РАЗРЫВЫ ПОКРОВОВ ТЕЛА (СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА)

Г Л А В А V.

РАЗРЫВЫ ПОКРОВОВ ТЕЛА (СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА)

Происхождение. Классификация

При действии тупых предметов возможно возникновение повреждений преимущественно не от давления, а вследствие растяжения. Еще Э. Гофман (1891) обращал внимание на разрывы кожи от тупых предметов в местах, где она натянута над костными выступами.;

Исследования, проведенные на нашей кафедре (А. И. Муханов, О. В Филипчук, 1969), показали, что в механизме образования повреждений от тупых предметов растяжение всегда имеет место. Морфологически это проявляется образованием характерных повреждений или изменений структур, видимых макроскопически либо определяемых при микроскопическом исследовании (с помощью непосредственной микроскопии, в гистологических препаратах). Однако иногда растяжение является главным компонентом механизма или единственной причиной формирования повреждений. В таких случаях целость покровов тела нарушается преимущественно не в месте действия травмирующего предмета, а на расстоянии. В литературе нет четкости в терминологии, касающейся повреждений от растяжения. Их обозначают разрывами, трещинами, растрескиванием, ранами, не приводя признаков каждого наименования. Целесообразно применять термин

«разрывы» как общее понятие для всех этих повреждений. чтобы подчеркнуть общий механизм их образования. Однако они нуждаются и в подразделении на виды в зависимости от глубины проникновения. Самые поверхностные повреждения -трещины. Это линейные нарушения целости эпидермиса. Иногда они наблюдаются при ненарушенном роговом слое (С. С. Абрамов). Повреждения, проникающие в дерму, но не через всю толщу кожи, мы называем надрывами, а более глубокие, нередко поражающие и клетчатку -собственно разрывами или ранами-разрывами. Наконец, в

связи с растяжением могут наблюдаться отрывы -отделение частей тела (конечностей, головы), участков покровов тела (чаще волосистых областей при попадании волос в движущиеся части механизмов).

Морфология разрывов, механизм их образования в опытах

Механизм, условия формирования повреждений от растяжения, их морфология изучались па нашей кафедре (А.И. Муханов, С.С. Абрамов). Исследованию были подвергнуты 86 повреждений, впервые полученных экспериментально на трупе (в подвздошных областях, на ушных раковинах и вблизи них, в подколенных ямах, на передней поверхности верхней части груди) и 101 объект с повреждениями из судебно-медицинской практики.

Как показали результаты наших наблюдений, у повреждений от растяжения сходная морфология и отличаются они друг от друга преимущественно размерами. Вместе с тем эти повреждения имеют выраженные характерные признаки, что позволяет дифференцировать их от следов иного насилия.

Для получения повреждении от растяжения и эксперименте требуется усилие (надавливание в центробежном направлении) до 30 кг. Величина образованных трещин колебалась от 0,2x0,03 мм до 40x0,3 мм. Обычно они занимают участок трапециевидной или треугольной фирмы, основанием обращенный к месту непосредственного воздействия травмирующего фактора.

Мелкие трещины имеют вид удлиненных овалов, неправильного веретена, дугообразных щелей; иногда они представлены полулуниями, а нередко близки по форме к параллелограмму или ромбу. Края их ровные, отвесные, без осаднений, концы чаще всего острые, реже несколько закругленные. Дно таких повреждений плоское, образовано поверхностным слоем дермы, нередко имеющим заметную косую волокнистость. Вскоре после формирования повреждений (в эксперименте) дно их белесоватое, затем оно становится желтоватым или красноватым за счет подсыхания.

Как правило, мелкие трещины располагаются несколькими прерывистыми, очень узкими слегка извилистыми полосами-цепочками, основное направление которых такое же, как и их отдельных звеньев. В цепочках трещины тесно прилегают друг к другу, разделяясь узкими косыми кожными, а иногда только элидермиальными перегородками (рис. 35А). Изредка трещины не составляют цепочек, а собраны в группы (по 3-5) или представляются единичными (по 1-2).

Рис. 35-А. Множественные трещины кожи паховой области, вызванные ее растяжением в перпендикулярном к положению трещин направлении. Отдельные звенья их образуют цепочки, располагающиеся параллельно друг другу. Эксперимент.

Формирование более крупных трещин происходит, как показали опыты, за счет разрыва перегородок между звеньями цепочек, если кожа подвергается дальнейшему растяжению. Это отражается па свойствах краев вновь образованных повреждений: они извилистые, волнообразные или зигзагообразные, что обусловлено наличием выступов на одном крае и выемок -на противоположном. Такие зубцы по краям трещин представляют собой обрывки бывших перемычек между мелкими трещинами.

При резком растяжении кожи появляются проникающие через все ее слои раны-разрывы. Образование таких ран происходит по тому же механизму, что и крупных трещин: они возникают в связи с растяжением мелких трещин, надрывов, разрушением перегородок между ними (рис. 35Б). Концы крупных трещин и ран-разрывов заостренные.

Рис. 35-Б. Трещины, надрывы и рана, образованные резким растяжением кожи за счет разрыва перегородок между отдельными звеньями трещин и надрывов.

Края разрывов чаще несколько извилисты, а могут быть почти ровными. Отсутствие нередко осаднений и кровоподтечности по краям делает эти повреждения похожими на раны от режущих предметов.

Иногда в коже рядом с разрывами и вокруг них обнаруживаются кровоподтеки или осаднения, причиненные тупым предметом, действовавшим преимущественно на соседний участок тела и вызвавшим растяжение.

Трещины покровов тела от растяжения могут выявляться и в месте непосредственного воздействия травмирующего предмета. Такие изменения найдены в 29 опытах. Они располагались в осадненных участках и отличались от вышеописанных трещин меньшей величиной и наличием осаднений по краям.

Непосредственная микроскопия повреждений от растяжения помогает выявить их детали, не различимые макроскопически. Так, С. С. Абрамов с помощью этого метода нашел мелкие трещины эпидермиса под неповрежденным роговым слоем в 14 наблюдениях.

При гистологическом исследовании осаднений по краям трещин (расположенных вне ссадин) не определяется. Краевой эпидермис истончен, нередко несколько отслоен от подлежащих слоев. Ядра его окрашены слабо, вытянуты вдоль поверхности кожи, тесно прилегают друг к другу. Заметного истончения рогового слоя не отмечается, края его нависают над краями эпидермиса. Дно трещин образовано резко вытянутыми вдоль его поверхности, тесно лежащими, метахроматически окрашенными волокнами сосочкового слоя дермы. В краях дна волокна дермы нередко повреждены. Соответственно краям трещины в подкожице наблюдается уплотнение, истончение ее волокон, уплощение сосочков и расслоение тканевых элементов. Дерма под такими повреждениями резко истончена, нередко гомогенизирована и отслоена от жировой клетчатки, ячейки которой вытянуты параллельно поверхности кожи либо сплюснуты, перегородки между ними кое-где разорваны.

С помощью гистологического исследования мелкие разрывы эпидермиса под целым роговым слоем обнаруживаются чаще, чем при непосредственной микроскопии. Они расположены в ростковом слое и имеют очертания неправильных прямоугольников или иную форму. Края разрывов несколько истончены, ядра в них умеренно вытянуты. Изменения в дерме под повреждениями незначительные (слабо выраженное истончение и сгущение ее волокон, едва заметное уменьшение толщины собственно кожи).

Характеристика повреждений от растяжения по практическим наблюдениям

Повреждения от растяжения чаще возникают в областях с тонкой кожей, обычно вблизи выступающих костных образований (передних отделов подвздошных костей, лонного сочленения, ключиц и пр.) при резком сдавлении и смещении тканей в соседних участках тела. Однако они встречаются и в любых других местах, где покровы тела подвергаются значительному растяжению.

Такие повреждения располагаются обычно соответственно линиям Лангера, но иногда находятся под углом к ним, в направлении, перпендикулярном к тому, в котором действовала растягивающая сила.

Разрывы кожи от растяжения описаны как признак переезда тела автомобилем (Л. В. Станиславский, 1955, 1958; Nussbaumer, I960; Kamiyama, 1962; Durwald, 1966 и др.). Вместе с тем, рядом авторов установлено, что они возникают при различных видах транспортной травмы (Л. Г. Богуславский, 1967; Е. Я. Соколов, Н. М. Коптева, 1968; А. И. Муханов, 1968) и встречаются при ином насилии (Н. А. Цветаева, 1967). Так, Ziemke (1910) описал полоскообразные повреждения кожи от растяжения при ранении дождевым зонтом и высказал убеждение, что они являются признаком действия тупых орудий. Walcher (1934) указывает на то, что внедрение тупых предметов в тело

при падении последнего иногда сопровождается образованием параллельно расположенных концентрических разрывов кожи. Нам пришлось наблюдать надрывы кожи под глазной щелью, образовавшиеся во время падения мужчины головой вниз в колодец. Скольжение щеки по стенкам колодца привело к смещению кожных покровов, к растяжению и надрывам кожи области глазницы над скуловой костью. Повреждения были множественными, мелкими, поверхностными, располагались параллельно друг к другу и перпендикулярно к направлению движения (скольжения) тела.

Мы располагаем 111 объектами с повреждениями, образовавшимися вследствие чрезмерного растяжения кожи. Среди них 57 ран-разрывов, 20 участков с надрывами, 22 объекта, имеющих трещины, и в 12 наблюдениях такие повреждения представляют собой отрыв кожи в результате отрыва конечности или ее части.

Больше всего повреждений от растяжения в наших наблюдениях связано с воздействием автомобиля -39 объектов: 19 ран, 5 участков с надрывами, 5 участков с мелкими треугольными надрывами, 8 очагов растрескивания и два отрыва. Из них при переезде автомашины через тело образовалось 25 объектов, при волочении -10 и от удара частью автомашины ( наезд) 4 объекта.

Как результат растяжения покровов тела при переезде чаще возникают раны-разрывы на голове (2 случая), за ушной раковиной (2), на лице (5), на бедре ( 3 ) , в подмышечной ямке (один объект). Для переезда через голову весьма характерны разрывы кожи по носогубным складкам, у основания носа. Трещины обнаруживались в подвздошной области, в подвздошной и надлобковой областях, под ключицами, у основания носа, за ушной раковиной. Чрезмерное растяжение следует считать причиной разделения кожных покровов и при отрывах конечностей, что мы наблюдали в одном из случаев переезда. Края таких повреждений относительно ровные, без осадненнй.

Волочение сопровождалось возникновением трещин в подключичной области, на спине (4 объекта), множественных мелких треугольных надрывов на животе, груди, в области гребешка подвздошной кости (три), надрывов нижней губы. Наезд автомобиля и удар бортом по голове вызвал ее резкую деформацию с разрывом покровов. В другом случае при тангенциальном воздействии появилась лоскутная рана в теменной области. Удар грузовика в лоб привел к деформации черепа, вдавлению области контакта, возникновению раны с особенностями, характерными для действия поверхности с ребром и к разрыву верхнего конца раны вследствие растяжения кожи при смещении ее. Также во время наезда автомобиля образовались полулунная рана на тыле кисти от растяжения кожи; место приложения силы обозначилось полосовидным кровоподтеком, расположенным несколько в стороне от раны.

В наблюдениях железнодорожной травмы 36 объектов с повреждениями покровов тела от растяжения: 22 раны, 4 участка с надрывами, 6 очагов растрескивания и 4 отрыва. Из них восемь связаны с наездом, 15 -с переездом, 9 -с переездом и волочением, и в четырех случаях за наездом последовали переезд и волочение.

В шести случаях наезда появились разрывы кожи с локализацией на щеке (два), в мочке ушной раковины, на тыле кисти (два) и в двух -надрывы; на переносице и за ушной раковиной.

При переезде возникли надрывы (два объекта), трещины (шесть) или разрывы (восемь) вблизи полосы, лент давления.

Возможно образование таких повреждений на значительном расстоянии от места переезда (3 случая). В одном из наших наблюдений железнодорожной травмы разрывы кожи в обеих паховых областях явились результатом ее растяжения, вызванного переездом через руку и скольжением боковой поверхности колеса по груди.

В другом случае многочисленные трещины покровов внутренне-передней поверхности правого бедра, раны-разрывы в паховых складках произошли вследствие переезда через голени с последующим волочением. Одновременно на передне-наружной поверхности левого бедра мы обнаружили единичные извилистые трещины и считаем, что они вызваны растяжением кожи при скольжении, следы которого в виде параллельных полос загрязнения были видны на наружной поверхности бедра.

Переезд через голову, вызывая се резкую деформацию, нередко сопровождается появлением ран-разрывов вследствие чрезмерного растяжения мягких покровов головы (один объект).

Формирование повреждений от растяжения может быть связано с центробежным (касательным) действием силы при переезде. Скользящее усилие причиняет лоскутные раны с относительно ровными неосадненпыми краями, обнаруживаемые чаще на голове (одно наблюдение). В других случаях при переезде, особенно с волочением, тангенциальное воздействие приводит к отрыву частей тела: головы (2 объекта), конечностей (2). Walcher (1934) считает, что края повреждений в таких случаях неравномерные, с неровными зубцами, лохмотьями. Не отрицая возможности образования таких свойств, мы все же хотим подчеркнуть, что чаще край разделения кожи при отрывах ровный,

неосадненный, как-будто отрезан (4 объекта). Некоторая неровность его бывает обусловлена обычно выстоянием комочков лодкожножировой клетчатки. Иногда в крае отрыва или вблизи него видны надрывы, разрывы покровов, образующие лоскуты или раны от растяжения (4 случая). В одном нашем наблюдении вследствие отрыва руки кожа с нее снята, как футляр, почти на всем протяжении.

При воздействии на тело человека работающих механизмов повреждения покровов тела от растяжения причиняются очень часто. Их следует считать весьма типичными для этой травмы. В нашем материале 11 таких объектов. Шесть из них представляют собой раны-разрывы. Они образовались при попадании девочки, 9 лет, на лопасти водяной мельницы (пять ран) и от удара доской в переднюю поверхность шеи (одна рана). Чрезмерное сгибание и разгибание тела девочки под ударами лопастей колеса, захватывание ими конечностей вызвало разрывы кожи бедра, плеча, области голеностопных суставов. Разрывы кожи сопровождали отрывы конечностей, мягких тканей головы при попадании их в работающие механизмы. Трещины покровов паховой области констатированы один раз.

В краях раны на передней поверхности шеи, нанесенной отлетевшей от пилорамы доской, четко обозначено место удара в виде прямоугольного кровоподтека с осаднением, расположенных в поперечно-косом направлении по отношению к длиннику раны. Следовательно, в этом случае повреж-дение от растяжения не отдаленное, а местное, однако со свойствами, типичными для разрывов: извилистые, без осаднений (кроме места удара) края, заостренные концы, веретенообразная форма, проникновение до клетчатки.

С повреждениями кожи от растяжения при других видах насилия мы встречались реже.

В результате действия тупых предметов возникли разрывы, свойства которых отражены на 14 объектах. Формирование девяти объектов связано с растяжением покровов в опытах, а пяти -в практических наблюдениях; из них 4 раны, 5 очагов с трещинами и 5 участков с надрывами. Повреждения в практических наблюдениях образовались вследствие ударов или давления тупыми предметами и располагались на некотором расстоянии от места контакта, в экспериментах вблизи места воздействия или в отдалении от него.

Среди повреждений, возникших при падении, есть одна рана-разрыв промежности от растяжения в связи с приземлением на расставленные ноги. Также одним объектом представлены повреждения от растяжения, обусловленные мотопроисшествиями. Это треугольные надрывы покровов груди, вызванные волочением.

На восьми объектах -повреждения от растяжения, нанесенные другими транспортными средствами. Среди них 3 раны, два участка с трещинами и три отрыва. Одна рана причинена опрокинувшимся трактором и две -образовались при попадании тела под вращающийся винт водного транспорта. Отсутствие осаднений краев их и наличие рядом с ними трещин, параллельно им расположенных, помогают определить их происхождение вследствие растяжения. Один vчасток растрескивания в паховой области явился следствием переезда трамвая через область таза. Отрывы конечностей в двух объектах связаны с действием водного транспорта и в одном -с попаданием девочки на колесо водяной мельницы.

Повреждения, вызванные действием отломков костей, представлены на 17 объектах. В таких случаях покровы тела растягиваются отломками изнутри. Края разрывов извилисты, но обычно не осаднены. Обнаружение в ранах поврежденных костей помогает установить правильный диагноз.

Распознавание повреждений от растяжения

Установлению ран, образованных за счет разрыва кожи, способствует их характерная морфология. Такие повреждения имеют форму вытянутого веретена с заостренными концами, чем напоминают раны от режущих предметов. Сходство дополняется относительной ровностью краев, отсутствием на них осаднений и кровоподтеков. При внимательном изучении края оказываются извилистыми, с выступами и углублениями. Волнистость краев может быть обусловлена и выступающими комочками жировой клетчатки. Если края раздвинуть, то между ними, особенно в концах, натягиваются перемычки. Нередко вблизи краев можно различить трещины или надрывы, параллельно им расположенные.

Повреждения покровов тела от растяжения обычно одинаково ориентированы. Трещины, надрывы собраны в цепочки, близко примыкают друг к другу и разделяются тонкими перемычками. Они могут составлять также отдельные группы, реже бывают единичными.

С помощью непосредственной микроскопии, гистологического исследования подтверждается отсутствие осаднений краев. Гистологически выявляется истончение, отслоение эпидермиса, вытянутость его ядер, более плотное их расположение. Вытянуты также волокна дермы, а сосочки ее уп-лощены. Толщина подкожицы, жировой клетчатки в области повреждений от растяжения уменьшена. Обычно наблюдается расслоение тканевых элементов.

Разрывы, надрывы, трещины позволяют сделать вывод об имевшем место растяжении покровов

тела, что чаще встречается при переезде транспортными средствами, но может быть и результатом ударов их частями, следствием волочения, ударов, давления тупыми предметами, скольжения их по телу. Весьма характерны повреждения от растяжения для воздействия частей работающих механизмов (трансмиссий, транспортеров и пр.).

С целью изучения свойств и документации таких повреждений С.С. Абрамов (1971) успешно использует метод непосредственных фотоотпечатков, описанный А. А. Финкелем (1962). На полученных этим способом фотоизображениях детали повреждений, их взаиморасположение выявляют-ся особенно четко.

Таким образом, имеющиеся в литературе сведения, экспериментальные и практические наблюдения, выполненные нами и сотрудниками (О. В. Филипчук, С. С. Абрамов), показывают, что повреждения покровов тела от растяжения при травме тупыми предметами и особенно транспортными средствами возникают часто, а обнаруживаются редко вследствие недостаточного к ним внимания. Вместе с тем они имеют четкую морфологию, поэтому могут быть почти всегда установлены.

Судебно-медицинское значение разрывов

Повреждения от растяжения являются показателем действия внешней силы, признаком насилия.
Они свидетельствуют, преимущественно, о приложении травмирующего фактора на расстоянии, ибо в основном образуются в отдалении от места действия силы.
Обнаружение таких повреждений позволяет считать, что действовал тупой предмет, хотя некоторые свойства их (относительно ровные, не осадненные, не кровоподтечные края, заостренные концы) могут симулировать контактирование тела с острым орудием.
Разрывы в значительной мере облегчают трактовку механизма травматического процесса, так как являются результатом преимущественно центробежного действия силы, результатом растяжении покровов тела.
Ориентация надрывов, трещин помогает определите направление растягивающего усилия, ибо

.эти повреждения располагаются, в основном, перпендикулярно к нему.
Выявление отрывов, ран-разрывов, участков с множеством надрывов и трещин более характерно для попадания частей тела в работающие механизмы или для транспортной травмы, особенно с переездом.
При других воздействиях тупых предметов и транспортных средств повреждения от растяжения чаще бывают ограничены надрывами и трещинами и образуются в меньшем количестве.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 ..