содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Глава 18

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Сущность местной и регионарной анестезии заключается в блокаде про-ведения ноцицептивных импульсов из области операции на разных уровнях. Местная анестезия является результатом такой блокады непосредственно в зоне хирургического вмешательства, а регионарная анестезия достигается прерыва-нием импульсации проксимально от области операции.

Основными средствами для местной и регионарной анестезии являются местные анестетики, представленные рядом фармакологических средств. В по-следние годы наряду с ними для эпидуральной анестезии стали применять нар-котические анальгетики, в частности морфин. Некоторый местноанестетический эффект может быть достигнут и воздействием определенных физических фак-торов, но эти методы находят очень ограниченное применение.

В зависимости от способа и уровня подведения местного анестетика к нервам, проводящим ноцицептивные импульсы, различают терминальную, ин-фильтрационную, проводниковую, внутрикостную и внутривенную анестезию под жгутом, эпидуральную и спинномозговую анестезию.

Местным анестетиком, который первым использован в клинической прак-тике, был кокаин [Анреп В.К., 1879]. В течение почти трех десятилетий он фак-тически оставался единственным средством местного обезболивания. Несмотря на высокую токсичность, кокаин, помимо инфильтрационного и терминального обезболивания, в конце XIX в. начали применять с целью проводниковой и спи-нальной анестезии.

После синтеза новокаина [Энгорн, 1905], значительно менее токсичного по сравнению с кокаином, число сторонников местной и регионарной анестезии стало быстро расти. В нашей стране особенно широкое распространение в 20— 40-х годах получило инфильтрационное обезболивание по А.В. Вишневскому. В последние десятилетия значительно возрос интерес к регионарной анестезии, который во многом обусловлен освоением этих методов анестезиологами и по-явлением новых местных анестетиков (лидокаин, тримекаин и др.).

1. Характеристика местных анестетиков

   
    

   В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две основные группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (но-вокаин, дикаин, кокаин) и амиды, в основном ксилидинового ряда (ксикаин, тримекаин, пиромекаин, маркаин и др.). Анестетики второй группы, оказываю-щие сравнительно сильное и длительное действие при относительно низкой токсичности, находят все более широкое применение, постепенно вытесняя из практики средства первой группы. Но поскольку этот процесс еще далеко не за-

   
    

   вершен, есть смысл кратко характеризовать основные препараты обеих групп.

   Кокаин является алкалоидом, который в практике используется в виде со-лянокислой соли метилового эфира бензоилэкгонина гидрохлорида. Он пред-ставляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его плохо переносят термическую обработку и длительное хранение. К кокаину наиболее чувствительны терминали нервных волокон, что и определило преимущественное применение его в прошлом для анестезии сли-зистых оболочек. Для кокаина характерно выраженное резорбтивное действие, нередко проявляющееся при передозировке опасными нарушениями, функций, особенно ЦНС. В последние годы кокаин все реже используют! вообще и при терминальной анестезии в частности, предпочитая ему анестетики амидной группы.

   Новокаин — диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Это один из наиболее широко используемых для инфильтрацион-ного обезболивания анестетиков. Новокаин представляет собой белый кристал-лический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. В связи с низкой стойкостью раствора его обычно готовят непосредственно перед использовани-ем. Низкую токсичность новокаина связывают с нестойкостью его молекул. По-следние в крови подвергаются интенсивному гидролизу ложной холинэстеразой с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Установ-лено, что после медленного внутривенного введения 2 г новокаина концентра-ция его в плазме через 30 мин снижается в 3 раза, а через 1 ч он в крови не оп-ределяется. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25—0,5% раство-ры.

   Дикаин (тетракаин, пантокаин) представляет собой 2-диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензойной кислоты гидрохло-рид. Это белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спир-те. Для приготовления и хранения раствора необходимы особые условия в связи с низкой его стойкостью. По токсичности дикаин в 10 раз превосходит новока-ин. Оказывает сильное местное анестетическое действие. До недавнего времени этот анестетик в 0,2—0,5% растворах широко использовали для проводниковой и спинальной анестезии. В последние годы он вытесняется из практики анесте-тиками амидной группы.

   Ксикаин (лидокаин, ксилокаин, лигнокаин) является 2,6-диметиланилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлоридом. Хорошо сохраняется в раство-рах. По сравнению с новокаином дает более выраженный местноанестетический эффект, незначительно превосходя его по токсичности. Это обусловливает все более широкое применение его с целью как инфильтрационного, так и регио-нарного обезболивания. Используют следующие растворы ксикаина: 0,25%— для инфильтрационной и внутрикостной анестезий, 1—2%—для проводнико-вой, эпидуральной и спинномозговой анестезии, 5% — для проведения терми-нальной анестезии. Преимуществом ксикаина, как и других анестетиков амид-

   
    

   ной группы, является менее выраженное, чем у новокаина, аллергогенное свой-ство.

   Тримекаин (мезокаин) является 2,4,6-триметил-анилида диэтиламиноук-сусной кислоты гидрохлоридом. По основным свойствам он очень близок кси-каину, но несколько уступает последнему в местноанестетическом эффекте. Аналогична и область применения тримекаина.

   Пиромекаин представляет собой мезидида М-бутил-пирролидинкарбоновой кислоты гидрохлорид. Он предназначен в основном для терминальной анестезии. В этом отношении пиромекаин не уступает дикаину и значительно превосходит кокаин. Токсичность же его значительно ниже. Для анестезии слизистых оболочек пиромекаин используют в 2% растворе в дозе до 20 мл.

   Маркаин (бупивакаин) является 2,6-диметиланилида, М-бутил-пиперидин-карболовой кислоты гидрохлоридом. По сравнению с рассмотрен-ными выше анестетиками он дает наиболее сильный и длительный эффект. В этом отношении он в 2—3 раза превосходит ксикаин. Маркаин используют в основном для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезий в ви-де 0,5% раствора.

   Механизм действия местных анестетиков. Вызываемую местными ане-стетиками блокаду проведения импульсов по нервным волокнам в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. Известно, что распространение возбуждения от рецепторов, в частности ноцицептивных, происходит в виде по-тенциала действия Последний поддерживается на пути к ЦНС последователь-ным изменением трансмембранной проницаемости для Na+ и К+. Нарушение миграции этих ионов на этом или ином участке нервного волокна ведет к угне-

   тению или полной блокаде проведения по нему возбуждения.

   

   Молекулы местного анестетика, раствор которого подведен к нерву, по современным представлениям, в силу высокой липоидотропности сосредоточи- ваются в большом количестве в мембранах нервных волокон. При этом они на- рушают функцию так называемых каналов, через которые в обычных условиях под влиянием потенциала действия идет поток Na+ в клетку. В связи с этим не происходит деполяризация мембраны и соответственно оказывается невозмож- ным продвижение по волокну потенциала действия.

   Рассмотренный процесс, а следовательно, и блокада проведения импуль- сов под влиянием местных анестетиков происходят не одномоментно в нервных волокнах смешанных нервов. Быстрее блокируется проведение импульсов в тонких безмиелиновых волокнах, к которым, в частности, относятся вегетатив- ные. Затем следует выключение болевой и температурной чувствительности. Последними прекращают проведение возбуждения двигательные волокна. Вос- становление проводимости нервных волокон происходит в обратном порядке. Время от момента подведения различных анестетиков к нерву до наступления блокирующего эффекта неодинаково, что объясняется сродством их к липидам

   
    

   и особенностями некоторых других свойств. С повышением концентрации рас- творов всех анестетиков этот период уменьшается. Длительность блокирующе- го эффекта находится в прямой зависимости от липофильности анестетиков и в обратной — от кровоснабжения анестезируемой области. Добавление в раство- ры местных анестетиков вазопрессора удлиняет блокирующий эффект за счет уменьшения кровоснабжения тканей.

   Судьба местных анестетиков двух представленных групп в организме су-щественно различается. Препараты эфирного ряда подвергаются гидролизу с участием холинэстеразы. В этом отношении лучше других представителей эфирного ряда изучен новокаин. Биотрансфорация его происходит очень интен-сивно. При этом образуются парааминобензойная кислота и диэтиламино-этанол. Последний оказывает некоторое анестезирующее действие.

   Местные анестетики амидной группы инактивируются относительно мед-ленно. Механизм биотрансформации их изучен недостаточно. Известно, что инактивация происходит в основном под влиянием печеночных ферментов. В небольшом количестве эти анестетики выделяются с мочой в неизмененном ви-де.

   При всех видах местного и регионарного обезболивания анестетики из области введения поступают в кровь и в зависимости от создающейся в ней концентрации оказывают на организм более или менее значительное общее дей-ствие. Оно находит выражение в своеобразном эндоанестетическом эффекте, который характеризуется некоторым торможением функции интероцепторов, синапсов, нейронов и других клеток. Если дозы анестетиков не превышают до-пустимых, то снижение возбудимости этих структур и клеток не заключает в себе опасности. Более того, такого рода резорбтивное действие повышает эф-фективность местной анестезии. Совершенно иное положение возникает в слу-чае превышения допустимых доз или повышенной индивидуальной чувстви-тельности к местному анестетику. В таких случаях результатом глубокого угне-тения центральных и периферических механизмов регуляции могут быть опас-ные нарушения жизненно важных функций организма.

   
    

2. Виды местной и регионарной анестезии

Подготовка к местной и регионарной анестезии. После того как на ос-новании результатов оценки исходного состояния больного и характера пред-стоящей операции признана целесообразность использования местного или ре-гионарного обезболивания, нужно приступить к его подготовке. Прежде всего следует информировать больного, рассказав ему в доступной форме об избран-ном методе анестезии. В случае возражения больного нужно попытаться убе-дить его в преимуществах метода применительно к планируемой операции.

Самым существенным компонентом непосредственной подготовки к ане-стезии является премедикация. При рассматриваемых методах обезболивания

она нередко приобретает более существенное значение, чем при общей анесте-зии, так как призвана предупреждать неблагоприятные эмоциональные реакции больного в течение всей операции. При наличии транквилизаторов решение этой задачи не представляет сложности. К выбору средств для премедикации и их дозировке нужно подходить дифференцированно с учетом ряда факторов, характеризующих исходное состояние больного и предстоящую операцию. В тех случаях, когда под местной или регионарной анестезией предстоит выпол-нить значительную по объему и сложности операцию, целесообразно обеспе-чить неглубокую нейролептаналгезию. Такая анестезия получила название со-четанной. Своеобразие ее заключается в том, что действие местных анестетиков развивается на фоне общеанестетического эффекта, достигаемого в основном фентанилом и дроперидолом. Небольшие дозы последних не приводят к полно-му выключению сознания и угнетению дыхания, что обычно позволяет ограни-читься участием сестер-анестезистов в обеспечении контроля за состоянием больных во время операции.

В ближайшем предоперационном периоде важное значение имеет подго-товка не только больного, но и всего необходимого для проведения самой ане-стезии: раствора анестетика, шприцев, игл, катетеров, инструментов, стерильно-го белья и т.д. Помимо этого, анестезиолог должен предусмотреть возможность оказания неотложной помощи при возникновении тяжелых осложнений во вре-мя анестезии и операции. Имеется в виду подготовка соответствующих фарма-кологических средств, ларингоскопа, воздуховодов, эндотрахеальных трубок, аппарата ИВЛ и некоторых других предметов.

Непосредственную подготовку к проведению местной и регионарной ане-стезии следует рассматривать как очень важный этап ее обеспечения.

Терминальная анестезия — самый простой и доступный из всех рас-сматриваемых методов. Она достигается нанесением раствора анестетика на слизистую оболочку путем смазывания, распыления или накалывания. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций лишь на ней. Метод находит применение в отоларингологии, офтальмологии, стоматологии и при эндоскопических исследованиях.

Местноанестетическое действие на слизистую оболочку оказывают все названные выше анестетики, но эффективность их далеко не одинакова. До не-давнего времени с этой целью в основном использовали кокаин и дикаин. В свя-зи с высокой токсичностью их не всегда удается избежать выраженного резор-бтивного действия даже при строгой дозировке. Однократная доза кокаина 0,03—0,05 г (2 мл 2,5% раствора), дикаина — 0,02 г (2 мл 1% раствора).

В настоящее время предпочитают использовать для терминальной анесте-зии менее токсичные анестетики амидной группы. Из отечественных препатов наиболее сильным является пиромекаин. Его применяют в виде 2% раствора. Однократная доза 400 мг. С успехом можно использовать также 5% раствор

ксикаина или тримекаина. За рубежом с этой целью успешно применяют марка-ин.

Инфильтрационная анестезия. Метод инфильтрационного местного обезболивания был разработан в конце прошлого века. В качестве анестетика тогда пользовались кокаином. Распространению метода в нашей стране во мно-гом чкобствовали работы В.А. Ратимова, Р.Р. Вредена, Н.Д. Монастырского. Замена токсичного кокаина новокаином (1905 г.) открыла более широкую воз-можность для инфильтрационного обезболивания. Важную роль сыграла разра-ботка А.В. Вишневским принципиально нового варианта метода. В 1932 г. была издана его монография «Местное обезболивание по методу ползучего инфильт-рата».

Основной недостаток ранее разработанной техники проведения инфильт-рационного обезболивания А.В. Вишневский видел в том, что раствор анестети-ка распространяется в тканях равномерно. При этом необходима послойная их инфильтрация на каждом очередном этапе операции, что отнимает у хирурга много времени и делает анестезию недостаточно эффективной.

Особенностью способа ползучего инфильтрата является то, что исполь-зуют не 0,5%, а 0,25% раствор новокаина и после анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства операционной области. Таким путем в них форми-руют тугой инфильтрат, который в силу высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным кана-лам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Широкое соприкосновение нервов с раствором анестетика в условиях повышенного гидростатического давления обеспечивает эффективную блокаду. При этом действие анестетика на нервные пути проявляется не только в месте инъекции, но и на более или менее значительном расстоянии от него. Низкая концентрация раствора анестетика и удаление в ходе операции части его, вытекающей в рану, практически исключа-ет опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов.

А.В. Вишневский большое значение придавал приготовлению раствора новокаина. По его данным, лучше проникает в нервы и, следовательно, более эффективен раствор такого состава: натрия хлорида 5 г, калия хлорида 5 г, кальция хлорида 0,125 г, дистиллированной воды 1000 мл, новокаина 2,5 г, 0,1% раствора адреналина 2 мл. В технике приготовления раствора существенное значение придается добавлению предусмотренной дозы порошка новокаина не-пременно перед закипанием воды с добавленными к ней компонентами солей. Через минуту от начала закипания раствора колбу снимают и добавляют 2 мл 0,1% раствора адреналина.

Существенным преимуществом метода А.В. Вишневского является за-ключенный в нем элемент проводниковой анестезии, который не только при-сутствует в инфильтрационной анестезии, но используется и как самостоятель-ный метод в виде широко известных новокаиновых блокад. Необходимость

краткого описания техники их выполнения диктуется тем, что к ним прибегают как хирурги, так и анестезиологи.

Новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому. В отличие от классиче-ской проводниковой анестезии при блокадах по А.В. Вишневскому не преду-сматривается подведение раствора анестетика непосредственно к нерву. Ново-каин в 0,25% растворе вводят в относительно больших объемах в определенные замкнутые фасциями пространства, по которым он растекается в условиях вы-сокого гидростатического давления и на значительном протяжении оказывается в соприкосновении с нервами. В результате этого блокируется болевая чувстви-тельность в иннервируемых ими частях тела.

Футлярная новокаиновая блокада. На верхних конечностях блокаду можно произвести на уровне плеча или предплечья в зависимости от места опе-рации или травмы. На плече ее осуществляют из двух точек — на передней и на задней поверхностях. Спереди, в средней трети плеча, после анестезии кожи иг-лу проводят через двуглавую мышцу. Достигнув острием иглы кости, наполня-ют 0,25% раствором новокаина мышечный футляр до получения тугого ин-фильтрата. Для этого взрослому человеку необходимо ввести 50—70 мл. Затем аналогичным образом заполняют раствором анестетика задний мышечный фут-ляр. При операциях на кисти и в области лучезапястного сустава новокаиновую блокаду производят на предплечье также из передней и задней точек с введени-ем по 30—40 мл раствора в передний и задний футляры мышц.

На бедре футлярная блокада может быть выполнена из одной точки в средней трети, по наружной поверхности. Иглу проводят, предпосылая ей рас-твор анестетика, до бедренной кости. Затем отступают от нее на несколько мил-лиметров и инъецируют 150—180 мл 0,25% раствора новокаина. На голени бло-каду производят аналогичным образом, но из двух точек — на внутренней и на-ружной поверхностях. Из каждой точки вводят по 80—100 мл раствора анесте-тика в мышечные футляры соответственно сгибателей и разгибателей стопы.

Максимальный анестетический эффект при футлярной блокаде проявля-ется через 10—15 мин. Достигаемая при этом степень анестезии часто оказыва-ется недостаточной для выполнения операции вмешательства. При операциях на конечностях такая блокада может служить лишь одним из компонентов ане-стезиологического обеспечения.

Пресакральная блокада. Эта блокада производится в положении больно-го на боку с поджатыми к животу ногами. Иглу вводят между копчиком и пря-мой кишкой по средней линии с выходом на переднюю поверхность крестца. Продвигая ее по этой поверхности, инъецируют 150—200 мл 0,25% раствора новокаина. Введенный раствор создает в пресакральной области тугой ин-фильтрат, который, распространяясь в подфасциальном пространстве, омывает все выходящие через сакральные отверстия нервные стволы. В результате, как и при футлярной блокаде, достигается лишь частичное снижение болевой чувст-вительности в иннервируемой этими корешками области.

Парасакральная блокада по Брауну отличается от рассмотренной тем, что иглу проводят сбоку от копчика в том же направлении. Затем на стороне вкола последовательно подводят ее к каждому крестцовому отверстию, инъеци-руя у выхода из него нервного ствола по 10 мл 0,5% раствора новокаина. При необходимости аналогичным образом вводят раствор с другой стороны.

Шейная вагосимпатическая блокада. Больного укладывают на спину. Под шею подкладывают небольшой валик. Голову поворачивают в сторону, противоположную блокаде. Руку на стороне блокады фиксируют ниже уровня стола. Иглу вкалывают у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены. Предварительно анестезируют кожу и указательным пальцем левой руки отводят кнутри грудиноключично-сосцевидную мышцу вместе с подлежащим сосудистым пучком. Иглу продвигают кверху и медиально, в направлении пе-редней поверхности позвонков, вводя 40—60 мл 0,25% раствора новокаина.

Эту блокаду используют преимущественно при тяжелой травме груди и после больших операций на органах грудной полости с целью уменьшения бо-левого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и крово-обращения.

Поясничная паранефральная блокада. Блокаду выполняют в таком же положении больного, как при операции на почке. Местом вкола иглы является угол между прямой мышцей спины и XII ребром. Иглу вводят перпендикулярно боковой поверхности тела, предпосылая ей небольшие количества раствора но-вокаина. Задний листок околопочечной фасции создает при продвижении иглы некоторое сопротивление. После прокола фасции игла окзывается в околопо-чечной клетчатке. Свидетельством правильного положения ее является прекра-щение обратного поступления вводимого раствора анестетика при соединенном от иглы шприце. Введенный в количестве 80—100 мл 0,25% раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.

Поясничная паранефральная блокада создает благоприятный фон для последующей как инфильтрационной, так и общей анестезии при операциях на почках и органах верхнего этажа брюшной полости. Метод нередко бывает эф-фективным при парезах кишечника, динамической непроходимости его, а также при некоторых нарушениях функции почек, в частности при олигурии и анурии, связанных с операцией, травмой, массивной кровопотерей.

Проводниковая анестезия. Проводниковой называют регионарную ане-стезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика непосредст-венно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют. Этот метод вошел в практику в конце XIX в. (А.И. Лукашевич, Оберет) Большой вклад в совершенствование проводнико-вой анестезии внес В.Ф. Войно-Ясенецкий Он считал ее весьма перспективной и в своей докторской диссертации (1915) показал высокую эффективность ее.

Однако в последующие десятилетия большинство хирургов отдавали предпоч-тение инфильтрационному обезболиванию, по сравнению с которым проводни-ковая анестезия оказалась более сложной, требующей определенных навыков и хорошего знания топографии нервных путей.

В последние десятилетия интерес к проводниковой анестезии заметно возрос и она заняла важное место в структуре методов анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Помимо активной пропаганды мето-да некоторыми отечественными хирургами (А.В. Барский, А.Ю. Пащук и др.), существенное влияние на распространение метода оказывает успешное освое-ние его анестезиологами-реаниматологами.

Более сложная техника проведения проводниковой анестезии по сравне-нию с инфильтрационной компенсируется значительными преимуществами ее. К ним относятся разделение по времени анестезии и операции, обеспечение ши-рокой зоны анестезии, отсутствие опасности распространения инфекции при воспалительном процессе в области операции.

При выполнении проводниковой анестезии А.Ю. Пащук (1987) рекомен-дует руководствоваться следующими общими правилами: 1) стремиться вво-дить анестетик периневрально, а не интраневрально, что достигается прекраще-нием манипуляций иглой после первого проявления парестезии; 2) чтобы ис-ключить попадание анестетика в сосуд, при подведении иглы к нерву система-тически осуществлять аспирационную пробу; 3) в попытках подвести к нерву кончик иглы перемещать его перпендикулярно ходу нерва и веерообразно вво-дить раствор анестетика в этой плоскости, 4) в случаях использования адрена-лина добавлять его к раствору анестетика из расчета I : 200 000 непосредствен-но перед выполнением блокады; 5) строго соблюдать предусмотренную концен-трацию раствора и не допускать превышения максимальной дозы анестетика; 6) иглу, предназначенную для подведения анестетика к нерву, вводить после пред-варительной анестезии кожи; 7) иглы для проводниковой анестезии затачивать под углом 45—60°.

В порядке непосредственной подготовки к проведению анестезии необхо-димо скомплектовать укладку, в которую должны входить: два стаканчика вме-стимостью по 50 мл, не менее четырех шприцев, из которых два на 5 мл и два на 10 мл, иглы для анестезии кожи и иглы длиной 10—12 см для подведения ане-стетика к нерву.

В качестве анестетиков чаще используют ксикаин (лидокаин), тримекаин и маркаин, реже — дикаин и новокаин Ксикаин и тримекаин применяют в 1% или 2% растворе При введении без адреналина максимальная их доза 300 мг Дикаин вводят в 0,25% растворе в дозе, не превышающей 200 мг. К новокаину, действующему сравнительно слабо, прибегают редко. Однако есть сторонники его применения в тех случаях, когда приходится вводить большие объемы рас-твора, в частности при проводниковой анестезии в верхней трети бедра [Кустов В.М., 1987] При этом уменьшается опасность выраженного резорбтивного дей-

ствия. Преимущественно используют 2% раствор новокаина, который готовят непосредственно перед введением. Максимальная доза анестетика без адрена-лина 500 мг.

Добавление адреналина к раствору анестетика удлиняет анестезию и по-зволяет достигать эффекта меньшими дозами анестетиков (табл .18.1)

Таблица 18.1 Дозы и длительность эффекта некоторых местных анестетиков при добав-

лении к их растворам адреналина [Пащук А Ю, 1987]

Блокада плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано передни-ми ветвями спинномозговых нервов (СV-TI). Оно обеспечивает болевую и иные виды чувствительности, а также моторику всех мышц руки и плечевого пояса за исключением трапециевидной мышцы. Эти ветви спинномозговых нервов обра-зуют три ствола – верхний, нижний и медиальный. Каждый из них в пределах подключичной области делится на переднюю и заднюю ветви. Три задние ветви образуют задний пучок, а три передние — латеральный и медиальный. Над 1 ребром сплетение проходит между передней и средней лестничными мышцами латеральнее подключичной артерии. Непосредственно под ключицей сплетение находится под глубокой фасцией между кожей и I ребром. Проекция сплетения на ключицу вариабельна: она может быть на 0,7 см латеральнее или медиальнее ее середины. Инъецируемый под глубокую фасцию раствор анестетика может достигать паравертебрального пространства и вступать в контакт с диафраг-мальным нервом и шейными симпатическими узлами.

В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: под-ключичный, медиальный и латеральный грудные, задний лопаточный, надлопа-точный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной. От той части сплетения, которая находится ниже ключицы, что соответствует подмышечной впадине ответвляются кожно-мышечный нерв (на уровне или выше нижнего края малой грудной мышцы), подкрыльцовый и внутренний кожный нервы пле-

ча (на уровне верхнего края этой мышцы).

В отношении к подмышечной артерии на уровне суставной щели плечево-го сустава сплетение располагайся в виде трех стволов медиальною, латераль-ного и заднею На уровне головки плечевой кости оно представлено длинными ветвями, размещенными кпереди и кзади от артерии Положение основных вет-вей сплетения по отношению к сосудам весьма различно.

При использовании надключичною доступа больной находится в поло-жении на спине с подложенной под голову и лопатки небольшой подушкой Это позволяет непосредственно над средней частью ключицы определить пальцем левой руки пульсацию артерии. Иглу вводят на 1 см выше ключицы, кнаружи от контролируемой пальцем артерии, и продвигают ее в направлении I ребра (рис. 18.1).

Рис. 18.1. Блокада плечевого сплетения надключичным доступом (схема)

1 подключичная артерия, 2 — плечевое сплетение, 3 — поперечные отростки II и III шейных позвонков.

Преодолев некоторое сопротивление глубокой фасции, необходимо убе-диться в том, что игла не повредила сосуд. О правильном положении иглы сви-детельствует колебание ее синхронно пульсу. Дальнейшие манипуляции с це-лью подведения иглы к нервам должны быть очень осторожными. При наступ-лении парестезии, что является обязательным условием, инъецируют 20—30 мл раствора анестетика. Если парестезии достигнуть не удается, то иглу подтяги-вают и несколько изменяют ее направление в плоскости, перпендикулярной хо-ду нерва. В крайнем случае в отсутствие парестезии поступают следующим об-разом: острием иглы нащупывают верхнюю поверхность I ребра и ставят иглу в такое положение, при котором на нее отчетливо передается пульсация подклю-

чичной артерии, лежащей на глубине 1,2—2,5 см. Проделав аспирационную пробу и убедившись, что она отрицательна, вводят 10 мл раствора анестетика. Затем перемещают иглу по поверхности ребра латерально на 1 см и вводят еще 10 мл. Аналогичным образом поступают 2—3 раза.

Если парестезия достигнута, то анестезия наступает через 5—10 мин. Ес-ли же парестезии добиться не удается, то обезболивающего эффекта обычно приходится ждать около 20 мин.

При использовании подмышечного доступа больного укладывают в по-ложение на спине с отведенной под прямым углом, согнутой в локте и ротиро-ванной кнаружи рукой. Точка вкола иглы соответствует самому глубокому мес-ту подмышечной ямки. Ориентиром является пульсирующая подмышечная ар-терия. Иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. Достигнув фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, игла встречает сопротивление. Прокол фасции сопровождается ощущением некоторого провала. Далее, осторожно ма-нипулируя дистальным концом иглы, добиваются парестезии. Однако это уда-ется не всегда. В связи с тем, что в аксиллярной области положение нервных стволов в отношении артерии весьма вариабельно, целесообразно вводить рас-твор анестетика спереди и сзади от сосуда, по 20 мл с каждой стороны.

Для того чтобы предотвратить ослабление блокирующего эффекта за счет распространения раствора анестетика дистально по сосудисто-нервному пучку перед инъекцией на уровне прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости накладывают венозный жгут, который снимают через 3—5 мин после введения анестетика.

Рассмотренные методы блокады плечевого сплетения неравноценны. Надключичный доступ предпочтителен при оперативных вмешательствах в верхней трети плеча. Его используют также в тех случаях, когда невозможно отведение руки в плечевом суставе. Блокада из подмышечного доступа техни-чески несколько проще. Помимо этого, она имеет преимущество в тех случаях, когда невозможен контакт с больным и, следовательно, нельзя судить о наступ-лении парестезии, являющейся при надключичном доступе очень важным при-знаком правильного положения иглы.

Осложнением при обеих разновидностях блокады плечевого сплетения может быть повреждение крупных сосудов в соответствующих областях. С це-лью профилактики этого важно строго придерживаться рассмотренной выше техники выполнения анестезии и при проведении иглы систематически ставить аспирационную пробу. При надключичном доступе осложнением может быть прокол париетальной плевры с повреждением легкого, что угрожает развитием пневмоторакса. При малейшем подозрении на такое осложнение необходимы рентгенологический контроль и тщательное последующее наблюдение за боль-ным. Осложнением является также блокада диафрагмального нерва.

Блокада нервов на уровне лучезапястного сустава. Проводниковую ане-стезию в этой области используют при операциях на кисти. Нервы, иннерви-

рующие кисть, на уровне лучезапястного сустава расположены весьма поверх-ностно, поэтому доступ к ним при проведении блокады сравнительно прост.

Срединный нерв находится под сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. От него на 3—4 см проксимальнее складки запястья отходит кожная веточка срединного нерва к возвышению I пальца. При блокаде срединного нерва иглу вкалывают на пересечении проксимальной складки запя-стья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. Анестетик в ко-личестве 5 мл обычно используемого для проводниковой анестезии раствора вводят веерообразно в плоскости, перпендикулярной ходу нерва, на глубине 0,6—0,7 см.

Локтевой нерв в месте перехода на кисть располагается у лучевого края гороховидной косточки под сухожилием локтевого сгибателя кисти.

Точка вкола иглы находится у пересечения проксимальной складки запя-стья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Анестетик (до 5 мл) вводят веерообразно под сухожилием. В клетчатку области головки локте-вой кости с ладонной поверхности на глубину до 1 см вводят около 2 мл рас-твора анестетика с целью блокады тыльной ветви этого нерва.

В чувствительной иннервации кисти принимает участие лишь поверхно-стная ветвь лучевого нерва. На рассматриваемом уровне она проходит между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы. На уровне дистальной складки запястья нерв делится на две ветви. Его блокируют в лучевой ложбине, так называемой табакерке, на уровне проксимальной уклад-ки, путем инфильтрации раствором анестетика (5—7 мл) тканей между указан-ными выше сухожилиями. При этом инфильтрат распространяется от сухожи-лия короткого разгибателя большого пальца до его длинного разгибателя.

Проводниковая анестезия при операциях на бедре и голени. Хирургиче-ские вмешательства под проводниковой анестезией на бедре требуют блокады бедренного, седалищного, запирательного нервов и наружного кожного нерва бедра. Все они являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях в области нижней части коленного сустава и на голени необходима блокада лишь бедренного и седалищного нервов.

Бедренный нерв является наиболее крупным нервом поясничного сплете-ния. При выходе на бедро из-под паховой связки его ширина около 0,7 см. Здесь он расположен на 0,5—1 см кнаружи от бедренной артерии и отделен от нее тонкой подвздошно-гребешковой связкой. Проекция его может отклоняться от середины паховой связки на 1,5 см кнаружи или кнутри. Нерв расположен в среднем на глубине 1,8 см. Более чем в половине случаев он имеет рассеянную форму строения.

Блокада осуществляется в положении больного на спине. Указательным пальцем левой руки определяют по пульсации положение бедренной артерии. Иглу вводят латерально от нее, непосредственно под паховой связкой, в сред-нем на глубину 3—4 см (рис. 18.2). О правильном положении иглы свидетель-

ствует передающаяся на нее пульсация бедренной артерии. Раствор анестетика в рекомендованных выше концентрациях вводят в количестве 10—15 мл. Седа-лищный нерв, исходящий из крестцового сплетения, является самым крупным в организме человека. Он выходит из малого таза через большое седалищное от-верстие, в котором располагается между грушевидной мышцей и нижним краем седалищного бугра. В этом месте на протяжении 1—1,5 см седалищный нерв непосредственно прилегает к седалищной кости. Его положение здесь довольно постоянное и кость, на которой он лежит, является хорошим ориентиром при блокаде нерва в этом месте. Кнутри от названного нерва расположен задний кожный нерв бедра, который оказывается доступным блокаде вместе с седа-лищным нервом.

Рис. 18.2. Блокада бедренною нерва и наружного кожного нерва бедра (схема). 1 и 2 места вкола шлы при блокаде наружного кожного нерва бедра, ,3 место вкола при анестезии бедренного нерва; 4 бедренная артерия [Пащук А Ю., 1987|

Блокаду чаще осуществляют в положении больного на здоровом боку или на животе. Боковое положение выгодно тем, что анестезируемая конечность может быть согнута в газобедренном суставе под углом 45—60°. При этом про-исходит натяжение седалищного нерва, он приобретает фиксированное положе-ние, увеличивается в поперечнике, глубина залегания его становится меньше. Для того чтобы произвести анестезию в таком положении, от верхушки боль-шого вертела проводят линию до задней верхней ости подвздошной кости. За-

тем находят ее середину и на перпендикулярной линии, проведенной от нее, на расстоянии 4—5 см обозначают точку вкола иглы. Иглу вводят перпендикуляр-но фронтальной плоскости до появления парестезии. В случае отсутствия по-следней иглу подтягивают и несколько изменяют ее направление. Добившись парестезии, вводят 20—25 мл раствора анестетика.

При положении больного на животе седалищный нерв можно блокиро-вать из следующего доступа. Находят верхушку большого вертела и наружный край седалищного бугра. От последнего краниально проводят линию с таким расчетом, чтобы при пересечении с встречной линией, идущей от большого вер-тела, она образовала прямой угол. Иглу вводят в точке пересечения линий пер-пендикулярно поверхности кожи на глубину 8—10 см. Если игла достигла кос-ти, не вызвав парестезии, ее подтягивают и несколько изменяют направление введения. При этом парестезия является обязательным условием для успеха.

Если уложить больного на бок или на живот невозможно, то блокаду се-далищного нерва осуществляют в положении на спине. При этом анестезируе-мую ногу несколько сгибают и под колено подкладывают валик. Определяют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу вводят во фронтальной плоскости на глубину 7—10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра. Затем ее подтягивают на 0,5—1 см и вводят 20—25 мл раствора анестетика предусмотренной для проводниковой анестезии концентрации.

Наружный кожный нерв бедра является ветвью поясничного сплетения. Он проходит около передней верхней ости подвздошной кости, спускается на бедро под латеральной частью паховой связки и далее выходит в подкожную жировую клетчатку через широкую фасцию бедра.

Блокада его достигается введением анестетика из точки, находящейся на 2—3 см ниже и кнутри от верхней передней ости крыла подвздошной кости. Сначала, вводя 5 мл раствора анестетика, анестезируют подкожную жировую клетчатку, медиально от паховой связки и параллельно ей. Затем проникают иг-лой под фасцию и инъецируют еще 5 мл раствора анестетика.

Запирательный нерв выходит на бедро из полости малого таза через запи-рательное отверстие вместе с одноименными сосудами. Наиболее удобна бло-када на подходе к пересечению передней его ветви с нижним краем гребешко-вой мышцы. Это место находится на 4—5 см ниже паховой связки и проециру-ется на кожу бедра в вершине прямого угла, образованного линиями, одна из которых идет дистально от середины паховой связки, а другая — от переднего края симфиза.

Анестезию проводят в положении больного на спине. Иглу из указанной точки вводят перпендикулярно фронтальной плоскости на глубину до 7 см. Чтобы добиться парестезии, иногда иглу приходится несколько подтягивать и в небольших пределах изменять ее направление. Раствор анестетика вводят в объ-еме 15—20 мл.

Проводниковая анестезия при операциях на стопе. Блокаду нервов осуществляют на уровне голеностопного сустава. Приходится блокировать пять ветвей: большеберцовый, глубокий малоберцовый и поверхностный малоберцо-вый нервы, а также поверхностный нерв iолени и икроножный нерв. Наиболее рациональна методика, предусматривающая раздельную блокаду лишь двух первых из указанных выше нервов. Анестезия остальных ветвей достигается пу-тем круговой, в виде «браслета», инфильтрации подкожной жировой клетчатки на 10—20 см выше лодыжки. Большеберцовый нерв при такой методике блоки-руют введением раствора анестетика в количестве 5—7 мл на глубину 3—4 см в направлении малоберцовой кости из точки у места пересечения «браслета» с внутренним краем пяточного сухожилия.

При блокаде глубокой ветви малоберцового нерва местом введения иглы является точка пересечения «браслета» с наружным краем сухожилия передней большеберцовой мышцы. При этом иглу вводят в направлении межкостной мембраны на глубину 2—3 см и инъецируют 5—7 мл раствора анестетика.

Паравертебральная анестезия. Паравертебральное пространство имеет клиновидную форму. Оно ограничено головками и шейками близлежащих ре-бер и поперечной межреберной связкой. Медиально это пространство через межпозвоночные отверстия сообщается с экстрадуральным пространством. В стороны оно суживается и заканчивается в межреберных промежутках. В пара-вертебральном пространстве проходят межреберные нервы, несущие чувстви-тельные волокна ко всем тканям грудной и брюшной стенок. От них непосред-ственно у межпозвоночных отверстий отходят ветви, которые направляются к симпатическим узлам, заключающим в себе пути проведения болевой чувстви-тельности от органов грудной и брюшной полостей. Таким образом, раствор местного анестетика, введенный вблизи межпозвоночного отверстия, обеспечи-вает широкий блокирующий эффект [Юдин С.С., 1960].

Анестезию осуществляют в положении больного сидя или лежа на боку. Инъекции производят по линии, отстоящей от остистых отростков на 3—5 см, на уровне соответствующих сегментов. После анестезии кожи и подкожной жи-ровой клетчатки иглу, не подсоединенную к шприцу, вводят в медиальном на-правлении под углом 20° к сагиттальной плоскости до упора в поперечный от-росток соответствующего позвонка. Затем ее подтягивают назад и, нащупав острием верхний край отростка, продвигают непосредственно над ним на 0,5 см (рис. 18.3). Проделав это, насаживают на иглу шприц, осуществляют аспираци-онную пробу и вводят 5 мл раствора анестетика. Следует иметь в виду, что при первичном введении иглы в случае придания ей излишне медиального направ-ления она может проникнуть в промежуток между остистыми отростками и за-тем в центральный канал спинного мозга. Поэтому, если игла уходит очень глу-боко, ее нужно подтянуть и скорригировать направление введения.

В настоящее время этот метод находит ограниченное применение. Его ис-пользуют в основном при травмах и после больших операций на груди и живо-

те.

При паравертебральной блокаде возможны следующие осложнения, ха-

рактерные для этого метода: повреждение иглой плевры и легкого с последую-щим развитием пневмоторакса, проникновение иглы в брюшную полость и по-вреждение ее органов, проникновение иглы через межпозвоночное отверстие в субарахноидальное пространство и введение в него раствора анестетика.

Блокада межреберных нервов. Может быть выполнена на уровне ребер-ных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ре-бер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика, распространяясь медиально, обычно оказывает действие и на нервные образования, расположенные в пара-вертебральной клетчатке. Для выполнения блокады на уровне реберных углов больного укладывают на бок с подтянутыми к животу ногами и максимально согнутой спиной. Кожу в области предстоящей анестезии готовят так же, как для операции. Затем спиртовым раствором йода на расстоянии 7—8 см от ости-стых отростков проводят продольную линию. На ней намечают в соответствии с ребрами точки введения иглы (рис 18.4) Иглу продвигают до упора в ребро, по-сле чего подтягивают до выхода в подкожную жировую клетчатку. Затем на-правляют иглу к нижнему краю ребра и, продвинув незначительно (около 3 мм) под него, вводят 2-3 мл раствора анестетика. Аналогичным образом в намечен-ной для анестезии области осуществляют блокаду и других межреберных нер-вов.

Рис. 18.3. Паравертебральная блокада (схема)

1 – направление иглы в начале ее введения, 2 – окончательное положение иглы, 3 – остистый отросток, 4 – симпатический узел. 5 – соединительные ветви; 6 – межреберные сосуды, 7 – легкое, 8 – плевра.

Рис. 18.4. Блокада межреберных нервов (схема)

При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным ли-ниям больному придают положение на спине. Техника блокады аналогична

описанной выше. Здесь ребра расположены более поверхностно, что облегчает доступ к межреберным нервам.

Оба рассмотренных доступа заключают в себе потенциальную опасность прокола плевры и повреждения легкого с последующим развитием пневмото-ракса. Блокаду межреберных нервов используют в основном с целью обезболи-вания при травме груди и после операций на органах груди и живота.

Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезии. Эти методы пред назначены для операции на конечностях. Они близки по своей сущности и технике выполнения. Раствор местного анестетика, вводимый под жгутом как в губчатое вещество костей, так и внутривенно, достигает капилляров и таким образом блокирует чувствительность выключенной из кровообращения части конечности.

Внутривенное местное обезболивание под жгутом было впервые произве-дено А. Биром в 1908 г. В дальнейшем этот метод использовался очень редко. Разработка и внедрение в практику методов внутрикостной регионарной анесте-зии являются заслугой советских хирургов [Крупко И.Л. и др., 1989]. Техника выполнения внутрикостной анестезии относительно проста. Обычно анестезию производят в положении больного на спине. Конечность приподнимают и выше уровня планируемой операции накладывают жгут или эластичный бинт с целью полного выключения кровообращения в ней. Затем намечают место внутрико-стного введения анестетика (мыщелки бедренной, плечевой, большеберцовой костей, некоторые кости кисти и стопы, имеющие губчатую структуру). Снача-ла анестезируют кожу, подкожную жировую клетчатку и надкостницу. Затем осторожными вращательными движениями вводят в губчатое вещество кости иглу с мандреном, которая после продвижения приобретает хорошо фиксиро-ванное положение. Игла должна быть длиной около 6 см, диаметром от 1 до 1,5 мм и срезом на конце под углом 45°. После удаления мандрена поршень шприца с усилием подтягивают с целью отсасывания находящегося вокруг иглы костно-го мозга. Затем приступают к введению раствора анестетика. Начало инъекции может вызывать выраженные болевые ощущения. Используют 0,5% раствор но-вокаина, тримекаина или ксикаина. Количество раствора зависит от уровня на-ложения жгута. При операциях на кисти и предплечье необходимо 50—70 мл, при операциях на стопе и голени -от 60 до 80 мл. Рассматриваемый метод наи-более эффективен при операциях на дистальных сегментах конечностей.

Техника внутривенной регионарной анестезии отличается от описанной лишь тем, что раствор анестетика вводят в вену. Этот метод используют очень редко.

Недостатком обоих методов является необходимость наложения жгута, который при более или менее длительном пребывании вызывает боль, накопле-ние в обескровленном сегменте конечности метаболитов, затрудняет гемостаз в ране. Снятие жгута может вызвать выраженные проявления резорбтивного дей-ствия анестетика в виде снижения артериального давления, тошноты, рвоты,

ухудшения самочувствия больного.

Эпидуральная и спинальная анестезия. Эти методы по их сущности можно отнести к проводниковой анестезии, так как обезболивание достигается за счет блокады корешков спинного мозга.

Первым шагом на пути разработки рассматриваемых методов следует считать результаты исследований, проведенных Корнингом, научавшим в 1881 г. влияние растворов кокаина на спинномозговые нервы. При операциях в кли-нических условиях спинальную анестезию впервые использовал М. Вир в 1898 г. В нашей стране первым ее применил Я.Б. Зельдович в 1899 г. Широкому вне-дрению спинальной анестезии во многом способствовали труды советских хи-рургов С.С. Юдина, А.Г. Савиных, Б.А. Петрова, Б. К. Франкенберга.

Эпидуральное обезболивание входило в клиническую практику значи-тельно медленнее, чем спинальная анестезия, что было обусловлено в основном более сложной техникой его выполнения. В клинических условиях эпидураль-ная анестезия впервые была использована Паже в 1921 г. Но значительный ин-терес хирургов к методу проявился лишь после того, как в 1931 г. Долиотти описал детально разработанную им технику ее выполнения. В нашей стране первым эпидуральную анестезию применил Б.Н. Хольцов в 1933 г. Практиче-ское значение этого метода стало быстро возрастать после разработки техники катетеризации эпидурального пространства. В таком виде у эпидуральной ане-стезии оказались преимущества перед спинальной.

Для использования того и другого метода анестезии врачу необходимы определенные знания анатомии спинного мозга и его оболочек (см. главу 5).

Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезии. Эпиду-ральная и спинальная анестезия имеет много общего как в подготовке к прове-дению, так и в технике их выполнения. Прежде всего это относится к премеди-кации. При выборе ее следует руководствоваться общими принципами, преду-сматривающими в первую очередь предупреждение эмоционального напряже-ния. Наряду с этим премедикация должна в той или иной степени повышать эффективность самой анестезии. Как и при других методах, лекарственные средства для премедикации выбирают с учетом особенностей исходного со-стояния больных и характера операции.

Один из вариантов непосредственной медикаментозной подготовки мо-жет быть следующим. На ночь назначают внутрь фенобарбитал (0,1—0,15 г) и при необходимости один из транквилизаторов — хлозепид (5—10 мг) или диа-зепам (10 мг). За 40-60 мин до начала анестезии внутримышечно вводят диазе-пам (10—15 мг) или дипразин (25 мг), атропин (0,5 мг) и морфин ( 10 мг) или фентанил (0,05 мг). В тех случаях, где предусмотрено эпидуральное введение наркотического анальгетика, его исключают из премедикации.

Важным условием при эпидуральной и спинальной анестезии является наличие заранее подготовленной стерильной укладки. В нее должны входить несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые пер-

чатки, два стаканчика для растворов анестетика, два пинцета, шприцы, иглы, катетеры для введения в эпидуральное пространство. Из двух закладываемых шприцев один должен быть объемом 5 мл, а другой 10 мл. Иголок должно быть не менее четырех, из которых две — для анестезии кожи, одна для – «ведения анестетика и проведения катетера и одна для забора в шприц раствора анестети-ка.

В связи с тем что при рассматриваемых методах анестезии нельзя полно-стью исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункцию центрального канала спинного мозга осуществляют в положе-нии больного сидя или лежа на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают также тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильными салфетка-ми. Анестезируют кожу в точке, намеченной для пункции. Чтобы облегчить проведение иглы через кожу, рекомендуется предварительно сделать маленький прокол ее кончиком узкого скальпеля. Существуют два доступа к центральному каналу спинного мозга — срединный и парамедиальный. При первом иглу вво-дят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника в грудном и поясничном отделах (рис. 18.5). Пройдя кожу и подкожную жировую клетчатку, игла встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У больных пожилого и стар-ческого возраста эти связки обычно очень плотные и даже кальцинированные, что может затруднять подведение иглы к промежутку между дужками позвон-ков.

Рис. 18.5. Степень наклона иглы при пункции позвоночного канала в грудном и поясничном отделах [Пащук А.Ю., 1987].

Боковой доступ предусматривает введение иглы в области границы между позвонками из точки, находящейся в 1,5—2 см от линии остистых отростков. При этом иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы ее острие вышло к междужковому промежутку по средней линии. К этому доступу обычно прибегают тогда, когда не удается пунктировать спинномозговой канал из срединного доступа. Он имеет преимущества у больных с резко склерозиро-ванными связками остистых отростков и при ожирении.

Рассмотренные элементы техники одинаковы при эпидуральной и спи-нальной анестезии. Последующее выполнение ее при этих методах имеет опре-деленные особенности.

Эпидуральная анестезия. Прежде чем проводить иглу через желтую связку, необходимо удалить мандрен и подсоединить шприц, заполненный изо-тоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха. После того как острие иглы внедрится в желтую связку, оказывающую ей значительное сопро-тивление, продвигать иглу следует очень осторожно. При этом пузырек воздуха выглядит сдавленным. Как только игла проходит связку, пузырек расправляется и ощущается свободное поступление раствора из шприца. Обычно это свиде-тельствует о том, что конец иглы вошел в эпидуральное пространство.

Помимо описанного приема определения правильного положения иглы, нужно учитывать и другие признаки. К ним относятся отсутствие поступления цереброспинальной жидкости через иглу после проверки ее проходимости ман-дреном, отрицательная аспирационная проба, отсутствие обратного поступле-

ния введенного в небольшом количестве (2—4 мм) изотонического раствора на-трия хлорида после отсоединения шприца, подсасывание в просвет иглы «под-вешенной» к ее павильону капли раствора. Хотя каждый из этих признаков не является абсолютным, в совокупности они обычно позволяют правильно опре-делить положение иглы.

В тех случаях, когда после пункции эпидурального пространства преду-сматривается его катетеризация, нередко используют иглы со своеобразным срезом (игла Туохи).

Введение катетера при правильной технике его выполнения не представ-ляет существенных трудностей. До начала катетеризации на катетере намечают с учетом длины иглы уровень, до которого его следует продвинуть. Затем при-дают игле положение, при котором срез ее обращен вверх или вниз. Мосле того как катетер выбран и проверен на проходимость, начинают продвигать его через иглу. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство возникает некоторое сопротивление, которое следует преодолевать осторожны-ми поступательными движениями. Если сопротивление непреодолимо, то нуж-но ввести через катетер 5 мл изотонического раствора натрия хлорида с целью расширения эпидурального пространства в месте продвижения катетера. Выве-дение катетера обратно после безуспешной попытки продвинуть его дальше связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая нахо-дится за пределами просвета иглы.

Достигнув намеченного уровня продвижения катетера в эпидуральное пространство, иглу постепенно извлекают и по мере выведения в просвет ее продвигают катетер. Как только дистальный конец иглы выходит из кожи, кате-тер фиксируют пальцами или пинцетом, а иглу удаляют. Катетер закрепляют к коже, место его выхода закрывают стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем. Затем катетер выводят на переднюю поверхность тела и на всем протяжении фиксируют к коже липким пластырем. Убедившись еще раз, что из катетера не поступает цереброспинальная жидкость или кровь и он проходим, вводят пробную дозу (3—5 мл) раствора анестетика. Если через 5—7 мин не по-являются признаки спинальной анестезии, то вводят расчетную дозу анестетика. Конец катетера должен находится в строго асептических условиях.

Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распростра-няется по нему вверх, вниз и частично через боковые межпозвоночные отвер-стия проникает в паравертебральную клетчатку. Чем больше раствора, выше концентрация и интенсивнее его введение, тем шире зона анестезии. При расче-те необходимого объема раствора анестетика учитывают возраст больного, с которым связаны состояние эпидуральной клетчатки и размеры межпозвоноч-ных отверстий. У людей молодого и среднего возраста для блокады иннервации в одном сегменте нужно 2 мл, а у больных пожилого возраста — от 1 до 1,5 мл раствора анестетика. Максимальная доза тримекаина и ксикаина 25—30 мл 2% раствора [Лунд П.К., 1975; Щелкунов В.В., 1976]. Уровень введения анестетика

в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции и ее объема (табл. 18.2). Помимо тримекаина и ксикаина, используют растворы мар-каина (0,5%) и дикаина (0,2%). Необходимость при эпидуральной анестезии бо-лее высоких доз и концентраций растворов местных анестетиков, чем при спи-нальной анестезии, обусловлена тем, что в зоне дейтвия их нервные корешки частично покрыты твердой мозговой оболочкой.

Таблица 18.2 Уровень введения иглы в эпидуральное пространство в зави-симости от области операции

Сакральная эпидуральная, или каудальная, анестезия отличается от рас-смотренной выше своеобразной техникой выполнения и тем, что анестетик вво-дят в самую каудальную часть эпидурального пространства. Ее выполняют в одном из трех положений больного: на животе со свисающими со стола нижни-ми конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым на-клоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге.

Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболива-ния кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответст-вующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением приблизительно на 20° от условного перпендикуляра к поверхно-сти кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40—50°. По сакральному каналу иглу продвигают на 4—4,5 см. Ориентиром служит рас-стояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. На уровне указанной точки находится нижняя граница дурального мешка. Игла не должна достигать этого уровня, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку.

Перед введением анестетика нужно убедиться, что игла проходима, через нее не вытекает спинномозговая жидкость или кровь и аспирационная проба от-рицательна. При подтекании крови добиваются прекращения поступления ее путем небольшого изменения глубины введения иглы. Анестезию проводят рас-творами тримекаина, ксикаина (1,5—2%) или маркаина (0,5%) с адреналином

или без него. Сначала инъецируют пробную дозу в объеме 5 мл. Если в течение 5 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят всю дозу, со-ставляющую для взрослых 20—25 мл раствора анестетика. При этом верхняя граница анестезии достигает уровня четвертого — пятого поясничных сегмен-тов [Eriksson E., 1979].

Эпидуральная аналгезия морфином. Этот метод вошел в практику не-давно. Появление его связано с открытием в организме человека антиноцицеп-тивной опиатной системы. Опиатные рецепторы были обнаружены во многих структурах нервной системы, в том числе в спинном мозге. Оказалось, что вве-денный в центральный канал спинного мозга морфин относительно быстро дос-тигает этих рецепторов, фиксируется ими и обеспечивает торможение передачи ноцицептивных импульсов с первичных афферентов на нейроны второго поряд-ка в задних рогах спинного мозга.

На этой основе и был разработан рассматриваемый метод регионарной аналгезии, получивший значительное распространение в нашей стране и за ру-бежом. Результаты наблюдений свидетельствуют, что морфин, введенный эпи-дурально, в значительном количестве проникает в субарахноидальное про-странство, откуда и оказывает основное действие на структуры спинного мозга [Витенбек И.А., 1987].

Накопленный опыт эпидуральной аналгезии морфином позволил усовер-шенствовать технику ее выполнения, определить показания, противопоказания и возможные осложнения [Семенихин А.А., 1984; Хапий X. X. и др., 1986; Blass

J. et al., 1982]. Морфин можно вводить вместе с местными анестетиками и вне сочетания с ними. При первом варианте его используют в основном с целью анестезиологического обеспечения операций, при втором — для послеопераци-онного обезболивания. В том и другом случае обычно эпидуральное простран-ство катетеризируют в центре сегментов, болевую чувствительность которых необходимо выключить.

При больших, очень травматичных операциях эпидуральную аналгезию морфином сочетают с общей анестезией. Эта методика позволяет обеспечивать эффективную профилактику стресс-реакции на операционную травму меньши-ми дозами общих анестетиков.

Однократную дозу морфина определяют из расчета 0,08 0,1 мг/кг. Лишь у ослабленных и больных преклонного возраста дозу ограничивают 0,05 мг/кг. Морфин вводят в 8—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Анальге-тический эффект начинает проявляться через 10—15 мин, достигая максимума кфез 30—60 мин. Первая доза действует около 10 ч, а последующие до 20 ч [Семенихин А.А., 1984].

Спинальная анестезия. Элементы техники спинальной анестезии на пер-вом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы непосредственно в центральный канал спинного мозга. При спинальной анестезии нет необходимости после прокола

желтой связки уточнять положение иглы, как при эпидуральной анестезии. Сле-дует лишь удалить мандрен и проверить, не поступает ли из иглы цереброспи-нальная жидкость. Если этого нет, то иглу с введенным в нее мандреном про-двигают глубже. Преодоление сопротивления твердой мозговой оболочки обычно сопровождается ощущением провала иглы. Чтобы игла в связи этим не ушла глубоко и не повредила корешки спинного мозга, продвижение ее нужно надежно контролировать. Свидетельством проникновения иглы в субарахнои-дальное пространство является выделение цереброспинальной жидкости после удаления мандрена. Неустойчивое и недостаточное поступление ее может быть обусловлено тремя причинами: неполным проникновением острия иглы через твердую мозговую оболочку, прикрытием просвета иглы одним из нервных ко-решков, проникновением острия иглы в заднюю полуокружность твердой моз-говой оболочки. Во всех этих случаях помотает небольшое изменение положе-ния глубины введения иглы и вращения ее вокруг своей оси.

При спинальной анестезии пункцию обычно производят на уровне пояс-ничного отдела позвоночника: при операциях на органах груди и живота — между остистыми отростками I и II, а при вмешательствах в области таза и нижних конечностей — между остистыми отростками III и IV поясничных по-звонков.

Анестетик вводят в виде гипо-, гипер-или изобарического раствора; чаще используют два последних. Основой гипербарического раствора служит 7,5% раствор глюкозы. Такой раствор применяют в тех случаях, когда анестетик в субарахноидальном пространстве необходимо переместить на значительное расстояние от места его введения или обеспечить анестезию преимущественно с одной стороны. Первое достигается наклоном головного или ножного конца операционного стола, а второе — приданием больному бокового положения по-сле введения анестетика на период фиксации последнего тканями (около 3 мин). Стол выравнивают, как только анестезия распространится до необходимого уровня. Дозы гипербарических (5%) растворов: новокаина — не более 3 мл, тримекаина и ксикаина — 1,5 мл. Длительность анестезии при использовании новокаина около 1 ч, тримекаина и ксикаина— 1,5 ч.

Обычно 5% растворы тримекаина и ксикаина применяют в таких же до-зах. При добавлении к ним 2—3 мл цереброспинальной жидкости они близки к изобарическим. Тем не менее наклон головного конца стола вниз после введе-ния вызывает некоторое смещение их и соответственно анестезии краниально, что фи необходимости используется на практике.

Для спинальной анестезии с успехом может быть использован и дикаин в дозе до 15 мг как в изобарическом, гак и типербарическом растворах Он обепе-чивает анестезию в течение 2 ч.

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет мною общего не только в технике выполнения и проявлении обезболивающею эффекта, но и во влиянии на и функциональные системы организма. При том и другом методе анестетик

оказывает специфическое действие в основном на корешки спинного мозга. По-скольку заключенные в них волокна полиморфны, импульсация по ним преры-вается неодномоментно. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно выключается температурная, болевая, тактильная чувст-вительность и блокируются двигательные волокна. В связи с тем что в эпиду-ральном пространстве в отличие от субдурального корешки покрыты плотной оболочкой, действие анестетиков в нем развивается медленнее и для блокады необходима более высокая концентрация их растворов.

Существенное значение имеют особенности распространения анестетика в центральном канале спинного мозга при эпидуральной и спинальной анесте-зиях. В эпидуральном пространстве, которое заполнено клетчаткой, по понят-ным причинам движение раствора от места введения в краниальном и каудаль-ном направлениях происходит в весьма ограниченных пределах. В субарахнои-дальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, может проникать сравнительно далеко от места инъекции. При этом зона его низкой концентрации, блокирующей лишь тонкие, в частности симпа-тические, волокна, оказывается шире зоны выключения болевой чувствительно-сти на 3—4 сегмента. При эпидуральной анестезии этого не происходит, но при ней больше проявляется разница между зоной выключения болевой чувстви-тельности и зоной блокады двигательных волокон [Lee J. A., Atkinson R., 1978].

На сердечно-сосудистую систему при этих методах анестезии оказывает влияние ряд факторов. Основное значение имеет блокада симпатической иннер-вации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются: 1) расширение кровеносных сосудов в области анестезии, что приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла; 2) при анестезии на уровне I—IV грудных позвонков блокируются эфферентные симпатические во-локна, обеспечивающие стимуляцию деятельности сердца; 3) рефлекс Бейн-бриджа, вызываемый уменьшением притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла. Помимо этого, могут иметь значение торможение бета-адренорецепторов сердца вследствие резорбтивного действия анестетика, а также влияние на функцию сердца и тонус сосудов добавляемого к раствору анестетика адреналина.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при эпидуральной и спи-нальной анестезии испытывает влияния, которые в основном тормозят ее функ-цию. При этом вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики больше при спинальной анестезии, что связано с более широкой, чем при эпидуральной анестезии, зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Немало-важное значение имеет также относительно быстрое наступление блокирующе-го эффекта при спинальной анестезии, что не позволяет организму своевремен-но включить адаптивные механизмы сердечно-сосудистой системы.

Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профи-лактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообраще-

ния в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Од-нако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шей-ных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов [Lee J. A., At-kinson R., 1978], что ведет к значительному ограничению дыхательных экскур-сий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе ин-нервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сег-ментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыха-тельная недостаточность обычно не возникает.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Пред-полагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.

Неудачи, осложнения и их профилактика. Техника эпидуральной и спинальной анестезии относительно сложна, поэтому не исключены трудности и даже неудачи, особенно в практике врачей, имеющих недостаточный опыт. В большей мере это относится к эпидуральной анестезии. В одних случаях оказы-вается трудным доступ к спинномозговому каналу, что чаще бывает в средне-грудном отделе, в других — сложно идентифицировать эпидуральное простран-ство и ввести в него катетер. В преодолении трудностей большое значение име-ет правильное и неторопливое выполнение всех предусмотренных элементов техники. Поспешность и недостаточно скрупулезное следование общепринятой методике при многократных попытках достичь цели могут привести к повреж-дению твердой мозговой оболочки, сосудов эпидурального пространства, спин-ного мозга или его корешков, что иногда имеет серьезные последствия.

Наиболее опасным осложнением, возможным в ближайшем периоде по-сле осуществления эпидуральной и спинальной анестезии, является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного со-стояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и успешно преду-предить соответствующими мерами. Однако бывают случаи, когда это ослож-нение развивается неожиданно.

При эпидуральной анестезии причинами тяжелого коллапса чаще служат незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значи-тельного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное про-странство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосуди-стое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию тяжелой гипотензии.

Опасная гипотензия может возникнуть и при технически правильно вы-

полненной анестезии. Это происходит в случаях введения относительно боль-шой дозы анестетика в расчете на обеспечение анестезии в широкой зоне. К резкому снижению артериального давления предрасположены больные в пре-клонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией, т.е. то-гда, когда снижены компенсаторные возможности сердечно-сосудистой систе-мы. При анестезии в верхнегрудных сегментах дополнительным неблагоприят-ным фактором является блокада симпатических нервов, иннервирующих серд-це.

Следует иметь в виду, что на фоне эпидуральной анестезии значительная гипотензия, иногда создающая опасность остановки сердца, может возникать при резком изменении положения тела больного на операционном столе, а так-же при передозировке анестетика или случайном введении основной дозы его в одну из вен эпидурального пространства.

Связанные с эпидуральной и спинальной анестезией тяжелые нарушения кровообращения требуют оперативной и рациональной коррекции. Первооче-редным, быстро выполняемым и довольно эффективным приемом является придание операционному столу положения с опущенным головным концом. Та-ким путем очень быстро достигается увеличение притока крови к сердцу. Наря-ду с этим важное значение имеют интенсивная инфузия растворов, введение кальция хлорида и вазопрессора. Поскольку глубокий коллапс нередко сопро-вождается резким угнетением или прекращением дыхания, необходима пере-вести больного на ИВЛ. В случаях остановки сердца предпринимаются реани-мационное меры по общепринятой методике.

В послеоперационном периоде также возможны осложнения. Редким, но очень опасным осложнением является развитие гнойно-воспалительного про-цесса в центральном канале спинного мозга в виде эпидурита и менингита При-чиной их обычно является нарушение асептики на каком-то этапе анестезии.

Ранняя диагностика этого осложнения затруднена. Для распознавания его имеют значение нарастающая боль в области пункции или введенного катетера, симптомы раздражения мозговых оболочек, общие проявления гнойной инфек-ции. Лечение обычно начинают с введения больших доз антибиотиков. Иногда прибегают к дренированию эпидурального пространства на соответствующем уровне. Аналогичную операцию, причем в неотложном порядке, предпринима-ют в случаях развития в эпидуральном пространстве гематомы, проявляющейся отчетливыми симптомами сдавления спинного мозга.

Такие осложнения, как боль в спине, парестезия, характерная для спи-нальной анестезии головная боль, в последние годы в связи с использованием более тонких игл и совершенствованием методики анестезии стали встречаться значительно реже, чем раньше. Описаны отдельные случаи развития «каудаль-ного синдрома», который характеризуется, помимо парестезии, парезом нижних конечностей и даже тазовых органов. Это расценивают как следствие прямого повреждения иглой корешков спинного мозга.

При использовании для эпидуральной аналгезии морфина самым опасным осложнением является депрессия дыхания, которая может наступить относи-тельно рано (30—60 мин) или через 4—12 ч после введения препарата [Давыдов С.Б. и др., 1987]. Более опасно позднее угнетение дыхания, так как в этом пе-риоде нередко за больным наблюдают менее внимательно. Вероятность возник-новения рассматриваемого осложнения, как и других (тошнота, рвота, зуд, за-держка мочеиспускания у мужчин), находится в прямой зависимости от дозы введенного морфина. Оптимальной дозой считают 4—5 мг [Шмаков А.М., 1987].

Резорбтивное действие местных анестетиков. Местное и регионарное обезболивание, проводимое любым методом, сопровождается поступлением местного анестетика из области введения в кровоток. Концентрация его в крови зависит от дозы, особенностей кровоснабжения области операции и от того, до-бавлен или не добавлен к раствору анестетика адреналин. Общее действие сво-дится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мем-бран к возбуждению (внешние и внутренние чувствительные рецепторы, цен-тральные и периферические синапсы, нейроны и их волокна [Killian H., 1979].

Наиболее изучено общее действие новокаина. Установлено, что он дает некоторый антигистаминный эффект, в частности уменьшает проницаемость капиллярных стенок и выраженность аллергических реакций, в эксперименте предупреждает развитие гистаминного бронхоспазма. Под влиянием новокаина снижаются тонус парасимпатической нервной системы и афферентная импуль-сация, исходящая из каротидного синуса. Этим объясняют нередко проявляю-щийся симпатотонический эффект новокаина. Есть данные о том, что новокаин сенсибилизирует организм к адреналину и в то же время имеет симпатиколити-ческое и антиадренергическое действие.

Местные анестетики оказывают тормозящее влияние на интероцепторы, в частности на легочные, механо-и хеморецепторы сердца и др. Хеморецепторы блокируются быстрее и меньшими дозами, чем механорецепторы. Местные ане-стетики действуют на миокард, снижая его возбудимость, внутрисердечную проводимость, удлиняя рефрактерную фазу, ослабляя влияние медиаторов. На фоне общей анестезии указанные выше изменения обычно выражены несколько больше.

Резорбтивное действие общих анестетиков в отношении артериального давления и пульса проявляется неоднозначно: в одних случаях артериальное давление несколько снижается и пульс урежается, в других эффект оказывается обратным. Направление изменений связывают с исходным тонусом симпатиче-ского и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [Кillian H., 1979].

В случае превышения допустимых доз местных анестетиков или повы-шенной чувствительности к ним обычно безопасные и даже в какой-то степени полезные эффекты могут перерастать в серьезные расстройства гомеостаза. Со

стороны ЦНС это находит выражение в головокружении, беспокойстве, тремо-ре, судорогах, симптомах торможения функции центров стволового отдела го-ловного мозга. Нарушения кровообращения могут проявляться в виде нарас-тающей гипотонии, острого коллапса, остановки сердца. Возникающие дыха-тельные расстройства обусловлены судорогами и угнетением функции дыха-тельного центра.

Лечение такого рода тяжелых расстройств сводится к комплексу мер, на-правленных на поддержание кровообращения и дыхания. Они включают ис-пользование вазопрессоров и кардиотонических средств, интенсивную инфузи-онную терапию, ингаляцию кислорода или перевод больных на ИВЛ, введение барбитуратов, глюкокортикоидов.

Показания к эпидуральной и спинальной анестезии. Показания и про-тивопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково. Значение спи-нальной анестезии в анестезиологическом обеспечении хирургических вмеша-тельств за последние десятилетия существенно не изменилось, в то время как эпидуральная анестезия приобрела очень широкое распространение. Преиму-щества ее отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпи-дурального пространства.

Возрастающее значение эпидуральной и спинальной анестезии объясня-ется убедительными данными, свидетельствующими о том, что блокада ноци-цептивной импульсации из области операции на сегментарном уровне более из-бирательна и эффективна по сравнению с тем, что достигается общей анестези-ей.

Эпидуральную и спинальную анестезию применяют как отдельно, так и в сочетании с общей анестезией. Первый вариант используют преимущественно при операциях на нижних конечностях, в области таза и промежности. На фоне сильной премедикации во многих случаях он обеспечивает хорошие условия и для операций на органах брюшной полости при спонтанном дыхании больного. Для торакальных операций и при больших вмешательствах на органах брюшной полости более приемлемо сочетание общей анестезии с эпидуральной или с эпидуральной аналгезией морфином.

По мере того как анестезиологи овладевают техникой эпидуральной и спинальной анестезии, обнаруживается, что некоторые ранее установленные противопоказания недостаточно обоснованы. В частности, это относится к не-которым категориям больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также к больным с ожирением. В настоящее время абсолютными про-тивопоказаниями считают воспалительные процессы в различных тканях спи-ны, значительные деформации позвоночника, перенесенные повреждения его или заболевания ЦНС, тяжелый травматический и геморрагический шок, повы-шенную чувствительность к местным анестетикам. Относительными противо-показаниями являются резкое истощение, недостаточно компенсированная кро-

вопотеря, резко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Все отме-ченные выше состояния не являются противопоказанием к проведению эпиду-ральной аналгезии морфином.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Гиршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложнения эпидуральной анестезии местными анестети-ками // Аанест. и реаниматол. – 1987 № 5. – С. 62—66.

Витенбек И.А. Механизм развития эпидуральной аналгезии опиатами и мест-ными анестетиками // Вести хир.-1988-№2.—С 110—115.

Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата — М : Медгиз, 1956.

Давыдов С.Б., Колюцкая О.Д., Хапий X.X. и др. Осложнения регионарных мето-дов анестезии и их профилактика//Регионарная анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 16—27.

Иванов В.С., Прянишникова Н. Т., Демина Л. М. О механизме действия местных анестетиков// Регионарная анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 9— 14.

Кузин М.И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание.— М.: Медицина, 1982. Кустов В.М. Опыт применения проводниковой анестезии при выполнении опе-раций на конечностях// Регионарная аналгезия и анестезия.— М., 1987.— С. 14 -21.

Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание.— М.: Медицина, 1987.

Семенихин А.А., Лебедев В.3., Левашов Е.В., Шуматов В.Б. Перидуральная аналгезия морфином как компонент анестезии//Анест. и реаниматол.— 1984.—

№ 3.— С. 41—43.

Хапий X.X. Регионарная анестезия и аналгезия.— М.: Медицина, 1987.

Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия.— Л.: Медицина, 1976.

Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии//Избранные произведения.— М., 1960.— С. 356—359.

Blass J., Gerber H., Spelina К. Untersuchunge iiber epidurales Mor-phin//Scnmerzbenandlung epidurale Opiatanalgesie/Hrsg. von J. B. Bruchner.— Ber-lin, 1982.— Bd 153.— S. 60—65.

Wriksson E. Illustrated handbook in local anesthesia.— London, 1979.

Killian H. Lokalanasthesia und Lokalanastetika.— Stuttgart, 1979.

Lee A., Atkinson R. S. Synopsis der Anasthesie.— Berlin, 1978.— S. 356—411. Renaud B. Ventilatory effects of continues epidural infusion of fentanil//Anaesth. An-alg.— 1988.—Vol. 10.— P. 971—975.

Stromskag K. E., Steen P. A. Comparison of interpleural and epidural anaesthesia for extracorporal shock wave lithotripsy//Anaesth. Analg.— 1988.—Vol. 11.— P. 1181

— 1183.

Zanz M. C.f Panhans Nisei H. C., Kruscher H. Regional Anaesthesia. Jear Book:

Medical Publichers// Wolf Medical, 1988.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..