5. ПОЛИПЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

Полипы довольно часто встречаются в детском возрасте между 3 и 7 годами и совершенно независимо от воспа­лительных процессов. Первые сообщения о полипах тол­стой кишки у детей сделал Lieutand в 1760 г. (пит. по И. С. Венгеровскому, 1936). Аденоматозный полип у 7-летнего мальчика описал в 1874 г. К. Н. Покотилов. И. С. Венгеровский (1936) опубликовал материал за 10 лет о 73325 амбулаторно принятых больных детях в Детской поликлинике имени Н. Ф. Филатова (1925—1935), из которых у 206 (0,28%) были обнаружены поли­пы прямой кишки. Автор описал их клиническую карти­ну. По данным М. Н. Степановой (1952—1957), в Мос­ковский областной научно-исследовательский институт имени М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) обратилось 66 детей, страдавших полипами, что составляет 3,75% всех детей, лечившихся в хирургическом отделении. Апdren, Frieberg (1959) установили, что 28% детей и 30% юношей страдают полипами прямой кишки. Э. Ф. Коррель (1956) сообщил, что из 302 обследо­ванных им детей с аденоматозными полипами у 91% от­мечалась глистная инвазия и у 22% —- дизентерия. На ос­новании этого он сделал вывод о том, что, возможно, од­ним из этиологических факторов возникновения полипов прямой кишки является глистная инвазия и лямблиоз. Паразитарная инвазия возрастает с 3 до 6 лет. Заболевае­мость полипами в этом возрасте также увеличивается.

Таким образом, одним из факторов, предшествующих появлению полипов прямой и сигмовидной кишок у де­тей, являются воспалительные процессы в кишечнике. В дальнейшем многократные повторные повреждения слизистой оболочки твердыми каловыми массами на фо­не хронических воспалительных участков вызывают оча­говые пролиферативные реакции с образованием избы­точных стойких эпителиальных разрастании.

Значение травматизации подтверждается тем, что по­липы у детей, как и у взрослых, часто развиваются вбли­зи физиологических сужений и изгибов желудочно-кишечного тракта: кардия. привратник, селезеночный угол, прямая и сигмовидная кишки.

Патоморфологическая характеристика аденоматозных полипов прямой и сигмовидной кишок у детей не представляет никаких особенностей. Эти полипы являют­ся доброкачественными аденомами либеркюновых желез. Полипы у детей могут озлокачествляться. На возмож­ность малигнизации полипов у детей указывали Г. М. Мелик-Багдасаров и С. Д. Лемберанская (1963), которые удалили у ребенка раковую опухоль сигмовидной кишки, по их мнению, развившуюся из полипа, однако Э. Ф. Кор­рель (1965) ни в одном из 364 препаратов аденоматозных полипов, удаленных у детей, не отметил картины малиг­низации и ни разу не видел изъязвления полипов.

Наиболее часто полипы наблюдаются у детей в воз­расте от 3 до 8 лет, чаще в 5-летнем возрасте. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто (С. Д. Терновский, 1949), но по другим данным мальчики болеют ча­ще, чем девочки. Так, по данным Э. Ф. Корреля, больных мальчиков было 179 (59%), а девочек—124 (41%).

Самым ранним симптомом полипа прямой кишки у детей является выделение крови при дефекации, сначала редко, а в дальнейшем выделе­ние крови становится постоянным, в виде алых капель или полосок на оформленных каловых массах. Кровь обычно выделяется сразу после дефекации или с послед­ним кусочком кала.

Иногда на фоне полного здоровья появляется обиль­ное кровотечение, которое заметно ухудшает общее сос­тояние ребенка и приводит к анемии. Такое обильное кровотечение иногда связано не с изъязвлением полипа, а с разрывом или отрывом его. При отрыве полипа кро­вотечение может быть кратковременным, а при разры­ве длительным, требующим хирургического вмешатель­ства. Когда полип становится крупным, с испражнениями появляются выделения слизи. При наличии катарально­го воспаления слизистой оболочки при полипозе из пря­мой кишки может выделяться большое количество сли­зи, а при сопутствующем проктите появляются тенезмы и возможны гнойные выделения.  Воспалительные явления могут исчезнуть при прове­дении профилактического курса лечения дизентерии. Вы­деление слизи и гноя прекращается, но примесь крови в кале остается постоянно, и это должно обратить на себя внимание педиатра и послужить основанием для направ­ления ребенка к хирургу.

По мере развития патологического процесса к кро­вотечениям и выделению слизи присоединяются боли и ложные позывы к дефекации, особенно когда крупный полип сидит на длинной ножке. Отмечается нарушение функции кишечника, частый жидкий стул или

чередова­ние запоров и поносов, боли внизу живота и в области заднего прохода. Дети до 8—10 лет часто не могут ука­зать место локализации боли. Иногда наблюдается выпадение полипа через задний проход. Чаще выпадают крупные полипы, это повторяет­ся при каждом акте дефекации и требует вправления по­липа рукой. Иногда полип самопроизвольно вправляется в прямую кишку. При ущемлении полипа он может оторваться, и тогда наступает самоизлечение.   По   наблюдениям С. И. Удлера (1974), самопроизвольный отрыв полипа произошел у 10 детей из 239. Необходимо отметить, что дети, длительно болеющие полипами, часто бывают раздражительны, плаксивы, плохо спят и быстро утомляются. Полипы прямой кишки у детей чаще бывают одиноч­ными, так Э. Ф. Коррель наблюдал одиночные полипы у 263 детей, а локализованный полипоз — у 39 (от 2 до 10 полипов), диффузный полипоз — у 2 детей. По локали­зации 90% полипов располагались на протяжении пер­вых 10 см от ануса и особенно часто на переходной складке и в верхнеампулярной части (185 больных). В нижнеампулярной части полипы были у 66 детей, у 12—в сигмовидной кишке, у 16—в прямой и сигмовидной кишке. Располагаются полипы обычно на задней или на боковых стенках прямой кишки.

 

 

 

 

Диагностика полипов толстой кишки у детей

Ребенка с кровотечением из прямой кишки необходимо всесторонне обследовать и только после это­го перейти к проктологическим методам исследования. Э. Ф. Коррель (1965) рекомендовал следующую схему обследования больного ребенка: анамнез, общий осмотр по органам и лабораторные данные, наружный осмотр заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия и осмотр прямой кишки с помощью ректальных зеркал, рентгенологическое исследование гистологическое исследование удаленного полипа.

Необходимо отметить особенности пальцевого иссле­дования прямой кишки у детей младшего возраста (до 10—12 лет). После двукратной очистительной клизмы ребенка ук­ладывают на стол на левый бок и просят поджать ноги к животу. Помощник, стоящий с левой стороны стола, од­ной рукой держит ноги за нижнюю треть бедра, другой рукой фиксирует спину ребенка на уровне локтя. Хирург становится справа от стола со стороны спины больного. Ребенка предупреждают, что будет сделана клизма и сразу вводят в анальное отверстие указательный палец правой руки. Боковой поверхностью пальца производят скользящее движение по стенкам прямой кишки. Ножка полипа, попадая под палец, натягивается и полип прижи­мается к стенке, при этом палец ощущает преграду для дальнейшего продвижения в виде слегка подвижного округлого образования. При этом ясно ощущается, что слизистая оболочка прямой кишки не переходит на это образование. После исследования прямой кишки палец вводят воз­можно глубже, захватывая переходную складку и оття­гивая ее книзу. Производя исследование дистального от­дела сигмовидной кишки, хирург левой рукой нажимает через переднюю брюшную стенку на область кишки с це­лью максимального низведения последней.

Ректороманоскопия существенно дополняет пальцевое исследование. Подготовку ребенка к ректороманоскопии осуществляют как и у взрослых, но, кроме очиститель­ной клизмы, рекомендуется назначить легкое слабитель­ное (5—10% раствор сульфата магния) для усиления пе­ристальтики, которая выталкивает полип в прямую киш­ку. Поддувание воздуха при ректороманоскопии должно быть минимальным, чтобы не сместить полип кверху.

Особенностью ректороманоскопии у детей является то, что это исследование иногда приходится осуществ­лять под наркозом из-за беспокойного поведения ребен­ка или длительного спазма сигмовидной кишки. У детей в возрасте 1—2 лет ректороманоскопию легко и безопасно производят инструментами, предназначен­ными для более старших детей. Для детей в возрасте до 12 лет положение на спине является самым удобным при ректороманоскопии.

Для выяснения протяженности поражения необходи­мо произвести рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что рентгенодиагностика полипов прямой кишки у детей трудновыполнима вследствие беспокойного поведения ребенка. Кроме того, рентгенологическое исследование мало информативно, а само облучение небезразлично для ребенка и поэтому нецелесообразно. Исследование с помощью ректальных зеркал у детей болезненно и по­этому иногда проводится под наркозом, оно бывает не­обходимо для исключения трещин и язв в глубине рек­тальных синусов. Диагноз становится несомненным при выпадении полипа из прямой кишки.

Дифференциальная  диагностика полипов прямой кишки у детей. Полипы прямой кишки у детей чаще при­ходится дифференцировать с колитами, хронической ди­зентерией, другими опухолями прямой кишки и трещина­ми заднего прохода.

По анамнезу и клиническим прояв­лениям хронический колит очень напоминает клинику полипа: иногда появляются тенезмы при испражнениях, в кале появляется примесь крови и слизи. При пальце­вом исследовании прямой кишки на задней и боковых стенках пальпируются увеличенные лимфатические узлы, которые могут иметь форму полипа, но в отличие от по­липа лимфатический узел нельзя охватить пальцем, он мало подвижен по сравнению с полипом и над ним име­ется гладкая неизмененная слизистая оболочка. В неко­торых случаях слизистая оболочка истончена. При мно­жественном увеличении лимфоидных фолликулов сли­зистая оболочка напоминает полипозно-измененную и может быть принята за голипоз кишечника, что иногда называют «полипозным колитом» (Dukes, 1940).

Дифференциальная диагностика основывается на том, что при колите слизистая оболочка имет вид шагре­невой кожи, выпячивания ее равномерны и не превыша­ют 1 мм в диаметре. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу всей толстой кишки, сигмовидная кишка спастически сокращена и пальпируется в виде тонкого болезненного тяжа, а при ощупывании слепой кишки определяется урчание. Кожа вокруг заднего про­хода гиперемирована. При полипе прямой или сигмовидной кишки у больного имеется не понос с кровью, как при колите, а примесь крови к нормальным ис­пражнениям.

Хроническая дизентерия диагностируется на основа­нии вида испражнений, которые у детей до 5—б лет мо­гут напоминатӌ диспепсические и содержат не постоянно примесь слизи и крови.

При ректороманоскопии у больных дизентерией име­ется диффузный отек и гиперемия на всем протяжении слизистой оболочки, которая легко кровоточит; иногда имеются эрозии, язвы и рубцы. При трещинах заднего прохода всегда возникает сильная боль при дефекации, а пальцевое исследование прямой кишки чрезвычайно болезненно, что не'бывает при полипах.

При диффузном полипозе обычно страдает общее сос­тояние ребенка. В связи с постоянными выделениями кровҸ у больного развивается анемия. Стул частый, содер­жит слизь и кровь. При пальцевом исследовании и ректо­романоскопии слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок сплошь покрыта полипами разной величины и формы, причем крупные полипы мягкоэластической консистенции, а мелкие — плотноэластической консис­тенции. В этих случаях рентгенологическое исследование совершенно необходимо.

Дифференциальная диагностика проводится также с другими доброкачественными опухолями прямой кишки (липомы, миомы, гемангиомы и др.), но у детей они встре­чаются очень редко. Злокачественные новообразования прямой и сигмовидной кишок у детей чрезвычайно редки и относятся к казуистике (А. С. Оганесян, 1949; Л. Е. Богданова,1960).

 

Лечение полипов толстой кишки у детей

У детей применяют хирургическое лечение полипов прямой и сигмовидной кишок с использованием тех же методов, что и у взрослых, но операции у взрос­лых и детей не должны быть идентичными ввиду анатомо-физиологических особенностей последних (Э. Ф. Коррель, 1965). Особенности подготовки к операции больных детей с полипами и послеоперационного ведения заключаются в следующем: кроме очистительной клизмы накануне вечером, в день операции ребенку ставят две клизмы с 5% гипертоническим раствором хлорида натрия. После операции ребенок соблюдает в течение одного дня пос­тельный режим или относительный покой (не бегать, не поднимать никаких тяжестей), а на следующий день при отсутствии жалоб рекомендуется активное пове­дение. Положение больного при выполнении операции, как при пальцевом исследовании прямой кишки. Полип выво­дят пальцем из заднепроходного отверстия, ножку пере­вязывают шелковой лигатурой и отсекают, а культю смазывают 2% спиртовым раствором йода. В случае возникновения обильного кровотечения, его останавливают тампонадой с 5% раствором хлорида кальция и переливают кровь. При невозможности вывес­ти полип пальцем в заднепроходное отверстие рекомен­дуется операция под наркозом с введением ректального зеркала и растягиванием сфинктера заднего прохода. При перевязке короткой ножки полип не отсекают, так как он отпадает сам на следующий день во время дефе­кации. Иногда ножку полипа прошивают под зажимом• и перевязывают.

К сожалению, этот метод невозможно применить для удаления полипов из сигмовидной кишки. Трансанальное удаление полипов, расположенных на высоком уровне у детей, усовершенствовал С. И. Удлер (1974). Такой метод удаления полипов через прямую кишку автор назвал операцией низведения полипа с на­ложением лигатуры и отсечением (расстояние от ануса 5—13см).

Техника этой операции заключается в следующем:

больного укладывают на левый бок с приведенными к животу ногами. Вводят ректоскоп и через него щипцы от бронхоскопического набора, которыми захватывают по­лип. Под контролем зрения осторожно выводят ректо­скоп и одновременно подтягивают щипцы с полипом. За счет высокой подвижности стенки и слизистой оболоч­ки прямой кишки полип сравнительно легко низводится до анального кольца. После выведения ректоскопа из ануса, сразу же в прямую кишку вводят ректальное зер­кало и анус растягивают настолько, чтобы стало видно ос­нование ножки полипа. Последнюю захватывают зажи­мом и удаляют щипцы. Слизистую оболочку у основания полипа обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода, слегка натягивают ножку полипа, на ее основание на­кладывают тугую кетгутовую или шелковую лигатуру, ниже которой ножку пересекают и удаляют полип. Пе­ресечение ножки полипа лучше делать электроножом.

В период с 1965 по 1971 г. автор оперировал таким ме­тодом 25 больных детей в возрасте от 3 до 14 лет. Расстояние полипов от ануса было от 5 до 13 см. У 12 детей полипы удалены без обезболивания, а у 13—под нар­козом. Ректороманоскопический контроль был осуществлен через 1,5—2 мес—наступило полное заживление ранки после удаления полина. Рецидивов через 3 года не было.

 

 

 

 

Удаление полипа прямой кишки путем отрыва по Мангейму

У детей полипы отрываются легко самопро­извольно во время прохождения плотных каловых масс или во время манипуляций: при пальцевом исследова­нии, при ректоманоскопии и после гипертонической кли­змы. На месте отрыва полипа образуется дефект слизи­стой оболочки размером 0,2—0,4 см, незначительное кро­вотечение останавливается самостоятельно в ближайшие 30 мин после удаления полипа. В подавляющем большинстве случаев при отрыве по­липа по методу Мангейма не может возникнуть профузное кровотечение, так как в ножке полипа имеются лишь мелкие кровеносные сосуды, но если остаются кусочки ткани полипа, то возможно кровотечение. Операция без­болезненна и не требует обезболивания. Удаление полипа прямой кишки с иссечением окружа­ющей слизистой оболочки у детей трудновьшолнимо, из-за малых размеров ануса и прямой кишки. Операция проводится под наркозом. После растяжения сфинктера полип захватывают инструментом и производят оваль­ное иссечение слизистой оболочки, отступя на 0,5 см от основания ножки. Операция часто сопровождается кро­вотечением, а чрезмерное растяжение сфинктера может вызвать у детей недержание газов и кала. Этот метод у детей применяют редко, так как в послеоперационном периоде бывают часто осложнения. Иссекать слизистую оболочку нецелесообразно еще и потому, что ножка по­липа представляет собой участок нормальных слизисто­го и подслизистого слоев кишки, поэтому перевязка нож­ки с последующим отсечением полипа по существу пред­ставляет собой иссечение полипа в пределах здоровой слизистой оболочки (Э. Ф. Коррель, 1965).

 

Электрокоагуляция полипов

 

Электрокоагуляцию полипов у детей произ­водят под наркозом и применяют в основном для лече­ния солитерных полипов сигмовидной кишки и полипов на широком основании, а также при множественном по­липозе. После отжигания полипа ребенку рекомендуется постельный режим в течение 3—5 дней и назначается ща­дящая диета.

Во всех случаях удаления полипов у детей необходи­мо помнить, что прямая кишка, особенно у маленьких детей, на расстоянии 7—8—10 см от ануса покрыта брю­шиной и располагается в брюшной полости. Поэтому глубокое и неосторожное выжигание полипов может при­вести к раздражению брюшины и перфорации кишки. Консервативное лечение детей с аденом атозными по­липами путем назначения клизм с чистотелом неэффек­тивно. Так, Э. Ф. Коррель у 60 детей применил этот ме­тод без положительных результатов. При множественном локализованном полипозе показана резекция поражен­ных сегментов прямой и ободочной кишок. При изучении отдаленных результатов лечения поли­пов прямой кишки у детей отмечено возникновение реци­дивов в 7—10% случаев (Г. М. Мелик-Багдасаров, С. Д. Лемберанская, 1962, и др.). Э. Ф. Коррель (1965) проследил отдаленные результаты оперативного лечения полипов прямой кишки у 226 детей и вновь обнаружил полипы у 17 (7,5%), иҷ них у 6 полипы развились на мес­те ранее удаленных, т. е. были рецидивными, а у 11 по­липы были обнаружены на новом месте.

На основании приведенных данных можно сделать заключение о том, что более щадящим методом лечения доброкачественных полипов прямой кишки у детей явля­ется отсечение полипа с предварительной перевязкой его ножки у основания.

 

ЛИТЕРАТУРА

Адамович А. М. Устройство для удаления полипов  желудка через

гастрофиброскоп. — «Здравоохр. Белоруссии», 1974,     № 5, с. 83—84.

Аминев А. Ҝ. Новое направление в изучении и лечении полипоза тол­стой кишки. — В кн.: Элементы проктологии. Вып. 6. Куйбышев, 1971, с. 3.

Аминев А. М., Мордовии. С. Д. Редкие формы полипоза толстой киш­ки. — «Хирургия», 1976, № 10, с. 85—87.

Апряткчна В. М., Краснощекова И. П. Случаи полипоза тонкой киш­ки с озлокачествлением. — «Вести, рентгенол.», 1974, № 4, с. 82— 83.

Баранова А. Е. Множественные полипы тонкой кишки. — «Вести. рентгенол.», 1973, № 2, с. 98—100.

Бегунов И. В., Гинзбург Г. А. К вопросу о тактике при полипах же­лудка.—В кн.: Вопросы организации онкологической помощи. Свердловск, 1975, с. 126—128.

Берегов Ю. Е., Сотников В. Н., Пономарев В. Г. Полипэктомия через гастроскоп. — «Вестн. АМН СССР», 1975, № 4, с. 90—95.

Васильев Ю. В., Матвеев Н. К; Гуляев В. В. Удаление полипов пи­щевода с помощью эндофиброскопа. — «Грудная хир.», 1977, № 1, с. 109.

Вольфсон ff, И., Соколовский Р. М. Экспериментальные аденоматоз-ные полипы желудка. — «Вопр. онкол.», 1971, № 10, с. 92—94.

Гастроскопическая диагностика опухолей желудка в условиях поли­клиники. — «Вестн. хир.», 1974, № 9, с. 3—7. — Авт.: С. И. Ба­бичев, Б. С. Брискин, В. С. Комаровский, В. Б. Фомин.

Голубев В. А. Роль гастроскопии в комплексной диагностике и наб­людении больных с полипами желудка. Дис. канд. М.; 1976.

Гуляхин М. Ф., Царев Б. М. Опыт хирургического лечения диффуз­ного полипоза толстой кишки. — В кн.: Актуальные вопросы га­строэнтерологии. М., 1975, с. 109—111.

Денисенко Ю. В. Удаление полипов толстой кишки при колонофибро-скопии. — «Вестн. хир.», 1976, № 11, с. 45—50.

Диагностика и лечение аденоматозных полипов прямой и толстой кишок.—«Сов. мед.», 1976, № 10, с. 126—130.—Авт.: А. В. Гри­горян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, Н. Е. Нефедов.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода. — В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. М., 1975, с. 107— 109. — Авт.: М. Ф. Гулякин, Г. В. Нетесин, Б. М. Царев, В. Т. Червоняк.

Диагностика и лечение мелких полипов желудка с помощью био-псионного гастрофиброскопа. — «Клин. хир.», 1975, № 9, с. 1— 5 Авт.: Л. В. Авдей, Н. Е. Фолипович, А. М. Адамович, Г. А. Берлов.

Диффузный полипоз толстой кишки как предрак. — «Вести, хир.», 1976, № 6, с. 48—52.- — Авт.: В. Д. Федоров, А. М. Никитин, А. А. Протасевич, А. П. Капуллер.

Зеленский М. И. Диагностика малигнизированных полипов желуд­ка — В кн.: Актуальные вопросы современной медицины. Ново­сибирск, 1974, с. 121—123.

Иншаков Л. Н., Исмаилова А. А. Гастрофиброскопия в диагностике предраковых заболеваний и рака желудка. — «Труды Казахско­го НИИ онкологии и радиологии», 1972, № 8, с. 174—178.

Кожевников А. И., Кожевникова И. Н.. Постников В. Н. Клинико-морфологические критерии малигнизации полипов толстой киш­ки. — «Хирургия», 1971, № 5, с. 98—103.

Колоноскопия в диагностике и лечении новообразований толстой кишки. — «Клин. мед.», 1976, № 3, с. 57—62. — Авт.: В. Д. Фе­доров, А. Г. Покровский, В. П. Стрекаловский, А. И. Кузьмин.

Левин В. Н. К морфогенезу аденоматозных полипов толстой киш­ки.—«Вопр. онкол.», 1973, № 12, с. 81—83.

Лещенко Ф. И.. Синокова 3. Н. Диффузный полипоз толстой киш­ки. — В кн.: Клиническая рентгенология. Вып. 6. Киев, 1975, с. 82 — 84.

Лопатинский В. Б. О доброкачественных опухолях тонкой кишки. — «Клин. хир.», 1975, № 4, с. 73—74.

Лукшых А. К. Зависимость малигнизации полипозных аденом же­лудка от их количества и локализации. — «Клин. мед.», 1977,

№ 2, с. 35—41.

Лукомский Г. И., Березов Ю. Е. Эндоскопическая техника в хирур­гии. М., «Медицина», 1967, 399 с.

Лурье А. С., Капралов В. Н. Доброкачественные опухоли пищево­да. — «Хирургия», 1972, № 11, с. 140—145.

Малиновский Н. Н., Старикова В. 5., Феноменов А. М.. Эндоскопия кишечника. — «Хирургия», 1974, № 11, с. 120—127.

Мареев Ю. С. Газетов Б. М., Гусев А. С. Колоскопия. — «Клин. хир.», 1975, № 7, с, 80—85.

Мельников Р. А. Профилактика рака желудка.— В кн.: «Профилак­тика злокачественных опухолей. Л., 1974, с. 204—213.

Мизирева Т. Н. Результаты хирургического лечения полипоза желуд­ка. — «Вопр. онкол.», 1964, № 9, с. 92—94.

Мордовии С. М. Клинические проявления полипоза и полипов толстой кишки и «группы риска». — «Вопр. онкол.», 1976, № 5, с. 25—28.

     Некоторые аспекты патогенеза полипоза толстой кишки. — В кн.:

      Хирургия ободочной кишки. Уфа, 1976, с. 56—57. — Авт.:

      Ю. И. Малышев, Е. Н. Каторкин,. В. С. Крамерь, Г. П. Пытьева.

     Осложнения при эндоскопическом исследовании пищевода и желуд­ка. — «Клин. мед.», 1976,  т.    54, № 10, с. 46—50. — Авт.:

     Л. Н. Иншаков, И. И. Воронцов, Е. Э. Джумащев, А. А. Исмаи­лова.

Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Способы эндоскопического удале­ния полипов. — «Сов. мед.», 1976, № 2, с. 111—116.

Парахоняк В. И. Право- и левосторонняя гемиколэктомия с илеоко-лоректопластикой при распространенном множественном полипо­зе толстой кишки. — «Казанск. мед. журн.», 1975, № 3, с. 53—55.

 

Дополнения:

Журнал «Вестник Хиургии» №10-1979

Проф. В. П. Петров, Ю. В. Киселев, Ю. Н. Саввин и Ю. В. Синев

ПРИМЕНЕНИЕ ФИБРОЭНДОСКОПОВ С ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского

Внедрение фиброволоконной оптики не только значительно расши­рило возможности диагностической эндоскопии желудочно-кишечного тракта, но и привело к разработке ряда новых лечебных методов [3, 6, 7, 9, 13]. В Центральном военном клиническом госпитале им. А. А. Виш­невского произведено 8225 эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта. Лечебную эндоскопию мы стали применять 2 года назад. За это время первично обследовано 2916 больных. Патологиче­ские изменения, подлежащие лечению через фиброэндоскоп, обнару­жены в желудке у 202 (6,9%) и в толстой кишке—у 212 больных

(7,2%). Лечебные мероприятия выполнены у 257 больных (8,8%)

(табл. 1).

 

 

 

 

 

 

Таблица 1

Диагностическая и лечебная фиброэндоскопия желудочно-кишечного тракта

Показатель применения фиброэндоскопов	Желудок	Толстая кишка	Всего
Обследование ...............  Обнаружены полипы ...........  Обнаружены «полные» эрозии ...... Удалены полипы ............. Количество удаленных полипов ...... Лечение «полных» эрозий ........ Гемостаз через фиброэндоскоп ...... Устранение обтурации толстой кишки че­рез фиброэндоскоп .............	2121 83 104 68 502 73 15   ----	795 208 -- 97 162 --- 2   2	2916 больных 291 больной 104 больных 165 »  664 полипа  73 больных 17 »   2 »

 

В последние годы наряду с традиционными хирургическими мето­дами лечения все шире применяется удаление полипов через фиброэн­доскоп [2, З]. По нашим данным, при гастродуоденофиброскопии полипы в желудке обнаружены у 83 больных (3,9% первично обследованных), из них у 68 (82%) они удалены через эндоскоп. Полипы в толстой кишке при фиброэндоскопии обнаруживаются у 4—26% больных [1, 6, 8, 11]. Из 795 первично обследованных больных мы нашли полипы в толстой кишке у 208 (26,2%), из них у 97 (46,6%) произведено уда­ление полипов через фиброэндоскоп.

Показаниями к удалению полипа желудочно-кишечного тракта яв­ляются подозрение по внешнему виду на малигнизацию его, кровотече­ние из него, расположение полипов в культе желудка, а также в остав­шихся сегментах толстой кишки после резекции.

Четких показаний к удалению полипов через эндоскоп в зависимо­сти от размеров и гистологического строения их в настоящее время еще нет. Очень многое зависит от опыта и возможностей врача-эндоскописта.

Мы считаем, что удалению через фиброэндоскоп подлежат полипы диаметром более 3 мм, но не более 3 см, имеющие выраженную ножку. Полипы размерами менее 3 мм не подлежат удалению, при величине полипа более 3 см необходимо делать операцию. Только очень опытные эндоскописты могут решиться удалять полипы размером более 3 см. К полипам на широком основании, даже если их диаметр меньше 3 см, следует относиться с большой осторожностью. По нашему мнению, полипы на широком основании размером более 2см подлежат оператив

ному лечению. В некоторых случаях большие полипы на ножке могут быть удалены методом кускования. Как видно из табл. 2, в толстой кишке почти 26% полипов имели диаметр более 1 см, а 9%—более 2 см. В желудке чаще встречались мелкие полипы.

Противопоказанием к удалению полипов через фиброскоп может быть тяжелое общее состояние больного с выраженной сердечно-легоч­ной недостаточностью. Нецелесообразно удалять полипы желудка при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а полипы толстой кишки—при обострении хронического колита, при острых заболеваниях прямой кишки и параректальной клетчатки, при остром геморрое. Пожилой возраст не является противопоказанием к операции. Среди наших больных было 55,1% в возрасте 60 лет и старше, а 17,5% —в возрасте 70 лет и старше.

 

Таблица 2 Размеры удаленных полипов

 

Размер полипов,см	Количество полипов		Итого
	В желудке	В толстой кишке
0,4 и меньше 0,5-1 1,1-2 2,1 и более	102 359 34 7	56 63 28 15	158 422 62 22
Всего	502	162	664

 

 

У многих больных при эндоскопи­ческом исследовании обнаруживали групповой или множественный полипоз, и у них приходилось удалять по нескольку полипов. Так, у 68 больных удалено 502 полипа желудка, из них только у 25—одиночные, у 25 боль­ных удалено от 2 до 10 полипов, у 14—от 11 до 20, у 4— от 21 до 40 полипов. У 97 больных с поражением толстой кишки удалено 162 полипа, в том числе у 53 — по одному, у 44 — от 2 до 10 полипов.

Из 502 удаленных полипов 480 располагались в желудке, в том числе 12 (2,5%) в кардиальном отделе, 189 (39,3%) —в теле и 279 (58,2%) —в антральном отделе. У одного боль­ного произведена полипэктомия из луковицы двенадцатиперстной кишки. У 8 больных удален 21 полип из культи желудка после его резекции по поводу рака или язвы, причем 18 полипов располагались в области желудочно-кишечного анастомоза. Полипы толстой кишки локализовались главным образом в левой половине: из прямой кишки удалено 14 полипов, из сигмовидной—91, из нисходящего отдела—10, из поперечной ободочной кишки — 36, из восходящего отдела — 3, из слепой кишки — 8 полипов. Для удаления полипов мы пользовались различными типами операционных и смотровых эндоскопов японских и американских фирм Olympus и АСМ1. Лучшее впе­чатление оставляют японские эндоскопы: они имеют хорошую оптику, углы изгиба дистального конца до 360°, биопсийный канал диаметром 5 мм (аппарат TCF-is), до­полнительное устройство для смыва линз через биопсийный канал (LB-3, МВ-3). Для удаления полипов через фиброэндоскоп мы применяли раз­личные методики (табл.3). Наиболее совершенным и целесообразным способом удаления по­липов является электроэксцизия петлей через операционный эндоскоп. Техника этой манипуляции заключается в «набрасывании» петли на полип, подтягивании его и опускании петли на его основание, затягива­нии петли и отжигании полипа. Большие трудности представляет удале­ние таким способом полипов на широком основании. Методом электроэксцизии удалено 72 полипа из толстой кишки и 19 полипов из желудка. Эксцизию полипа петлей без коагуляции при­меняли у 68 больных при полипах размером не более 5 мм и имеющих ножку. Преимуществом ее является то, что полип удаляется и может быть подвергнут гистологическому исследованию. Мы ни разу не наблюдали выраженного кровотечения после такой манипуляции, а опасность перфорации кишки при этом полностью отсутствует. В первые годы распространенным методом была электрокоагуля­ция полипа. В настоящее время этот способ применяют главным обра­зом для удаления полипов размером не более 0,5 см. Основным недо­статком его является полное уничтожение полипа, и поэтому приме­нять его можно только после предварительной биопсии.

Таблица 3 Виды лечебной эндоскопии

 

 

 

 

Таблица 4

Гистологическое строение извлеченных полипов

 

Как и большинство эндоскопистов, мы отрицательно относимся к предварительной биопсии полипов. Гораздо легче для больного одномоментное тотальное удаление полипов с последующим гистологиче­ским исследованием. Коагуляция по Williams [12] производится специальными диатер­мическими щипцами, которые позволяют брать кусочки опухоли или удалять мелкие полипы с сохра­нением   их   гистологического строения. При этом отсутствует опасность последующего крово­течения. У 6 больных полипы толстой кишки диаметром более 3 см удалены методом кускова-ния с электрокоагуляцией. Гистологическому исследова­нию подвергнуты 102 извлечен­ных полипа (табл. 4). В боль­шинстве случаев это были желе­зистые и железисто-ворсинчатые полипы, однако у 26 больных (25,5%) обнаружены малигнизированные полипы. Кроме  полипэктомии, мы располагаем опытом эндоскопи­ческого  лечения  хронических «полных» эрозий желудка у 73 больных. Известно, что «неполные» эрозии поддаются лекарственному лечению, а «полные» очень устой­чивы и, как правило, характеризуются необратимыми изменениями [5, 10]. У нас в госпитале «полные» эрозии обнаружены у 4,9% первично эндоскопически обследованных больных. Лечение их представляет боль­шие трудности. Один из нас (Ю. В. Синев) предложил применять для лечения «полных» эрозий электрокоагуляцию их через фиброэндоскоп и получил при этом хорошие результаты. Гастрофиброскопия при желудочно-кишечных кровотечениях вы­полнена у 70 больных. В 13 наблюдениях при умеренном кровотечении мы подводили к месту геморрагии эпсилон-аминокапроновую кислоту, а в 2 — производили электрокоагуляцию кровоточащего сосуда. У всех больных получен хороший непосредственный результат. Для остановки кровотечения из толстой кишки этот метод использован у 2 больных. У 2 больных с обтурацией толстой кишки опухолью и множествен­ными метастазами место сужения было расширено путем коагуляции опухолевой ткани. При этом удалось временно восстановить проходи­мость толстой кишки и избавить таких больных от операции и наложе­ния искусственного ануса.

Осложнений после эндоскопических операций на желудке мы не наблюдали. После удаления полипов из толстой кишки у одного боль­ного возникло кровотечение из ложа полипа, остановленное консерва­тивно, и у одного больного наступила перфорация стенки кишки на месте коагуляции, потребовавшая лапаротомии; больной выздоровел.

Сроки наблюдения за больными у нас небольшие. В течение года после операции рецидивов полипов в желудке не было. В толстой кишке у одного больного развился рецидив малигнизированного полипа, вслед­ствие чего ему выполнена радикальная операция.

Выводы

1. Лечебная фиброэндоскопия может применяться для удаления полипов из желудка и толстой кишки, для коагуляции «полных» эро­зий желудка, иногда—для подведения гемостатических препаратов и устранения обтурационной толстокишечной непроходимости.

2. Полипы размером до 0,5 см удаляются методом электрокоагуля­ции или эксцизии без коагуляции. Для удаления полипов больших раз­меров следует применять электроэксцизию петлей. Полипы на ножке диаметром более 3 см и на широком основании более 1,5—2 см не ре­комендуется удалять через фиброскоп.

3. Электрокоагуляция «полных» эрозий желудка приводит к изле­чению больных от этого страдания.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Григорян А. В., Луцевич Э. В., Белов И. Н. Лечение полипов желудочно-кишечного тракта. — «Вестн. хир.», 1976, № 12, с. 32—35.

2. Луцевич Э. В., Белов И. Н., Нефедов Н. Е. Полипоз пищеварительного тракта и фиброэндоскопия.—«Хирургия», 1977, № 7, с. 38—41.

3. Савельев В. С., Буянов В. М., Корнилов Ю. М. Полипэктомия из желудка и тол­стой кишки через фиброскоп. — «Вестн. хир.», 1975, № 2, с. 26—30.

4. Синев Ю. В. Лечение «полных» эрозий слизистой оболочки желудка консерватив­ными методами и методом электрокоагуляции через фиброскоп. Автореф. канд. дис. М., 1978.

5. Соколов Л. К.-, Гавриленко Я. В.. Рыжиков В. Н. Эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.—«Тер. арх.», 1974, № 4, с. 101—106.

6. Федоров В. Д., Покровский Г. А., Стрекаловский В. П. Колоноскопия в диагностике и лечении новообразований толстой кишки.—«Клин. мед.», 1976, № 3, с. 57—62.

7. Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки. Атлас. Ред. В. Д. Федо­ров. М„ 1978, с. 183.

8. /О/сына Г. М. Значение колоноскопии в распознавании заболеваний толстой кишки. Автореф. канд. дис. М., 1977.