содержание .. 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ..
Болезнь Крона (БК)
Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Патологический процесс при БК локализуется преимущественно в кишечнике, хотя могут поражаться все отделы ЖКТ, включая пищевод, желудок, ротовую полость. Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) – 30–35%; илеоцекального отдела – около 40%; толстой кишки, включая аноректальную зону, – 20%; тонкой кишки – 10%. В 5% случаев болезнь может дебютировать с поражением пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или перианальной области.
Неспецифическое иммунное воспаление распространяется на всю толщу кишечной стенки, имеет регионарный характер: зоны воспалительной инфильтрации клеточными элементами (лимфоциты, плазматические клетки, в меньшей степени – нейтрофилы) чередуются с относительно неизмененными участками кишки. В слизистой оболочке, в зоне инфильтрации образуются глубокие язвы, развиваются абсцессы и свищи с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пищеварительного тракта при БК весьма различна: от 3–5 см до 1 м и более.
Распространенность БК в разных регионах мира колеблется в широких пределах – 20–150 случаев на 100 000 населения. Отмечено, что БК страдают чаще люди трудоспособного возраста (20–50 лет) обоего пола. У родственников первой линии пациентов с БК риск развития данного заболевания в 10 раз выше, чем в популяции.
Этиология
Причины развития болезни неизвестны. Предполагают этиологическую роль бактерий, вирусов, пищевых аллергенов, генетических факторов (семейный характер болезни отмечен в 5% случаев). Отмечено, что БК ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA-B27.
Патогенез
Точные представления о механизмах развития болезни отсутствуют. В настоящее время рабочей гипотезой служит предположение о нарушении иммунного ответа организма на кишечную микрофлору у генетически предрасположенных лиц. Предполагают, что органы иммуногенеза вырабатывают аутоантитела к клеткам слизистой оболочки кишечника, а также сенсибилизированные лимфоциты, обладающие повреждающим действием. Отмечено, что кишечной микрофлоре принадлежит важная роль, так как при БК выявляются значительные нарушения микробиоценоза кишечника. Характерно уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа энтеробактерий и появлении энтеробактерий с признаками патогенности.
В развитии воспалительного процесса придают большое значение провоспалительным цитокинам, в особенности фактору некроза опухоли-а (ФНО-а), который синтезируется разными типами клеток (макрофагами, Т-лимфоцитами, клетками эндотелия). При воспалении ФНО-а ведет себя как активный провоспалительный агент. Биологические реакции, связанные с его гиперпродукцией, весьма обширны (в частности, индукция синтеза свободных кислородных радикалов, увеличение сосудистой проницаемости, торможение апоптоза воспалительных клеток, индукция синтеза ИЛ-1, ИЛ-2 и др.). Одни из самых мощных индукторов ФНО-а – бактериальные липополисахариды, которые при БК в избытке присутствуют в просвете толстой кишки, поэтому нарушение состава микрофлоры может быть причиной повышения уровня этого цитокина. Кроме того, ФНО-а участвует в формировании воспалительной гранулемы.
Воспалительный процесс при БК начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. В подслизистом слое на фоне диффузной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, которые могут изъязвляться. Язвы при БК имеют удлиненную щелевидную форму и глубоко проникают в подслизистый и мышечные слои, образуя свищи и абсцессы. Наличие свищей, стриктур и кишечного стаза способствует развитию дисбактериоза. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяжелый синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Снижение всасывания железа, витамина B12 и фолиевой кислоты вызывает анемию, чему способствуют и повторные кровопотери.
Возникновение воспалительного процесса и изъязвлений в кишечнике приводит также к интоксикации, профузным поносам, потере массы тела, нарушениям электролитного обмена.
Клиническая картина
Клинические проявления и характер течения заболевания определяются тяжестью морфологических изменений, анатомической локализацией и протяженностью патологического процесса, наличием осложнений и внекишечных поражений.
К проявлению собственно кишечных поражений относят боль в животе, диарею, синдром недостаточного всасывания, поражения аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы), ректальные кровотечения (редко). К внекишечным признакам относят лихорадку, анемию, снижение массы тела, артрит, узловатую эритему, афтозный стоматит, поражения глаз (ирит, увеит, эписклерит), вторичную аменорею у женщин. Однако, несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений при БК, в 90% случаев доминируют боль в животе, диарея, снижение массы тела.
На первом этапе диагностического поиска обращают на себя внимание боли в животе, которые бывают практически у всех больных, они носят чаще тупой или схваткообразный характер (при поражении толстой кишки). Максимальная выраженность болей отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки.
Причины болей разнообразны:
1. вовлечение в патологический процесс брюшины;
2. повышение давления в просвете кишки в результате повышенного газообразования и увеличения объема кишечного содержимого вследствие нарушения всасывания;
3. наличие осложнений (частичная кишечная непроходимость, свищи, абсцессы).
Больные также предъявляют жалобы на диарею, имеющую достаточно упорный характер. Частота стула достигает 4–6 раз в сутки, масса испражнений – более 200 г в сутки, кал разжиженный или водянистый. Диарея возникает после каждого приема пищи, но может быть и ночью. Объем стула зависит от локализации патологического процесса в кишечнике: при поражении высоких отделов тонкой кишки объем кала оказывается большим, нежели при дистальной локализации воспалительного процесса. Тенезмы отмечаются лишь при вовлечении в процесс аноректальной области. Ректальные кровотечения, обычно необильные, отмечаются у половины больных.
В период обострения отмечается лихорадка, сочетающаяся с общей слабостью и уменьшением массы тела. Температура тела может повышаться до 39 °С. В ряде случаев повышение температуры «опережает» местные кишечные симптомы, такая ситуация может продолжаться в течение длительного времени, что создает большие диагностические трудности. Другое частое внекишечное проявление болезни – боли в крупных суставах (артралгии).
Таким образом, при сборе анамнеза выявляют кишечные симптомы и системные (внекишечные) проявления. Эти признаки не позволяют еще сформулировать определенную диагностическую концепцию, однако направление диагностического поиска можно определить. Гораздо сложнее, когда в клинической картине доминируют «общие» признаки: лихорадка, уменьшение массы тела, артралгии, артрит.
На втором этапе диагностического поиска уточняют симптомы со стороны ЖКТ в виде болезненности при пальпации живота (преимущественно вокруг пупка), урчания, болезненного уплотнения терминального отдела подвздошной кишки, болезненности, урчания и «шума плеска» при пальпации слепой кишки. Отмечают уменьшение массы тела, особенно при длительном течении болезни. Снижение массы тела обусловлено, прежде всего, синдромом нарушенного всасывания.
Синдром нарушенного всасывания имеет сложный патогенез и обусловлен рядом факторов:
1. уменьшением всасывающей поверхности кишки из-за воспалительного процесса слизистой оболочки;
2. дефицитом кишечных ферментов (дисахаридазы, лактазы);
3. снижением активности панкреатических ферментов;
4. нарушением всасывания желчных кислот, что приводит к блокированию всасывания воды и электролитов.
Кроме того, снижение массы тела связано с уменьшением приема пищи вследствие анорексии (особенно в период обострения болезни).
В 25% случаев можно обнаружить перианальные поражения: отек кожи вокруг анального сфинктера, трещины и изъязвления сфинктера, свищи и периректальные абсцессы. При этом наружные анальные поражения превалируют над поражением слизистой оболочки прямой кишки, в отличие от НЯК, при котором эти соотношения обратные.
При осмотре могут быть выявлены внекишечные проявления в виде артрита крупных суставов (дефигурация сустава), узловатой эритемы, поражения глаз. При тяжелом течении болезни и выраженном синдроме нарушенного всасывания отмечают симптомы гиповитаминоза и дефицита железа: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, глоссит, кровоточивость десен.
На третьем этапе диагностического поиска необходимо убедиться в характере и обширности поражения кишечника, а также оценить выраженность обменных расстройств и внекишечных поражений.
Для постановки окончательного диагноза прежде всего необходимо выполнить эндоскопию (колоноскопию), позволяющую осмотреть слизистую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной. Выявляются отечность слизистой оболочки, исчезновение сосудистого рисунка, небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких щелевидных трещин, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», возможно появление стриктур кишки. Биопсия слизистой оболочки кишки выявляет характерные морфологические изменения в виде гранулем туберкулоидного и саркоидного типов, содержащие многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Аналогичные изменения слизистой оболочки выявляются и при фиброгастродуоденоскопии (в случаях поражения верхних отделов ЖКТ).
Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия, энтероскопия) в выраженных случаях болезни демонстрирует сегментарность поражения кишечника с наличием неизмененных участков кишки между пораженными сегментами. В области поражения отмечают волнистый или неровный контур кишки, продольные язвы, образующие рельеф «булыжной мостовой», псевдодивертикулы (представляющие собой глубокие язвы, проникающие в результате фиброзных изменений в кишечную стенку – «симптом шнура»).
Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и характер анемии (железодефицитная, В12-дефицитная). Для рецидива болезни характерны повышение СОЭ, иногда достигающее значительных величин (50–60 мм/ч). Биохимическое исследование крови отражает нарушения белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия), обусловленные выраженностью синдрома нарушенного всасывания.
Для выявления нарушения всасывания используют также тест с D-ксилозой и цианокобаламином (тест Шиллинга). Более детально на этих тестах авторы останавливались при описании ХЭ. Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое и бактериологическое исследование. Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке проявляется большим количеством мышечных волокон, значительным количеством жирных кислот и мыл; определяется небольшое количество соединительной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры. Степень изменений копрограммы обусловлена тяжестью болезни и ее фазой (ремиссия-обострение).
При вовлечении в патологический процесс других органов системы пищеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лабораторно-инструментальным исследованием можно обнаружить соответствующие изменения.
Осложнения
Большинство осложнений БК – хирургическая проблема: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.
Диагностика
Распознавание болезни в развитой форме при наличии болей и типичных кишечных симптомов, увеличенной СОЭ не представляет сложностей и основывается на сочетании эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных, свидетельствующих о наличии очагового, асимметричного, трансмурального и гранулематозного воспаления. Однако достаточно часто возникают ситуации, когда в течение длительного периода доминируют общие симптомы: лихорадка, снижение массы тела, признаки гиповитаминоза, неспецифические лабораторные показатели при отсутствии местных кишечных признаков. Это существенно затрудняет своевременную диагностику, заставляя врача предполагать совершенно иное заболевание. Во всяком случае в круг диагностического поиска при БК включается большое количество заболеваний, имеющих сходные черты с БК. Прежде всего, это злокачественные образования, хронические инфекции, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани). Несмотря на совершенство методов исследования, диагноз БК ставят спустя 1–2 года после появления первых симптомов. Если доминируют «кишечные» симптомы, то диагностировать болезнь можно значительно раньше. При наличии «кишечных» симптомов дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез), НЯК, хроническим неязвенным колитом, ХЭ, раком толстой кишки. В любом случае при наличии «кишечных» симптомов у больного БК должна включаться в круг диагностического поиска.
Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следующей схеме:
1. клиническая форма (с учетом преимущественного поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта);
2. степень тяжести поражения кишечника (с учетом данных эндоскопии);
3. фаза заболевания (ремиссия-обострение);
4. внекишечные поражения;
5. осложнения.
Лечение
При лечении БК следует учитывать локализацию процесса, активность и продолжительность заболевания, возраст и общее состояние больного.
Диета, приближаясь к нормальной, не должна содержать плохо переносимые продукты. При поражении тонкой кишки с наличием стеатореи и непереносимости жиров рекомендуют диету с высоким содержанием белка и ограничением жира, лактулозы и грубоволокнистых продуктов. Этиологическая терапия БК невозможна, так как этиология и патогенез болезни неизвестны. Тем не менее к препаратам первого ряда относят сульфасалазин, глюкокортикоиды и метронидазол.
При обострении легкой и средней тяжести в случае локализации процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием месалазина 3–4 г/сут внутрь с постепенным снижением дозы при достижении ремиссии (приблизительно 1 г в неделю) или же назначают сульфасалазин внутрь 3–6 г/сут, а затем по 2–4 г/сут в течение 6–8 нед с постепенным переходом на поддерживающую дозу (половина лечебной), которая сохраняется не менее 1 года. Препарат принимают вместе с пищей, что предупреждает раздражение желудка. Возможно применение метронидазола внутрь по 10 мг/кг в сутки, однако длительно этот препарат назначать не следует из-за опасности развития периферической полиневропатии.
При обострениях средней тяжести и тяжелых используют глюкокортикоиды внутрь – преднизолон по 40–60 мг/сут сроком до 4 нед с последующим снижением дозы (по 5 мг каждую неделю). Поддерживающая доза может составлять 5–10 мг в течение 6 мес и более.
Более 50% пациентов, получавших глюкокортикоиды в фазе обострения, становятся гормонозависимыми или гормонорезистентными. Добавление к глюкокортикоидам азатиоприна (внутрь 2,5 мг/кг в сутки) или метотрексата парентерально (25 мг в неделю) эффективность лечения повышается.
При диарее назначают антидиарейные препараты (лоперамид, реасек), ферментные препараты. Гипоальбуминемия корригируется введением плазмы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных нарушениях вводят растворы калия, кальция.
По достижении ремиссии активную терапию в полной дозе медикаментов прекращают и переходят на поддерживающие дозы (сульфасалазин или месалазин (более 3 г/сут), возможно применение цитостатиков (азатиоприн или метотрексат) в сочетании с небольшими дозами глюкокортикоидов).
Проводится заместительная терапия, включающая цианокобаламин, фолиевую кислоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты (лоперамид, реасек) назначают при необходимости. Продолжительность ремиссии БК различна, в среднем она составляет 2 года.
Прогноз
Зависит от распространенности поражения, выраженности синдрома нарушенного всасывания и осложнений. Комплексная терапия может существенно смягчить проявления болезни, однако длительная ремиссия обычно не наступает. Хирургические вмешательства при патологии аноректальной области улучшают состояние больных. При адекватном лечении больные могут «сосуществовать» со своим заболеванием и вести полноценную жизнь. При развитии осложнений прогноз неблагоприятный.
Профилактика
Специфических методов профилактики не существует. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевременно выявить начинающееся обострение или осложнение.
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и (или) чувством дискомфорта в животе, которые проходят после дефекации, и сопровождающаяся изменением частоты и консистенции стула. Эти расстройства должны продолжаться не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес.
Заболевание широко распространено, по данным мировой статистики, СРК страдает 15–20% населения, женщины болеют в 2–4 раза чаще, чем мужчины. Наибольшая распространенность заболевания отмечается среди лиц 30–40 лет. Первое появление симптомов заболевания в пожилом возрасте считается маловероятным, поэтому диагноз СРК в подобных случаях сомнителен.
Этиология
В развитии болезни имеет значение наследственная предрасположенность (симптомы СРК у однояйцовых близнецов встречаются чаще, чем у двуяйцовых). Большое внимание уделяют психоэмоциональному стрессу (в анамнезе таких больных часто отмечаются так называемые жизненные стрессовые ситуации, состояние тревоги или же эпизоды депрессии).
Патогенез
В патогенезе важное место отводят различным нарушениям двигательной функции кишечника. Эти нарушения, хотя и не являются специфичными для СРК и встречаются при других заболеваниях кишечника, все же считаются основной причиной возникновения болей и нарушения стула. У больных с СРК отмечают также снижение порога чувствительности прямой кишки (висцеральная гипералгезия). Висцеральная гипералгезия проявляется снижением порога восприятия боли, а также более интенсивным ощущением боли при нормальном ее восприятии. У части больных с СРК отмечают изменения толстой кишки в виде уменьшения его емкости («короткий» кишечник) либо в виде увеличения емкости (наличие дополнительной петли в области сигмы).
Классификация
В Рекомендациях Международных рабочих совещаний (Рим, 1988, 1998) выделяют 3 формы заболевания:
1. с преобладанием болей и метеоризма;
2. с преобладанием диареи;
3. с преобладанием запора.
Для СРК характерны следующие симптомы:
1. Частота стула менее 3 раз в неделю.
2. Частота стула более 3 раз в день.
3. Твердый или комковатый стул.
4. Жидкий (кашицеобразный) стул.
5. Напряжение при акте дефекации.
6. Неотложные (императивные) позывы на дефекацию.
7. Ощущение неполного опорожнения кишечника.
8. Выделение слизи при дефекации.
9. Вздутие живота.
Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 и отсутствие признаков 1, 3, 5.
Для варианта СРК с преобладанием запора характерно сочетание признаков 1, 3, 5 при отсутствии признаков 2, 4, 6.
Клиническая картина
На первом этапе диагностического поиска опрос больного позволяет с большой вероятностью предположить у пациента наличие СРК.
Боли локализуются обычно в подвздошных областях, они могут быть ноющими, тупыми или схваткообразными, не иррадиируют, усиливаются после приема пищи и уменьшаются после отхождения газов или дефекации. Ночью боли, как правило, не возникают. У женщин боли могут усиливаться во время менструаций.
При преобладании запоров боли могут быть постоянными и зависят от спастического сокращения сигмовидной кишки. Нарушение двигательной функции толстой кишки обусловливает изменение характера стула в виде «овечьего» кала или «орешков». Для нормализации функции кишечника больные часто прибегают к приему слабительных или применению очистительных клизм.
Диарея у пациентов с СРК имеет ряд особенностей: она отсутствует ночью и возникает либо рано утром (при пробуждении больного) – так называемый «симптом будильника» или после приема пищи («гастроколитический» рефлекс – старая терминология). Позывы на дефекацию носят часто императивный характер, что объясняется усилением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. Такие больные плохо переносят легко бродящие продукты (молоко, черный хлеб, мороженое, виноград), тогда как кисломолочные продукты переносятся хорошо, точно так же как и вареное мясо, каши (особенно гречневая). Частота стула, как правило, не превышает 2–5 раз в день. Позывы на дефекацию возникают с небольшими интервалами в течение короткого времени. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих – кашицеобразным и жидким. Общая масса выделенного кала обычно не превышает 200 г.
Достаточно часто встречаются внекишечные симптомы в виде наклонности к сердцебиениям, частым головным болям (типа мигрени), общей повышенной возбудимости, неудовлетворенностью дыханием (гипервентиляционный синдром). Кишечные нарушения часто сочетаются с синдромом раздраженного мочевого пузыря (до 30%), неязвенной диспепсии (изменение аппетита, отрыжка, изжога), сексуальными нарушениями.
На втором этапе диагностического поиска выявляют мало признаков, значимых для диагноза. Тем не менее, можно обнаружить непостоянную болезненность по ходу спазмированной толстой кишки, «шум плеска» и урчание в области слепой кишки. Отмечают симптомы вегетативной дисфункции – холодные кисти и стопы, повышенное потоотделение, выраженный дермографизм, наклонность к тахиили брадикардии, часто гипотонию.
Данные третьего этапа диагностического поиска нужны, прежде всего, для исключения других заболеваний ЖКТ, так как диагноз СРК является «диагнозом исключения». Этому помогают исследования кала, эндоскопия и рентгенологическое исследование.
Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое исследование (определение в суточном кале аммиака и органических кислот), бактериологическое исследование.
На основании этих исследований выделяют типичные копрологические синдромы при СРК.
1. Синдром бродильной диспепсии:
• кашицеобразный кал кислой реакции;
• незначительное количество мыл и жирных кислот;
• очень много крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильной флоры;
• содержание органических кислот в суточном количестве кала увеличено.
2. Синдром гнилостной диспепсии:
• кашицеобразный темно-коричневый кал щелочной реакции с гнилостным запахом;
• в кале содержание обычных ингредиентов не превышает норму;
• резко увеличено содержание аммиака в суточном количестве кала.
Исследование бактериальной флоры кала выявляет часто дисбактериоз - уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стафилококка.
Определение суточной потери жира позволяет исключить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Для выявления скрытой лактозной недостаточности прибегают к тесту с нагрузкой лактозой.
При эндоскопическом исследовании различных отделов толстой кишки прежде всего исключают воспалительные заболевания (НЯК, БК), а также опухоли, полипы, дивертикулы. Слизистая оболочка толстой кишки обычно не изменена.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичные признаки дискинезии: неравномерное наполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и дилатированных участков кишечника, избыточную секрецию в просвет кишечника.
Данные ультразвукового исследования (по показаниям выполняют компьютерную томографию брюшной полости) позволяют исключить желчнокаменную болезнь, наличие кист и кальцинатов в поджелудочной железе, объемных образований в органах брюшной полости, способных обусловить симптомы кишечных расстройств.
Биохимическое и клиническое исследование крови не обнаруживает каких-либо изменений.
Диагностика
Распознавание болезни основано на выявлении типичных симптомов (указанных выше) и исключении «органических» поражений кишечника, а также других заболеваний ЖКТ, сопровождаемых кишечными расстройствами.
Существенно, что клинические критерии, укладывающиеся в рамки Римских критериев СРК, не являются специфичными и могут встречаться при многих органических заболеваниях (опухолях кишечника, БК, НЯК, хроническом панкреатите). В то же время можно отметить ряд признаков, при наличии которых диагноз СРК становится весьма вероятным.
К ним относят следующие:
1. длительное течение заболевания (как правило, многолетнее) без заметного прогрессирования;
2. многообразие имеющихся жалоб, обусловленных вегетативными дисфункциями;
3. изменчивый характер жалоб;
4. связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами;
5. отсутствие болей и кишечных расстройств (диареи) в ночное время;
6. обязательное отсутствие так называемых «симптомов тревоги» – примесей крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии, увеличения СОЭ и др.
Необходимо также исключить следующие заболевания.
1. Кишечную диспепсию, как изолированный признак, наблюдают при различных алиментарных перегрузках, чаще всего при перегрузке углеводами, реже – белковой пищей. В первом случае отмечается диарея, во втором – запор. Вне пищевых нарушений жалоб может и не быть. Причины диареи – размножение йодофильной флоры, что возможно и на фоне обычного питания. При эндоскопии изменений слизистой оболочки не отмечают. При исследовании кала обнаруживают типичные копрологические синдромы бродильной или гнилостной диспепсии без признаков воспаления или повышенного выделения ферментов. Рентгенологически обнаруживают признаки дискинезии толстой кишки. Общее состояние пациента не меняется. Нормализация питания быстро приводит к улучшению состояния.
2. Опухоли кишечника следует исключить при первом обращении больного к врачу. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в клинической картине доминирует железодефицитная анемия, а «кишечные» симптомы выражены мало. В связи с этим всем больным среднего и пожилого возраста с железодефицитной анемией следует проводить колоноскопию. Локализация опухоли в левой половине толстой кишки обусловливает упорные запоры (иногда прерываемые эпизодами диареи). Слабительные средства, клизмы сначала способствуют опорожнению кишечника, а в дальнейшем становятся малоэффективными. Эти симптомы должны привлечь внимание врача (диагноз устанавливают после эндоскопического исследования).
3. ХЭ, НЯК и БК (см. соответствующие разделы данной главы).
Следует еще раз напомнить, что диагноз СРК ставят после исключения целого ряда заболеваний и состояний, сопровождающихся нарушением деятельности кишечника.
Лечение
Лечение больных СРК должно быть комплексным и содержать:
1. общие мероприятия, включающие «образование больного», для правильного понимания им существа имеющихся у него симптомов;
2. диетические мероприятия;
3. лекарственную терапию (в зависимости от преобладания диареи или запора).
Необходимо объяснить больному доброкачественность его страдания, демонстрируя ему данные лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих об отсутствии у него тяжелых заболеваний (и, прежде всего, опухолей кишечника и других отделов желудочно-кишечного тракта).
Диетические рекомендации в настоящее время подвергли существенному пересмотру, тем не менее следует подробно расспросить больного о переносимости тех или иных продуктов для того, чтобы дать определенные советы. Так, при диарее необходимо исключить легкобродящие углеводы, грубую клетчатку; напротив, при запоре оправданы пищевые добавки – пшеничные отруби, семя льна.
1. При СРК с преобладанием диареи назначают:
• регуляторы моторики: лоперамид в дозе 0,002 г по 2 таблетки 1 раз в день (под язык) до стабилизации стула (1–3 дня и более);
• смекта* по 1 пакетику 3 раза в день перед едой, до оформления стула;
• один из пробиотиков: бифиформ* 1–2 капсулы 2 раза в день (2 нед), линекс* по 1–2 капсулы 3 раза в день (4 нед), лактобактерин* по 5 доз 2 раза в день (4 нед);
• пребиотик: хилак-форте* по 60 капель 3 раза в день (4 нед).
2. При СРК с преобладанием запора назначают:
• мукофальк* по 1–2 чайные ложки на ночь (в течение 2 нед) или макрогол 4000 по 10–20 г (1–2 пакетика) на ночь;
• лактулоза по 10–30 мл.
3. При СРК с преобладанием болей применяют:
• спазмолитик миотропного ряда – мебеверин по 0,2 г 2 раза в день;
• пинаверия бромид по 0,05 г 3 раза в день.
Важным компонентом лечения больных СРК служит применение психотропных средств, что вызвано частой связью симптомов СРК с психотравмирующей ситуацией, повышенным уровнем тревоги и депрессии, которые обнаруживают у 40–60% пациентов. Чаще всего назначают тианептин (коаксил*) по 1 таблетке 3 раза в день на срок не менее 4–6 мес. Препарат весьма эффективен, хорошо переносится и не имеет побочных эффектов.
Прогноз
СРК не имеет тенденции к прогрессированию, что делает прогноз благоприятным, хотя полной ликвидации симптомов может и не быть.
Хронический гепатит
Хронический гепатит (ХГеп) – диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес и не имеющий тенденции к улучшению. Морфологически хронический гепатит характеризуется некрозами печеночных клеток (от единичных до массивных), инфильтрацией ткани печени иммунокомпетентными клетками и полиморфно-ядерными лейкоцитами или дистрофией гепатоцитов и расширением портальных трактов за счет воспалительной инфильтрации в основном лимфоцитами и плазматическими клетками, фиброзом портальных трактов при сохранении дольковой структуры печени.
Хронический воспалительный процесс в печени может быть как самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, так и реакцией печеночной ткани на внепеченочные заболевания и очаговые поражения печени, т. е. быть неспецифическим реактивным гепатитом. К этой группе примыкает хронический гранулематозный гепатит. Морфологические изменения печени при неспецифическом реактивном гепатите не имеют тенденции к прогрессированию, его течение целиком зависит от динамики основного заболевания.
Классификация
В основе применявшихся до настоящего времени классификаций хронического гепатита лежало разделение гепатита по морфологическому признаку с одновременной прогностической оценкой, т. е. определением тенденции прогрессирования в цирроз печени (Акапулько, 1974).
Все хронические гепатиты безотносительно к этиологии подразделялись на:
1. хронический персистирующий гепатит (ХПГеп);
2. хронический активный гепатит (ХАГеп);
3. хронический лобулярный гепатит (ХЛГеп).
При ХПГеп биопсия выявляла расширение и умеренное склерозирование портальных полей без нарушения дольковой архитектоники, инфильтрацию портальных трактов, умеренную дистрофию гепатоцитов без некроза. Этот вариант хронического гепатита не трансформируется в цирроз печени.
ХАГеп характеризуется обширными и сливающимися (мостовидными) некрозами, значительными дистрофическими изменениями гепатоцитов, выраженной инфильтрацией портальных трактов с распространением воспалительных инфильтратов в паренхиму, фиброзированием портальных трактов, проникающим в дольку. Этот вариант переходит в цирроз печени.
ХЛГеп характеризуется мелкими некрозами и внутридольковой инфильтрацией. Изменения более выражены, чем при хроническом персистирующем, но не достигают степени ХАГеп.
Появление современной дифференцированной этиотропной терапии потребовало сделать акценты на этиологических аспектах.
Классификацию, подразделяющую хронические гепатиты на персистирующий, активный и лобулярный, предложено заменить новым подходом (ЛосАнджелес, 1994).
Хронический гепатит предлагают оценивать по следующим критериям:
1. по этиологии;
2. по клинической картине;
3. по гистологическим изменениям (т. е. по выраженности некрозов и воспаления);
4. по стадии хронизации (т. е. по распространенности фиброза).
Этиология
Выделяют 3 основных этиологических типа ХГеп:
1. вирусный;
2. аутоиммунный;
3. лекарственный.
Выделена и 4-я группа – криптогенный хронический гепатит, т. е. гепатит неуточненной этиологии.
Авторы Лос-анджелесской классификации исключили алкогольный, наследственный, токсический хронический гепатит, поскольку, по их мнению, не доказаны механизмы хронизации и прогрессирования этих гепатитов.
Отечественные авторы к этиологическим факторам ХГеп относят и алкоголь, выделяя наряду с острым и хронический алкогольный гепатит, полагая, что алкогольный гиалин служит основным звеном хронизации.
В группе вирусных гепатитов выделяют следующие этиологические факторы:
1. вирус гепатита В – НВV;
2. вирус гепатита D – HDV;
3. вирус гепатита С – HCV;
4. неопределенные (негепатотропные) или неизвестные вирусы.
Основной массив в полиэтиологической группе хронических гепатитов составляют гепатиты вирусной этиологии, среди них чаще всего встречается гепатит, вызванный вирусом В (HBV). Полагают, что 5% населения Земли страдает хроническим вирусным гепатитом В, эта нозология занимает девятое место в ряду причин смерти. Такая высокая распространенность обусловлена высокой заболеваемостью острым вирусным гепатитом В. У 3% лиц, перенесших желтушную форму острого вирусного гепатита В, болезнь переходит в хроническую форму, причем чаще у мужчин. Носителями HBV являются 300–370 млн человек, в Западной Европе носители составляют 0,2–1%, в России – 7%. В последние годы быстрыми темпами растет заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С. При этом отмечаются значительные географические различия: хроническим вирусным гепатитом С больны 0,4% населения Европы и 15% населения Центральной Африки. В структуре этиологических факторов хронических гепатитов возросло значение алкоголя и генетически детерминированных заболеваний печени (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, неалкогольный стеатогепатит).
Пути передачи HBV, HCV, HDV идентичны. Это преимущественно парентеральный и половой пути для HBV и HDV и парентеральный («шприцевой», «посттрансфузионный») для HCV. Вирусы гепатита А (HAV) и гепатита Е (HEV) не бывают причиной хронических гепатитов.
Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ) был описан в 1950 г. Вальденстремом и имеет много названий, отражающих различные особенности заболевания (ювенильный цирроз, гепатит молодых женщин, гиперγ-глобулинемический гепатит, люпоидный гепатит).
Этиология этого гепатита не известна, но ясно, что ХАИГ – заболевание, обусловленное нарушением регуляции иммунитета, дефектом супрессорных Т-клеток и продукцией аутоантител к антигенам гепатоцитов.
Список лекарств, вызывающих при определенных условиях поражение печени, весьма велик. Рассматривают 2 основных механизма повреждения печени: прямое и непрямое патологическое воздействие.
На реакцию лекарственной гепатотоксичности влияют пол, возраст, наличие ожирения, злоупотребление алкоголем, дефицит белка в пищевом рационе. К поражению предрасполагает прием одновременно нескольких лекарств (полипрагмазия), частые повторные курсы такого лечения.
Алкоголь вызывает разнообразный ряд повреждений печени: острый и хронический гепатит, жировую дистрофию печени, фиброз и цирроз печени. Характер поражения во многом зависит от дозы и длительности алкоголизации.
Отечественные морфологи и клиницисты убедительно показали механизмы хронизации гепатита при хронической алкогольной интоксикации. Алкоголь и особенно его метаболит – ацетальдегид имеют гепатотоксический эффект, разрушая клеточные мембраны гепатоцитов, повреждая микротрубочки цитоскелета и запуская процесс перекисного окисления липидов. Ацетальдегид также может образовывать комплексы с белками клеток печени (неоантигены) и нарушать репаративные процессы в ядре.
Гистологическая оценка любого ХГеп основывается на определении выраженности некроза и воспаления. Наибольшее распространение получила градация с использованием индекса гистологической активности по Кноделю. Портальное воспаление оценивается от 0 до 4 баллов, внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы – 0–4 балла, перипортальные некрозы, мостовидные некрозы от 0 до 10 баллов. Высокой активности соответствуют 13–18 баллов, минимальной – 1–3. Степени активности заменили ранее используемые понятия ХАГеп, ХПГеп, ХЛГеп. При этом портальное воспаление и внутридольковая дегенерация соответствуют морфологии ХПГеп, очаговые некрозы – ХЛГеп, а перипортальные и мостовидные некрозы – морфологии ХАГеп.
Патогенез
Возбудитель хронического гепатита HBV – крупный ДНК-содержащий вирус. На наружной его поверхности находится поверхностный антиген – MsAg, ядерными антигенами являются McAg и MeAg. Ядро вируса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты и антитела к его антигенам являются специфическими маркерами данной инфекции.
В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации геном вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунокомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и НВе-Ag обладают сильными иммуногенными свойствами, а HBsAg – слабыми иммуногенными свойствами.
В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего происходит некроз гепатоцитов.
В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в область клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до формирования «здорового» носительства HBsAg).
Хроническому вирусному гепатиту В не всегда предшествует распознаваемая острая форма гепатита В. Хронизация зависит от продолжающейся репликации вируса и состояния иммунной системы больного. HBV не оказывает прямого повреждающего действия на гепатоцит, и лизис инфицированных гепатоцитов служит следствием иммунного ответа больного.
Нарушение гуморального и клеточного иммунитета определяет исход гепатита В.
У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В отмечают неполноценный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирусную инфекцию. В случае если ответ слишком слабый, то иммунное поражение гепатоцитов или отсутствует, или весьма незначительное, но при этом продолжается репликация вируса на фоне нормально функционирующей печени. Как правило, это здоровые носители HBV. У больных с выраженным клеточно-опосредованным иммунным ответом происходит некроз гепатоцитов, но при этом ответ недостаточен для полной элиминации вируса, и развивается хронический вирусный гепатит В. Недостаточность лизиса гепатоцитов связана с цитотоксическими лимфоцитами, дефектом регуляции Т-супрессоров, наличием блокирующих антител на мембране гепатоцитов.
Вирус гепатита С, как полагают, вызывает прямое цитотоксическое действие: существует корреляция между тяжестью заболевания и уровнем вирусемии. Иммунный ответ на HCV слабый.
Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме больного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появление антигенов вируса в организме (вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител). Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного вирусом С. В целом, антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для образования антител требуется около года.
Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического печеночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функционально неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для организма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и приводит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.
Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздействием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится аутоантигенным), что обусловливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции аутоантител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоантител, реакция антиген-антитело на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель, формирующиеся иммунные комплексы (сначала циркулирующие, а затем – фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловливают наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический процесс других органов и систем.
Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признак хронического гепатита – гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов.
Патогенез хронического гепатита представлен на рис. 3–4.
Рис. 3–4. Патогенез хронического гепатита
Клиническая картина
Проявления хронического гепатита весьма разнообразны и зависят от этиологии, степени активности и хронизации, функционального состояния печени.
Клиническая картина включает следующие клинико-лабораторные синдромы:
1. болевой;
2. цитолитический;
3. печеночно-клеточной недостаточности;
4. иммуновоспалительный;
5. холестатический;
6. астенический;
7. диспептический.
Боли при хроническом гепатите возникают при увеличении объема печени и растяжении ее фиброзной капсулы. Этот вариант болей не зависит от характера пищи и чаще всего ощущается больными как тяжесть в правом подреберье. Боль также может возникать при развитии очагов некроза вблизи крупных сосудов, желчных протоков и фиброзной капсулы, такие боли сопровождаются желтухой, повышением температуры тела и активности трансаминаз в крови.
Цитолитический синдром неотделим от синдрома печеночно-клеточной недостаточности и является следствием гибели (лизиса) гепатоцитов или их дистрофии, что сопровождается нарушением функции печеночных клеток, нарушением проницаемости клеточных мембран. В кровь поступают продукты гибели клеток, что клинически проявляется снижением ряда функций печени. Клинические признаки: желтуха, повышение температуры тела, снижение массы тела. Утрата способности печени разлагать эстрогены и вазоактивные вещества приводит к повышению их концентрации в крови и появлению телеангиэктазий на коже груди и плечевого пояса, печеночных ладоней (пятнистая эритема тенора и гипотенора ладоней), гинекомастии и женскому типу оволосения у мужчин, происходит изменение ногтей («белые» ногти), появляется красный «лакированный печеночный» язык. Лабораторные признаки синдрома: повышение активности в крови индикаторных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ общей и «печеночных» фракций ЛДГ – ЛДГ-4 и ЛДГ-5. В крови повышается активность специфических печеночных ферментов: сорбитдегидрогеназы, альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы. Повышается уровень билирубина (прямой и непрямой фракции). Возрастает в крови концентрация витамина В12 и железа.
Снижение синтетической функции печени приводит к падению концентрации в сыворотке крови альбуминов, холестерина, фермента холинэстеразы, протромбина, V и VIII факторов свертывания крови (что приводит к геморрагиям). Снижение превращения в печени токсичных продуктов (аммиака, фенолов и др.) в нетоксичные приводит к интоксикации, появлению «печеночного» запаха. Печеночная недостаточность с умеренными лабораторными проявлениями определяется как «малая печеночная недостаточность».
Иммуновоспалительный (мезенхимально-воспалительный) синдром клинически проявляется лихорадкой, артралгиями, васкулитами с локализацией в коже, легких, почках, кишечнике, лимфаденопатией, спленомегалией.
Лабораторными проявлениями служат:
1. повышение уровня γ-глобулинов, а1-глобулинов, уровня иммуноглобулинов класса G, М, А, гиперпротеинемией, появлением патологических результатов «осадочных» проб;
2. обнаружение в крови антител к гладкомышечным клеткам, митохондриям, ДНК, появление LE-клеток;
3. снижение титра комплемента.
Холестатический синдром обусловлен внутрипеченочным холестазом и повышением концентрации в крови и накоплением в тканях компонентов желчи.
Клинические признаки синдрома:
1. кожный зуд, от слабого до упорного, нестерпимого;
2. желтуха;
3. бурая пигментация кожи;
4. ксантелазмы и ксантомы.
Потемнение мочи и осветление кала не характерны для внутрипеченочного холестаза.
Лабораторные признаки синдрома:
1. повышение в крови активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы);
2. повышение в сыворотке крови содержания холестерина, β-липопротеинов, фосфолипидов, желчных кислот.
Астенический синдром отражает степень снижения функции печени и интоксикации. Клинические проявления: слабость, утомляемость (от ограничения физической нагрузки до невозможности самообслуживания), снижение настроения, апатия, ипохондрия.
Диспептический синдром обусловлен снижением желчесинтетической функции печени, интоксикацией и проявляется кишечной диспепсией (бродильной, гнилостной) и дисмоторной желудочной диспепсией (тошнота, рвота, снижение аппетита, анорексия).
В настоящее время в связи с имеющимися возможностями проведения этиотропной терапии важнейшая задача диагностики – этиологическая верификация хронического гепатита.
содержание .. 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ..