содержание   ..  30  31  32  33  34    ..

Глава 27

Риккетсиозы

Клещевые пятнистые лихорадки

К этой группе болезней относят пятнистую лихорадку Скалистых гор, клещевые пятнистые лихорадки Старого Света и осповидный риккетсиоз. Переносчики осповидного рик-кетсиоза — гамазовые клещи, остальных пятнистых лихорадок — иксодовые клещи. Встречаются как легкие формыэтих заболеваний, сопровождающиеся лишь недомоганием и сыпью, так и тяжелые, угрожающие жизни.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще болеют дети, подростки и молодые люди — те, кто проводит много времени на воздухе.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология и география

Представлены в табл. 27-А.

Заражение

Осповидный риккетсиоз переносят гамазовые клещи, остальные пятнистые лихорадки — иксодовые клещи.

Сезонность

Марсельская лихорадка: теплое время года (июль, август, сентябрь).

Анамнез

Инкубационный период 3—14 сут (в среднем 7 сут).

Продромальный период Ничем не примечателен.

Поездки

Посещение природного очага.

Укус клеща

Укус клеща часто остается незамеченным, поскольку переносчики — мелкие шести-ногие личинки и нимфы клещей.

Жалобы

В половине случаев — внезапное начало. Головная боль и лихорадка. Кроме того — ознобы, боли в мышцах и суставах, недомогание, потеря аппетита. сопровождающиеся лишь недомоганием и

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Пятнистая лихорадка Скалистых гор. См. с. 770.

•  «Черное пятно» (tache noire). Возникает в месте укуса клеща при всех пятнистых лихорадках Старого Света и осповидном рик-кетсиозе (крайне редко — при пятнистой лихорадке Скалистых гор). Сначала появляется папула, которая через 3—7 сут превращается в безболезненную язву, покрытую темно-коричневой коркой (струпом) и окруженную зоной гиперемии. Картина напоминает ожог сигаретой (рис. 27-1).

•  Клещевые пятнистые лихорадки Старого Света. Через 3—4 сут после «черного пятна» появляется пятнисто-папулезная сыпь, которая быстро охватывает все тело, включая лицо, ладони и подошвы. В последующие дни плотность высыпаний нарастает. В тяжелых случаях —геморрагическая сыпь.

•  Осповидный риккетсиоз. Сыпь появляется через 2—3 сут после начала болезни. Сначала — красные папулы диаметром 2— 10 мм (рис. 27-2), затем в центре папул образуются везикулы. Везикулы лопаются, покрываются корками. После разрешения сыпи рубцов не остается.

Локализация. При всех пятнистых лихорадках, кроме пятнистой лихорадки Скалистых гор, сыпь возникает на туловище, затем распространяется на конечности и лицо. При пятнистой лихорадке Скалистых гор сыпь

Рисунок 27-1. Осповидный риккетсиоз: «черное пятно». В месте укуса клеща — небольшая язва с темно-коричневой коркой на фоне гиперемии. Картина напоминает ожог сигаретой

Таблица 27-А. Этиология и географическая распространенность клещевых пятнистых лихорадок                                                                                                    -.:-,•/, н

появляется на запястьях и лодыжках, постепенно охватывает конечности целиком и распространяется на туловище и лицо.

Другие органы

Конъюнктивит, светобоязнь, гиперемия зева. Неврологические и психические нарушения (оглушенность, сопор, кома, делирий, эпилептические припадки) бывают только при пятнистой лихорадке Скалистых гор. Лимфоузлы. Регионарные лимфоузлы (про-ксимальнее «черного пятна») увеличены, но не болезненны.

Дифференциальный диагноз

Клещевые пятнистые лихорадки Старого Света Вирусные инфекции, лекарственная токси-дермия.

Осповидный риккетсиоз

Ветряная оспа, другие вирусные инфекции, острый лихеноидный оспенновидный па-рапсориаз, диссеминированная гонококковая инфекция.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Осповидный риккетсиоз: гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса, образование субэпидер-мальных везикул, инфильтрация верхних и средних слоев дермы нейтрофилами и лимфоцитами.

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом прямой иммунофлюоресценции в материале, взятом из первичного очага, и в элементах сыпи обнаруживают риккетсий. Этим же методом их можно выявить в крови (в опущенных эндотелиальных клетках), а после смерти больного — в другихтканях.

Полимеразная цепная реакция Позволяет идентифицировать ДНК риккетсий в элементах сыпи и в крови.

Серологические реакции Используют микроиммунофлюоресценцию, реакцию латекс-агглютинации, иммунофер-ментный анализ, иммуноблоттинг и реакцию связывания комплемента. Один из самых чувствительных методов — иммунофер-ментный анализ на IgM-антитела. Антибиотики обычно тормозят выработку антител.

Выделение возбудителя в культуре клеток

Используют однослойные клеточные культуры на покровных стеклах, которые укладывают на дно пробирки. Для ускорения роста риккетсий применяют центрифугирование. Кроме того, используют заражение морских свинок. Далеко не все лаборатории обладают такими возможностями.

Диагноз

Клиническая картина («черное пятно») плюс обнаружение риккетсий при биопсии кожи (реакция прямой иммунофлюоресценции на гистологических срезах).

Патогенез

В месте укуса риккетсий внедряются в эн-дотелиальные клетки сосудов кожи и размножаются в них, что приводит к некрозу дермы и эпидермиса и периваскулярному отеку. Эти события проявляются клинически образованием «черного пятна». Из эндотелия риккетсий попадают в кровь иразносятся по всему организму. В тяжелых случаях развивается менингоэнцефалит, поражаются сосуды почек, легких, ЖКТ, печени, поджелудочной железы, сердца, селезенки и кожи.

Течение и прогноз

Во Франции и Испании летальность составляет 1,4%—5,6%. Особенно тяжело пятнистые лихорадки протекают на фоне сахарного диабета, сердечной недостаточности, алкоголизма, дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, а также у пожилых. У детей, как правило, заболевание протекаетлегче.

Осповидный риккетсиоз Течение обычно легкое. Смертельные случаи редки. Без лечения выздоровление наступает через 2—3 нед.

Лечение и профилактика

Профилактика

Защитная одежда, репелленты, само- и взаимоосмотры (см. с. 692).

Лечение

Антибиотики уменьшают тяжесть и продолжительность болезни. Препараты выбора

•  Доксициклин, 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки. Препарат противопоказан при беременности, аллергии ктетрациклинам, а также детям младше 9 лет.

•  Тетрациклин, 25—50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч.

Препараты резерва

•  Хлорамфеникол, 50—75 мг/кг/сут внутрь или в/в каждые 6 ч.

•  Ципрофлоксацин, 1,5 г/сут внутрь.

Рисунок 27-2. Осповидный риккетсиоз. На спине видны многочисленные красные папулы и везикулы. Сыпь появилась в результате гематогенного распространения Rickettsia akari из места укуса клеща

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Это самая тяжелая из клещевых пятнистых лихорадок. Начинается внезапно, сопровождается сильной головной болью, высокой температурой, ознобами, миалгией и сыпью, которая появляется сначала на запястьях и лодыжках.

Синонимы: клещевой американский риккетсиоз, горная лихорадка, черная лихорадка, бразильский сыпной тиф, сыпной тиф Сан-Паулу.

Эпидемиология и этиология

Возраст и пол

55% больных — молодые мужчины.

Этиология Rickettsia rickettsii.

Заражение

Обычно происходит при укусе инфицированного клеща. Кроме того, заражение возможно при попадании раздавленного клеща на ссадину или царапину. Переносчики и основной резервуар — иксодовые клещи. В западных штатах США это — Dermacentor andersoni (лесной клещ), в восточныхштатах и на тихоокеанском побережье США — Dermacentor variabilis (собачий клещ), в Мексике — Rhipicephalus sanguineus и Ambly-omma cajennense, в Центральной и Южной Америке — Amblyomma cajennense. Заболевшие либо живут постоянно в природном очаге, либо недавно вернулись из него, но только 60% из них знают о том, что были укушены клещом в последние 2 нед.

Человек подвергается нападению клещей в лесу, в высокой траве, в кустарнике. Кроме того, клещи могут быть принесены в дом и на приусадебный участок собакой.

Сезонность

95% случаев — с 1 апреля по 30 сентября. Чем дальше на юг, тем больше случаев приходится на зимнее время года.

География

Заболевание встречается только в Западном полушарии. Зарегистрировано во всех штатах, кроме Гавайев и Вермонта. С 1981 по 1991 год самая высокая заболеваемость была в Оклахоме, Северной Каролине, Виргинии, Мэриленде, Джорджии, Миссури, Арканзасе, Монтане и Южной Дакоте, а впоследнее время — также в Теннесси и Южной Каролине. Заболевание зарегистрировано даже в Нью-Йорке. Хотя болезнь получила свое название по имени гор, где была впервые описана, в настоящее время в районе Скалистых гор она встречается редко. В Восточном полушарии все случаи привозные.

Частота

Центр по контролю заболеваемости ежегодно регистрирует около 600 случаев на территории США, из них 48% — в Северной Каролине, Оклахоме, Теннесси и Южной Каролине. На самом деле заболеваемость значительно выше.

Анамнез

Инкубационный период

3—14 сут (в среднем 7 сут).

Продромальный период Потеря аппетита, раздражительность, недомогание, познабливание.

Укус клеща

Только 60% больных обращают внимание на укус.

Жалобы

Начало обычно внезапное. В первые 2 сут наблюдаются лихорадка (у 94% больных), сильная головная боль (86%), боли в мышцах (преимущественно в икроножных и мышцах спины — 83%), потрясающий озноб, светобоязнь, резкая слабость, тошнота, рвота. Иногда заболевание начинается постепенно и сопровождается не столь яркой клинической картиной. Эти случаи наиболее сложны для диагностики. Характерная сыпь в первые сутки болезни возникает только у 14% больных. У 49% она появляется в течение 3 сут, у 20% — на 6-е сутки и позже. У 13% больных заболевание вообще протекает без сыпи.

Физикальное исследование

Кожа

При обращении к врачу сыпи может еще не быть, либо удается найти всего несколько мелких розовых пятен, внимательно осмотрев все кожные покровы. Появление сыпи значительно упрощает диагностику, так как она имеет очень своеобразное развитие. В 4% случаев заболеваниеосложняется ДВС-синдромом, возникают обширные участки некроза кожи, что может повлечь за собой гангрену конечности и ампутацию.

Рисунок 27-3. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Гиперемические и геморрагические пятна и папулы. Сыпь появилась на запястьях, а потом перешла на ладони. Точно такие же высыпания обнаружены на туловище и на подошвах

Элементы сыпи. Сначала — розовые пятна диаметром 2—6 мм, исчезающие при диаскопии (см. рис. 27-3). Через 1—3 сут они превращаются в темно-красные папулы (см. рис. 27-4). Спустя еще 2—4 сут на их месте появляются петехии, и высыпания уже не исчезают при диаскопии. «Черноепятно» — круглая язва с коркой в месте укуса клеща — возникает крайне редко. Некроз кожи и подлежащих тканей. Если присоединяется ДВС-синдром, возможна гангрена. Цвет. Розовый, затем темно-красный и фиолетовый.

Локализация. Сыпь сначала появляется на запястьях, предплечьях и лодыжках, чуть позже — на ладонях и подошвах. В течение 6— 18 ч она постепенно распространяется на плечи, бедра, туловище и лицо. Геморрагическая сыпь, захватывающая ладони и подошвы, бывает у 36—82% больных, причем у 43% она появляется на 6-е сутки болезни и позже. Некрозу подвержена кожа пальцев и мошонки.

Другие органы

Температура тела — до 40°С, артериальная гипотония и шок, гепато- и спленомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, помрачение сознания, недержание мочи, преходящая глухота, олигурия (острая почечная недостаточность). Бактериальные суперинфекции — бронхопневмония, средний отит, паротит.

Клинические формы

•  Лихорадка без сыпи: встречается у 13% больных. Из-за несвоевременной диагностики смертность выше, чем при обычном течении.

•  Абдоминальный синдром: острая боль в животе; необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом и острым аппендицитом.

•  Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Дифференциальный диагноз

Пребывание в природном очаге с мая по сентябрь плюс лихорадка, головная боль, миалгия, недомогание и сыпь в течение 1—3 сут Менингококковый сепсис, диссеминиро-ванная гонококковая инфекция, вторичный сифилис, сепсис (Staphylococcus aureus), токсический шок, брюшной тиф, лептоспироз, другие риккетсиозы (эрлихиоз, эндемический блошиный тиф, сыпной тиф, оспо-видный риккетсиоз), корь, ветряная оспа, краснуха, энтеровирусные инфекции, лекарственная токсидермия, аллергический вас-кулит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботическаятромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Картина некротического васкулита. Иммуногистохимическими и иммунофлюоресцентными методами внутри эндотелиальных клеток можно выявить риккетсий.

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Метод прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить антиген Rickettsia rickettsii внутри эндотелиальных клеток. Частота ложноот-рицательных результатов — 30%. Через 48 ч после начала лечения чувствительность метода снижается.

Серологические реакции

Для определения антител классов IgG и IgM к антигенам Rickettsia rickettsii используют иммунофлюоресцентный анализ. Диагностическим считается четырехкратное повышение титра антител к концу болезни. На 7— 10-е сутки болезни титр обычно превышает 1:64.

Диагноз

Пятнистую лихорадку Скалистых гор нужно заподозрить у каждого ребенка, подростка и мужчины старше 60 лет, живущего или побывавшего с мая по сентябрь в природном очаге и проводившего время на воздухе. Диагноз ставят на основании клинической картины и впоследствииподтверждают лабораторными методами. Характерная триада — укус клеща, сыпь и лихорадка—в первые 3 сут болезни имеется только у 3% больных.

Патогенез

Риккетсий попадают в организм человека вместе со слюной клеща. Для этого нужно, чтобы клещ как следует насосался крови, то есть должно пройти как минимум 6 ч. Риккетсий попадают в сосуды дермы, внедряются в эндотелиальные клетки, размножаются в них, а затем с током кровиразносятся по всему организму. Они оседают в эндотелии мелких сосудов кожи, головного мозга, легких, сердца, почек, желудка, толстой и тонкой кишки, поджелудочной железы, печени, яичек, скелетных мышц и других органов, давая начало множественным очагам инфекции. Распространяясь изклетки в клетку, риккетсий поражают обширные участки эндотелия и проникают в гладко-мышечные клетки сосудов. Воспаление интимы и медии приводит к увеличению проницаемости сосудов, отекам, геморрагической сыпи, кровотечениям. Последствия — артериальная гипотония, ДВС-синдром, некроз, гангрена. Смертность особенно высока при поражении сосудов головного мозга и легких.

Течение и прогноз

Прогноз значительно хуже у пожилых больных, в отсутствие лечения, при поздней постановке диагноза и несвоевременном начале лечения, а также при лечении хлорам-фениколом (по сравнению с тетрациклина-ми). С внедрением в практику доксицикли-на летальность снизилась с 23 до 3% (среди больных старше 40 лет — до 6%). Среди тех, кто обратил внимание на укус клеща, летальность составляет 1,5%. Если же укус остался незамеченным, диагноз обычно запаздывает и летальность достигает 6,6%. Если нет осложнений, состояние улучшается через 48—72 ч после начала лечения. Для молниеносной формы заболевания характерны неврологическая симптоматика с самого начала, отсутствие сыпи (или появление ее только на поздних стадиях), смерть в течение 5 сут.

Отдаленные последствия (в течение года и более после выздоровления): неврологические (парапарез, потеря слуха, периферическая нейропатия, недержание мочи и кала, мозжечковые, вестибулярные и двигательные расстройства, дизартрия); инвалидность (при ампутации конечностей), боль вмошонке (из-за некроза кожи).

Лечение

При подозрении на пятнистую лихорадку Скалистых гор лечение начинают сразу же, не дожидаясь результатов исследований.

Антибиотики Препараты выбора

•  Доксициклин, 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки. Препарат противопоказан при беременности, аллергии к тетрациклинам, а также детям младше 9 лет.

•  Тетрациклин, 25—50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч.

Препарат резерва

•  Хлорамфеникол, 50—75 мг/кг/сут внутрь или в/в каждые 6 ч.

Интенсивная терапия Необходима при шоке, острой почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, коме.

Рисунок 27-4. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. На четвертые сутки болезни лицо, шея, туловище и руки покрылись папулами и петехиями. Сыпь появилась на запястьях и лодыжках, а затем распространилась по всему телу

содержание   ..  30  31  32  33  34    ..