5.
АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Анемии, развивающиеся при хронических инфекциях, воспалительных заболеваниях или неопластических процессах.
Таблица 5.1
Хронические патологические процессы, наиболее часто приводящие к развитию анемии
Хронические инфекции
Заболевания легких: абсцессы, эмфизема, туберкулез, пневмония
Подострый бактериальный эндокардит
Воспаление тазовых органов
Остеомиелиты
Хронические почечные инфекции
Хронические грибковые заболевания
Менингиты
Хронические невоспалительные заболевания
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Ревматизм
Тяжелая травма
Термические ожоги
Асептические абсцессы
Опухолевые заболевания
Саркомы
Лимфогранулематоз
Лейкемии
Миеломная болезнь
Смешанные
Алкогольный цирроз печени
Недостаточность кровообращения
Тромбофлебиты
Ишемическая болезнь сердца
• Для развития анемического синдрома необходимо 1-2 месяца от начала клинических проявлений основного патологического процесса.
ПАТОГЕНЕЗ
• Снижение продолжительности жизни эритроцитов на 20-30%.
• Нарушение выхода железа из макрофагов приводит к снижению уровня сывороточного железа и соответственно снижению связывания его с трансферрином. Эти изменения появляются рано, например, через 24 часа после тяжелого оперативного вмешательства.
• Снижение продукции ЭПО и нарушение чувствительности эритроидных предшественников к ЭПО.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ
• Анемия обычно замаскирована симптомами основного заболевания, является умеренной с содержанием Hb 70-110 г/л.
• Характерными признаками анемии являются:
• Низкий уровень сывороточного железа
• Снижение общей железосвязывающей способности сыворотки крови
• Повышение костномозгового запаса железа
• Снижение образования эритроцитов.
• Повышение конценрации СЭП в эритроцитах.
• В начале анемия является нормохромной, нормоцитарной; при прогрессировании основного заболевания — гипохромной и микроцитарной.
• Биохимические признаки: повышение концентрации основных белков плазмы, таких как фибронектин, церулоплазмин, гаптоглобин, С-реактивный протеин, серомукоид, С3-компонент комплемента, амилоид, А-белок и снижение уровней альбумина и трансферрина.
• Костный мозг: клеточное соотношение лейко/эритро в норме, содержание сидеробластов снижено.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Дифференциальная диагностика проводится с:
• дилюционной анемией, которая наблюдается у больных в терминальных стадиях злокачественных новообразований;
• лекарственно-индуцированной супрессией КМ, либо лекарственно-индуцированным гемолизом эритроцитов;
• железодефицитной анемией;
• анемией при хронической почечной недостаточности (ХПН);
• миелофтической анемией вследствие карциномы или лимфомы.
ТЕРАПИЯ
• Терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.
• При хронических заболеваниях анемия редко имеет важное клиническое значение, поэтому ее коррекция практически не проводится.
• Препараты железа.
• Эффективными являются препараты кобальта или андрогены, однако они имеют значительные побочные эффекты.
• Трансфузии эритроцитарной массы при значительном снижении уровня Hb и наличии гипоксических симптомов, улучшают состояние больных.
• Эритропоэтин в дозе 100-150 МЕ/кг три раза в неделю под контролем крови и артериального давления.
6. ПОРФИРИИ
Порфирии — это группа наследственных заболеваний, сопровождающихся генетическим дефицитом активности энзимов, принимающих участие в биосинтезе гема (рис. 6.1). Характеризуется избыточным образованием продуктов метаболизма, которые откладываются в тканях и вызывают развитие неврологических симптомов и (или) повышение фоточувствительности кожи.
• Классификация порфирий представлена в таблице 6.1.
Таблица 6.1,
Классификация порфирий
I. Порфирии с кожной фоточувствительностью
Врожденная эритропоэтическая порфирия
Порфирия кутанеа тарда Фотопорфирия
II. Порфирии с неврологической симптоматикой
Острая перемежающаяся порфирия
Гомозиготный дефицит АЛА-дегидрогеназы
III. Порфирии с кожной и неврологической симптоматикой
Вариегатная порфирия
Наследственная копропорфирия
• Анемический синдром обычно развивается при наследственной эритропоэтической порфирии и фотопорфирии.
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПОРФИРИЯ
• Редкое (описано всего 200 случаев), наследуемое по аутосомно-рецессивному типу расстройство, возникающее чаще всего вследствие полного дефицита активности уропорфиногена III-косинтетазы.
Рис. 6.1
Ферментные дефекты при порфириях (по W.J.Williams, 1996)
Примечание: Ферментный дефект при каждой порфирии отмечен пунктирной линией.
АЛА — аминолевулиновая кислота НЭП — наследственная эритропоэтическая порфирия ПКТ — порфирия кутанеа тарда ФТП — фотопорфирия
ОПП-острая перемежающаяся порфирия
ВП-вариегатная порфирия
НКП-наследственная копропорфирия
ПДА-гомозиготная порфирия с дефицитом АЛА-дегидрогеназы
• Характеризуется повышенной продукцией в эритроидных предшественниках КМ уропорфирина и копропорфирина, преимущественно изомера I типа.
• Гиперпродукция порфирина при врожденной эритропоэтической порфирии связана с дефектом превращения порфобилиногена в уропорфириноген III.
• Это превращение требует наличия двух ферментов: порфобилиноген диаминазы (уропорфириноген I синтетаза) и уропорфириноген III косинтетазы.
• Большинство больных с врожденной эритропоэтической порфирией являются гомозиготами по структурной мутации гена, которая приводит к снижению активности уропорфириногена III косинтетазы и ответственна за сверхпродукцию уропорфириногена I в эритроидных предшественниках.
• У гетерозигот активность косинтетазы является промежуточной между активностью энзима у гомозигот и у здоровых лиц.
КЛИНИКА
• Кожная фоточувствительность появляется в ранние сроки жизни и резко усиливается под воздействием солнечных лучей.
• Развиваются субэндодермальные кожные депозиты порфирина с образованием эрозий, которые заживают с рубцеванием и пигментацией.
• Депозиты порфирина в дентине зубов вызывают появление красного, коричневого и желтого окрашивания зубов (эритродонтия).
• Патогномонично наличие красных флюоресцирующих зубов при воздействии ультрафиолетового облучения.
• Может развиться гемолитическая анемия со спленомегалией и порфириновыми камнями в желчном пузыре.
• Наблюдается компенсаторная костномозговая экспансия, которая приводит к патологическим переломам и торможению роста. '
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
• Анемия является нормоцитарной и нормохромной, различной степени интенсивности.
• При морфологическом исследовании обнаруживается анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, базофильная пунктация эритроцитов.
• Морфологические изменения КМ включают эритроидную гиперплазию с выраженным дизэритропоэзом. Исследование КМ с помощью световой и флюоресцентной микроскопии обнаруживает нормальные и патологические эритроидные клетки.
ДИАГНОЗ
• Мочевая экскреция порфирина (предшественника уропорфирина) обычно выше нормы в 20-60 раз. Также повышено содержание порфирина в кале.
• При беременности характерно окрашивание амниотической жидкости в коричневый цвет за счет повышения концентрации порфирина.
• Диагностика может быть проведена у новорожденных по окрашиванию подгузников мочой в коричнево-розовый цвет.
ЛЕЧЕНИЕ
• Предупреждение воздействия солнечных лучей и травм кожи; использование кремов от загара, прием b-каротина.
• Гипертрансфузии эритроцитарной массы являются эффективной терапией для супрессии КМ.
• Спленомегалия оказывает положительный эффект на короткое время.
ФОТОПОРФИРИЯ (ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПРОТОПОРФИРИЯ)
• Аутосомно-доминантное расстройство вследствие частичного дефицита активности феррохелатазы, характеризующееся фоточувствительностью и повышением количества протопорфирина в эритроцитах, плазме и кале.
• Проявляется в детстве: кожная фоточувствительность более выражена на лице и руках, особенно весной и летом.
• Часто происходит образование камней в желчном пузыре, которые обнаруживаются в нехарактерном для их образования возрасте.
• Нейровисцеральная симптоматика не наблюдается, однако может развиться тяжелый цирроз печени и почечная недостаточность.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ
• Анемия средней тяжести, обычно с легкой гипохромией и микроцитозом эритроцитов.
• Высокая концентрация протопорфирина в эритроцитах, плазме, желчи и кале.
ЛЕЧЕНИЕ
• Избегать воздействия солнечных лучей, приема b-каротина.
• Гипертрансфузии эритроцитарной массы показаны для супрессии эритропоэза.
• Прием холестирамина по 4,0 х 3 раза в день в течение месяца уменьшает концентрацию протопорфирина.