содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..
-
ГЛАВА VIII
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПАДЕНИИ (СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА)
Механизм и условия образования
Смертельные случаи в результате различного рода падения людей, по данным Л.Н. Наместниковой (1968) составляют около 4,6 проц. всех судебно-медицинских секций. При падении тела не образуется особых повреждений. Травмируются мягкие ткани, кости, внутренние органы под воздействием тупых предметов, только в движении находятся не орудия, а само тело человека. Оно ударяется о встречающиеся на пути движения части зданий, механизмов, мостовую, грунт и получает разнообразные повреждения со свойствами, характерными для действия тупых предметов. Однако расположение повреждений, их виды и сочетания, сочетания определенных локализаций одинаковых или разных видов повреждений позволяют нередко установить, что травма возникла при падении и исключить другие воздействия. Поэтому, повреждения, полученные в связи с падением, и рассматриваются отдельно.
При падении могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, переломы, ушибы, разрывы, сотрясение внутренних органов. Падение тела с очень большой высоты сопровождается более грубыми разрушениями: отрывами органов, размозжением их, иногда разделением тела на части.
Свойства повреждений, их выраженность, распространение зависят от многих факторов, среди которых выделяют (И. В. Попов, 1946) четыре главных: сила удара, особенности организма, область, которой ударяется тело при падении, свойства поверхности в месте приземления.
На силу удара оказывает влияние скорость движения тела и его вес. Если до падения человек находился в покое, то скорость его движения обусловливается высотой, с которой он падает, и ускорением свободного падения. Так как величина ускорения свободного падения находится в зависимости от пройденного телом пути, то практически скорость падения тела определяется высотой.
Скорость падения может быть вычислена по известной из механики формуле v2 = 2gh, из которой v = √2gh (v
-скорость, g -ускорение свободного падения, h -высота). Так как g = 9,8 м/сек2, то v = ~ 4,4 √h.
Что вес падающего тела имеет значение для силы удара, легко убедиться, если в известную формулу кинетической энергии
Wк = pv2 (Wк = mv2 , а m = P, то есть Wк =Pv2) подставить приведенное выше значение скорости (v2 = 2gh): Wк =p2gh или
2g 2 g 2g 2g
Wк =ph (p -вес падающего тела). Следовательно, кинетическая энергия падающего тела, от которой и зависит сила удара, прямо-пропорциональна весу тела и высоте падения.
Поэтому, чем больше высота, с которой падает тело, тем наиболее вероятно образование серьезных повреждений. Однако следует иметь в виду, что и падение с высоты собственного роста может оказаться смертельным (удар головой о мостовую с образованием трещины черепа, кровоизлияния в оболочки головного мозга), в то время как падение с больших высот иногда
121
заканчивается благополучным исходом. Так, de Haven (1942) сообщил о 8 случаях свободного падения тела с высоты до 45-50 м, закончившихся выздоровлением после заживления повреждений. В наблюдении Zilman падение с высоты 500 м обошлось без повреждений. А.Г. Караванов, Г.Р. Грайфер (1946) описали 4 счастливых исхода падения с нераскрывшимся парашютом: в двух случаях с высоты 4 и 7 тысяч метров и в двух -с высоты 20 и 30 м. Умень-шению силы удара и благополучным исходам способствовали свойства поверхности приземления: она была наклонной (край оврага, склон горы), покрыта толстым слоем снега или падение произошло на ветви деревьев, сыгравших роль амортизатора.
Как указывают А.Г. Караванов и Г.Р. Грайфер, на 12-ой секунде свободного падения устанавливается практически постоянная скорость в 60-65 м/сек. Сила удара в момент приземления при этом составляет около 57,6 тонны. Авторы считают, что в первых двух приведенных ими случаях сила удара была уменьшена до 1400 кг, а в третьем -до 500 кг.
Значительно уменьшает силу удара вода, но при падении с небольших высот. На тело, имеющее большую кинетическую энергию, она действует как твердые предметы.
Процесс формирования телесных повреждений при падении неполностью подчиняется законам физики, так как ткани человеческого организма эластичны, имеют разную упругость, сопротивляемость, а некоторые части тела (конечности) обладают способностью перемещения, что значительно уменьшает силу удара. Поэтому падение с небольших высот при удачном приземлении обходится без серьезных повреждений. Большой эластичностью отличаются ткани детского организма, но они менее прочны, чем у взрослого. Малой сопротивляемостью к травме обладают ткани пожилых людей и стариков, особенно кости; они повреждаются даже при падении во время ходьбы.
Если тело приземляется областью, значительной по площади, то сила удара оказывается меньшей, чем при приземлении ограниченным участком, ибо кинетическая энергия распределяется на большую поверхность. Однако имеет значение не только площадь приземления, но и способность тканей, органов, особенно в месте удара, к амортизации. Падение на голову сопровождается возникновением наиболее серьезных повреждений, так как приземление осуществляется ограни-ченной поверхностью тела, лишенной амортизационных свойств. Уже падение с небольшой высоты может привести к перелому шейной части позвоночника вследствие чрезмерного сгибания или разгибания шеи. Удар спиной при падении с малой высоты (напр., стоящего или идущего человека) не вызывает повреждений, так как площадь удара велика. Однако ткани в области спины не могут амортизировать, поэтому падение на нее со значительной высоты сопровождается переломами ребер, позвоночника, таза, сотрясением внутренних органов. Менее травматичным является падение на ноги или на ноги и руки одновременно, если конечности во время приземления упруго сгибаются в суставах, что и смягчает удар. Это используется при спортивных занятиях.
Падение на вытянутые ноги, без сгибания их в суставах, приводит к серьезным повреждениям ног, таза, внутренних органов, черепа. Приземление другими частями тела вызывает различные повреждения.
Особенности повреждений, возникающих при падении, в литературе описываются преимущественно с подразделением таких наблюдений на две группы: падение с высоты и падение на плоскости (падение с высоты собственного роста или падение пешеходов). Некоторые авторы (Kernbach, Hurgisin, 1937) отмечают еще падение с малой высоты, указывая, что повреждения в таких случаях менее характерны и могут быть приняты за следы преступного насилия. Аналогичного мнения придерживается П.П. Щеголев (1962). Мы полагаем, что установление падения с небольшой высоты весьма затруднительно из-за отсутствия достаточных морфологических признаков, а поэтому рассмотрим две группы: падение с высоты и на плоскости.
Повреждения, образующиеся при падении с высоты
В результате исследования, проведенного итальянскими авторами Бора и Бианколони, установлен ряд признаков, характеризующих падение с высоты. К ним отнесены: кольцевой перелом основания черепа, продольный перелом таза, двусторонний перелом шейки бедренной кости, разрывы внутренних органов без серьезных наружных повреждений. Не все эти признаки оказались равными по диагностической значимости после их практической проверки. В настоящее время большее предпочтение отдается несоответствию выражености наружных и внутренних повреждений. Хотя и этот признак не может считаться характерным только для падения с высоты, так как весьма часто обнаруживается и при автотравме (Picard, 1954; Н.К. Козырева, 1959; А.А. Солохии, 1968 и др.). Как полагает Т.М. Бурденко (1960), превалирование внутренних повреждений над наружными имеет место только при падении с высоты до 10 м. Эта закономерность исчезает, если тело падает с большей высоты (выше 4 этажа). Кольцевой перелом основания черепа, но мнению М.И. Райского (1953), В.П. Кушелева (1954), при падении с высоты встречается очень редко, а
122
остальные признаки и редки, и нетипичны.
Дальнейшее тщательное изучение особенностей повреждений, возникающих при падении с высоты, осуществлено В.П. Кушелевым (1951, 1954).
При падении с высоты на ноги он обнаруживал переломы основания черепа, чаще поперечные, проникающие через среднюю черепную яму и турецкое седло. Приземление на пятки сопровождается образованием трещины основания черепа в задней яме. Она пересекает или огибает больш ую затылочную дыру. Добавочные трещины от последующего удара лбом или затылком соответствуют образовавшейся ране и «впадают» в основную трещину основания черепа. Возникновение круговых переломов основания черепа В.П. Кушелев наблюдал всего один раз (на 40 случаев падения с высоты), Ю.Л. Исаев (1969) -два раза (на 160 сл.). В то же время Е. Я. Соколов(1967) на своем материале отмечает такие переломы в 32 проц. случаев как при падении на ноги, так и при падении на голову. У нас не создалось впечатления редкости этих переломов, мы их наблюдали неоднократно. Однако справедливо отмечают некоторые авторы (Moritz, 1954; Patscheider, 1961; Reimann, 1961; В.Г. Кошкалда и А.Б. Раухвергер, 1963; А.Я. Кулинич, Ю.Л. Исаев, 1967; Nagy, Haferland, 1969 и др.), что круговые переломы черепа могут возникать не только при падении, но и при других условиях: при ударе затылком, при наезде автомашины на пешехода, при столкновении мотоцикла с автомобилем и пр. Spasis, Rezic (1970) допускают возможность образования кольцевидных переломов основания черепа путем отрыва вследствие резкого запрокидывания головы назад при удаpax в область лица или подбородка, направленных снизу вверх и спереди назад (от черепа отрывается часть, прочно скрепленная с позвоночником).
Для приземления на ноги весьма характерен ушиб височных долей и основания лобных долей, отчетливые кровоизлияния в коре головного мозга. Могут быть щелевидные разрывы нижней поверхности мозга (Брюнет). Если трещины основания черепа распространяются на свод, наблюдается эпидуральная гематома.
Падение на ноги вызывает разрывы прямой мышцы живота и тканей промежности -при широко расставленных ногах. Для приземления тела ногами характерны симметричные переломы пяточных, таранных костей, но диагностика их затруднительна, так как они не видны при простом осмотре. В.П. Кушелев рекомендует в таких случаях делать рентгенографию. Эффективным во время вскрытия трупа также является освобождение костей от мягких тканей. Нередко при падении на ноги возникают вколоченные переломы костей голени, особенно со смещением отломков по длине.
По наблюдениям А. Векленко с соавторами (1936), при неудачном приземлении парашютистов на ноги (часто на одну с ее подвертыванием) преимущественно образуются пе-реломы внутренней лодыжки (в 10 случаях из 15), спиральные переломы малоберцовой кости в нижней трети (у 9 человек); реже повреждается большеберцовая кость (у 4 парашютистов).
А.В. Шацкий (1940), также изучавший повреждения у пострадавших при парашютных прыжках, отмечает как весьма характерные повреждения при приземлении на ноги косые или спиральные переломы диафизов бедренных костей. Они найдены у 7 парашютистов на 15 случаев тяжелых повреждений во время прыжков с парашютами. Автор считает их отдаленными переломами, возникшими в результате сжатия кости в продольном направлении при повороте туловища. Он отмечает, что при подобных условиях могут образоваться переломе от сгибания, хотя главным травмирующим напряжением была продольная компрессия. Мы разделяем эту точку зрения, она подтверждается рядом наших наблюдений падения с высоты и образования типичных переломов от сгибания. А.В. Шацким также найдены переломы лодыжек в области голеностопного сустава при ударах ногами и случаях прыжков с парашютом (в 4 наблюдениях). Подобные повреждения представлены и в нашем материале. Они, а также переломы бедренных костей, нередко были двусторонними, симметрично расположенными.
М.Г. Кондратов (1969) описал некоторые повреждения и их особенности, найденные им у погибших в результате падения с большой высоты (около 800 м) и приземления на ноги. Это широкие лампасовидные растрескивания кожных покровов и клетчатки вдоль бедер и голеней. Симметричные растрескивания кожи в паховых областях. Двойные поперечные переломы всех ребер, множественные мелкооскольчатые переломы крыши вертлужных впадин с глубоким вхождением головок бедренных костей в полость таза. Надрывы корней легких, множественные глубокие, напоминающие мозаику разрывы печени, почек, селезенки.
При падении на руки В.П. Кушелев находил парные переломы костей предплечий. Мы наблюдали симметричные переломы дистальных концов локтевой и лучевой костей.
Приземление на голову, как следует из материала В.П. Кушелева, сопровождается переломами черепа (чаще его основания) или позвоночника в шейном либо верхне-грудном отделах. Некоторые авторы отмечают, что голова при падении с высоты оказывается наиболее уязвимой частью тела. На материале Харьковского судебно-медицинского морга (121 случай падения с
123
высоты до одного километра) травма ее установлена во всех случаях (Т.М. Бурденко, 1960). По данным секций трупов Челябинской судебно-медицинской экспертизы, смерть от травмы головы выявлена в 29 из 59 случаев падения с высоты, причем переломы черепа были найдены в 36 наблюдениях (В.А. Наумов, 1963). Е.Я. Соколов (1967) травму черепа определил в 46,1 проц. Падений с высоты.
При падении на голову и на ноги в ряде случаев возникают симметричные переломы ребер у места прикрепления их к позвоночнику и к грудине. В этих областях могут образовываться подплевральные кровоизлияния.
Для диагностики падения с высоты важно найти признаки сотрясения. Они проявляются в виде кровоизлияний в средостение (иногда обширных), вокруг аорты, у корней легких и в их паренхиму, в связки печени, селезенки. Иногда наблюдаются точечные кровоизлияния в подкорковых узлах головного мозга, симметричные кровоизлияния по реберной дуге, в забрюшинном пространстве. В.П. Кушелев считает типичными также межреберные симметричные кровоизлияния с паравертебральной локализацией, кровоизлияния у места прикрепления вторых ребер к грудине, между рукояткой и телом грудины. Следствием сотрясения могут быть переломы ребер, преимущественно более закрытых -первых и вторых у места прикрепления к грудине или нижних -при смещении их по длине.
В результате сотрясения появляются также трещины, надрывы, разрывы внутренних органов и подвешивающего их аппарата. По частоте травматизации, как отмечает Fischer (1894), на первом месте печень (37,5 проц.), на втором -почки (22 проц.), на третьем -селезенка (20 проц.). В.В. Легеза (1971) на основании своих наблюдений считает, что из органов брюшной полости при падении чаще всего повреждаются почки. Печень разрывается преимущественно «по наружной поверхности», в глубине паренхимы. Характерен для падения отрыв селезенки, ибо разрыв ее может быть и при других воздействиях (В. П. Кушелев). По нашим наблюдениям, типичны для сотрясения трещины печени, преимущественно ее диафрагмальной поверхности, множественные трещины почек, надрывы легких. Они извилисты, располагаются в основном почти параллельно друг к другу, причем в печени, селезенке и в почках -преимущественно перпендикулярно длиннику органа.
Показателем сотрясения считают надрывы или неполные разрывы внутренней оболочки крупных кровеносных сосудов (аорты, сонных артерий, полых вен и др.). Они располагаются поперечно и параллельно друг другу (А.А. Солохин, 1968).
При падении со значительной высоты возникают разрывы и в сердце (А.О. Берзин, 1950; Schlomka, 1956: С.Г. Моисеев и А.И. Понтрягина, 1962; С.С. Рабинович, 1962; К.И. Скородумов, 1965; Е. А. Вагнер, 1969 и др.). Е.Я. Соколов (1967) отмечает их в 15,5 проц. случаев падения.
Желудок и кишечник при падении с высоты разрываются редко, изолированные повреждения их более характерны для других воздействий.
Признаки общего сотрясения тела П.П. Щеголев (1968) предлагает по степени выраженности делить на 4 степени:
-
степень -множественные микрокровоизлияния и микроразрывы ткани паренхиматозных органов,
-
степень -множественные мелкие очаговые кровоизлияния в связочный и подвешивающий аппарат внутренних органов,
-
степень -поверхностные разрывы (трещины -А.М.) капсулы и ткани внутренних органов, их связок, внутренней оболочки нижней полой вены,
-
степень -очаговые крупные кровоизлияния в ткань легких и размозжение паренхимы печени.
Думается, что такое подразделение рационально, оно может облегчить определение вида травмирующего фактора, однако морфология проявлений сотрясения нуждается еще в дальнейшем изучении.
Падение с высоты нередко сопровождается формированием компрессионных переломов позвоночника, в особенности последних грудных и первых поясничных позвонков. Чаще повреждаются дужки и остистые отростки, а переломы тел позвонков считают более типичными для транспортной травмы (В.П. Кушелев).
Определенная зависимость свойств повреждений от высоты падения выявлена Л.Н. Наместниковой (1968) в результате анализа 79 секционных наблюдений.
Падение с высоты первого этажа (1,5-3,5 м) сопровождается образованием строго локальных как наружных, так и внутренних повреждений, обширными разрушениями костей и мягких тканей головы, ссадинами, кровоподтеками на конечностях (без переломов); редко бывают повреждения внутренних органов.
124
При падении со второго -третьего этажей (4,5-10 м) так же часто наблюдалась травма головы с переломами черепа, но нередки и переломы костей конечностей (в половине случаев и больше): предплечья, голени, бедра, плеча. Обнаруживались еще переломы ребер, кровоподтечность корней легких. Больше встречалось разрывов печени, селезенки, почек, переломов таза.
Повреждения головы отмечены во всех случаях (за исключением одного) и при падении с четвертого этажа (11-13м), но почти в половине наблюдений не найдено переломов черепа. Всегда выявлялись повреждения конечностей (чаще переломы костей голеней и предплечий), ребер, кровоподтечность корня легких, переломы грудины. В половине случаев были переломы позвоночника в грудном отделе. Участились разрывы органов брюшной полости, переломы таза. Для падения с пятого этажа (14-16 м) характерны повреждения органов груди и живота, имевшие место почти во всех наблюдениях, переломы ребер, позвоночника, грудины, разрывы легких, аорты, сердца, пищевода. Реже возникают переломы костей конечностей, очень редко -переломы черепа. В таких наблюдениях ясно заметно преобладание внутренних повреждений над наружными.
При падении с шестого -восьмого этажа (17-20 м) возникали незначительные наружные повреждения головы, без переломов черепа и обширные разрушения внутренних органов.
Р.Ф. Дынина (1968) обращает внимание на влияние возраста при возникновении повреждений в случаях падения с высоты. У пожилых лиц и стариков (60-80 лег) образуются множественные обширные переломы костей, чему способствует их хрупкость. Это делает картину повреждений менее характерной для падения с высоты и затрудняет диагностику, что следует учитывать при проведении экспертизы.
В судебно-медицинской практике встречаются наблюдения, в которых падение с высоты сопровождается скольжением тела по выступающим частям встречающихся на пути предметов. Типичным в этом отношении является падение с верхних площадок лестниц, падение в колодцы. Н.А. Цветаева (1967) подметила некоторые особенности повреждении в таких случаях. Они нередко располагаются полосой на различных уровнях, причем вышележащие повреждения более глубоки и обширны. Отслойка края у образующихся ран происходит с одной стороны (задний край по ходу движения -А. М.). Определяются надрывы кожи от ее растяжения, совпадающего по направлению с отслойкой ран. Некоторые особенности таких повреждений (локализацию на выступающих частях лица, трещины кожи от растяжения) мы наблюдали при падении тела в колодец. Ю.Л. Исаев (1969) отмечает в подобных случаях отсутствие повреждений внутренних органов в связи с относительно небольшой высотой падения. Это, надо думать, бывает, но возможны и разрывы внутренних органов, ибо они наблюдаются даже при падении на плоскости (Э.Ф. Беллин, 1888; М.Г. Козьмин, 1949: С.М. Луценко, 1958; В.С. Житков, 1961 и др.).
В отдельных случаях, если тело падает с большой высоты и ударяется о расположенные на его пути предметы, оно может расчленяться (В.П. Ципковский, 1960). Разделение тела на части наблюдается и при падении в глубокий ствол угольной шахты (Б.Н. Зорин, 1965; О.В. Ткачев, 1968).
Повреждения, образующиеся при падении на плоскости
Если происходит падение с высоты собственного роста, свойства возникающих повреждений зависят не только от указанных выше четырех главных факторов, но еще и от того, находился ли человек ко времени падения в покое или в движении. Чем большая скорость движения в момент падения, тем значительнее могут быть повреждения.
Падение на плоскости -это падение преимущественно стоящего или идущего человека. Для такого рода травмы весьма характерно почти полное отсутствие выраженных наружных повреждений (П. П. Щеголев, 1957), которые не всегда определяются даже в месте удара. По данным В.С. Житкова (1959), П.П. Щеголева (1962), наружные повреждения в виде небольших ран и ссадин встречаются в 2/3 случаев. Кровоизлияния на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута в месте удара определяются всегда. Местом удара нередко является голова; затылочная, височно-теменная области, лицо (П.П. Щеголев, 1957). Падение навзничь наблюдается примерно в 70 проц. (С.Б. Гольдштейн, 1961). Поэтому наиболее типичными повреждениями в таких случаях считается трещина, начинающаяся в чешуе затылочной кос-ти, идущая сагитально по средней линии или сбоку от нее через одну из половин задней черепной ямы в направлении кпереди, часто в сторону большого затылочного отверстия (Walcher, 1931); дойдя до него или огибая его, она распространяется до внутреннего угла пирамидки височной кости у турецкого седла (П.П. Щеголев, 1957; С.Б. Гольдштейн, 1961).
Для падения затылочной или височной областями характерно расположение субдуральных и субарахноидальных гематом, кровоизлияний и участков размозжения вещества головного мозга на стороне, противоположной месту удара, на полюсах лобных и височных долей и на их базальных поверхностях. Если есть очаги размозжения и кровоизлияния в ткань мозга, то кровоизлияния находят на стороне травмы, а размозжение -в месте контрудара. Эпидуральные гематомы при падении на затылок
125
встречаются редко и располагаются в месте травмы (П.П. Щеголев, 1957). Нередки полосчатые и точечные кровоизлияния в стволовой части мозга -под эпендимой и в веществе сильвиева водопровода, дна четвертого желудочка (С.Б. Гольдштейн, 1961).
Падения на лицо, удары лбом редки; при этой травме иногда появляется симптом «очков», хотя основание черепа остается целым. Более часты ссадины, раны на выступающих частях лица. Мозг повреждается в месте травмы (точечные кровоизлияния, участки размозжения на полюсах и основа-нии лобных, височных долей), противоударные очаги отсутствуют (С.Б. Гольдштейн, 1958).
Переломы черепа при ударах лицом происходят в единичных случаях. Они распространяются по своду его, вдоль стреловидного шва до затылочного бугра и по основанию -в переднюю черепную яму.
При ударах боковыми поверхностями головы возникают ушибы мозга в месте удара и контрудара, но ушибы на противоположной удару стороне более обширные (С.Б. Гольдштейн, 1961; Н.А. Сингур, 1966). Образующиеся при такой травме трещины чешуи височной кости спускаются вниз, пересекая в поперечном направлении среднюю черепную яму, заканчиваются у турецкого седла или достигают горизонтальной пластинки решетчатой кости.
Повреждении головы чаще ведут к смерти, чем иные повреждения, наблюдаемые при падении на плоскости. Но первое мести по частоте занимает травма нижних конечностей (П.П. Щеголев, 1957; В.С. Житков, 1961; Л.Н. Ыаместни-кова, 1965), причем по данным П.П. Щеголева, превалирует перелом костей голени (в 50 из 79 случаев повреждений костей ног), а в материале Л.Н. Наместниковой большее количество переломов бедренных костей (84 проц.). Оба автора отмечают преимущественное повреждение шейки бедра. В.С. Житков (1961) пишет, что такие переломы характерны для падения с ударом боком, в то время как чрезмерная ротация вызывает спиралевидные переломы бедренной кости в средней трети. Однако они встречаются очень редко, как и повреждения бедренной кости в нижней трети.
Среди повреждений костей голени, по данным П.П. Щеголева, первое место занимают переломы обеих костей, чаще переломы их диафизов. Автор считает типичным для падения на плоскости винтообразные переломы диафиза большеберцовой кости. По наблюдениям В.С. Житкова, кости голени обычно повреждаются дистально -в области лодыжек.
В костях верхних конечностей чаще встречается перелом хирургической шейки плеча -вколоченный или сколоченный, а иногда оскольчатый (П.П. Щеголев). В результате падения на плоскости происходят переломы и других костей -предплечий, позвоночника, ребер, ключиц и т. д.
Обычно падение вызывает формирование повреждений на одной стороне тела. При этом виде действия тупых предметов, как правило, не встречается признаков сотрясения, но надрывы печени, селезенки, почек иногда возникают.
Повреждения головы при падении человека на плоскости изучались и экспериментально (А.П. Громов и соавт., 1971; Л.А. Щербин и соавт., 1971). В опытах установлено, что степень повреждения головы зависит от области, которой она ударяется, характера травмирующей поверхности и от позы биоманекена (трупа). При ударах об утрамбованную землю повреждения головы ограничивались кровоизлияниями в мягких тканях, иногда осаднением кожи, нередко очаговыми скоплениями жидкой крови между оболочками головного мозга на границе теменных и лобных долей. Удары головой о более твердую поверхность (пол, покрытый линолеумом, кирпич, кафель) чаще сопровождались образованием осаднений на месте соударения, а нередко -возникно-вением рай, переломов основания черепа, отходящих от места удара кпереди на различные расстояния (до большого затылочного, яремного, рваного отверстий и пр.). Повреждения основания черепа представлялись одной, двумя или несколькими линиями. Нередко в области полюсов лобных долей об-наруживались субарахноидальные кровоизлияния.
При падении на плоскости и ударе задней поверхностью тела о выступающий предмет величина травмирования зависит от того, какой частью происходит удар. Это выявили в опытах А.П. Громов и соавторы (1971). Если выступающий предмет (деревянный брус) располагался на уровне 3-4 грудных позвонков, то повреждения ограничивались мягкими тканями спины, излиянием крови в корни легких. Падение на брус областью 7-8 грудных позвонков вызывало, кроме этих изменений, переломы ребер. При ударах о брус областью 9-11 грудных позвонков в половине случаев образовывались дву-сторонние переломы ребер по нескольким линиям, переломы остистых отростков позвонков и почти во всех наблюдениях -переломы позвоночника. Весьма часто определялись кровоизлияния в корни легких, ложе аорты, околопочечную клетчатку.
Таким образом, падение на плоскости характеризуется локальными (в месте удара) повреждениями, без признаков сотрясения, нередко отсутствием или слабой выраженностью наружных повреждений.
126
Распознавание повреждений от падения
При падении с высоты нет специфических признаков, диагностика основывается только па совокупности видов, свойств и локализации повреждений. Наиболее характерными являются: 1. Несоответствие наружных повреждений внутренним при резком превалировании последних. 2. Симметричные переломы костей голеней, бедер (рис. 58), предплечий, кольцевидный перелом основания черепа (рис. 59), переломы пяточных, таранных костей, симметричные переломы ребер у места прикрепления их к позвоночнику и к грудине. 3. Явления сотрясения в виде кровоизлиянии в подвешивающий аппарат внутренних органов (печени, селезенки, почек, сердца, легких), его надрывы, разрывы паренхимы органов, реже их отрывы (рис. 60).
Рис. 58. А Деформация бедер в связи с симметричными переломами бедренных костей при падении с высоты 20 м. Концы отломков прорвали натянувшуюся кожу, вызвав образование ран.
Рис. 59. Кольцевидный перелом основания черепа при падении тела с высоты.
Рис. 58. Б. Края этих ран относительно ровные неосадненные, но с мелкими надрывами,
Рис. 60. Схема основных проявлений сотрясения тела при падении с высоты (кровоизлияний в подвешивающий аппарат внутренних органов) и кольцевидного перелома основания черепа.
Телесные повреждения, близкие по свойствам к описанным, образуются и в результате падения с быстро двигающихся предметов, например, с транспорта). Тогда сила удара и, следовательно, тяжесть повреждения, в основном, зависят от скорости движения транспортного средства, а не от высоты падения. Сила удара во время приземления в таких случаях по величине такая, как при падении с большой высоты.
Если известна скорость движения транспорта, то можно вычислить, при падении с какой высоты телом достигается аналогичная скорость, а следовательно и сила удара во время приземления. В таких случаях движение тела обусловливается скоростью, приданной ему транспортным средством и свободным падением, так как пассажир или водитель в транспорте располагаются на некоторой высоте (в среднем примем ее за 1 м ). Например: падение человека произошло из автомашины, идущей со скоростью 40 км/ час или 11 м/сек. Такую же скорость получит и падающее тело, но она изменится под влиянием силы тяжести. Скорость свободного падения тела устанавливается по формуле: V2 =2gh. В конкретном случае (при падении с высоты 1 м) она равна v = √2gh = √2х9,8х1 = 4,4 м/сек.
В связи с тем, что движение автомашины и свободное падение тела по направлению не совпадают, а взаимно
127
перпендикулярны, общая скорость падающего из транспорта тела может быть установлена путем извлечения квадратного корня из суммы квадратов этих скоростей по формуле V3 = V1 + V2, то есть V = √112 +4,42 = 12 м/сек
Высоту, при свободном падении с которой тело приобретает такую же скорость, находят из формулы V2 = 2gh,
откуда h=v2 =122 =7,3 м, что соответствует уровню примерно третьего этажа. Выпадение из транспорта, двигающегося со
2g 2х9,8
скоростью 60, 80 км/час равносильно падению соответственно с высоты пятого (15 м), девятого (30 м) этажей.
При распознавании падения на плоскости следует в виду, что оно нередко не вызывает наружных повреждений. Характерными являются повреждения в месте удара: осаднение (иногда рана) покровов тела, кровоизлияние в мягких тканях, изолированные переломы основания черепа (при ударах головой), переломы шейки бедра или плеча (падение на бок), винтообразные переломы костей голени (падение с вращением тела). Для удара головой весьма типичны кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку, в вещество головного мозга, размозжение последнего на стороне, противоположной месту удара. Падение на плоскости обычно не сопровождается появлением признаков сотрясения.
Падения с высоты или на плоскости как правило, несчастный случай, иногда -следствие суицидных побуждений. Но они могут быть и результатом криминальных воздействий: сбрасывания человека с высоты (с гор, со строящихся и функционирующих зданий, с края оврага, в колодец и пр.), удара при нахождении его на плоскости.
Во время выполнения экспертизы в таких случаях возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики повреждений, причиненных ударом и падением. Это всегда сложно вследствие большого разнообразия повреждений от падения (Fritz, 1940). Но при тщательном исследова-нии все же иногда удается установить, что некоторые повреждения образовались не при падении, а от удара, о чем сообщают Puppe (1922), Walcher (1931) и др
Как отмечает Walcher, обнаружение следов множественных ударов по голове исключает возможность простого падения. Правильной диагностике, по мнению Puppe, Walcher, способствует выявление таких переломов черепа, которые отражают форму травмирующей поверхности орудии.
Если удары по голове наносились оружием с длинной поверхностью, то в своде черепа образуется вытянутый овал прогиба кости с продольной трещиной, чего не наблюдается при падении. В ранах Walcher находил частицы того предмета, от которого они образовались (осколки стекла, щепки дерева, черный или цветной лак по краям костных трещин, кусочки камня, мелкие зерна кварца).
Возможна симуляция смерти от повреждений, полученных при падении с высоты. Иногда преступники ссылаются на то, что человек упал, например, с балкона, на самом деле умерщвив его другим способом и сбросив его труп (Kernbach, Hurgisin, 1937). В таких случаях при судебно-ме-дицинском исследовании выявляются следы криминальных воздействий (удушения, огнестрельного, ножевого ранений, отравления и пр.).
В ходе экспертизы падений с высоты тщательному изучению должны быть подвергнуты и известные обстоятельств происшествия.
Краткая характеристика повреждений, возникающих при падении, по собственным наблюдениям
Наш материал содержит 102 объекта, характеризующих различные повреждения, образующиеся вследствие падения.
Падение телескопической вышки, установленной на автомашине, с тремя рабочими в ее корзине, поднятой yа 25-метровую высоту, закончилось смертью двух из них па месте происшествия.
В связи с симметричными переломами бедренных костей у одного из погибших возникла деформация обоих бедер. На передне-наружных поверхностях бедер, в их средней трети образовалось по одной ране с относительно ровными, но не осадненными краями, в которых видны мелкие надрывы. Эти свойства характерны для повреждений от растяжения, вызванных в данном случае отломками бедренных костей (рис. 58). Деформация конечностей в связи с переломами их костей, возникшими при падении, приведена еще на 11 объектах, а причиненные отломками раны -на двух.
Несколько объектов (пять) отображают важные в диагностическом отношении симметричные переломы костей в области голеностопных и лучезапястных суставов. Приведены также симметричные переломы пяточных костей (один случай), повреждение дистального конца лучевых (3 сл. -рис. 61) и плечевой костей. На ряде объектов показано расположение отломков костей в мягких тканях после их рассечения (шесть), а также свойства повреждений бедренной (4 сл.), лучевой (два), локтевой (один), плечевой (один) и большеберцовой (один случай) костей в виде их развернутой фото-графической характеристики.
128
Рис. 61. Переломы дистального конца лучевых костей от продольного сжатия их в результате приземления на руки и ноги при падении с высоты. Преобладают продольные линии перелома (от растяжения ткани), ограничивающие продолговатые отломки, концы которых образованы циркулярной трещиной (перелом от изгиба).
Довольно разнообразно в нашем материале представлены признаки сотрясения -как один из основных симптомов падения с высоты -в виде множественных кровоизлияний под плеврой в паренхиму, у корня легких, в средостение (5 набл.), кровоизлияний в корень брыжейки, в ножку почки, в эпикард, под пристеночную плевру при целости ребер, в мягкую мозговую оболочку при неповрежденном черепе (по одному наблюдению), а также в виде трещин, надрывов, разрывов печени (5 объектов), почек (4), селезенки (4), сердца (3), легких (1).
Несколько объектов характеризуют повреждения тела на месте приземлении. Это раны с неровными, осадненными краями, в которых видны множественные надрывы, а иногда и ответвления. Свойства ран типичны для действия преобладающей поверхности (4 сл.). Порой в месте приземления обнаружавалось обширное или значительное кровоизлияние (3 сл.).
Переломы свода черепа, найденные в наблюдениях падения с высоты, были разнообразными, но чаще в них проступали признаки действия преобладающей поверхности в виде круговых трещин, ограничивающих участок деформации, и радиальных, меридиональных трещин (4 объекта). Иногда повреждения свода черепа ограничивались извилистой трещиной или отражали действие ограниченной поверхности (по одному наблюдению). На одном объекте -трещина затылочной кости, образовавшаяся при падении пешехода рис.62.
Рис. 62. Трещина заднего конца правой теменной кости, расхождение половины лямбдовидного шва в результате падения пешехода.
В трех случаях падения с высоты были переломы основания черепа. Начинаясь от места удара, трещины в одном наблюдении прошли поперечно (от основания пирамиды левой височной кости через турецкое седло к наружной части правого крыла основной кости), в другом -продольно (от затылочного бугра по средней линии справа от большого затылочного отверстия к вершине пирамиды левой височной кости).
Круговой перелом основания черепа, возникший в результате удара головой при падении с балкона четвертого этажа и вследствие приземления на ягодицы во время падения из окна третьего
129
этажа, представлен двумя объектами.
Так как тело при падении нередко соприкасается с расположенными на пути его движения предметами и скользит по их поверхности, на теле, одежде и обуви могут появлятъся следы скольжения (трассы). Такие ориентированные в одном направлении царапины отразились на поверхности обширной ссадины левого предплечья и на подошве полуботинка. На каблуке последнего был выражен след от удара в виде вмятины и расслоения.
В результате приземления на расставленные ноги при падении с крыши 12-этажного дома образовался разрыв кожи промежности и правой ягодичной складки. Края этого повреждения ровные, без осаднений, но отслоены от подлежащих тканей на значительном участке. В этом же наблюдении найдены отпечатки рисунка чулок на бедрах, проявившиеся осаднениями и бледными участками соответствующей формы на фоне трупных пятен.
В нескольких объектах отражены также свойства переломов ребер, вызванных падением, разрушение позвонков и связи с компрессией их, проникновением через промежность ветки дерева, достигшей позвоночника.
-
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ..