содержание .. 30 31 32 33 34 35 ..
Глава 30
Дерматозоонозы
Педикулез
Педикулезом называют заражение головной вошью, которая паразитирует на волосистой части головы и шее и откладывает яйца на волосы. Заболевание не столько тяжелое, сколько неприятное.
Синонимы: pediculosis, вшивость.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Любой. Чаще болеют дети.
Пол
Женщины болеют чаще.
Этиология
Головная вошь (Pediculus humanus capitis) — один из двух подвидов вши человеческой. Второй подвид — платяная вошь (Pediculus humanus corporis). В отличие от платяной вши головная вошь не является переносчиком инфекций.
Раса
В США белые болеют чаще, чем негры. В Африке, однако, педикулез распространен довольно широко.
Заражение
Происходит через головные уборы, щетки для волос, расчески, а также при непосредственном контакте с больным. Вне хозяина головная вошь может прожить 55 ч. Вспышки педикулеза бывают в школах.
Частота
В США педикулезом ежегодно заражается
6—10 млн детей.
Анамнез
Жалобы
Зуд, особенно сильный на затылке и за ушами. Дети беспокойны, неусидчивы, невнимательны в школе. Расчесы и вторичное инфицирование приводят к увеличению затылочных и шейных лимфоузлов.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи
• Головную вошь можно увидеть невооруженным глазом или под лупой, но найти ее нелегко. У большинства больных паразитирует меньше 10 вшей.
• Гниды (рис. 30-1) — овальные серовато-белые яйца вшей, покрытые защитной оболочкой и снабженные крышечкой. Гниды имеют длину около 0,5 мм и прочно прикреплены к волосам. Количество гнид может достигать нескольких тысяч. Головная вошь откладывает яйца на стержень волосав месте его выхода из волосяного фолликула. По мере отрастания волос гниды все дальше «отодвигаются» от поверхности кожи. Поскольку волосы растут со скоростью 0,5 мм/сут, обнаружение гнид на расстоянии 15 см от кожи означает, что заражение произошло как минимум 10 мес тому назад. Живыегниды (содержащие яйцо) кремово-желтого цвета; нежизнеспособные (пустые) — белые.
• Острый зудящий дерматит и ограниченный нейродермит возникают на затылке и шее из-за постоянного расчесывания и растирания.
• Экскориации, корки и вторичное импетиго нередки и могут распространиться на шею, лоб, лицо, уши. Они затрудняют выявление вшей и гнид. В тяжелых случаях образуется колтун — склеенная экссудатом масса спутанных волос, вшей, гнид, корок.
Рисунок 30-1. Педикулез. Множество гнид — овальных серовато-белых яиц вшей, покрытых защитной оболочкой и снабженных крышечкой. Гниды прочно прикреплены к стержням волос
• Папулезная крапивница иногда возникает на шее. В месте укусов сначала появляются волдыри, которые превращаются в плотные зудящие папулы.
Локализация. Почти всегда — волосистая часть головы, особенно затылок и виски. Редко — борода, усы, брови и другие волосистые участки тела. Иногда — ресницы (pediculosis palpebrum), хотя там чаще находят лобковую вошь.
Другие органы
Если педикулез осложняется импетиго — увеличение затылочных лимфоузлов.
Дифференциальный диагноз
Маленькие белые «узелки» на волосах Узловатая трихоклазия, остатки лака или геля для волос, перхоть. Зуд волосистой части головы Импетиго, ограниченный нейродермит.
Дополнительные исследования
Микроскопия
Используют для подтверждения диагноза.
• Гниды. Овальные, серовато-белые, длиной 0,5 мм, плотно прикреплены к волосу. У нежизнеспособных гнид отсутствует крышечка, внутри нет яйца.
• Вошь. Бескрылое насекомое длиной от 1 до 4 мм. Тело серовато-белое, полупрозрачное; после того как вошь насосется крови, брюшко становится красным.
Осмотр под лампой Вуда
Живые гниды, в отличие от нежизнеспособных, дают жемчужно-белое свечение.
Посев
Необходим при подозрении на импетиго.
Диагноз
Клиническая картина плюс выявление гнид или вшей.
Лечение
Информация
Предоставляется Национальной ассоциацией по педикулезу (National Pediculosis Association, Box 149, Newton, MA 02161, USA; тел: 1-617-449-6487).
Профилактика
Нельзя пользоваться предметами, на кото- рых могут оказаться вши: головными уборами, одеждой, полотенцами, расческой, постельным бельем, мягкой мебелью. Проводят уборку помещения пылесосом. Постельное белье, одежду и головные уборы стирают и гладят (или сушат горячимвоздухом). Расчески и щетки для волос замачивают в спирте или 2% трикрезоле в течение часа.
Удаление гнид
Жизнеспособность оставшихся гнид установить трудно. Их удаляют специальным частым гребнем после промывания волос уксусом. Обработка уксусом нужна для того, чтобы гниды легко отделялись от волос.
Антипедикулезные средства для наружного применения Линдан и комбинированный препарат пи-ретринов с пиперонилбутоксидом не уничтожают гнид. Молодые вши вылупляются через 6—10 сут, поэтому лечение этими средствами проводят двукратно с интервалом 7—14 сут. Препараты выбора
• Перметрин (1 % крем-ополаскиватель); наносят на влажные вымытые волосы и через 10 мин смывают (препарат продается без рецепта), или
• Малатион (0,5% спиртовой раствор); наносят на сухие волосы, через 8— 12 ч моют голову обычным шампунем.
Препараты резерва
• Комбинированный препарат пиретринов с пиперонилбутоксидом (0,3% гель или шампунь); наносят на волосистую часть головы и смывают через 10 мин, или
• Линдан (1% шампунь), который смывают через 4 мин (противопоказан беременным и кормящим женщинам).
Через неделю, если сохраняется зуд, больного осматривают и при обнаружении вшей или гнид повторяют лечение.
Pediculosis palpebrum Ресницы смазывают вазелином 2 раза в сутки в течение 8 сут, после чего удаляют гнид, или применяют глазную мазь с физостигми-ном, 2 раза в сутки в течение 1 —2 сут.
Вторичные бактериальные инфекции
Назначают эритромицин или диклоксацил-лин в обычных дозах.
Фтириаз
Фтириаз вызывают лобковые вши. Эти насекомые в основном обитают на лобке, реже в подмышечных впадинах, на груди, ресницах верхних век. Заболевание проявляется легким или умеренным зудом.
Синонимы: phthiriasis, лобковый педикулез, площицы.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Заболевание встречается и у детей, и у стариков, хотя в основном болеют молодые люди.
Пол
У мужчин заболевание протекает в более тяжелой форме.
Этиология
Лобковая вошь, или плотица — Phthirus pubis. Цикл развития от яйца до половозрелой особи составляет 22—27 сут; развитие яйца — 7—8 сут, остальное время занимает личиночная стадия. Средняя продолжительность жизни самки — 17 сут, самца — 22 сут. Лобковая вошь паразитируеттолько на человеке, предпочитает влажную среду, мало двигается.
Заражение
Происходит при половых контактах; через общую постель, полотенца.
Анамнез
Жалобы
Легкий или умеренно выраженный зуд в течение нескольких месяцев. Иногда жалоб нет. Больной может заметить узелки на волосах (гниды) при расчесывании. Расчесы и вторичное инфицирование приводят к увеличению регионарных (паховых) лимфоузлов.
Физикальное исследование
Кожа Элементы сыпи
• Лобковая вошь выглядит как серо-коричневая крупинка размером 1—2 мм, расположенная у корня волоса (рис. 30-2). Она сидит на одном месте по нескольку суток; ротовой аппарат погружен в кожу, а ноги охватывают волос. Как правило, вши немногочисленны.
• Гниды (яйца вшей), прикрепленные к волосам, похожи на беловато-серые узелки (рис. 30-3). Количество гнид может быть любым. Гниды у поверхности кожи свидетельствуют о недавнем заражении.
• Папулезная крапивница (мелкие красные папулы) развивается в местах укусов вшей, особенно часто в пупочной области (рис. 30-4). Изредка в месте укуса образуется пузырь.
• Вторичные изменения: лихенизация, экС'-кориации и импетиго — отмечаются при сильном зуде. При поражении ресниц наряду со вшами и гнидами находят серозные корки, в тяжелых случаях — отек век.
• Голубые пятна (maculae caeruleae) — светло-серые или голубоватые пятна неправильной формы диаметром 0,5—1 см. Своим цветом пятна обязаны пигменту, образующемуся при распаде гема под действием слюны вшей.
Локализация. Обычно лобковая область и подмышечные впадины; реже — промежность, бедра, голени, туловище, особенно пупочная область (рис. 30-4). У мужчин — другие участки тела, покрытые волосами: грудь, плечи, изредка запястья, борода и усы. У детей возможно изолированноепоражение бровей и ресниц (phthiriasis palpebram). Голубые пятна чаще всего появляются внизу живота, на ягодицах и верхней части бедер.
Другие органы
При вторичном импетиго — увеличение регионарных лимфоузлов.
Дифференциальный диагноз
Зудящий дерматоз
Диффузный нейродермит, себорейный дерматит, паховая дерматофития, фолликулит, контагиозный моллюск. Голубые пятна
Стойкая дисхромическая эритема (пепельный дерматоз Рамиреса).
Дополнительные исследования
Микроскопия
Вшей и гнид хорошо видно под лупой и под микроскопом.
Посев •• -,..•->•- . г ,• .- • . -....„-, Необходим при подозрении на импетиго.
Ж* • ШЯ П,к£&
Серологические реакции
Всем больным показаны отборочные реакции на сифилис и обследование на ВИЧ-инфекцию.
Диагноз
Клиническая картина плюс выявление гнид или вшей.
Течение и прогноз
Через неделю после лечения, если сохраняется зуд, больного осматривают. При обнаружении гнид у поверхности кожи или вшей проводят повторное лечение другим препаратом.
Лечение и профилактика
Медикаментозное лечение
Самый дешевый препарат — линдан; однако он токсичен и во избежание побочных эффектов не должен находиться на коже более 4 мин. Наименее токсичный препарат — перметрин.
• Линдан (1% шампунь), который тщательно смывают через 4 мин (не рекомендует- ся беременным и кормящим женщинам и детям до 2 лет), или
• Перметрин (1% крем-ополаскиватель); наносят на пораженную область и смывают через 10 мин, или
• Комбинированный препарат пиретринов с пиперонилбутоксидом; наносят на пораженную область и смывают через 10 мин.
Phthiriasis palpebrum
Ни один из перечисленных выше препаратов применять нельзя. На края век накладывают 1% желтую ртутную мазь (под повязку) 2 раза в сутки в течение 10 сут.
Обеззараживание
Постельное белье и одежду стирают в горячей воде и гладят, подвергают химической чистке либо запечатывают в полиэтиленовый пакет не менее чем на 72 ч.
Половые партнеры
Лечат всех половых партнеров больного, с которыми были контакты на протяжении последнего месяца.
Рисунок 30-2. Фтириаз. Лобковая вошь (показана стрелкой) среди волос
Рисунок 30-3. Фтириаз: phthiriasis pal-pebrum. Лобковые вши (показаны стрелками) и гниды на ресницах верхнего века ребенка. Другие участки тела не поражены
Рисунок 30-4. Фтириаз: папулезная крапивница. На животе и внутренней поверхности бедер — красные зудящие папулы, возникшие в местах укусов вшей. Зуд бывает мучительным. При внимательном осмотре на лобковых волосах были обнаружены гниды
Чесотка
Чесотка — это дерматоз, вызываемый клещом Sarcoptes scabiei и передающийся контактным путем. Заболевание проявляется мучительным зудом, часто на фоне совсем незначительных высыпаний. Чтобы избежать диагностических ошибок, чесотку нужно исключать у каждого больного сжалобами на упорный генерализованный зуд. Синонимы: scabies, зудневая чесотка.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Молодые люди (заражаются обычно при половых контактах), лежачие больные и пожилые (заражение через постельное белье); дети (обычно младше 5 лет). Чесоточная лимфоплазия чаще встречается у детей.
Этиология
Чесоточный клещ (зудень) — Sarcoptes scabiei. Единственный хозяин — человек. Клещ быстро проникает в кожу и проделывает в ней ходы, в которых откладывает яйца. Самки живут 4—6 нед, роют ходы но ночам (по 2—3 мм в сутки), а яйца откладывают днем, каждая — по 40—50 яиц за всюжизнь. Личинки вылупляются из яиц через 72—96 ч.
Частота
Раньше эпидемии чесотки наблюдались каждые 15 лет. В конце 60-х годов заболеваемость чесоткой резко возросла и остается высокой по сей день.
Заражение
Происходит при соприкосновении кожи с пораженной кожей — во время полового акта, детских игр, при уходе за больным и т. п. На одежде и постельном белье клещи способны прожить более 2 сут, поэтому возможен и контактно-бытовой путь передачи. Особенно много клещейраспространяют больные норвежской чесоткой.
Группы риска
Обитатели домов престарелых, психиатрических больниц, приютов.
Патогенез
Зуд возникает в результате сенсибилизации к чесоточному клещу. При первичной инфекции зуд появляется через несколько недель; при повторном заражении — в первые 24 ч. Ослабленный иммунитет, психические и неврологические заболевания предрасполагают к развитию норвежскойчесотки (см. с. 852). Обычно на больном паразитирует около десяти клещей, при норвежской чесотке их число превышает миллион.
Анамнез
Нередко выясняется, что похожие симптомы есть у кого-нибудь из родственников или половых партнеров. При норвежской чесотке в анамнезе часто имеется иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов), психическое или неврологическое расстройство (синдром Дауна, деменция, инсульт, травма спинного мозга, нейропа-тия, проказа).
Инкубационный период При первичном заражении зуд обычно появляется через 1 мес, а генерализованная сыпь — спустя еще 1—2 нед. При повторном заражении зуд возникает сразу.
Течение
Без лечения — недели и месяцы. Норвежская чесотка может длиться годами.
Жалобы
• Зуд. Сильный, распространенный; как правило, страдает все тело, за исключением головы и шеи. Обычно усиливается вечером или ночью и не дает спать. При норвежской чесотке у половины больных зуда нет.
• Сыпь. От отсутствия сыпи до универсальной эритродермии. У одних больных зуд длится месяцами, а сыпи нет. У других (как правило, страдающих аллергическими заболеваниями) из-за расчесов развивается диффузный нейродермит. Болезненность высыпаний характерна для бактериальныхосложнений чесотки.
Физикальное исследование
Кожа
Высыпания обусловлены: (1) жизнедеятельностью клещей; (2) аллергическими реакциями; (3) постоянным расчесыванием и растиранием; (4) вторичными бактериальными инфекциями. Кроме того, выделяют особые клинические формы чесотки. Высыпания, обусловленныежизнедеятельностью клещей
• Чесоточные ходы: прямые или извитые,
Рисунок 30-5. Чесотка. Чесоточные ходы в типичном месте — межпальцевом промежутке. Это слегка выпуклые полоски, прямые или извитые, сероватые или цвета нормальной кожи. Обнаружить их не так просто. На слепом конце хода — маленькая везикула или папула
Рисунок 30-6. Чесотка. Чесоточные ходы на теле полового члена. Из-за расчесов на поверхности элементов образовались эрозии и корки сероватые или цвета нормальной кожи, слегка выпуклые полоски длиной 0,5— 1 см (рис. 30-5 и 30-6). На слепом конце хода — маленькая везикула илипапула. Размеры самок — 0,5 мм. Каждая самка проделывает в эпидермисе только один ход, длина которого может достигать 10 см. У светлокожих людей в чесоточных ходах различимы темные крупинки — экскременты клещей. Чесоточный ход легче обнаружить, если нанести на пораженную кожуобычные чернила. Чернила проникают в ход и прокрашивают его. Слепой конец хода, где находится клещ, выглядит как маленькое возвышение с красным ободком или как везикула. Локализация ходов: участки кожи, на которых почти нет волосяных фолликулов, а роговой слой эпидермиса тонкий имягкий. Излюбленная локализация (в порядке убывания частоты): межпальцевые промежутки, запястья, тело полового члена, локтевые ямки, стопы, наружные половые органы, ягодицы, подмышечные впадины, другие участки (схема XI). У грудных детей могут быть поражены голова и шея.
• На ранних стадиях чесоточной лимфопла-зии ходы иногда видны на поверхности зудящих узелков.
• При норвежской чесотке — четко очерченные бляшки, покрытые толстыми корками или чешуйками.
Высыпания, обусловленные аллергическими реакциями
• У ряда больных отмечается зуд без высыпаний.
• Сыпь за пределами участков поражения (мелкие волдыри) обусловлена сенсибилизацией; чаще всего она возникает на передней поверхности туловища, бедрах, ягодицах и предплечьях.
• Крапивница.
• Зудящий дерматит в наиболее пораженных участках: на кистях, в подмышечных впадинах.
Высыпания, обусловленные постоянным расчесыванием и растиранием
• Экскориации, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха.
• У страдающих аллергическими заболеваниями на месте расчесов развивается диффузный нейродермит. Локализация: кисти, особенно межпальцевые промежутки, запястья, подмышечные впадины, околососковые кружки, поясница, ягодицы, половой член, мошонка; у грудных детей, крометого — волосистая часть головы, лицо, ладони и подошвы. У взрослых же волосистая часть головы и лицо, а также верхняя часть спины, как правило, не поражены.
• Послевоспалительная гиперпигментация.
• Генерализованный диффузный нейродермит.
• Эритродермия.
Вторичные бактериальные инфекции
• Импетиго (болезненность, корки, эритема), эктима.
• Стафилококковый фолликулит, фурункул, абсцесс.
• Лимфангиит, лимфаденит.
• Флегмона.
• Сепсис.
• Острый постстрептококковый гломеруло-нефрит.
Клинические формы
• Чесоточная лимфоплазия. Синонимы: узелковая чесотка, постскабиозная лимфоплазия. Характерное проявление — зудящие узелки. Они возникают у 7— 10% больных чесоткой. Это узлы с гладкой поверхностью, диаметром 5—20 мм, красного, розового, желто-коричневого или коричневогоцвета (рис. 30-7). На поверхности вновь появившихся узелков можно увидеть чесоточные ходы. Локализация: половой член, мошонка, подмышечные впадины, поясница, ягодицы, околососковые кружки; у грудных детей — верхняя часть спины, боковые поверхности ног. Узелки обычнонемногочисленны. После рассасывания возникает гиперпигментация. Зудящие узелки нередко становятся заметными лишь после лечения, когда исчезают другие высыпания.
• Норвежская чесотка. Синоним: крустозная чесотка. У одних больных начинается как обычная чесотка, у других маскируется под диффузный нейродермит, псориаз, себорейный дерматит или эксфолиатив-ную эритродермию. Характерны ороговение, образование чешуек или толстых корок. Локализация: тыльная поверхность кистей, запястья, пальцы рук, особенно в области пястно-фаланговых суставов, ладони, локти, волосистая часть головы, ушные раковины, подошвы, пальцы ног. При иммунодефиците поражение может быть генерализованным (у взрослых охватывает голову и шею), при неврологических заболеваниях — ограниченным областью нарушения чувствительности.
Рисунок 30-7. Чесотка: чесоточная лимфоплазия. Зудящие узелки — коричневатые папулы иузлы вподмышечной впадине у ребенка. Это патогномоничный признак хронической чесотки, особенно у детей
Дифференциальный диагноз
Зуд, местный или генерализованный, с сыпью или без сыпи
Лекарственная токсидермия, крапивница, диффузный нейродермит, контактный дерматит (в частности, вызванный стекловолокном), дисгидротическая экзема, дермографизм, розовый лишай, герпетиформный дерматит, псевдочесотка (заражение клещами, паразитирующими на животных), платяные вши, фтириаз, красный плоский лишай, дерматозойный бред, зуд при внутренних болезнях. Пиодермия
Импетиго, эктима, фурункулез. Чесоточная лимфоплазия Пигментная крапивница (у детей младшего возраста), папулезная крапивница (реакция на укусы насекомых), болезнь Дарье, узловатая почесуха, вторичный сифилис. Норвежская чесотка
Псориаз, диффузный нейродермит, себорей-ный дерматит, эксфолиативная эритродер-мия, гистиоцитоз X.
Дополнительные исследования
Микроскопия
На взрослом человеке в среднем паразитирует от 6 до 10 клещей. Клещей легче всего обнаружить в межпальцевых промежутках рук, на сгибательной поверхности запястий и половом члене. На чесоточный ход наносят каплю вазелинового масла и делают со-скоб лезвием № 15 (до появлениякрови). Материал переносят на предметное стекло, добавляют каплю иммерсионного или вазелинового масла и закрывают покровным стеклом. Диагноз считается установленным, если при микроскопии находят клещей, их яйца или экскременты (рис. 30-8).
Общий анализ крови
При норвежской чесотке — эозинофилия.
Патоморфология кожи
• Чесоточный ход: расположен в роговом слое эпидермиса, на слепом конце находится самка клеща (тело круглое, длиной 400 мкм). Вокруг клеща за счет межклеточного отека (спонгиоза) обычно образуется везикула. Видны также яйца клеща. Эозинофильная инфильтрация дермы.
• Чесоточная лимфоплазия: плотный хронический эозинофильный инфильтрат. В ряде случаев — реактивная гиперплазия лимфоидной ткани, атипичные мононук- леары (гистологическая картина напоминает лимфому).
• Норвежская чесотка: утолщенный роговой слой эпидермиса, содержащий множество клещей.
Посев
Проводят для исключения вторичной инфекции (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).
Диагноз
Диагноз ставят на основании клинической картины и по возможности подтверждают микроскопией. Каждого больного с генерализованным зудом нужно тщательно осмотреть в поисках чесоточных ходов. Когда не удается обнаружить клеща, ставят диагноз ex juvantibus (то есть назначаяпробное лечение).
Течение и прогноз
В большинстве случаев чесотка полностью излечима. При вторичных инфекциях, вызванных стрептококками группы А, возможен гломерулонефрит. У ВИЧ-инфицированных норвежская чесотка, осложненная стафилококковой инфекцией, может привести к сепсису и смерти.
Зуд
Часто сохраняется еще несколько недель после уничтожения клещей, что подтверждает его аллергическую природу (реакция на антигены клеща). При повторном заражении зуд становится ощутимым уже через несколько суток.
Норвежская чесотка
У ВИЧ-инфицированных бывает неизлечимой.
Чесоточная лимфоплазия
После лечения 80% зудящих узелков рассасываются в течение 3 мес, некоторые сохраняются до 1 года.
Лечение
Акарицидные средства Самый эффективный и безопасный препарат — перметрин, самый дешевый — лин-дан. В некоторых странах описаны случаи устойчивости чесоточных клещей к линда-ну. Если линдан наносят на кожу сразу после ванны, а также при тяжелом сопутствующемдерматите, возможны эпилептические припадки. Известны также случаи апластической анемии после лечения лин-даном.
Рисунок 30-8. Чесоточный ход. В соскобе с межпальцевого промежутка кисти отчетливо видны самка клеща Sarcoptes scabiei (в конце хода), 8 яиц и мелкие темные гранулы — экскременты
Препараты выбора
• Перметрин (5% крем) втирают в кожу и смывают через 8—14 ч, обрабатывают все тело от шеи до ступней, или
• Линдан (30 мл 1 % лосьона или 30 г 1 % крема) втирают в кожу и тщательно смывают через 8 ч; обрабатывают все тело от шеи до ступней.
Внимание: линдан нельзя применять сразу после мытья в ванной или под душем. Препарат противопоказан детям до 5 лет, беременным и кормящим женщинам, а также при тяжелом сопутствующем дерматите. Препараты резерва
• Кротамитон (10% крем), двое суток подряд, на ночь, втирают в кожу, обрабатывая все тело от шеи до ступней. Препарат смывают через 24 ч после второй обработки.
• Серную мазь (6—10%) втирают в кожу ежедневно в течение 2—3 сут.
Ивермектин
Препарат принимают внутрь однократно в дозе 200 мкг/кг. Сообщают о высокой эффективности ивермектина при обычной и норвежской чесотке.
Лечение детей до 5 лет
Перметрин, кротамитон или серную мазь наносят на все тело, включая голову и шею.
Зудящий дерматит
• Н,-блокаторы с седативным действием, например гидроксизин или дифенгидра-мин, по 25 мг внутрь на ночь.
• Мази с кортикостероидами назначают при тяжелом дерматите; наносят на пораженные участки.
• Прием кортикостероидов внутрь: короткий курс преднизона (1—2 нед) значительно облегчает состояние и утоляет зуд.
Остаточный зуд
Зуд, сохраняющийся в течение недели и бо- лее после излечения чесотки, по-видимому, обусловлен аллергической реакцией на антигены мертвого клеща. Тем не менее некоторые врачи предпочитают провести повторное лечение акарицидными средствами через 7 сут. При постоянноммучительном зуде (который чаще бывает у страдающих аллергическими заболеваниями) назначают двухнедельный курс преднизона (начиная с 70 мг/сут и постепенно снижая дозу до полной отмены).
Вторичные бактериальные инфекции
Назначают мазь с мупироцином, при необходимости — антибиотики внутрь.
Чесоточная лимфоплазия Зудящие узелки могут сохраняться до года после уничтожения клещей. Эффективны инъекции триамцинолона (5—10 мг/мл) в каждый узелок; по мере необходимости лечение повторяют каждые 2 нед.
Норвежская чесотка
При однократной обработке кожи линда-ном или другим акарицидным средством удается уничтожить только 90—95% чесоточных клещей. Поэтому лечение должно быть многократным. У ВИЧ-инфицированных излечение возможно не всегда. Желательно удалить чешуйки и корки, которые защищают клещей от действия акарицид-ных средств.
Обеззараживание
Постельное белье и одежду стирают в горячей воде и гладят, подвергают химической чистке либо запечатывают в полиэтиленовый пакет не менее чем на 72 ч.
Половые партнеры
Осматривают и лечат всех половых партнеров больного, с которыми были контакты на протяжении последнего месяца, членов семьи, близких друзей.
Схема XI. Чесотка
Укусы блох
Укусы блох вызывают аллергическую реакцию, которая проявляется через несколько часов или дней. В местах укусов появляется интенсивно зудящая сыпь (мелкие волдыри, па-пуловезикулы или пузыри), которая держится от нескольких дней до нескольких недель. Больные обычно неподозревают об истинной причине сыпи. Синонимы: дерматофилиаз, пуликоз.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Любой. Чаще болеют дети.
Сезонность
В умеренном климате заболевание встречается летом.
Этиология
Блохи: кошачья — Ctenocephalides felis; собачья — Ctenocephalides canis; человеческие — Pulex spp. и Xenopsylla spp.; птичьи — Ceratophyllidae spp.
Анамнез
Инкубационный период
Высыпания появляются через несколько часов или дней после укусов.
Течение
От нескольких дней до нескольких недель.
Жалобы
Обычно больные не замечают укусов блох и не верят врачу, предположившему подобный диагноз. Свое заболевание они связывают с беспорядком в доме или несоблюдением личной гигиены. Блохи живут на полу (в щелях, ковровых покрытиях) и легко запрыгивают на ноги; большинствоукусов приходится на голени. У владельцев домашних животных укусы блох встречаются не только на ногах (особенно если кошку или собаку пускают на кровать), а у любителей потискать своего питомца — на груди. Характерен непостоянный зуд, который может быть как легким, так и весьмаинтенсивным. Нередко выясняется, что похожие симптомы есть и у других членов семьи.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи
• Гиперемические пятна. Появляются в месте укуса и, как правило, быстро исчезают.
• Папулезная крапивница. Мелкие волдыри, размеры которых обычно не превышают 1 см. Сохраняются более 48 ч. Центр вол- дыря обычно увенчан везикулой (см. рис. 30-9). Экскориации и эрозии. Гнойный экссудат и корки в сочетании с болезненностью — признак вторичной инфекции(импетиго, эктима, дифтерия кожи). После заживления остаются гипер-или гипопигментация, гипертрофические или атрофические рубцы, особенно у больных со смуглой кожей. • Пузыри. Напряженные, с прозрачным содержимым, на слегка гиперемированном основании. При расчесывании образуютсякрупные эрозии.
Цвет. Красный. Пузыри заполнены прозрачной желтой жидкостью. Форма. Круглая, куполообразная. Расположение. Как правило, группы из трех элементов («завтрак, обед и ужин»). Скопления элементов сыпи нередко находят на границе открытых и закрытых одеждой участков тела.
Локализация. Чаще всего голени (от лодыжек до колен); реже — бедра, плечи, предплечья, нижняя часть туловища, поясница. В подмышечных впадинах, промежности и на половых органах высыпаний не бывает. Группы элементов могут быть рассеяны по всему телу.
Дифференциальный диагноз
Аллергический контактный дерматит, особенно вызванный растениями рода сумах. Папулезная крапивница возникает при укусах клещей, постельных клопов, комаров.
Дополнительные исследования
Посев
Необходим при подозрении на вторичную инфекцию.
Патоморфология кожи
Эпидермис: внутриклеточный и межклеточный отек, иногда с образованием везикул (спонгиоз). Дерма: эозинофильный инфильтрат в глубоких слоях, преимущественно вокруг сосудов.
Рисунок 30-9. Укусы блох: папулезная крапивница. Множественные интенсивно зудящие мелкие волдыри на голенях и коленях ребенка. Волдыри возникают в местах укусов блох, похожи на папулы, размерами не превышают 1 см. Многие из них увенчаны везикулами. При расчесываниипоявляются эрозии и корки
Диагноз
Клиническая картина, в сомнительных случаях — биопсия пораженной кожи.
Патогенез
Поражение кожи — результат иммунной реакции на антигены, которые содержатся в слюне блох и попадают в кожу при укусах. Существуют сотни видов блох, каждый из которых имеет свой ареал. Выраженность реакции на укусы зависит от вида блохи и, следовательно, от места жительствабольного.
Течение и прогноз
При расчесывании нередко развиваются импетиго или эктима, обусловленные стрептококками группы А или Staphylococcus au-reus. Стрептококковые инфекции кожи могут осложниться гломерулонефритом. Значительно реже происходит заражение Со-rynebacterium diphtheriae (дифтерия кожи). Вторичные инфекции особенно часты в странах с влажным тропическим климатом. Блохи переносят бубонную чуму, туляре- мию, эндемический блошиный тиф, мар-сельскую лихорадку, Ку-лихорадку, лимфо-цитарный хориоменингит, клещевой энцефалит.
Лечение и профилактика
Профилактика
Избегают контакта с кошками и собаками. Лечат зараженных блохами кошек и собак. Помещения обрабатывают инсектицидами (например, распыляют 1—4% порошок ма-латиона). Особенно тщательно обрабатывают плинтусы, ковры, полы, мягкую мебель, матрасы, рамы кроватей, подвалы.
Кортикостероиды
Сильнодействующие кортикостероиды для наружного применения быстро утоляют зуд. При тяжелом поражении кожи назначают короткий курс кортикостероидов внутрь.
Антибиотики
При инфекционных осложнениях назначают антибиотики, активные в отношении стрептококков и стафилококков. Эффективна мазь с мупироцином.
Синдром larva migrans
Личинки некоторых нематод, проникая в организм человека, совершают сложную миграцию, повреждая на своем пути кожу и внутренние органы. На коже появляются извитые «растущие» высыпания (эритема, папулы, везикулы), рисунок которых повторяет подкожные передвижения личинкигельминта.
Синонимы: болезни, вызываемые мигрирующими личинками гельминтов; «личинка мигрирующая».
Эпидемиология и этиология
Этиология
Самый частый возбудитель — Ancylostoma braziliense, которая широко распространена в центральных и юго-восточных штатах США. Более редкие — паразиты собак Ancylostoma caninum и Uncinaria stenocephala, паразит крупного рогатого скота Bunosto-mum phlebotomum, а также паразитычеловека Ancylostoma duodenale (свайник двенадцатиперстной кишки) и Necator america-nus (американская кривоголовка).
Заражение
Яйца гельминтов созревают в почве или песке, обычно в теплых тенистых местах. Вышедшие из яиц личинки проникают в организм человека через кожу.
Группы риска
Люди, работающие на свежем воздухе и контактирующие с теплой влажной песчаной почвой: фермеры, садовники, водопроводчики, электрики, плотники, рыбаки, работники санитарно-эпидемиологической службы. Любители проводить свой досуг на пляже.
Анамнез
Жалобы
Зуд в месте внедрения личинки возникает через несколько часов после заражения.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Извитая, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи полоса шириной 2—3 мм — внутрикожный ход, заполненный серозной жидкостью (рис. 30-10). Число ходов соответствует количеству попавших в организм личинок. Скорость миграции личинок достигает многихмиллиметров в сутки, поэтому очаг поражения имеет диаметр несколько сантиметров. При массивном заражении видны многочисленные ходы (рис. 30-11). Цвет. Красный.
Локализация. Открытые участки тела, обычно стопы, голени, ягодицы, кисти.
Клинические формы
Larva currens. Возбудитель — Strongyloides ster-coralis (кишечная угрица), личинки которой отличаются быстротой передвижения (около 10 см/ч). В месте внедрения личинки возникают папулы, папуловезикулы, крапивница (рис. 30-11); характерен сильный зуд. Локализация: перианальнаяобласть, ягодицы, бедра, спина, плечи, живот. Из кожи личинки мигрируют в кровеносные сосуды, и тогда зуд и высыпания исчезают. Размножается гельминт в слизистой кишечника. Висцеральная форма синдрома larva migrans. Мигрирующие личинки собачьей и кошачьей токсокар (Toxocara canis, Toxocara cati) и человеческой аскариды (Ascaris lumbricoi-des) поражают внутренние органы. Проявления: стойкая эозинофилия, гепатомега-лия, иногда — пневмонит.
Дифференциальный диагноз
Красные полосы причудливой формы Фитодерматит (аллергический контактный дерматит, вызванный растениями); фото-фитодерматит; лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема); ожоги, нанесенные щупальцами медуз; эпидермомико-зы; кольцевидная гранулема.
Диагноз
Достаточно клинической картины.
Течение
Для большинства гельминтов человек — «тупиковый» хозяин: личинки погибают, не достигая половой зрелости, и заболевание проходит самостоятельно. Высыпания исчезают через 4—6 нед.
Рисунок 30-10. Синдром larva migrans. Узкая красная извитая полоса, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи, повторяет подкожный ход мигрирующей личинки гельминта
Лечение
Симптоматическое лечение
Кортикостероиды для наружного применения, под окклюзионную повязку.
Антигельминтные средства
Тиабендазол. Назначают внутрь в дозе
50 мг/кг/сут каждые 12 ч в течение 2—5 сут.
Максимальная суточная доза — 3 г. Препарат можно применять местно, под окклюзионную повязку.
Альбендазол. Высокоэффективен. Назначают по 400 мг/сут в течение 3 сут.
Криодеструкция
Жидкий азот наносят на «растущий» конец внутрикожного хода.
Рисунок 30-11. Синдром larva migrans: larva currens. Сыпь на ягодицах: извитые красные полосы, папулы, мелкие волдыри, везикулы. Именно извитость элементов сыпи позволила заподозрить поражение кожи мигрирующими личинками Strongyloides stercoralis
Тунгиоз
Заболевание вызывает песчаная блоха, внедряясь в кожу стоп, обычно в межпальцевых промежутках или под свободным краем ногтя. В месте внедрения блохи возникает болезненная папула. Заражение возможно при ходьбе босиком по пляжу.
Синонимы: тунгиоз — саркопсиллез; песчаная блоха — земляная блоха, проникающая блоха.
Эпидемиология и этиология
Этиология
Песчаная блоха — Tunga penetrans (устаревшее название — Sarcopsylla penetrans). Блоха красно-коричневого цвета, длиной 1 мм; паразитирует на человеке, свинье, других млекопитающих. Оплодотворенная самка погружается в кожу хозяина таким образом, что последний сегмент брюшкаоказывается вровень с поверхностью кожи. Блоха откладывает яйца, которые выпадают наружу. Через 3—4 сут из них вылупляются личинки. Личинки живут на земляном полу, в сухих песчаных почвах, в тенистых уголках пляжей. Они питаются органическими веществами, через 3 нед окукливаются изатем превращаются во взрослых блох.
Блохи прыгучи, и хотя чаще всего они поражают стопы, у туземцев, подолгу сидящих на корточках, бывают поражены промежность и ягодицы.
География
Центральная и Южная Америка, страны Карибского бассейна, Экваториальная Африка, Сейшельские острова, Пакистан, западное побережье Индии. Полагают, что в середине XIX века блоху завезли из Южной Америки на западное побережье Африки. Оттуда она попала на остров Занзибар и в Индию.
Анамнез
У жителей развитых стран — недавняя поездка в тропики или субтропики.
Инкубационный период
8—12 сут после внедрения блохи в кожу.
Течение
Блоха паразитирует в коже 2—3 нед, затем откладывает яйца и погибает.
Жалобы
Сначала отсутствуют. В то время как блоха зарывается в кожу, многие испытывают неприятные ощущения. По мере роста блохи возникают боль, зуд, отек. Как правило, поражена стопа или голень, но возможна лю- бая локализация. Особенно болезненны под-ногтевые поражения.
Общее состояние
Если присоединяется вторичная инфекция, возможна лихорадка.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Папула или везикула диаметром 6—8 мм (рис. 30-12). В центре — черная точка, это кончик брюшка блохи. По мере созревания яиц и увеличения брюшка папула светлеет и превращается в узел размером с горошину. В случае кровоизлияния узел чернеет (рис. 30-12). Примассивном заражении кожа становится похожей на пчелиные соты. Если узел сдавить, через центральное отверстие выделяются яйца, экскременты и внутренние органы блохи. Цвет. Красный, синеватый, белый, черный. Расположение. Беспорядочное. Бывает как один элемент, так и множествоэлементов. Локализация. Стопы, особенно под свободным краем ногтя, в межпальцевых промежутках, на подошвах (за исключением опорных участков стопы). Если заражение произошло на пляже — любые открытые участки тела.
Дифференциальный диагноз
Паронихия (возбудители — Staphylococcus aureus, Candida spp.), миаз, шистосомоз, чесотка, укусы жалоносных муравьев (Soleno-psis richteri, Solenopsis invicta), фолликулит.
Дополнительные исследования
Микроскопия
В материале, выдавленном из узла, находят яйца и части тела песчаной блохи.
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Показана для исключения вторичной инфекции.
Посев
Показан для исключения вторичной инфекции.
Рисунок 30-12. Тунгиоз. На мизинце ноги рядом с ногтем — некротизированный узел; палец отечен и гиперемирован. Если снять корку, можно увидеть песчаную блоху
Патоморфология кожи Тело блохи находится в эпидермисе, а голова погружена в дерму. У блохи различимы толстая кутикула, внутренние органы, яйца, широкая поперечнополосатая мышца (тянется от головы до отверстия на конце брюшка), крошечная голова, почти незаметная на фонегигантского туловища. Инфильтрация дермы лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами.
Диагноз
Клиническая картина и микроскопия материала, выдавленного из узла.
Патогенез
Оплодотворенная самка блохи проделывает ход в эпидермисе до границы с дермой. Она питается кровью из сосудов сосочково-го слоя дермы. Когда блоха увеличивается в размерах до 5—8 мм, возникает боль. Созревшие яйца (150—200 штук) выделяются по одному из отверстия на концебрюшка блохи в течение 7— 10 сут. Вскоре после отложения яиц самка погибает, а в месте поражения нередко образуется язва. Если час- ти тела блохи остаются в коже, развиваются воспаление и вторичные инфекции.
Течение и прогноз
Как правило, заболевание протекает легко, без осложнений. Однако возможна вторичная стрептококковая или стафилококковая инфекция (абсцесс, флегмона), столбняк, газовая гангрена, самоампутация пальцев. Иммунитет у переболевших не развивается.
Лечение и профилактика
Профилактика
Носят закрытую обувь и защитную одежду; избегают контакта кожи с почвой. Сильно зараженную почву обрабатывают инсектицидами.
Лечение
Паразита удаляют иглой, скальпелем или кюреткой, стараясь не оставить в ране частей тела блохи. Лечат вторичные инфекции. Проводят профилактику столбняка. При массивном заражении назначают внутрь тиабендазол, 25 мг/кг/сут, или альбендазол, 400 мг/сут, в течение 3 сут.
Рисунок 30-13. Платяные вши — Pediculus humanus corporis. Синоним: pediculosis cor-poris. Платяная вошь похожа на головную, но несколько больше в размерах. Платяная вошь живет в постельном белье и на одежде (см. вставку в верхнем левом углу фотографии), на теле хозяина онатолько питается. Болеют, как правило, люди, не соблюдающие личную гигиену. При осмотре нужно обратить внимание на одежду больного — в швах можно найти гнид. В местах укусов — гиперемические пятна, папулы или мелкие волдыри (папулезная крапивница), в центре которых находитсякрошечная кровянистая корка. Из-за зуда и расчесывания возникают экскориации, острый зудящий дерматит, ограниченный нейродермит. Нередки вторичные бактериальные инфекции
Рисунок 30-14. Укусы постельных клопов. Постельные клопы (Cimex lectularius) живут в щелях полов и стен, в мебели и постельном белье. Питаются клопы один раз в неделю, а в холодную погоду — еще реже. В поисках хозяина они передвигаются на большие расстояния и способныпрожить без пищи 6— 12 мес. Укусы клопов чаще встречаются на открытых участках тела (лицо, шея, руки). Характерны группы из 2—3 элементов сыпи, расположенных в один ряд («завтрак, обед и ужин»). Если больного никогда раньше клопы не кусали, на коже появляются только красные зудящиепятна. У сенсибилизированных больных возникают интенсивно зудящие папулы, папулезная крапивница, везикулы или пузыри. При расчесывании возникают экскориации, острый зудящий дерматит, вторичные инфекции
Рисунок 30-15. Шистосомоз. Синонимы: церкариевый дерматит, зуд купальщика. Заболевание вызывают трематоды рода Schistosoma. Личинки гельминтов (церкарии) проникают в организм человека через кожу во время купания, стирки белья, других контактов с пресной и морской водой. Вместе проникновения церкариев (на открытых участках тела) появляются зудящие папулы, а у сенсибилизированных больных — папулезная крапивница. В тяжелых случаях возникают воспаленные зудящие бляшки, крупные волдыри и везикулы. Высыпания достигают максимума через 2—3 сут послезаражения и рассасываются через неделю
Рисунок 30-16. Болезнь ловцов губок. Синоним: коралловые язвы. Заболевание представляет собой контактный дерматит, вызванный плавающими личинками (планулами) актиний Edwardsiella lineata. Через несколько часов или суток после купания в море на участках тела, закрытых плавкамиили купальником, появляется сыпь. (При шистосомозе сыпь появляется на открытых участках тела.) Некоторые больные помнят ощущение жжения или покалывания во время купания. Сыпь мономорфная — красные папулы или па-пуловезикулы, реже — везикулы, пустулы, папулезная крапивница. Сыпь держится 1— 2 нед. Из-за сенсибилизации каждый следующий контакт с личинками актиний вызывает все более тяжелое поражение. Кортикостероиды (для наружного применения или внутрь) значительно облегчают состояние
Рисунок 30-17. Миаз. Синоним: myasis. Заболевание вызывают личинки некровососущих двукрылых насекомых — мух. Мухи садятся на открытые раны, гноящиеся ссадины, язвы, питаются экссудатом и откладывают яйца, из которых развиваются личинки. Личинки некоторых мух (оводов) через эпидермис внедряются в дерму и проделывают там длинные извитые ходы (мигрирующий миаз или «ползучая болезнь»). Миазом могут быть поражены любые участки тела, в том числе уши, нос, придаточные пазухи носа, ротовая полость, глаза, заднепроходный канал, влагалище, любая раневаяповерхность, трофические язвы ног, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, гематомы, пупочная ранка у новорожденных. В ране личинки сначала питаются некротизированными тканями, а затем переходят на здоровые. При поражении здоровой кожи на месте внедрения личинки возникаетзудящая папула, которая постепенно растет и через несколько недель превращается в куполообразный узел. Узел похож на фурункул, а из центрального отверстия периодически выступает задняя часть личинки. Если хорошо смазать узел свиным жиром или вазелином, личинка покидает своеубежище
содержание .. 30 31 32 33 34 35 ..