содержание   ..  1  2  3  4  ..

3. ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка является местом наиболее частой локали­зации полипов желудочно-кишечного тракта, в ней встре­чается от 70 до 90% всех полипов толстой кишки. Это имеет большое практическое значение, так как раку пря­мой кишки в 75—80% случаев предшествуют различны? патологические процессы и особенно полипы (И. Я. Дей-нека, 1961; И. Т. Шевченко, 1965, и др.).

Общие вопросы. Этиология, патогенез, патологическая анатомия

При ректороманоскопии и на секционном материале частота полипов в прямой кишке выявляется в 1—13% случаев, о чем свидетельствуют данные раз­личных авторов (табл. 6).

Наиболее часто полипы прямой кишки встречаются в возрасте 40—60 лет. В отношении пола в литературе име­ются разноречивые данные. По наблюдениям одних авто­ров, полипы бывают одинаково часто у мужчин и у жен­щин (Ю. М. Славин, 1963; Д. П. Чухриенко и др., 1976, и др.), по данным других, полипы у мужчин наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин (Ю. А. Ратнер, В. Ю. Тала­нова, 1962; Freeman, 1960). Небольшое преобладание мужчин отмечено в наблюдениях Т. Н. Мищенко (1974)—51,01%. Большинство авторов отмечают преобладание боль­ных с одиночными полипами прямой кишки. С. И. Удлер (1974) наблюдал одиночные полипы у 77,4%, а группо­вые—у 22,5% больных. Поданным И. X. Хидиятова (1976), за 5 лет в диспансере находилось на лечении 162 больных, из них у 27 были одиночные полипы, у 12 — диффузный полипоз, у 103—множественные полипы, у 11—ворсинчатые опухоли, у 9—полипы с малигнизацией.

По данным Т. Н. Мищенко, больные с одиночными по­липами составили 76,99%, с множественным локализо­ванным полипозом (от 2 до 8 полипов), расположенным на ограниченном отргзке кишки,—20,28% и с множест­венным распространенным полипозом кишечника (диф­фузный полипоз) —2,73%. Д. П. Чухриенко с соавт. (1976) отмечали семейный характер заболевания у 15—80% больных, страдающих полипозом прямой и ободочной кишок.

Теории этиологии и патогенеза полипов ободочной и прямой кишок подразделяют на 5 основных групп: воспа­лительная, эмбриональная, нервно-рефлекторная (тео­рия раздражения), вирусная и теория дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки кишки (теория эмбрио­нальной дисплазии). Ни одна теория не раскрывает до конца причин воз­никновения и развития полипов, о чем подробнее изложе­но в разделе «Полипы ободочной кишки».

В оценке макроскопического строения полипа имеют значение не только внешний вид и величина полипа, но и особенно его локализация и ширина основания. Полипы на широком основании обладают стелющимся типом ро­ста с врастанием железистых элементов в слизистый и подслизистый слои стенки кишки.

Консистенция полипов различна в зависимости от их гистологического строения: аденоматозные полипы имеют эластическую или плотноэластическую консистенцию, ворсинчатые—мягкую консистенцию, бархатистую, фи­брозные полипы — плотные.

Фиброзные полипы у взрослых и полипы на ножке у детей располагаются преимущественно на расстоянии 3 см от ануса.

Длина ножки полипа чаще бывает от 0,3 до 1 см, но может достигать длины 3—5 см и более. Длинную ножку чаще имеют крупные аденоматозные полипы, располагающигся в верхнем отделе прямой и дистальном отделе сигмовидной кишки. Причиной образования длинной ножки   полипа,   расположеного   в   ректосигмоидальном отделе является более ускоренная перистальти­ка в этих отделах толстой кишки по сравнению с други­ми отделами прямой кишки.

Более подробное описание морфологии полипов тол­стой кишки приведено в разделе «Полипы ободочной кишки».

Частота малигнизации полипов прямой кишки

Полипы прямой кишки часто перерождают­ся в рак и это подтверждается следующими положе­ниями:

1. Аденоматозные полипы и рак прямой кишки пора­жают больных сходного возраста и пола.

2. Чаще всего полипы и рак обнаруживаются в пря­мой кишке и сигмовидной.

3. В 1/3 случаев при операции по поводу рака прямой кишки около опухоли находят полипы. Сочетания рака и полипов встречаются в 20—50% всех случагв рака пря­мой кишки.

4. При гистологическом исследовании обнаруживает­ся инвазивный очаг в клинически доброкачественной аде­номе.

Spratt, Ackermann (1960) считали, что рак прямой кишки нередко возникает без предшествующего полипа. a Smith (1968) писал: «Утверждать, что рак растет на неизмененной слизистой оболочке невозможно, так же как и утверждать, что рак обязательно проходит стадию аденоматозного полипа».

При наблюдении за больными удается проследить пе­реходы от доброкачественной аденомы к инвазивному росту. Малигнизация полипов прямой кишки происхо­дит, по данным разных авторов, от 5 до 70% (С. А. Хол-дин, 1955; Б. Л. Бронштейн, 1956; Ф. И. Лещенко, 1963;

В. Д. Федоров и др., 1976; Burns, 1966, и др.). Большинство зарубежных авторов также считают, что аденоматозные полипы являются пргдраковым заболева­нием и лишь некоторые из них не отмечают роли полипов в возникновении рака (Spratt et al., 1960; Morson, 1962), но их данные не являются убедительными, так как каса­ются редких форм полипозной болезни: ювенильного по­липоза или полипов, основой которых являются фибро­мы, миомы и другие неэпителиальные доброкачественные опухоли, которые не относятся к предраковым.

Самым существенным доказательством предраковой природы полипов является обнаружение при гистологи­ческом исследовании очагов малигнизации в аденоматозных полипах. Остатки аденоматозного полипа в карци­номе Enterline с соавт. (1962) обнаружили в 2,5% слу­чаев. Мы также наблюдали 2 больных, у одного был же­лезистый полип прямой кишки с переходом в рак, у вто­рого—рак сигмовидной кишки на почве полипа, под­твержденные гистологическими исследованиями.

По-видимому, действительная частота перерождения полипов в рак значительно больше, так как при гистоло­гическом исследовании раковой опухоли трудно выявить остатки первоначальной структуры аденоматозного по­липа. Наблюдение за нелечеными больными в сроки до 10 лет, у которых в дальнейшем произошла малигнизация полипов, служит убедительным доказательством генети­ческой связи аденоматозных полипов и рака (Ф. И. Ле­щенко, 1963; В. И. Ривкин и др., 1969; Mayo, Jackmen, 1951).

А. И. Кожевников с соавт. (1970) при одиночных аде­номатозных полипах отметили 2,8% малигнизации, а Л. Н. Иншаков (1970)—16,5%. Некоторые авторы устанавливают зависимость между числом полипов и малигнизацией. Так, Duhamel (1968) утверждал, что при наличии одного полипа в прямой кишке малигнизация наступает у 4,5% больных, прҸ 2— у 13,2%, при 3—у 50%, а при числе полипов больше 5 озлокачествление происходит в 100% случаев. У больных с множественными полипами рак возникает чаще, чем у больных с одиночными полипами. По данным Т. Н. Ми­щенко (1974), частота малигнизации у больных с оди­ночными полипами составляет 1,2%, а при множествен­ных полипах—6,7%. Эти данные указывают на необхо­димость дифференцированного подхода при выборе ме­тода лечения больных с одиночными и множественными полипами прямой кишки.

Л. Н. Иншаков (1970) отмеӂил зависимость частоты малигнизации полипов от их размеров. По гго данным, вероятность малигнизацни возрастает с увеличением размеров полипа. При полипах до 1 см в диаметре малиг­низация наблюдалась в 2,3% случаев, а свыше 4 см— в 75%.

Следует отметить трудности определения характера полипа по его внешнему виду и размеру—доброкачест­венный он или злокачественный. Клинические критерии часто оказываются относительными. Косвенные признаки озлокачествления полипов общие: слабость, недомогание, потеря аппетита, и местные: увеличение размеров, ярко-или темно-красный цвет, уплотнение отдельных участков или уплотнение основания полипа, изъязвление, легкая ранимость, кровоточивость, усиление болей в животе, изменение в характере выделений. Однако указанные признаки во многих случаях оказываются неубедитель­ными.

Характерным симптомом малигнизации ворсинчатого полипа считается уменьшение продукции слизи, которая обычно обильно выделяется при доброкачественных фор­мах. При ворсинчатых полипах А. И. Кожевников с соавт. (1970) отметили малигнизацию у 26 из 40 больных (ин­декс 2:3).

Нередко процесс малигнизации гладких и дольчатых полипов начинается на периферии «головки» полипа, за­тем постепенно распространяется на ножку полипа и стенку кишки.

По данным разных авторов (табл. 7), малигнизация полипов наблюдается от 6—8% (С. И. Удлер, 1974; Ferguson, 1955, и др.) до 38—56% (Ю. М. Славин, И. М. Иноятов, 1964; Могап, 1961, и др.). Особенно боль­шой процент малигнизации полипов отмечается при диф­фузном полипозе и ворсинчатых полипах—34 и 65 соот­ветственно (А. И. Кожевников и др., 1970) и 72—75 (Е. С. Смирнова, 1963; Fischer, Kastro, 1953). При диф­фузном полипозе, по данным В. Д. Федорова с соавт. (1976, 1977), частота малигнизации полипов в прямой кишке составляет 44—50%, что необходимо учитывать при выборг метода лечения. Малигнизация ворсинчатых полипов чаще возникает в основании и значительно реже в кончиках ворсинок. При малигнизированных полипах на широком основании метастазы в регионарные лимфа­тические узлы выявляются в 2 раза чаще, чем при малиг­низированных полипах на ножке (Grinnel, Lane, 1958, и др.).  

Классификация полипов прямой кишки

Большинство классификаций полипов пря­мой кишки основано на морфологическом строении или внешнем виде полипов, наличии или отсутствии ножки, одиночноста или множественности их. Еще К. А. Виноградов (1900) отметил, что полиповидные образования слизистой оболочки кишки имеют раз­личную гистологическую структуру, поэтому он различал:

аденомы слизистой оболочки и прямой кишки, опу­холи, имеющие соединительнотканное строение—фибро­мы, липомы. Turell с соавт. (1955) различали: одиноч­ные или множественные полипы (на ножке или на широ­ком основании); гладкие или виллезные (ворсинчатые) полипы; доброкачественные или злокачественные полипы (инвазивные или неинвазивные).

Е.В.Литвинова (1956) предложила морфологическую классификацию полипов прямой кишки:

1. Доброкачественные аденоматозные полипы, микро­скопически состоящие из большого количества желези­стых трубок различной формы, расположенных среди соединительной ткани грануляционного характера, про­низанной эозинофильным инфильтратом.

2. Пролиферирующие аденоматозные полипы, кото­рые состоят из ветвящихся ворсин, покрытых высоким призматическим эпителием. В основании полипа лежат железы, выстланные 2—3 рядами клеток, иногда с мито­зами, вокруг—воспалительная реакция в виде лейкоци­тарной инфильтрации и отека стромы.

3. «Озлокачественные» полипы характеризуют вы­раженным полиморфизмом клеточных элементов, склон­ных к потере дифференцировки, многочисленными пато­логическими митозами и проникновением в стенку кишки железистых структур, вплоть до мышечного слоя.

По гистологичгскому строению классифицирует поли­пы прямой и сигмовидной кишок И. М. Иноятов (1966):

первая группа — железистые,  железисто-ворсинчатые, ювенильные и воспалительные, фиброзные полипы анального канала; вторая группа—ворсинчатые опухоли: оди­ночные, множественные; тргтья группа—редко встре­чающиеся опухоли (карциноид, невус, липома, фиброма, лимфома, ангиома и др.).

По количеству полипов различают: одиночные, мно­жественные полипы и диффузный полипоз прямой кишки.

Л. Н. Иншаков (1970) классифицировал полипы по внешнему виду: 1) гладкие плоские выросты слизистой оболочки, 2) гладкие полипы, 3) дольчатые полипы и 4) ворсинчатые полипы. Все они могут быть: на ножке или на широком основании.

Наиболее полной является классификация полипов прямой кишки, предложенная С. А. Холдиным (см. с. 67). Следует отметить, что единой общепринятой класси­фикации полипов прямой кишки до настоящего времени нет, поэтому обычно пользуются общими классификация­ми полипов и полипоза ободочной и прямой кишок (И. М. Иноятова, 1966; В. Л. Ривкина и др., 1969; Duces, 1958) (см. раздел «Классификация полипов толстой киш­ки»).

Клиника и диагностика полипов прямой кишки

Клиническая картина полипов прямой киш­ки зависит от локализации, количества полипов и их ги­стологического строения.

Исходя из этих особенностей, выделены 4 группы кли­нических симптомов:

1. Боли и неприятные ощущения (анальный зуд, тя­жесть, жжение в области заднего прохода и прямой киш­ки и боли в различных отделах живота).

2. Патологические выделения из прямой кишки (сли­зистые, кровянистые, смешанные).

3. Нарушение функции кишечника (запоры, поносы, смена запоров и поносов, учащенные позывы на низ и за­труднения дефекации):

4. Наличие опухолевидного образования в области заднего прохода.

Чаще всего больные обращаются к врачу через 1,5— 3 года с момента появления первых симптомов заболева­ния. Это объясняется тем, что незначительный диском­форт мало беспокоит больных и симптомы начальной стадии заболевания принимают за другие заболевания (геморрой, хронический колит и др.). Большинство симптомов обусловлено сопутствующи­ми заболеваниями. Симптомов свойственных только поли­пам не выявлено.

Степень выраженности симптомов при полипах зави­сит от длительности заболевания, локализации полипов, их числа, размеров макро- и микроскопического строения и сопутствующих заболеваний. Существенной разницы в клиническом течении оди­ночных полипов и множественного локализованного по­ липоза не отмечается, но в отличие от одиночных поли­пов при множественном полипозе симптомы имеют более выраженный характер. Следует заметить, что у большинства больных имеет­ся не один, а несколько симптомов болезни. Сначала они имеют периодический характер, а в дальнейшем стано­вятся почти постоянными, вызывают изменения общего состояния больного, что выражается в развитии разной степени анемии и похудании.

Кровянистые  выделения из   прямой кишки — наиболее частый симптом при полипах.

Частота этого симптома, по данным разных авторов, различная—от 12,8 до 67,7% (Ф. И. Лещенко, 1960; Л. Н. Иншаков, 1970, и др.), что зависит от морфологи­ческого строения полипов. По данным Л. Н. Иншакова, частота кровянистых вы­делений более выражена при малигнизированных поли­пах (у 80,8% больных), а при доброкачественных аденоматозных полипах она отмечена у 55,5% больных.

По данным Т. Н. Мищенко (1974), частота кровяни­стых выделений из прямой кишки у больных с доброка­чественными полипами наблюдалась в 66,8% случаев, а у больных с малигнизированными полипами—в 95,24%. Малигнизированные полипы бывают более крупными и чаще изъязвляются, поэтому они чаще и обильнее кровоточат. И. М. Иноятов (1966) наблюдал кровотечение из прямой кишки у 52% больных при расположении по­липов в ампуле прямой кишки и у 28% при расположении в ректосигмоидальном углу или сигмовидной кишке. По С. И. Удлеру (1974), скудные кровянистые выделения одинаково часто встречаются при высокой и низкой лока­лизации полипов, а обильные выделения—чаще при низ­кой локализации их. Однако характер кровянистых выделений при полипах прямой кишки имеет некоторые отличительные черты:

небольшое количество крови в виде слгдов в испражне­ниях; кровь, перемешанная с калом; кровь выделяется в конце акта дефекации или только свежая кровь.

Выделение крови при полипах прямой кишки следует дифференцировать с геморроем и трещинами заднего про­хода. При геморрое—кровотечение струёй, обильное, кровь с испражнениями не перемешана, располагается в виде лужицы или разбрызгана во все стороны вокруг ка­ловых масс, сочетается с болями в заднгм проходе и уве­личением наружных или внутренних геморроидальных узлов.

При анальной трещине кровотечение сопровождает­ся сильными болями в заднем проходе, чего при полипах не бывает. Боли сохраняются долгое время после акта дефекации.

Боли в животе — второй по частоте из симптомов у больных с полипами прямой кишки, они бывают свя­заны с изменениями в кишечной стенке, пораженной по­липом или полипами, сопутствующими заболеваниями (геморрой, трещина), выпадением и ущемлением полипа в заднем проходе. Чаще это постоянные, неинтенсивные ноющие боли в левой подвздошной области, реже внизу живота. Иногда боли носят приступообразный характер.

Частота симпто­ма «боли в животе» зависит от локализации полипа, т. е. расстояния от аноректальной линии, и бывает тем чаще и сильнее, чем выше от ануса находится полип. Так, Т. Н. Мищенко (1974) приводит данные зависимости про­явления болей в животе и в области ануса от места ло­кализации полипа.

При расположении полипов на расстоянии 1—2 см от ануса из 113 больных боли в животе и в области ануса были отмечены у 74 (65,49%); 2—5 ем—из 249 у 103 (41,36%); 6—10см—из 288 у 110 (38,18%); 11—18см—из 160 у 99 (61,88%); при локализации полипов в ректо­сигмоидальном отделе—из 33 у 13 (39,38%). Таким об­разом, при локализации полипа выше 10 см от ануса рез­ко учащается симптом «боли в животе» (до. 61,88%).

В. Г. Янчев (1962) объясняет боли в животе тем, что во время перистальтики кишечника полип, который имгет длинную ножку и располагается в верхнем отделе пря­мой кишки, перемещается и вызывает нарушение моторики кишечника. У одних больных это выражается усилени­ем перистальтики с болями в животг и частым стулом, у других—спастическими явлениями и запорами.

Полип, расположенный в анальном канале или в ниж-неампулярном отделе, может выпасть из заднего прохода и может самостоятельно отторгнуться, вызывая обильное кровотечение. Полип может ущемиться в анальном ка­нале и вызвать сильныг боли.

Полипы на ножке проявляются более выраженными симптомами, особенно болями в животе. Это связано с тем, что полипы на ножке травмируются сильнее. Боли и неприятные ощущения в заднем проходе ха­рактерны для полипов, расположенных в анальном кана­ле прямой кишки.

По данным С. И. Удлера (1974), боли в животг на­блюдались у 28,4% больных, в прямой кишке—у 15,4% и в заднем проходе— у 9,9%. Другие симптомы наблюдаются значительно реже и более выражены у больных с сопутствующими заболева­ниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, хо­лецистит, геморрой и др.), которые встречаются у 21— 53% больных.

Слизистые выделения связаны с сопутствую­щим воспалением слизистой оболочки прямой кишки. К непостоянным признакам относятся выпадение прямой кишки и слабость наружного жома. Бессимптомное те­чение или бедность симптомов наблюдается от 0,9 до 16,8% (И. М. Иноятов, 1966; В. Л. Ривкин и др., 1973; Butler, 1971, и др.).

Ворсинчатый полип (или виллезная опухоль) выявля­ется чаще тогда, когда опухоль достигает больших разме­ров (рис. 27). Ворсинчатый полип состоит из бесчисленного мно­жества длинных и коротких ворсинок, исходящих из общего довольно широкого основания. Цвет опухоли розо­во-красный, иногда темно-красный с синюшным оттенком. Опухоль покрыта прозрачной слизью, имеет боль­шую секреторную поверхность. Выделение слизи при де­фекации является первым и часто единственным симпто­мом ворсинчатого полипа.

Выделения представляют тягучие слизистые массы, похожие на яичный белок. При крупных опухолях коли­чество слизи достигает 2 л в сутки, это приводит к рас­стройству водного и электролитного баланса. Опухоль легко травмируется каловыми массами, поэ­тому бывают частые кровотечения. Крупные ворсинча­тые полипы ректосигмоидального отдела могут закрыть просвет кишки и вызвать непроходимость кишечника.

Диагноз полипа прямой кишки ставят на основа­нии анамнеза и объективного обследования больного, которое включает наружный осмотр анальной области, пальцевое исследование прямой кишки, исследование ректальными зеркалами, ректороманоскопию, ирригоскопию, колоноскопию, скопию с биопсией, лаборатор­ные методы исследования и, в частности, копрологичес-кие исследования. По показаниям иногда производят сочетанную колоно-лапароскопию.

Осмотр области ануса. Необходимо обратить внима­ние на состояние и окраску кожи. состояние слизистой оболочки анального кольца. Выявить наличие трещин, геморроидальных узлов, варикозных расширений вен в стадии тромбоза и рубцевания. В тех случаях, когда происходит выпадение полипа и ущемление его в ану­се, можно определить характер этого образования.

Пальцевое исследование прямой кишки очень простой, давний, широко распространенный и обязательный ме-' тод исследования, который позволяет определить со­стояние слизистой оболочки прямой кишки на расстоянии 10—11 см; а при бимануальном приеме осмотра даже 12—13 см от ануса.

Пальцевое исследование можно проводить в поло­жении больного на коленях со слегка наклоненным впе­ред туловищем, в положении на левом боку, на корточ­ках и бимануально в положении больного лежа на спине.

При пальцевом исследовании можно выявить нали­чие полипа или другого патологического процесса в пря­мой кишке, его величину, форму, консистенцию, подвиж­ность, распространенность процесса, отношение к под­лежащему отделу кишки, наличие патологических вы­делений в виде крови или гноя, оставляющих след на кончике пальца перчатки.

По данным Л. Н. Иншакова (1970), при пальцевом исследовании прямой кишки удается пальпировать по­липы у 28% больных, а по данным Т. Н. Мищенко (1974),—у 52,4%.

Мелкие полипы и полипы мягкой эластической кон­систенции трудно выявить при пальцевом исследовании. Кроме того, диагностические возможности этого метода ограничены определенным расстоянием (до 10—12 см). Доброкачественные аденоматозные полипы имеют эла­стическую и мягкую консистенцию. Ворсинчатые поли­пы напоминают желеобразную массу, а фиброзные по­липы—рубцовую ткань. Одним из признаков малигнизации является уплотнение основания полипа.

Исследование при помощи ректальных зеркал. Для ис­следования применяют зеркала различной конфигура­ции. Исследование ҿроводят в коленно-локтевом поло­жении, в положении на спине с поднятыми ногами или на боку с приведенными к животу бедрами. Проводить исследование целесообразно при отсутствии острых болей и острых воспалительных изменений в области ану­са или спазма сфинктера.При помощи этого метода можно визуально иссле­довать анальный отдел и нижний отрезок прямой киш­ки, увидеть полипы, трещины, геморроидальные узлы и другие патологические процессы на глубине до 8—10см от ануса.

Ректороманоскопия позволяет уточнить данҽые паль­цевого исследования и выявить различные патологичзские образования и процессы на всем протяжении пря­мой кишки и части сигмовидной от аноректальной линии на протяжении 25—30 см.

Это объективный и достоверный метод исследования дистального отдела толстой кишки (прямой и сигмовид­ной кишок). При этом можно определить состояние сли­зистой оболочки кишки, ее цвет, наличиэ или отсутствие отека; полипы, их количество, локализацию, величину, цвет, макроскопическое строение; наличие или отсутст­вие ножки полипа; выявить его изъязвление, определить ранимость полипа и произвести биопсию.

Ректороманоскопия используется и для хирургичес­ких вмешательств — электроэксцизии и коагуляции по­липов.

Подготовка больного к ректороманоскопии должна проводиться очень тщательно по общепринятой методи­ке (бесшлаковая диета 5—6 дней, за 2—3 дня до ис­следования — слабительное, накануне — очистительная клизма и в день исследования 1—2 очистительные клиз­мы с интервалом в 2 ч). Вечером накануне и в день осмотра больному не ре­комендуется принимать пищу. С. И. Удлгр (1971) предлагает пользоваться следую­щим методом: за 20—30 мин до осмотра поставить клизму из 100—150 мл воды (при запоре 500 мл), подо­гретой до температуры 37°С. После этого больному предлагают 3 раза посетить туалет (последний раз не­посредственно перед осмотром). Плохая подготовка больного связана в основном с несоблюдением метода (низкая темпгратура воды в клизме, осмотр с опозда­нием и др.).

Исследование производится в коленно-локтевом по­ложении (коленно-грудном положении) или при тяжелом состоянии больного в положении на левом боку с при­веденными к животу бедрами. Для облегчения введения ректоскопа больной дол-жгн натуживаться, что способствует   расслаблению сфинктера. Тубус ректороманоскопа смазывают вазели­ном. После введения трубки на 6—7 см мандрен извле­кают и на головку держателя надевают окуляр. Даль-нейшзе проведение трубки осуществляется обязательно под контролем глаза при включенной осветительной си­стеме с поддуванием небольшого количества воздуха. При несоблюдении этих правил можно травмировать стенку кишки, вплоть до перфорации ее в местах пато­логических процессов.

Глубина проведения трубки ректороманоскопа не всегда возможна на расстояние до 30—35 см от ануса и зависит от положения ректальной части сигмовидной кишки, длины ее брыжейки, перенесенного в прошлом патологического процесса в органах малого таза. Бес­контрольное и форсированное введение трубки совер­шенно недопустимо. Необходимо проводить трубку стро­го по направлению канала просвета кишки под контро­лем глаза с постоянным поддуванием небольшого коли­чества воздуха. При этом удается расправить крупные складки слизистой оболочки и выявить небольшие поли­пы, которые могут располагаться в ее складках.

Jones (1960) предложил вначале исследовать через ректоскоп прямую кишку без подготовки больного, для того чтобы определить примерный уровень источника кровотечения и произвести клиническое и цитологичес­кое исследование кровянистых и слизистых выделений, которые могут быть обнаружены при осмотре кишки. Вторично производят ректороманоскопию послг пред­варительной подготовки больного.

Противопоказанием к ректороманоскопии являются:

острые воспалительные процессы прямой кишки и орга­нов малого таза, значительная кровоточивость слизи­стой оболочки прямой кишки, стриктуры ее, перитонит, декомпенсация сердечной деятельности, психозы.

При хорошей подготовке кишечника полипы при ре­ктороманоскопии выявляются на протяжении 25— 30 см без особых трудностей. Фиброзные полипы часто имеют неправильную продолговатую форму и бледно-розовый или белесоватый цвет.

При ректороманоскопии малигнизированные полипы чаще имеют красный цвет, реже розовую окраску на фоне нормального цвета слизистой оболочки прямой кишки. Для правильной оценки симптома (красный, темно-красный цвет) необходимо учитывать состояние окружающей слизистой оболочки. Хрупкость и легкая кровоточивость полипа при доброкачественных полипах наблюдается в 8,9% случаев, а при малигнизированных полипах—в 28,3%. Следует помнить о «феномене исчезновения опухо­ли» при стелющейся форме или при очень подвижных опухолях на ножке, что требует более тщательного ис­следования.

Рациональным и перспгктивным способом раннего выявления рака и предрака—полипов прямой и ди-стального отдела сигмовидной кишок—является метод массовых профилактических ректороманоскопий взрос­лого населения начиная с возраста 25—30 лет, которые можно выполнить и без специальной подготовки, так как после обычного физиологического акта дефекации пря­мая кишка достаточно опорожняется и становится до­ступной для проведения ректоскопа на расстояние 15--20 см от ануса. Т. Н. Мищенко, которая провела 57 про­филактических обследований, у 71 человека обнаружи­ла различные патологические процессы (13,7%), а у 13 (2,5%) — полипы прямой кишки.

Метод контактной бета-радиометрии (радиоизотоп­ный) является дополнительным, уточняющим. Этот ме­тод помогает наряду с другими методами исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачествгнных новообразований прямой кишки. В основе этого метода лежит способность опухоле­вых клеток избирательно концентрировать радиоактив­ный фосфор. Метод заключается в определении величи­ны разницы накопления радиоактивного индикатора с очаге поражения и симметричном ему участке нормаль­ной ткани, концентрация изотопа в котором принимает­ся за 100%.

Определение относительного поглощения ³²Р в очаге поражения производится специальными бета-зондами с малогабаритной чувствительной частью, что позволяет ввести их в различные полости организма с максималь­ным приближением к поверхности опухоли.

По данным Г. И. Володиной (1964), Arminski с соавт. (1966), Nelson (1966), накопление ³²Р в злокачествен­ной опухоли прямой кишки в 3,5—10 раз выше, чем в контрольном участке и на 90% выше здоровых тканей. Необходимо иметь так называемый критерий злокачест­венности. В. 3. Агранат (1967) дал следующее опреде­ление «критерия злокачественности». «„За критерий зло­качественности принимается минимальная величина относительного накопления радиоактивного фосфора в очаге поражения, которая наблюдается при злокачественном характере процесса (подтвержденного гистоло­гически)».

Дозы вводимого изотопа: от 1 до 1,5 мкКи на 1 кг массы тела больного (В. 3. Агранат, 1966; В. К. Моде­стов и др., 1969; В. С. Бобрышев, 1970). Процедура комплексного радиоизотопного исследо­вания заключается в подготовке больного к радиоизо­топному исследованию путем назначений двух очисти­тельных клизм накануне и за 2 ч до исследования; введе­нии радиоактивного препарата фосфата натрия в изо­тоническом растворе внутримышечно из расчета 1 мкКи на 1 кг массы тела больного; радиометрическом исследо­вании прямой кишки. При этом газоразрядный датчик в гигиеническом чехле вводится в прямую кишку с таким расчетом, чтобы подвести чувствительную часть прибора непосредственно к поверхности патологического очага через трубку ректоскопа.

Радиометрия должна проводиться поэтапно с учетом анатомического деления прямой кишки на анальную, ам-пулярную и надампулярную части и всех четырех стенок кишки.

При наличии раковой опухоли прямой кишки уровень радиоактивности выше, чем при полипах, стабильность уровня радиоактивности сохраняется свыше 24 и 48 ч и не зависит от стадии распространения процесса.

У больных с воспалительными процессами также наблюдается высокая степень концентрации ³²Р в наибо­лее воспаленных и эрозивных участках прямой кишки. Это может служить причиной ошибочных результатов.

Поэтому при воспалительных заболеваниях рекомен­дуется продлить срок исследования, так как уровень ста­бильности накопления радиоактивного фосфора будет последовательно снижаться.

Полипы прямой кишки накапливают ³²Р меньше, чем при раке и воспалении прямой кишки.

Совпадение гистологического диагноза и данных ра­диометрии при полипах прямой кишки, по данным Т. Н. Мищенко, наблюдается в 87% случаев.

Высокое накопление ³²Р характерно для злокачествен­ного роста.

Метод контактной радиометрии должен быть прове­ден обязательно до взятия биопсии при наличии единич­ных опухолевых образований прямой кишки, при условии возможного подведения бета-зонда к поверхности обра­зования.

Рентгенологическое исследование. При наличии поли­пов в дистальной части толстой кишки необходимо произ­водить рентгенологическое исследование всей толстой кишки для исключения полипозного поражения ее. Не­удовлетворительные результаты рентгенологического ис­следования часто зависят от степени подготовки больного и от методики исследования.

Полипы на длинной ножке очень легко смещаются при пальпации во время исследования и могут быть приняты за каловые массы. Дифференцировать рентгенологически полипы от псевдополипозных разрастании часто не пред­ставляется возможным, так как ложные полипы могут изменять свою форму при изменении положения тела больного или совсем исчезают. Рентгеноскопия толстой кишки через 24 ч не выявляет даже контуры и смещаемость толстой кишки. В то же время этот метод очень распространен в поликлинической практике и, следова­тельно, приводит к большому проценту ошибочных диа­гнозов.

По мнению Е. С. Геселевич (1968), существует не­сколько методических особенностей и приемов, которые помогают обнаружению полипов. Основное—это широ­кое применение латеропозиций в сочетании с двойным контрастированием и последующей прицельной рентгено­графией. Одиночный маленький полип лучше виден при не полностью опорожненной кишке, чем при совершенно пустой. Обязательным условием для лучшего обнаруже­ния полипов является введение небольших количеств ба­риевой взвести не густой консистенции. Если первое ис­следование оказывается неудачным, сразу же производят повторную ирригоскопию. Для этого больного просят вывести только часть бариевой массы и после этого вду­вают небольшое количество воздуха. Неоднократные повороты больного со спины на живот и в обратном на­правлении дают возможность переместить бариевую мас­су и вызвать лучшее обволакивание полипа контрастной взвесью.

Выявление одиночных полипов диаметром до 1 см и особенно меньших размеров затруднительно. Рентгеноло­гически одиночный полип имеет вид округлого просветле­ния («дефекта наполнения») с четко очерченными конту­рами. На рентгенограмме иногда хорошо видна ножка полипа. Рентгенологический контроль всей толстой кишки при обнаружении полипов в прямой кишке необходим для ис­ключения опухолевого процесса в других отделах толстой кишки.

Биопсия. По внешнему виду полипа не всегда можно установить его истинную природу. Поэтому биопсия с последующим гистологическим исследованием должна быть завершающим этапом в диагностике полипов пря­мой кишки. Для определения степени распространенности малигнизации в полипе рекомендуется тотальное удале­ние полипа, если это возможно, или взятие больших кусочков из разных его отделов с последующим исследо­ванием серийных срезов, для того чтобы не пропустить небольшие очаги малигнизации полипа.

Лечение полипов прямой кишки

Вопросы лечения полипов прямой кишки постоянно обсуждаются в литературе. Предложены как консервативные, так и различные хирургические способы лечения. Большинство авторов при лечении полипов пря­мой. кишки применяют различные виды хирургического вмешательства, которое является наиболее эффективным методом лечения.

Консервативное лечение полипов прямой и ободочной кишок

Бескровный метод лечения доброкачествен­ного полипоза толстой кишки (включая прямую) предло­жил А. М. Аминев (1960). Для этого он использовал на­родное лекарственное средство — настой чистотела в клизмах. В народной медицине чистотел применяется для лечения бородавок, путем их смазывания. Наблюдая кератолитические свойства сока в опытах на животных, автор пришел к мысли лечить чистотелом полипоз тол­стой кишки. Консервативное лечение применяют у не­большой группы больных с доброкачественными полипами на узкой ножке и при ювенильных полипах без кро­вотечений. Обязательным условием при консервативном лечении является постоянное гистологическое исследова­ние полипов на предмет выявления малигнизации и воз­можности своевременного оперативного лечения.

Методика применения чистотела: 15—50 г свежей зеленой массы чистотела растереть до кашицеобразного состояния или про­пустить через мясорубку, затем залить горячей водой — 200—300 г и после охлаждения вводить в клизме, которую больной должен удерживать до 1—1,5 ч (у детей до 30 мин). Клизмы ставят через день. Перед лечебной клизмой за 2—3 ч ставят очистительную клизму. Цикл лечения чистотелом состоит из 15—20 клизм. При увеличении дозы свыше 50 г чистой зеленой массы могут проявиться побочные действия — головокружение и тошнота. В этих случаях рекомендует­ся уменьшить дозу чистотела до 0,75 г зеленой массы на 1 кг массы тела больного.

По наблюдениям А. М. Аминева, чистотел действует на доброка­чественные полипы толстой кишки, вызывая в отдельных случаях отторжение полипов на узкой ножке.

Крупные полипы, на широком основании не исчезают даже после нескольких сеансов клизм из чистотела. По­липы анального отдела также не поддаются воздействию чистотела. Малигнизированные полипы и полипы на ши­роком основании так же, как и диффузный полипоз, не подлежат лечению чистотелом. При таких полипах показано оперативное лечение.

По мнению многих авторов (В. Н. Демин, 1963; Л. Н. Иншаков, 1965; В. Л. Ривкин с соавт., 1969; И. X. Хидиятов, 1976, и др.), консервативное лечение по­липов и диффузного полипоза чистотелом неэффективно. В наблюдениях В. Л. Ривкина с соавт. лечение чистоте­лом проведено у 25 больных (от 1 до 5 курсов), но ни у одного из них не наблюдалось отторжения полипов, a v 2 больных развился рак. Об отсутствии эффекта при ле­чении полипов толстой кишки чистотелом сообщили так­же С. И. Удлер (1974), И. X. Хидиятов (1976) и др. Мы также наблюдали больных ранее леченных чистотелом, которых в дальнейшем оперировали по поводу рака тол­стой кишки. Сообщения многих авторов о неэффектив­ности лечения полипов чистотелом и перечисленные ниже противопоказания требуют более сдержанного отноше­ния к применению этого метода. Противопоказания к лечению чистотелом: малигнизированные полипы; полипы на широком основа­нии, диффузный полипоз, злокачественные новообразова­ния любой локализации, язвенный колит, острый парапроктит, обострение геморроя, трещины заднего прохода, декомпенсация сердечной деятельности, заболевания пе­чени и почек, инфекционные болезни, беременность, эпи­лепсия, психозы (Д. П. Чухриенко и др., 1976).

Оперативное лечение полипов прямой кишки

Единственным эффективным методом лече­ния полипов прямой кишки является хирургический, ко­торый включает в себя 3 основных типа оперативных вме­шательств:

1. Интраректальное удаление полипов: откручивание. иссечение, электрокоагуляция через аноскоп или ректо­скоп (одномоментная или многомоментная), фульгурация (выжигание), задняя проктотомия и колотомия.

2. Удаление абдоминальным доступом части или всей прямой кишки вместе с полипами — передняя резекция прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация пря­мой кишки и брюшно-анальная резекция прямой кишки.

3. Комбинированные операции, когда местное удале­ние полипов применяется как подготовительный этап к расширенной операции при множественном (диффузном) полипозе.

При выборе метода лечения необходимо учитывать следующие факторы: одиночность или множественность полипов, размеры полипов, их локализацию, макроскопи­ческий вид полипов—гладкие, дольчатые, ворсинчатые, находятся они на ножке или на широком основании, ги­стологическую структуру полипов на основании биопсии, возраст и общее состояние больного.

Откручивание   (отрыв)   полипа   предложил А. Е. Мангейм (1929). Метод опасен возможным крово­течением, поэтому лучше перевязывать полип лигатурой и отсекать его или иссекать.

Трансанальное иссечение полипов прямой кишки

Метод заключается в иссечении полипа скальпелем или ножницами с наложением швов на сли­зистую оболочку.

Показания: расположение полипа на расстоянии до 10 см от заднего прохода (анальный или нижнеампулярный отдел прямой кишки), но более удобно иссе­кать полипы, расположенные на расстоянии до 6 см от ануса. Положение больного на операционном столе такое же, как при операции промежностного камнесечения. Анесте­зия местная по Вишневскому с применением 0,25% раст­вора новокаина, реже—наркоз. При одиночных полипах, расположенных на уровне до 6 см от края ануса, анальный канал расширяют при помощи ректального зеркала. Основание или ножку поли­па с частью слизистой оболочки пересекают между двумя зажимами Бильрота. Дефект слизистой оболочки ушива­ют обвивным кетгутовым швом или 2—3 узловыми швами.

При полипах на широком основании делают окружаю­щий его овальный разрез и полип удаляют в пределах здоровой слизистой оболочки, затем рану ушивают узло­вым кетгутовым швом. Если полипы распҾложены на расстоянии 6—10 см от ануса, то сначала ректальным зеркалом, а затем пальца­ми анальный канал растягивают до полного расслабле­ния сфинктера. В прямую кишку вводят большое гинеко­логическое зеркало для отведения свободной от полипа стенки кишки, далее вводят короткое зеркало и застав­ляют больного потужиться.

Приблизившийся полип захватывают у основания длинным зажимом Бильрота или окончатым зажимом. Удаляют короткое зеркало, под основание полипа допол­нительно вводят 0,25% раствор новокаина и исӁекают полип в пределах здоровых тканей. По мере отсечения полипа рану слизистой оболочки зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Рану смазывают настойкой йода. В прямую кишку выше места удаления полипов вводят газоотводную труб­ку, обернутую марлей, и дюрантную смесь. Множественные локализованные полипы, расположен­ные на противоположных стенках, удаляют поочередно путем иссечения, с последующим сшиванием слизистой оболочки обвивными кетгутовыми швами. При иссечении множественных полипов между ранами слизистой обо­лочки рекомендуется оставлять полоску здоровой слизи­стой оболочки для лучшей эпителизации ран и предохра­нения от образования рубцов и деформаций анального канала. Описанную методику операции применяют только при доброкачественных полипах, расположенных на расстоя­нии не выше уровня 9—10 см от аноректальной линии. Нами трансанальное иссечение полипов выполнено у 230 больных с хорошими результатами. Т. Н. Мищенко сообщила о 162 (20,5%) трансанальных иссечениях поли­пов также с благоприятными результатами.

Часто трансанальное иссечение полипов сочетается с геморроидэктомией, иссечением анальной трещины или свища прямой кишки. В наших наблюдениях такое соче­тание было у 96 больных, что потребовало одновременной геморроидэктомии.

При небольших полипах, диаметром 0,5 см, а также при выраженной ножке полипа, лучше делать электро-эксцизию или электрокоагуляцию через ректоскоп. Одна­ко при электрокоагуляции часто исключается возмож­ность тщательной биопсии обугленного полипа.

Особенную трудность представляет иссечение ворсин­чатых опухолей со стелющимся ростом. В этих случаях необходимо произвести тщательный осмотр слизистой оболочки, чтобы не оставить за складками небольшие островки ворсин после иссечения основного опухолевого узла и гемостаза. Все островки мелких ворсинчатых разрастании долж­ны быть иссечены в пределах здоровой слизистой оболоч­ки, в противном случае возможен быстрый рецидив опухоли.

Иногда применяется комбинированная операция: ис­сечение опухоли и электрокоагуляция мелких полипов. За рубежом некоторые хирурги (Cullen, 1974) произ­водят полипэктомию амбулаторно через ректоскоп с ис­пользованием эластической лигатуры. По их данным, метод прост, мало травматичеп, не дает осложнений и достаточно радикален при удалении крупных полипов.

В Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РСФСР совместно с Всесоюзным научно-исследова­тельским и испытательным институтом медицинской тех­ники МЗ СССР создано «устройство для удаления ново­образований». Это устройство позволяет через аноскоп или ректоскоп лигировать основание полипа с последую­щим его иссечением (Б. Н. Резник, А. М. Коплатадзе, 1976). Эластичная лигатура представляет собой латекс-ное кольцо с наружным диаметром 5 мм и внутренним Диаметром 2 мм, которое с помощью указанного устройства накладывается на слизистую оболочку ниже основа­ния или ножки полипа, что позволяет полностью удалить полип в пределах неизмененной слизистой оболочки без кровотечения.

Эластичная лигатура находится на слизистой оболоч­ке прямой кишки несколько дней, что вызывает реактив­ное воспаление в подслизистом слое, сопровождающееся тромбозом сосудов в области перевязки. После отторже­ния латексного кольца вторичное кровотечение не наблю­далось.

Метод перевязки полипов. С помощью эла­стичного кольца через анаскоп или ректоскоп к полипу подводят дистальный конец «устройства для удаления но­вообразований» с латексным кольцом, растянутым в 10 раз. Зажимом устройства захватывают верхушку по­липа и втягивают во внутрь устройства вместе с подвиж­ной слизистой оболочкой до образования ножки, на ко­торую набрасывают латексное кольцо и отсекают полип выше лигатуры. Эластичная лигатура держится 5— 10 дней, после ее отторжения остается эрозированная по­верхность около 1 см в диаметре, которая эпителизируется за 2—3 нед. Метод показан у больных с крупными полипами прямой кишки, расположенными на широком основании, когда их удаление другими методами затруд­нено. После трансанального иссечения полипов рекомен­дуется постельный режим в течение 5—6 дней, легкоусвояемая диета.

Для искусственной задержки стула дают внутрь на­стойку опия за 30 мин до еды по 6—8 капель 3 раза в день в течение 5—6 дней.

На 3—4-й день производят первую перевязку, во вре­мя которой заменяют дренажную трубку. Рану промыва­ют раствором перекиси водорода и антибиотиков. Через 2 дня после первой перевязки производят вторую пере­вязку, во время которой удаляют дренажную трубку. На 5—6-е сутки отменяют настойку опия и постельный режим. При позывах на дефекацию больному ставят не­большую клизму.

Электрокоагуляция полипов

Электрокоагуляция полипов через ректоскоп предложена в 1928 г. М. С. Фридманом и П. И. Гельфе-ром. Метод постоянно совершенствуется. Электрокоагуляция через ректоскоп является одним из распространен­ных методов хирургического лечения доброкачественных полипов прямой и сигмовидной кишок. Эта методика при­меняется при расположении опухоли на расстоянии от 9—10 до 30 см от края ануса с обязательной предвари­тельной биопсией.

Электрокоагуляции подвергаются небольшие полипы на широком основании, полипы с выраженной ножкой, а также небольшие остатки тканей после местного иссече­ния полипа.

Показанием для повторной электрокоагуляции поли­пов являются: 1) наличие одиночного полипа размером от 1,5 до 3 см в диаметре; 2) полипы на широком основа­нии, расположенные на расстоянии 8—15 см от ануса, когда возникающее умеренное кровотечение мешает оп­ределить границы основания полипа. Повторную коагуля­цию производят через 4—9 дней. Иногда производят мно­гократную электрокоагуляцию.

Электрокоагуляция не показана при больших полипах на широком основании и ворсинчатых опухолях со сте­лющимся ростом, так как возможна перфорация стенки кишки.

Фульгурацию (сжигание однократным прикосновени­ем электрода) при мелких полипах диаметром 0,2—0,3см рекомендовали производить М. С. Фридман и П. И. Гель-фер (1928), однако при этом возможна перфорация стен­ки кишки.

При расположении полипа на расстоянии выше 15 см от ануса могут быть затруднения при электрокоагуляции из-за значительной складчатости слизистой оболочки, вы­раженной перистальтики этого отдела кишки, длинной ножки полипа, что делает его смещаемым в широких пределах.

Электрокоагуляцию полипов через ректоскоп произ­водят специальным инструментом через тубус ректоскопа или с помощью длинного конхотома или щипцов для бронхоэзофагоскопии, снабженных набором наконечни­ков для биопсии и прижигания опухолей, а также путем накладывания на основание полипа проволочной петли, через которую пропускается электрический ток. Наиболее удобен тубус ректоскопа длиной 20 см (можно и более длинный).

Для прижигания полипа применяется аппарат хирур­гической диатермии.

Техника  электро ко а гул я ц и и полипов. Больной находится в коленно-локтевом положении, или в положении для камнесечения. В области коленного су­става или пояснично-крестцовой прибинтовывают пассив­ный электрод из свинцовой пластинки с большой поверх­ностью соприкосновения, а второй — активный элек­трод—служит для прижигания удаляемого поллпа.

В прямую кишку вводят ректоскоп, который фикси­руют левой рукой на уровне обнаруженного полипа. Да­лее снимают окуляр и вводят конхотом с раскрытыми браншами, которыми захватывают полип (рис. 28). Асси­стент подводит наконечник аппарата для диатермии к сво­бодной от резиновой трубки части конхотома, коагуляция длится не более 3—5 с. Чтобы не повредить во время электрокоагуляции полипа подлежащие ткани и избежать перфорации стенки кишки, необходимо щипцами слегка оттянуть полип вместе с участком слизистой оболочки кишки. Если при оттягивании полип не отходит от стенки. прижигание повторяют. Иногда приходится дополнитель­но коагулировать остатки ножки полипа.

При небольших полипах используют наконечники с шаровидными браншами и полип захватывают так, что после прижигания он целиком остается в углублениях наконечника. Удаленный полип обязательно направляют на гистологическое исследование.

Простое прикладывание наконечника со сложенными браншами для прижигания полипов не рекомендуется, так как при этом можно коагулировать и подлежащую стенку кишки. Кроме того, такая коагуляция не позволяег провести гистологическое исследование полипа.

Большие полипы на длинной ножке электрокоагули-руют после обнаружения ножки полипа. Для этого полип отодвигают щипцами или тупфером. Ножку полипа за­хватывают щипцами у места ее прикрепления к стенке кишки, в противном случае может быть рецидив.

Если полип нельзя коагулировать одномоментно, то рекомендуется производить многократную частичную электрокоагуляцию, т. е. удаление полипа по частям. При этом может возникнуть умеренное кровотечение, которое мешает выполнению коагуляции. В этих случаях электро­коагуляцию повторяют через 4—9 дней.

При электрокоагуляции обычно свариваются ткань, лимфатические и кровеносные сосуды основания и ножки полипа, что создает хорошие условия для бескровного и абластичного проведения операции.

После электрокоагуляции на месте полипа остается дефект слизистой оболочки с обугленной раневой поверх­ностью, которая эпителизируется в течение 2—3 нед. Контрольную ректоскопию делают не ранее чем через 4 мес после электрокоагуляции полипа во избежание воз­можной- перфорации стенки кишки, особенно при много­кратной коагуляции полипов на широком основании. Т. Н. Мищенко (1974) наблюдала кровотечение в про­свет кишки после коагуляции полипов у 15 (2,5%) из 585 больных. У 9 больных кровотечение остановилось при применении гемостатических средств, а у 6 (1%) —была произведена повторная электрокоагуляция широкого ос­нования полипа. В одном случае во время электрокоагуляцин крупного полипа, расположенного на расстоянии 23 см от аноректальной линии, произошла перфорация стенки кишки, что повлекло за собой срочную лапаротомию. На вопрос, какую операцию надо выбрать, когда имеется подозрение или установлена при биопсии малигнизация полипа одни авторы отвечают, что необходима расширенная операция (Л. Н. Иншаков, 1968; С. А. Холдин, 1969, и др.), другие считают, что электрокоагуляцня через ректоскоп малигнизированных полипов при отсут­ствии инфильтрирующего роста стенки кишки является достаточно радикальным способом (Ф. И. Лещенко. 1963; И. М. Иноятов, 1966; С. И. Удлер, 1974, и др.).

Если обнаружен инфильтрирующий рост в полипе, а прорастание в ножку не найдено, то после удаления поли­па больному рекомендуется амбулаторное наблюдение через каждые 3—6 мес.

При малигнизации и прорастании ножки полипа и слизистой оболочки кишки рекомендуется очень тщатель­ная электрокоагуляция основания полипа с окружающей слизистой оболочкой и его местное иссечение в пределах здоровых тканей, так как степень риска от расширенной операции не меньше, чем отказ от нее. Однако, учитывая большой процент рецидивов (12,5—24,5), В. Д. Федоров с соавт. (1976), Swinton с соавт. (1956) считали более рациональной тактикой при малигнизации полипа с про­растанием ножки и слизистой оболочки кишки радикаль­ную операцию. Если при биопсии даже крупного полипа в нем не обна­ружены раковые клетки, то операцией выбора является местное удаление полипа, однако окончательное решение следует принимать только после тщательного гистологи­ческого исследования всего удаленного полипа. По дан­ным Ф. И. Лещенко (1963), И. М. Иноятова (1966) и др., у большинства больных (91—95%) после удаления доб­рокачественных полипов наступает полное выздоровление.

Электрокоагуляцию через ректоскоп ворсинчатой опу­холи производят сравнительно редко, так как она дости­гает больших размеров и часто имеет широкое основание. Через ректоскоп рекомендуется коагулировать только небольшие ворсинчатые опухоли с выраженной ножкой. При этом необходимо увидеть опухоль в ректоскопе и за­хватить суженное основание ее. Если это не удается или опухоль больших размеров и имеет широкое основание, то коагулҸруют ее по частям. При этом возможно крово­течение из остатков опухоли, что затрудняет дальнейшее проведение операции.

В п о с л е о п е р а ц и о н н о м   п е р и о д е больной должен соблюдать постельный режим. Назначают легкоусвояемую диету. Для задержки стула назначают настой­ку опия по 6—8 капель 3 раза в день. На 4-й день назна­чают слабительное. После электрокоагуляции высоко расположенных полипов иногда наблюдаются боли в животе и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях рекомендуется покой, хҾлод на живот, антибиотики, наблюдение за больным.

По данным И. М. Иноятова, из 415 больных, опериро­ванных методом электрокоагуляции, умерли 2 человека. Один больной погиб от гнойного простатита с исходом в менингит после электрокоагуляции полипа, расположен­ного на расстоянии 10 см от ануса, вторая больная—от гнойного перитонита после перфорации кишки во время контрольной ректоскопии через 10 дней после электрокоа­гуляции большого полипа, расположенного на расстоя­нии 13 см от ануса. В связи с этим автор рекомендует контрольную ректоскопию призводить не ранее чем через месяц после электрокоагуляции полипа, расположенного на расстоянии 13 см от ануса.

Место, где проводилась элсктрокоагуляция, выглядит, как округлый участок атрофичной белесоватого цвета слизистой оболочки кишки. Иногда имеется небольшое разрастание грануляционной ткани. По наблюдениям Л. Н. Иншакова (1966), после одномоментной электрокоагуляции доброкачественных поли­пов осложнении не было, кроме 2 больных с небольшим выделением крови из заднего прохода. При многократной частичной электрокоагуляции наб­людались кровотечения, которые потребовали перелива­ния крови.

О положительных результатах применения криодеструкции для удаления полипов сообщил В. Д. Федоров с соавт. (1973), по их мнению, из-за возможных ослож­нений у мужчин (импотенция) ее нужно применять с осторожностью и по строгим показаниям.

Задняя проктотомия

Впервые эту операцию применил в 1839 г. Velpan, затем Krasce (1885) для удаления низко располо­женных раков прямой кишки рассекал кишку и наруж­ный жом сзади по средней линии до опухоли, затем низво­дил эту опухоль и удалял ее через рану. Эта операция иначе называется линейная ректотомия. Bevan (1917) видоизменил методику этой операции:

мягкие ткани рассекают от ануса кверху до основания 1 крестцового позвонка (длина 10—12 см). Заднюю стен­ку прямой кишки вместе со сфинктером рассекают между зажимами, опухоль иссекают во всю толщу стенки пря­мой кишки электроножом. Дефект стенки прямой кишки после удаления опухоли и сфинктер зашивают ввернуты­ми внутрь узловыми кетгутовыми швами. Lockhart-Mummery (1934), Growley, Davis (1951) изменили методику, предложенную Bevan; они не рассекали сфинктер, а стен­ку кишки ушивали через все слои в поперечном направ­лении. Заднюю проктотомию (ректотомию) производят для иссечения в пределах здоровых тканей больших доброка­чественных опухолей, ворсинчатых опухолей, крупных полипов на широком основании, расположенных на уров­не 8—14 см от ануса, которые не поддаются трансаналь­ному иссечению или электрокоагуляции через ректоскоп. Эта операция позволяет избежать травматического рас­ширенного вмешательства, когда невозможно убрать по­лип трансанально.

Если доброкачественная опухоль больших размеров и расположена на уровне 9—14 см от края ануса, то трансанальное ее иссечение затруднено из-за высокой локализации, а  электрокоагуляция опухоли невозможна и опасна из-за больших размеров новообразования. В то же время расширенная операция при клинически и гис­тологически доброкачественной опухоли нецелесообраз­на. В таких случаях рекомендуется операция задней проктотомии.

Эта операция может производиться без удаления коп­чика и с удалением его, а также с резекцией V, частично IV крестцовых позвонков, причем после удаления копчи­ка задняя стенка кишки обнажается еще на 3 см. После рассечения фасции Вальдейера, мобилизации задней стенки прямой кишки и низведения ее в рану на 3—4 см через ректотомный разрез открывается участок кишки, расположенный на уровне 11—12 см от ануса. При моби­лизации боковых стенок без рассечения боковых связок в большинстве случаев можно достигнуть участка, распо­ложенного на уровне 14 см. Резекция V и частично IV крестцовых позвонков лишь незначительно расширяет операционное поле и, по мне­нию И. М. Иноятова (1966), является неоправданной. Автор считает, что для дальнейшей мобилизации лучше производить перевязку и пересечение переднебоковых связок с проходящими в них средними геморроидальными сосудами, тогда прямая кишка выводится в рану еще на 4—5 см. Вскрытие, полости прямой кишки продольным разрезом на уровне 8—9 см от ануса является безопас­ным, так как на этом уровне имеются лишь мелкие ветви верхней геморроидальной артерии.

Техника задней проктотомии. Больного укладывают на правый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами, которые находятся на отдельном сто­лике. Разрез кожи на уровне II крестцового позвонка слева от средней линии до верхушки копчика. Обнажают копчик, рассекают его связки и производят резекцию. Останавливают кровотечение из средней крестцовой ар­терии с обязательным прошиванием и перевязкой ее. Про­дольно рассекают копчико-анальную связку и прикреп­ленные к ней копчиковые мышцы, а леваторы тупо раз­двигают. Под контролем глаза рассекают фасцию Валь­дейера. Мобилизуют заднюю стенку кишки, а при необ­ходимости и боковые стенки. Продольным разрезом, дли­ной 4—6 см, вскрывают просвет кишки (рис. 29, а). По­лип захватывают зажимом и подтягивают в рану. У ос­нования накладывают зажимы Бильрота и отсекают полип в пределах здоровой слизистой.

Рану ушивают кетгутовыми швами. Слизистую обо­лочку прямой кишки протирают 1% спиртовым раствором йода. Рану прямой кишки на задней стенке ушивают двухрядными кетгутовыми швами, причем в первый ряд швов не захватывают слизистую оболочку (рис. 29, б). Шелковые швы накладывают на общую фасцию прямой кишки. Чтобы уменьшить раневую полость, стенку киш­ки подшивают 2—3 швами к жировой клетчатке таза. Послойное ушивание раны. В кожной ране незашитой остается центральная часть длиной 3—4 см. Сюда, к мес­ту резецированного копчика, на 5—6 дней подводят мазе­вой тампон. В прямую кишку вводят два тампона с мазью и газоотводную трубку.

Если небольшая опухоль расположена на задней стен­ке прямой кишки, то ее удаляют вместе с подлежащей стенкой. Если опухоль больших размеров, то применять иссечение стенки опасно из-за невозможности стянуть края рассеченной кишки, поэтому целесообразнее отпре-паровать кверху и книзу слизистую оболочку кишки.

В послеоперационном периоде назначают внутрь на­стойку опия по 6—8 капель 3 раза в день в течение 7—8 дней после операции и специальную диету (стол № 2), антибиотики.

Рисунок утерян

Рис. 29. Задняя проктотомия. (схемы).

а — вскрыт просвет кишки, видна ворсинчатая опухоль; б — опухоль уда­лена. Ушивание задней стенки прямой кишки.

На область швов ежедневно при перевязках накладывают спиртовые салфетки. На 3-й сутки после операции из ануса удаляют тампоны и газоотводную трубку. Подтягивают тампон в ране и на 5—6-й день его удаляют. После снятия швов на 9—10-е сутки перед каж­дой последующей перевязкой назначают общую ванну. На 9-е сутки после операции при^появлении позывов на де­фекацию ставят очистительную клизму. Ходить больному разрешается на 10—11-й день после операции.

Колотомия

Операцию эту применяют при полипах на широком основании или небольшой ворсинчатой опухоли на толстой ножке, расположенных в сигмовидной кишке, тогда, когда электрокоагуляция через ректоскоп затруд­нена или опасна в связи с возможностью перфорации стенки кишки в свободную брюшную полость. Разрез нижнесрединный или в левой подвздошной об­ласти. В рану выводят сигмовидную кишку, ощупывают место, где располагается полип. После наложения мягких кишечных жомов на отводящий и приводящий концы кишку вскрывают продольным разрезом вдоль свободной teniae. Опухоль иссекают вместе с подлежащей слизистой оболочкой, на' которую накладывают швы. Если ножка полипа тонкая, то ее перевязывают у основания шелко­вой лигатурой. Рану кишки ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку послойно ушивают наглухо.

Отдаленные результаты лечения полипов прямой кишки

Многие авторы указывают на трудность в решении вопроса: возник ли полип на новом месте или он является рецидивом?

Повторное возникновение полипов после удаления их большинство авторов рассматривают как рецидив болез­ни. В табл. 9 нами представлены отдаленные результаты в зависимости от методов лечения полипов прямой кишки по наблюдениям различных авторов.

Как видно из табл. 9, рецидивы полипов наблюдаются при всех видах лечения. К сожалению, многие авторы приводят процент рецидивов, не указывая количество опе­рированных больных и метод операции. В основном это были железистые, фиброзные и ювенильные полипы. Из приведенных данных следует, что процент рецидивов был меньше после электроэксцизии полипов; после электрокоагуляции рецидивы наблюда­лись от 4,5 до 12,5%; после трансанального иссечения-от 3,9 до 16,6% (при ворсинчатых опухолях). Больше всего рецидивы отмечены после проктотомии—11,7— 20% (при ворсинчатых опухолях), что может быть объяс­нено более распространенным поражением прямой киш­ки ворсинчатой опухолью.

Swinton (1963) наблюдал 295 больных с удаленными полипами в сроки от 5 до 8 лет, из них у 24,5% больных обнаружен рецидив полипов прямой кишки, а у 3— развился рак (у этих больных был множественный полипоз). И. М. Иноятов (1966) изучил отдаленные результаты (от 1 года до 5 лет) после операции у 531 больного в за­висимости от гистологического строения и характера опе­рации. Рецидивы полипов обнаружены у 25 больных, в том числе после трансанального иссечения полипов у 3,9% больных (7 из 178) преимущественно с ворсинчаты­ми опухолями (4 больных из 28). После электрокоагуляции полипов у 4,5% больных (14 из 308) возник рецидив. У всех больных были желе­зистые или ювенильные полипы. В то же время при элек­трокоагуляции ворсинчатых и других редких опухолей (13 больных) рецидивов отмечено не было. После задней проктотомии рецидивы полипов возникли у 11,7% боль­ных (4 из 34), в том числе у 3 больных с ворсинчатыми опухолями.

Большее число рецидивов получено после удаления ворсинчатых опухолей методом трансанального иссечения (4 рецидива у 28 больных) и после задней проктотомии (3 рецидива у 23 больных). Т. Н. Мищенко (1974) обследовала в отдаленные сро­ки (до 5 лет) после лечения 486 больных, страдавших одиночными и множественными полипами. Рецидивы на месте электрокоагуляции полипов возникли у 26 (5,3%) больных и 2 больных умерли от рака. После трансаналь­ного иссечения полипов (96 больных) рецидивов не бы­ло. Автор отметил, что больше рецидивов возникало пос­ле многократной частичной электрокоагуляции (10 из 26 рецидивов) в основном крупных полипов на широком основании или при ворсинчатом строении полипа. При­чинами явились, вероятно, недостаточно полное удаление основания полипов, в связи с возникшим кровотечением, которое мешало видеть основание полипа, и опасением перфорировать стенку кишки. При гистологическом ис­следовании рецидивные полипы у 25 больных оказались аденоматозными, а у одного больного—ворсинчатый по­лип с резко выраженной атипией, на месте которого спус­тя 2 года развился рак. У одного больного с диффузным полипозом также развился рак. Рецидивные полипы у 23 больных были удалены пу­тем электрокоагуляции, а у 3 — путем трансанального ис­сечения. У одного больного с раковым перерождением полипа была призведена экстирпация прямой кишки с наложе­нием противоестественного ануса. По наблюдениям Л. Н. Иншакова (1966), в сроки от 3 мес до 2 лет из 40 больных с рецидивами (5,9% у 11 по­липы располагались на месте ранее удаленных, а у 29 — были выявлены на новом месте. Из 19 больных с ворсин­чатыми полипами рецидивы возникли у 7 (36,8%). Из 165 больных с гладкими и дольчатыми полипами ре­цидивы были у 4 больных (2,4%). По мнению автора, причиной рецидивов, вероятно, было недостаточное уда­ление основания полипа из опасения перфорировать стенку кишки. После одномоментной электроэксцизии рецидивы полипов наблюдались значительно реже—2,17% (у 3 больных из 138). После выскабливания крупного ворсинчатого полипа, по наблюдениям автора, у одного больного рецидив был 4 раза на протяжении 5 лет! В одном случае после удале­ния ворсинчатого полипа прямой кишки, через некоторое время был обнаружен рак. Еще у 2 больных с множест­венными полипами, которым была произведена электро­коагуляция наиболее крупных полипов, в дальнейшем также был обнаружен рак прямой кишки.

Хуже результаты были получены в отдаленные сроки у 52 больных с малигнизированными полипами прямой кишки: из 7 умерших 5 погибли от метастазов рака, у 2— развились первичные опухоли (легкого и пищевода с метастазами). Рецидивы малигнизированкых полипов выявлены у 6 больных (11,5%) в сроки от 3 мес до 1 года и у 3 боль­ных полипы обнаружены в других отделах прямой кишки. Среди нелеченых больных прослежены 33 в сроки от 3 мес до 20 лет, из них один больной умер от рака прямой кишки, а у 29 — увеличения количества полипов и разме­ров их не было отмечено (2 больных наблюдались в тече­ние 10 лет).

В группе нелеченых больных, которых наблюдала Т. Н. Мищенко (1974), прослежено 30 в сроки от 3 до 12 лет. У 5 больных на протяжении Г/г лет развился рак (у 2 больных имелись одиночные крупные полипы и у 3— был множественный полипоз). Под постоянным наблюде­нием находился 21 больной. Увеличения размеров и коли­чества полипов не отмечено.

По данным В. Д. Федорова, Ю. М. Милитарева и М. В. Хахановой (1977), путем электрокоагуляции через ректоскоп железистые и железисто-ворсинчатые полипы удалены у 796 больных, в том числе у 78 ворсинчатые опу­холи. Рецидивы возникли у 100 больных (12,5%). Наи­больший процент рецидивов отмечен при ворсинчатых опухолях 25,6 (у 20 из 78 больных). Кроме 100 больных с рецидивами полипов, у 41 (5,1%) обнаружена новая ло­кализация доброкачественных опухолей и у 17 (2,1%) — рак толстой кишки.

При иссечении полипов у 52 больных (трансанально, путем ректо- или колотомии) и ворсинчатых опухолей у 108 (всего 160 человек) рецидивы возникли у 33 (20,6%) больных, из них после иссечения ворсинчатых опухолей рецидивы возникли у 27 (25%), а рак у 10 (9',2%). По мнению авторов, опасность рецидива полипов и воз­никновение рака увеличиваются по мере нарастания вор­синчатой трансформации новообразований. По их на­блюдениям, почти у каждого 4-го больного при длитель­ном наблюдении обнаруживается рецидив или рак на месте ранее удаленной опухоли. По наблюдениям В. Л. Ривкина с соавт. (1969), реци­дивы в основном также были отмечены после удаления ворсинчатых опухолей (у 7 больных из 54), что составля­ет 12,9%, из них у 4 из 24 больных после трансанального иссечения и у 3 из 15—после ректотомии. В то же время после электрокоагуляции железистых и ювенильных по­липов из 29 больных рецидивы в сроки от 5 лет и более возникли у 14 (4,7%). Все 7 больных с рецидивами были повторно оперированы путем местного иссечения опухо­ли, прослежены до 5 лет—рецидивов не было. Причиной рецидивов было оставление части опухоли, при первой операции. Поэтому необходимо тщательно удалять всю опухоль в пределах здоровой слизистой оболочки кишки с последующим обязательным гистологическим исследо­ванием ее. При малигнизации полипа показана радикаль­ная операция. В заключение следует отметить, что выбор метода ле­чения полипов прямой кишки должен быть дифференци­рованным в зависимости от гистологического строения полипов, их размеров, расположения (на ножке или на широком основании) и распространенности процесса. При доброкачественных полипах лучшие результаты получены при электроэксцизии, несколько больший про­цент рецидивов отмечен при электрокоагуляции и иссече­нии полипов, однако применение их несомненно обосно­вано.

При малигнизированных полипах, особенно с прорастанием ножки и слизистой оболочки кишки, результаты после щадящих операций значительно хуже (свыше 20% рецидивов и летальных исходов от метастазов рака), поэтому более рациональной является радикальная опе-рация.

содержание   ..  1  2  3  4  ..