содержание   ..  1  2  3   ..

ПОЛИПЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (В.И. ЮХТИН) - 1978 год

ПРЕДИСЛОВИЕ
 
Среди различных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительное место занимают полипы, кото­рые в большом проценте случаев подвергаются малигнизации.
Частота локализации полипов в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова, наиболее час­то они локализуются в желудке, затем в прямой и обо­дочной кишках, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишках. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется большое число работ, по­священных главным образом раздельным локализациям полипов, преимущественно в желудке и толстой кишке (включая прямую). Совершенно отсутствуют работы об­общающего характера, посвященные полипам желудоч­но-кишечного тракта всех локализаций. До сих пор нет общепризнанной теории этиологии заболевания. Отсут­ствие достоверных клинических критериев, характерных только для полипов желудочно-кишечного тракта, ставит в затруднительное положение практических врачей при постановке диагноза и проведении дифференциальной диагностики. Особые трудности возникают при решении вопроса о лечебной тактике, выборе метода и объема оперативного вмешательства, в зависимости от локализа­ции, распространенности и морфологического строения полипов. По этим кардинальным вопросам мнения раз­личных авторов весьма противоречивые. Выбор лечебных мероприятий основан на применении как консерватив­ных методов (прижигающих, вяжущих средств и др.), или щадящих паллиативных вмешательств (полипэкто-мия, электроэксцизия, коагуляция и др.), так и ради­кальных операций от резекции "части органа до тоталь­ного удаления его в один или два этапа (гастроэктомия, субтотальная или тотальная колонэктомия). За последнее время все шире применяются различные эндоскопические методы диагностики и лечения бо­лее совершенными аппаратами (фиброгастроскоп, фибродуоденоскоп, фиброколоноскоп и др.), которые позво­ляют осмотреть тот или иной отдел желудочно-кишечно-го тракта, уточнить локализацию и распространенность процесса, сделать фотографию, прицельную биопсию и манипуляцию лечебного характера.
Применение эндоскопических методов исследования наряду с рентгеноконтрастными и клинико-лабораторны-ми методами значительно расширило диагностические возможности и позволяет проводить более рациональ­ную лечебную тактику. Несмотря на эти достижения, процент запоздалой диагностики малигнизации полипов и их рецидивов все еще очень велик и по данным различ­ных авторов достигает 30 и более.
Имеющиеся в литературе сведения по вопросу о том, какие полипы наиболее часто подвергаются малигниза­ции, разноречивы. Что же касается лечебной тактики при полипах различной локализации, то до сих пор нет еди­ного мнения в выборе наиболее рационального метода лечения.
Консервативные методы лечения полипов не нашли широкого применения в связи с их весьма сомнительным лечебным действием и большим процентом злокачествен­ного превращения, поэтому большинство авторов пред­почтение отдают оперативным методам, выбор которых нередко делается эмпирически без достаточного анализа отдаленных результатов.
Настоящая работа основана на анализе материалов отечественной и зарубежной литературы, касающихся изучения около 15000 больных с полипами желудочно-кишечного тракта различной локализации, в том числе свыше 8000 больных с полипами желудка, более 5000 — с полипами ободочной и прямой кишок и около 2000 — с более редкой локализацией полипов в других отделах пищеварительного тракта (пищевод, двенадцатиперстная и тонкая кишки), а также с полипами ободочной и пря­мой кишок у детей. В общее число анализируемых мате­риалов различных авторов включены собственные на­блюдения по лечению более 600 больных с полипами желудка, ободочной и прямой кишок. Все это позволило обосновать рекомендации по ряду наиболее актуальных и спорных вопросов лечебной тактики, выбору метода и объема операции в зависимости от локализации, рас­пространенности полипов, их морфологического строе­ния, возраста и общего состояния больного.
Мы надеемся, что данная работа будет полезна для практических врачей при решении сложных вопросов диагностики и выбора рационального метода лечения этого распространенного заболевания.
Автор с благодарностью примет все критические за­мечания и пожелания читателей, для которых эта рабо­та предназначена.

 

1. ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА

Общие вопросы и терминология. Статистические данные

Полипом (греч. poli — много, pus — нога, т. е. многоножка) принято называть всякую опухоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его про­свет, независимо от микроскопического строения. Термин «полип» впервые введен Гиппократом (П. Г. Харчен-ко, 1959), а по мнению А. В. Мельникова (1954), этот термин известен со времен Галена для обозначения об­разований на ножке в полости носа. В. Л. Ривкин с со-авт. (1969) отмечают, что термин «полип» первым, види­мо, применил Цельс.

Полипы могут располагаться в любом отделе пище­варительного тракта и относятся к числу распространен­ных заболеваний этой системы.

Первое место по частоте локализации полипов зани­мает желудок, затем прямая и ободочная кишка, пище­вод, тонкая кишка.

Полипы чаще локализуются в одном органе, однако могут быть одновременно в двух и более органах. Н. В. Петров (1896) описал множественный полипоз же­лудка, тонкой и толстой кишки у женщины 20 лет. При микроскопическом исследовании оказалось, что одни полипы были раковыми, другие — доброкачественными.

Полип желудка впервые был описан Amatus Lusita-nus в 1557 г. (В. Д. Водолагин, 1970). Это описание су­щественно дополнено патологоанатомами Morgagnie (1765) и Lientaud (1767), которые обнаружили полипы желудка на секции. Cruvelier (1833) впервые сообщил о доброкачественном полипе желудка больного.

В русской литературе первые сообщения о полипозе желудка, выявленном на секции, сделаны К. Ф. Славян­ским (1865) и затем прозектором Обуховской больницы Л. Р. Кревером (1892), при этом микроскопическое ис­следование показало, что один из полипов оказался аде-

нокарциномой, другие полипы были доброкачествен­ными.

Определенный вклад в разработку учения о полипах внесли Н. В. Петров (1896), Н. В. Склифосовский (1898), Menetrier (1888), Verse (1908) и др. Они изучали вопро­сы этиопатогенеза, патоморфологии этого заболевания, а также отношения полипов к раку.

Первый диагноз полипа при рентгеноскопии желудка поставлен Carman в 1920 г. О первом случае правильной постановки диагноза при помощи гастроскопа сообщил Schindler в 1923 г.

Первые сборные статистики о частоте полипов желудочно-кишечного тракта опубликованы в 1908 г. Doehring и в 1910 г. Wechselmann (А. В. Мельников, 1954).

Впервые полип желудка был удален Wegele в 1909г. Больной был оперирован по поводу рака, но на препа­рате после резекции желудка была установлена полипозная аденома.

Первый правильный диагноз полипа желудка до опе­рации поставил В. П. Образцов (1892) на основании клинических и рентгенологических данных, а также мик­роскопического исследования кусочков, найденных в промывной жидкости из желудка. Это наблюдение опи­сал Г. П. Хосроев (1912). При микроскопическом иссле­довании опухоли, иссеченной при операции вместе с участком слизистой оболочки, установлена доброкачест­венная аденома.

По данным А. В. Мельникова, до 1925 г. в мировой литературе диагноз полипа до операции был установлен правильно еще у 6 больных. Schmieden, Westhues (1927) сообщили о 28 наблюдениях полипоза желудочно-кишечного тракта и высказали мнение о возможности пере­рождения полипов в рак. К 1927 г. И. М. Айдман собрал из литературы 132 наблюдения множественного полипо­за желудочно-кишечного тракта, причем в половине слу­чаев было злокачественное перерождение, чаще болели мужчины 20—40 лет. По его мнению, среди клинических признаков на первое место выступают явления катара желудка. Автор отмечал зависимость клинических яв­лений от локализации и величины полипа. На основа­нии собранного материала он сделал вывод о том, что полипоз — заболевание преимущественно толстой киш­ки, реже желудка и крайне редко тонкой кишки.

Благодаря усовершенствованию методики рентгено­логического исследования, это заболевание перестало быть казуистическим.

Уже к 1936 г. было опубликовано 931 наблюдение доброкачественных опухолей желудка, в том числе 329 полипов, папиллом и аденом желудка (Minnes, Ge-schickter). К 1954 г. А. В. Мельников собрал сведения крупных иностранных статистик о 1580 больных с доб­рокачественными опухолями желудка, в том числе 426 наблюдений отечественных авторов.

По данным И. В. Давыдовского (1935), полипы по своему строению напоминают обычное строение желуд­ка, являясь как бы выворотом подслизистого слоя и по­крывающей его слизистой оболочки, иногда они пред­ставляют значительный атипизм строения.

В зависимости от количества находящихся в массе полипа кровеносных сосудов, желез, развития грануля­ционной ткани говорят об ангиоматозных, железистых и грануляционных полипах.

По мнению Р. Н. Харитонова (1958), Т. А. Слепака (1958), Veneze, Grancian (1966), полипы следует разде­лять на аденом атозные и папилломатозные. Однако не­которые исследователи считают, что все полипы адено-матозные  (Castlerman,  Krickstein,  1966, и др.). А. Д. Рыбинский (1939), П. Г. Харченко (1959) также разделяют полипы на 2 вида: полипы, исходящие из по­кровного эпителия,— папиллом ы, а исходящие из же­лезистого эпителия,— аденомы. Деление это относи­тельное, так как при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены элементы того и другого эпи­телия.

А. К. Лукиных (1960) предпочитал пользоваться тер­мином «аденоматозная болезнь» и «аденома», чем «полипозная болезнь» и «полип», на том основании, что первый термин основан на гистологической структуре опухоли, а не на форме ее роста, и лучше отражает суще­ство патологического процесса.

Провести разграничение этих образований (аденома, папиллома и др.) клинически не представляется воз­можным, поэтому все они объединены одним названи­ем—полипы, т. е. клинико-анатомическим термином, наиболее принятым во врачебной практике.

Что же касается деления полипов на аденоматозные, или папилломатозные и смешанные, в основу которого положено морфологическое строение полипа, то, по нашему мнению, оно безусловно более полно отражает сущность патологического процесса. Термин «полип» хотя и дискутируется в литературе вплоть до отказа от него некоторых авторов (Broders, Ranils, Menetrier et al. и др.), которые предлагали все фиброзно-эпителиальные опухоли называть аденомами, а А. В. Мельников (1954) вообще считал полипы, аденомы и папилломы стадиями одного и того же хрониче­ски текущего процесса, следующими за атрофическим и гипертрофическим гастритом, тем не менее целесообраз­но для практики пользоваться терминами полип (полипоз), папиллома (папилломатоз) и аденома (аденоматоз) по следующим соображениям.

Как уже отмечалось, термином «полип» принято на­зывать вообще всякую опуӅоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его просвет. Термином «аденома» (от греч. «аденос»— железа, «ома» — опухоль) называ­ют опухоль любой локализации, растущую из железистого эпителия (например, аденома или фиброаденома молочной железы, аденома простаты и др.), которые ни­кто не называет полипами, поэтому называть все поли­пы аденомами будет не всегда правильно.

Термином «папиллома» (от лат. «папилла» — сосо­чек) называют опухоль (аденому), покрытую тонкими, нежными ворсинками (сосочками), поэӂому ее называют еще «ворсинчатой папилломой»; она располагается на широком основании в виде цветной капусты, как бы сте­лющейся по слизистой оболочке кишки. Папилломы мо­гут быть твердые и мягкие. Строма ворсинчатой папил­ломы древовидно ветвится и состоит из различной длины  ворсинок,  покрытых  цилиндрическим эпи­телием, содержащим большое количество бокаловидных  клеток.

Оба эти термина («аденома» и «папиллома») отража­ют частное морфологическое строение данной опухоли, а термин «полип» имеет более общее клинико-анатомиче-ское обоснование. Поэтому, при известном сочетании клинико-анатомо-морфрлогических признаков, наиболее полными и несомненно правильными будут названия «аденоматозный полип», «ворсинчатый полип», «ворсин­чатая папиллома», или «ворсинчатая аденома» («виллезная аденома» — от лат. «виллезус» — покрытый нежными волосками), а также «аденопапиллома» и т. д.

Сведения о частоте и локализации полипов желудка разноречивые. По данным В. Н. Сагайдак (1961), из 495 наблюдений одиночные полипы желудка были в 60% (294 больных), множественные—в 40% (201 боль­ной).

На преобладание одиночных полипов указывали мно­гие авторы, которые отмечали одинаковую частоту оди­ночных и множественных полипов (П. Г. Харченко, 1959;И. Б. Розанов, 1961, и др.).

Некоторые авторы отмечали преобладание множест­венных полипов над одиночными (А. В. Мельников, 1954; А. Н. Протопопов, 1957; Н. М. Тачмурадов, 1962, и др.).

При изучении вопроса о частоте множественных и одиночных полипов не все исследователи одинаково оп­ределяют понятие «одиночная аденома» («одиночный по­лип»). Некоторые авторы считают полипы одиночными, если в желудке имеются одна или две опухоли, в то вре­мя как другие авторы одиночным полипом (аденомой) считают только случаи обнаружения в желудке одного полипа, а множественными полипами — когда число опухолей превышает одну. Также не все авторы одинако­во определяют термин «аденоматоз (полипоз) желуд­ка». Многие авторы делят полипы только на две группы:

одиночные и множественные. А. К. Лукиных (1962) оп­ределял аденоматоз (полипоз) как более выраженную, далеко зашедшую стадию процесса, которая может иметь свои патогенетические особенности (возможность врожденного происхождения). Об аденоматозе (полипо­зе) обычно говорят, когда полипов так много, что их нельзя сосчитать. В связи с этим целесообразно выде­лять три группы: одиночные, множественные полипы иаденоматоз (полипоз).

Приведенные данные о частоте одиночных и множе­ственных полипов основаны на макроскопическом изу­чении препаратов резецированного желудка. А. В. Мель­ников справедливо указывал, что часто принимают во внҸмание лишь одну крупную аденому (полип) и не учитывают множество других мелких аденом (поли­пов) . Данные о частоте полипов, одиночных и множествен­ных, могли быть иными, если бы оценку производили с учетом микроскопического исследования слизистой обо­лочки желудка. Н. М. Тачмурадов, применяя микроскопическое исследование слизистой оболочки желудка, обнаружил микроаденомы (микрополипы) у всех больных, что позволило ему говорить о множественных аденомах (поли-

пах) в 100% случаев. Без микроскопического исслҵдования множественные полипы обнаруживаются у 65—74% больных (М. И. Кузин и К. К. Нарычева, 1966; Р. К. Харитонов, 1964,           и др.).

По сборной статистике А. К. Лукиных (1962), на 3728 случаев полипозных аденом желудка у 22 (0,6%) больных был полипозный гастрит, у 1970 (52,8%) —оди­ночные полипы, у 1655 (44,4%) —множественные поли­пы, у 81 (2,2%) — аденоматоз (полипоз). Согласно сборной статистике С. Л. Рудовой (1939— 1969), основанной на 3330 наблюдениях, больных с солитарными полипами желудка составили 52,3%, а с мно­жественными—47,7% от числа всех больных с полипа­ми желудка.

Полипы желудка локализуются преимущественно в пилороантральном отделе (70—85%), затем в теле же­лудка (17—25%) и в кардиальном отделе (2,5—3%) (П. Г. Харченко, 1959; И. Б. Розанов, 1960; С. Л. Рудова, 1973; Brunn, Pearl, 1926; Monaco et al., 1962, и др.).

По данным многих авторов, одиночные полипы встре­чаются в 47—50% случаев, а множественные—в 52,6%. Диффузный полипоз желудка наблюдается примерно в 10% случаев.

А. В. Мельников привел отечественную сборную ста­тистику Н. С. Тимофеева и американскую, охватываю­щие 470 наблюдений, из которых локализация полипов в пилороантральном отделе отмечена у 58,5% больных, в теле желудка—у 23,2%, в кардиальном отделе— у 2,55% и множественная локализация—у 14,04% больных.

Одни авторы отмечают, что полипы желудка несколь­ко чаще наблюдаются у женщин (Н. М. Смирнов, 1958; И. Б. Розанов, 1961, и др.), другие—у мужчин (Н. С. Ти­мофеев, 1948; П. Г. Харченко, 1959, и др.).

Большинство авторов отмечают преобладание боль­ных в возрасте от 40 до 50 лет.

По данным Ю. М. Лазовского (1947), полипы же­лудка встречаются даже у детей раннего возраста.

Этиология и патогенез полипов желудка

Наиболее  распространенными  теориями этиологии и патогенеза   полипов  желудка   явля­ются:

1) теория раздражения (воспалительная);

2) дисрегенераторная теория;

3) теория эмбриональной дистопии.

К. Славянский еще в 1865 г. высказал мнение, что причину образования полипа надо искать в хрониче­ском воспалении слизистой оболочки. Позднее Menetrier (1886—1888) обратил внимание на частое воспаление слизистой оболочки желудка при полипах и также выска­зал предположение об этиологическом значении хрониче­ского гастрита. По Verse (1908), аденомы и полипы желудочно-кишечного тракта имеют единый механизм воз­никновения — хроническое   катаральное   воспаление слизистой оболочки.

По мнению Konjetzny (1938, 1942), гастрит—полипоз — рак желудка представляют собой последователь­ные стадии эволюции одного и того же хронического воспалительного процесса.

Автор на основании тщатель­ного исследования удаленных желудков (при язве, раке, полипах) отмечал, что первоначально возникает острое экссудативное воспаление, которое в дальнейшем завер­шается репаративным разрастанием различных клеток покровного эпителия и эпителия желез. В зависимости от того, какое участие в общем пролиферативном про­цессе принимает железистый аппарат (разрастается или атрофируется), гастрит приобретает характер либо ги­пертрофического, либо атрофически-гиперпластического. Полипы появляются в тех участках слизистой оболочки желудка, где репаративное разрастание эпителиальных клеток превышает нормальные границы. В дальнейшем, по его мнению, на почве полипов возникает рак.

В условиях эксперимента было доказано, что путем чисто местного воздействия различными раздражителя­ми можно получить образование полипов. Так, Л.Ф.Ла­рионов и Н. Г. Соболева (1938) в пищу белых мышей вводили канцерогенные' углеводы и через 7—10 мес на­блюдали появление папиллом, а затем карцином.

Сторонник дисрегенераторной теории Ю. М. Лазов­ский (1947), изучая исходы острого гастрита, отметил, что острые воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка легко ликвидируются благодаря ее большой регенераторной потенции. Но каждый раз в восстановленной слизистой оболочке обнаруживаются некоторые следы нарушения нормального хода регенерации, остающиеся в результате замедления темпа дифференцировки железистых элементов. По его данным, вскоре после пе­ренесенного гастрита у человека или экспериментального животного внутренние слои слизистой оболочки же­лудка утолщаются за счет оживленной пролиферации клеток покровного и ямочного эпителия. Особенно интенсивно протекает этот процесс в пилорической зоне, где образуются аденоматозные тяжи, врастающие в ви­де мелких полипов в просвет органа. Однако через не­которое время координация между двумя фазами, свой­ственная нормальному регенераторному акту, восста­навливается и структура слизистой оболочки-желудка приходит к норме. Но стоит только в течение короткого времени слизистую оболочку желудка подвергнуть вос­становлению несколько раз, как разобщение фаз регене­рации начинает приобретать более стойкий характер. Тогда уже морфологические картины разрастания по­кровного и ямочного эпителия и атрофии железистых трубок становятся более яркими.

В результате избыточной пролиферации и незавер­шенной дифференцировки в некоторых участках слизи­стой оболочки, особенно в пилорическом отделе, появ­ляются очаги гиперплазии — полипы.

Таким образом, Ю. М. Лазовский решающую роль в механизме развития полипов отводил неправильному те­чению регенераторного процесса в слизистой оболочке, обусловленному длительным нарушением функциональ­ной деятельности желудка. Автор считал, что полип это «не что иное, как яркое проявление дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка». По его мне­нию, более целесообразно говорить не о полипах, как об очаговых образованиях, а о дисрегенераторном полипо­зе, так как этот термин отражает подлинную патогене­тическую сущность данного заболевания.

При экспериментальном полипозе желудка у собак г   Ю. М. Лазовский никогда не наблюдал прогрессирования процесса, а наоборот, его постепенное увядание и  На этом основании он сделал вывод, что, видимо, и у человека под влиянием терапевтических методов лечения дисрегенераторные явления слизистой оболочки желудка могут исчезнуть, и тогда восстановится прежняя ко­ординация между обеими фазами, свойственная нор­мальному регенераторному акту. В. А. Канделис (1965) считал полипоз процессом, возникающим как следствие дистрофических изменений слизистой оболочки желудка при выделении ею шлаков (мочевины и др.).

В эксперименте автору удалось вызвать полипоз же­лудка у собак путем длительного внутривенного введе­ния мочевины. Е. А. Рудик (1946) и Б. М. Федоров (1951) экспери­ментально доказали большую роль нервной системы в возникновении функциональных нарушений со стороны слизистой оболочки желудка. Проведенные Н. М. Тачмурадовым (1953), Н.М. Смир­новым (1957) и П. Г. Харченко (1959) морфологические исследования слизистой оболочки желудка при полипах также подтвердили существование функциональной сек­реторной недостаточности до возникновения полипов. Согласно теории эмбриональной дистопии, так назы­ваемые истинные полипы являются результатом непра­вильного эмбрионального развития слизистой оболочки желудка. Сюда относятся гетеротропия тканей поджелудочной железы, желез типа бруннеровых, которые обладают вы­сокой потенциальной энергией роста и сохраняются в слизистой оболочке желудка с эмбрионального периода.

 В дальнейшем в зависимости от различных причин, на­пример при раздражении, из них возникают полипы (Н. А. Краевский, 1934; И. В. Давыдовский, 1935;

А. И. Абрикосов, 1950, и др.). Полипы из гетеротопированных тканей наблюдали А. А. Ожерельев (1930), Grossman, Ridder (1941) и др.

О врожденном происхождении полипов свидетельст­вуют наблюдения полипов у детей. Одиночный полип на ножке в пилорическом отделе желудка у двухмесячного ребенка наблюдал Т. П. Краснобаев (1936). Множест­венный полипоз желудочно-кишечного тракта у ребенка 11 лет наблюдал Д. Б. Авидон (1936). Известную роль в возникновении полипов может играть наследственная предрасположенность. По-видимому, каждый из указан­ных факторов в перечисленных теориях или их совокуп­ность играют определенную роль в этиопатогенезе поли­пов желудка.

Патологическая анатомия прлипов желудка

Внешний вид полипов чрезвычайно разнооб­разен даже в пределах одного органа — желудка.

Выделяют полипы на ножке и на широком основании (стебельчатые полипы и сидячие), располагаются они в одиночку, гнездами, могут покрывать всю слизистую оболочку желудка. Полипы на ножке иногда располага­ются на вершине складок слизистой оболочки, являясь продолжением их. По форме полипы чаще шаровидные или овальные, реже — сосочкообразные, грибовидные. Иногда много­численные мягкие отдельные ворсинки объединены в гроздевидную массу. Вид цветной капусты имеют ворсинчатые папилломы, которые чаще превращаются в рак. Поверхность по­липов бархатистая, гладкая, бугристая или зернистая. Окраска полипа зависит от его структуры, количества соединительной ткани, сосудов, нарушения питания. Полипы бывают серого цвета, красные, багрово-крас­ные, оранжевые, розовато-вишневые. Цвет полипа мо­жет отличаться от цвета окружающей слизистой оболоч­ки желудка. Консистенция полипов зависит от гистологической структуры. При преобладании фиброзной ткани полипы плотные, железистой — мягкие.

Многочисленные работы показали, что развитие патоморфологических изменений при полипах желудка ус­ловно может быть представлено в следующем виде: полипозный гастрит, полипы желудка, рак желудка.

Микроскопически при полипозном гастрите выявля­ются участки гипертрофии и гиперплазии желез желудка в виде мелких полипозных разрастании чаще округлой или овальной формы. Полипы часто окружены атрофически измененной слизистой оболочкой. В их строении не принимает участие подслизистый слой. Строение же­лезистых элементов в участках полипов мало изменено по сравнению с железистыми элементами окружающей слизистой оболочки.

При полипозном гастрите в значительной степени выражена очаговая или диффузная инфильтрация сли­зистой оболочки лейкоцитами, плазматическими клетка­ми, тельцами Русселя, имеется разрастание соединитель­ной ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое.

Строение одиночных и множественных полипов оди­наковое. Тело полипа состоит из железистых элементов или из разросшегося покровного эпителия и богатой со­судами соединительной ткани. Ножка полипа представ­ляет собой продолжение прилегающей слизистой обо­лочки и подслизистого слоя.

Железистые элементы доброкачественных полипов сходны с окружающей тканью, эпителий изменен незна­чительно. Местами железы расширены в кистозные по­лости. Железы никогда не выходят за пределы мышеч­ной оболочки как бы ни была значительна железистая гиперплазия и гипертрофия. На  микрофотографии (рис. 2) представлен аденоматозный полип желудка. Строение полипов сходно со структурой полипозных раз­растании при гипертрофических полипозных гастритах.

Относительно доброкачественные полипы гистологи­чески отличаются от доброкачественных полипов появ­лением выраженного атипизма строения железистых элементов, разнообразием форм и величины желез, отсутствием высокодифференцированных желез. Подслизи­стый слой в области полипа утолщен. Малигнизированные полипы характеризуются поли­морфизмом клеток и ядер, гиперхроматозом ядер, большим количеством митозов, образованием гигантских кле­ток, нарушением клеточной комплексности и полярности. Определение гистологического критерия злокачест­венности полипа может представлять значительные трудности.                                         

В. Д. Водолагин (1970) описал гистологическую кар­тину полипов двух типов. Для первого типа в ряде случаев характерны признаки гиперплазии слизистой обо­лочки, отмечается удлинение и извитость желудочных ямок, в глубине ямок эпителий с гиперхромными ядрами, железы

расположены хаотично, кистозно расширены, эпителий железистых трубок сохраняет до некото рой степени региональные особенности, наряду с индифферентным эпителием имеются главные и обкладочные клетки (полип фундального отдела желудка) или пилорические железы (полип пилорического отдела). Полипы такого типа именуются простыми и редко достигают больших размеров (Б. Г. Лисочкин, 1967; Lev,1965).

Второй тип полипов характеризуется дезорганизаци­ей железистых трубок, которые кистевидно расширены, ветвисты, выстланы индифферентным, местами кишеч­ным эпителием, иногда находят маленькие зоны атипии (базофилия клеток, плейоморфизм клеток, полиморфизм ядер — ядра большие, круглые  различной формы) (Б.Г.Лисочкин, 1967; Monaco et al., 1962, и др.). Появление фиброэндоскопов с «биопсийным кана­лом» и разработка специального вспомогательного ин­струментария позволяют в настоящее время осущест­влять полипэктомию в процессе гастроскопического ис­следования. Морфологическое изучение структуры всего полипа представляет в этом случае возможность для до­стоверного выяснения характера опухоли (В. М. Буя­нов, 1974; В. С. Савельев и др., 1975; Spencer et al., 1974, и др.).

Частота малигнизации полипов желудка

В клинической и экспериментальной онко­логии накопилось большое количество работ, указываю­щих на то, что развитию рака часто предшествуют раз­личные патологические процессы. К предраковым забо­леваниям относят язвы, очаги гиперплазии — полипы, длительные хронические воспалительные изменения в тканях с выраженными явлениями пролиферации и ди­строфии и другие заболевания, своевременная диагно­стика и ликвидация которых позволяют во многих слу­чаях предотвратить развитие рака.

П. А. Герцен (1937) писал: «Я принадлежу к группе онкологов, утверждающих, что рак может развиться лишь на патологических изменениях в тканях при осо­бом совпадении других факторов. Предрак, безусловно имеет право на существование».

Возможность перехода полипов в рак несомненна, од­нако сообщения различных авторов о частоте злокаче­ственного перерождения полипов желудка чрезвычайно разноречивы. В приведенной табл. 1 представлены собранные нами данные сборной статистики (1945—1977), включающие 6040 наблюдений, где процент озлокачествления полипов желудка варьирует от 7,4 (П. Г. Харчен-ко, 1956) до 61,2 (Ю. А. Ратнер, 1964). По данным Ю. Е. Березова (1976), частота малигнизации полипов в различных отделах желудка составляет 3,5%.

По клиническим и секционным данным, не более 1,5— 5% раков желудка развились из предшествовавших по­липов. По мнению автора, этот процент в действительно­сти выше, так как при далеко зашедших раках желудка нельзя выяснить с достаточной убедительностью, на фо­не какого заболевания развился рак. По данным И. Б. Розанова (1960), из 191 больного, оперированного по поводу полипов желудка, у 77 (40,3%) отмечен пере­ход полипов в рак.

По данным А. К. Лукиных (1977), из 447 опериро­ванных больных малигнизация при гистологическом ис­следовании была обнаружена у 202 (45,2%).

Автор выделил 3 стадии роста, развития и злокачест­венного превращения аденом: 1) доброкачественная ста­дия (простые аденомы); 2) переходная стадия (пролиферирующие аденомы); 3) злокачественная стадия (рак). Одиночные и множественные аденомы встречались при­близительно одинаково часто, но в доброкачественной стадии чаще выявлялись одиночные аденомы (54,6%), а в злокачественной—множественные (61,5%).

С увеличением количества аденом, возрастает часто­та малигнизации. У оперированных больных при оди­ночных аденомах злокачественное перерождение отмече­но у 38,5%, а при множественных—у 54,1% больных.

По данным автора, локализация аденом оказывает влияние на частоту их злокачественного превращения. При поражении нижней трети желудка малигнизация отмечалась у 35,5% больных, а при локализации аденом в средней и верхней третях желудка — у 62,4%, т. е. поч­ти в 2 раза чаще. Наиболее часто аденомы располагаются на задней стенке желудка, реже — на передней стенке и еще ре­же—на малой кривизне. Малигнизации чаще подверга­ются аденомы, расположенные на задней стенке и на малой кривизне желудка. Эта закономерность повторя­лась во всех трех стадиях. К раку из аденомы А. К. Лукиных относит: 1) рак на ножке, 2) рак в форме ворсинчатой опухоли, 3) .рак в виде одиночного экзофитного узла, сохраняющий по внешнему виду форму аденомы на широком основании.

По данным В. Н. Сагайдак (1961), среди различных гистологических форм полипов малигнизация была толь­ко среди аденом—75% (у 40 больных из 53). Автор отметил также зависимость малигнизации от размеров полипов.

При диаметре полипа до 1 см на операции ма­лигнизация не была выявлена, от 1 до 2 см — малигниза­ция выявлена в 13%, от 2 см и более—малигнизация среди оперированных—51%. Из 200 оперированных больных полипы оказались малигнизированными у 68 (34%).

А. В. Мельников выделил три группы при сочетании полипа и рака. Первая группа — рак из полипов, неви­димых невооруженным глазом, чаще всего начинается в виде небольшого одиночного узла («малый рак», т. е. 1-я стадия), который по внешнему виду напоминает доброкачественный полип. Автор считал, что рак у этих больных возник именно из небольших папиллом и поли­пов, причем до 10% всех карцином желудка возникают из полипов и папиллом, невидимых невооруженным гла­зом. Вторая группа — рак из полипа, видимого невоору­женным глазом. Такой полип впервые диагностируется рентгенологически и имеет некоторые особенности: он проходит длительную стадию изменений, пока из него возникнет рак.

Известны случаи развития рака из одной ворсинки полипа. Поэтому при полипах желудка необходимо исследовать серийно все полипы. После ре­зекции желудка развитие полипов не всегда останавли­вается. На оставшейся слизистой оболочке культи желуд­ка могут возникнуть полипы и рак. Третья группа — полипозный рак, встречается нередко (до 8% всех раков). Вторичные полипы желудка могут развиться на раковой язве или по краю ее. Но у этих больных вдали от опухоли всегда имеются одиночные или множественные полипы.

Для выявления папилломатозных полипов всегда не­обходимо осмотреть слизистую оболочку препарата же­лудка под лупой.

На основании гистологических исследований автор пришел к следующим выводам:

1. Полипы и аденомы желудка очень «неспокойные» образования, и мы не знаем, когда на почве их возможен рак, так как полипы клинически дают мало признаков,

в основном симптомы при них зависят от сопутствующего им атрофического или гипертрофического гастрита.

2. На основании клинических наблюдений создается впечатление, что рак из полипа чаще возникает на про­тяжении 1—2 лет.

3. Полипы, текущие без клинических симптомов и распознанные случайно при рентгеноскопии, в особенно­сти если состав желудочного сока нормален, могут суще­ствовать более длительное время без развития карцино­мы, но как только кислотность начинает снижаться, вско­ре может возникнуть рак.

4. Полип на препарате, внешне производящий впечат­ление доброкачественного, при микроскопическом иссле­довании может оказаться уже злокачественным («малиг­низация полипа»).

5. Даже самые малые по размерам раки, исходящие только из головки полипа или из его ножки, могут дать ранние метастазы.

6. Для окончательного выяснения злокачественности полипа после резекции необходимо подвергнуть серийно­му исследованию препарат желудка, причем надо обяза­тельно исследовать все полипы.

Согласно международной классификации опухолей по системе «TNM», может быть 7 различных вариантов локализации аденом (полипов): первые 3 варианта соот­ветствуют изолированному поражению одного из отделов желудка — верхней, средней и нижней его трети, 4 вари­ант соответствует сочетанному поражению двух или трех отделов желудка, 5-и_вариант—верхней и нижней трети, 6-й—средней и нижней трети, 7-й—поражению всех 3 отделов желудка (распространенный аденоматоз).

В соответствии с этой схемой А. К. Лукиных проана­лизировал материал, опубликованный 11 отечественными и зарубежными авторами, касающийся 2241 больного с полипозными аденомами желудка, из них локализация аденом в верхней трети желудка была у 2,1% больных, в средней трети—у 17%, в нижней трети—у 66,8% боль­ных; в верхней и средней третях желудка у 3,2% боль­ных, в средней и нижней—у 7%, в верхней и нижней— у 0,8% больных. Тотальное поражение желудка было у 3,1% больных.

Определенная зависимость между малигнизацией и локализацией аденоматозных полипов представлена в табл. 2. Как видно из приведенной табл. 2, озлокачествление полипов пилороантрального отдела, где они чаще лока­лизуются, составляет 9,35%, в то время как при лока­лизации полипов в средней и верхней третях желудка озлокачествление их достигает 31 %. По данным Ю. Е. Березова (1976), на 61 случай малигнизации полипов, пре­имущественная локализация их была в кардиальном от­деле—35% (21 больной), затем в пилороантральном— 31,7% (19 больных), в теле желудка—28,3% (17 боль­ных) и реже на малой кривизне—5% (3 больных).

Изучая структурные изменения полипов в процессе малигнизации, Б. Г. Лисочкин (1967) выявил, что при этом наблюдается ряд последовательных превращений эпителия: нормальный эпителий — пролиферирующий эпителий — карцинома in situ — инвазивный рак.

Малигнизация может развиваться не только в полипе, но и в окружающей слизистой оболочке, в которой, как и в самом полипе, обнаруживаются фокусы мультицентрической пролиферации и рака in situ. Все исследователи считают полипоз заболеванием, ко­торое представляет реальную почву для злокачественно­го превращения.

Классификация полипов желудка

В основе различных классификаций поли­пов желудка лежат разнообразные принципы: клиниче­ские, этиологические, патогенетические, паталогоанатомические, рентгенологические и другие, поэтому нет еди­ной классификации.

Первая классификация полипов желудка была пред­ложена Menetrier (1886—1889), который выделил две группы полипов: 1) одиночные и множественные полипы слизистой оболочки, сидящие на ножке, возвышающиеся над остальной поверхностью (полипозные полиаденомы);

2) множественные плоские маловыраженные, грядкообразные полипы слизистой оболочки, напоминающие из­вилины коры мозга или слизистую оболочку желудка жвачных (плоские полиаденомы).

В последующем эту классификацию изменили Koben (1890), Broders (1942). Они отказались от термина «по­лип» и все фиброзно-эпителиальные опухоли, вне зависи­мости от их этиологии, называли аденомами, а при мно­жественных опухолях говорили об аденоматозе; при доль­чатом строении—о папиллоидной аденоме или о п.апиллярном аденоматозе. Wechselmann (1910) выделил 2 группы полипов: фиброзные, или гранулезные, возник­шие на почве хронического воспаления, и врожденные, или истинные полипы. Schmieden, Westhues (1927) в ос­нову классификации положили степень злокачественно­сти: доброкачественные полипы, относительно доброка­чественные (переходные) и злокачественные полипы.

А. Д. Рыбинский (1939) предложил классификацию, основанную на морфологических и клинических призна­ках:

1) по морфологическим признакам—полипы одиночные, множественные; крупные, мелкие, смешанные; плот­ные, мягкие, смешанные, гнездные, разбросанные, сплошной полипоз; на длинной ножке, на широком основании; полипозный гастрит (антральный и дру­гих локализаций);

2) по клиническим признакам — полипы немые (бессимптомные) и осложненные (выпадение в двенадцати­перстную кишку, гипертрофия, цирротические измене­ния антрального отдела, перигастрит, кровотечение, раковое перерождение).

А. Г. Касабов (1948) предложил классификацию по патологоанатомическим признакам: полипозный гастрит, одиночные полипы, множественные полипы и полипы с переходом в рак.

 П. Г. Харченко (1957) дала более развернутую клас­сификацию как и А. Д. Рыбинский, по патологоанатомическим и клиническим признакам:

1) по патологоанатомическим признакам—полипозный гастрит; одиночные и множественные полипы (добро­качественные, малигнизированные, полипозные раки из полипов); множественные полипы желудочно-кишечного тракта;

2) по клиническому течению—бессимптомная форма, гастритная, анемическая, осложненная форма (крово­точащие полипы, выпадение полипа в двенадцати­перстную кишку), сочетанное поражение желудка по­липом и раком.

И. М. Чайков (1957) также различал полипы: 1) по гистологическому признаку—полипозный гастрит, доб­рокачественные полипы (одиночные, гнездные, множест­венные) — они могут быть аденоматозными, фиброзными и гранулематозными; переходные формы; полипозные раки;

2) по клиническому течению—гастритная форма и анемическая форма.

Р. В. Харитонов (1958) различал: доброкачественные полипы — полипозный гастрит, одиночные и множествен­ные полипы; рак из полипа или полипозный рак (рак и полипы, малигнизированные полипы).

Si-Chun-Ming, Goldman (1965) выделяли аденоматоз-ные полипы и регенераторные полипы.

Деление полипов по морфологическим и клиническим признакам является наиболее целесообразным принци­пом построения классификации. С этой точки зрения каждая из приведенных классификаций, построенных по такому принципу, заслуживает внимания. Однако для практических целей в классификации целесообразно не просто констатировать различные морфологические и клинические признаки полипов, но и по возможности указать, какие признаки наиболее характерны для нача­ла злокачественного перерождения. Например, известно, что чем крупнее полипы и чем их больше, тем чаще и быстрее наблюдается злокачественное превращение по­липов.

Исходя из этого принципа, А. А. Нарычев и К. К. На-рычева (1962) предложили свою клинико-морфологическую классификацию полипов желудка. Они разделили их на 4 группы: первая группа — полипозный антральный гастрит, а также одиночные или множественные полипы антрального отдела диаметром менее  1 см; вторая—оди­ночные или множественные полипы антрального отдела диаметром от 1 до 2 см; третья—одиночные или мно­жественные полипы тела или кардиального отдела же­лудка независимо от их размеров, а также крупные поли­пы антрального отдела желудка диаметром более 2 см; четвертая — полипоз всего желудка. В этой классифика­ции не учитывается морфологическое строение полипов, хотя известно, что аденоматозные полипы наиболее под­вержены малигнизации. Однако, по наблюдениям авторов, частота перехода полипов в рак резко нарастает от первой группы к чет­вертой. Так, например, если среди больных первой груп­пы рак возник у 2,3% больных, а второй—у 6,8%, то в третьей группе рак возник у 38,4%, а в четвертой—у 9 из 10 больных. Эта закономерность позволила им реко­мендовать свою рабочую классификацию при решении вопроса о показаниях к консервативному и оперативному методам лечения полипов желудка.

Следует отметить, что в настоящее время при выборе метода лечения большинство хирургов ориентируются на гистологическое исследование строения полипов, кото­рое может быть выполнено с помощью прицельной эндо­скопической биопсии. С учетом этих замечаний класси­фикации А. А. Нарычева с соавт. и П. Г. Харченко, взаим­но дополняющие друг друга, с клинической точки зрения более приемлемы, особенна» если учесть, что общеприня­той классификации полипов желудка до настоящего вре­мени нет.

Клиника и диагностика полипов желудка

Клиническая картина полипов желудка чрезвычайно разнообразна. Нет никаких клинических признаков, которые были бы патогномоничны только по­липам желудка. Все симптомы с разной частотой, про­должительностью и степенью выраженности наблюдают­ся также при гастритах, язвенной болезни, раке и других заболеваниях. Бессимптомная форма течения заболева­ния наблюдается от 5 до 16% (И. С. Шепелева, 1956; П. Г. Харченко, 1959, и др.).

Клинические проявления полипов желудка зависят от локализации, количества, величины, а также от гистологического строения полипов. Большое значение имеет функциональное состояние желудка, характер морфоло­гических изменений слизистой оболочки и длительность заболевания. Начало заболевания чаще всего незаметное, посте­пенное. Целенаправленный, тщательно собранный, анамнез в большинстве случаев позволяет выявить некоторые дан­ные о характере заболевания. Боли в подложечной области являются ос­новным и самым частым симптомом при полипах желуд­ка. Боли ноющего и тупого характера локализуются пре­имущественно в эпигастральной области. Иногда боли в животе имеют разнообразный характер без определенной локализации, иррадиируют в область лопатки, поясницы и в основном связаны с приемом пищи.

Болевой симптом встречается от 51 до 88,6%. По дан­ным А. В. Мельникова (1954), боли в эпигастральной области у больных с доброкачественными полипами встречаются в 82,7% случаев, В. Н. Сагайдак (1961)— в 71%, С. Л. Рудовой (1973),—в 66%, И. С. Шепелевой (1956),—в 85%. Чаще боли возникают через 1,5—3 ч после приема пищи и продолжаются иногда 2—3 ч, затем стихают. Иногда боли в животе столь интенсивны, что симули­руют прободную язву или напоминают клиническую кар­тину холецистита.

Боли в эпигастральной области и других локализаций при полипозе желудка, вероятно, зависят не от полипа, а связаны с комплексом изменений в слизистой оболочке желудка (атрофический или гипертрофический гаст­рит).

Помимо бҾлей, больные нередко отмечают чувство тяжести в подложечной области, быструю насыщаемость при приеме пищи, понижение или отсут­ствие аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, реже рвоту, неприятный вкус во рту, слюнотечение, неустойчивый стул, метеоризм, общую слабость.

Однако все эти симптомы, но в разной степени выра­женности и частоты, как уже отмечалось, являются об­щими и для гастрита, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, и для рака. Они могут быть очень разнооб­разны по частоте, продолжительности, по Ӂочетанию и по характеру.

У большинства больных имеется длиӂельный анам­нез. По данным П. Г. Харченко (1959), продолжитель­ность заболевания у 99 больных полипами желудка была от 6 мес до 20 лет и более, причем наибольшую группу составили больные с продолжительностью заболевания от 1 года до 2 лет. По данным С. Л. Рудовой (1973), из 96 больных с полипами желудка у 76,9% анамнез болез­ни был свыше 3 лет, а у 58,4% — свыше 5 лет.

Иногда начало заболевания больные связывают с рас­стройством деятельности кишечника или с анемией и это является единственным проявлением бҾлезни. В дальней­шем могут присоединяться другие симптомы. Аппетит вначале сохранен, затем понижен. От­рыжка и тошнота отмечаются примерно у 1/3 боль­ных, тошнота—у 42% больных. На частоту тошноты не оказывает влияния характер полипа: доброкачественный полип, злокачественный или рак, она может быть связа­на с понижением кислотности, плохой усвояемостью пи­щи и, возможно, с нарушенной эвакуацией.

Рвота является менее частым симптомом, чем тош­нота и отрыжка, она наблюдается от 7,2 до 20—23% и связана либо с общим изменением в желудке (гастрит), либо имеет нервно-рефлекторное происхождение. При наличии полипа на ножке он может выпадать в двенад-цатипертную кишку и закрывать выход из желудка, со­здавая явления непроходимости.

В. Н. Сагайдак у 70% больных отметил похудание, почти 95% наблюдаемых им больных страдали гипо- и анацидным гастритом до обнаружения полипов, из них 50% с длительностью заболевания более 10 лет. Синдром «малых признаков» выявлен у 80% больных с малигни-зированными полипами и у 42%—с доброкачественны­ми полипами.

Кровавая рвота при полипах, по данным отечест­венной сборной статистики (А.. В. Мельников, 1954), встречается у 9% больных. Сам автор наблюдал крова­вую рвоту у 3,8% больных (у 4 и 104), имевших доброка­чественные полипы. В литературе опубликованы случаи смертельных кровотечений из доброкачественных опухо­лей. По данным В. Н. Сайгайдак, у 49,4% больных обна­руживают кровь в кале.

Пальпаторные данные при полипах желудка чрезвы­чайно скудны. Даже на операции полипы часто не удает­ся пропальпировать через стенку желудка и поэтому рекомендуется вскрывать желудок. А. Д. Рыбинский (1938) из 120 больных, имевших полипы, только в одном случае под экраном пальпировал полип. Общие симптомы, нередко наблюдаемые при полипах желудка, следующие: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, плохой сон, депрессивное сос­тояние, головные боли, головокружение, в некоторых слу­чаях повышение температуры тела. Повышение темпера­туры тела обычно связано с обострением воспалительно­го процесса.

Выпадение полипа в двенадцатиперст­ную кишку характеризуется появлением сильных ре­жущих и схваткообразных болей, которые могут симу­лировать обострение язвенной болезни или прободение язвы, острый аппендицит, острый холецистит и другие острые заболевания органов брюшной полости. П. Г. Харченко (1959) привела данные Balfour, который наблюдал интермиттирующую обтурацию двенадцатиперстной киш­ки у 10% больных с полипами желудка. В определении локализации и характера заболевания решающее значение имеет рентгеноэндоскопическое об­следование больного с биопсией полипа.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследова­ние во многих случаях позволяет распознать полипозную болезнь в ее самых ранних морфологических проявлени­ях. Исследование рекомендуется производить с густой и жидкой бариевой взвесью в различных положениях боль­ного (многоосевое и боковое просвечивание). По данным Онкологического научного центра АМН СССР, полипы желудка обнаруживают у 4,6% больных, подвергшихся рентгенологическому исследованию желудка. Большие возможности в этом отношении дает методика двойного контрастирования желудка газом и бария сульфатом (А. А. Зяббаров, 1958).

Основным рентгенологическим симптомом полипа яв­ляется «дефект наполнения» округлой или овальной фор­мы с четкими ровными контурами (рис. 5). «Дефект на­полнения» смещается, если полип имеет ножку и совер­шает маятникообразные движения или описывает дугу у места прикрепления. Выпадение полипа в двенадцати­перстную кишку чаще всего выявляется при укладывании больного на правый бок. Иногда полип свободно входит в двенадцатиперстную кишку и выходит. При этом четко видно перемещение «дефекта наполнения».

Если полип увлекает за собой слизистую оболочку желудка и она инвагинируется в просвет двенадцати­перстной кишки, то рентгенологически определяется «кольцевидный дефект наполнения». Ножка полипа определяется в виде нити просветления различной длины, которая направляется к округлому де­фекту наполнения — полипу.

При наличии ворсинчатого полипа «дефект наполне­ния» имеет изъеденные расплывчатые контуры, вследст­вие проникновения контрастной взвеси между ворсин­ками.

Полипы не нарушают моторной функции желудка и даже при больших размерах опухоли не наблюдается пе­рерыв перистальтической волны и складок слизистой, так как нет инфильтрации стенок его. При полипе склад­ки слизистой оболочки желудка раздвигаются, а при раке обрываются.

«Дефект наполнения» обычно расположен на перед­ней или задней стенке, ближе к малой или большой кри­визне желудка и отделен от них полоской неизмененной слизистой оболочки.

при наличии множественного полипоза видны мно­жественные «дефекты наполнения» различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами или в виде «тутовых ягод» (рис. 6). Рентгенологические признаки малигни­зации полипов: 1) неправильная форма «дефекта наполнения» с зазубринами и нечеткими контурами;

2) выпадение перистальтики на уровне полипа, что ука­зывает на инфильтрацию подслизистого, а иногда и мы­шечного слоев желудка; 3) увеличение размера «дефекта наполнения» при повторном исследовании больного.

Следует, однако, учитывать, что рентгенологические признаки малигнизации и данные микроскопического ис­следования не всегда совпадают. Одним из частых приз­наков малигнизации является наличие крупного полипа. Указанный признак наблюдается примерно у 20% боль­ных. При рентгенологическом исследовании до операции малигнизация не была распознана у 37% больных (В. Н. Сагайдак, 1961, и др.). Картина «депо» на поверх­ности доброкачественного полипа может быть создана за счет неровности его поверхности, а не за счет изъязвле­ния.

При доброкачественных полипах это можно объяснить тем, что полип, располагаясь на складке слизистой обо­лочки желудка, создает рентгенологическую картину обрыва последней. Подозрение на малигнизацию полипов дожны вызвать наличие неровности (изъеденности) контуров и прогрес­сирующий рост их, выпадение перистальтики и ригид­ность стенки органа, однако необходимо отметить, что рентгенологическую картину «неровного контура» могут симулировать мелкие тесно прилежащие друг к другу доброкачественные полипы, которые создают впечатле­ние одного бугристого образования, а рост полипов при­сущ как малигнизированным, так и доброкачественным полипам.

И.С.Шепелева (1956) переход полипов в рак наблю­дала у 21% больных. По данным А. А. Зяббарова (1958), основанным на изучении 343 больных полипами желудка (192 неоперированных и 151 оперированных) «споконные»- стабильные в рентгенологическом изображении полипы наблюдались у 76% больных (прослежены от 2 до 11 лет), из них у 95,2% были одиночные полипы, что очень важно подчеркнуть, так как малигнизации чаще всего подвергаются множественные аденоматозные поли­пы. Прогрессирование заболевания автор отметил у 20,4% повторно обследованных больных озлокачествление полипов наблюдалось у 5,7% всех неоперированных больных и у 29,9% оперированных.

Таким образом, наличие клинических и рентгенологи­ческих признаков малигнизации полипа не является до­стоверным доказательством перехода его в рак а отсутствие таковых еще не говорит о доброкачественном ха­рактере полипа. И Б Розанов (1960), сравнивая количество полипов,

обнаруженных при рентгенологическом исследовании и при изучении макропрепаратов, отметил, что часть полипов выпадает из поля зрения при рентгенологическом обследовании больных. Так, в 43 наблюдениях при рентгенологическом исследовании количество полипов было занижено, а в 6 наблюдениях неточно были локализова­ны пораженные полипами отделы желудка.

Дифференциальная диагностика. Затруднения в рент­генологической диагностике представляют неэпителиальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, невриномы

и др.). Диагноз полипа исключается, если над опухолью уда­ется проследить рельеф слизистой оболочки желудка по­стоянного характера или меняющейся в зависимости от перемены положения опухоли. Но в том случае, если опу­холи большие и они растут в просвет желудка, если они приподнимают и растягивают слизистую оболочку, то рентгенологически дифференциальный диагноз становит­ся почти невозможным. При раке желудка складки слизистой оболочки пре­рываются (инфильтрация), при язве желудка—они схо­дятся у язвы, при полипе желудка—складки слизистой дугообразно огибают полип и отмечается его перемеще­ние на ножке. Разумеется все эти признаки не являются абсолютными и постоянными.

Инородные тела желудка (грибы, косточки, зерна фруктов, трихофитобезоары) при рентгенологическом исследовании также часто дают дефекты наполнения, аналогичные полипам. В этих случаях промывание же­лудка и перемещение инородных тел при исследовании позволяет избежать диагностических ошибок.

Гастроскопия. Наибольшую информацию в диагности­ке заболевания желудка вообще и дифференциальной диагностике полипов в частности дает сочетание рентге­нологического

исследования с гастроскопией, при этом фиброгастроскопия с биопсией имеют решающее зна­чение. При рентгенологическом исследовании полипы желуд­ка выявляются в 0,5% случаев (Marshak, Feldman, 1965), а при гастроскопии до 4,1% (Gandolfi, Masiello, 1974). Гастроскопия, применяемая в сочетании с рентгенологи­ческим исследованием, значительно повысила точность диагноза, подтвержденного лапаротомией в 95—96% (В. И. Рятсеп, 1962).

Направленная гастробиопсия имеет большое значение для дифференциальной диагностики патологических про­цессов в желудке. Во всех случаях полипоза гастроскопически и гистологически обнаруживают картину атро­фии слизистой оболочки. При гастробиопсии полипов выявляются метаплазия железистых клеток различной интенсивности.

По данным литературы, от 3 до 40% полипов, выяв­ляемых при эндоскопии, не видны при рентгенологиче­ском исследовании (А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, 1976).

При эндоскопическом исследовании на растянутой воздухом гладкой слизистой оболочке желудка, как пра­вило, отчетливо видны полипы даже небольших разме­ров.

Визуальная картина и отрицательные данные гисто­логического исследования могут быть причиной ошибоч­ного диагноза, в связи с неправильной оценкой визуаль­ной картины, неправильным производством биопсии и т. д. Н. С. Смирнов (1948) отметил, что на злокачест­венный характер полипа указывает неровность и бугрис­тость его, особенно изъязвление поверхности. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологического серийного исследования всего удаленного полипа.

Д. Л. Бержаденко и А. С. Гусев (1977) проводили эндоскопическое исследование культи желудка фибро-скопами фирмы «Олимпус», при этом у 5 больных (4,4%) были выявлены полипы, диаметр их колебался от 0,6 до 2 см, в то время как рентгенологически они были выявле­ны только у 3 больных. В дифференциальной диагностике желудочной пато­логии иногда необходимо сочетание гастроскопического и рентгенологического метода исследования с лапароско-пией. Эти методы, дополняя друг друга, дают возмож­ность правильно установить диагноз.

По наблюдениям В. Н. Сотникова с соавт. (1975), при гастролапароскопии рак желудка был выявлен у 223 больных (из 252 выявленных рентгенологически), полипоз желудка—у 10, а у остальных больных диагностиро­ваны другие заболевания желудка.

Таким образом, при эндоскопическом методе обсле­дования больного, выполненном одновременно с транс­иллюминацией и прицельной биопсией клинико-рентгенологический диагноз может быть уточнен, а в ряде случаев изменен. Сочетание гастроскопии и лапароскопии позволяет одновременно оценить состояние слизистой оболочки и серозного покрова органа, произвести осмотр в условиях трансиллюминации, при наполнении желудка воздухом. Все это облегчает дифференциальную диагностику, поз­воляет установить точную локализацию и степень распро­странения патологического процесса.

В диагностике полипов желудка определенное место занимают лабораторные исследования, в частности исследование желудочного сока, реакция на скрытую кровь в желудочном содержимом и кале, изменения показате­лей крови и др. Характерным симптомом полипозной бо­лезни желудка считается ахилия. По сборной статистике, приведенной Н. С. Тимофеевым (1950), ахилия отмеча­ется у 86,6% больных, а по данным И. С. Шепелевой (1956),—в 82,6% и только у 5,7% больных нормальные цифры кислотности.

А. В. Мельников считал, что подавленная желудочная секреция является самым характерным признаком поли­пов желудка, поэтому любая ахилия должна насторажи­вать врача. Сравнивая полученные результаты функцио­нального исследования желудка при различных заболе­ваниях, И. С. Шепелева отметила, что для полипозной болезни желудка характерно угнетение секреторной и двигательной функции, которые в подавляющем боль­шинстве случаев протекают по тормозному типу. По дан­ным автора, при полипах желудка двигательная функция часто нарушается раньше секреторной, при этом наруше­ния двигательной функции проявляются чаще всего и глубже в изменении перистальтической деятельности, а эвакуация и тонус желудка изменяются обычно в мень­шей степени.

При исследовании желудочного сока на скрытую кровь разными авторами получены разноречивые резуль­таты. Так, А. Д. Рыбинский (1939) отметил, что реакция на скрытую кровь в желудочном содержимом почти у всех больных была отрицательная, а по данным П. Г. Харченко (1959), наличие крови в желудочном соке наблюдается у 69,7% больных, а в кале—у 58,5%. Скры­тое кровотечение нередкое проявление полипоза, что свя­зано с легкой ранимостью слизистой оболочки желудка и изъязвлением полипов.

При полипах желудка часто развивается гипохромная анемия, которая является следствием ахилии, связанной с хроническим гастритом и глубоким нарушением функ­ции желез слизистой оболочки желудка.

По данным И. С. Шепелевой, анемия при полипах желудка наблюдается в 25% случаев, при этом отмечает­ся как умеренное, так и значительное снижение гемогло­бина, а количество эритроцитов соответствует цветовому показателю. Иногда наблюдается анизоцитоз и пойкило-цитоз.

Лечение полипов желудка

В выборе метода лечения полипов желудка до настоящего времени нет единого мнения.

Большинство авторов при выборе метода лечения по­липов различных отделов пищеварительного тракта ру­ководствуются известным положением, что полипы— есть стадия развития рака, другие считают подобную трансформацию преувеличенной. В этой связи становит­ся понятным различный подход к лечению больных, от радикальных операций сразу по установлении диагноза до динамического наблюдения и оперативного лечения только при явных признаках малигнизации полипов. Объем и выбор метода хирургического лечения продол­жают оставаться предметом дискуссии.

Большинство хирургов при аденоматозных и малигнизированных полипах методом выбора лечения считают резекцию желудка и лишь в случаях доброкачественных полипов, а также учитывая общее состояние больного и местные изменения—полипэктомию. С внедрением в практику фиброэндоскопов полипэктомия через гастро-скоп при доброкачественных полипах желудка находит все большее применение.

Консервативное лечение полипов желудка

Консервативное лечение полипов желудка не эффективно, оно сводится к назначению лечебного пи­тания, приему разведенной хлористоводородной кислоты, санаторно-курортному лечению и др. Все эти мероприя­тия приводят лишь к временному улучшению местного (проявления гастрита) и общего состояния. Однако сек­реторная функция не восстанавливается, симптомы хро­нического гастрита не ликвидируются, и полипы нг под­вергаются обратному развитию (А. В. Мельников, 1954; П. Г. Харченко, 1959, и др.), поэтому консервативная те­рапия не может быть рекомендована как метод лечения полипов желудка, особенно учитывая трудности выявле­ния их злокачественного перерождения.

Оперативное лечение полипов желудка

В обоснование радикального оперативного лечения полипов желудка А. В. Мельников (1954) выдви­нул следующие два положения: 1) вылечить полип желудка путем консервативной терапии невозможно; 2) иск­лючить малигнизацию доброкачественного полипа (т. е. 1-ю стадию рака) при современных методах исследова­ния больного также невозможно.

А. П. Мирзаев (1960) предложил следующую такти­ку при полипах желудка. Если во время лапаротомии установлено, что полипы отчетливо пальпируются, а об­щее состояние больного и его возраст не являются проти­вопоказанием к радикальной операции, то показана ре­зекция желудка. Автор рекомендовал при небольших размерах поли­пов, когда нет сомнений в их доброкачественной природе, производить резекцию желудка в пределах видимо (ма­кроскопически) не пораженных отделов слизистой обо­лочки желудка, но не менее 2/3 его. В случаях, когда доброкачественность полипов вызывает сомнение или имеются явные признаки злокачественного перерожде­ния полипа (размеры его более 2 см, кровоточивость, шероховатая поверхность, ломкость), показана субто­тальная резекция желудка, как при раковом поражении его, но предварительно нужно сделать срочную биопсию подозрительного на малигнизацию полипа. Однако не все авторы признают необходимость опе­ративного лечения полипов. Е. Л. Березов (1947) реко­мендовал оперировать больных с очень большими поли­пами, осложненными и подозрительными на малигниза­цию. За остальными больными, по его мнению, надо вести наблюдение. А. В. Мельников (1954) считал, что при полипах же­лудка половинчатые меры непригодны—они опасны. Выжидательная тактика при лечении больных с полипа­ми часто приводит к развитию запущенного рака. Многие авторы методом выбора лечения полипов же­лудка считают резекцию. При доброкачественных поли­пах обычно выполняют резекцию желудка по Бильрот-1, Гофмейстеру — Финстереру, Полна — Рейхелю, Бальфуру или производят гастротомию для иссечения полипа.

При резекции желудка необходимо тщательно обсле­довать оставшуюся часть желудка, для того чтобы убе­диться в отсутствии полипов. Для этого после отсечения органа вводят в просвет культи желудка большие пече­ночные крючки и осматривают его слизистую оболочку.

По мнению А. В. Мельникова, если часть слизистой оболочки желудка имеет атрофический вид, а выше этого места слизистая нормальная или поражена гипертрофи­ческим гастритом, то при резгкции следует иссечь стенку желудка не менее чем на 4—5 см выше линии, разделяю­щей участки атрофического гастрита от соседнего выше­лежащего отдела нормальной слизистой оболочки. При высоко сидящих одиночных полипах показана резек­ция верхней половины желудка (проксимальная резек­ция), а при множественных полипах, расположенных око­ло кардии, как и при тотальном аденоматозном гастрите, рекомендуется удалять весь желудок.

Большинство хирургов удаляют полип или производят резекцию желудка в зависимости от характера и количе­ства полипов, используя срочную цитодиагностику: при одиночном доброкачественном полипе его удаляют, при множественных полипах — производят резекцию же­лудка.

Иссечение одиночного полипа считается допустимым, когда имеется: 1) одиночный гранулематозный полип на фоне малоизмененной слизистой оболочки, что подтверждается срочной биопсией; 2) одиночный до­брокачественный полип кардиального отдела желудка;

3) одиночный доброкачественный полип на фоне неизме­ненной слизистой оболочки в любом отделе желудка у людей преклонного возраста с сопутствующими отяго­щающими заболеваниями.

При такой тактике А. П. Мирзаев (1960) наблюдал за 20 больными после иссечения одиночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет, ни рецидива полипа, ни ракового пере­рождения рубца на месте иссечения полипа не было вы­явлено ни у одного больного.

Вопрос о выжидательной тактике при одиночных по­липах небольших размеров до сих пор является спорным. А. Д. Рыбинский (1939), Ю. Е. Березов и А. Н. Симанович (1943) и др. считают, что необходимо оперировать тех больных, у которых есть подозрение на перерождение, если полип больших размеров, при выпадении полипа в двенадцатиперстную, кишку, при ущемлении полипа или кровотечении, а также у пожилых больных. У молодых больных при наличии мелких полипов требуется система­тическое наблюдение и консервативное лечение сопут­ствующего гастрита.

По мнению А. В. Мельникова (1954), в связи с реаль­ной возможностью перерождения полипов в рак, если учесть, что клинически доброкачественный полип у каждого третьего больного при микроскопическом исследо­вании оказывается раковым, то операция при полипах должна быть радикальной. Операцией выбора при поли­пах, по его мнению, должна быть резекция не менее ²/з желудка с наложением добавочного межкишечного соустья, иссечением большого и малого сальника, удале­нием 1—4 коллекторов лимфатических узлов даже в слу­чаях, когда эти узлы и не увеличены.

И. Б. Розанов (1961) рекомендовал производить суб­тотальную резекцию при полипах желудка, так как при ней удаляются основные патологически измененные уча­стки слизистой оболочки, являющиеся источником поли­пов. Изучая лимфатическую систему желудка, автор пришел к выводу, что при полипах, подозрительных на малигнизацию, следует вместе с желудком удалять и свя­зочный аппарат, иссекая большой и малый сальники, чтобы убрать 1-й и 2-й коллекторы лимфатических узлов. На основании изучения ближайших и отдаленных ре­зультатов автор отметил несомненное преимущество бо­лее физиологической операции по способу Бильрот-1 в сравнении со способом Бильрот-11. Однако, по его мне­нию, резекция желудка по способу Бильрот-1 противопо­казана у больных со значительной анемизацией и исто­щением, т. е. в тех случаях, когда отмечается понижен­ная регенеративная способность тканей, а также при очень распространенном полипозе и в случаях малигни-зированных полипов, когда должна быть выполнена суб­тотальная резекция желудка.

П. Г. Харченко (1959) также считала, что методом вы­бора должна быть резекция желудка, целесообразность которой объясняется невозможностью установить начало развития рака из полипа и трудностями, которые возни­кают на операции при решении вопроса о злокачествен­ности. Во время операции у больных с полипами желудка в большинстве случаев удается обнаружить полипы путем тщательной пальпации через переднюю стенку желудка и бимануально через сделанное отверстие в желудочно-ободочной связке. Однако не всегда во время операции при ревизии желудка путем осмотра и пальпации можно обнаружить полипы, выявленные рентгенологически или гастроскопически.

При неотчетливых пальпаторных дан­ных, ошибочно за полип можно принять отечную или ги-перплазированную складку слизистой оболочки желудка.

В этих случаях показана диагностическая гастротомия с визуальным исследованием слизистой оболочки желудка и применение в соответствующих случаях биопсии.

В части случаев и при гастротомии с визуальным ис­следованием возможны неправильная трактовка имею­щихся изменений и ошибочные выводы. Причины воз­никновения ошибок при гастротомии с визуальным ис­следованием слизистой оболочки состоят в том, что ревизию производят через небольшое отверстие в стенке желудка, без соблюдения правил техники осмотра слизи­стой оболочки и без срочной биопсии. Так, А. П. Мирзаев (1960) сообщил о 5 больных, которым после гастротомии и осмотра была произведена резекция желудка по поводу предполагавшихся полипов, однако при гистологическом исследовании удаленных препаратов, полипов не обнару­жили (у четырех больных была аденоматозная гиперпла­зия слизистой оболочки и у одного — кистозно-перерож-денные бруннеровы железы были ошибочно приняты за полипы). Причиной ошибки было то, что ревизию произ­водили через небольшое отверстие в стенке желудка и не выполнили срочную биопсию.

Рекомендуется предпринимать диагностическую гастротомию не тогда, когда что-то определенно прощупы­вается в стенке желудка, а тогда, когда возникает необ­ходимость в визуальном осмотре и оценке состояния сли­зистой оболочки желудка для выявления или отклонения клинически подозреваемых в ней предраковых изменений (П. Н. Напалков, 1958).

Без выполнения диагностической гастротомии и без осмотра желудка изнутри возможны серьезные ошибки, так как многие лапаротомии не освободят врача от даль­нейших подозрений и ошибок в случаях предраковых из­менений желудка.

Диагностическая гастротомия, предпринятая с целью распознавания предраковых изменений желудка, имеет некоторые особенности. Если при явном раке желудка хирург определяет объем резекции без вскрытия просве­та желудка, то при операциях по поводу предраковых заболеваний желудка нельзя осуществлять резекцию его по принципу «операции на замкнутой культе». По поводу предрака желудка необходимо производить резекцию на открытой, обозреваемой культе желудка, в сочетании с обязательной срочной биопсиeй, которая резко по­вышает ее практическое значение.

Задача диагностической гастротомии при предраке желудка более широкая; она должна не только под­твердить наличие в желудке опасных изменений, но и дать ясное представление о пределах их распространен­ности, чтобы произвести резекцию в пределах здоровых тканей. При нечетких предраковых изменениях в стенке желудка гастротомия должна быть широкой продольной, позволяющей произвести хороший осмотр всех отделов желудка. Необходимо подчеркнуть, что показания к диа­гностической гастротомии при предраковых заболеваниях желудка должны быть строго ограничены только теми случаями, когда иными способами нет возможности раз­решить сомнение.

Серьезным возражением против применения диагно­стической гастротомии является образование рубцов и деформации, которые могут в дальнейшем затруднить клиническое, рентгенологическое, а также гастроскопиче-ское наблюдение за больным и даже повлечь ненужные повторные операции. Для того чтобы избежать образова­ния глубокого рубца и деформации следует применять изолированную перевязку сосудов в стенке желудка и зашивать гастротомическую рану так, чтобы кетгутовый шов слизистой оболочки был аккуратно наложен и не за­хватывал других слоев, а шов серозы также не захваты­вал глубже расположенных слоев. Тогда возникает неж­ный линейный рубец и деформаций не получается.

Необходимо отметить, что в ряде случаев диагности­ческая гастротомия и визуальное исследование не гаран­тируют от ошибок, поэтому ее должен проводить очень опытный хирург.

С целью профилактики возможного инфицирования брюшной полости желудочным содержимым при гастро­томии и связанных с этим осложнений рекомендуется произвести опорожнение желудка перед операцией путем введения толстого зонда в положении больного на боку; тщательное отгораживание операционного поля салфет­ками; бережное отношение к тканям стенки желудка при ушивании гастротомической раны; применение антибио­тиков по окончании операции. Одним из наиболее грозных осложнений в послеопе­рационном периоде после резекции желудка по поводу полипов является перитонит, частота его, по данным раз­ных авторов, различна.   По   сборной   статистике А. В. Мельникова (1954), на 327 резекций желудка по поводу полипов, умерли от перитонита 37 больных (11,3%), П. Г. Харченко (1959) на 58 резекций желудка по поводу полипов отмечает 5 летальных исходов (8,6%) от перитонита.

Основной причиной перитонита является несостоятельность швов, реже — инфицирование брюш­ной полости при резекции и наложении анастомоза.

По данным А. В. Мельникова (1954), из 93 больных, которым была произведена резекция желудка разными хирургами, ни у одного больного не было перитонита, ав­тор объяснял это тем, что операция производилась без жомов, со строгим соблюдением асептики, а также бла­годаря тщательной предоперационной подготовки и пра­вильному послеоперационному ведению больных. В каче­стве профилактики перитонита перед операцией рекомен­дуется промывать желудок разведенной хлористоводо-родной кислотой, прокладывать салфетку при перерезке связок, где проходят лимфатические пути, и смазывать йодной настойкой перерезанные культи связок и швы анастомоза. Анастомозит, нагноение операционной раны, пневмония являются более редкими осложнениями в пос­леоперационном периоде. Эти осложнения не являются специфическими для данного вида операции и требуют общепринятых мер профилактики, с учетом особенно­стей течения послеоперационного периода у данного больного.

В прямой зависимости от частоты перитонита нахо­дится послеоперационная летальность после резекций желудка по поводу полипов. По данным А. В. Мельнико­ва, из 314 больных резекция желудка была выполнена у 248 (79%) с летальностью 26 больных (10,5%).

В опубликованной С. Л. Рудовой (1973) сборной ста­тистике послеоперационная летальность при полипах желудка составила, по данным зарубежных авторов, после резекции желудка, выполненной у 275 больных, от 2 до 21,1%, а при полипэктомии у 184 больных—1,08%. По данным отечественных авторов, при резекции желудка, выполненной у 4402 больных, летальность была от 1,1 до 19%, а при полипэктомии у 252 больных—0,39%.

Приведенные данные сборных статистик послеопера­ционной летальности зарубежных и отечественных авто­ров до 1967 г. свидетельствуют прежде всего о том, что резекция желудка наиболее часто применяется при по­липах желудка, особенно отечественными хирургами, на втором месте — полипэктомия, что же касается гастрэктомии, то ее применяют одинаково редко как отечествен­ные, так и зарубежные хирурги. Колебания показателей послеоперационной летально­сти у разных авторов, по-видимому, связаны с доброка­чественными или малигнизированными формами поли­пов, по поводу которых производилҰсь резекция, о чем не все авторы сообщают. Так, по данным И. Б. Розанова (1960), послеоперационная летальность при доброкаче­ственных полипах была около 2%, а при малигнизированных—до 8,6%. За последние годы, по данным С. А. Рудовой, после­операционная летальность после резекции желудка по поводу доброкачественных полипов существенно не изме­нилась и составляет 4,6—8,3%, в то же время других сообщений о летальности в связи с полипэктомией в лите­ратуре нам не встретилось.

Эндоскопическая полипэктомия при ҿолипах желудка

Эндоскопическая полипэктомия производит­ся как при одиночных, так и при множественных полипах доброкачественного характера. Электроэксцизия полипов (или полипэктомия с электрокоагуляцией основания по­липа) через эндоскоп с обязательной биопсией в насто­ящее время считается самостоятельным методом лечения полипов ив большинстве случаев при доброкачественных полипах является окончательной операцией (В. С. Са­вельев, В. М. Буянов, Ю. М. Корнилов, А. С. Балалыкин, 1975, и др.). Указанные авторы считают, что полипэкто­мия показана всем больным с одиночными и множествен­ными полипами желудочно-кишечного тракта. По их мне­нию, абсолютными показаниями к полипэктомии являют­ся: 1) полипы, подозрительные на малигнизацию,— изъязвленные, осложнившиеся кровотечением; 2) оди­ночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной болезни; 3) одиночные и множе­ственные растущие бессимптомные полипы. Мелкие по­липы диаметром до 0,5 см удаляют или коагулируют биопсийньши щипцами.

А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов (1976) считают показанием к полипэктомии через эндоскоп — наличие от 1 до 5—7 полипов в любом отделе пищевари­тельного тракта, имеющих выраженную ножку, достигающих размеров не менее 0,3 см в диаметре и располага­ющихся на некотором удалении друг от друга. При малигнизации полипа, по мнению авторов, электроэксцизию через фиброскоп также следует считать показанной, так как в подобных случаях она может явиться оконча­ӂельной операцией. По данным авторов, полипэктомия через эндоскоп не может быть выполнена при размере полипа менее 0,3 см в диаметре и полипе на широком основании, так как его невозможно захватить петлей.

Методика полипэктомии через гастроскоп вклю­чает несколько этапов:

 1) после введения гастроскопа проводится эндоскопическое исследование и отыскивание полипов;

2) введение металлической петли в желудок и набрасывание ее на основание полипа;

3) постепенное отсечение полипа;

 4) проверка правильҽости и эффектив­ности полипэктомии (при оставлении культи полипа не­обходимо иссечь его основание или произвести электро­коагуляцию);

5) извлечение удаленного полипа (или полипов);

6) динамический контроль за состоянием сли­зистой оболочки желудка после полипэктомии.

Для удаления полипа через гастроскоп используют металлическую петлю или петлю, изготовленную из стальной проволоки (В. С. Савельев и др., 1975, и др.), проходящую в полиэтиленовом или фторопластовом про­воднике, который изолирует гастроскоп и окружающую слизистую оболочку желудка от петли во время прохож­дения диатермического тока высокой частоты.

Исследование проводят утром натощак. премедикация— 1 мл 0,1% раствора атропина с целью уменьшения саливации и подавления желудочной перистальтики. За 30 мин до начала исследования вводят под кожу 1—2 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора дипразина, а иногда 1 мл 1—2% раствора промедола. Местная анестезия зева и глотки осуществляется 2% раствором дикаина в количестве не более 6 мл. Исполь­зование этих препаратов позволяет добиться хорошей анестезии, устранения рвотного и кашлевого рефлексов, снижения секреции слюны и желудочного сока, снятия спастических явлений. Больного укладывают на операционный стол на ле­вый бок с согнутыми в коленных суставах ногами, лицом к эндоскописту. Рекомендуется также использовать поло­жение на спине, благодаря которому лучше становится осмотр антрального отдела и особенно малой кривизны дистальнее угла желудка. К правой голени прибинтовы­вают увлажненную пластинку (пассивный электрод от электроножа). Проволочную петлю перед эндоскопией вводят в пластиковый проводник таким образом, чтобы из него выступал лишь кончик петли для свободного про­ведения по биопсийному каналу гастроскопа. С другой стороны проводника остаются свободными два конца проволоки, которые захватывают зажимами, что позво­ляет изменять величину петли соответственно размерам полипа. После введения гастроскопа в желудок отыскивают полип. При необходимости производят «инструменталь­ную пальпацию» и фотографирование.

Фиброэндоскоп дает возможность в процессе иссле­дования изучить состояние слизистой оболочки пищевода, кардии, желудка (или культи желудка с зоной анастомо­за) и двенадцатиперстной кишки.

Через биопсийный канал проводят металлическую петлю, затем ее раскрывают и набрасывают на основание удаляемого полипа. Сокращением просвета петли дости­гается сдавление основания полипа. Чтобы легче захва­тить полип петлей, особенно если полип небольшой, Deyhle и соавт. (1973) предложили под основание мелких полипов специальной иглой вводить 1—2 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия, в результате чего они больше выступают в просвет органа и легко захватыва­ются.

Металлическую петлю, накинутую на основание поли­па, рекомендуется затягивать плавно, без рывков, соче­тая затягивание с одновременным включением диатерми­ческого электротока на 1—2 с в конце каждого момента затягивания. При таком постепенном проведении этого этапа операции, по мере затягивания петли, происходит тромбоз сосудов ножки полипа и его омертвение, благо­даря чему не наблюдается кровотечения после отсечения полипа, в то время как чрезмерно быстрое затягивание петли приводит к механическому срезанию полипа с воз­можным значительным кровотечением (В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976, и др.). Момент отсечения полипа легко определяется по ха­рактерному щелчку, отсутствием сопротивления при окончательном затягивании петли и иногда отскакиванию полипа в сторону. Сразу после электроэксцизии необхо­димо осмотреть образовавшуюся рану, окружающие уча­

стки слизистой оболочки, а затем извлечь отсеченный по­лип. Чаще всего удаленный полип вакуум-отсосом при­сасывается к смотровому окну аппарата и извлекается вместе с эндоскопом. Когда это сделать не удается, вмес­то петли вводят по биопсийному каналу щипцы для био­псии, которыми захватывают удаленный полит и вместе с эндоскопом извлекают наружу.

Удаление полипа нередко требует больше времени, чем все другие этапы полипэктомии, так как полип может скрываться на дне слизистого озерка в желудке, а при перистальтике даже может оказаться в двенадцатиперст­ной кишке. При затруднении обнаружения полипа, реко­мендуется отсосать жидкость из желудка или изменить положение больного (опустить нижний конец стола, по­ложить на спину и др.), при этом жидкость растекается и полип становится видимым. При наличии нескольких полипов целесообразнее произвести сначала электроэксцизию всех полипов, начиная с дистального, а затем по­очередно удалить их под контролем зрения.

В последнее время предложены специальные щипцы и «корзинки» для извлечения полипов через биопсийный канал эндо­скопа. На месте, откуда удален полип, остается округлой формы дефект, покрытый серовато-грязным налетом, ко­торый эпителизируется в среднем через 3—4 нед. Все это время больные должны соблюдать диету. По наблюдениям А. В. Григоряна с соавт. (1976), из 32 электроэксцизии полипов петлей через эндоскоп кро­вотечение, остановленное консервативными мероприятия­ми, произошло при Двух полипэктомиях. Другим осложнением считается неполное удаление полипа, которое требует повторного вмешательства. При использовании современных двухканальных фиброэндоскопов значительно облегчается набрасывание петли на полип, который захватывают биопсийными щипцами, проведенными в раскрытую петлю в просвете органа. С целью профилактики возможной перфорации стенки органа во время полипэктомии не рекомендуется давить на стенку желудка и подтягивать полип. Учитывая возможные кровотечения и даже перфора­ции стенки, полипэктомию через гастроскоп рекомендует­ся проводить в условиях стационара и ее должны выпол­нять эндоскописты, хорошо владеющие данной методи­кой операции. Это особенно следует учитывать при выполнении полипэктомии в амбулаторных условиях, где она допустима лишь в отдельных случаях, при наличии соответствующих условий и при неосложненных полипах на узкой ножке. В заключении раздела о лечении полипов желудка, нужно еще раз подчеркнуть, что при всей сложности это­го вопроса и противоречивости рекомендаций разных авторов, выбор метода должен быть индивидуаль­ны м, с учетом формы, локализации, распространенности полипов, их числа и величины и других осложнений, а также возраста и общего состояния больного. При аденоматозных полипах на широком основании, особенно больших размеров с признаками малигнизации их или кровотечения, а также при рецидивах после пов­торных полипэктомий, показана резекция желудка, объ­ем которой решается в зависимости от распространенно­сти полипов, общего состояния и возраста больного.

При наличии мелких или одиночных доброкачествен­ных полипов, особенно у больных молодого возраста, по­казана полипэктомия с обязательной биопсией и после­дующим систематическим контролем (гастроскопия через 2—3 мес, рентгеноскопия через 4—6 мес).

В настоящее время многие авторы считают, что полип­эктомия и, в частности, электроэксцизия доброкачест­венных полипов через гастрофиброскоп имеет большие преимущества перед всеми другими методами лечения (Ю. Е. Березов и др., 1972; В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976; Э. В. Луцевич и др., 1977, и др.).

В дискуссии по вопросу о выборе метода лечения доб­рокачественных полипов нам представляется уместным сослаться и на высказывание академика И. В. Давыдов­ского (1939), который писал: «Сам факт, что подавляю­щая масса предраковых состояний не переходит в рак, позволяет сделать только один общий вывод: диагноз факультативного предрака должен настораживать врача, но отнюдь не обязывает его предпринимать радикальные, например хирургические мероприятия в виде резекции желудка при одиночных полипах..., тщательно клиниче­ское наблюдение и повторные, морфологические исследо­вания могли бы предотвратить многие операции такого рода...».

Фактические материалы к этому вопросу приведены также в разделе об отдаленных результатах лечения по­липов желудка.

Отдаленные результаты лечения полипов желудка

Основным критерием правильности хирурги­ческой тактики в лечении полипов несомненно являются отдаленные результаты. До настоящего времени нет больших статистик по этому вопросу, выводы многих ав­торов, которые изучали отдаленные результаты в разные сроки при применении различной лечебной тактики, про­тиворечивые. В табл. 3 приведены некоторые конкретные данные, касающиеся анализа более 1600 наблюдений разных авторов, в том числе свыше 1000 резекций же­лудка. Как видно из табл. 3, из 1101 больного после резекции желудка по поводу полипов рецидивы полипов возникли у 28 больных (2,5%), а рак культи желудка у 95 (8,6%) в сроки от 1 года до 10—13 лет после операции. Многие авторы причиной рецидивов полипов в куль­те желудка считают оставление их при резекции или дальнейшее течение процесса с образованием новых Полипов и рака культи на фоне изменений слизистой обо­лочки.

И. Б. Розанов и В. Л. Маневич (1961) отметили на своем материале 9,2% рецидивов полипов и рака культи после резекции желудка. Авторы рекомендовали еще бо­лее высокую резекцию для профилактики рецидивов по­липов и рака. П. Г. Харченко (1959) при оценке отдаленных резуль­татов в сроки от 3 до 12 лет, изученных у 46 больных пос­ле резекции желудка,

хорошие результаты отметила только у 18 (39,1%). У 10,9% больных выявлены рециди­вы полипов с нарастанием всех ранее имевшихся жалоб и у 26,1% обнаружен рак в культе желудка.

К. А. Файнберг (1965) на основании изучения 118 опе­рированных больных, прослеженных в сроки до 7 лет после операции, отмечал, что после полипэктомии и ре­зекции '/а желудка рецидивов не было ни в одном случае. Однако с увеличением объема резекции, по его данным, увеличивается количество рецидивов. Так, при резекции ^з желудка (41 больной) отмечено 4 рецидива (9,7%), а при субтотальной резекции (18 больных) рецидивы бы­ли у 10 больных (55,5%). Это, по-видимому, объясняется более обширным поражением желудка полипами, что потребовало и более высокой резекции.

По наблюдениям И. С. Шепелевой (1956), в сроки от 1 года до 15 лет, из 42 больных с резекцией желудка бла­гоприятные результаты отмечены у 35 (83,3%). У 7 боль­ных (16,6%) наблюдались рецидивы полипов или разви­лась раковая опухоль в культе желудка. У всех больных с резецированными желудками в сроки наблюдения от 6 мес до 6,5 лет нарушенная кислотообразующая функ­ция желудка не восстанавливалась.

Автор отмечал, что динамическое наблюдение при по­липах желудка оказывается нередко несостоятельным, ввиду того что определить переход полипов в рак клини­чески и рентгенологически почти невозможно. В. Н. Сагайдак (1961) представил анализ отдаленных результатов после оперативных вмешательств по поводу полипов, произведенных в Научно-исследовательском он­кологическом институте имени П. А. Герцена Министер­ства здравоохранения РСФСР с 1933 по 1957 г. За указанный период был оперирован 201 больной (резекция желудка—174 больных, иссечение полипа— 24, тотальная гастрэктомия — 3). Из числа перенесших резекцию желудка по поводу доброкачественных полипов 3 года живут 93%, а по поводу малигнизированных—84% больных. Умерли в разные сроки после резекции желудка по поводу полипов 28 больных (16%), из них от рака куль­ти— 16 (9,2%), в том числе у 8 была резекция желудка по поводу малигнизированных полипов и у 8 — по поводу доброкачественных полипов. Из 24 больных с иссечением полипа у 3 были малигнизированные полипы, из них 2 умерли через 3 года после операции от рака желудка, третьему больному через 2 года по поводу рецидива по­липа произведена резекция желудка. У 20 больных были иссечены доброкачественные полипы, из них умерли пос­ле иссечения полипов трое больных, один из которых от рака желудка. На основании полученных результатов В. Н. Сагайдак сделал вывод, что при доброкачественных полипах все методы хороши: и резекция желудка, и иссечение полипа; при малигнизированных полипах—эффективна только резекция желудка.

Дифференцированный подход при определении по­казаний к объему оперативного вмешательства дик­туется наличием различных гистологических форм по­липов.

Многие авторы считают, что при аденомах показана резекция желудка, а при одиночных доброкачественных железисто-фиброзных полипах, гиперплазии слизистой оболочки и тем более при фибромах, липомах и других нежелезистых полипах можно ограничиться иссечением последних. При этом каждое оперативное вмешательство по поводу одиночного полипа следует начинать с иссече­ния его с последующим тщательным гистологическим исследованием, с тем чтобы при наличии доброкачествен­ных и нежелезистых форм полипов избежать излишнего расширения оперативного вмешательства. И. Б. Розанов (1960) изучал отдаленные результаты Лечения 150 больных в сроки от 1 года до 10 лет, из них 45 не были оперированы. Из числа неоперированных по­лучены сведения о 29 больных, из них 6 были оперированы в более поздние сроки, у 2 оказался рак желудка. Ос­тальные больные продолжали предъявлять прежние жалобы.

Иссечены солитарные полипы у 18 больных. В 5 слу­чаях полипы, казавшиеся доброкачественными, при мик­роскопическом исследовании оказались малигнизированными. Двое из этих больных умерли через 1 и 2 года от рака желудка, и еще два оперированы по поводу рака желудка. При изучении отдаленных результатов после резекции желудка оказалось, что при доброкачественных полипах возникновение рака культи желудка в отдаленных на­блюдениях встречается почти в 3 раза реже, чем при малигнизированных полипах.

А. П. Мирзаев (1960) изучил отдаленные результаты у 49 больных, перенесших резекцию желудка без предва­рительной гастротомии и в большинстве случаев без спе­циального осмотра слизистой оболочки всего желудка. Оказалось, что от рака культи желудка умерли 3 боль­ных в сроки от 2 до 8 лет после операции. При обследова­нии другой группы больных (24), также после резекции желудка, но с предварительной ревизией слизистой обо­лочки культи его, летальных исходов от рака культи или рецидивов в культе желудка не было.

При наблюдении за 20 больными после иссечения оди­ночного полипа в сроки от 1 года до 7 лет ни рецидива полипа, ни ракового превращения рубца на месте иссе­чения полипа также не было выявлено ни у одного боль­ного. Автор пришел к выводу, что, по-видимому, рецидивы полипов после иссечения их или же развитие рака в руб­це на месте иссеченного полипа наступают вследствие не­правильной тактики хирурга, неполноценного обследо­вания слизистой оболочки всего желудка, а также при невыполнении срочной биопсии полипа.

Большое практическое значение имеет вопрос о при­чинах рецидивов полипов после резекции желудка. Поли-. пы в культе желудка могут быть обусловлены как остав­лением их при резекции желудка, так и развитием нового полипа в культе желудка. Рецидивы полипов или развитие нового полипа в культе желудка есть дальнейшая стадия течения папилломатозного или полипозного гастрита (А. В. Мельни­ков, 1954).

По данным И. Б. Розанова (1960), при изучении от­даленных результатов резекции желудка у 102 больных, клиническое выздоровление было отмечено у 44,5%, а по данным В. А. Канделис (1964), хорошие результаты от­мечены только у 31,9% оперированных больных, еще ме­нее утешительные результаты сообщили 3. С. Берестец-кая (1960) и А. К. Лукиных (1962), которые наблюдали хорошие результаты после резекции желудка соответст­венно у 10,8% и 17,1% оперированных больных. По данным Р. К. Харитонова (1964), после резекции желудка в значительном проценте случаев (72,4%), да­же при отсутствии указаний на рецидив полипа, больные не могут считать себя здоровыми в связи с различными проявлениями демпинг-синдрома. Большие возможности в лечении и наблюдении за больными после полипэктомии и резекции желудка по­явились с внедрением в практику гастрофиброскопов. Л. В. Авдей с соавт. (1975) изучили отдаленные резуль­таты иссечения полипов желудка с помощью гастрофиб-роскопа у 250 больных в сроки до 5 лет. Рецидивы поли­пов в, разные сроки были выявлены у 6 больных (2,4%), из них у 4 рецидив полипов возник не на месте удаления, а в других участках желудка.

Основываясь на пятилетнем опыте удаления полипов желудка через гастрофиброскоп, авторы пришли к выво­ду, что для лечения мелких полипов не обязательно при­бегать к различным видам резекции желудка. С внедрением в практику гастрофиброскопов появи­лась возможность решать эту актуальную проблему хи­рургии и онкологии более щадящим способом. Удаление мелких полипов желудка через гастрофиброскоп с обяза­тельной срочной биопсией, исключающей малигнизаицю, является вполне обоснованным вмешательством, как и широкое иссечение или электроэксцизия одиночного не-малигнизированного полипа.

С. Л. Рудова (1973) при сравнении отдаленных ре­зультатов полипэктомии, выполненной разными метода­ми у 105 больных, установила, что существенных разли­чий между методами электрохирургической и ножевой эксцизии полипа с окружающей слизистой оболочкой нет. Также не было выявлено различий между методами уда­ления полипа в пределах только слизистой оболочки и удаления со всеми слоями желудочной стенки по типу «микрорезекции».

Huppeler с соавт. (1960) из клиники Mayo на основа­нии анализа результатов лечения 206 больных с полипа­ми желудка, из которых у 99 произведена полипэктомия и у 94—резекция желудка, пришли к выводу, что раз­ницы между длительностью жизни больных с доброкаче­ственными полипами после удаления полипа и после резекции желудка не отмечается. Следовательно, крите­рием выбора метода и объема операции должна служить гистологическая форма полипа, наличие или отсутствие в нем малигнизации, с учетом общего состояния и возра­ста больного.

содержание   ..  1  2  3   ..