содержание   ..  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  ..

Мелкоузловой цирроз печени
 

Мелкоузловой цирроз печени – часто встречающаяся форма цирроза печени (до 40% всех циррозов печени). Объем получаемой информации на каждом этапе диагностического поиска зависит от степени портальной гипертензии и этиологии цирроза.

На первом этапе диагностического поиска в состоянии компенсации жалоб может не быть. При нарастании портальной гипертензии ведущими выступают симптомы желудочной и кишечной диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, плохая переносимость пищи, диарея) и астении (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности). Частый и стойкий симптом – чувство тяжести и боли в правом подреберье вследствие гепатомегалии.

При декомпенсации цирроза больной в качестве первых проявлений болезни может отмечать увеличение живота, носовые кровотечения. Кровотечения из вен пищевода как драматический дебют болезни наблюдается нередко. Возможны нарушения сна, резкая раздражительность – проявления «шунтовой» печеночной энцефалопатии.

Этиологический фактор (если цирроз алкогольный) на первом этапе на основании анамнестических данных уточнить бывает трудно, так как больные часто скрывают злоупотребление алкоголем. У части больных в анамнезе перенесенный острый вирусный гепатит, бывшая ранее белково-витаминная недостаточность и др.

На втором этапе диагностического поиска уже в стадии компенсации могут обнаруживаться «печеночные» знаки: сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия, отсутствие или снижение оволосения в подмышечных впадинах, у мужчин – на груди, лице. Ногти часто белые и ровные.

При подозрении на алкогольный генез цирроза печени следует обращать внимание на возможные соматические и неврологические проявления алкоголизма, контрактуру Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, атрофию мышц, миопатию и полиневриты. Возможны проявления алкогольного панкреатита, болезненность в характерных зонах (подробнее см. раздел «Хронический панкреатит»). Обнаружение перечисленных признаков делает алкогольный генез болезни весьма вероятным.

Один из наиболее частых объективных симптомов – увеличение печени; край ее заостренный, поверхность ровная, консистенция плотная. Увеличенная селезенка на этой стадии пальпируется у половины больных.

В стадии декомпенсации выявляют: желтуху (степень выраженности различна в зависимости от активности цирроза), значительное похудание, развитые венозные коллатерали на груди и передней брюшной стенке, нередко – пупочную грыжу, отеки нижних конечностей, спленомегалию, асцит. Селезенка увеличена больше, чем печень.

На третьем этапе диагностического поиска клинический анализ крови выявляет анемию, чаще гипохромную, возможно сочетание с лейкопенией и тромбоцитопенией. Микроцитарная анемия – результат возможных кровотечений и (или) синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обнаруживают незначительные отклонения в функциональных пробах печени: гиперпротеинемию, небольшое повышение билирубина (у части больных). В стадии декомпенсации – выраженную диспротеинемию (гипоальбуминемию, гиперγ-глобулинемию, положительные осадочные реакции), снижение содержания протромбина и холестерина, повышение билирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз.

Иммунологические нарушения выражены незначительно. У отдельных больных отчетливо повышено содержание IgA (чаще при хроническом алкоголизме).

Для выявления варикозно расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию. Ректоскопия выявляет варикозно расширенные геморроидальные вены.

Обследование включает УЗИ органов брюшной полости. Определяют размер и структуру печени. Печень обычно увеличена, эхогенность повышена, структура органа однородна. Диаметр воротной вены и селезеночной вены увеличен. Размеры селезенки превышают норму.

Лапароскопию проводят при неясном диагнозе, главным образом для исключения онкологической патологии. На ранних стадиях при лапароскопии можно обнаружить увеличенную печень с картиной мелкоузлового цирроза, симптомы портальной гипертензии, на поздних стадиях – картину смешанного (крупно- и мелкоузлового) цирроза. Биопсию следует проводить только на ранних стадиях процесса при дифференциальной диагностике гепатита и цирроза.

Морфологическое изучение биоптата печени при циррозе алкогольного генеза выявляет:

1. жировую дистрофию гепатоцитов;

2. образование ложных долек;

3. обширное развитие фиброза.

Признаками алкогольной этиологии цирроза печени служат тельца Маллори (скопления гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.

Крупноузловой цирроз печени
 

Крупноузловой цирроз печени составляет до трети всех циррозов печени и бывает, как правило, вирусной этиологии. Весьма часто хронический аутоиммунный гепатит трансформируется в эту форму цирроза печени. Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клинически выраженное прогрессирование. В клинической картине на первый план выступают проявления цитолитического синдрома и печеночно-клеточной недостаточности, признаки портальной гипертензии присоединяются на терминальной стадии.

Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острый вирусный гепатит или хронический гепатит высокой активности. Характерны желтуха, лихорадка, астенический, диспептический и цитолитический синдромы.

На первом этапе диагностического поиска главными признаками являются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной области), повышение температуры тела, диспептические расстройства, слабость. Степень выраженности жалоб прямо коррелирует с активностью процесса, при стихании некроза и воспаления они ослабевают (но полностью не исчезают). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об активности процесса.

В случае развития цирроза как исхода хронического аутоиммунного гепатита остается характерная для последнего полиорганность поражения, с чем связано и разнообразие жалоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).

На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего большинства больных устанавливают связь с перенесенным вирусным гепатитом В или С, гепатотропными ядами, отмечают лекарственную непереносимость.

Выявляют характерные особенности развития цирроза:

1. прогрессирующее течение;

2. печеночная недостаточность развивается значительно раньше признаков портальной гипертензии.

На втором этапе диагностического поиска даже в стадии компенсации внепеченочные признаки выражены в большей степени, нежели у больных мелкоузловым циррозом печени.

В стадии декомпенсации цирроза печени отмечается выраженная желтуха, другие «печеночные» знаки по-прежнему очень яркие.

При высокой активности процесса возможны полисерозиты, иногда преходящий асцит. На поздней стадии асцит представляет постоянный признак болезни.

Печень и селезенка увеличены незначительно. Печень имеет острый и болезненный край, неровную поверхность. Болезненность при пальпации печени усиливается в период обострения.

Данные третьего этапа диагностического поиска по результатам клинического и биохимического анализа крови выявляют признаки выраженного печеночного цитолиза и функциональной недостаточности гепатоцитов: значительное повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанного), 5–10-кратное повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4–5-й фракций, снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеинемию (резкое увеличение количества γ-глобулинов и значительное понижение альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимоловой). Клинический анализ крови выявляет увеличение СОЭ, «сдвиг» влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоза обычно не бывает, явления гиперспленизма наблюдаются реже, чем при мелкоузловом циррозе печени.

Вирусную природу цирроза печени подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции.

Варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен выявляют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии.

УЗИ выявляет увеличение или на терминальной стадии уменьшение размеров печени, повышенную эхогенность и неравномерную структуру органа. Селезенка увеличена незначительно.

Лапароскопия помогает обнаружить крупноузловое поражение печени.

содержание   ..  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  ..