол или итракона-зол.

Рисунок 26-1. Мицетома. Стопа, лодыжки и голень обезображены отеком, сливающимися подкожными узлами, язвами и опухолевидными разрастаниями, напоминающими цветную капусту. Возбудитель — Madurella mycetomatis, следовательно, это эумицетома

Хромомикоз

Хромомикоз — это хроническая инфекция кожи и подкожной клетчатки. Проявляется бородавчатыми разрастаниями на голенях и стопах. Возбудители — продуцирующие меланин грибы, благодаря чему их гифы и конидии имеют темную окраску.

Синонимы: chromomycosis, хромобластомикоз, болезнь Педрозо, черный бластомикоз.

Эпидемиология и этиология

Пол

Мужчины болеют чаще.

Возраст 20-60 лет.

Этиология

Возбудители — представители семейства De-matiaceae: Fonsecaea pedrosoi (самый частый), Fonsecaea compacta, Phialophora ver-racosa, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquaspersa, Botryomyces caespitosus.

Группы риска

Сельскохозяйственные рабочие; шахтеры; жители тропиков и субтропиков, ходящие босиком.

Заражение

Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу. Возможна аутоинокуля-ция. Заболевание не заразно.

География

Местности, где за год выпадает более 2500 мм осадков, а среднегодовая температура составляет 12—24°С. Возбудители обитают в почве и на растениях.

Анамнез

Течение

Очаг поражения увеличивается в размерах десятилетиями.

Жалобы

Возможны легкая боль, болезненность, лихорадка. Больные обычно обращаются к врачу из-за косметического дефекта, отека (лим-федема), нагноения (присоединение бактериальной инфекции).

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Сначала — шелушащийся узел (бугорок) в месте внедрения возбудителя (рис. 26-2). Впоследствии, спустя месяцы или годы, рядом появляются новые узлы. Очаг поражения приобретает вид растущих бляшек с бородавчатой поверхностью, между которыми вклинены островки здоровой кожи. В центре бляшек — разрешение. Нередки опухолевидные разрастания, напоминающие цветную капусту, которые могут сидеть на ножке. На поверхности бляшек видны пустулы, небольшие язвы, «черные точки» (корки, образовавшиеся при высыхании гнойно-геморрагическогоэкссудата), иногда — рыхлые, легко кровоточащие грануляции. Инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, возможна аутоинокуляция. Очаги поражения достигают 10—20 см в диаметре, охватывая всю голень или стопу. В запущенных случаях — лимфедема пораженной конечности, слоновость.

Расположение. Мелкие очаги сливаются друг с другом, образуя огромные бляшки с бородавчатой поверхностью. Разрешение в центре придает старым бляшкам кольцевидную форму.

Локализация. Поражение одностороннее. Голени и стопы. Изредка — кисти, грудь.

Дифференциальный диагноз

Крупные бляшки с бородавчатой поверхностью Североамериканский бластомикоз, кладо-спориоз, келоидный бластомикоз, фрамбе-зия, третичный сифилис, бородавчатый туберкулез кожи, мицетома (в том числе псев-домицетома), споротрихоз, гранулема купальщиков, лепроматозная проказа, гранулема инородного тела, дерматофитии, лейш-маниоз, гангренозная пиодермия, плоскоклеточный рак кожи.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Препарат обрабатывают 10—20% гидроксидом калия. В мазках гноя видны сферические тельца, похожие на темные крупинки (см. «Патоморфология кожи»). При исследовании корок, экссудата и гноя видны также гифы.

Патоморфология кожи Бородавчатые разрастания: псевдоэпителио-матозная гиперплазия эпидермиса, гиперкератоз, внутриэпидермальные абсцессы, со-

Рисунок 26-2. Хромомикоз. Покрытая корками и чешуйками бляшка, рядом рубцы. Заболевание длится уже более 10 лет держащие сферические тельца, лейкоциты и другие клетки. В дерме — гнойное и гра-нулематозное воспаление с инфильтрацией гистиоцитами, эозинофилами, гигантскимии плазматическими клетками; абсцессы. Сферические тельца представляют собой клетки гриба, окруженные толстой двухкон-турной стенкой. Они коричневого цвета, имеют диаметр 4—6 мкм, располагаются поодиночке или группами. Старые очаги представляют собой гранулемы, претерпевающиефиброзное перерождение и окруженные плотной соединительнотканной капсулой.

Посев

На среде Сабуро (глюкоза + пептон + агар-агар) образуются полусферические бархатистые колонии, цвет которых варьирует от зеленого до черного. Колонии растут очень медленно, поэтому для идентификации возбудителя требуется 4—6 нед.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева либо обнаружением сфе- рических телец в мазке гноя или в гистологическом препарате.

Течение и прогноз

Присоединение бактериальной инфекции — скорее правило, чем исключение. После лечения противогрибковыми средствами (производными триазола) возникают рецидивы. К поздним осложнениям относится возникновение плоскоклеточного рака в очагах хромом икоза.

Лечение

Местное лечение

При поражении стоп и кистей излечению способствует тепло.

Хирургическое лечение Небольшие очаги иссекают.

Медикаментозное лечение Противогрибковые средства для приема внутрь

•  Итраконазол, 200—600 мг/сут.

•  Кетоконазол, 400—800 мг/сут. Лечение продолжают не менее 1 года. Амфотерицин В. В обычных дозах неэффективен.

Споротрихоз

Споротрихоз обычно развивается в результате повреждения кожи. В месте внедрения возбудителя появляется изъязвленный узел, затем присоединяются лимфангиит и регионарный лимфаденит. При ослабленном иммунитете инфекция распространяется гематогенным путем из первичного очага(кожного или легочного) и возникает диссеминирован-ный споротрихоз.

Синонимы: sporotrichosis, болезнь Шенка.

Эпидемиология и этиология

Пол

Мужчины болеют чаще, особенно — диссе- минированным споротрихозом.

Этиология

Возбудитель — Sporothrix schenckii, обитает в почве. Проявляет диморфизм. В тканях существует в виде овальных или сигарообразных дрожжевых клеток, которые называют «челноками».

Группы риска

Садовники; фермеры; продавцы цветов; ко-силыцики газонов; сельскохозяйственные рабочие; лесники; рабочие, занятые на производстве бумаги; старатели; лаборанты. В Уругвае 80% случаев споротрихоза возникают после царапин, нанесенных броненосцами.

Заражение

Чаще всего заражение происходит при повреждении кожи колючками, шипами, занозами, осколками стекла (в лаборатории) — достаточно глубоком, чтобы возбудитель попал в подкожную клетчатку. Более редкие механизмы заражения — вдыхание, аспирация и проглатываниеинфицированного материала, ведущие к висцеральному спо-ротрихозу. Заболевание спорадическое, однако возможны эпидемии. Источниками инфекции могут быть кошки.

География

Заболевание распространено повсеместно, но чаще встречается в тропическом климате. Гриб обитает в почве, сене, соломе, во мху, его обнаруживают на шипах розы и барбариса, на щепках и стружках.

Факторы риска

Сахарный диабет, алкоголизм. Диссемини-рованный споротрихоз: ВИЧ-инфекция; злокачественные новообразования, включая гемобластозы; иммуносупрессивная терапия.

Анамнез

Инкубационный период

В среднем 3 нед после травмы (от 3 сут до

12 нед). Боль и лихорадка нехарактерны.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Споротрихозный шанкр. Наблюдается в 40% случаев. В месте травмы через несколько недель появляется папула, пустула или узел, которые спаиваются с окружающими тканями и изъязвляются. Окружающая кожа приобретает розовый или лиловый цвет. Формируется споротрихозный шанкр(рис. 26-3) — безболезненная язва на плотном основании, с неровными подрытыми краями. Увеличение и воспаление регионарных лимфоузлов.

•  Лимфатический (споротрихоидный) споротрихоз. См. рис. 26-4. Наблюдается в 60% случаев. Возникает из-за распространения инфекции из первичного очага (спо-ротрихозного шанкра) по лимфатическим сосудам. Лимфангиит: плотный толстый тяж с множественными узлами по ходу дренирующего лимфатического сосуда.

•  Кожный споротрихоз. Язвы, покрытые корками; бляшки с бородавчатой поверхностью; очаги, похожие на эктиму и гангренозную пиодермию; папулы и бляшки на инфильтрированном основании.

•  Диссеминированный споротрихоз. Инфекция распространяется гематогенным путем, поражает кожу, суставы, глаза, мозговые оболочки. Генерализованная сыпь: узлы и язвы, покрытые корками.

Расположение. Типичная картина — споротрихозный шанкр, плотный узловатый тяж по ходу лимфатического сосуда (рис. 26-4) и увеличенные регионарные лимфоузлы — носит название «споротрихоидного поражения».

Рисунок 26-3. Споротрихоз: споротрихозный шанкр. В месте внедрения возбудителя — язва, окруженная темно-розовой кожей. Увеличены подмышечные лимфоузлы

Локализация. Чаще всего — споротрихозный шанкр на тыльной поверхности кисти или на пальце в сочетании с лимфангиитом предплечья. Кожный споротрихоз: у детей — лицо, у взрослых — руки. Диссеминирован-ный споротрихоз: генерализованная сыпь, за исключением ладоней иподошв.

Другие органы

Легкие. При первичном поражении легких прогноз значительно хуже, чем при кожной инфекции.

Суставы. Лучезапястные, локтевые, голеностопные, коленные суставы увеличены в объеме и болезненны (часто — еще до появления высыпаний).

При гематогенной диссеминации возбудителя поражаются кости, мышцы, суставы, внутренние органы, ЦНС.

Дифференциальный диагноз

Споротрихозный шанкр

Туберкулез кожи; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; туляремия; фелиноз; первичный сифилис.

Лимфатический споротрихоз Споротрихоидное поражение встречается при очень многих инфекциях.

•  Частые возбудители: Mycobacterium mari-num, Nocardia brasiliensis, Leishmania bra-siliensis, Francisella tularensis (туляремия).

•  Редкие возбудители: Nocardia asteroides, Mycobacterium chelonei, Leishmania major.

•  Очень редкие возбудители: Mycobacterium kansasii, Blastomyces dermatitidis, Coc-cidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Streptococcus pyo-genes (стрептококки группы A), Staphy-lococcus aureus, Pseudomonas pseudomallei (мелиоидоз), Bacillus anthracis (сибирская язва).

Кожный споротрихоз

Пиодермии, гранулема инородного тела, дерматофитии, североамериканский блас-томикоз, хромомикоз, лейшманиоз. Диссеминированный споротрихоз Диссеминированная акантамебная инфекция (возбудитель Acanthamoeba spp.), крип-тококкоз.

Дополнительные исследования

Мазки-отпечатки

Проводят биопсию узла (язвы), прикладывают предметное стекло к внутренней поверхности биоптата, препарат обрабатывают гидроксидом калия. При диссеминиро-ванном споротрихозе (как правило, при СПИДе) под микроскопом видны сигарообразные клетки, которые называют«челноками».

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Материал для мазка берут из покрытого коркой очага поражения — из-под корки. При диссеминированном споротрихозе (как правило, при СПИДе) в мазке видны сигарообразные клетки.

Патоморфология кожи Гранулематозное воспаление. Гигантские клетки Лангханса, микроабсцессы. Как правило, выявить возбудителя (сигарообразные клетки диаметром 1—3 мкм и длиной 3— 10 мкм) удается только у больных с иммунодефицитом.    \

Посев

Для посева используют биопсийный материал. Рост колоний гриба начинается через несколько суток.

Серологические реакции

Неинформативны.

Диагноз

Клиническая картина и результаты посева.

Патогенез

Попадая в подкожную клетчатку, Sporothrix schenckii размножается и постепенно рас- пространяется по дренирующему лимфатическому сосуду. Вдоль этого сосуда возникают вторичные очаги поражения. Попадая в легкие (что бывает крайне редко), гриб служит причиной образованиягранулем, напоминающих туберкулезные. Возможна гематогенная диссеминация возбудителя из кожных или легочных очагов.

Течение и прогноз

Самостоятельное излечение нехарактерно. После завершения курса лечения часто наблюдаются рецидивы. Диссеминированный споротрихоз у ВИЧ-инфицированных почти не поддается лечению.

Лечение

Насыщенный раствор йодида калия

Назначают 3—4 г/сут внутрь в три приема. Менее эффективен, чем другие противогрибковые средства. При диссеминированном споротрихозе не применяют.

Противогрибковые средства Прием внутрь

•  Препарат  выбора: итраконазол,  200— 600 мг/сут. Особенно эффективен при поражении кожи и лимфатических сосудов, менее эффективен при поражении костей, суставов и легких.

•  Препараты резерва: флуконазол, 200— 400  мг/сут,  или  кетоконазол,   400— 800 мг/сут.

В/в введение

•  Амфотерицин В применяют при диссеминированном споротрихозе, при поражении легких, а также при непереносимости противогрибковых средств для приема внутрь.

Рисунок 26-4. Споротрихоз: лимфангиит. На указательном пальце, в месте внедрения возбудителя, — лиловая папула. Далее инфекция распространялась вдоль дренирующего лимфатического сосуда — на кисти и предплечье виден выпуклый лиловый тяж, по ходу которого в коже иподкожной клетчатке пальпируются плотные узлы. Эта картина настолько типична для лимфатического споротрихоза, что получила название «споротрихо-идного поражения»

Криптококкоз

Криптококкоз — это диссеминированная грибковая инфекция, которая начинается с поражения легких. Оттуда возбудитель гематогенным путем попадает в мозговые оболочки, а у ряда больных — в кожу и слизистые.

Синонимы: cryptococcosis, европейский бластомикоз, болезнь Буссе—Бушке, торулез.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще после 40 лет.

Пол

Мужчины болеют в 3 раза чаще.

Этиология

Возбудитель — дрожжевой гриб Cryptococ-cus neoformans, серотипы А, В, С, D. В тканях представлен круглыми дрожжевыми клетками диаметром 3,5—7 мкм, заключенными в слизистую капсулу различной толщины. Размножается почкованием; дочерняя клетка связана с материнской узкойперемычкой.

Частота

Среди глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции, криптококкоз (обычно криптококковый менингит) — самый частый. Им страдают 6—9% ВИЧ-инфицированных в США и 20—30% — в Африке. В Европе и Южной Америке заболеваемость тоже высокая. В последние годы в США, по-видимому, благодаря внедрению производных имидазола для лечения кандидоза слизистых заболеваемость криптококкозом значительно снизилась. У 10—15% ВИЧ-инфицированных, больных криптококкозом, наблюдается поражение кожи.

Заражение

Происходит воздушно-пылевым путем. Возбудитель содержится в помете птиц (голубей, волнистых попугайчиков, канареек и других).

Факторы риска

Сахарный диабет, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, саркоидоз, трансплантация органов. Основной фактор риска диссеми-нированного криптококкоза — ВИЧ-инфекция.

География

Заболевание распространено повсеместно.

В разных областях преобладают разные серотипы возбудителя.

Анамнез

ВИЧ-инфекция. Высыпания безболезненны. Поражение ЦНС в течение первых 2— 3 мес проявляется головной болью (80%), нарушениями памяти, зрения. Поражение легких обычно протекает бессимптомно.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Папулы и узлы. Окружены эритемой. Иногда вскрываются с выделением жидкой слизи. У ВИЧ-инфицированных высыпания обычно напоминают контагиозный моллюск (рис. 26-5).

•  Угревидные высыпания.

•  Герпетиформные высыпания. Везикулы.

•  Флегмона. Флегмона, вызванная Crypto-coccus neoformans, похожа на бактериальную. Красные, горячие, отечные, болезненные бляшки на конечности. Возможны множественные очаги (рис. 26-6).

Внимание: при любых высыпаниях возможно изъязвление.

Локализация. У ВИЧ-инфицированных — чаще всего лицо и волосистая часть головы.

Слизистая рта

Узлы или язвы. Встречаются менее чем у

5% больных.

Другие органы

Менингит. Для ВИЧ-инфекции характерен диссеминированный криптококкоз с фун-гемией, поражением мозговых оболочек, легких, костного мозга, кожи, слизистых мочевых путей и половых органов, включая предстательную железу. Гепатомегалия и спленомегалия.

Дифференциальный диагноз

Пиодермии, контагиозный моллюск (высыпания на лице у ВИЧ-инфицированных), бластомикоз, гистоплазмоз, флегмона иной этиологии.

Рисунок 26-5. Криптококкоз: диссеминированная инфекция. Лицо усеяно папулами и узлами, по цвету не отличающимися от окружающей кожи. Заболевание началось с поражения легких, затем инфекция гематогенным путем распространилась на кожу. У больного — ВИЧ-инфекция. Менингита нет, хотя при криптококкозе особенно часто страдают мозговые оболочки. Дифференциальная диагностика проводится с контагиозным моллюском, который нередко встречается у ВИЧ-инфицированных. (Публикуется с разрешения доктора Loic Valiant)

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Возможны две различные гистологические картины. В первом случае обнаруживают большие скопления возбудителей, окруженных слизистой, желатиноподобной капсулой; воспалительная реакция незначительна. Во втором случае выявляют гранулема-тозноевоспаление: гистиоциты, гигантские и лимфоидные клетки, фибробласты, иногда очаги некроза; число возбудителей в очаге значительно меньше. Муцикармин связывается с гликозаминогликанами и окрашивает капсулу гриба в красный цвет, что позволяет отличить Cryptococcus neoformans отBlastomyces dermatitidis.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

Получают мазок-отпечаток с биопсийного материала или делают соскоб с очага поражения. После обработки препаратов гидроксидом калия видны Cryptococcus neoformans.

Исследование СМЖ

При менингите давление СМЖ умеренно или резко повышено. Лимфоцитоз, повышенный уровень белка, пониженный уровень глюкозы. При микроскопии неокрашенного препарата в капле туши у 40—60% больных находят окруженные капсулой дрожжевые клетки.

Рентгенография грудной клетки Позволяет выявить очаг поражения в легких.

Посев

Для посева обычно используют СМЖ или биоптат кожи. Если возбудитель выделен из биоптата кожи, для оценки тяжести заболевания необходимо исследовать СМЖ, костный мозг, мокроту, мочу, секрет предстательной железы. У ВИЧ-инфицированных возбудитель высевается из крови, мокроты, костного мозга, мочи.

Определение антигенов Cryptococcus neoformans

Чувствительный и специфичный метод, который используют для оценки прогноза и эффективности лечения. Антигены крипто-кокков обнаруживают в СМЖ, сыворотке, моче.

Определение антител к Cryptococcus

neoformans

Не применяют.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи и посева.

Патогенез

Cryptococcus neoformans попадает в легкие при вдыхании пыли. Там формируется первичный очаг инфекции. В мозговые оболочки, почки и кожу возбудитель попадает гематогенным путем. Поражение кожи наблюдается у 10—15% больных. В патогенезе заболевания важную роль играютнарушения клеточного иммунитета.

Течение и прогноз

Поражение легких при криптококкозе обычно протекает легко, однако возможно хроническое течение с образованием каверн и дыхательной недостаточностью. У ВИЧ-инфицированных криптококковый менингит после лечения амфотерицином В и фторци-тозином рецидивирует в 30% случаев. Пожизненная вторичная профилактика флу-коназолом снижает частоту рецидивов до 4—8%. Причиной рецидива может быть очаг инфекции в предстательной железе.

Лечение и профилактика

Первичная профилактика

Некоторые врачи всем ВИЧ-инфицированным при снижении числа лимфоцитов CD4 профилактически назначают флуконазол. Это позволяет снизить заболеваемость дис-семинированным криптококкозом, но не влияет на летальность.

Менингит

•  Амфотерицин В, один или в сочетании с фторцитозином, в течение 2—4 нед в не-осложненных случаях, в течение 6 нед — при наличии осложнений.

•  Препарат резерва: флуконазол.

•  При высоком внутричерепном давлении показаны повторные люмбальные пункции.

Поражение кожи

•  Флуконазол, 200—400 мг/сут внутрь.

•  Итраконазол, 400 мг/сут внутрь.

Вторичная профилактика При ВИЧ-инфекции пожизненно назначают:

•  Флуконазол, 200—400 мг/сут внутрь, или

•  Итраконазол, 200—400 мг/сут внутрь.

Рисунок 26-6. Криптококкоз: флегмона. Предплечье обезображено язвами, рубцами и массивными корками. Заболевание возникло на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз — это глубокий микоз, который начинается с поражения легких. Диссеми-нированный гистоплазмоз встречается нечасто, при этом возбудитель гематогенным путем попадает в слизистые, кожу, печень, селезенку и костный мозг.

Синонимы: histoplasmosis, болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Диссеминированный гистоплазмоз: старики и дети.

Этиология

Histoplasma capsulatum, в Африке — Histo-plasma capsulatum var. duboisii. Гриб проявляет диморфизм. Обитает в почве, богатой органическими веществами, в помете птиц и летучих мышей.

Группы риска

Фермеры, строительные рабочие, спелеологи, дети. Описаны вспышки острого легочного гистоплазмоза среди людей, подвергшихся заражению во время работы и отдыха. В южной части Кентукки, центральной части Теннесси и соседних областях кожные пробы с гистоплазминомположительны у 95% населения.

Заражение

Происходит воздушно-пылевым путем. Вдыхание пыли, зараженной спорами гриба.

Факторы риска

Диссеминированный гистоплазмоз: иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, химиотерапия, гемобластозы), старческий возраст. У ВИЧ-инфицированных диссеминированный гистоплазмоз возникает при значительном снижении числа лимфоцитов CD4.

Частота

В США заболевание широко распространено среди ВИЧ-инфицированных. Первые случаи гистоплазмоза были зарегистрированы у иммигрантов из стран Карибского бассейна, проживавших в Нью-Йорке и Калифорнии и заболевших СПИДом. Гистоплазмоз развился у них в результатереактивации латентных очагов инфекции по мере нарастания иммунодефицита. В Индиана-полисе и Канзас-Сити легочным гистоплаз-мозом больны 20—25% ВИЧ-инфицирован- ных. Заболеваемость гистоплазмозом среди ВИЧ-инфицированных растет и в Южной Америке.

География

Страны Карибского бассейна. Экваториальная Африка. Северная Америка: восточные и центральные штаты, особенно долины рек Огайо и Миссисипи (Кентукки, Иллинойс, Индиана, Миссури, Огайо, Теннесси и западная часть штата Нью-Йорк).

Классификация Легочный гистоплазмоз

•  Острый легочный гистоплазмоз (часто протекает бессимптомно).

•  Хронический кавернозный легочный гистоплазмоз.

•  Другие формы легочного гистоплазмоза. Диссеминированный гистоплазмоз

•  Острый диссеминированный гистоплазмоз.

•  Хронический диссеминированный гистоплазмоз.

Анамнез

Инкубационный период Острый легочный гистоплазмоз: 5—18 сут; диссеминированный гистоплазмоз: не менее 2 мес. В тяжелых случаях возможно острое, напоминающее сепсис, течение болезни с развитием ДВС-синдрома.

Жалобы

Острый легочный гистоплазмоз. У 90% больных протекает бессимптомно. При попадании в легкие большого количества спор возможен гриппоподобный синдром: температура тела 38,3°С и выше, озноб, потливость по ночам, кашель, головная боль, утомляемость, миалгия.

Диссеминированный гистоплазмоз. Слабость, утомляемость, потеря аппетита, похудание, недомогание. У ВИЧ-инфицированных возможны сепсис, острая надпочечниковая недостаточность, понос, боль в животе.

Рисунок 26-7. Гистоплазмоз: диссеминированная инфекция. Множественные красные шелушащиеся папулы на туловище и руках, напоминающие каплевидный псориаз. Высыпания появились 2 нед назад в результате реактивации очага инфекции в легких и последующей гематогеннойдиссеминации возбудителя. При биопсии кожи выявлены Histoplasma capsulatum — мелкие круглые дрожжевые клетки внутри макрофагов. У больного — ВИЧ-инфекция. (Публикуется с разрешения доктора J. D. Fallon)

Физикальное исследование

Кожа

•  Острый легочный гистоплазмоз. Высыпания — результат аллергической реакции на антигены возбудителя.

•  Диссеминированный гистоплазмоз. Высыпания — результат поражения кожи возбудителем (наблюдается у 10% ВИЧ-инфицированных и у 4—6% перенесших трансплантацию почки). Слизистые поражаются еще чаще.

Элементы сыпи

•  Острый легочный гистоплазмоз. Узловатая эритема (см. с. 344), полиморфная экссу-дативная эритема (см. с. 340).

•  Диссеминированный гистоплазмоз. Красные папулы и узлы, ороговевающие или нек-ротизирующиеся (рис. 26-7). Гипереми-ческие пятна; фолликулит, иногда пустулы или угревидные высыпания; бляшки, покрытые вегетациями; панникулит; эри-тродермия. При поражении надпочечников —диффузная гиперпигментация вследствие надпочечниковой недостаточности.

Локализация. Лицо, конечности, туловище.

Слизистые

Страдают при гистоплазмозе особенно часто. Узлы, вегетации, болезненные язвы. Локализация — мягкое небо, ротоглотка, надгортанник, преддверие носа.

Другие органы

Диссеминированный гистоплазмоз: гепато-мегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов, менингит.

Дифференциальный диагноз

Диссеминированный гистоплазмоз Милиарный туберкулез, лейшманиоз, кок-цидиоидоз, криптококкоз, лимфомы.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Окраска срезов по Гомори—Грокотту позволяет выявить Histoplasma capsulatum и отличить их от Coccidioides immitis, Blasto-myces dermatitidis, Leishmania donovani, To-xoplasma gondii.

Микроскопия

Возбудителя можно обнаружить в окрашенных по Гимзе мазках-отпечатках с биопсий-ного материала, в мазках мокроты и костного мозга.

Посев

Для посева используют кровь, мочу, костный мозг, биоптаты кожи, слизистой, печени, лимфоузлов, легкого.

Определение антигенов Histoplasma capsulatum

Определение титра полисахаридного антигена Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют для постановки диагноза, оценки результатов лечения и предсказания рецидивов. (Histoplasmosis Reference Laboratory, 1001 W. 10th St., OPW441, Indianapolis, IN 46202-2897, USA; тел.: 1-317-630-6262, факс: 1-317-630-7522.)

Определение антител к Histoplasma capsulatum

Для выявления антител к Histoplasma capsulatum в сыворотке больных используют метод иммунодиффузии и реакцию связывания комплемента. Результат считается положительным, если при иммунодиффузии образуются линии преципитации с антигенами М и Н, а в реакции связываниякомплемента титр антител превышает 1:32.

Пункция костного мозга

При диссеминированном гистоплазмозе в пунктате обнаруживают возбудителя.

Рентгенография грудной клетки Инфильтраты в легких, увеличенные прикорневые лимфоузлы.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева.

Патогенез

При ВИЧ-инфекции возможен и первичный гистоплазмоз (заражение), и реактивация латентных очагов инфекции.

Течение и прогноз

При легочном гистоплазмозе выздоровление, как правило, наступает самостоятельно. Для хронического кавернозного легочного гистоплазмоза и хронического диссе-минированного гистоплазмоза характерна высокая летальность: без лечения 80% больных погибают в течение года. Прогнозопределяется основным заболеванием. Итра-коназол эффективен в 80% случаев. Часто требуется пожизненное профилактическое лечение противогрибковыми средствами.

Лечение и профилактика

Первичная профилактика

В природных очагах инфекции при контактах с пометом птиц и летучих мышей необходимо использовать индивидуальные средства защиты (респираторы, очки, перчатки, защитную одежду). Детальную информацию о профилактике и лечении гистоплазмоза можно получить в Центре поконтролю заболеваемости: CDC's Division of Bacterial and Mycotic Diseases, National Center for Infectious Diseases, Mailstop A-13, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30333, USA; тел.: 1-404-639-3158.

Лечение

Угрожающие жизни состояния и менингит   ***

•  Амфотерицин В в/в.

•  При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или флуконазол.

В остальных случаях

•  Итраконазол, 400 мг/сут внутрь в течение 12 нед, или

•  Флуконазол, 800 мг/сут внутрь в течение 12 нед.

Вторичная профилактика

ВИЧ-инфицированным назначают пожиз^ ненно итраконазол, 200 мг/сут внутрь, или флуконазол, 400 мг/сут внутрь.

Североамериканский бластомикоз

Североамериканский бластомикоз — это глубокий микоз, который начинается с поражения легких. Гематогенная диссеминация инфекции ведет к поражению кожи и других органов.

Синонимы: blastomycosis Gilchrist, бластомикоз Гилкриста, бластомикоз Джилкрайста.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодой и средний.

Пол

Мужчины болеют в 10 раз чаще.

Этиология

Возбудитель — Blastomyces dermatitidis. Гриб проявляет диморфизм. В тканях представлен дрожжевыми клетками диаметром 10 мкм с толстой (1 мкм) стенкой. Размножается почкованием; дочерняя клетка связана с материнской широкой перемычкой.

Группы риска

Люди, работающие или проводящие досуг на воздухе. Фермеры, сельскохозяйственные рабочие. Туристы, грибники, рыболовы, охотники.

Заражение

Обычно происходит воздушно-пылевым путем. Изредка — контактным, при повреждении кожи. Заболевание спорадическое, эпидемии возникают редко.

География

Африка. Северная Америка, за исключением Флориды и Новой Англии. Природные очаги — Великие Озера, бассейны крупных рек, юго-восточная часть США.

Факторы риска

Диссеминированная инфекция: нарушения клеточного иммунитета, ВИЧ-инфекция при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мюг¹.

Анамнез

Инкубационный период В среднем 45 сут. Зависит от состояния иммунитета и количества попавшего в организм возбудителя.

Жалобы

Первичная легочная инфекция: обычно протекает бессимптомно, реже напоминает грипп или пневмонию. Хроническая легочная инфекция: лихорадка, кашель, потли- вость по ночам, похудание. Язвы на коже болезненны.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Первичная легочная инфекция. Узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема.

•  Диссеминированная инфекция. Воспаленный узел, который увеличивается в размерах и изъязвляется (рис. 26-8). Подкожный узел, над которым образуется много мелких пустул. В дальнейшем — бляшки с бородавчатой поверхностью, покрытые корками, с четкими извилистыми границами. Если корку приподнять, из-под нее проступает гной. Периферический рост в одном направлении приводит к тому, что очаг поражения напоминает половину или три четверти луны. Заживление начинается с центра; образуется ат-рофический рубец, напоминающий географическую карту.

Форма. Бывает причудливой. Локализация. Обычно симметричное поражение туловища, реже — лица, кистей, предплечий. У половины больных — множественные очаги. При контактном заражении очаг локализуется в месте внедрения возбудителя.

Слизистые

У 25% больных поражена слизистая рта и носа, у половины из них очаг распространяется на прилегающую кожу. Поражение гортани.

Другие органы

Легкие. Инфильтраты, каверны, множественные мелкие очаги.

Кости. Поражены у половины больных. Остеомиелит грудных и поясничных позвонков, крестца, костей таза, черепа, ребер, длинных трубчатых костей. Может сопровождаться образованием свищей и крупных подкожных абсцессов. Гнойный артрит. Лимфоузлы. Увеличение регионарных лим-

Рисунок 26-8. Североамериканский бластомикоз: диссеминированная инфекция.

Язва на ноге с отечными, гиперемированными, плотными краями возникла в результате гематогенной диссеминации возбудителя из первичного очага в легких. Дифференциальный диагноз должен включать гангренозную пиодермию. (Публикуется с разрешения доктора Elizabeth M. Spiers)фоузлов характерно только для первичной кожной инфекции.

Мочевые пути и половые органы. Простатит, эпидидимит.

Дифференциальный диагноз

Бляшка с бородавчатой поверхностью Плоскоклеточный рак кожи, гангренозная пиодермия, грибовидный микоз (опухолевая стадия), эктима, бородавчатый туберкулез кожи, актиномикоз, нокардиоз, мице-тома, третичный сифилис (гумма), донова-ноз, проказа, бромодерма.

Дополнительные исследования

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия

В мазках гноя и мокроты, обработанных гидроксидом калия, выявляют отдельные крупные (8—15 мкм) почкующиеся клетки с толстой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой.

Посев

Для посева используют мокроту, гной, секрет предстательной железы, биопсийный материал.

Патоморфология кожи Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. В микроабсцессах дермы с помощью серебрения или ШИК-реакции выявляют почкующиеся клетки с толстыми стенками, соединенные широкой перемычкой. Окраска срезов муцикармином позволяет отличитьBlastomyces dermatitidis от Crypto-coccus neoformans (см. с. 754).

Определение антигенов Blastomyces dermatitidis

В крови присутствуют антигены Blastomyces dermatitidis.

Кожные пробы Не разработаны. ;

Рентгенография грудной клетки При острой легочной инфекции — инфильтраты в легких, увеличение прикорневых лимфоузлов. Рентгенологические проявления хронической легочной инфекции разнообразны.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала, мокроты, гноя, мочи.

Патогенез

Blastomyces dermatitidis попадает в легкие вместе с пылью. Первичная легочная инфекция обычно протекает бессимптомно и проходит самостоятельно. Возможны гематогенное распространение инфекции в кожу, кости, легкие, половые органы; реактивация латентных очагов инфекции в легких и в других органах. Патологоанатомы и лаборанты иногда заражаются североамериканским бластомикозом при повреждении кожи во время работы.

Течение и прогноз

Первичная легочная инфекция, как правило, протекает бессимптомно и проходит самостоятельно. Высыпания могут появиться одновременно с легочной инфекцией либо спустя месяцы и годы. Частота внелегоч-ных поражений убывает в ряду: кожа, кости, предстательная железа, мозговыеоболочки, надпочечники, печень. До внедрения в клиническую практику амфотерици-на В летальность диссеминированной инфекции достигала 80—90%. Итраконазол помогает в 95% случаев.

Лечение и профилактика

Профилактика

Из-за широкого распространения Blastomyces dermatitidis в природных очагах первичная профилактика невозможна.

Общие принципы

При острой легочной инфекции противогрибковые средства не обязательны, особенно если на момент постановки диагноза наступило улучшение. Если же заболевание осложнилось менингитом или респираторным дистресс-синдромом взрослых, показана госпитализация и назначение амфоте-рицина В в/в.

Противогрибковые средства для приема внутрь

•  Препарат выбора: итраконазол, от 200 до 400 мг/сут в течение как минимум 2 мес.

•  Препарат резерва: кетоконазол, 800 мг/сут.

Противогрибковые средства для в/в введения

Назначают при угрожающих жизни состояниях.

•  Амфотерицин В, 120—150 мг/нед до общей дозы 2 г (для взрослых). Новые липо-сомные формы препарата менее токсичны. После улучшения состояния лечение продолжают амбулаторно, 3 раза в неделю.

•  При непереносимости амфотерицина В назначают итраконазол или кетоконазол.

Кокцидиоидоз

Кокцидиоидоз — это глубокий микоз, протекающий с первичным поражением легких. Во многих случаях заболевание проходит самостоятельно, но у ряда больных инфекция распространяется гематогенным путем в кожу, кости, мозговые оболочки, легкие. При этом возникают множественныеочаги хронического гранулематозного воспаления.

Синонимы: coccidioidosis, кокцидиоидомикоз, долинная лихорадка, пустынный ревматизм.

Эпидемиология и этиология

Раса

Негры, филиппинцы.

Пол

Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и беременные женщины.

Частота

В последние годы заболеваемость сильно возросла, особенно на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 000 случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По результатам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидозом заражено 16—42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных, особенно широко оно распространено в Аризоне и Калифорнии.

Этиология

Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет диморфизм. Обитает в почве в виде мицелия. Распространен в засушливых зонах западного полушария.

Сезонность

С конца весны до осени (сухой период).

Заражение

Обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью арт-роспор гриба. В результате развивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу.

Факторы риска

Принадлежность к цветной расе. Беременность, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4.

География

Природные очаги — южная часть Калифорнии (долина реки Сан-Хоакин), южная часть Аризоны, Юта, Нью-Мексико, Невада, юго-западная часть Техаса, прилегаю- щие районы Мексики, Центральная и Южная Америка. Первичная легочная инфекция может возникнуть не только у местных жителей, но и у приезжих.

Классификация

•  Бессимптомная инфекция.

•  Острый легочный кокцидиоидоз (долинная лихорадка).

•  Диссеминированный кокцидиоидоз (кожный, костно-суставной, менингит).

Анамнез

Инкубационный период

1—4 нед. Жалобы

У 60% больных инфекция протекает бессимптомно. Острый легочный кокцидиоидоз: лихорадка, озноб, недомогание, потеря аппетита, миалгия, боль в груди. Диссеминированный кокцидиоидоз: головная боль, боли в костях. У ВИЧ-инфицированных: очаговые поражения легких, менингит, одиночные или множественные метастатические очаги инфекции. Диссеминированная инфекция возникает, когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мкл"¹, и протекает тем тяжелее, чем глубже иммунодефицит.

Поездки

Посещение природного очага инфекции или проживание в нем. Сведения о недавних поездках больного оказывают существенную помощь при постановке диагноза диссеми-нированного кокцидиоидоза, если больной проживает вне природного очага.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

•  Острый легочный кокцидиоидоз. Распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема.

•  Диссеминированный кокцидиоидоз. Папулы, пустулы, бляшки, узлы (рис. 26-9), абс- цессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы.

• Первичное поражение кожи. Встречается крайне редко. Узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда — лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихо-идная форма заболевания).

Локализация. Центральная часть лица (см. рис. 26-9), особенно носогубные складки; конечности.

Слизистые

Поражены при остром легочном кокцидио- идозе.

Другие органы

Кости. Остеомиелит. При поражении поясничных позвонков возможно формирование натечного абсцесса. ЦНС. Менингит.

Дифференциальный диагноз

Бородавки, фурункул, эктима, бромодерма, розовые угри, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха, кератоакантома, североамериканский бластомикоз, криптокок-коз, туберкулез кожи, третичный сифилис, пиодермии. У ВИЧ-инфицированных — фолликулит, контагиозный моллюск.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Гранулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами.

Посев

Проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал.

Диагноз

Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация колонии Coccidioides im-mitis при посеве; результаты биопсии кожи.

Патогенез

Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппо-подобным синдромом. При нарушениях клеточного иммунитета возникает диссемини-рованная инфекция, склонная к рецидивам.

Течение и прогноз

У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Большинство заболевших проживают в природных очагах и выздоравливают самостоятельно. Диссеминиро-ванный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ-инфекции. В СШАзаболеваемость диссеминированным кокцидиои-дозом повышена также среди негров, филиппинцев и беременных женщин. Особенно плохо поддается лечению менингит. И легочный, и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивирует. Среди ВИЧ-инфицированных летальность кокцидиоидо-засоставляет 43%, при тяжелом поражении легких — 60%, частота рецидивов очень высока.

Лечение и профилактика

Противогрибковые средства

•  При угрожающих жизни состояниях: ам-фотерицин В в/в.

•  В остальных случаях: флуконазол, 200— 400 мг/сут внутрь, или итраконазол.

Вторичная профилактика При менингите иногда требуется пожизненное профилактическое лечение противогрибковыми средствами. При ВИЧ-инфекции такая профилактика проводится всегда.

Рисунок 26-9. Кокцидиоидоз: диссеминированная инфекция. На щеке и носу — два изъязвленных узла, покрытых корками. Заболевание началось с легочной инфекции, а затем возбудитель гематогенным путем попал в кожу. (Публикуется с разрешения доктора Francis Renna)

содержание   ..  30  31  32  33    ..