содержание   ..  1  2  3   ..

2. ПОЛИПЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Общие вопросы Статистические данные

В большинстве работ, посвященных хирур­гической патологии толстой кишки и, в частности, поли­позу, отдельно выделяют толстую и прямую кишку (В. Л. Ривкин с соавт. — «Полипы и диффузный полипоз прямой и толстой кишок», 1969; А. Н. Рыжих—«Атлас операций на прямой и толстой кишках», 1969, и др.). Между тем анатомически термин «толстая кишка» вклю­чает в себя прямую кишку и ободочную, поэтому в нашей работе при описании полипоза толстой кишки мы выде­лили два раздела: полипы ободочной кишки и полипы прямой кишки. Необходимость такого разделения вызва­на не только анатомическими но и функциональными особенностями этих отделов желудочно-кишечного трак­та, а также клиникой заболевания и различием оператив­ных вмешательств.

Наиболее полное определение полипа толстой кишки дал С. А. Холдин (1955): истинный полип—это опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем слизи­стой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или вет­вистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании. Основу полипа составляют разра­стания железистого эпителия в виде многочисленных же­лезистых трубок или в виде разветвленных ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Опорную ткань представляет соединительнотканная основа, содер­жащая мышечные волокна.

Первый случай полипоза толстой кишки, образовав­шегося на почве язвенного колита описал в 1721 г. Menzel, а истинный полипоз желудочно-кишечного трак­та—Cruvelier в 1821 г. К. Славянский (1868) при вскры­тии трупа 26-летнего мужчины, страдавшего в течение 3 лет поносами и умершего от уремии, обнаружил в тон­ком кишечнике множество плотных возвышений неболь­шого размера, которые он назвал железисто-слизистыми полипами.

О больном, умершем от сильного поноса, при вскры­тии которого было обнаружено множество отдельных опу­холей в толстом кишечнике, которые были расценены как полипы, сообщил К. Н. Виноградов в 1871 г. Н. В. Склифосовский (1881) опубликовал наблюдение под названием «Polyadenoma tractus intestinalis», в кото­ром он сообщил о больном 52 лет, страдавшем в течение

7 лет поносами, приведшими к сильному истощению. По­липы располагались по всему толстому кишечнику. Исхо­дя из воспалительной теории, он считал целесообразным наложение противоестественного заднего прохода для уменьшения раздражения пораженной части кишеч­ника. В 1896 г. Н. В. Петров обнаружил у больного, который погиб после операции — резекции части подвздошной кишки по поводу инвагинации,—множество полипов по всему желудочно-кишечному тракту, некоторые из кото­рых были злокачественно перерождены. В слизистой обо­лочке кишки были обнаружены явления хронического воспаления. Исходя из этого, автор сделал вывод, что длительно существовавшее воспаление в слизистой обо­лочке желудочно-кишечного тракта привело к разраста­нию ее и образованию полипов.

Заболевание развивается большей частью в молодом возрасте, иногда—в детском, реже—в зрелом. О на­следственности этого заболевания высказывались многие авторы.

В 1913 г. П. П. Ситковский описал случай полипа чер­веобразного отростка, причиной образования которого он считал хроническое воспаление. В. Либенский (1913) сообщил об одиночных аденоматозных полипах и возможности их озлокачествления. 8 последующие годы были сообщения о единичных слу­чаях обнаружения одиночных полипов (И. В Кудряв­цев—3 случая, Н. Н. Кукин—4 случая и др.). По данным Stevenson, Wilson (1954), 12—14% лиц старше 40 лет имеют полипы толстой кишки. Аналогич­ные сведения привел В. Л. Ривкин (1969): среди 5750 больных, поступивших в стационар с раГзными забо­леваниями прямой и ободочной кишок, больные с одиноч­ными и множественными полипами составили 12,1%, или 78% всего числа больных с доброкачественными опухо­лями прямой и сигмовидной кишок. У 2,2% больных были обнаружены бессимптомные полипы. Данные разных авторов о частоте обнаружения поли­пов у обследованных больных привела Т. Н. Мищенко (1974) (табл. 4).

Arminski, McLean (1964) обследовали 3609 здоровых лиц и выявили, что у детей полипы встречаются в 28% случаев, у юношей—в 30%, у лиц в возрасте до 70 лет— в 12,8% случаев.

В результате проведения массовых профилактических ректороманоскопий у 2779 лиц Ю. М. Милитарев, В. Н. Анненков, В. Я. Бабкин с соавт. (1970) выявили в 2,5% случаев предраковые поражения прямой и сигмо­видной кишок.

По данным Онкологического научного центра АМН СССР (Л. П. Симбирцева, 1964), полипы распределяют­ся по различным отделам толстой кишки со следующей частотой: слепая и восходящая часть толстой кишки— 13%; печеночная кривизна, поперечная ободочная часть и селезеночная кривизна — 13,5%; нисходящая, сигмовидная часть толстой кишки и прямая кишка —73,5%.

Таким образом, полипы чаще локализуются в левой половине толстой кишки (73,5%), преимущественно в прямой кишке. Heltborn (1952) и другие отмечали, что

полипы равномерно распределяются по всем отделам толстой кишки, однако это не подтверждается данными большинства авторов и нашими наблюдениями.

Относительно частоты заболевания среди мужчин и женщин в литературе имеются различные сведения. Большинство авторов отмечают преобладание полипов толстой кишки у мужчин. Так, по данным Е. В. Литвино­вой (1956), из 216 больных мужчин было в 2 раза боль­ше, по наблюдениям Л. Н. Иншакова (1970), из 533 боль­ных мужчин было 52,4, а женщин—47,6%. Bochus с соавт. (1961) привели соотношение мужчин и женщин при полипах толстой кишки как 3:2, Rider (1959) —4:2, Swinton (1963) — 1:1. По данным В. Л. Ривкина и соавт. (1969), наоборот, отмечено преобладание женщин: из числа больных (696) женщин было 52,7%, а мужчин— 47,3%. Более половины больных (56,1%) были в возра­сте от 41 года до 60 лет, 22,8% —от 31 года до 40 лет, 9,7% —от 14 до 30 лет. За последние 20 лет (1956—1976) нами были опери­рованы 512 больных по поводу полипов прямой и ободоч­ной кишок, из них у 81,45% полипы локализовались в прямой кишке, в том числе у 15,7%—в анальном отделе и у 84,3%—в ампулярном. У 11,13% больных полипы локализовались в левой половине ободочной кишки, пре­имущественно в сигмовидной — в дистальном ее отделе, у 4,1% больных—в правой половине ободочной кишки и в 3,32% случаев был диффузный полипоз. Женщин было 55,7%, мужчин—44,3%.  Более половины больных (51,6%) были в возрасте от 30 до 50 лет, от 51 года до 60 лет—28,4% и реже в возрасте от 16 до 18 лет— 1,6%.

Этиология и патогенез полипов ободочной и прямой кишок

Существуют различные теории этиологии и патогенеза полипов и полипоза желудочно-кишечного тракта (воспалительная, эмбриональная, дисрегенератор-ная, вирусная и др.). Об этом подробно изложено в раз­деле «Полипы желудка». Одной из распространенных теорий возникновения полипоза толстой кишки является воспалительная теория. Ее сторонники считали полипы результатом хронических воспалительных процессов сли­зистой оболочки кишечника  (К. Ф. Славянский, Н. В. Склифосовский, Konjetzny и др.). В пользу воспалительной теории приведено много экспериментальных данных и клинических наблюдений. Так, Jamagiva и Itschikava (1921), путем инъекции ка­менноугольного дегтя в подслизистую оболочку желудка, получили истинную папиллярную аденому. Американские авторы Hoelcel и Kostca (1937) в большой серии опытов на крысах, которых кормили грубой, неудобоваримой пищей, в 90% случаев также получили полипы. Struthers (1924) установил, что 30% больных до вы­явления у них полипов страдали хроническими заболева­ниями кишечника (колит, дизентерия, язвенный прокто-сигмоидит). Ф. И. Лещенко (1963) при обследовании 455 больных с полипами и полипозом прямой и сигмовйд-ной кишок установил, что 16,4% больных в прошлом пе­ренесли дизентерию, а 4,1% больных—брюшной тиф. При ректороманоскопии, помимо полипов, в 69, 4% слу­чаев им были обнаружены явления хронического воспа­ления.

Нарушение нормальной функции кишечника в виде дискинезий, которые поддерживают хронический воспа­лительный процесс, является важным фактором в разви­тии полипов кишечника, особенно дистального отдела, где дольше всего задерживаются каловые массы. Поэто­му, по его мнению, не случайно, что у 85—90% больных полипы и рак толстой кишки локализуются в прямой и сигмовидной кишках.

Таким образом, сторонники воспалительной теории свою гипотезу отстаивают на основании следующих дан­ных:

1. Наличие у большинства больных в анамнезе пере­несенных в прошлом воспалительных заболеваний ки­шечника (колиты, энтероколиты, дизентерия, язвенный колит).

2. Преимущественная локализация полипов в местах физиологического сужения, где чаще всего слизистая оболочка подвергается раздражению и травме от стаза фекальных масс.

3. Наличие воспалительной реакции в полипе и сли­зистой оболочке кишки.

4. Получение экспериментального полипоза под влия­нием раздражения.

Участие воспалительного процесса в возникновении полипов трудно отрицать. Тем не менее было бы ошибоч­но считать все полипы толстой кишки следствием воспа­

ления, так как сравнительно редко возникают полипы при большой частоте воспалительных процессов в кишеч­нике; отсутствуют полипы (за исключением казуистичес­ких случаев) в червеобразном отростке, где чаще всего возникает острое или хроническое воспаление, встреча­ются в толстом кишечнике полипы у детей, у которых хронические заболевания желудочно-кишечного тракта крайне редки.

Сторонники эмбриональной теории придают большое значение в образовании полипов формированию слизи­стой оболочки в период эмбрионального развития (В. Р. Брайцев, Ribbert, Конгейм). По их мнению, при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избы­ток зародышевого материала, который вследствие вос­палительного процесса превращается в новообразование.

Ю. М. Лазовский (1¹47) считал, что полипы являются следствием нарушения регенераторных процессов в сли­зистой оболочке кишечника.

Л. А. Людоговская (1964, 1969) изучила некоторые аспекты этиологии полипов и полипоза толстой кишки человека с помощью иммунологических методов. Основы­ваясь на данных,

свидетельствующих о том, что опухо­ли, вызванные одним и тем же вирусом у животных од­ного вида, имеют одинаковую антигенную структуру, автор с помощью метода микропреципитации в агаре изучила антигенный состав полипоҲ толстой кишки чело­века в основном при диффузном полипозе, когда отдель­ные новообразования, возникшие у одного больного, отли­чаются друг от друга только степенью морфологической атипии, т. е. представляют разные стадии малигнизации. Материалом для исследования были полипы, взятые от разных больных, а также раковые опухоли прямой и тол­стой кишок. В качестве контроля использовались нор­мальные ткани людей (секционный материал). Исследования показали, что обнаруженные в полипах растворимые антигенные компоненты имеются также в большинстве исследованных образцов (в 18 из 25) мак­роскопически нормальной слизистой оболочки как тол­стой, так и тонкой кишок человека. В опытах не удалось обнаружить усложнения антигенного состава полипов в процессе озлокачествления нормальной слизистой обо­лочки кишечника. Таким образом, вирусная теория про­исхождения полипов толстой кишки не получила доста­точного обоснования. Bargen (1956) отметил 4 пути, которые приводят к образованию аденом: 1) простое разрастание кишечного эпителия, начинающееся в либеркюновых криптах, при­чина которого неясна; 2) изменения в мышечном слое кишок и лимфоидных тканях; 3) воспалительный про­цесс типа язвенного колита; 4) семейное предрасположе­ние.

Изложенное свидетельствует об отсутствии общепри­нятой теории этиологии и патогенеза полипов желудочно-кишечного тракта. Эти вопросы требуют дальнейшего всестороннего изучения.

Патологическая анатомия полипов ободочной и прямой кишок

Полипы развиваются преимущественно на вершине складок слизистой оболочки толстой кишки. Они находятся на разном расстоянии один от другого или так сближены, что соприкасаются между собой, а иногда сливаются своими ножками, в виде целых гроздей. Раз­меры отдельных полипов очень различны от едва замет­ного бугорка до 3—4 см в диаметре и более (рис. 7). Форма их самая разнообразная, маленькие имеют вид бородавок, крупные — шаровидные или грибовидные с гладкой поверхностью или шероховатые, мелкобугристые или продолговатые.

Рисунок утерян

Рис. 7. Полипоз толстой кишки.

Полипы располагаются по ходу скла­док слизистой оболочки кишечника. Иногда их форма

совершенно неправильная. Самые разнообразные формы полипов могут встречаться у одного и того же боль­ного. Полипы могут сидеть на широком основании или на ножке различной толщины и величины. Полимор­физм является характерной чертой множественного поли­поза.

Цвет полипов серо-красноватый, иногда темно-крас­ный или желтоватый, поверхность всегда покрыта сли­зью, консистенция мягкая. Твердая консистенция поли­пов может указывать на

раковое перерождение. Морфологическое строение полипов изучено достаточ­но подробно и описано во многих работах как отечествен­ных, так и зарубежных авторов.

По гистологическому строению полипы состоят из гипертрофированных желез слизистой оболочки и соеди­нительной ткани. Железы увеличины в объеме, удлинены, просвет их расширен, они образуют выпячивания и вет­вятся. В некоторых железах отмечается закупорка про­света и развитие кист, среди эпителия большое количест­во бокаловидных клеток, волокнистая соединительная ткань содержит довольно много гладких мышечных воло­кон и сосудов. Ножки полипов состоят из такой же сое­динительной ткани.

Гистологическое строение полипов описал А. А. Кадьян (1913). В дальнейшем были даны дополнительные гистологические характеристики другими авторами и на этом основании представлены морфологические класси­фикации. В зависимости от гистологической картины полипов толстой кишки их делят на 3 основные группы и 4-ю груп­пу полипоподобных образований: 1-я группа— типичные железистые полипы, 2-я группа — полипы с признаками атипического роста, 3-я группа — полипы с признаками злокачественного роста, 4-я группа — полипоподобные образования, которые клинически расцениваются как полипы нижнего отдела прямой кишки. Эти образования представляют собой выросты, в большинстве случаев на ножке, обращенные в просвет кишки, проявляющиеся те­ми же симптомами, что и полипы: боль, кровотечение, выпадение. Полипоподобные образования¬ встречающиеся в тол­стой кишке, по внешнему виду являются полипами, а при гистологическом исследовании оказываются или истин­ными опухолями, или могут быть следствием сосудистых расстройств или воспалительных изменений в стенке кишки. Lane и Lev (1963) путем ультратонких срезов через полипы показали, что имеются две отдельные микроско­пические формы полипов: гиперпластическая и аденома-тозная. Они ввели специальный термин «аденоматозный эпителий» для тех случаев, когда эпителий приобретает «опухолевый харҰктер». Авторы считали, что крупные аденомы и папилломы, в которых инвазивный рост встре­чается в 30—50% случаев, растут из мельчайших компо­нентов аденоматозного эпителия, развивающегося из глу­боких порций эпителия толстокишечных крипт нормаль­ной слизистой оболочки.

Arminski и McLean (1964) выделили два вида полипов толстой кишки: слизистые и гиперпластические. Слизис­тые полипы представляют собой выпячивание подслизи-стого слоя стенки кишки с отеком или истончением слизи­стой оболочки. При этом гистологических изменений в железах нет. Гиперпластические полипы характеризуют­ся разной степенью гиперплазии желез. Такие полипы могут достигать до 1 см в диаметре. Некоторые авторы добавляют к этим двум видам полипов третий —смешан­ный.

Описание гистологической структуры железистых по­липов приводят многие авторы, разделяя их на группы в зависимости от степени морфологической дифференци-ровки железистого эпителия (В. Л. Ривкин с соавт., 1969; Т. Н. Мищенко, 1974, и др.).

Доброкачественные железистые полипы представля­ют собой гиперплазию слизистой оболочки стенки кишки на ножке или широком основании. Они состоят из боль­шого количества желез, кистозно расширенных, выстлан­ных цилиндрическим эпителием, чаще однорядным, реже 2—3 рядами. Секретообразование увеличено. Строма же­лезистых полипов построена из рыхлой соединительной ткани (рис. 8), богата кровеносными сосудами, инфильт­рирована лимфоидными элементами. Контуры желез правильной формы. Иногда сосочки удлиняются, истон­чаются и железистый полип приобретает местами сосоч-ковый или ворсинчатый характер (аденопапилломы). По данным В. Л. Ривкина и соавт., доброкачествен­ные железистые полипы обнаруживают у 65,5% больных с одиночными и групповыми полипами, из них у 8,8% по­липы имеют железисто-ворсинчатый характер.

Железистые полипы с признаками атипического роста

характеризуются тем, что клетки утрачивают бокаловид­ный характер, секретообразование снижено, ядра укруп­няются, приобретают гиперхромную окраску, в них появ­ляется большое количество митозов (рис. 9). Контуры желез неправильной формы.

Железистые полипы с атипией эпителия обнаружива­ются у 25—28% больных с одиночными и групповыми полипами прямой и сигмовидной кишок.

Железистые полипы с переходом в рак характеризу­ются инфильтрирующим ростом, с погружением атипиче­ских желез в подслизистый и мышечный слои. Железы с большим количеством атипичных митозов расположены беспорядочно. Секретообразование резко снижено или отсутствует (рис. 10).

Гиперпластические полипы представляют собой очень маленькие полиповидные образования, сохраняющие нор­мальное морфологическое строение слизистой оболочки. Однако общее количество желез в зонах выпячивания увеличивается, что создает картину полиповидного утол­щения слизистой оболочки. Часто обнаруживается карти­на атипии.

Ювенильные полипы—для них характерно преобла­дание кистозно-расширенных желез, содержащих в про­свете секрет и многочисленные клеточные элементы. В структуре ювенильного полипа строма преобладает над железистыми элементами, чем и объясняется плотность всего новообразования. Эти образования нельзя отнести к аденомам. В них нет гиперплазии желез и приз­наков атипии железистого эпителия. Эти полипы не ма-лигнизируются (Morson, 1962).

Фиброзные полипы являются соединительнотканными новообразованиями с большим количеством расширен­ных сосудов в строме, что создает картину ангиофиброз-ного полипа с воспалительной инфильтрацией.

Частота малигнизации полипов ободочной кишки

Принято считать, что злокачественное пере­рождение полипов толстой кишки является одной из при­чин рака этого органа. М. С. Фридман (1940) наблюдал малигпизацию поли­пов у 9% больных, кроме того, он также отметил, что у 20% больных раком толстой кишки имеется комбинация рака с находящимися в непосредственной близости поли­пами и у 50% больных при полипах дистального отдела толстой кишки имеется ясно выраженный воспалитель­ный процесс—проктосигмоидит. По данным И. Я. Дейне-ка, И. Т. Шевченко (1951) и других, в 75—79% случаев раку прямой и ободочной кишок предшествуют полипы и другие патологические процессы, которые служат бла­гоприятной средой для развития злокачественных ново­образований. При этом считают, что аденоматозный по-липоз обладает наибольшей потенцией к малигнизации, развивающейся не менее чем у 70—75% больных (Н. А. Краевский, 1934; С. А. Холдин, 1955, и др.). Менее убедительной является концепция, высказанная на VIII Международном противораковом конгрессе в 1962г. группой авторов (Л. В. Аккерман, Г. Д. Спат, Дж. С. Спрат и К. Л. Мойер), по мнению которых аденоматозные полипы не являются предраковым поражением с большой склонностью к озлокачествлению и что огромное большинство раковых опухолей толстой и прямой ки­шок возникает первично из слизистой оболочки кишечни­ка без последовательных гистологических превращении. Признавая роль полипов в развитии рака, Л. П. Симбир-цева (1964) отметила, что далеко не во всех случаях да­же из длительно существующих полипов возникает рак, иначе, по ее мнению, количество случаев рака толстой кишки было бы несравненно большим.

Считается, что чем старше больной, тем больше опас­ность озлокачествления полипов толстой кишки. По мне­нию И. М. Тальмана (1958), при полипозе всей толстой кишки почти никто из больных в возрасте 30—40 лет не остается без рака, поэтому он считал целесообразной колэктомию с удалением прямой кишки, так как она обыч­но поражена больше, чем другие отделы толстой кишки. В. Л. Ривкин с соавт. (1969) отметили,что с увеличением числа полипов толстой и прямой кишок возрастает воз­можность их малигнизации, так при наличии нескольких полипов (до 5—8) частота малигнизации составляла 6,5%, а при одиночных—5%. Авторы на основании ис­следования удаленных полипов установили, что желези­сто-ворсинчатые полипы озлокачествляются гораздо ча­ще (более 17,2% случаев), чем чисто железистые (около 2% случаев). По их наблюдениям, малигнизация чаще происходит не путем прямого перехода железистого по­липа в рак, а проходит через стадию железисто-ворсин­чатых полипов, при этом частота малигнизации полипов возрастает с увеличением размеров железистых полипов.

Процент малигнизации полипов, по данным различ­ных авторов, неодинаков, о чем также свидетельствуют данные сборной статистики (табл. 5).

При диффузном полппозг толстоп кишки частота воз­никновения рака заметно нарастет от слепой кишки к прямой, так, по данным В. Д. Федорова с соавт. (1976), в слепой кишке раковая опухоль была выявлена у 5,4% больных, в восходящей—у 7,2%, в поперечной ободоч­ной—у 13,5% и в сигмовидной — у 24,3%.

Классификация полипов ободочной кишки

Предложено много классификаций поли­пов толстой кишки, большинство из них построено на клинико-морфологических критериях, количестве полипов (одиночные, множественные и т.д.) и по существу явля­ется общими для ободочной и прямой кишок (классифи­кации С. А. Холдина, 1955; В. Л. Рпвкнна с соавт., 1969, и др.). Однако до настоящего времени единой, общепри­нятой классификации нет. Существует классификация, основанная на гистологи­ческой структуре полипов: доброкачественные, злокаче­ственные и переходные формы (Schiiiieden, Westhues, 1927). Schaffer (1952) предложил делить полипы на 3 группы: воспалительный нолипоз, приобретенный и се­мейный полипоз. Racikc (1954) делил полипы на врож­денные и приобретенные. Более полная классификация полипов ободочной и прямой кишок предложена С. А. Холднным (1955):

I. Полипозные разрастания аденоматозного харак­тера.

А. Множественные полипы:

1) истинные аденоматозные полипы (в том числе «се­мейный полипоз»);

2) дисрегенераторные гнперплазии на фоне хроничес­кого колита и ректита.

Б. Одиночные полипы: аденоматозного или ворсинча­того строения.

II. Ложные полипоидные образования  (псевдополипы): лимфатического типа и фиброзные.

Turell с соавт. (1955) различали: одиночные или мно­жественные полипы (на ножке или на широком основа­нии); гладкие или виллезные (ворсинчатые) полипы; доброкачественные или злокачественные (инвазивные или неинвазивные) полипы.

Dukes (1958) делил полипы на 4 группы: А—эпите­лиальные опухоли (аденома,  ворсинчатая опухоль); Б — соединительнотканные и мышечные опухоли (фибро­ма, миома, липома); В—сосудистые и лимфатические опухоли (гемангиома, лимфома); Г—неопухолевые об­разования (воспалительные полипы, гранулемы, полипы фиброзные, туберкулезные и т. п.).

Castleman, Krikstein (1962) все полиповидные образо­вания толстой кишки делили на 3 группы: истинные аде-номатозные полипы, ворсинчатые опухоли и полипоидные карциномы. В. Л. Ривкин с соавт. (1969) предложили следующую классификацию полипов и полипоза прямой и ободочной кишок.

I группа. Полипы (одиночные и групповые):

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы);

б) гиперпластические (милиарные);

в) кистозно-гранулирующие (ювенильные);

г) фиброзные полипы анального канала;

д) редкие неэпителиальные полиповидные образова­ния.

II группа. Ворсинчатые опухоли.

III группа. Диффузный полипоз:

а) истинный (семейный) диффузный полипоз;

б) вторичный псевдополипоз.

Вторичный псевдополипоз возникает, по-видимому, либо вследствие хронического воспаления (язвенный ко­лит, хроническая дизентерия), либо в результате инвазии паразитов (шистосоматоз).

Классификации, которые были предложены В. Л. Ривкиным с соавт. и С. А. Холдиным, более полно отражают клинико-морфологические критерии данного заболевания и их чаще применяют в практике.

Мы пользуемся следующей классификацией:

I. По распространенности полипов:

а) одиночные,

б) множественные (групповые, разбросанные по разным отделам толстой кишки),

в)   диффузный (семейный полипоз).

II. По морфологическим признакам:

а) железистые,

б) железисто-ворсинчатые,

в) ворсинчатые,

г) гиперпластические,

д) ювенильные (кистозно-гранулирующие), е) фиброзные, ж) псевдополипоз.

В клиническом диагнозе добавляем с малигнизацией или без малигнизации.

Основным недостатком существующих классификаций полипов толстой кишки является отсутствие в них наибо­лее характерных признаков, указывающих на злокачест­венное превращение полипов, что имеет важное значение при решении вопроса о выборе метода лечения.

Клиника и диагностика полипов ободочной кишки

В клинической картине полипов толстой кишки нет ни одного признака, характерного только для полипоза. Отдельные симптомы могут появляться в зави­симости от количества и величины

полипов, их локализа­ции, гистологического строения и наличия или отсутствия злокачественного превращения. Клиническая картина зависит также от предшествовавших

или присоединив-.шихся к полипозу явлений воспаления слизистой обо­лочки кишки, или другого патологического процесса, на фоне которого возникли полипы.

Больные часто отмечают дискомфорт в кишечнике за­долго до выявления полипов. Сроки дискомфорта различ­ные. Ф. И. Лещенко (1963) привел сроки дискомфорта до 3 лет у 58,9% больных, свыше 3 лет—у 38,4% и толь­ко у 2,7% больных наблюдалось бессимптомное течение. Бессимптомное течение в большинстве случаев встреча­ется только при одиночных полипах (И. Я. Дейнека, 1949; Е. В. Литвинова, 1957, и др.).

Клинические симптомы полипов толстой кишки появ­ляются в основном в тот период, когда полипы начинают увеличиваться в размерах и претерпевать значительные морфологические и биологические изменения. Патологические выделения (крови, слизи) при дефекации— наиболее частые клинические про­явления полипов толстой кишки. Они наблюдаются у 55—89% больных (В. Л. Ривкин с соавт., 1969; Ф. И. Лещенко, 1963, и др.). В начале заболевания кровотечения бывают редкими и не обильными, но по мере развития процесса становят­ся постоянными и довольно значительными, а иногда кровь выделяется струёй. При низком расположении по­липов капли крови имеют алый цвет. При высокой лока­лизации—цвет крови изменяется, так как она перемеши­вается с каловыми массами. Во время продвижения твердых каловых масс по сигмовидной кишке при запорах может повреждаться по­верхность полипа, что вызывает или усиливает кровоте­чение. При локализации полипов в ректосигмоидальном углу и в сигмовидной кишке наблюдается кровотечение у 29,95% больных; выделение слизи отмечается у 4,7% больных и связано с сопутствующим воспалением слизи­стой оболочки прямой кишки (В. Л. Ривкин с соавт.). Постоянные длительные кровотечения и присоединяю­щиеся поносы вызывают общую слабость, головокруже­ние, головные боли, приводят к анемии и истощению больного. Нарушение функции толстой кишки (по­носы или запоры),а иногда чередование их и тенезмы являются важным симптомом заболевания. Запо­ры и поносы наблюдаются у 55,2% больных (Ф. И. Лещенко), а по данным В. Л. Ривкина и соавт.,—у 21%. Постоянные поносы обезвоживают и истощают организм и еще больше ухудшают общее состояние больного.

При множественном и диффузном полипозе степень выраженности клинических проявлений значительно воз­растает за счет присоединения сопутствующего колита. Поносы сопровождаются очень болезненными тенезмами с выделениями слизи и крови. Поэтому картина забо­левания иногда очень напоминает дизентерию и больных нередко ошибочно госпитализируют в инфекционные от­деления. Течение заболевания имеет ремиттирующий характер. В период ремиссии больные чувствуют себя лучше. Кро­вотечение уменьшается или прекращается. В некоторых случаях течение заболевания осложняется явлениями кишечной непроходимости, инвагинанией, выпадением отдельных полипов.

Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд и жжение в анальном проходе отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясницу. Они чаще локализуются в левой половине живота и в нижних отделах.

Диспепсические расстройства — тошнота, отрыжка, изжога, иногда рвота и понижение аппетита — наблюдаются у 8—10% больных. Причиной этих расст­ройств является сопутствующий гастрит. Общая слабость, уменьшение массы те­ла, анемия встречаются у 5—7% больных. Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных с полипами толстой кишки, очень разнообраз­ны и не являются специфическими. Многие из этих приз­наков характерны для того патологического процесса, на фоне которого они возникли (гастрит, язва желудка, ко­лит и др.). Давность заболевания иногда установить очень трудно, так как незначительный дискомфорт и пе­риодические несильные боли в животе не всегда настора­живают больных, и они не спешат обратиться к врачу. Бессимптомное течение болезни наблюдается у 24% боль­ных с одиночными полипами толстой кишки (В. Л. Рив­кин с соавт., 1959). При малигнизации полипов и множественном распро­страненном полипозе проявления местных и общих кли­нических признаков более выраженные. Установить характер патологических изменений в тол­стой кишке помогает также копрологическое исследова­ние. Признаками воспаления толстой кишки являются наличие в испражнениях слизи и положительные пробы на содержание растворимых белков. Е. Н. Каторкин (1969), изучая копрологические изме­нения при полипах и полипозе, пришел к выводу, что у больных с полипами и полипозом толстой кишки одно­временно имеется колит. Так, у 99,4% больных были по­ложительные пробы на муцин, что свидетельствовало об усиленном слизеобразовании в толстой кишке. О значи­тельном раздражении слизистой оболочки кишки также свидетельствовали положительные реакции на наличие в испражнениях сывороточного белка, наблюдавшегося 78% больных. Кроме того, при полипозном поражении толстой кишки был

выявлен усиленный клеточный распад, что подтверждено наличием в испражнениях нуклео-протеидов у 72% больных. Исследования показали, что робы на муцин более выражены, чем

пробы на растворимые белки, и не зависят от количества полипов и степени распространенности процесса, а связаны с нарушением функции толстой кишки. Выраженность реакций на сывороточный белок в большей степени зависит от степени распространенности полипозного процесса. Одной из причин колита при полипозном поражении может быть нарушение химизма содержимого толстой кишки вследствие изменения интенсивности процессов брожения и гниения в ней. При усиленном брожении реакция становится кислой, при патологическом гниении — щелочной. При полипозном поражении толстой кишки имеется усиление бродильных процессов и менее выражены процессы патологического гниения. При продвижении каловых масс по кишке слизистая оболочка и полипы подвергаются травмированию, что вызывает повышение экссудации и ускорение пассажа содержимого.

В связи с этим углеводы не успевают всосаться и частично поступают в толстую кишку, способствуя усилению процессов брожения. Точная диагностика полипов толстой кишки на основании одних только клинических симптомов крайне затруднительна. Основными методами распознавания полипов этой локализации являются ректороманоскопия, рентгенологическое исследование, фиброколоноскопия.

Рентгенодиагностика. Большая роль в диагностике заболеваний толстой кишки принадлежит рентгенологи­ческому методу исследования. Рентгенологически при колите обнаруживается цир­кулярное равномерное сужение просвета кишки. В сужен­ном месте контрастная масса не задерживается, а при раздувании воздухом спазмированный отдел кишки не расправляется.

Рентгенологическим исследованием путем двусторонне-пристеночного контрастирования при колите на фоне введенного в брюшную полость кислорода определяется циркулярное муфтообразное утолщение стенки кишки с четкими контурами. Если полипы сопровождаются явле­ниями колита, то в этом случае достаточно отчетливо видны округлые тени.

Воспалительное утолщение кишечной стенки обычно отчетливо выражено в ректосигмоидальном отделе и ве­роятно связано с тем, что полипы дистальной части тол­стой кишки часто травмируются твердыми каловыми мас­сами (Р. Н. Рагимов, 1968).

Рентгенологические  признаки  поли­пов:

1. При тугом заполнении просвета толстой кишки контрастным веществом выявляются округлые просвет­ления с ровными контурами или небольшим краевым «дефектом наполнения» (рис. 11). При этом кишка неред­ко гаустрирована и на фоне петлистого рельефа слизи­стой оболочки выявление полипов затруднено.

2. При двойном контрастировании полипы обнаружи­ваются в виде кольцеобразных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки (рис. 12).

Полипы размером более 1 см в диаметре нередко изъязвляются. На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки, импергнированных барием, газовых пузырей, инородных тел (В. А. Фа-- Нарджян с соавт., 1966). Даже при самых тщательных рентгенологических ис­следованиях трудно установить наступление малигнизации полипа. Особенно трудна рентгенодиагностика одиночных полипов ворсинчатого или многодольчатого строения. Изъязвления, нечеткость очертаний, приближение к краевому положению, инфильтрация и ригидность кишечной стенки, а также быстрое увеличение размеров поли­сов указывают на их малигнизацию.

Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и вели­чины. Знание протяженности патологического процесса и состояния остальных отделов толстой кишки позволит правильно выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства. Дифференциальный диагноз полипов толстой кишки нужно проводить с миомами, липомами, фибромами, ангиомами, дизентерией, ворсинчатой опухолью, туберку­лезом толстой кишки, актиномикозом, болезнью Крона и другими заболеваниями, которые встречаются значитель­но реже, чем полипы, и истинную природу их можно ус­тановить, как правило, только при гистологическом ис­следовании. Липома локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки, в подслизистом слое, но может также локализоваться равномерно по всей толстой кишке и достигать больших размеров.

Миома встречается также редко, развивается из мы­шечного слоя. Заболевание длительно протекает бессимптомно, при больших размерах миома может вызвать на­рушение проходимости кишки. Для сосудистых опухолей (ангиомы, лимфангиомы) наиболее частым признаком является периодическое кровотечение при дефекации (иногда постоянное). Неэпителиальные опухоли обычно достигают больших размеров, чем полипы, и почти ни­когда не имеют ножку. Ворсинчатую опухоль называют также виллезной аденомой, вилломой, слизистой папилломой или папиллярной опухолью. Макроскопически ворсинчатая опухоль имеет вид по­липа на ножке на широком основании или стелющегося вида, размером от 1 до 10 —15 см в диаметре. Поверх­ность опухоли бархатистая, покрыта большим количест­вом ворсин, слизью и имеет вид мха. Ворсинчатая опухоль чаще одиночная и локализуется в прямой или сигмовидной кишках, возникает из покров­ного эпителия слизистой оболочки. Характерным клини­ческим симптомом является выделение слизи из прямой кишки, содержащей большое количество калия (почти в 5 раз больше, чем внеклеточная жидкость, поэтому у та­ких больных наблюдается гипокалиемия). Наряду со слизью отмечаются выделения крови (алой или темной), при низком расположении опухоли наблю­даются нерезкие боли, тенезмы. Диагноз ставится на ос­новании клинической картины, пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, биопсии, колоноско-пии и рентгенологического исследования. При пальцевом исследовании опухоль мягкая, тестоватая, дольчатая, при малигнизации—более плотная, менее подвижна с изъяз­влением. Опухоль встречается в 1,4—15% по отношению ко всем опухолям толстой кишки, чаще у людей пожило­го возраста и имеет выраженную тенденцию к малигни­зации (Bunkley, Sunderland, 1948; Turell, 1959).

Лечение оперативное—при доброкачественной форме иссечение опухоли трансанальным доступом (или путем проктотомии, колотомии). При малигнизации показана радикальная операция. При туберкулезе толстой кишки патоло­гические изменения чаще локализуются в слепой кишке и при ощупывании брюшной стенки опухоль часто паль­пируется. Рентгенологически видна зазубренность конту­ров и ригидность стенки слепой кишки в результате ту­беркулезной инфильтрации и отека баугиниевой заслон­ки. В терминальном отделе подвздошной кишки выражен стаз. Мы наблюдали 2 случая опухолевидной формы тубер­кулеза толстой кишки (слепой и восходящей ободочной), оба были выявлены во время операции после гистологи­ческого исследования. Редко встречается актиномикоз толстой кишки, кото­рый локализуется преимущественно в слепой кишке. Болезнь Крона  (гранулематозный ко­лит) чаще проявляется сегментарным и резко ограни­ченным поражением толстой кишки, но оно может быть диффузным. Чаще процесс захватывает проксимальные отделы толстой кишки. В начальной стадии заболевания имеется множество стриктур толстой кишки, которые че­редуются со здоровыми участками кишки. В дальнейшем появляются изъязвления и псевдополипозные образова­ния на слизистой оболочке толстой кишки. При гранулематозном колите резко выражена гаустрация. Во всех случаях поражения толстой кишки основное значение для дифференциального диагноза имеет био­псия с гистологическим исследованием ткани. При рентгенологическом исследовании с двойным контрастированием кольцевидные тени дают не только поли­пы, но и дивертикулы при исследовании в прямой проек­ции (В. А. Фанарджян с соавт., 1964). За полипозные поражения при ирригоскопии могут быть приняты остатки фекалий. Каловые камни могут симулировать даже опухоль кишки. При исследовании толстой кишки по методике двойного контрастирования, полип на фоне воздуха определяется в виде нежной овальной или кольцевидной тени. По данным Д. Е. Кунцевич (1959), этот метод позволяет выявить полипы диа­метром 0,2—0,3 см. При исследовании с танином, после опорожнения тол­стой кишки от бариевой массы, обнаруживается «симптом кольца или ободка».

Иногда тень имеет зубчатые контуры и напоминает «тутовую ягоду».

Для уточнения характера изменений применяется париетография и тогда при тройном контрастировании (ис­кусственный пневмоперитонеум и двойное контрастирование толстой кишки барием и воздухом) еще бо­лее отчетливо видны патологические образования в толстой кишке (В. И. Петров с соавт., 1964; Б. Г. Перепелкин, 1966, и др.).

Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок

Диффузный полипоз толстой кишки — тяже­лое заболевание, характеризующееся множественным по­ражением полипами слизистой оболочки разных отделов толстой кишки. В отличие от одиночных и групповых по­липов при диффузном полипозе отмечается высокий ин­декс злокачественного превращения полипов и выражен­ный семейный характер заболевания. Семейный характер заболевания первым отметил Cripps (1882), наблюдав­ший двух больных диффузным полипозом. Клинической характеристике заболевания были посвящены работы А. А. Кадьяна (1913), Dukes (1952) и др. Несмотря на большое количество работ, посвященных этому тяжелому заболеванию, этиология его неизвесӂна. По мнению Lockhart-Mummery (1925, 1939), эта бо­лезнь имеет наследственный характер и передается по признаку доминантного гена, при этом возникновение бо­лезни связано с дисплазией эмбриональных зачатков (Н. А. Краевскийг 1934; В. Р. Брайцев, 1959). McKusick (1962) считал, что семейный полипоз кишечника переда­ется по наследству независимо от пола, по принципу аутосоматической доминанты. На выраженный семейный характер диффузного полипоза толстой кишки с наслед­ственной предрасположенностӌю и высоким процентом (65—100) малигнизации полипов указывали многие ав­торы (А. Н. Рыжих, 1956; А. М. Аминев, 1961; С. А. Холдин, 1965; Bacon, 1949; Morgan, 1959; Mayo, 1951, и др.). Так, Vealy (1960) опубликовал наблюдения над 82 семья­ми, страдавшими полипозом, из них в 55 семьях на 1036 членов полипоз найден у 208 человек (20%), среди которых у 150 человек к моменту обследования уже имел­ся рак прямой или ободочной кишки. Dukes (1958) в 57 полипозных семьях обнаружил по­липоз у 700 человек.

А. Н. Рыжих и Е. С. Смирнова (1959) из 21 больного отметили семейное поражение у 13. В. Л. Ривкин с соавт. (1964) в 16 семьях выявили 22 боль­ных полипозом. Таким образом, семейный характер заболевания с на­следственной предрасположенностью подтверждается многочисленными наблюдениями разных авторов. Другой особенностью диффузного полипоза является выраженная тенденция к малигнизации полипов. По данным Мауо (1951), из 45 больных с диффузным полипозом толстой кишки рак был найден у 39 (86,6%). Morgan (1955) на 218 случаев диффузного полипоза описал раковое превращение полипов у 154 больных (70,5%).

По мнению И. В. Давыдовского (1961), Morson, Bussey (1970) и других, множественный рак желудочно-кишечного тракта возникает чаще из полипов или при нали­чии их. В настоящее время установлено, что диффузный полипоз толстой кишки, особенно его аденопапиллома-тозная форма, почти во всех случаях приводит к возник­новению одной или нескольких раковых опухолей.  По данным В. Л. Ривкина с соавт. (1969), озлокачествление полипов при диффузном полипозе прямой и обо­дочной кишок наблюдалось в 78,2% случаев, в том числе рак на фоне иолипоза обнаружен у 25% больных. В. Д. Федоров с соавт. (1976) на основании изучения 173 больных с диффузным полипозом толстой кишки от­мечают, что озлокачествление полипов наблюдается при любой форме диффузного полипоза, но особенно часто при папилломатозной форме (61,2%), затем при смешан­ной (25%) и ювенильной (28%). По их данным, малигнизация полипов наблюдается в любом отделе толстой киш­ки, но особенно часто превращаются в рак полипы, рас­положенные в прямой кишке (49,6%) и сигмовидной (24,3%). Morson (1968) на основании изучения гистологическо­го строения полипов считал, что для семейного диффузно­го полипоза толстой кишки характерно наличие множества аденом, железисто-ворсинчатых и ворсинчастых опухо­лей, которые относятся к неопластическому типу. По бо­лее поздним данным этого автора (1974), при диффузном полипозе первично-множественный рак встретился в 51,2% случаев, в то время как частота рака этой локали­зации без диффузного полипоза составила всего 3,9%. С. А. Холдин (1965) считал, что у всех больных, которые

страдают семейным полипозом, в конечном итоге разви­вается рак, если они живут достаточно долго. Возможно сочетание полипоза толстой кишки с поли­позом других отделов желудочно-кишечного тракта. Так, П. Д. Тарнопольская (1951) наблюдала сочетание поли­поза толстой кишки с полипозом желудка в 6 случаях, а Н. У. Щингер (1967) отметил на своем материале (105 случаев) сочетание тотального полипоза толстой кишки с полипозом желудка в 5,6% случаев. По данным ряда авторов (И. С. Петрова, 1961; Reifferscheid, Brener, 1959), диффузное поражение желудочно-кишечного трак­та полипами составляет от 3 до 5,8%.

Как в отечественной, так и особенно в зарубежной литературе имеется много работ, в которых описано со­четание диффузного полипоза толстой кишки с различны­ми внекишечными проявлениями эктодермального, эндо-дермального  и   мезодермального   происхождения (Л. И. Космынина, 1971; А. Н. Рыжих, 1956; А. М. Аминев и др., 1976; Jeghers, 1949; Gardner, 1948, и др.). Сочета­ние распространенного полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на коже (в виде весну­шек), преимущественно на лице, слизистых оболочках губ и щек, описаны как синдром Пейтца—Егерса. Эта форма полипоза имеет семейный характер, ее впервые описал Peutz в 1921 г. на основании наблюдений 5 детей одной семьи, страдавших полипозом всего желу­дочно-кишечного тракта в сочетании с пигментными пят­нами на лице (губы, щеки, вокруг рта) и на ладонях, а в 1949 г. Jeghers сообщил о 12 подобных больных, боль­шинство которых были членами одной семьи, с характер­ной триадой: полипоз желудочно-кишечного тракта, на­личие пигментных пятен и наследственный характер забо­левания. Пигментные пятна чаще встречаются на лице, имеют вид коричневых или темно-коричневых, иногда буровато-желтых пятен различной величины (от мелкоточечных до размера чечевицы) с четкими контурами. Они напоминают веснушки, но отличаются от них отсут­ствием сезонности проявления, располагаются на коже вокруг рта, носа, на губах, щеках, подбородке, реже на лбу.

Пятна пигментные бывают на шее, груди, спине, предплечьях, кистях рук, животе, на слизистых оболочках полости рта (на деснах, твердом небе, щеках, языке) и на слизистой оболочке прямой кишки. Ведущим симпто­мом у этих больных является кровотечение из прямой кишки, анемия, боли в животе и понос с частотой стула до 10—15 раз в сутки и более. Отмечено, что у больных с синдромов Пейтца — Егерса полипы редко превращают­ся в рак (А. М. Аминев, С. М. Мордовии, 1976; Knutsen, 1961; Bartholomew et al., 1962, и др.).

Gardner (1948) впервые описал 3 больных с диффуз­ным полипозом толстой кишки, сочетавшимся с доброка­чественными опухолями мягких тканей (фибромы) и кос­тей (остеомы лица, главным образом нижней челюсти; нижних конечностей), а также внутренних органов и ко­жи. Это сочетание в литературе описывают под названием синдрома Гарднера, при этом кожные признаки предшествуют кишечным проявлениям. В дальнейшем Gardner (1951—1954) описал 6 семей, состоявших из 51 члена с подобным заболеванием. В. Д. Федоров с соавт. (1976) с 1956 по 1974 г. наблюдали 173 больных диффузным полипозом толстой кишки (96. мужчин и 77 женщин) в возрасте от 14 до 63 лет. У 15 больных был синдром Гарднера и у 3 синдром Пейтца — Егерса, а у 13 были обнаружены лишь некоторые признаки этого син­дрома. По гистологическому строению в основном это бы­ла аденопапилломатозная форма полипов.

А. М. Аминев и С. М. Мордовии (1976) за 15 лет наблюдали 9 больных с синдромом Гарднера и 13 боль­ных с синдромом Пейтца — Егерса. При этом фактор на­следственности имел место лишь у одного из 13 больных. При этой форме полипы не имеют сплошного расположе­ния в отличие от милиарной формы. Описано сочетание диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта с облысением, атрофическими измене­ниями ногтей, пигментацией кожи с анемией и отеками, наблюдающимися преимущественно в возрасте старше 40 лет. Это сочетание объяснӏется недостаточностью ви­тамина А, рибофлавина, пиридоксина, никотиновой и ас­корбиновой кислот, обусловленных уменьшением их вса­сывания в кишечник (Canada, Cronkhite, 1955). Семейный полипоз толстой кишки у брата и сестры в сочетании со злокачественными новообразованиями раз­личных отделов нервной системы (медуллобластома спинного мозга и глиобластома головного мозга) наблю­дали Turcot, Depres, Pierre (1959). Этот синдром получил название синдром Турко. Wagner и Wenz (1969) описали протеиноферлюст-синдроҼ,  характеризующийся значительным понижением белка в сыворотке крови при сочетании генерализованного полипоза с телеангиэктазией. Сочетание полипоза с базедовой болезнью и опухолью надпочечников описали Devic, Bussy (1912), с опухолью яичника—Collins, с опухолью поджелудочной железы— Singuier—Carnia (цит. из Macafosse et al., 1970).

Среди различных проявлений диффузного полипоза отмечено также сочетание его с недоразвитием организ­ма, инфантилизмом, истощением (А. М. Аминев, 1962; Dukes, 1958, и др.). Этот симптомокомплекс встречается в юношеском возрасте и характеризуется, помимо указанных призна­ков, гипопротеинемией и анемией, при этом нередко наблюдается исчерченность и ломкость ногтей.

В связи с многообразием различных сочетаний клини­ческих синдромов диффузного полипоза, до сих пор нет единой общепринятой классификации этого заболевания. Истинный диффузный полипоз толстой кишки (семейный полипоз) следует отличать от так называемого приобре­тенного полипоза (псевдополипоза), который почти всег­да является вторичным — послевоспалительным (пост­дизентерийный, или псевдополипоз, связанный с неспеци­фическим язвенным колитом). Bensaude (1932) предложил делить диффузный поли­поз на 3 группы: врожденный, воспалительный и парази­тарный (шистосоматозный).

А. Н. Рыжих и Е. С. Смирнова (1959) различали по­липоз по локализации: тотальный полипоз прямой киш­ки; полипоз сигмовидной кишки; полипоз прямой и сигмовидной кишок и т. д., выделяя при этом семейный (на­следственный) и приобретенный (послевоспалительный полипоз). Классификацию истинного семейного диффузного по­липоза прямой и ободочной кишок, основанную на патогистологическом   строении   полипов,   предложили В. Л. Ривкин с соавт. (1969). В эту классификацию вклю­чены 4 группы: 1) аденопапилломатозный полипоз;

2) ги-перпластический (милиарный) полипоз; 3) кистозно-гранулирующий (ювенильный) полипоз и 4) смешанный полипоз. По данным авторов, больные с аденопапиллома-тозным диффузным полипозом составляют более 50%. При этой форме полипы (аденомы и папилломы) гистоло­гически не отличаются от железистых или ворсинчатых полипов и имеют общий морфогенез. Они расположены на разном расстоянии друг от друга и никогда не слива­ются, размер их от 0,5 до 3—4 см в диаметре. При гиперпластическом (милиарном) полипозе поли­пы диаметром до 0,5 см на широком основании, густо усеивают всю слизистую оболочку, не оставляя свобод­ных участков. Эта форма встречается в 6—7% случаев.

При кистозно-гранулирующем (ювенильном) полипозе полипы локализуются главным образом в прямой и сигмовидной кишках, размер их до 3—4 см в диаметре, на длинной ножке, они легко

кровоточат. Ювенильная фор­ма диффузного полипоза встречается у 3—5% больных и является наиболее доброкачественной в отличие от дру­гих форм.

При любой из описанных выше форм диффузного по­липоза на фоне преобладающих однотипных полипов мо­гут встречаться полипы другого морфологического строе­ния (например, ювенильные полипы у больного с милиарным полипозом), поэтому такое деление, основанное на гистологическом принципе строения полипов, является несколько условным, особенно когда речь идет о сочета­нии нескольких форм полипов у одного больного.

Мы считаем, что более удобной для практического врача является классификация диффузного полипоза, ос­нованная на локализации полипов в различных отделах желудочно-кишечного тракта. В этой связи обосновано разделение диффузного полипоза на 2 основные группы:

1-я группа—диффузный (семейный) полипоз прямой и ободочной кишок (классический вариант); 2-я группа— отдельные синдромы полипоза (Пейтца — Егерса; Гард­нера; Турко—Депре и др.). При этом следует четко различать диффузный полипоз, при котором количество полипов исчисляется десятками и сотнями, чаще в разных отделах толстой кишки, от одиночных полипов (группо­вой полипоз), расположенных в каком-либо отдельном участке прямой или ободочной кишки в количестве от 2— 5 до 10—12 полипов.

Dukes (1958), R. Catton, D. Catton (1967) различали 3 стадии развития диффузного полипоза толстой кишки:

1) бессимптомный период (кратковременный); 2) началь­ная стадия, при которой у больных отмечается тяжесть в животе, метеоризм, урчание, кашицеобразный стул, иногда с примесью крови и слизи в кале; 3) стадия, ха­рактеризующаяся обильными выделениями крови и слизи

из прямой кишки, частым жидким стулом, метеоризммом, чувством полноты и периодическими болями в жи­воте, тенезмами, потерей аппетита, астенией, выражен­ным неврастеническим синдромом, нарушением электро­литного и протеинового состояний. В отдельных случаях отмечается недоразвитие организма и инфантилизм. Диагноз диффузного полипоза толстой кишки ставят на основании клинических симптомов болезни, анамне­стических данных, ректоромано- или колоноскопии с биопсией и тщательного рентгенологического обследова­ния больного. Клинический симптомокомплекс, связанный, по-види­мому, с увеличением размеров полипов и их числа, ха­рактеризуется появлением непостоянных болей в животе, преимущественно в левой половине, поноса, обильных вы­делений крови и слизи с испражнениями, что иногда оши­бочно трактуется как «острая дизентерия». Семейный характер заболевания и характерная ректоскопическая картина полйпоза позволяют своевременно поставить правильный диагноз (до бактериологического исследова­ния). Из-за частого жидкого стула, упорных кишечных кровотечений нарастает анемия, которая сопровождается гипопротеинемией, потерей электролитов, общей сла­бостью и похуданием.

Кровянистые выделения из прямой кишки отмечаются почти у всех больных с диффузным полипозом. Количество крови может быть от прожилок до массивных кровотечений, что приводит к значительно­му снижению гемоглобина. Подавляющее большинство больных отмечают появление крови в испражнениях как первый симптом заболевания. Основной причиной крово­течений являются механическое повреждение слизистой оболочки полипа, хрупкой и богатой кровеносными сосу­дами, а также изъязвление полипа. Ведущим симптомом диффузного полипоза является диарея. Жидкий стул иногда бывает до 15—20 раз в сутки, частота его варьирует независимо от сроков за­болевания. Испражнения состоят из жидких каловых масс, смешанных с кровью и слизью; иногда—из слизи, окрашенной кровью, иногда — из чистой или измененной крови в большем или меньшем количестве. Частый жид­кий стул с кровью является наиболее характерным симп­томом милиарного полипоза. Для ювенильного полипоза более типичны выпадения полипов из заднего прохода и кровотечения во время дефекации. У большинства больных диффузным полипозом ки­шечным расстройствам предшествует дискомфорт со сто­роны желудка: боли в эпигастрии и области правого под­реберья в сочетании с изжогой, отрыжкой, тошнотой и даже рвотой.

Боли чаще локализуются в лево.й половине живота и в нижних его отделах, иногда в эпигастральной области и прямой кишке, или разлитые ноющего, реже схватко-образного характера, часто они связаны с актом дефека­ции. Живот обычно вздут и болезненный при пальпации. Нарушения общего состояния имеют более тяжелый ха­рактер, особенно у больных с прогрессирующей анемией и кахексией, что нередко приводит к неблагоприятному исходу.

Анемия у больных диффузным полипозом имеет чер­ты гипохромной железодефицитной анемии и обусловлена кишечными кровотечениями. Обращает на себя внимание снижение средней

величины концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя и гемато-крита, некоторое увеличение СОЭ, тенденция к увеличе­нию общего количества лейкоцитов.

При злокачественном перерождении полипов у боль­ных, помимо более выраженного снижения концентрации гемоглобина, сывороточного железа, общего белка и ко­личества альбуминов, отмечается потеря способности белков сыворотки к повышенному связыванию железа, несмотря на его дефицит.

Наряду со значительной анемией и гипопротеинемией, частым видом нарушений обменных процессов при диф­фузном полипозе являются изменения водно-электролит­ного обмена и кислотно-щелочного состояния в сторону метаболического ацидоза.

При исследовании электролитного состава крови — содержания хлоридов, калия, натрия, кальция и маг­ния — отмечается снижение средней величины клеточного калия и уровня плазматического натрия, уменьшение концентрации кальция и магния, что связано, по-видимо­му, с частыми поносами у данного контингента боль­ных, а также с ограничением диеты и общей интоксика­цией. К изменениям в крови и кроветворных органах при поражении кишечника могут привести: кишечные потери (кровь, белок), нарушение абсорбции (фолиевой кисло­ты, витаминов В12, К), воспаление и другие причины.

При полипозе функция кишечника значительно стра­дает в результате нарушения двигательной, всасыватель­ной, экскреторной и секреторной деятельности, а также за счет присоединения инфекции и сопутствующего коли­та. Вследствие нарушения всасывания жиров и витами­нов и потери их через желудочно-кишечный тракт разви­вается недостаточность витаминов в организме. При диффузном и тотальном полипозе имеется сни­жение протромбинового индекса у некоторых больных до 60%, что указывает на нарушение функциональной деятельности печени. Кроме того, отмечено снижение свертывающей способности крови и повышение антитром-биновой активности. При малигнизации полипов отмеча­ется повышение свертываемости крови за счет тромбопластиновой активности (Л. И. Космынина, 1971, и др.).

Таким образом, течение диффузного полипоза харак­теризуется как ранними проявлениями — боли в живо­те различной локализации и интенсивности, тошнота, иногда рвота, так и более поздними симптомами— поносы с кровянисто-слизистыми выделениями и кишеч­ные кровотечения, которые приводят к анемии, гипопротеинемии, метаболическим и другим нарушениям в ор­ганизме больного. Такой симптомокомплекс клинических проявлений болезни.должен нацеливать практического врача на обязательное тщательное обследование всего желудочно-кишечного тракта больного, с применением лабораторных методов, рентгенологического исследова­ния желудка, тонкой и толстой кишок, гастроскопии, рек-торомано- и фиброколоноскопии с биопсией.

Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок сле­дует дифференцировать главным образом с вос­палительным (вторичным) псевдополипозом, развившим­ся на почве неспецифического язвенного колита или дизентерии. Псевдополипоз при язвенном колите харак­теризуется циклическим течением заболевания с перио­дами обострения и ремиссии. Клиника язвенного колита в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания, обильными кровотечениями из заднего про­хода, схваткообразными болями в животе, локализующи­мися в области сигмовидной и прямой кишок, появлением жидкого, зловонного стула с примесью слизи, быстрым нарастанием истощения. Рентгенологически при хрониче­ском язвенном колите отмечается сужение толстой кишки на большом протяжении, в то время как при истинном

полипозе имеется большое количество «дефектов напол­нения». Отсутствие семейного анамнеза и воспалитель­ный характер псевдополипов уточняют диагностику.

Реже дифференцируют диффузный полипоз с множе­ственными липомами толстой кишки, миомами, геман-гиомами, лимфангиомами, шистосоматозом и другими заболеваниями, включая множественный первичный рак толстой кишки.

Как было отмечено выше, липомы располагаются пре­имущественно в слепой и восходящей ободочной кишках, иногда в сигмовидной кишке и в ампуле прямой кишки. При локализации в подслизистом слое или субсерозном липомы образуют ограниченное утолщение стенки, выпя­чивание слизистой оболочки, иногда свисают в просвет кишки, как полипы. Опухоль гладкая, мягкой консистен­ции, иногда достигает размеров до 10 см, на широком основании, реже основание имеет вид ножки. Клиничес­кие проявления при липомах толстой кишки разнообраз­ные, нередко отмечается расстройство стула (запор, по­нос), иногда кровотечения.

Бывают случаи инвагинации с   явлениями   перемежающейся   непроходимости (Л. П. Симбирцева и др., 1965; Fontaine et al., 1963, и др.).

При рентгенологическом исследовании исчезновение патологического образования («дефект наполнения») при применении метода двойного контрастирования считают типичным для липомы, так как раздутая воздухом тол­стая кишка и опухоль из жировой ткани имеют одинако­вую проницаемость для рентгеновских лучей.

Миомы, гемангиомы,лимфангиомы встречаются редко, не имеют характерных особенностей. Они имеют четкие контуры, располагаются на какой-либо одной стенке и никогда не вызывают обтурации просвета. Диагноз ста­вят на основании гистологического исследования.

Шистосоматоз (болезнь Бильгарца) яв­ляется крайне редким паразитарным заболеванием, воз­никающим при заражении шистосомой Манкони—глис­ты, которые попадают в толстую кишку, где самки откла­дывают яйца в подслизистом слое с образованием полиповидных гранулем (бугорков), покрытых кишечным эпителием. Такие полипы могут отторгаться и при дефе­кации попадают наружу, поэтому возможно возобновле­ние цикла развития паразита при попадании его в желу-дочно-кишечный тракт человека. Методом лечения является электрокоагуляция полиповидных гранулем через эндоскоп с обязательным гистологическим ис­следованием.

Диагностическая и оперативная колоноскопия

Введение в практику гибких колоноскопов с волокнистой оптикой (фиброколоноскопы) значительно расширило возможности распознавания заболеваний тол­стой кишки и оказания эффективной лечебной помощи многим больным. Рентгенологический метод исследова­ния при всей его ценности не всегда позволяет точно оп­ределить характер патологического процесса и нередко требует повторных исследований.

С появлением современных усовершенствованных фиброколоноскопов с управляемым дистальным концом, советского, японских (фирмы "Olymphus", "Mashida"), американского (фирма ACMI) и других производств, ко­лоноскопия получила широкое применение не только как ценный диагностический 'метод, при котором возможна прицельная биопсия, но и как метод малого хирургичес­кого вмешательства, при котором производится удаление полипов.

Устройство колоноскопа аналогично другим фиброско-пам. Для левой половины толстой кишки применяется колоноскоп длиной до 100 см (сигмоскопы), а для пра­вой—до 210 см и больше (рис. 13). Колоноскопия—не простая процедура для больного, от которого требуется значительное физическое напряжение. Этот метод следует применять по строгим показани­ям, в дополнение к рентгеноскопии и ректоскопии. Основными показаниями к колоноскопии явля­ются: подозрение на опухолевое поражение толстой киш­ки при неясных или отрицательных рентгенологических данных; полипы и полипоз толстой кишки, для выявления локализации, распространенности и уточнения возмож­ной малигнизации с применением прицельной биопсии; повторные кишечные кровотечения неясной этиологии, для выявления источника кровотечения; инородные тела толстой кишки. Колоноскопию применяют также с целью диспансерного динамического наблюдения за больными или перенесшими радикальную операцию (в отдаленные сроки). Противопоказания к колоноскопии делятся на общие и местные. Общие: выраженная недостаточность сердечно-со­судистой и дыхательной системы, перенесенные ранее инфаркт миокарда и инсульт, аневризма аорты, хрониче­ская ишемическая болезнь сердца, гипертоническая бо­лезнь II стадии, пароксизмальная тахикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, тяжелая эмфизема легких, бронхиальная астма, психические заболевания и высокая температура тела у больного. Местные: острые воспалительные заболевания об­ласти заднего прохода, ободочной и прямой кишок (обо­стрение геморроя, острый парапроктит, проктит, острый колит, дивертикулит, трещины заднего прохода и др.). Кроме того, колоноскопия не показана при тяжелой форме неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, когда сущест­вует опасность перфорации или профузного кровотече­ния. Противопоказанием к колоноскопии также считают острые заболевания органов брюшной полости, выражен­ный геморрагический диатез в связи с опасностью возник­новения трудно останавливаемого кишечного кровоте­чения.

Подготовку к колоноскопии проводят в зависимости от функционального состояния кишечника и характера стула. Всем больным рекомендуется за 5—6 дней назна­чать бесшлаковую диету. Вечером накануне исследования ставят две очистительные клизмы из воды комнатной температуры с интервалом в 1 ч. Утром в день обследо­вания больному ставят одну очистительную клизму.

Больным с хроническими запорами дополнительно за 2—3 дня до исследования назначают легкое слабитель­ное, а при поносах — настойку опия по 6—8 капель 3 ра­за в день. Осмотр производят не ранее чем через 1,5—2ч после очистительной клизмы.

Перед колоноскопией каждому больному проводят пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой ме­тод является ценным в диагностике многих болезней прямой кишки.

Перед колоноскопией рекомендуется произвести ирригоскопию, которая позволяет ориентироваться в анато­мических вариантах расположения толстой кишки и ее возможной патологии. В некоторых случаях перед коло­носкопией применяют премедикацию.

Положение больного на левом боку. Колоноскоп вво­дят в анус с помощью указательного пальца и дальней­шее продвижение его осуществляется обязательно под контролем зрения с небольшим введением воздуха.

Трудными моментами при продвижении колоноскопа является прохождение длинной и петлеобразно изогнутой сигмовидной кишки, селезеночного угла, провисающей U-образно поперечной части ободочной кишки и подтяну­того печеночного угла. Наличие спаечного процесса и об­щее тяжелое состояние больного также затрудняют про­ведение исследования.

Во время колоноскопии при обнаружении полипов обязательно производится их биопсия с помощью биопсийных щипцов, вставленных в биопсийный канал аппа­рата. Особенно трудно выполнить биопсию из полипа на длинной ножке. В этом случае рекомендуется максималь­но вывести полип в вышележащие отделы толстой кишки, прижать его к стенке открытыми ложечками биопсийных щипцов и лишь только после этого закрыть щипцы.

Значительную сложность представляет производство биопсии из полипов небольших размеров (0,2—0,3 см в диаметре). В этом случае точному забору материала мешает перистальтика кишки и передаточная пульсация от крупных кровеносных сосудов. В некоторых случаях изменение положения тела больного, пальпация через переднюю брюшную стенку, вращение колоноскопа спо­собствуют выведению опухоли в центр поля зрения, что облегчает проведение биопсии.

При длительном кровотечении из места биопсии мож­но прибегнуть к его остановке с помощью метода электрокоагуляции через колоноскоп. Как правило, кровотечение из места биопсии прекращается самостоятельно и в боль­шинстве случаев не требует специальных мер остановки.

Метод оперативной колоноскопии описал Espiner (1973). Deyhle с соавт. (1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей. С этого момента эндо­скопическая полипэктомия стала шире применяться мно­гими эндоскопистами.

Полипэктомия показана при полипах раз­личной величины и формы на выраженной ножке; неболь­ших полипах диаметром до 1,5 см на широком основа­нии. Мелкие полипы (диаметром до 0,3—0,5 см), распо­ложенные друг от друга на некотором расстоянии, могут быть коагулированы.

Противопоказаниями к эндоскопической по­липэктомии являются острый колит, повышенная крово­точивость тканей, наличие большого полипа на широком основании, который нужно удалять оперативным путем. Полипэктомия через колоноскоп является сложным и ответственным вмешательством, ее нужно проводить в операционной.

При выполнении полипэктомии необходимо соблюдать следующие правила: петля, которой захватывают ножку полипа, должна быть затянута туго, чтобы полностью прекратился кровоток. Толстую ножку полипа сдавли­вают постепенно и ближе к головке полипа, так как в толстой ножке могут быть все слои кишечной стенки и при низком пересечении полипа возможна ее перфорация. Чтобы избежать этого, необходимо убедиться в подвиж­ности слизистой оболочки кишки по отношению к подле­жащим слоям. Если после затягивания петли хорошо смещается слизистая оболочка по отношению к подлежа­щим слоям, то перфорация маловероятна.

Отсечение полипов на широкой ножке рекомендуется производить постепенно, меняя режимы коагуляции и срезания. Извлечение полипа после отсечения его часто состав­ляет значительные трудности и в основном осуществля­ется путем присасывания к эндоскопу или захвата грей­ферными щипцами. Осложнения при полипэктомии—кровотечение и перфорация стенки кишки. На симпозиуме, посвященном фиброколоноскопии (НИЛ прокологии с клиникой МЗ РСФСР), В. П. Стрекаловский (1976) сообщил о 4 осложнениях на 4000 коло­носкопии у 2750 больных при диагностических колоноско-пиях (2 перфорации кишки и 2 кровотечения) и 2 ослож­нениях при хирургических эндоскопиях (1 прободение кишки и 1 кровотечение). Причинами осложнений явля­ются грубые манипуляции аппаратом, попытки насиль­ственно пройти сквозь стриктурирующую опухоль и нали­чие дивертикулов ободочной кишки.

А. С. Балалыкин с соавт. (1976) на 185 полипэктомии через фиброколоноскоп в одном случае получили массив­ное кровотечение (кровопотеря 900 мл), остановленное консервативными мероприятиями. И. Н. Белов наблюдал 2 кровотечения и 1 перфорацию кишки почти на 2000 колоноскопии. Ю. М. Корнилов со­общил о 2 наблюдениях взрыва кишечного газа и 2 ожо­гах кишки в области полипа при применении электрокоагуляции. Наблюдались также и «диатермические язвы», для предупреждения которых автор рекомендует не на­брасывать петлю слишком низко на стенку кишки.

Колоноскопию нужно выполнять только по строгим показаниям и при безупречном соблюдении методики. О сочетанием лапароколоноскопическом исследова­нии сообщили Ю. Е. Березов с соавт. (1972). Это исследо­вание заключается в следующем: сначала проводят лапароскопию, затем в анальное отверстие вводят колоно­скоп и продвижение его по анатомическим изгибам тол­стой кишки осуществляют с помощью дистального конца лапароскопа. Эффект трансиллюминации дает возмож­ность осмотреть как слизистую оболочку толстой кишки с помощью колоноскопа, так и ее серозный покров с по­мощью лапароскопа. Сочетание двух методов эндоскопии (лапаро- и колоноскопҸи) позволяет более точно прово­дить дифференциальную диагностику заболеваний тол­стой кишки, определить характер патологии и ее распро­страненность. Следует, однако, отметить, что метод биопсии без серии срезов всех удаленных полипов не является без­упречным, поэтому возможны диагностические ошибки.

Результаты гистологического исследования биопсий-ного материала, полученного через колоноскоп, только в 80% наблюдений соответствуют истинной структуре но­вообразования (А. С. Балалыкин с соавт., 1976).

В 4,4% ҽаблюдений авторов при гистологическом ис­следовании биопсийного материала были диагностированы различные виды полипов, а при тщательном исследо­вании всего удаленного новообразования обнаружен рак толстой кишки. Следовательно, для более точной диагно­стики необходимо тщательное гистологическое исследо­вание всех удаленных полипов.

Лечение полипов и диффузного полипоза ободочной и прямой кишок

Диффузный полипоз толстой кишки, как уже отмечено, является истинным предраком с высоким индексом злокачественного превращения полипов. В на­стоящее время единственно эффективным методом лече­ния этого заболевания является радикальное хирургиче­ское вмешательство, направленное на удаление поражен­ных отделов или всей толстой кишки с возможным сохранением прямой кишки или ее анального отдела со сфинктером. Полипы из прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после нее через ректоскоп. Это позволяет восстановить естественный пассаж кишеч­ного содержимого путем наложения илеоректального анастомоза, а при сохранении правого отдела толстой кишки наложением цекоректального, асцендоректального или трансверзоректального анастомозов, а также путем антиперистальтического использования правых отделов толстой кишки.

Консервативному лечению подлежит лишь небольшая группа больных с редко встречающимся неосложненным тотальным полипозом всего желудочно-кишечного тракта или ювенильным полипозом без малигнизации и профуз-ного кровотечения, а также больные преимущественно пожилого возраста с тяжелыми сопуствующими заболе­ваниями, которым противопоказано оперативное вмеша­тельство.

Окончательное решение вопроса о выборе метода ле­чения и объема операции должно проводиться только после тщательного гистологического исследования по­липов, удаленных путем электроэксцизии или при био­псии.

Если при гистологическом исследовании полипов под­тверждено их злокачественное превращение, то вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства реша­ется исходя из онкологических требований и с учетом распространенности опухолевого процесса.

Рис.14 Характер и объем оперативных вмешательств при диффузном полипозе толстой кишки (схемы).

А-правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом;

б- асцендодесцендоанастомоз; в- десцендоректальный анастомоз; г- трансверзосигмоидальный (ректальный) анастомоз.

При локализации малигнизированных полипов в пра­вой половине толстой кишки производят правосторон­нюю гемиколэктомию по общепринятой методике с нало­жением илеотрансверзоанастомоза конец тонкой кишки в бок толстой или бок в бок (рис. 14, а). При локализации полипов в поперечной ободочной кишке, особенно вблизи печеночного и селезеночного угла, вместе с поперечной ободочной кишкой резецируют обе кривизны с наложе­нием анастомоза между восходящей и нисходящей частью ободочной кишки — асцендодесцендоанастомоз (рис. 14, б). При локализации малигнизкрованных полипов в ле­вой половине толстой кишки, когда удается сохранить прямую кишку путем электроэксцизии доброкачествен­ных полипов, производят левостороннюю гемиколэкто­мию с наложением десцендоректального анастомоза (рис. 14, в) или трансверзосигмоидального (ректально­го) анастомоза (рис. 14, г). Все эти методы операций яв­ляются наиболее распространенными при резекциях тол­стой кишки. Однако в тех случаях, когда после обширной левосторонней гемиколэктомии с селезеночной кривиз­ной и частью прямой кишки невозможно низвести проксималъные отделы поперечной ободочной кишки (при рубцовоизмененной, короткой или жирной брыжейке обо­дочной кишки, рассыпном варианте строения ее сосудов или слабо выраженных сосудистых аркадах), чтобы изба­вить больного от постоянного противоестественного ану­са, показано замещение обширного дефекта левой поло­вины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).

Нами в эксперименте на животных (собаках) разра­ботаны различные варианты илеоколопластики и илеоколоректопластики, которые успешно выполнены в клинике у 18 больных при соответствующих показаниях (в том числе при двойной локализации рака в толстой кишке, полипозно-язвенном колите, диффузном полипозе с малигнизацией и др.). На основании изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, морфоло­гических и функциональных изменений в илеотрансплантате выявлена компенсаторная перестройка илеотрансплантата и приспособление его к новой функции заме­щенной толстой

кишки (рис. 15, а, б), что и позволяет рекомендовать илеоколо- и ректопластику для примене­ния при соответствующих показаниях.

Обезболивание при операциях на ободочной и прямой кишках

От правильного выбора метода обезболива­ния во многом зависит не только успешное проведение самой операции, но и течение послеоперационного пе­риода.

Современная анестезиология располагает большим арсеналом средств, в основном удовлетворяющих боль­шинству требований, предъявляемых в настоящее время к обезболиванию. Хорошее обезболивание должно обе­спечить психическое спокойствие больного, анальгезию, торможение чрезмерных и нежелательных рефлексов при полном сохранении компенсаторных реакций, поддержать нормальный ход обменных процессов и в первую очередь газообмена, а также удобные условия для работы хирур­га. Достаточное обезболивание позволяет максимально быстро восстановить нормальные физиологические про­цессы в организме больного по окончании операции.

Такие возможности современной анестезиологии осо­бенно важны при выборе обезболивания у онкологиче­ских больных, у которых, как известно, нарушены обмен­ные процессы (белковый, жировой, углеводный, водно-со­левой), сопровождающиеся, как правило, интоксикацией, истощением и др. Сочетание пожилого возраста боль­ного с изменениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, паренхиматозных органов и нередко значительным объемом оперативного вмешательства предрасполагает к развитию шока, отеку легких, снижает пластические свойства тканей и реактивность централь­ной нервной системы.

Таким образом, определяющими факторами, которые оказывают решающее влияние на выбор и характер мето­дики анестезии, по нашему мнению, являются: общее со­стояние и возраст больного, изменения со стороны сердеч­но-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, сопут­ствующие изменения со стороны печени, почек и обмена веществ. Травматичность предстоящей операции и ее характер в зависимости от локализации патологического процесса также имеют значение при выборе способа обез­боливания.

Методом выбора способа обезболивания при ради­кальных операциях на толстой кишке (включая прямую) является современный эндотрахеальный наркоз. Местное обезболивание непригодно для подобного рода крупных операций. Тяжелая психическая травма, гипотензия и другие расстройства, недостаточное мышечное расслаб­ление, создающие дополнительные технические труднос­ти, являются постоянными спутниками радикальных опе­ративных вмешательств, которые производят под мест­ным обезболиванием. Вместе с тем при некоторых кратковременных паллиативных операциях: наложение свища или противоестественного заднего прохода, особен­но у ослабленных, истощенных больных пожилого воз­раста, применение местного обезболивания целесооб­разно.

Спинномозговая анестезия для выполнения расширен­ных операций на толстой кишке, несмотря на хорошее мышечное расслабление, недостаточно эффективна. У 9 из 22 оперированных, нами больных спинномозговая ане­стезия не обеспечила нужных операционных условий и достаточного обезболивания, что потребовало добавле­ния местного обезболивания у 3 больных и эфирного нар­коза—у 6. Необходимость получения высокого уровня чувствительного блока (не ниже мечевидного отростка) вместе с тем обусловливает потребность во вспомогатель­ном дыхании, так как при этом уровне спинальной ане­стезии неизбежны расстройства дыхательной функции за счет расслабления брюшных и нижнегрудных групп мышц. Наконец, неблагоприятным фактором остается сохранение сознания больного при этом виде обезболи­вания. Таким образом, по нашим данным, спинномозговую анестезию нельзя считать методом выбора при операциях на толстой кишке. В отдельных случаях она может най­ти применение с обязательным учетом ее возможностей и опасностей. Поэтому тотчас после введения анестетика в субарахноидальное пространство необходимо наладить капельное внутривенное вливание крови или кровезаме-щающих растворов. В качестве премедикации обязатель­но применение эфедрина и кофеина для профилактики возможной гипотензии. С этой же целью рекомендуется введение эфедрина в субарахноидальное пространство.

Нами в клинике широко применяется эндотрахеальный эфирный и газово-кислородный наркоз с миорелаксантами, что позволяет успешно выполнять любые ради­кальные операции на толстой кишке (включая прямую). Сопоставление течения операций и их результатов при различных методах обезболивания свидетельствует о преимуществах эндотрахеального наркоза с миорелаксантами, который, по нашему мнению, является методом выбора при продолжительных и травматических опера­циях. При ведении наркоза закисью азота с кислородом (в соотношениях 3: 1 или 2:1) усиление анальгезирующего эффекта может быть достигнуто с помощью дроб­ного внутрҸвенного введения промедола по 10—20 мг че­рез 20—30 мин. Критерием для введения промедола, по нашим наблюдениям, является повышение систолическо­го давления более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем. Общая доза промедола не превышает 50—60 мг.

Усиление анальгезирующего действия закиси азота может быть достигнуто также более сильной премедикацией, включающей фенотиазины и анальгетики. Наконец, с этой целью можно воспользоваться сочетанием закиси азота с другими анестетиками—эфиром, барбитурҰтами, циклопропаном, фторотаном (флюотаном) и др. В качестве профилактики патологических реакций при операциях на кишечнике целесообразно проводить новокаиновую инфильтрацию корня брыжейки и забрюшинного пространства 0,25% раствором новокаина с антибио­тиками. Новокаиновая блокада снимает нежелательные реакции в процессе оперативного вмешательства, а также создает аналыезический эффект и более быструю норма­лизацию функции кишечника в ближайшем послеопера­ционном периоде.

Методы резекции толстой кишки и тонкокишечной пластикой

Как отмечено выше, при резекции правой половины толстой кишки, операцию заканчивают нало­жением илеотрансверзоанастомоза, а при обширной ре­зекции левой половины ободочной кишки и части пря­мой—восстановление кишечной трубки производят пу­тем низведения проксимальных отделов ободочной кишки и в зависимости от объема резекции формируют десцен-доректальный или трансверзоректальный анастомоз. Эти операции несомненно являются методом выбора. Однако нередко при обширной резекции дистальных отделов толстой кишки с частью прямой кишки низведе­ние проксимальных отделов и анастомозирование далеко отстоящих друг от друга концов ободочной и прямой ки­шок невозможно. Это бывает при короткой рубцово изме­ненной и жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте ее сосудов, явлениях периколита и др. В этих случаях операцию нередко заканчивают формировани­ем противоестественного заднего прохода и такие боль­ные вынуждены постоянно пользоваться калоприемником. В связи с непроизвольным выделением кала и газов через колостому больные избегают пребывания в общест­ве, испытывают большие неудобства и тяжелые психиче­ские переживания, поэтому многие из них отказываются от радикальной операции, если завершение ее предусмат­ривает наложение постоянного противоестественного ануса. В подобных случаях, когда невозможно наложение ободочно-прямокишечного анастомоза (десцендоректального, или трансверзоректального и др.), единственным собом избавить больного от противоестественного ану­са является замещение обширного дефекта левой поло­вины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколо- и ректопластика).

Рисунок утерян

Рис. 16. Одномоментная илеоколопластика (схемы).

а — вариант с разгрузочной цекостомой; б — вариант с разгрузочной   колостомой.

споВозможности современной восстановительной хирур­гии позволяют избавить многих больных от постоянного противоестественного ануса. Сказанное также относится и к субтотальной и то­тальной колэктомии, которые нередко завершаются фор­мированием илеостомы,  приводящей  к нарушению эвакуаторной и пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта. Все это послужило основанием к описа­нию методик восстановительных операций при обширных и тотальных резекциях толстой кишки с применением тонкокишечной пластики. Приводим описание методики илеоколопластики, ко­торая выполняется в двух вариантах одномоментным или двухмоментным способом.

Одномоментная илеоколопластика. Первый вари­ант одномоментной илеоколопластики с разгрузочной цекостомой (рис. 16,а). Срединная лапаротомия. Моби­лизацию и удаление левой половины ободочной кишки и части прямой кишки производят по общепринятой мето­дике в пределах здоровых участков кишки. При невоз­можности наложить прямой десцендо- или трансверзо-ректальный анастомоз по указанным выше причинам вы­деляют трансплантат из подвздошной кишки. С этой целью подвздошную кишку пересекают до корня брыжей­ки, отступя на 20—25 см от илеоцекального угла и затем соответственно дефекту удаленной левой половины тол­стой кишки выделяют отрезок длиной до 35—40 см, где также подвздошную кишку пересекают до корня бры­жейки. Выделенный тонкокишечный трансплантат на брыжеечной ножке с хорошим кровоснабжением пере­мещают на место удаленной толстой кишки. Концы тран­сплантата зашивают наглухо. Восстанавливают прохо­димость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящим и отводящим концами под­вздошной кишки двухрядными узловыми шелковыми швами. Илеотрансплантат анастомозируют с концами ободочной и прямой кишок. Вначале накладывают ниж­ний анастомоз конец прямой кишки в бок илеотрансплан-тата, затем верхний—конец нисходящей или попереч­ной ободочной кишки в бок илеотрансплантата двухряд' ными узловыми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки толстой кишки и илеотрансплантата. Таким образом восстанавливается непрерывность кишечной трубки путем одномоментного включения илеотрансплан­тата в дефект левой половины толстой кишки. Операцию заканчивают обязательным наложением разгрузочного свища на слепую кишку через отдельный разрез в правой подвздошной области по типу свища Витцеля с широкой резиновой трубкой. Свищ обычно закрывается самостоя­тельно вскоре после удаления трубки, поэтому не требу­ется дополнительной операции для закрытия цекостомы. В брюшную полость вводят антибиотики, рану зашивают послойно.

Второй вариант одномоментной илеоколопластики отличается от первого методикой наложения верх­него анастомоза между поперечной ободочной кишкой и илеотрансплантатом и наложением разгрузочной колостомы (вместо цекостомы) (рис. 16,6).

Суть второго варианта одномоментной илеоколопластики состоит в следующем: удаление левой половины обо­дочной кишки и части прямой, выделение илеотрансплан­тата и наложение нижнего анастомоза между прямой кишкой и трансплантатом производят по методике, опи­санной в первом варианте. После наложения нижнего — илеоректального анастомоза, формируют верхний ана­стомоз, который накладывают бок в бок между илеотранс­плантатом и поперечной ободочной кишкой, отступя на 7—8 см от ее свободного конца, который затем выводится наружу через отдельный разрез слева от средней линии, и из него формируется временная разгрузочная колостома.

В брюшную полость вводят антибиотики. Срединную рану зашивают послойно. Колостому закрывают через 4—6 нед внебрюшинно под местным обезболиванием.

Второй вариант может быть применен как при одно­моментной операции, так и с целью ликвидации противо­естественного ануса, наложенного при операции типа Гартмана (левосторонняя гемиколэктомия с наложением противоестественного ануса и выключением прямой киш­ки). В этих случаях при восстановительной операции (илеоколопластика) противоестественный анус временно сохраняют в виде разгрузочного свища и затем через 4— 6 нед ликвидируют внебрюшинно под местным обезбо­ливанием. Приводим одно из наших наблюдений успешного при­менения в клинике одномоментной илеоколопластики с разгрузочной цекостомой. Больной С., 46 лет, госпитализирован в клинику по поводу по-липозно-язвенного колита и аденокарциномы сигмовиднои кишки. Болен около 2 лет.

Периодически схваткообразные боли в животе, жидхкий стул со слизью и примесью крови. Поносы чередуются с за­порами. Лечился в терапевтических стационарах безуспешно. Опе­рирован под эндотрахеальным наркозом. Произведена обширная ре­зекция пораженной левой половины ободочной кишки с частью пря­мой кишки и селезеночной кривизной. Низведение поперечной ободочной кишки и наложение трансверзоректального анастомоза оказались невозможными из-за короткой брыжейки и рассыпного строения ее сосудов. Чтобы избежать наложения противоестествен­ного ануса произведено одномоментное замещение обширного дефек­та левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом по первому варианту одномоментной илеоколопластики с наложени­ем разгрузочной цекостомы по типу свища Витцеля и введением в ее просвет широкой резиновой трубки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На сле­дующий день после операции через цекостому выделялся жидкий кал, а на 3-й день через прямую кишку при расширении сфинктера начал выделяться жидкий кал и газы. Трубка из цекостомы удалена на 12-и день. Стул ежедневно самостоятельный, жидкий. Через месяц после операции стул 2—3 раза в день кашицеобразный. Через цеко-стому выделений нет. Выписан домой в удовлетворительном состоя­нии. Обследован через 4 мес после операции. Стул 1—2 раза в день кашицеобразный. Цекостома закрылась самостоятельно. Самочувст­вие хорошее. Работает по специальности (гравером). Через год по­правился на 5,5 кг. Стул оформленный 1—2 раза в день. При прри-госкопии илеотрансплантат значительно расширился, складки сли­зистой сглажены. В настоящее время никаких жалоб не предъявляет. Здоров.

Двухмоментная илеоколопластика осуществляется в двух вариантах у более ослабленных больных. Первый вариант — наложение функционирующего илеоректального анастомоза с колостомой. В первом этапе производят левостороннюю гемиколэктомию с частью прямой кишки. Для замещения резецированных отделов накладывают один нижний илеоректальный анастомоз (рис. 17, а). С этой целью конец прямой кишки анастомозируют в бок подвздошной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального угла. При этом подвздошная кишка в первом этапе не пересекается, что создает хорошие усло­вия для срастания анастомоза. Операцию заканчивают выведением проксимального конца нисходящей или попе­речной ободочной кишки через отдельный разрез брюш­ной стенки слева от средней линии и из него формируют временную колостому. В брюшную полость вводят анти­биотики, рану зашивают послойно. Таким образом, в пер­вом этапе накладывают только один анастомоз — илео­ректальный.

После первого этапа операции эвакуация кишечного содержимого осуществляется преимущественно через прямую кишку и лишь частично через колостому. Благо­даря функционированию илеоректального анастомоза не происходит сужение его и деформация.Во втором этапе (через 4—6 нед) выделяют илеотрансплантат (рис. 17,6). Для этого подвздошную кишку пересекают на 3—5 см дистальнее илеоректально­го анастомоза и на 25—30 см — проксимальнее. Оба кон­ца трансплантата ушивают наглухо. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза ко­нец в конец. Далее накладывают верхний анастомоз меж­ду ободочной кишкой и илеотрансплантатом по типу конец в бок или бок в бок, в зависимости от этого разгру­зочную колостому ликвидируют одновременно или через 2—3 нед после операции (внебрюшинно под местным обезболиванием). После наложения анастомозов сшива­ют края брыжейки. В брюшную полость вводят антибио­тики, рану зашивают послойно.

Второй вариант двухмоментной илеоколопластики — в дефект толстой кишки вшивают подвздошную кишку без ее пересечения.

В первом этапе после резекции левой половины толстой кишки в образовавшийся дефект вшивают петлю подвздошной кишки по следующей методике (рис. 18, а). Терминальную петлю подвздошной кишки на расстоянии До 30 см от илеоцекального угла анастомозируют с куль­тей прямой кишки (конец прямой в бок подвздошной кишки), после этого приводящую петлю подвздошной кишки проксимальнее илеоректального анастомоза под­водят без натяжения к поперечной ободочной кишке и между ними накладывают широкий верхний анастомоз

бок в бок на расстоянии 7—8 см от свободного конца обо­дочной кишки, который после наложения анастомоза вы­водится через отдельный разрез брюшной стенки слева от средней линии и из него формируется разгрузочная ко­лостома. В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно.

Рис. 17. Двухмоментная илеоколопластика  (первый вариант) (схема).

а—наложены илеоректальный анастомоз с колостомой (первый этап); б— выделен илеотрансплантат и ликвидирована колостома (второй этап).

Рисунок утерян

Рис. 18. Двухмоментная   илеоколопластика (второй вариант), (схема).

а — наложены илеоректальный и илеотрансверзоанастомозы с колостомой (первый этап); б—выделен илеотрансплантат и ликвидирована колостома (второй этап).

После первого этапа операции, как и в первом вариан­те, опорожнение кишечника происходит через прямую кишку и частично через колостому. Однако вшивание в дефект толстой кишки петли подвздошной кишки без ее пересечения не только создает лучшие условия для сра­стания анастомозов, но и значительно облегчает второй этап операции.

Во втором этапе операции (через 4—б нед) ликвидируют колостому (рис. 18,6). Подвздошную киш­ку, вшитую в дефект толстой кишки, пересекают до корня брыжейки на 3—5 см проксимальнее верхнего—илеоободочного анастомоза и дистальнее нижнего— илеоректаль-ного анастомоза, наложенных в первом этапе.

Концы выделенной из подвздошной кишки петли—трансплан­тата—ушивают наглухо вблизи верхнего и нижнего ана­стомозов. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводя­щим и отводящим концами подвздошной кишки. Сшива­ют края брыжейки. В брюшную полость вводят антибио­тики. Рану зашивают послойно.

Таким образом, во втором этапе производится мини­мальное оперативное вмешательство с наложением одно­го тонкокишечного анастомоза. Сроки между первым и вторым этапами и при первом и втором вариантах не ограничены, так как в первом этапе накладывается функ­ционирующий илеоректальный анастомоз, поэтому оба варианта успешно могут применяться как при первичной резекции левой половины толстой кишки, так и с целью ликвидации противоестественного ануса, наложенного при операции по Гартману.

Для иллюстрации успешного применения двухмоментной илеоколопластики одновременно с обширной резек­цией дистальных отделов толстой кишки приведем одно из наших наблюдений.

Больная Ш., 25 лет, госпитализирована в клинику по поводу кро­воточащего полипозно-язвенного колита. Кожные покровы бледные, истощена. Масса тела 37 кг 200 г. Больна более 2 лет. Стул до 12 раз в день жидкий с примесью крови. Гемоглобин крови 48 г/л (29 ед.). Длительное консервативное лечение в разных учреждениях без эф­фекта.

Под эндотрахеальным наркозом произведена обширная ре­зекция левой половины толстой кишки, включая селезеночную кри­визну ободочной кишки и супраампулярную часть прямой кишки. Из-за невозможности низведения поперечной ободочной кишки и на­ложения трансверзоректального анастомоза произведена илеоколо­пластика двухмоментным способом по первому варианту. Послеоперационный период протекал без осложнений. Со 2-го дня после операции через прямую кишку выходили газы я затем жид­кое кишечное содержимое. С 8-го дня — ежедневно самостоятельный стул через прямую кишку до 5—6 раз в день. Через 2 нед после пер­вого этапа операции больная начала ходить. Общее состояние впол­не удовлетворительное. Через месяц поправилась на 2,5 кг, стала активной, аппетит хороший. Выписана домой. Через 3 мес повторно госпитализирована для второго этапа операции. Прибавка массы тела увеличилась еще на 6 кг. Стул 2—3 раза в день кашицеобразный. Произведен второй этап илеоколопластики. Послеоперационный пе­риод протекал без осложнений. Выписана домой с хорошей функцией кишечника. Через год вышла замуж. Обследована через 12 лет после илеоколопластики. Здорова. Работает по специальности (бухгалтер), имеет ребенка. Стул оформленный 1—2 раза в день. При ирригоско-пии барии свободно заполняет все отделы толстой кишки. Диаметр илеотрансплантата соответствует ободочной кишке (рис. 19).

При обширной резекции левой половины ободочной кишки с частью или всей поперечной ободочной кишкой, восстановление кишечной трубки возможно путем нало­жения трансверзоректального или асцендоректального анастомоза при подвижности этих отделов. В отдельных случаях возможно восстановление кишечной трубки за счет слепой кишки и части восходящей ободочной, если в них нет полипов или имеющиеся одиночные полипы удалены. Методика этой операции нами выполняется по двум вариантам.

Первый вариант—наложение цекоректального анастомоза с разгрузочной колостомой (рис. 20, а). Пос­ле удаления левой половины ободочной кишки и попереч­ной ободочной производится мобилизация илеоцекально-го угла до свободного подведения купола слепой кишки на расстоянии 4—5см от нее. Отводящий конец ее зашива­ют наглухо с инвагинацией в слепую кишку. Приводящий отрезок подвздошной кишки анастомозируют с прокси-мальным концом ободочной кишки вблизи печеночной кривизны по типу конец в бок или бок в бок. Слепую кишку низводят до культи прямой кишки и накладывают цекоректальный анастомоз конец прямой кишки в бок слепой кишки. На восходящую ободочную кишку накла­дывают разгрузочную колостому. После такой операции продвижение кишечного содержимого через оставшуюся правую половину ободочной кишки идет ретроградно, т. е. через слепую кишку в прямую. Такой механизм ретроградного продвижения кишеч­ного содержимого возможен благодаря антиперистальти­ческим сокращениям толстой кишки.

Второй вариант —.наложение цеко-илеоректального анастомоза с колостомой (рис. 20, б), выполняется в тех случаях, когда невозможно мобилизовать илеоце-кальный угол и соединить слепую кишку с прямой. В этих случаях слепая кишка соединяется с прямой с помощью терминального отрезка подвздошной кишки по следую­щей методике.

Рис. 20. Обширная резекция левой половины ободочной кишки (схемы).

а — цекоректальный анастомоз с колостомой; б — цеко-илеоректальный анастомоз с колостомой.

После удаления левой половины ободочной кишки и поперечной ободочной подвздошную кишку пересекают до корня брыжейки на расстоянии до 25 см от илеоцекального угла. Отводящий конец зашивают наглухо и анастомозируют с культей прямой кишки (конец прямой кишки в бок подвздошной), а приводящий конец анастомо­зируют с проксимальньш концом ободочной кишки вбли­зи печеночной кривизны по типу конец в бок или бок в бок, как в первом варианте. Для свободного продвиже­ния кишечного содержимого из слепой кишки в подвздош­ную и далее в прямую кишку накладывается боковое илеоцекальное соустье сразу же у места впадения под­вздошной кишки в слепую, или рассекают баугиниеву заслонку, что менее эффективно. Для разгрузки анасто­мозов в обоих вариантах накладывают цекостому или колостому.

Таким образом, при обширной резекции дистальных отделов левой половины толстой кишки методом выбора восстановительного этапа операции несомненно является низведение проксимальных отделов ободочной кишки и только в случаях, когда восстановление проходимости за счет низведения толстой кишки невозможно, чтобы избе­жать наложения постоянного, противоестественного ану­са, показано замещение обширного дефекта '/z толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколо- и ректопластика), поэтому эта операция является ре­зервной. Применение тонкокишечной пластики наряду с други­ми восстановительными операциями с наложением трансверзоректального или цекоректального анастомоза при обширной или тотальной резекции ободочной и прямой кишок, по поводу злокачественного полипоза или язвен­ного колита, когда возможно сохранить анальный отдел и сфинктер прямой кишки, расширяет возможности хи­рурга в выборе метода восстановительной операции и по­зволяет производить любой объем резекции дистальных отделов толстой кишки с одновременным или последую­щим восстановлением проходимости кишечника и тем самым избавить многих больных от пожизненного проти­воестественного ануса и восстановить их трудоспособ­ность.

Выбор метода и объема оперативного вмешательства при диффузном (семейном) полипозе ободочной и пря­мой кишок производится с учетом формы и степени рас­пространенности полипов, темпов их роста и имеющихся осложнений (кровотечение, малигнизация), а также воз­раста и общего состояния больного. Несомненно, наиболее радикальной операцией при диффузном семейном полипозе является тотальная проктоколонэктомия, которая заканчивается наложением постоянной илеостомы. Однако после удаления всей толстой кишки, включая прямую, больные вынуждены жить с кишечным свищом. Наряду с местными неудоб­ствами, которые иногда приводят к психосоматическим расстройствам, у этих больных имеются общие наруше­ния обмена веществ и пищеварения.

Поэтому показания к такой операции должны быть строго оұоснованы. Тотальная проктоколонэктомия с наложением постоянной илеостомы производится при множественной малигниза-ции полипов на разных уровнях прямой или ободочной кишок, или при подозрении на малигнизацию полипов с повторными профузными кровотечениями.

По мнению большинства хирургов, операцией выбора при диффузном полипозе прямой и ободочной кишок яв­ляется субтотальная колонэктомия с сохранением части или всей прямой кишки и формированием илеоректального или илеосигмоидального анастомоза.

Сохранение пряҼой кишки возможно при наличии в ней полипов без признаков малигнизации. В этих случаях удаление полипов из оставленной культи прямой кишки производят электрокоагуляцией через ректоскоп, а также путем трансанального иссечения, как до операции, так и после выполнения левосторонней или субтотальной колонэктомии.

Оригинальную методику удаления полипов из прямой кишки предложил австрийский хирург Oppoizer (1964), который после удаления толстой кишки выворачивал пря­мую кишку через растянутый задний проход и острой ложкой соскабливал слизистую оболочку вместе с поли­пами. Очищенную таким путем прямую кишку вправляют обратно в полость таза и со стороны брюшной полости накладывают илеоректальный анастомоз. В. Р. Ривкин (1967) предложил не соскабливать слизистую оболочку прямой кишки, а иссекать каждый полип отдельно с предварительным прошиванием его основания. Reiffer-scheid (1962) после удаления толстой кишки рекомендо­вал удалять слизистую оболочку прямой кишки до аналь­ного отверстия, через образовавшуюся муфту низводить подвздошную кишку и фиксировать в области заднего прохода. Тщательное удаление полипов из прямой кишки является важнейшим условием профилактики рецидивов и малигнизации, поэтому больным с илеоректальным ана­стомозом рекомендуется не реже одного раза в 3—4 мес производить ректоскопию с электрокоагуляцией или эксцизией имеющихся полипов.

При удалении полипов в более поздние сроки, спустя 6—7 мес, Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаева (1976) отме­тили развитие раковой опухоли в оставленной прямой киш­ке у 14 больных из 72, наблюдавшихся в сроки от 1 года до 10 лет, после наложения илеоректального анастомоза.

Одномоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом

Операцию выполняют из нижнесрединного лапаротомного разреза с обходом пупка слева и на 5— 6 см выше него. После осмотра брюшной полости произ­водят мобилизацию ободочной кишки. Вначале рассека­ют париетальную брюшину латерального канала вдоль правой половины толстой кишки от илеоцекального угла до печеночной кривизны. Мобилизуют илеоцекальный угол с пересечением брыжейки подвздошной кишки на расстоянии 10—12 см от слепой кишки. Мобилизуют всю правую половину толстой кишки с перевязкой и пересече­нием подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий и вен. Восходящую и слепую кишки с помощью тупферов тупым путем отпрепаровывают к средней линии до средней ободочной артерии. Пересекают между зажимами печеночно-ободочную и желудочно-ободочную связки и моби­лизуют печеночную кривизну и правую половину попереч­ной ободочной кишки с пересечением брыжейки ее между зажимами и перевязкой средней ободочной артерии.

Далее мобилизуют левую половину ободочной киш­ки. С этой целью рассекают париетальную брюшину ла­терального канала вдоль сигмовидной и нисходящей ободочной кишки от ректосигмоидального отдела до се­лезеночной кривизны. Между зажимами рассекают брыжейку сигмовидной кишки с предварительной перевязкой левой ободочной и сигмовидных артерий и вен. Трудным моментом является мобилизация селезеночной кривиз­ны, так как угол ее располагается высоко и иногда фик­сирован у селезенки, поэтому осторожно пересекают связку между толстой кишкой, селезенкой и диафрагмой, после чего селезеночная кривизна выводится в рану и мобилизуется вместе с поперечной ободочной кишкой. Освобождением селезеночной кривизны заканчивается мобилизация всей толстой кишки.

Между зажимами пересекают сигмовидную и подвз­дошную кишки в пределах здоровых участков и удаля­ют всю пораженную полипами толстую кишку. Такая последовательность отсечения толстой кишки после моби­лизации всех ее отделов позволяет с большей вероятно­стью избежать инфицирования брюшной полости.

Заключительный этап операции состоит в формиро­вании илеоректального анастомоза, что представляет серьезную задачу. Применяемые обычные методики на­ложения илеоректального анастомоза (Aylett, 1957, и др.), в формг «девятки» (Fallis, Barron, 1957), или аппа­ратом КЦ-28 (конец в конец или конец в бок) (А. И. Ры­жих, 1968) не избавляют больного от частого жидкого стула с этими нарушениями пищеварения и метабо­лизма.

Нами разработана более рациональная методика фор­мирования илеоректального анастомоза с созданием тон-кокишечного резервуара в виде искусственной сигмы или прямой кишки из удвоенной петли подвздошной киш­ки с кольцом-жомом между тонкокишечным резервуа­ром и оставшейся частью прямой кишки. Операция вы­полняется под эндотрахеальным наркозом в один или два этапа, в зависимости от общего состояния больного.

Методика операции заключается в следующем:

срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Про­изводится мобилизация всей ободочной кишки, от ампулярного отдела прямой кишки до терминального отдгла подвздошной кишки по описанной выше методике. Подвз­дошную кишку пересекают между зажимами, на рас­стоянии около 5 см от слепой кишки. Всю мобилизован­ную ободочную кишку с частью прямой удаляют, куль­тю прямой кишки освобождают от полипов, далее накла­дывают илеоректальный анастомоз по типу конец прямой кишки в бок подвздошной, на расстоянии 25—30 см от ее конца.

Рис. 21. Одномоментная субтотальная колэктомия (схема).

а—сформирован илеоректальный анастомоз и тонкокишечный резервуар из удвоенной петли подвздошной кишки с разгрузочной илеостомой (первый этап);

б—ликвидирована илеостома (второй этап).

Для образования тонкокишечного резервуара от­водящий конец подвздошной кишки соединяют с приво­дящим отрезком бок в бок на протяжении 15—17 см на расстоянии до 4—5 см от илеоректального анастомоза.

Операция заканчивается выведением терминального конца подвздошной кишки над образованным резервуа­ром, через отдельный разрез брюшной стенки и форми­рованием разгрузочной илеостомы (рис. 21,а), которая ликвидируется чгрез 3—4 нед после операции под мест­ным обезболиванием внебрюшинно (рис. 21, б).

Таким образом, благодаря продольному соединению двух противоположно перистальтирующих отрезков под­вздошной кишки создается расширенный резервуар в ви­де искусственной сигмы длиной 15—17 см, что создает условия для более замедленного прохождения кишечного содержимого в прямую кишку. Особенно этому способст­вуют активно перистальтирующие, приводящий и отво­дящий отрезки подвздошной кишки, образующие кольцо-жом между резервуаром и прямой кишкой, в чем можно убедиться при исследовании эвакуаторной функции ки­шечника. Барий, принятый через рот, при рентгеновском исследовании задерживается в тонкокишечном резервуа­ре до 18—22 ч. Данная методика операции была приме­нена нами у больных с хорошими результатами.

Если операция выполняется в два этапа, то первый этап заканчивается наложением илеоректального ана­стомоза (по описанной выше методике) и илеостомы на терминальный конец подвздошной кишки. Во втором эта­пе ликвидируют илеостому и формируют тонкокишечный резервуар по описанной выше методике.

Двухмоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом

Двухмоментную субтотальную колэктомию с формированием илеоректального анастомоза по нашей методике выполняют у ослабленных больных.

В первом этапе операции производится резекция левой половины толстой кишки с наложением разгрузоч­ной колостомы (трасверзостомы). Прямую кишку пере­секают в верхнеампулярном

отделе или ниже, в зависи­мости от локализации полипов. Резецируют сигмовидную и нисходящую ободочную кишки. Приводящий конец обо­дочной кишки выводят через отдельный разрез слева от средней линии для формирования колостомы. Культя пря­мой кишки освобождается от имеющихся полипов (пу­тем выворачивания ее или через просвет) и формируется илеоректальный анастомоз по следующей методике: ко­нец культи прямой кишки анастомозируют в бок под­вздошной кишки, отступя на 40 см от илеоцекального уг­ла. Подвздошную кишку при этом не пересекают, благо­даря  чему  создается  разгрузка  илеоректального анастомоза через отводящую петлю и колостому, которая формируется в конце операции (рис. 22, а).

Второй этап производят через 1,5—2 мес в зави­симости от общего состояния больного. Удаляют остав­шуюся правую половину ободочной кишки с колостомой. Подвздошную кишку пересекают, отступя на 5—10 см от слепой кишки, конец ее зашивают наглухо. Выделенную отводящую петлю подвздошной кишки анастомозируют на протяжении 15—17 см с приводящей петлей кишки вы­ше илеоректального анастомоза на 4—5 см, образуя та-

ким образом тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см из удвоенной петли подвздошной кишки (рис. 22, б, в).

Рис22.. Двухмоментная субтотальная колэктомия (схема).

а — сформирован илеоректальный анастомоз и колостома (первый этап), б — сформирован тонкокишечный резервуар из удвоенной петли подвздошной кишки (второй этап);

А. Н. Рыжих (1968) рекомендовал в пгрвом этапе про­извести резекцию сигмовидной кишки с выведением ее проксимального конца в виде одноствольного ануса. Пра­вая половина ободочной кишки и поперечная ободочная отключаются путем пересечения подвздошной кишки вблизи слепой. Дистальную культю подвздошной кишки вблизи баугиниевой заслонки зашивают и погружают в стенку слепой кишки узловыми шелковыми швами. Проксимальный конец подвздошной кишки зашивают на­глухо. Удаляют полипы из культи прямой кишки, после чего накладывают илеоректальный анастомоз—конец прямой кишки в бок подвздошной вблизи ее ушитого конца или конец в конец аппаратом КЦ-28.

Первый этап операции заканчивают формированием нефункционирующего противоестественного ануса на нроксимальный конец сигмовидной кишки. Во втором этапе (чэрез 1,5—Змее) удаляют остав­шуюся отключенную правую половину толстой кишки, по­перечную ободочную и нисходящую ободочную кишку с сигмостомой. Нам представляется эта методика менее рациональной, так как после первого этапа остается бо­лее 2/3 ободочной кишки (кроме части сигмовидной), а на­ложение обычного илеоректального анастомоза конец в конец или конец в бок без разгрузки создает неблагопри­ятные условия для заживления и остается резко нару­шенной эвакуаторная функция кишечника, поэтому пре­имущества формирования

илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром по разработанной нами ме­тодике несомненны.

Илеоколоректопластика

При обширной резекции левой половины ободочной и прямой кишок с сохранением сфинктера и тем более анального отдела восстановление кишечной трубки возможно с помощью тонкокишечной пластики, которая, как отмечено выше, позволяет избежать нало­жения постоянного противоестественного ануса. При по­липозе прямой кишки и ободочной в большинстве случа­ев удается сохранить анальный, а иногда и ампулярный отдел прямой кишки предварительной электроэксцизией полипов или демукозацией слизистой оболочки вместе с полипами.

Рис. 23. Одномоментная илеоколоректопластика  с разгру­зочной   цекостомой (схема).

Радикальная операция производится в один или два этапа. Одномоментная илеоколоректопластика с разгрузоч­ной цекостомой (1-й вариант) (рис. 23). Доступ брюшно-анальный. Срединная лапаротомия. Мобилизация ле­вой половины ободочной и прямой кишок с сохранением анального отдела с окружающим сфинктером произво­дится по общепринятой методике. Прямую кишку моби­лизуют до анального отдела, пересекают в верхней трети, культю ее ушивают и эвагинируют наружу с помощью корнцанга, введенного через анальное отверстие. Левую половину ободочной кишки пересекают в пределах здо­ровых участков, чаще в нисходящем отделе или за селе­зеночным углом. Для замещения удаленных отделов обо­дочной и прямой кишок выделяют трансплантат из под­вздошной кишки соответствующей длины (30—40 см) на брыжеечной ножке, с хорошо пульсирующими сосудами. С этой целью подвздошную кишку пересекают на рас­стоянии 25—30 см от илеоцекального угла. Концы выде­ленного илеотрансплантата ушивают. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомозҰ ко­нец в конец или бок в бок. Проксимальный конец ободочной кишки анастомозируют в бок приводящего (верхне­го) конца илеотрансплантата. Отводящий (нижний) ко­нец илеотрансплантата отпускают в малый таз до свободного выведения его через анус, затем вокруг не­го восстанавливают тазовую брюшину с подшиванием краев брыжейки. Через отдельный разрез в правой под­вздошной области выводят слепую кишку и накладыва­ют разгрузочную цекостому по типу свища Витцеля с последующим введением в нее широкой резиновой труб­Һи.

Рисунок утерян

Рис. 24. Двухмоментная илеоколоректопластика с разгрузочной колостомой (схемы).

а — удалена левая половина ободочной и прямая кишка, наложена коло-стома (первый этап); б—выделен илеотрансплантат и ликвидирована колостома (второй этап).

В брюшную полость вводят антибиотики и рану за­шивают послойно наглухо. Больного переводят в положе­ние для промежностного этапа операции. Эвагинированнпую (вывернутую) через анус прямую кишку пересекают, отступя на 3—5 см от слизисто-кожной складки, таким образом сохраняется анальный отдел с окружающим сфинктером. После этого дистальный конец илеотранс­плантата низводят в анальное отверстие и накладывают прямой илеоанальньш анастомоз с анальным отрезком прямой кишки двухрядными узловыми шелковыми шва­ми, после чего анастомозированный участок вправляют за наружный сфинктер. При сомнительном кровоснабже­нии анального отрезка прямой кишки целесообразно уда­лить слизистую оболочку на всем ее протяжении с остав­лением серозно-мышечного футляра, через который про­водят дистальный конец илеотрансплантата и подшивают к кожной складке ануса.

Двухмоментная илеоколоректопластика с разгрузоч­ной колостомои (2-й вариант). Операция выполняется в зависимости от общего состояния больного.

В первом этапе (рис. 24, а) мобилизацию и уда­ление левой половины ободочной и прямой кишок про­изводят, как при одномоментной операции, но после пересечения ободочной кишки проксимальный конец ее выво­дят через отдельный разрез на брюшной стенке слева и формируют временную колостому. Далее с целью одномоментного замещения прямой кишки подвздошную киш­ку пересекают до корня брыжгйки, отступя на 25— 30 см от илеоцекального угла. Дистальный конец под­вздошной кишки анастомозируют в бок проксимального отрезка (или бок в бок) на расстоянии 30—40 см от его свободного конца, который затем низводят через аналь­ное отверстие. Восстанавливают  тазовую брюшину. В брюшную полость вводят антибиотики и послойно за­шивают брюшную стенку. Промежностный этап выпол­няют, как при одномоментной илеоколоректопластике. Образованный илеоанальный анастомоз вправляют за на­ружный сфинктер. Через отдельный разрез между коп­чиком и анусом к месту анастомоза подводят резиновую трубку для введения антибиотиков. Указанная длина про­ксимального отрезка подвздошной кишки (до 40 см от места соустья его с дистальным отрезком) необходима для последующего соединения его с ободочной кишкой во втором этапе восстановительной операции при ликви­дации колостомы. После первого этапа эвакуация кишеч­ного содержимого происходит преимущественно через вновь образованную прямую кишку и частично через вре­менную колостому.

Второй этап операции производят через 6—8 нед (рис. 24, б). Ликвидируют колостому. Вскрывают брюш­ную полость, петлю подвздошной кишки, низведенную в анус в первом этапе, пересекают на 3—5 см ниже анасто­моза с отводящей петлей. Оба конца пересеченной петли ушивают, послг чего конец ободочной кишки (где была колостома) анастомозируют в бок проксимального конца цлеотрансплантата, низведенного в анус. Таким образом, после ликвидации колостомы полностью восстанавлива­ется естественный путь для дефекации.

Целесообразность  обязательного одномоментного замещения удаленной прямой кишки при сохранении сфинктера после обширной проктоколэктомии, обусловле­на тем, что после этой операции в малом тазу образу­ются плотные спаечные сращения, значительно затруд­няющие проведение илеотрансплантата во втором этапе.

Возможность и высокая эффективность илеоколоректопластики подтверждается успешно выполненными на­ми в клинике операциями у больных по описанной мето­дике.

Для иллюстрации приводим одно из наблюдений.

Больная К., 55 лет, поступила в клинику с жалобами на задерж­ку стула и кровотечения из прямой кишки при дефекации. Больна в течение года. Двадцать лет назад перенесла дизентерию. В анамнезе диабет. За несколько месяцев до госпитализации диагностирован полипоз прямой и сигмовидной кишок. При ирригоскопии и ректороманоскопии в указанных отделах обнаружены полипы различных размеров, в одном из которых, взятом на расстоянии 18 см от ануса, гистологически выявлена картина аденоматозного полипа с перехо­дом в рак. Произведена резекция части прямой и всей сигмовидной кишок с наложением прямого десцендоректального анастомоза. Уда­лена толстая кишка длиной более 40 см с множеством полипов ярко-красного цвета, диаметром до 2 см на широком основании. После­операционный период протекал гладко. Через месяц после операции больная выписана домой. Через 10 мес после операции снова появи­лась примесь крови при дефекации, в связи с чем больная была по­вторно госпитализирована для обследования и лечения.

При ректоскопии в культе прямой кишки, на расстоянии 10— 12 см от ануса, ниже десцендоректального анастомоза выявлено по-липовидное образование 3 см в диаметре, с кровоточащей поверх­ностью. Гистологическое исследование показало наличие аденокар-циномы. При ирригоскопии других изменений не выявлено. После соответствующей подготовки  произведена повторная операция. В среднеампулярной части прямой кишки, на 2 см ниже анастомоза с нисходящей ободочной кишкой, имеется опухоль 3х4 см, кишка с опухолью подвижна, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Мобилизация низведенных при первой операции отделов ободочной кишки затруднена из-за плотных сращений ее с париетальной брю­шиной латерального канала. Прямая кишка свободно выделена до анального отдела. Учитывая отсутствие метает азов и сравнительно высокое расположение опухоли от ануса, оказалось возможным со­хранить часть анального отрезка прямой кишки с окружающим сфинктером. Однако низведение в анус оставшихся отделов правой половины ободочной кишки не представляется возможным из-за короткой бры­жейки и Рубцовых изменений. Поэтому решено произвести одномоментную илеоколоректопластику. Из подвздошной кишки на расстоя­нии 25—30 см от илеоцекального угла выделен трансплантат длиной около 40 см на брыжеечно-сосудистой ножке. Проходимость тонкой кишки восстановлена анастомозом конец в конец двухрядными узло­выми шелковыми швами. Ободочная кишка после мобилизации пере­сечена на расстоянии 15 см выше старого анастомоза с прямой киш­кой и на 17 см выше опухоли, дистальный конец ее ушит, а проксимальный — анастомозирован в бок верхнего конца илеогрансплантата. Дистальная часть ободочной кишки вместе с прямой кишкой эвагинированы с помощью корнцанга, введенного через анус. Около половины дистальной части илеотрансплантата опущена в малый таз и вокруг него ушита тазовая брюшина. Сшиты края брыжейки. Че­рез отдельный разрез в правой подвздошной области наложена подвздошная цекостома. В брюшную полость введены антибиотики и рана зашита послойно наглухо. Больная переведена в положение для промежностного этапа операции. После обработки операционно­го поля вывернутая прямая кишка с опухолью отсечена на расстоя­нии около 4 см от слизисто-кожной складки. Через анус выведен дистальный конец илеотрансплантата и наложен илеоанальный ана­стомоз конец в конец двухрядными узловыми шелковыми швами, который затем вправлен за сфинктер прямой кишки. Через разрез между копчиком и анусом в ишиоректальное пространство введен дренаж, а через анальное отверстие введена газоотводная трубка за линию илеоректального анастомоза для предупреждения образова­ния стриктуры и для разгрузки анастомоза. В послеоперационном периоде проводили коррекцию водно-электролитного обмена, перели­вания крови, кровезаменителей, вводили антибиотики и др. Течение без осложнений. Цекостома закрылась самостоятельно через 5 мес. Через 10 лет рецидива опухоли нет. Стул 2 раза в день, большей частью оформленный. Функция сфинктера прямой кишки хорошая.

Данное наблюдение представляет интерес не только в связи с благоприятным результатом одномоментной илеоколоректопластики, позволившей избавить больную от постоянного противоестествгнного ануса, но с точки зрения двойной локализации аденокарциномы, развив­шейся из полипов вначале в дистальной части сигмовид-ной кишки и затем через 10 мес в ампулярном отделе прямой кишки.

Тотальная проктоколэктомия

Тотальную проктоколэктомию с формирова­нием илеоанального анастомоза и тонкокишечного ре­зервуара из удвоенной пгтли подвздошной кишки выпол­няют в один или два этапа в зависимости от общего со­стояния больного по двум вариантам.

Рис. 25. Двухмоментная проктоколэктомия. Первый вариант (схема). а — удалена левая половина ободочной кишки и прямая кишка. Под­вздошная кишка низведена в анус и наложен тонко-тонкокишечный анасто­моз. Сформирована колостома (первый вариант); б—удалена правая поло­вина ободочной кишки. Сформирован тонкокишечный резервуар (второй этап).

Двухмоментная проктоколэктомия (первый вариант).

Первый этап операции производят, как при двухмоментной илеоколоректопластике с разгрузочной колосто-мой (рис. 25, а). Доступ брюшно-анальный. Срединная лапаротомия. Мобилизуют левую половину ободочной кишки и прямую кишку до анального отдела. Прямую кишку пересекают в верхней трети, культю ее ушивают и извлекают наружу с помощью корнцанга, введенного через анальное отверстие. Левую половину ободочной кишки пересекают за селезеночным углом и удаляют. Поперечную ободочную кишку выводят через отдельный разрез слева от средней линии и формируют колостому (формирование колостомы можно оставить на конец опе­рации). С целью замещения прямой кишки и последую­щего формирования тонкокишечного резервуара в виде искусственной ампулы прямой кишки подвздошную киш­ку пересекают до корня брыжейки, отступя на 30—40 см от илеоцекального угла и оба конца зашивают. Проксимальный (приводящий) конец подвздошной кишки опус­кают в малый таз до свободного выведения его через анус, затем вокруг него восстанавливают тазовую брю­шину с подшиванием краев брыжейки. Дистальный (от­водящий) конец подвздошной кишки анастомозируют бок в бок с проксимальным отрезком (низведенным в ма­лый таз) на расстоянии до 30 см от его низведенного кон­ца. Ширина анастомоза 4—5 см. В брюшную полость вво­дят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо. Промежностный этап операции выполняется, как и при первом варианте одномоментной илеоколоректопластики. После первого этапа эвакуация кишечного содержимого происходит как через временную колостому, так и через вновь образованную прямую кишку, что препятствует образованию стриктур области ануса и илеоректального анастомоза.

Второй этап операции производят в зависимо­сти от общего состояния больного через 6—8 нед. Сре­динная лапаротомия. Ликвидируют колостому и удаляют оставшиеся отделы правой половины ободочной кишки, терминальную петлю подвздошной кишки при этом пере­секают вблизи слепой кишки.

Рассекают тазовую брюшину вокруг илеотрансплантата, низведенного в анус при первом этапе операции. Та­зовую часть илеотрансплантата выделяют на протяже­нии 15—20 см от верхнего тонкокишечного анастомоза, после чего терминальный отрезок подвздошной кишки, отсеченный от слепой кишки, размещают вдоль илео­трансплантата и между ними накладывают боковое со­устье по всей длине терминального отрезка.

Швы начина­ют накладывать от верхнего тонкокишечного анастомоза, таким образом формируется тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см из удвоенной петли тонкой кишки в ви­де искусственной ампулы прямой кишки (рис. 25,6), что способствует более нормальному ритму дефекации. Та­зовую брюшину сшивают вокруг тонкокишечного резер­вуара. Брюшную полость зашивают послойно.

Двухмоментная проктоколэктомия (второй вариант) отличается от первого тем, что в первом этапе операции одновременно удаляют всю ободочную кишку и прямую до анального отдела, чтобы сохранить сфинктер прямой кишки. Прямую кишку, пересеченную в верхней трети с предварительно ушитой культей, эвагинируют наружу с помощью корнцанга, введенного через анальное отвер­стие (как при первом варианте).

Рис. 26. Двухмоментная проктоколэктомия. Второй вариант (схема).

а — одномоментное удаление всей ободочной и прямой кишок до аналь­ного отдела. Из подвздошной кишки выкроен илеотрансплантат. Наложены анастомоз приводящей петли подвздошной кишки с илеотрансплантатом, низведенным в анус. Сформирована временная илеостома (первый этап);

б — ликвидирована илеостома, сформирован тонкокишечный резервуар (вто­рой этап).

Из терминальной петли подвздошной кишки выкраи­вают илеотрансплантат на брыжеечной ножке, с этой целью петлю кишки пересекают до корня брыжейки, от­ступя на 30—40 см от ее конца. Концы выделенного трансплантата зашивают. Дистальную половину транс­плантата опускают в малый таз до свободного выведения его через анус и вокруг него восстанавливают тазовую брюшину. Приводящую петлю подвздошной кишки ана­стомозируют с верхним концом илеотрансплантата бок в бок (ширина анастомоза 4—5 см) на расстоянии 20--25 см от ее конца, который затем выводят через отдель­ный разрез в правой подвздошной области и из него фор­мируют временную илеостому (рис. 26, а). В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо. Промежностный этап операции выполняется как п при первом варианте одномоментной илеоколоректопла­стики. После первого этапа эвакуация кишечного содер­жимого происходит как через илгостому, так и через вновь образованную прямую кишку. Второй этап опера­ции может быть выполнен через 2—3 мес и позже, в за­висимости от состояния больного. Во втором этапе операции производят средин­ную лапаротомию. Ликвидируют илеостому. Рассекают тазовую брюшину вокруг илеотрансплантата, низведен­ного в анус при первом этапе операции. Тазовую часть илготрансплантата выделяют на протяжении 15—20 см от верхнего тонкокишечного анастомоза, после чего тер­минальный отрезок подвздошной кишки (на котором бы­ла илеостома) укладывают вдоль илеотрансплантата и между ними накладывают боковое соустье по всей дли­не терминального отрезка, таким образом формируется тонкокишечный резервуар длиной 15—17 см из удвогнной петли тонкой кишки (рис. 26, б), как при двухмоментной проктоколэктомии во втором этапе.

Тазовую брюшину сшивают вокруг тонкокишечного резервуара. В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо.

Оба варианта тотальной проктоколэктомии с форми­рованием тонкокишечного резервуара из удвоенной пет­ли подвздошной кишки были нами разработаны в экспе­рименте, а в дальнейшем применены в клинике с благо­приятными результатами, прослеженными до 3 лет, что и позволяет рекомендовать их при соответствующих по­казаниях для клинической практики. Приводим следующее наблюдение.

Больная К., 16 лет, поступила в клинику по поводу диффузного полипоза желудочно-кишечного тракта и кишечных кровотечении. Жалобы на общую слабость, похудание, отсутствие аппетита. Масса тела 32 кг. Инфантильна. Отсутствуют вторичные половые признаки. Молочные железы неразвиты. В 10-летнем возрасте перенесла дизен­терию, 2 года назад диагностирован полипоз желудка и прямой киш­ки, по поводу чего производилась эксцизия полипов и лечение чисто­телом, но без стойкого эффекта. Наследственность не отягощена. В связи с желудочными кровотечениями и подозрением на малигни-эацию полипов желудка произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. В удаленной части желудка было 98 полипов диаметром от 1,5 до 3 см на широком основании, местами с изъязвлением. Гистологи­ческое исследование: железисто-кистозные полипы с отеком стромы и воспалительной инфильтрацией. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана с рекомендацией явиться для обследования через 5—6 мес. В течение 6 мес после резекции желудка самочувствие было вполне удовлетворительным. Затем появились кровотечения из прямой кишки при дефекации. При повторном поступлении общее со­стояние удовлетворительное. При ректоромапоскопин и ирригоскопии на всем протяжении прямой кишки, сигмовидиои и в нисходящей ободочной кишках выявлены множественные полипы с изъязвлением и кровотечением. Гистологическое заключение: железистые полипы с кистозно-расширенными просветами и воспалительной инфильтрацией. В связи с продолжающимися кишечными кровотечениями на почве диффузного полипоза прямой и левой половины ободочной кишок с возможной малигнизацией полипов и безуспешностью длительной консервативной терапии была произведена обширная резекция левой половины ободочной кишки, включая селезеночную кривизну и прямую кишку с одновременным замещением прямой кишки тонко-кишечным трансплантатом по второму варианту двухмоментной илеоколоректопластики. Операция выполнена брюшно-анальным доступом.

Макропрепарат ободочной и прямой кишок: общая длина 57 см, в том числе толстая кишка 42 см, прямая — 15 см. На слизи­стой оболочке около 300 полипов (более 200 — в толстой и около 100 полипов в прямой кишке) диаметром от 0,5 до 3 см, темно-крас­ного цвета с изъязвлением и отеком слизистой оболочки. Гистоло­гическое исследование: аденоматозные полипы с кистоз­но-расширенными просветами желез и выраженной воспалительной инфильтрацией. Послеоперационный период протекал без ослож­нений.

Второй этап илеоколоректопластики произведен через 11 мес. Осмотрена через 6 Ҽес. Самочувствие хорошее. Стул 2—3 раза в день, кашицеобразный. Поправилась на 3 кг.

Повторно обследована через 3 года. Самочувствие хорошее. Стул оформленный 1—2 раза в день. Диету не соблюдает. Работает убор­щицей.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что все виды пластических операций, которые производят с целью замещения обширных дефектов после удаления дистальных отделов толстой кишки (включая прямую кишку), показаны только в тех случаях, когда невозмож­но восстановление кишечного тракта путҵм низведения оставшейся проксимальной части правой половины обо­дочной кишки. В этих случаях тонкокишечная пластика с созданием резервуара из удвоенной петли подвздошной кишки в виде искусственной сигмы при наложении илео-ректального анастомоза или в виде ампулы прямой киш­ки, по разработанной нами методике, позволяет не толь­ко избавить многих больных от постоянного противоес­тественного ануса (колостомы или илеостомы), но и в значительной степени компенсировать функцию удален­ных дистальных отделов или всей толстой кишки.

Отдаленные результаты хирургического лечения полипов ободочной кишки

Основными методами хирургического лече­ния полипов являются: иссечение полипов, электрокоагу­ляция, резекция пораженных отделов кишки или всей толстой кишки.

Как уже отмечено выше, наибольшей склонностью к малигнизации обладают ворсинчато-желе-зистые полипы, аденоматозные полипы и ворсинчатые опухоли, которые чаще дают рецидивы.

Так, по данным Wolff, Shinya (1975), проанализиро­вавших 892 колоноскопические полипэктомии при ука­занных формах полипов толстой кишки, выявлен поверх­ностный рак в 6,6% случаев в сроки от 6 мес до 4 лет пос­ле операции.   Henry с соавт. (1975) обследовали 154 больных в сроки до 20 лет после полипэктомии по по­воду доброкачественных полипов толстой кишки. У 30% больных выявлен рецидив заболевания, при этом наи­большее число рецидивов отмечено в первый год после операции и значительно меньше через 4 года. Рецидивы отмечены чаще у больных, имевших 3 и более полипа или ворсинчатую аденому. Из 52 больных с рецидивами поли­пов у 15 (29%) выявлен второй рецидив.

Takolander (1975) изучал отдаленные результаты ле­чения 213 больных с ворсинчатыми папилломами толстой кишки, из них через 5 лет после операции 48 больных (23%) умерли в связи с раковым перерождением перво­начальных опухолей и метастазами рака. Из 162 опери­рованных больных у 63 произведена полипэктомия, у большинства остальных больных—резекция кишки с применением различных модификаций. Наиболее благо­приятные результаты с 5-летним сроком выздоровления автором отмечены у больных после прокто- или колотомии в сочетании с полипэктомией.

При переходе ворсинчатой папилломы в карциному выздоровление на протяжении 4 лет после операции от­мечено только в 16% случаев.

В. Д. Федоров с соавт. (1977) изучили отдаленный ре­зультаты у 989 больных, оперированных по поводу добро­качественных новообразований толстой кишки. Различ­ные виды резекций ободочной и прямой кишок выполне­ны у 33 больных (3,3%), у остальных произведена элект­рокоагуляция через ректоскоп   или  трансанальное иссечение полипов. Обнаружены рецидивы полипов или их новая локализация у 29,1% больных, а у 1,4% на ме­сте ранее удаленной доброкачественной опухоли обнару­жен рак. Отмечено также, что частота рецидивов и раз­витие рака значительно увеличиваются у больных с мно­жественными полипами. Так, например, при одиночных железистых полипах рецидив полипа возник у 8,2% боль­ных, а при большом числе полипов—у 16,5%; рак соот­ветственно—у 1,1 и 4,3% больных.

При железисто-ворсинчатых полипах указанные пока­затели рецидивов и рака увеличиваются в 1,5—2 раза. Большинство полипов и ворсинчатых опухолей рецидивируют в первые 2 года после операции и почти в 20% слу­чаев обнаруживаются через 5 лет после удаления.

При сопоставлении отдаленных результатов электро­коагуляции и иссечения железистых полипов преиму­ществ иссечения не отмечено, рецидивы обнаружены со­ответственно у 9,8 и 11,4% больных, а рак—у 1,7 и 2,9%.

Г. А. Покровский с соавт. (1976) отмечали, что полип­эктомия через колоноскоп является сложным, но эффек­тивным вмешательством, позволяющим удалять полипы из любого отдела толстой кишки.

По данным А. В. Григоряна с соавт. (1976), у 7,9% наблюдаемых ими больных (15 человек) с одиночными и множественными полипами толстой кишки были произ­ведены сложные операции с чревосечением, включая ре­зекцию кишки с полипами, при этих операциях каких-ли­бо осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

Предметом постоянных дискуссий в хирургии толстой кишки является вопрос об одномоментных и многоэтап­ных операциях. Л. Н. Космынина (1976) на основании собственных наблюдений считала, что одномоментные операции при полипозе толстой кишки дают лучшие ре­зультаты, чем многоэтапные. Из 39 больных, которым вы­полнены одномоментные радикальные вмешательства (субтотальная резекция толстой кишки с асцендоректальным анастомозом, низведением слепой и восходящей кишок, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и колонпроктоэктомия), умерли 3 (7,69%) в сро­ки более 4 лет после операции. В то же время из 78 боль­ных, которым произведены многоэтапные операции, в сроки до 4 лет умерли 15 больных (19,23%), т.е. почти в 2'/2 раза больше, чем при одномоментных резекциях.

А. М. Дыхно (1956), Н. Г. Карташевскнй (1958), Pottie-Sperry (1962) и др. при диффузном полипозе с наличием малигнизацпи получили благоприятные результа­ты после одномоментпого удаления всей толстой кишки, включая и прямую с подшиванием подвздошной кишки к коже в анальном канале. В. Г. Сорока и А. К. Паламарчук (1966) аналогичные результаты получили после одномоментной тотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза конец подвздошной кишки в бок надампулярной части прямой кишки по поводу диффузного полипоза. О благоприятных результатах после двухэтапной кол­эктомии при диффузном полнпозе ободочной и прямой кишок сообщили О. П. Амелина и М. Ф. Одереева (1966). При этом в первом этапе была произведена левосторонняя гемиколэктомия с оставлением прямой кишки и нало­жением трансверзостомы, а во втором этапе (через 3 мес) — правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией трансверзостомы и наложением илеоректального анасто­моза конец в бок. Электрокоагуляция полипов культи прямой кишки проводилась после первого этапа опера­ции.

Е. В. Литвинова (1957) на основании изучения мате­риалов Онкологического научного центра АМН СССР за период с 1926 по 1954 г. считала, что при выявлении у больных крупных ворсинчатых полипов показана тоталь­ная или субтотальная колэктомия.

Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаеза (1976) при наблю­дении за больными в отдаленные сроки до 10 лет после субтотальной колэктомии выявили, что у 14 больных (19,4%) из 72 развились раковые опухоли в оставленной прямой кишке, несмотря на систематическую санацию прямой кишки через ректоскоп каждые 6—7 мес. При этом у 3 больных рак в прямой кишке возник через 1 год послг наложения илеоректального анастомоза, а у 1 боль­ной—через 10 лет после операции.

Следовательно, оставление всей прямой кишки, пора­женной полипами при диффузном полипозе, в большом проценте дает неблагоприятные результаты. В то же вре­мя имеются сообщения о хороших отдаленных результа­тах после обширных резекций дистальных отделов тол­стой кишки и прямой, по поводу первично-множествен­ных опухолей или диффузного полипоза с илеоколо- и ректопластикой, выполненных при соответствующих по­казаниях (Н. Г. Карташевский, 1958; В. М. Величенко, 1963; В. И. Юхтин, 1968; Maatz, 1954, и др.).

В заключение следует отметить, что, по данным боль­шинства авторов, на основании изучения отдаленных результатов, при одиночных или небольшом числе неослож­ненных доброкачественных полипов ободочной кишки, наиболее обоснованным и перспективным методом лече­ния является электрохирургическое удаление полипов че­рез фиброколоноскоп. При множественных полипах с малигнизацией или диффузном (семейном) полипозе по­казана радикальная операция—резекция пораженных отделов или всей толстой кишки в зависимости от рас­пространенности полипов. Что касается вопроса выбора одномоментных или многоэтапных методов радикальной операции, то, отдавая предпочтение одномоментным спо­собам при плановых операциях, этот вопрос должен ре­шаться строго индивидуально, с учетом общего состояния больного, показателей гомеостаза и, разумеется, возмож­ностей хирурга.

содержание   ..  1  2  3   ..