содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

8.

ГЕМОХРОМАТОЗ

Гемохроматоз характеризуется отложением железа во внут­ренних органах.

• Патогенез токсичности железа:

• железо катализирует превращение эндогенной перекиси и супероксидного аниона в свободные радикалы (гидро­ксильные радикалы)

• гидроксильные радикалы являются как высокоактивны­ми, так и токсичными, и возможно, вызывают поврежде­ние клеток вследствие прямого действия на ДНК или гиалуроновую кислоту, а также путем пероксидации липидов мембраны клеток или их лизисом.

• Причины гемохроматоза представлены в таблице 8.1

Таблица 8.1

Причины гемохроматоза

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ГЕМОХРОМАТОЗ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

• У больных определяется высокая частота лейкоцитарного ан­тигена A3 (HLA-A3) и В7 аллелей. Интенсивное всасывание железа через слизистую оболочку ведет к аккумуляции фер­ритина и гемосидерина в большинстве клеток организма, осо­бенно в гепатоцитах, желчевыводящих протоках и макрофа­гах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Гемохроматоз обычно проявляется в возрасте 45-50 лет и стар­ше. Соотношение мужчины/женщины составляет 5:1, заболе­вание нехарактерно для женщин в менопаузе.

• Наиболее характерными симптомами является утомляемость, сонливость, боли в животе, импотенция у мужчин, снижение массы тела, артралгии с припухлостью и повышенной боле­вой чувствительностью суставов. Могут поражаться бедрен­ные и коленные суставы.

• Хондрокальциноз или кальцификация периартикулярных свя­зок является более поздним проявлением заболевания. Сино­виальная жидкость может содержать пирофосфат кальция и кристаллы апатита.

• Кожа гиперпигментирована за счет отложения меланина.

• Типичные кардиальные проявления: аритмии, кардиомегалия (за счет рестриктивной или дилатационной кардиомиопатии), застойная сердечная недостаточность.

• Эндокринопатия:

• Поджелудочная железа: наблюдается диффузный фиб­роз органа и накопление железа в клетках островков Лан­герганса с развитием сахарного диабета.

• Щитовидная железа: гипотиреоидизм (у 10 % мужчин)

• Гипоталамус: гипоталамические поражения обычно на­блюдаются у 50 % больных

• Наиболее часто угнетается выработка гонадотропина; следствием чего является: атрофия яичек, азооспермия, сни­жение либидо, импотенция, преждевременная менопауза.

• Характерно увеличение размеров печени и селезенки, варикоз­ное расширение вен развивается позже.

• У больных с гемохроматозом, которые злоупотребляют алко­голем, часто развивается фиброз печени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

• Уровень железа сыворотки крови превышает 32 ммоль/л, на­сыщение трансферрина обычно выше 60 %.

• Общая железосвязывающая способность сыворотки крови в норме, но может быть низкой у больных с фиброзом печени.

• Уровень сывороточного ферритина больше 500 мг/л, иногда более 1000 мг/л.

• Активность сывороточных аминотрансфераз обычно повышена.

• У больных наблюдается гипергликемия и нарушение теста то­лерантности к глюкозе.

ДИАГНОЗ

• Необходима ранняя диагностика этого заболевания, так как осложнения болезни могут быть необратимыми и приводить к ле­тальному исходу (например, гепатоцеллюлярная карцинома).

• Диагностика основана на увеличении концентрации сыворо­точного железа более 1800 мг/л и насыщения трансферрина более 60 %, если исключены другие причины накопления же­леза.

• Ценным для диагностики является дополнительное определе­ние сывороточного ферритина, но этот тест является менее чув­ствительным, чем определение концентрации сывороточного железа и насыщения трансферрина.

• Оценка количества костномозгового железа имеет небольшое диагностическое значение.

• В некоторых случаях требуется биопсия печени для установ­ления степени ее повреждения депозитами железа, а также для прямого химического исследования содержания железа.

* в норме в печени содержится менее, чем 2,8 мг/г железа в пересчете на сухой вес (50 ммоль/л) железа.

* у лиц, употребляющих алкоголь, содержание железа в печени составляет 100 ммоль/л (менее, чем 5,6 мг/г).

* при гемохроматозе содержание железа в печени превы­шает 5,6 мг/г (100 ммоль/л), а в случае цирроза печени уровень железа обычно выше 11 мг/г (200 ммоль/л).

• Запасы железа устанавливают экскрецией железа с мочой пос­ле назначения хелатирующих агентов (десфераловый тест).

ЛЕЧЕНИЕ

• Кровопускания 500 мл крови один или два раза в неделю ис­тощают запасы железа в организме. Каждые 500 мл удален­ной крови содержат 200-300 мг железа.

• Обычно больные аккумулируют 30-40 г железа, которое мо­жет быть удалено в течение 1-2 лет, если кровопускания де­лать дважды в неделю.

• Адекватность лечения оценивают прогрессивным падением уровня сывороточного железа.

• Аскорбиновая кислота (300-500 мг в день) увеличивает ко­личество хелатируемого железа при терапии десфералом или дефероксамином.

• У этой категории больных алкоголь и другие гепатотоксичес­кие вещества должны быть полностью исключены.

• Эффективное лечение может способствовать уменьшению симптомов диабета, нормализации функции миокарда и дея­тельности половых желез.

• Наиболее эффективным хелатирующим агентом является дефероксамин — сидерофор, продуцируемый Streptomyces pilocus.

• Препарат может быть применен внутримышечно, внутривен­но и подкожно.

• Режимы введения дефероксамина:

• Острое отравление железом:

• Внутримышечное введение 90 мг/кг массы тела (мак­симальная доза 1 г/кг в течение 4-12 часов).

• Внутривенное — 15 мг/кг в час. Общая доза составля­ет 90 мг/кг в течение 8 часов.

• Хроническая интоксикация железом:

• Внутримышечно — 0,5-1 г в день.

• Внутривенно — 2 г/день, но не превышать 15 мг/кг массы в течение часа.

• Подкожно — 1-2 г (20-40 мг/кг) в день в течение 8-24 часов.

ПРОГНОЗ

• Продолжительность жизни может быть нормальной, если ле­чение начато в предцирротической стадии.

• Вероятность гепатоцеллюлярной карциномы не уменьшается даже при лечении цирроза печени.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..