содержание   ..  1  2  3   ..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AЗЦ   —     антитело-зависимая циклотоксичность

АИГА  —     аутоиммунная гемолитическая анемия

АЛГ   —     антилимфоцитарный глобулин

AT    —     антитело

ВДА   —     врожденная дизэритропоэтическая анемия

ВИЧ   —     вирус иммунодефицита человека

Вф    —     внутренний фактор

Г-6-ФДГ     —     глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГК    —     глюкокортикостероиды

ГУС   —     гемолитико-уремический синдром

ДВС   —     диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖДА   —     железодефицитная анемия

КМ    —     костный мозг

КСФ   —     колониестимулирующий фактор

ЛДГ   —     лактатдегидрогеназа

МАГА  —     микроангиопатическая гемолитическая анемия

МДС   —     миелодиспластический синдром

МПЗ   —     миелопролиферативные заболевания

НАДФ  —     никотинамидадениндинуклеотид фосфат

hb    —     гемоглобин

НвР   —     гемоглобин фетальный

НПП   —     наследственный пиропойкилоцитоз

НС    —     наследственный сфероцитоз

Ht    —     гематокрит

НЭ    —     наследственный эллиптоцитоз

ОЛ    -     острая лейкемия

ОПН   —     острая почечная недостаточность

ОЦК   —     объем циркулирующей крови

ПАТ   —     прямой антиглобулиновый тест

ПГУС  —     послеродовой гемолитико-уремический синдром

ПНГ   —     пароксизмальная ночная гемоглобинурия

ПХГ   —     пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

СКВ   —     системная красная волчанка

СПИД  —     синдром приобретенного иммунодефицита

СЭП   —     свободный эритроцитарный протопорфирин

ТКМ   —     трансплантация костного мозга

ТТП   —     тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

ТЭД   —     транзиторная эритробластопения детей

ХПН   —     хроническая почечная недостаточность

ЦИК   —     циркулирующие иммунные комплексы

Щф    —     щелочная фосфатаза

ЭПО   —     эритропоэтин

1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ

Анемия — это патологическое состояние, характеризую­щееся уменьшением количества эритроцитов и (или) содержа­ния гемоглобина (Нв) в единице объема крови.

• Лечение и обследование больного с анемией начинается с под­робного выяснения анамнестических данных и тщательного об­следования. Некоторые аспекты анамнеза и особенностей об­следования, представляющих особый интерес для врачей, пред­ставлены ниже.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

• Анемии могут быть наследственными и передаваться по ауто­сомно-доминантному, аутосомно-рецессивному типу, либо сцеп­лено с полом. В таких случаях семейный анамнез может оказаться решающим в постановке диагноза и должен содержать инфор­мацию о заболеваниях всех родственников (родителей, дедушек, бабушек, братьев и сестер, детей, племянников).

• Прием многих лекарственных препаратов часто вызывает раз­витие анемии, либо других соматических нарушений, сопровож­дающихся изменениями в составе крови. Поэтому при сборе анамнеза необходимо проводить выяснение возможных случа­ев намеренного или случайного приема лекарственных препа­ратов или химических агентов.

• Частым симптомом анемий является лихорадка; ее появление обусловлено либо интоксикацией, либо инфекцией.

• Некоторые виды анемий сопровождаются потерей пациентами массы тела.

• Усталость, недомогание, слабость, апатия — общие неспеци­фические симптомы, — чаще всего обусловлены анемией и ли­хорадкой, которые развиваются на фоне патологии крови.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Особое внимание при обследовании больных с анемиями необ­ходимо обратить на:

Кожу: бледность, покраснение, цианоз, желтуха, наличие вы­сыпаний, петехий, экхимозов, телеангиэктазий, язв, гной­ничковых поражений, их локализация и распространен­ность.

Глаза: иктеричность или голубизна склер, плетора, кровоиз­лияния в сетчатку, состояние сосудов сетчатки (извилис­тость, расширение).

Рот: изъязвления слизистой, "лакированный" язык, гипер­трофия десен, состояние зубов.

Лимфатические узлы: увеличение лимфатических узлов у взрослых в норме может наблюдаться в паховой области, а у детей — шейной группе лимфатических узлов. Увели­чение лимфатических узлов других областей, либо значи­тельное увеличение лимфоузлов может быть признаком ге­матологического заболевания.

Грудную клетку: болезненность ребер, грудины.

Печень: увеличение, болезненность при пальпации.

Селезенку: увеличение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНЕМИИ

• Симптомы анемии зависят от пяти основных факторов:

• Степени снижения кислород-насыщающей способности крови.

• Степени изменения общего объема крови.

• Времени, при котором развиваются факторы 1 и 2.

• Проявлений основного заболевания, которое приводит к развитию анемии.

• Способности сердечно-сосудистой и дыхательной систем компенсировать анемию.

• Решающим фактором в развитии симптомов является измене­ние активности тканевых ферментов, а не величины Hb.

РЕСПИРАТОРНЫЕ И ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ СИМПТОМЫ

• Интенсивность респираторных симптомов зависит от быстро­ты развития анемии:

• при быстром развитии анемии (острая постгеморрагичес­кая анемия) выражены: одышка, тахикардия, бледность, головокружение; резкая слабость возникает даже при не­большой физической нагрузке;

• при хронической, постепенно развивающейся анемии, на­блюдается только умеренная одышка.

КАРДИАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

• Практически для всех видов анемий характерен шум в сердце, обычно систолического характера, умеренной интенсивности, ко­торый выслушивается в области легочной артерии. При тяжелой анемии шумы могут определяться в области митрального и трех­створчатого клапанов. Эти шумы легко дифференцируются от шумов, возникающих при органических поражениях сердца.

• При анемиях часто наблюдается ритм галопа пресистолическо­го и протодиастолического типов.

• Электрокардиографические изменения: депрессия интервала ST с U-образной деформацией ST сегмента, уплощение и инверсия Т-волн, изменения в продолжительности электрической систо­лы (интервал QT), нарушения предсердно-желудочковой про­водимости. При тяжелых анемиях может наблюдаться фибрил­ляция предсердий, исчезающая после трансфузии эритроцитар­ной массы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

• Характерными симптомами тяжелой анемии являются: головная боль, головокружение, слабость, скотома, снижение умственной концентрации, сонливость, беспокойство и мышечная слабость.

• Некоторые из этих симптомов являются следствием гипоксии мозга.

• Парестезии характерны для В12-дефицитной анемии и обычно свя­заны с наличием других симптомов периферической нейропатии.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ СИСТЕМА

• Симптомы со стороны органов желудочного-кишечного тракта являются очень частыми у больных анемией. Некоторые из них появляются вследствие заболеваний, вызывающих развитие ане­мии (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, опухоль же­лудка).

• Глосситы и атрофия сосочков языка характерны как для мега­лобластной, так и железодефицитной анемий (ЖДА).

• Болезненность, изъязвления слизистых, некротические измене­ния слизистой рта и носоглотки появляются при апластической анемии

• Дисфагия является характерным симптомом ЖДА.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

• При тяжелой анемии может наблюдаться легкая протеинурия.

• Микроскопическая гематурия проявляется при гетерозиготно-наследуемом серповидноклеточном синдроме; изостенурия ха­рактерна как для гомозиготного, так и гетерозиготного насле­дования гена серповидности Hb.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

• При тяжелой анемии могут наблюдаться метаболические нару­шения и лихорадка.

• При тяжелой анемии может наблюдаться повышение темпера­туры тела. Особенно характерна субфебрильная температура (до 38°С) для эпизодов острого гемолиза.

ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ

• При исследовании крови проводят оценку количественных и морфологических изменений.

Таблица 1.1

Показатели гемограммы у здоровых лиц

* — показатели крови при использовании автоматического анализатора.

• Оптимальным методом определения содержания Hb в настоя­щее время считается фотометрический.

• Величина Ht дает представление о соотношении между объема­ми плазмы и форменных элементов (главным образом, эритро­цитов), полученном после центрифугирования крови. Опреде­ление Ht может проводиться микроцентрифугированием или автоматическим способом.

• Средний объем эритроцитов (MCV) определяется автоматичес­ким счетчиком и вычисляется по формуле:

Единицей MCV являются фетолитры (fl) или кубические микро­метры.

• Среднее содержание Hb в эритроците (МСН) отражает абсолют­ное содержание Hb в одном эритроците в пикограммах и вычис­ляется по формуле:

• Средняя концентрация Hb в эритроците (МСНС) отражает сте­пень насыщения эритроцита Hb в процентах:

• Цветовой показатель отражает среднее содержание Hb в эрит­роците и определяется по формуле:

• По величине цветового показателя анемии делятся на гипохромные (0,86 и ниже), нормохромные (0,86—1,05) и гиперхромные (1,1 и выше).

Подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов можно производить с использованием микроскопа и камер Горяева и Розенталя, однако современные геманализаторы по­зволяют получать более объективные результаты. Подсчет лейкоцитарной формулы обычно проводится путем микроскопирования фиксированных и окрашенных мазков крови с дифференцированием различных форм лейкоцитов. Содержание отдельных форм лейкоцитов крови приведено в таблице 1.2.

Таблица 1.2.

Лейкоцитограмма здоровых лиц

• Исследование лейкоцитарной формулы может быть проведено с помощью электронных методов, где используются два основ­ных принципа дифференцировки клеток:

• в цельной крови в зависимости от размера и цитохимичес­ких свойств (чаще пероксидазной активности);

• классификация клеток на основании анализа объема, про­водимости и светорассеивания.

• Анализ мазка периферической крови дает значительную инфор­мацию о морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Исследование мазка крови способно выявить признаки заболе­ваний, при которых количественное содержание клеток может оставаться нормальным (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Заболевания, сопровождающиеся изменением морфологии клеток крови

• Количество клеток крови и их функция изменяются в пожилом возрасте.

• Уровень Hb у мужчин старше 60 лет статистически ниже этого показателя у молодых мужчин даже при отсутствии видимых причин анемии. Содержание Hb у женщин значительно не меня­ется с возрастом.

• Общее количество лейкоцитов и их популяций практически не изменяется с возрастом.

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается с возрас­том.

• Исследование костного мозга (КМ) имеет решающее значение для установления диагноза и определения тактики лечения ане­мий. Данные исследования миелограммы представлены в таб­лице 1.4.

Таблица 1.4 Клеточный состав костного мозга у здоровых людей

• У новорожденных все кости содержат гемопоэтический KM.

• Жировые клетки начинают замещать гемопоэтический КМ с концевых участков костей с 5-6 летнего возраста.

• У взрослых активный КМ ограничен осевым скелетом и проксимальными четвертями плечевых и бедренных костей.

• Клеточность активного КМ снижается в пожилом возрас­те, уменьшаясь после 65 лет на 30-50 %.

• Костный мозг для анализа получают путем прокола и ас­пирации. Чаще всего проводится пункция грудины, либо гребня подвздошной кости.

• Необходимым исследованием в гематологии является биопсия КМ, которая позволяет оценивать взаимоотношения тканей в КМ.

• Первым шагом в лабораторной диагностике анемий является определение концентрации Hb, количества эритроцитов, Ht и определение параметров крови.

• Следующим шагом является установление патогенеза анемии.

• Существует много состояний, при которых наблюдается диспро­порция между массой эритроцитов и объемом плазмы (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Состояния, характеризующиеся диспропорцией между Ht и массой эритроцитов

Повышение объема плазмы (величина Ht низкая)

• Гидремия беременных.

• Сверхгидратация при олигурической почечной недостаточности или при застойной сердечной недостаточности.

• Хронические заболевания, а иногда — гипоальбуминемия.

• Застойная спленомегалия.

Снижение объема плазмы (Ht может быть высоким, нормальным или низким и зависит от массы эритроцитов)

• Дегидратация, особенно потеря солей:

• Длительная диарея (особенно у детей)

• Нарушение функции кишечника (стеноз привратника)

• Абдоминальный парацентез с ограничением употребления жидкости

• Перитонеальный диализ с гипертоническими растворами

• Диабетический ацидоз

• Длительно продолжающаяся потеря жидкости

Снижение массы эритроцитов и объема плазмы (Ht нормальный)

• Острая кровопотеря

• Опухоли (иногда)

• Микседема, болезнь Аддисона, пангипопитуитаризм

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ АНЕМИЯМИ, ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ

• Несмотря на существование очень многих причин, вызывающих развитие анемии, существуют два главных рутинных метода об­следования больных:

• клиническое обследование больного (анамнез, физикальное об­следование)

• адекватные лабораторные тесты (табл. 1.6).

Таблица 1.6

Основные лабораторные тесты при обследовании больных с анемией

Гематологические

Гематокрит

Концентрация гемоглобина

Количество эритроцитов

Количество лейкоцитов

Количество ретикулоцитов

Количество тромбоцитов

Эритроцитарное распределение (RDW),

СОЭ

Лейкоцитарная формула

Анализ мочи

Цвет, рН, прозрачность, удельный вес

Белок

Белок Бенс-Джонса

Билирубин

Эритроциты

Микроскопическое исследование осадка

Стул

Цвет, консистенция Оккультные кровотечения Исследование на яйца глист

Сыворотка и плазма

Мочевина

Креатинин, если мочевина повышена

Билирубин

Белки

Железосвязывающая способность

Ферритин

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК КРОВИ ПРИ АНЕМИИ

• Форму и структуру эритроцитов крови исследуют с помощью световой микроскопии, определяя анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазию, патологические включения в эритроцитах.

• Эритроцитарное распределение (RDW) вычисляется автоматически и отражает вариабельность размеров эритроцитов (анизоцитоз).

• Морфологическое исследование эритроцитов проводится при увеличении х 90 с использованием масляной иммерсии.

• Подсчитывают количество эритроцитов на 10 микроско­пических полей зрения (10 полей зрения содержат прибли­зительно 97-162 клеток) в различных участках мазка кро­ви, сумму клеток делят на 10 и получают среднее количе­ство эритроцитов, отличающихся от нормальных окрас­кой, размером или формой.

• Используют следующие критерии, которые не являются аб­солютными, но могут быть полезными для установления степени гипохромии, анизо-, пойкилоцитоза эритроцитов (В. Н. O'Conner, 1984).

I. Гипохромия — состояние, при котором центральный просвет эрит­роцитов больше 1/3 диаметра всей клетки. Выделяют три степе­ни гипохромии (табл. 1.7).

Таблица 1.7

Степень гипохромии эритроцитов (по В.Н. O'Conner, 1984)

• Гиперхромию не выделяют по степеням.

II. Анизоцитоз — состояние, при котором наблюдаются различия в размерах эритроцитов при исследовании мазка крови.

• Выделяют: микроциты — эритроциты с размером 3-5 микрон нормоциты — эритроциты с размером 6-8 микрон макроциты — эритроциты с размером 9 микрон мегалоциты — эритроциты с размером > 12 микрон

• Различают три степени анизоцитоза (табл. 1.8)

Таблица 1.8 Степень анизоцитоза (по В.Н. O'Conner, 1984)

• Гипохромия эритроцитов коррелирует с параметром МСНС (табл. 1.9).

Таблица 1.9

Корреляция параметра МСНС со степенью гипохромии эритроцитов

Величина цветового показателя ниже 0,86 свидетельствует о гипо­хромии эритроцитов.

Таблица 1.10

Корреляция параметра MCV со степенью анизоцитоза эритроцитов (по В.Н. O'Conner. 1984)

Пойкилоцитоз — состояние, при котором наблюдаются измене­ния формы эритроцитов. Пойкилоцитоз может быть обуслов­лен присутствием в мазке крови эритроцитов самой разнооб­разной формы. Основные виды пойкилоцитов представлены в таблицах 1.11 и 1.12.

Таблица 1.12 Степень пойкилоцитоза (по В.Н. O'Соппег)

III. Полихромазия — состояние, при котором в мазке крови встре­чаются эритроциты различной окраски. Количество полихро­матофильных (серо-голубых) эритроцитов подсчитывают в 10 микроскопических полях зрения. После деления полученного количества клеток на 10 устанавливается среднее количество.

Таблица 1.13.

Степень полихромазии эритроцитов (по В.Н. O'Conner)

IV. Включения в эритроцитах

Подсчет эритроцитов, содержащих один из типов включений, про­водится в 10 микроскопических полях зрения. После деления по­лученной суммы клеток на 10 получают среднюю величину.

Таблица 1.14. (по В.Н. O'Conner)

КЛАССИФИКАЦИИ АНЕМИЙ

В настоящее время наибольшее распространение среди клиницистов получила классификация анемий, основанная на учете этиологии и патогенеза заболевания (Идельсон Л. И., 1979).

I. Анемии, связанные с кровопотерей

1.1. Острая постгеморрагическая анемия.

1.2. Хроническая постгеморрагическая анемия.

2. Анемии, связанные с нарушением кровообразования

2.1. Анемии, связанные с нарушением образования Hb. 2. 1. 1. Анемии, связанные с дефицитом железа. 2. 1.2. Анемии, связанные с перераспределением железа (при инфекции и воспалении).

2. 1.3. Анемии, связанные с нарушением синтеза или утилиза­ции порфиринов. 2. 1.4. Анемии, связанные с нарушением синтеза гена и глобина.

2.2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК или РНК (мегалобластные анемии).

2.3. Анемии, связанные с нарушением процесса деления эритро­цитов (дизэритропоэтические).

2.4. Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток КМ.

2.5. Анемии, связанные с замещением кроветворного КМ опу­холевым процессом.

2.6. Анемии, связанные с нарушением выработки эритропоэти­на (ЭПО) или появлением ингибиторов ЭПО.

2.6.1. Анемии, связанные с понижением потребности в кислоро­де (гипотиреоз, голодание, эндокринная патология).

2.6.2. Анемии, связанные с повышенным поступлением кисло­рода к тканям.

2.6.3. Анемии, связанные с нарушением выработки ЭПО.

2.6.4. Анемии, связанные с повышенным разрушением ЭПО (красноклеточная аплазия).

3. Анемии, связанные с повышенным кроворазрушением

3.1. Наследственные гемолитические анемии.

3.1.1. Наследственные гемолитические анемии, связанные с на­рушением мембраны эритроцитов.

3.1.2. Наследственные гемолитические анемии, связанные с на­рушением активности ферментов эритроцитов. 3.1.3 Наследственные гемолитические анемии, связанные с на­рушением структуры или синтеза Hb. 3.2. Приобретенные гемолитические анемии. 3.2.1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием анти­тел (AT).

3.2.2. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией.

3.2.3. Гемолитические анемии, связанные с механическим по­вреждением мембраны эритроцитов.

3.2.4. Гемолитические анемии, обусловленные химическим по­вреждением эритроцитов.

3.2.5. Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом вита­минов.

3.2.6. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами.

• Дифференциальная диагностика анемий, помимо клинической классификации, базируется также на морфологической и кине­тической классификациях.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

• Морфологическая классификация анемий (табл. 1.15.) основана на учете размеров эритроцитов и содержания Hb в эритроците.

• Морфологическая классификация является полезной для про­ведения дифференциальной диагностики при ограниченных ди­агностических возможностях (рис. 1.1, 1.2, 1.3).

• Кинетическая классификация (табл. 1.16), базирующаяся на раз­делении анемий по принципу клеточной продукции и деструк­ции, обычно применяется при этиологической диагностике.

• Для уточнения характера анемии необходимо исследование ана­лиза мочи, сывороточных компонентов: белков, билирубина, железа, ферритина, концентрации уробилиногена, а также про­ведение серологического исследования природы AT и иммуно­логического тестирования больного.

• Точное определение причины анемии, ее типа является обосно­ванием правильного лечения.

Таблица 1.16 Морфологическая классификация анемий

Рис. 1.1  АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЕЙ

(по М. М. Wintrobe et al. 1993)

Рис. 1.2   АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПОХРОМНОЙ АНЕМИЕЙ (noG.R. Lee, 1993)

Рис. 1.3 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НОРМОЦИТАРНОЙ, НОРМОХРОМНОЙ АНЕМИЕЙ (по G. R. Lee, 1993)

Таблица 1.16 Кинетическая классификация анемий

Выраженная деструкция или потеря эритроцитов

Кровотечение

Острое

Хроническое Внутрисосудистые гемолитические заболевания

Воздействие AT

Инфекции (малярия)

Селезеночная секвестрация и деструкция, сочетающиеся с лимфопролиферативными заболеваниями

Воздействие лекарственных препаратов, химических веществ и физических агентов

Травматическое повреждение эритроцитов Гемолитические анемии, вследствие патологии эритроцитов

Наследственные:

• расстройство гликолиза

• недостаточный синтез или содержание редуцированного глютатиона

• количественные или качественные нарушения синтеза глобина

• патология мембраны эритроцитов

• эритропоэтическая порфирия Приобретенные:

• пароксизмальная ночная гемоглобинурия

• отравление свинцом

Неадекватная продукция зрелых эритроцитов Дефицит определенных субстанций

• железа, фолиевой кислоты, витамина B12

• белков

Дефицит эритробластов

• Апластическая анемия

• Изолированная эритробластопения ("чистая красноклеточная аплазия") при:

• тимоме

• воздействии химических веществ

• воздействии AT

• Инфильтрация КМ при:

• лейкемиях, лимфоме, миеломной болезни, карциноме, саркоме, миелофиброзе

• Эндокринная патология

• микседема, надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм, иногда при гипертиреоидизме

• Хронические почечные заболевания

• Хронические воспалительные заболевания

• Цирроз печени

содержание   ..  1  2  3   ..