содержание   ..  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  ..

Цирроз печени
 

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание с поражением гепатоцитов, фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных регенераторных узлов, портальной гипертензии и к развитию печеночной недостаточности.

Цирроз печени – завершающая стадия воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических процессов в паренхиме или желчевыводящей системе печени, характеризующихся регенераторной, фибротической и сосудистой перестройкой.

Смертность от цирроза печени занимает 4–5 место в структуре общей смертности населения, и ее показатели в разных странах составляют 15–30 на 100 000 населения.

Классификация
 

В настоящее время рекомендовано использовать классификацию, основанную на этиологическом и морфологическом принципах (ВОЗ, 1978).

1. В этиологии цирроза печени различают следующие факторы:

• вирусный гепатит В, В + Д, С;

• хроническая алкогольная интоксикация;

• метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность а1-антитрипсина и др.);

• длительный внутри- и подпеченочный холестаз;

• интоксикации, токсические воздействия лекарств;

• недоедание, белково-витаминный дефицит;

• нарушение венозного оттока (констриктивный перикардит, флебоокклюзионная болезнь, сердечная недостаточность);

• хронический аутоиммунный гепатит;

• криптогенный цирроз печени.

2. Морфологически выделяют:

• мелкоузловой (характерны мелкие узлы регенерации, почти одинаковые по размеру, диаметром менее 3 мм и перегородки одинаковой ширины; в основном соответствует портальному циррозу прежних классификаций);

• крупноузловой (свойственны узлы и септы разных размеров, превышающие 3 мм, часто состоят из многих долек и содержат беспорядочно расположенные портальные тракты; соответствует постнекротическому циррозу прежних классификаций);

• смешанный цирроз печени (диагностируют, когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково).

3. По степени функциональных нарушений и портальной гипертензии различают:

• компенсированный цирроз печени;

• декомпенсированный цирроз печени.

Этиология
 

Цирроз печени – полиэтиологическое заболевание. Более половины всех циррозов печени в Европе связано с хроническим злоупотреблением алкоголя. Количество циррозов печени вирусной этиологии зависит от региона. До четверти всех циррозов печени относят к криптогенным, т. е. неизвестной этиологии, однако успехи вирусологии и иммунологии позволяют сокращать эту группу. Часть криптогенных циррозов печени, особенно у женщин, выступает следствием хронического аутоиммунного гепатита, другая – следствием атаки неизвестным вирусом или тщательно скрываемым злоупотреблением алкоголем.

Патогенез
 

Патологической регенерации и деформации дольковой архитектуры печени предшествуют либо мелкоочаговые, либо крупноочаговые некрозы паренхимы, либо прогрессирующее активное фиброзообразование в области деструкции портальных и перипортальных желчных протоков. Некроз гепатоцитов или желчных протоков под воздействием различных этиологических причин – пусковой момент цирроза печени. Некротический процесс вызывает активную реакцию соединительной ткани, что, в свою очередь, приводит к некрозу ранее интактных гепатоцитов. Некроз служит стимулом регенерации клеток, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы. Упорядоченному регенераторному процессу с восстановлением нормальной структуры дольки мешает образование фиброзных септ в местах некроза. Возникают участки паренхимы, полностью или частично окруженные соединительнотканными прослойками, т. е. псевдодольки. Важнейшим условием образования псевдодолек служит развитие фиброзных септ между центральными венами и портальными трактами. Часто такие септы образуются на месте мостовидных некрозов. Образование фиброзных септ препятствует восстановлению нормальной структуры. Играют роль и воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных зон долек. В рубцующихся зонах нарушается сосудистый и лимфатический аппарат печени. Узлы-регенераты снабжаются кровью преимущественно из печеночной артерии, а ветви воротной вены образуют в септах анастомозы с печеночными венами, и поэтому портальная кровь недостаточно контактирует с гепатоцитами. Развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды. Эти процессы приводят к нарушению печеночной гемодинамики – развитию портальной гипертензии, затруднению снабжения гепатоцитов портальной кровью и развитию внутрипеченочного окольного кровоснабжения. Вышеописанные процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и развитию портальной гипертензии, приводят к повторным некрозам, замыкая порочный круг: некроз – воспаление – неофибриллогенез – нарушение кровоснабжения гепатоцитов – некроз. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. Уменьшение количества гепатоцитов и внутрипеченочный шунтовой кровоток приводят к снижению функциональной способности печени и обусловливают эндотоксемию, бактериемию.

Портальная гипертензия приводит к развитию портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.

Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком при повышении давления в v. portae до 25–30 мм рт.ст. развиваются коллатерали (портокавальные анастомозы). Из них наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в нижней трети пищевода и кардиальной части желудка, поскольку кровотечение из варикозно расширенных вен этой области – одно из самых тяжелых осложнений цирроза печени, приводящее к летальному исходу.

В развитии асцита ведущую роль играет внутрипеченочный портальный блок вследствие механического препятствия току портальной крови из-за нарушения архитектоники и в известной мере повышения притока артериальной крови. Повышение синусоидального давления приводит к увеличению образования лимфы – до 15–20 л (при норме 8–9 л). Такое количество не может быть удалено, часть жидкости просачивается в полость брюшины, формируя асцит. Так как значительная часть плазмы депонируется в брюшной полости, объем циркулирующей плазмы снижается. При этом из-за снижения альбуминов печени и скопления белка в асцитической жидкости, снижается и онкотическое давление плазмы. Все это вызывает активацию РААС, стимулируется секреция антидиуретического гормона и происходит задержка натрия и воды. К повышению уровня альдостерона приводят усиление его продукции вследствие гиповолемии и снижение деградации гормона в печени. При этом снижается почечный кровоток.

Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо венозного застоя увеличению селезенки способствуют иммунные реакции и разрастание соединительной ткани.

Гиперспленизм – это чрезмерная интенсификация и извращение функции селезенки по элиминации «состарившихся» форменных элементов крови. В крови при этом снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки желудка и кишечника, что приводит к нарушению всасывания, экссудативной энтеропатии и образованию «гепатогенных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прохождение с портальной венозной кровью в обход паренхимы печени ряда биологически активных веществ и гормонов (в частности, альдостерона, эстрогенов, инсулина, гастрина, гистамина и др.) приводит к эндокринным и метаболическим расстройствам.

Серьезным последствием портальной гипертензии служит «портокавальная», т. е. экзогенная, энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.

Помимо «шунтовой» комы при циррозе печени возможно развитие и собственно печеночной или эндогенной комы. Этот вид комы – проявление гепатоцеллюлярной недостаточности. При циррозе печени обычно развивается смешанная кома вследствие обеих названных причин.

Клиническая картина
 

Симптоматика цирроза печени зависит от этиологии, выраженности цирротического процесса, степени нарушения функции печени, стадии портальной гипертензии и активности воспалительного процесса.

При циррозе печени, как и при гепатитах, выделяют следующие синдромы:

1. астенический;

2. болевой;

3. диспептический;

4. цитолитический;

5. иммуновоспалительный;

6. синдром гиперспленизма;

7. холестатический;

8. геморрагический.

Наличие и выраженность всех этих синдромов при различных циррозах печени колеблются в больших пределах, что будет показано при описании клинической картины различных форм цирроза.

Общим признаком, с той или иной частотой встречающимся при различных формах цирроза печени на определенной стадии его развития, служит синдром портальной гипертензии. Этот синдром – важнейшее отличие цирроза печени от хронических гепатитов.

Из ранних симптомов портальной гипертензии (до появления асцита) наблюдают:

1. метеоризм («ветер предшествует дождю»);

2. диспептические расстройства (снижение аппетита, тошнота).

Другие клинические проявления развиваются позднее. Это спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен. Нередко больные узнают о болезни после проведения УЗИ, когда выявляют расширение портальной и селезеночной вен и умеренную (не пальпируемую) спленомегалию.

При циррозе печени в большей степени, чем при хроническом гепатите, выражен синдром печеночно-клеточной недостаточности, проявляющийся внепеченочными признаками, геморрагиями, желтухой, печеночной энцефалопатией.

Заболевание в своем развитии проходит ряд определенных стадий.

1. В начальной (компенсированной) стадии цирроза печени, нередко протекающей латентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия не выражена. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутствуют, лабораторные показатели изменены незначительно или находятся в пределах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биоптатов печени обнаруживается характерная для цирроза печени картина. Клинически начальная стадия компенсированного цирроза печени – это гепатомегалия и спленомегалия, расширение диаметра v. portae при УЗИ.

2. В стадии декомпенсации внепеченочные признаки выражены ярко, что сочетается с отчетливыми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии. Больные приобретают «типичный» вид: пониженного питания, атрофия мышц, телеангиэктазии, пальмарная эритема, увеличенная бугристая или сморщенная печень, спленомегалия, асцит, «голова медузы», желтуха, геморрагии, отеки. В этой стадии (декомпенсированной), наряду с портальной гипертензией, выраженными внепеченочными признаками являются клинико-лабораторные проявления печеночной недостаточности и гиперспленизма.

В клинической картине цирроза печени (вне зависимости от его этиологии и формы) принято выделять активность цирротического процесса, что морфологически выражается в лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов, увеличении количества некрозов гепатоцитов, усилении цитолитического и иммуновоспалительного синдромов, появлении признаков печеночной недостаточности.

Поскольку проведение чрескожной пункции показано, главным образом, только на начальной стадии болезни, нецелесообразно на поздних развернутых стадиях и противопоказано при декомпенсации цирроза печени, активность определяют по ряду признаков, к которым относятся:

1. усиление выраженности «внепеченочных знаков»;

2. усиление желтухи (гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции);

3. повышение активности в сыворотке крови трансаминаз;

4. увеличение содержания γ-глобулинов в крови и положительные «осадочные» пробы.

Не очень четкие понятия «декомпенсация», «субкомпенсация», «компенсация» в настоящее время заменены на степени тяжести, определяемые по классам А, В, С, которые, в свою очередь, определяются количеством баллов (табл. 3–4).

Таблица 3–4. Степень тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)

Сумма баллов по всем показателям:

1. класс А – от 5 до 7;

2. класс В – от 8 до 10;

3. класс С – от 11 и более.

Клиническая картина цирроза печени эволюционирует в зависимости от развития осложнений:

1. кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

2. печеночной энцефалопатии, прекомы и комы;

3. вторичной инфекции (главным образом, пневмонии и асцит-перитонит);

4. гепаторенального синдрома;

5. трансформации в цирроз-рак;

6. тромбоза воротной вены;

7. образования конкрементов в желчных путях.

Кровотечение из вен пищевода и желудка возникает в период портального гипертонического криза, что приводит к разрыву тонкостенных венозных сосудов. Разрыв может произойти и в результате эрозии вен желудочным рефлюктантом. Варикозное расширение вен пищевода находят у 60% больных цирроза печени, а 25% погибает от кровотечения из них. Острая кровопотеря приводит к появлению гипоксических некрозов печени и к развитию эндогенной комы. Наличие крови в кишечнике, ее бактериальное разложение вносит и экзогенный компонент. Кровотечение из вен пищевода проявляется рвотой алой кровью или «кофейной гущей», обычно больной теряет 1,5–2 л крови. В ряде случаев первым симптомом служит мелена.

Печеночная энцефалопатия – результат токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, в норме инактивируемых печенью (аммиак, производные фенола и индола, меркаптаны). В генезе энцефалопатии также участвует накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров, сходных по структуре с истинными, но в 50 раз менее эффективных. Свой «вклад» вносит повышение концентрации оксимаслянных кислот (? и ?).

Непосредственными причинами печеночной энцефалопатии могут быть: желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, в том числе и суперинфекции HAV, HBV, HCV, HDV, диуретики, седативные средства, анальгетики, а также прогрессирование цирроза печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Выделяют следующие стадии печеночной энцефалопатии:

1. субклиническая, когда нарушения можно выявить только при психомоторных тестах – «тестах линий и чисел»;

2. I стадия – отмечаются легкая несобранность, беспокойство, нарушение ритма сна, объективно наблюдаются легкий тремор, нарушения координации;

3. во II стадии больные сонливы, дезориентированы, неадекватны, двигательные нарушения включают дизартрию, астериксис (хлопающий, «порхающий» тремор верхних конечностей);

4. в III стадии больной впадает в сопор, полностью дезориентирован; неврологическое обследование определяет гиперрефлексию, патологические рефлексы;

5. IV стадия – кома, ответ на болевые раздражители отсутствует.

При печеночной коме наблюдаются: нервно-психические нарушения, усиление желтухи, печеночный запах, лихорадка, геморрагический диатез, непостоянными симптомами могут быть: уменьшение в размерах печени и усиление болей в правом подреберье.

Гепаторенальный синдром провоцируется остро нарастающей гиповолемией – кровотечением, рвотой, диареей, избыточным диурезом, удалением большого объема асцитической жидкости при абдоминальном парацентезе. В основе синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек, что ведет к снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, к снижению экскреции натрия при сохранении способности к канальцевой реабсорбции.

содержание   ..  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  ..