Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на организм
нескольких лекарственных препаратов, введенных одно-временно или в определенной
очередности и временной последовательности [Кудрин А.Н., 1977].
Комбинации лекарственных веществ применяют с целью достижения наиболее
выраженного лечебного эффекта, воздействия на различные органы и системы
регуляции в организме, уменьшения отрицательных побочных эффек-тов применяемых
препаратов, коррекции основного лечебного эффекта. Чем более сложна и
многообразна комбинация препаратов, тем более сложные от-ношения возникают в
организме при ее использовании. Из общих закономерно-стей наибольшее значение
имеют синергизм и антагонизм.
Синергизм. Термин
происходит от греческого слова synergia и означает совместное действие. В основе
этого понятия лежит одновременное действие в одном направлении двух или
нескольких препаратов, обусловливающих в итоге более выраженный эффект по
сравнению с результатом введения каждого пре-парата в отдельности.
Синергизм проявляется в двух формах — суммировании и потенцирова-нии эффектов.
По механизму фармакологического влияния синергизм может быть прямым, когда
препараты действуют на одни и те же функциональные об-разования в организме.
Если же фармакологические средства действуют на раз-личные
структурно-функциональные образования организма, то это обозначает-ся как
косвенный механизм синергизма. Следовательно, суммирование пред-ставляет собой
такое явление, когда общий фармакологический эффект равен сумме эффектов
отдельных ингредиентов комбинации. Как правило, это наблю-дается тогда, когда
препараты действуют примерно идентично на одни и те же клетки или рецепторные
структуры (прямой синергизм).
При потенцировании (возведение в степень) общий эффект фармакологи-ческой
комбинации превышает сумму фармакологических эффектов, характер-ных для каждого
ингредиента в отдельности. Как правило, потенцирование имеет место в том случае,
если препараты, входящие в состав смеси, действуют и одном направлении, но на
разные отделы клеток и структурно-функциональных образований в организме.
В области применения анестезиологических средств синергизм имеет то
преимущество, что позволяет получить необходимый фармакологический эф-фект с
помощью сравнительно малых доз нескольких препаратов, действующих в одном
направлении. При этом токсическое и побочное влияние комбинации препаратов
значительно уменьшается. Нередко это связано с тем, что молекулы отдельных
ингредиентов комбинации имеют различную структуру, поэтому
препараты инактивируются и выводятся из организма различными путями. В ряде
случаев преследуется четкая цель — уменьшение или устранение отрица-тельного
действия основного препарата.
Давая общее представление о таком понятии, как синергизм при действии различных
фармакологических средств, следует в общих чертах охарактеризо-вать совершенно
противоположный эффект применяемых препаратов — анта-гонизм.
Антагонизм. В
основе этого понятия лежит полное устранение или тор-можение проявления
фармакологического эффекта одного препарата с помо-щью другого. Чаще на этом
эффекте основывается лечение лекарственных ос-ложнений и отравлений. Но нередко,
особенно в анестезиологии, явление анта-гонизма препаратов используется для
корригирования или контроля эффектив-ности основного препарата. С точки зрения
общей клинической фармакологии различают следующие виды антагонизма.
Физический антагонизм возникает при адсорбции основного препарата на поверхности
его антагониста.
Химический антагонизм характеризуется химическим взаимодействием основного
фармакологического агента и его антагониста, в результате чего об-разуется
фармакологически неактивная структура вещества. Химически дейст-вующие
антагонисты называются антидотами (противояд).
Различают прямой функциональный (физиологический) антагонизм, когда
фармакологические средства действуют на одни и те же структурные образова-ния в
организме (клетки, рецепторы), но разнонаправленно, и косвенный функ-циональный
антагонизм, при котором фармакологические средства влияют на антагонистические
физиологические системы в организме (например, один пре-парат стимулирует
симпатическую систему, другой — парасимпатическую).
Сущность еще одного вида антагонизма — конкурентного —
определяет-ся структурной схожестью препаратов, и клинический эффект зависит от
степе-ни выраженности конкуренции их за связь с химическим рецептором или
зве-ном биохимического процесса. Например, морфин имеет в своей структуре
ме-тиловый радикал (СНз), а его антагонист налоксон — аллиловый (СH2—
СН = СH2).
В остальном их структуры близки. При этом налоксон вытесняет морфин из связи с
биомолекулами нервных клеток, снижая или устраняя угнетающий эффект морфина.
Антагонизм между фармакологическими веществами имеет довольно от-четливую
характеристику, которая зависит от способности антагониста устра-нять эффект,
вызванный агонистом.
Все сказанное об агонизме, потенцировании, суммировании и т.д. доволь-но четко
можно проследить в клинической анестезиологии, где комбинации фармакологических
средств при общей анестезии имеют доминирующее значе-ние. При этом каждая
комбинация фармакологических средств имеет в основе довольно четкую логическую
концепцию, основанную на фармакологическом
эффекте и механизме действия применяемых препаратов. Многообразие инга-ляционных
и неингаляционных анестетиков, анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков
обусловливает множество комбинаций для использования в клинической практике в
сочетании с миорелаксантами или без них. Рассмотрим наиболее распространенные
методики.
Атаралгезия
Одной из разновидностей комбинированной общей анестезии является
атаралгезия. Существует комплекс методик, объединенных данным термином.
Все они акцентируют внимание на достижении с помощью седативных,
тран-квилизирующих и аналгезирующих средств состояния атараксии
(«обездушива-ния») и выраженной аналгезии. Эти состояния являются
основными и обяза-тельными при анестезии. Остальные компоненты общей
анестезии (угнетение сознания, нейровегетативное торможение и
миорелаксация) как бы дополняют их в зависимости от вида, характера,
длительности и травматичности оператив-ного вмешательства. Так,
угнетения сознания достигают применением гипноти-ческих средств (чаще
закиси азота) в небольших дозах, усиления нейро-вегетативной защиты — с
помощью дроперидола. Миорелаксация с помощью деполяризующих и
недеполяризующих релаксантов дополняет комплексное и целенаправленное
воздействие на организм. Степень дополнительного воздей-ствия может
варьировать в различных пределах. Появление более совершенных, удобных и
безопасных препаратов обусловило разработку многочисленных ме-тодик
атаралгезии и их модификаций. Дальнейший прогресс в области клиниче-ской
фармакологии позволит не только детализировать механизмы воздействия
фармакологических средств во время анестезии, но и значительно развить
тео-ретические концепции многокомпонентности общей анестезии.
Одной из методик атаралгезии является сочетанное применение диазепа-ма и
одного из достаточно мощных анальгетиков. Предполагается, что диазепам
обеспечивает транквилизирующий и выраженный седативный эффект. Сильный
же анальгетик препятствует возникновению реакции организма на
операцион-ный стресс. В качестве гипнотика применяют закись азота,
которая, кроме того, потенцирует эффект анальгетика.
Диазепам может применяться в комбинации с пиритрамидом (дипидолор) или
декстраморамидом (пальфиум), которые дают достаточно длительный
анальгетический эффект.
С целью премедикации за 30—40 мин до операции вводят внутримышеч-но
атропин (0,5 мг), диазепам (10 мг), пиритрамид (15 мг) или
декстраморамид (5 мг). Индукцию начинают с ингаляции смеси закиси азота
и кислорода (2:1) через маску наркозного аппарата. Затем внутривенно
вводят 10—20 мг диазе-пама и спустя 2—3 мин, медленно 15 мг дипидолора
или 5 мг декстраморамида. Оба анальгетика вызывают брадикардию и
угнетение дыхания, поэтому обяза-
телен контроль за артериальным давлением, частотой пульса и частотой
дыха-ния. При угнетении дыхания начинают вспомогательную вентиляцию
легких через маску наркозного аппарата. Вводят тест-дозу тубокурарина (5
мг), затем 60—100 мг дитилина и выполняют интубацию трахеи.
В периоде поддержания анестезии продолжают ИВЛ смесью закиси азота с
кислородом (2:1). В зависимости от длительности и характера
хирургического вмешательства миорелаксацию поддерживают с помощью
тубокурарина, пипе-руния либо дробным введением дитилина. Контроль за
частотой пульса и арте-риальным давлением служит критерием степени
выраженности и адекватности аналгезии. При учащении пульса и тенденции к
повышению артериального дав-ления вводят очередную дозу пиритрамида
(5—7,5 мг) или декстраморамида (2,5—5 мг). В среднем анальгетик вводят
через каждые 30—50 мин. Диазепам добавляют по 2,5—5 мг через каждые 1,5
ч. Инъекции анальгетика прекращают за 30—40 мин до окончания операции.
При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота.
Самостоятельное дыхание постепенно восста-навливается, если к этому
времени действие миорелаксантов закончилось. При замедленном
восстановлении самостоятельного дыхания применяют антидот морфинных
анальгетиков— налоксон (0,1—0,2 мг). При восстановлении адек-ватного
самостоятельного дыхания производят экстубацию. Аналгезия сохраня-ется в
ближайшие 1,5—2 ч после операции.
При этой методике анестезии применяют морфинные анальгетики с хо-рошо
выраженным анальгетическим эффектом. Но действие их длительное, по-этому
довольно трудно избежать остаточного угнетения дыхания после оконча-ния
операции, особенно если по ходу ее план вмешательства претерпевает
из-менения или возникают осложнения. Данная методика анестезии показана
при длительных, обширных и достаточно стандартных вмешательствах,
поскольку в ближайшем послеоперационном периоде часто возникает
необходимость в про-лонгированной ИВЛ.
При использовании антидотов морфинных анальгетиков (налоксон, лор-фан) с
целью восстановления адекватного самостоятельного дыхания требуется
определенная осторожность. Прежде чем начать инъекцию налоксона, надо
быть уверенным, что угнетение дыхания не обусловливается еще и
остаточным эффектом миорелаксантов. Введение налоксона в отсутствие в
организме моле-кул морфинного анальгетика может вызвать резкое моторное
возбуждение, подъем артериального давления, тахикардию. После этого
наступает парадок-сальный эффект морфинных антидотов в виде довольно
длительной депрессии дыхания.
Одной из разновидностей методик атаралгезии является применение
ком-бинации диазепама с большими дозами фентанила. При этой методике
акцент делается на выраженную аналгезию с целью предупредить появление
нейрове-гетативной реакции на операционный стресс. Технически проведение
анестезии по данной методике имеет определенное своеобразие и требует
достаточного
практического опыта.
С целью медикаментозной подготовки больной за час до операции полу-чает
внутрь диазепам (20 мг). За 30—40 мин до начала индукции внутримы-шечно
вводят фентанил (100 мкг) и дроперидол (5 мг) с атропином (0,25—0,5 мг).
Индукция отличается своеобразием, так как предусматривает проведение
местной анестезии носоглотки и верхних дыхательных путей на фоне
выражен-ной атараксии.
При дыхании больного газовой смесью закиси азота с кислородом в
соот-ношении 2:1 внутривенно медленно вводят 20 мг диазепама и 5 мг
тубокурари-на, после чего следует инфузия 0,2—0,15 мг фентанила. Спустя
2—3 мин насту-пают заторможенность, сонливость, состояние атараксии. На
фоне действия этих препаратов, сохраняя контакт с больным, орошают
корень языка, носо-глотку и частично гортань 2% раствором лидокаина с
помощью специального мелкодисперсного распылителя. При этом необходимо
учитывать следующие моменты.
Распыление лидокаина должно быть мелкодисперсным, особенно в на-чальной
стадии орошения. Крупные капли препарата могут вызвать раздраже-ние
глотки, гортани, что ведет к появлению кашля, спазму голосовой щели.
Ли-докаин достаточно быстро всасывается через слизистую оболочку
носоглотки, но для наступления анестезии требуется определенное время. В
связи с этим орошение следует выполнять последовательно, начиная с корня
языка, преры-вая его на некоторое время, ориентируясь на постепенность
наступления ане-стезии слизистых оболочек.
Несколько раз больного просят сделать глубокий вдох, что способствует
попаданию аэрозоля лидокаина на область голосовых связок и в трахею.
После этого делают паузу (1—1,5 мин), в течение которой больной дышит
через маску наркозного аппарата газовой смесью закиси азота с кислородом
(1:1). При угне-тении дыхания начинают вспомогательную вентиляцию
легких. Затем под кон-тролем прямой ларингоскопии производят тщательное
орошение гортани и верхнего отдела трахеи. После кратковременной паузы
выполняют интубацию трахеи и начинают ИВЛ в режиме легкой
гипервентиляции смесью закиси азота с кислородом (2:1). Дополнительно
перед кожным разрезом вводят внутривенно 100—200 мкг фентанила.
При поддержании анестезии продолжают ИВЛ смесью закиси азота с
ки-слородом (2:1). Анальгетический компонент анестезии поддерживают
дробным введением фентанила по 150—200 мкг в среднем через каждые 25—30
мин. При длительных операциях через 40—60 мин дополнительно вводят 10—20
мг диа-зепама внутривенно. Контроль за выраженностью аналгезии
осуществляют, ориентируясь на повышение частоты пульса и артериального
давления.
Оптимальной аналгезии удается достигнуть в случае, если тщательно
вы-полнена местная анестезия дыхательных путей (гортани и трахеи).
Особое зна-чение это имеет при торакальных операциях, когда при тракции
органов средо-
стения и трахеи происходит смещение интубационной трубки. Недостаточная
анестезия трахеи может привести к появлению сокращений диафрагмы и
двига-тельной активности больного. В таком случае следует ввести
очередную дозу анальгетика и закапать в интубационную трубку 1—2 мл 2%
раствора лидокаи-на. Миорелаксанты не применяются. Однако такая методика
анестезии может быть использована не при всех видах операций. В
частности, при вмешательст-вах на органах брюшной полости, конечностях и
т.д. отсутствие выраженной миоплегии может затруднять работу хирурга.
При данной методике анестезии следует учитывать, что основная цель
введения миорелаксантов — создать оп-тимальные условия для работы
хирурга.
За 2—3 мин до наложения последних кожных швов подачу закиси азота в
дыхательную смесь прекращают и переводят больного на спонтанное дыхание.
Адекватное самостоятельное дыхание и сознание восстанавливаются довольно
быстро. Аналгезия продолжается 40—60 мин после операции. Анестезия
трахеи сохраняется довольно долго, интубационная трубка не беспокоит
больного, по-этому при необходимости можно оставить ее в трахее и
перевести больного в отделение интенсивной терапии, где продолжать ИВЛ и
лечение. Остаточные явления анестезии гортани и трахеи позволяют легко
синхронизировать дыха-ние больного с ритмом работы аппарата ИВЛ,
проводить вспомогательную вен-тиляцию легких на фоне спонтанного дыхания
больного и т.д. Если признаки дыхательной недостаточности отсутствуют,
то интубационную трубку удаляют. Фармакологами обнаружен интересный
факт: ряд производных налорфи-
на (антагонист морфинных препаратов) сами также обладают
анальгетическими свойствами. Поиск в этом направлении привел к синтезу
анальгетика пентазо-цина (лексир), который примерно в равной степени
служит и антагонистом морфинных анальгетиков, и анальгетиком. Появление
в клинической практике этого препарата способствовало разработке
методики анестезии, сущность ко-торой заключается в использовании
эффекта «агонист — антагонист» при по-следовательном применении вначале
фентанила, а к концу операции пентазо-цина,
который устраняет эффект наркотического анальгетика и пролонгирует
послеоперационную аналгезию за счет собственного обезболивающего эффекта
[De Castro J., Viars P., 1969]. Методика этого вида анестезии
заключается в сле-дующем.
Медикаментозная подготовка состоит
в назначении диазепама 10 мг за 1 ч ю операции. За 40 мин больному
вводят внутримышечно 2 мл таламонала и 0,25—0,5 мг атропина. При
индукции медленно внутривенно с интервалом в 1
— 2 мин вводят 10—15 мг диазепама, тест-дозу (5 мг) тубокурарина (или 1
мг пи-пекурония) и 0,2—0,3 мг фентанила. Далее следуют введение дитилина
(80— 100 мг), интубация и начало ИВЛ смесью закиси азота с кислородом
(2:1). Поддержание анестезии начинают с введения внутривенно перед
кожным рафезом фентанила в дозе 25 мкг/кг. Инъекцию производят медленно,
в течение 2—3 мин под контролем ЭКГ и артериального давления. В
дальнейшем по ходу
хирургического вмешательства фентанил вводят дробно по 100 150 мкг,
ориен-тируясь на первые признаки учащения пульса и повышения
артериального дав-ления. ИВЛ осуществляют газовой смесью закиси азота с
кислородом, миоре-лаксацию — с помощью тубокурарина или пипекурониля.
Общая доза фентани-ла для больного с массой тела 60 кг составляет в
среднем 1000— 1250 мкг/ч.
Специфичным является выведение больного из состояния общей анесте-зии.
За 10—15 мин до завершения операции больному внутривенно медленно (в
течение 2—3 мин) вводят пентазоцин в дозе 1 мг/кг. Инъекцию производят
дробно: вначале вводят половину указанной дозы, а через 4—5 мин
завершают введение рассчитанной дозы препарата. Прекращают подачу закиси
азота и в течение 5—7 последующих минут контролируют пробуждение
больного и вос-становление адекватного самостоятельного дыхания.
Убедившись в восстанов-лении спонтанного дыхания без признаков
дыхательной недостаточности, осу-ществляют экстубацию. Достаточно
выраженная аналгезия сохраняется в бли-жайшие 3— 5 ч после операции.
Сущность данной методики анестезии заключается в том, что решающее
значение придают такому компоненту общей анестезии, как аналгезия.
Именно с этой целью используют сравнительно высокие дозы фентанила. В
конце опе-рации эффекты фентанила устраняют с помощью пентазоцина. С
учетом хими-ческого строения и происхождения эти препараты можно отнести
к группе ан-тидотов морфинных анальгетиков. Отличительной особенностью
их является способность вызывать аналгезию. Таким образом, в конце
операции анальгети-ческий эффект фентанила с глубокой депрессией дыхания
как бы заменяется анальгети-ческим эффектом пентазоцина. Одновременно
устраняется респира-торная депрессия, вызванная фентанилом.
Центральная аналгезия
В основу комплекса методик анестезии, объединенных общим термином
«центральная аналгезия», положена концепция многокомпонентности общей
анестезии. Отличием является придание такому компоненту, как аналгезия,
до-минирующего значения, в то время как воспроизведение всех остальных
компо-нентов (угнетение сознания, нейровегетативное торможение,
миорелаксация) подчинено усилению антиноцицептивного эффекта больших доз
центральных анальгетиков (морфин, дипидолор, фентанил, промедол и т.д.).
С нейрофармакологической точки зрения центральная аналгезия
пред-ставляет собой такое воздействие на ЦНС, при котором
фармакологически по-давляется функциональная активность главным образом
структурных образова-ний, ответственных за проведение, интеграцию
сигналов болевой рецепции и за формирование генерализованной реакции на
травматическое воздействие. При этом за счет выраженной аналгезии
выключаются или становятся менее выра-женными соматические и
вегетативные реакции на боль без наступления нарко-
тического эффекта. Однако применение центральных анальгетиков в больших
дозах, как правило, ведет к глубокому угнетению дыхания. Поэтому одним
из обязательных условий при анестезии данного вида является возможность
ИВЛ не только во время вмешательства, но и в ближайшем послеоперационном
пе-риоде.
Морфин является наиболее известным и подробно изученным препара-том,
применяемым для анестезии. Другие наркотические анальгетики значи-тельно
отличаются от него по силе и длительности эффекта [Sebel P. S., Воvil J.
Y., 1987].
В отличие от анестетиков, которые вызывают дозозависимую
генерализо-ванную депрессию ЦНС, наркотические анальгетики оказывают
более избира-тельное воздействие. У здоровых людей глубокая аналгезия и
угнетение дыха-ния без потери сознания могут быть достигнуты путем
введения морфина в сравнительно больших дозах при условии поддержания
вентиляции легких на адекватном уровне с помощью ИВЛ. Ни амнезия, ни
релаксация мышц не воз-никают. Отмечается только депрессия рефлекторной
активности. Именно по-этому считают неправильным относить данную группу
препаратов к анестети-кам. Это положение диктует необходимость сочетать
введение морфина для анестезии с другими препаратами, которые способны
вызывать амнезию и угне-тение сознания. Чаще всего для сочетанного
применения используют диазепам. Детям внутримышечно вводят кетамин (6
мг/кг).
Ориентировочная методика центральной аналгезии морфином состоит в
следующем. Индукцию начинают с внутривенного введения диазепама в дозе
0,1—0,15 мг/кг на фоне ингаляции смеси закиси азота с кислородом (1:1).
После того как появляются признаки потери сознания, дробно внутривенно
вводят морфин по 5—7 мг. Введение 5 мг диазепама можно чередовать с
введением 5 мг морфина через 3—4 мин, повторяя это сочетание 3—4 раза.
Возможно также капельное введение морфина после диазепама. С этой целью
морфин (3 мг/кг) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и до интубации
начинают ин-фузию этого раствора со скоростью 5—10 капель в минуту.
Обычно до интубации вво-дят 100—150 мл раствора. Затем вводят дитилин и
осуществляют интубацию. До кожного разреза вводят 1,5—2 мг/кг морфина.
Оставшуюся часть раствора вводят во время операции медленно, в течение 1
—2 ч операции для поддержа-ния аналгезии. Методика центральной аналгезии
с помощью морфина получила распространение главным образом при операциях
на сердце, у больных с тяже-лыми формами сердечной недостаточности,
низким сердечным выбросом, тя-желыми формами ишемической болезни сердца
[Bovill J. G. et al., 1984].
Следует отметить, что в сравнительно больших дозах морфин оказывает
действие, которое следует учитывать при проведении анестезии. Если
морфин используют для общей анестезии, то применение релаксантов
необходимо не только для выполнения интубации и подавления двигательной
активности во время операции. Известно, что наркотические анальгетики
вызывают мышеч-
ную ригидность, особенно если их вводят в больших дозах, сравнительно
быст-ро и на фоне ингаляции закиси азота [Freund M. et al., 1973; Qergis
S. D. et al., 1971; Sokoll M. et al., 1972]. Особенно характерна
ригидность грудных мышц, межреберных и мышц брюшного пресса,
сопровождающаяся резким снижением податливости грудной клетки, что может
отражаться на гемодинамических по-казателях. Такая ригидность
устраняется с помощью небольших доз дитилина (0,1 — 0,3 мг/кг) или
недеполяризующих релаксантов. Резкую ригидность мож-но предупредить и
путем углубления депрессии ЦНС анестетиками. Это свиде-тельствует о том,
что ригидность мышц объясняется центральным эффектом наркотических
анальгетиков [Freund M. et al., 1973]
Морфин и морфинные анальгетики вызывают депрессию дыхания, реф-лексов с
дыхательных путей, тонуса и подвижности диафрагмы, что весьма вы-годно
во время операции, но требует пролонгированной ИВЛ в послеопераци-онном
периоде.
Внутривенное введение морфина в сравнительно большой дозе (1 мг/кг)
незначительно влияет на гемодинамику [Lowenstein R. et al., 1969].
Именно это явилось основанием для широкого применения морфинной
анестезии в сердеч-ной хирургии. Однако для поддержания стабильности
гемодинамики следует учитывать ряд эффектов морфина. После введения его
может наблюдаться ги-потензия, механизм возникновения которой обусловлен
появлением брадикар-дии, освобождением гистамина и депрессией
симпатической нервной системы. Брадикардию можно корригировать с помощью
атропина. Отмечено также, что ги-потензия возникает главным образом при
быстром введении морфина Доста-тчно уменьшить скорость внутривенного
введения до 5 мг/мин, чтобы выражен носгь гипотензии в большинстве
случаев стала минимальной. Повышение уров-ня гистамина в крови и
снижение симпатической активности проявляются сни-жением венозного
тонуса и депонированием крови в массивном бассейне ве-нозного коллектора
сосудистой системы. Следовательно, гипотония после вве-дения морфина
может объясняться возникновением относительной гиповоле-мии и
корригируется введением жидкости.
При центральной аналгезии можно применять и другие анальгетики.
Дос-таточно выраженная аналгезия может быть достигнута с помощью инфузии
пи-ритрамида (дипидолор) или промедола.
Пиритрамид вводят фракционно внутривенно по 0,1—0,2 мг/кг с интерва-лом
3—5 мин. До интубации вводят 0,5—0,7 мг/кг в сочетании с 10—20 мг
диа-зепама, перед кожным разрезом — аналогичную дозу. В дальнейшем с
целью поддержания анестезии пиритрамид вводят дробно, подбирая
фракционную до-зу препарата в зависимости от этапа операции и реакции
больного на препарат. В среднем на торакальную операцию длительностью
4—6 ч требуется примерно 3 мг/кг пиритрамида. Во время операции дыхание
осуществляется с использо-ванием смеси закиси азота и кислорода (50 :
50). Сознание восстанавливается несколько медленнее, через 30—60 мин
после прекращения подачи закиси азо-
та. Еще дольше (4—6 ч) сохраняется депрессия дыхания после операции.
Глу-бокое обезболивание отмечается в среднем 10—12 ч после операции.
Такой ва-риант анестезии можно применять при обширных длительных
вмешательствах, когда в ближайшем послеоперационном периоде
необходимость продленной ИВЛ диктуется обширностью операционной травмы
или тяжелым состоянием больного.
Промедол.
Аналогичным способом можно осуществить центральную аналгезию, используя
в качестве основного компонента промедол. Его вводят в дозе 2—3 мг/кг
перед тем, как делать кожный разрез. Общая доза препарата на 3—4 ч
операции составляет примерно 4—5 мг/кг. В этом случае самостоятель-ное
адекватное дыхание восстанавливается несколько раньше, через 1,5— 3 ч
после окончания операции. Аналгезия сохраняется в течение 6—8 ч после
опе-рации.
Анестезию, основанную на использовании глубокой центральной аналге-зии,
нельзя в полной мере отнести к методам рутинного применения в
клиниче-ской практике. Использование ее должно четко соответствовать
конкретным клиническим ситуациям, чтобы положительные свойства
центральных анальге-тиков доминировали над рядом недостатков методик. Из
преимуществ следует отметить более глубокий и надежный анальгетический
эффект с минимальными нарушениями механизмов гомеостаза, легкое
стимулирующее влияние на со-кратимость миокарда, отсутствие
гистотоксического эффекта, длительное по-слеоперационное обезболивание.
Одним из главных недостатков метода являет-ся замедленное восстановление
мышечной активности и адекватного самостоя-тельного дыхания, что требует
длительной ИВЛ легких в послеоперационном периоде Отсюда следует, что
основным противопоказанием к использованию методик центральной аналгезии
является отсутствие возможности проведения ИВЛ в послеоперационном
периоде в условиях квалифицированного, качест-венного наблюдения и ухода
за больным.
Нейролептаналгезия
Термином «нейролептаналгезия» принято обозначать метод общей
внут-ривенной анестезии, при котором основными фармакологическими
препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик
С термино-логической и коммерческой точки зрения такое обозначение
вполне оправдано и, вероятно, справедливо. Однако в клинической
анестезиологии более целесо-образно обозначать этим термином состояние
человека, вызываемое введением нейролептика и сильного анальгетика.
Такое толкование термина более точно, поскольку аналогичное состояние
можно вызвать, применяя различные сочета-ния фармакологических средств.
С помощью нейролептика, как правило, дро-перидола, и анальгетика, обычно
фентанила, этого состояния можно достичь проще, безопаснее и с
максимальным эффектом. Эволюция метода подтвержда-
ет этот тезис. В настоящее время вместо нейролептика используют не менее
действенные антисеротониновые препараты, такие как ке-тансерин,
бутансерин. Сильные анальгетики (альфентанил или суфентанил) применяют в
сочетании с блокаторами тромбоксана. Появляются и новые термины
(альфалепталгезия и др.).
Если рассматривать метод нейролептаналгезии в
историческом аспекте,то
следует отметить, что теоретические предпосылки его были заложены рабо-тами
Н Laborit по проблеме фармакологической протекции организма от стрес-са. Широкому
распространению метода в клинической практике мы обязаны работам
фармаколога P. Janssen и анестезиологов J De Castro и Р Mundelleer
(Бельгия).
Н. Laborit впервые поставил вопрос об изменении взглядов
на общую ане-стезию
и выдвинул концепцию протекции организма от хирургического стресса,основанную
на селективном фармакологическом воздействии на отдельные кле-точные,
анатомические и эндокринные образования в организме, активность ко-торых
значительно повышается в ответ на хирургическую агрессию. Был обос-нован
и получил объяснение такой важный компонент анестезии, как нейрове-гетативное
торможение. Поиски методов селективной блокады афферентныхсистем,
вовлекаемых в хирургический стресс, позволили сделать вывод о пер-спективности
использования с этой целью нейролептиков из группы бутирофе-нонов,
которые обладают хорошими транквилизирующими и седативнымисвойствами. Наиболее
реальные перспективы практической разработки этих по-ложений наметились
после того, как в 1959 г P. Janssen синтезировал нейролеп-тик дропери-юл и
чрезвычайно мощный анальгетик фентанил, которые отлича-лись сравнительно
кратковременным эффектом. В том же году (1959) P. De Cas-tro и Р
Mundelleer впервые сообщили о применении дроперидола и фентанила в
клинике Появился новый метод общей анестезии — нейролептаналгезия,
кото-рый быстро завоевал популярность в анестезиологической практике.
Опыт применения нейролептаналгезии в клинической практике, изучение
клинической фармакологии препаратов, а также анализ литературы по этому
вопросу свидетельствуют о том, что в основе большинства выгодных в
практи-ческом отношении свойств метода лежит своеобразное влияние
применяемых препаратов, в первую очередь на высшие отделы формирования
реакций орга-низма в ответ на резкое изменение условий внешней среды. В
первую очередь следует отметить своеобразие психического состояния
больного после введения дроперидола. Оно характеризуется сравнительно
быстрым наступлением полно-го безразличия к окружающему, отсутствием
двигательного беспокойства, сни-жением выраженности вегетативных и
метаболических реакций на хирургиче-ский стресс. При этом на фоне крайне
незначительных проявлений реакции ор-ганов кровообращения и дыхания,
вегетативной нервной системы, нарушений метаболизма с больным можно
поддерживать контакт. Он способен выполнять отдельные приказания,
ориентируется в окружающей обстановке и во времени,
но эмоциональное восприятие окружающего значительно снижено.
Беспокойст-во и чувство страха отсутствуют. Отсутствует критическая
оценка ситуации, в которой он находится («потеря бдительности»). Данное
состояние еще обозна-чают термином «минерализация», т.е. окаменение.
Механизм действия нейролептиков характеризуется отсутствием влияния на
синтез биогенных аминов, дофамина и серотонина. Более вероятно, что они
препятствуют поступлению аминов в резервные гранулы, что способствуем
от-носительному увеличению их разрушения моноаминоксидазой. Как
централь-ный, так и периферический эффект нейролептиков во многом
зависит от влия-ния этих препаратов на адренорецепторы, сущность
которого состоит в пони-жении проницаемости рецепторов для аминов. В
результате нарушается их свя-зывание с рецептором и ускоряется
инактивирование. Центральный эффект нейролептиков, как полагают,
определяется изменением функционального со-стояния систем нейронов,
содержащих большое количество дофамина и норад-реналина, в покрышке
мозга и латеральном гипоталамусе [Dresse A., 1967].
Из нейролептиков в клинической практике находит применение главным
образом дегидробензперидол (дроперидол). Это типичный представитель
груп-пы бутирофенонов. Действие препарата начинается через 2—3 мин после
внут-ривенного введения в эффективной клинической дозе, достигает
максимума че-рез 10—12 мин, поддерживается в течение 50—60 мин и
значительно ослабева-ет через 3—4 ч. Полностью эффект дроперидола
прекращается через 6—8 ч [Janssen P., 1963; Janssen P. et al., 1963].
Дроперидол отличается исключительно низкой токсичностью и высоким
противошоковым эффектом. Значительно вы-ражена противорвотная активность
препарата.
Дроперидол вызывает умеренную адренергическую блокаду, снижая
ак-тивность главным образом а-адренорецепторов, что и определяет его
гемодина-мический эффект. При быстром введении сравнительно высоких доз
препарата (1—4 мг/кг) появляется отчетливая вазодилатация, снижается
периферическое сопротивление в большом и в меньшей степени в малом круге
кровообращения. Умеренная гипотония сопровождается преходящей
тахикардией. Кроме того, можно отметить и достаточно отчетливую
противоаритмическую активность дроперидола при эктопических аритмиях. На
дыхание дроперидол не оказывает влияния. В больших дозах он способен
нарушать термобаланс в организме и вызывать незначительную гипотермию. В
клинической практике препарат ис-пользуют в виде бесцветной жидкости, в
1 мл которой содержится 2,5 мг препа-рата. Дроперидол можно вводить
подкожно, внутримышечно и внутривенно. Примерно 10% введенного
количества его выделяется с мочой в неизмененном виде, а остальная часть
подвергается гидролизу в печени с образованием имида-золона и выводится
в течение суток [Shephard N., 1965].
Одна из существенных сторон метода нейролептаналгезии — обязатель-ное
сочетание нейролептика с сильным анальгетиком. Распространенным и
удобным по своим свойствам анальгетиком является фентанил (R-4263,
субли-
маз, фентанест, лептанал и др.) — дериват анилин-пиперидина, в котором
фе-нильное кольцо через атом азота связано с пиперидиновым ядром. В
клиниче-ской практике используют фентанила цитрат, хорошо растворимый в
воде и спирте. В 1 мл препарата содержится 50 мкг фентанила. Наиболее
выгодными в практическом отношении свойствами этого анальгетика являются
высокая анальгетическая активность и сравнительно кратковременный
эффект. Он при-мерно в 100 раз активнее морфина: продолжительность его
действия в среднем 20—30 мин. Для фентанила характерны все основные
эффекты морфинного препарата: брадикардия, угнетение дыхания и кашлевого
рефлекса, миоз и по-вышение тонуса гладкой мускулатуры, активация
рвотного центра и возникно-вение ригидности поперечнополосатых мышц.
Около 10% фентанила выделяет-ся с мочой в неизмененном виде. Остальная
часть введенного препарата разру-шается в печени с образованием
анилопиперидина, пропионовой и фенилуксус-ной кислот.
В практике находит применение и официальная смесь
фентанила и дропе-ридола в соотношении 1:50, имеющая название
«таламонал». В 1 мл таламонала содержится 50 мкг фентанила и 2,5 мг
дегидробензперидола. В такой смеси анальгетический эффект фентанила
усиливается, но снижается его холинерги-ческое действие (рвота,
повышение мышечного тонуса и т.п.). Классическая ме-тодика
нейролептаналгезии предусматривает использование дроперидола,
фен-танила, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ. Для премедикации обычно
при-меняют таламонал, учитывая массу тела больного: при 10—20 KI следует
вво-дить 0,5—1 мл, при 21—40 кг — 1 —1,5 мл, при 41—50 кг — 1,5—2 мл,
при
61—80 кг —2—4 мл.
Обычно препарат инъецируют внутримышечно за 40—45 мин до операции.
Вместе с таламоналом вводят атропин (0,01 мг/кг).
Период индукции — ответственный этап анестезии, так как именно в это
время необходимо уменьшить побочные эффекты вводимых препаратов или
избежать их (нарушения дыхания, мышечная ригидность, артериальная
гипотония, бра-дикардия). Клинический опыт показывает, что степень
выраженности побочных эффектов во многом зависит от скорости введения
препаратов. Достаточно удобной, безопасной и наиболее распространенной
методикой является медлен-ное (1—2 мл/мин) одномоментное или
последовательное введение каждого пре-парата в отдельности. Чем тяжелее
состояние больного, тем меньше должна быть скорость введения. Наиболее
щадящей методикой индукции является внутривенная капельная инфузия
препаратов для нейролептаналгезии в 500 мл 5% раствора глюкозы со
скоростью 60 капель в минуту (табл. 15.1).
Таблица 15.1. Ориентировочные дозы дроперидола для индукции
Масса тела, кг
Доза
Мг
Мл
10—20
7,5—10
3—4
21—40
10—15
4 –6
41—60
15—20
6—8
61—80
20-25
8—10
Средняя доза дроперидола для индукции равна 0,25—0,5 мг/кг. Фентанил
вводят из расчета 5 мкг/кг. Введению фентанила предшествует инъекция
5—10 мг тубокурарина, который препятствует возникновению ригидности
мускулату-ры после введения основной дозы фентанила. Тубокурарин также
предупрежда-ет фиб-рилляцию мышц в связи с действием сук-цинилхолина,
который обычно добавляют в конце введения в анестезию для выполнения
интубации трахеи и перевода больного на управляемое дыхание. Индукцию
осуществляют на фоне дыхания смесью закиси азота (70%) и кислорода
(30%).
При поддержании анестезии дыхание осуществляется аналогичной газо-вой
смесью. Фентанил вводят дробно по 50—100 мкг через 20—30 мин,
ориен-тируясь на частоту пульса и тенденцию к повышению артериального
давления. Миорелаксацию поддерживают введением тубокурарина в обычной
дозе, учи-тывая длительность хирургического вмешательства. За 20—30 мин
до конца операции дробное введение фентанила прекращают. При наложении
последних кожных швов прекращают подачу закиси азота и восстанавливают
самостоя-тельное дыхание. Через 3—5 мин после этого больной приходит в
сознание. Пе-редозировка фентанила может затруднить восстановление
спонтанного адек-ватного дыхания, что бывает довольно редко. В этих
случаях используют анти-доты морфинных анальгетиков (налоксон и др.).
Непосредственный посленаркозный период при нейролептаналгезии тре-бует
определенного внимания. Довольно часто после нейролептаналгезии
на-блюдается клиническая картина, характеризующаяся дрожью, мраморностью
кожных покровов, легким цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож и
зна-чительной бледностью кожных покровов. Особенно часто такая
клиническая картина наблюдается после длительных хирургических
вмешательств и обу-словливается, вероятно, главным образом наведенной
гипотермией, которая яв-ляется следствием нарушения терморегуляции и
вазоплегическим эффектом дроперидола. У ряда больных за 2—3 ч операции
температура снижается на 1,5—2 °С. Побочные явления такого рода (озноб,
дрожь, гипотермия) в разной степени выражены и при других видах
анестезии, когда во время операции дли-тельно поддерживается
вазоплегический эффект. Например, довольно часто оз-ноб может
наблюдаться после фторотановой анестезии. Видимо, в этом отно-шении
нейролептаналгезия не является исключением.
Предупредить этот нежелательный эффект нейролептаналгезии можно
несколькими путями. Проводить согревание больного в период операции с
по-мощью термоматраса, на который больного укладывают перед началом
анесте-зии. В тех случаях, когда озноб и дрожь после операции выражены
значительно,
хороший результат дает введение аминазина (по 2,5—5 мг внутривенно).
Одно-временно производят согревание больного. Однако применение
аминазина сни-мет дрожь, но может углубить седативный эффект со
снижением двигательной активности, появлением тахикардии, периодическим
западением языка. Препа-рат следует вводить дробно, мелкими дозами до
достижения эффекта. В данном случае вряд ли опасна для больного
выжидательная тактика: умеренное, посте-пенное согревание на фоне
применения субнаркотических доз закиси азота.
Т.М. Дарбинян (1969) указывает на возможность комбинации
нейролеп-таналгезии с местной анестезией по А.В. Вишневскому. Эту
комбинацию мож-но успешно дополнять ингаляцией паров метоксифлурана в
анальгетической дозе через портативный аппарат для аналгезии «Трингал».
При сочетании с ме-стной анестезией методика состоит в следующем. Для
премедикации использу-ют диа-зепам (10 мг), таламонал (2 мл), атропин
(0,5 мг), вводя их внутримы-шечно за 40 мин взрослому больному с массой
тела 60—70 кг. В периоде ин-дукции внутривенно на операционном столе
вводят дроперидол (в среднем 0,1 мг/кг). После этого можно начать
местную анестезию по методу А.В. Вишнев-ского теплым 0,25% раствором
новокаина. Перед кожным разрезом внутривен-но вводят 50 мкг фентанила,
используя это как тестирование на индивидуаль-ную чувствительность к
препарату, ориентируясь на степень возникшей бради-кардии и угнетения
дыхания. В дальнейшем каждые 6—8 мин следует вводить 0,3—0,4 мл раствора
фентанила и каждые 30—40 мин 5—7,5 мг дроперидола (2—3 мл). Последнюю
инъекцию фентанила осуществляют за 30 мин до окон-чания операции.
В отдельные наиболее травматичные или болезненные моменты с целью
усиления анальгетического эффекта можно добавлять в дыхательный контур
пары метоксифлурана (0,35—0,8 об.%). По этой методике анестезия
проводится на фоне спонтанного дыхания. Как уже указывалось,
метоксифлуран можно по-давать, используя портативный аппарат для
аутоаналгезии.
Метод нейролептаналгезии, предложенной более 25 лет назад, остается
объектом внимания исследователей, клиницистов, фармакологов. Концепции,
лежащие в основе метода, вероятно, являются наиболее прогрессивными, так
как на их основе продолжается интенсивный поиск фармакологических
средств для достижения анестезии, «свободной от стресса» [De Castro J.,
1985]. Эти ра-боты ведутся по двум направлениям: 1) синтез новых средств
с более надежным уровнем контроля их фармакологического действия (в
первую очередь следует отметить поиск средств с четким периодом
эффективности); 2) достижение бо-лее надежной защиты больного во время
анестезии.
Главное заключается уже не в том, чтобы найти какой-либо универсаль-ный
препарат, обеспечивающий надежную протекцию, каким являлся, напри-мер,
нейролептик дроперидол. Учитывается, что при стрессе активируется це-лая
гамма систем нейромодуляторов (гистамин, катехоламины, серотонин,
про-стагландины и т.д.), от которых зависят индивидуальная
гиперактивность орга-
низма, нестабильность анестезии и необходимость применения высоких доз
анестетиков. Использование безопасных потенцированных и
долгодействую-щих препаратов из группы антигистаминных,
антисеротониновых, антипростаг-ландиновых средств, блокаторов кальциевых
каналов, вероятно, позволит более надежно защитить организм от стресса,
причем не только во время операции, но и в ближайшем послеоперационном
периоде. Полагают, что именно на указан-ном пути могут быть достигнуты
существенные успехи. В последние годы эти прогрессивные концепции
анестезии вышли за рамки научных дискуссий и по-лучили реальное
подтверждение.
Синтезированы и находят практическое применение новые, более
эффек-тивные анальгетики: алфентанил, суфентанил, лофентанил,
карфентанил. Они дают более сильный анальгетический эффект, чем
фентанил, но длительность действия их различна. Например, алфентанил
имеет более короткий период действия, чем фентанил, и действие его
развивается более быстро. Суфентанил в 5—10 раз активнее фентанила и в
эквивалентных дозах практически не влияет на дыхание и
сердечно-сосудистую систему. Лофентанил также является высо-коактивным
анальгетиком, но эффект его значительно дольше и сопровождает-ся
депрессией дыхания.
Все это позволяет дифференцированно подходить к выбору анальгетика для
разных видов оперативных вмешательств. В малой хирургии более выгодно
использовать алфентанил, в то время как в большой предпочтение можно
отдать суфентанилу и лофентанилу [Sanford Т. J. et al., 1986, Komatsu T.
et al 1985].
Наметились перспективы использования антисеротониновых
препара-тов в сочетании с анальгетиками. Начиная с 1981 г.,
когда P. Janssen синте-зировал новые сильные блокаторы рецепторов
серотонина, стало возможным обосновать и клинически использовать
«альфалептальгезию» [De Castro J., An-drieus S., 1983]. Основные из этих
антисеротониновых препаратов — кетансе-рин, пиренперон и бутансерин.
Общим свойством их является выраженная в разной степени блокада 5-НТ2-рецепторов,
а1-адренорецепторов,
а2-и
H1-рецепторов,
а также блокада активности дофамин-рецепторов [Van Nueten J. M. et al.,
1981]. До сих пор эти препараты применяли главным образом при
заболе-ваниях сосудов и в психиатрии. Однако известно, что уровень
серотонина в крови возрастает при многих патологических состояниях, в
том числе при хи-рургических вмешательствах. С высоким уровнем
серотонина при хирургиче-ском стрессе связывают резистентность к
фармакологическим препаратам, пе-риферическую вазоконстрикцию, усиление
агрегации тромбоцитов, повышение активности и содержания в крови таких
субстанций, как адреналин, норад-реналин, гистамин, вазопрессин и т.п.
[Van Nueten J. M. et al., 1982]. Именно по-этому антисеротониновый
эффект привлек внимание анестезиологов.
Антисеротониновые препараты в сочетании с анальгетиками и гипноти-ками
хорошо зарекомендовали себя при больших хирургических вмешательст-вах. J
De Castro (1985) приводит следующую схему альфалепталгезии с исполь-
зованием бутансерина или кетансерина.
Для индукции применяют этомидат (0,3 мг/кг), фентанил (10—15 мкг/кг) или
алфентанил (40—60 мкг/кг) и панкуроний (0,06 мг/кг). Все три препарата
смешивают в одном шприце и медленно вводят внутривенно. Затем следует
ин-тубация.
На последующем этапе стабилизации внутривенно медленно вводят
бу-тансерин (0,03 мг/кг) либо кетансерин (0,4 мг/кг). Введение этих
препаратов фе-бует обязательного восполнения циркулирующего объема
жидкости. Далее сле-дует период поддержания анестезии, в течение
которого путем длительной ка-пельной инфузии вводят фентанил в дозе 0,2
мкг/(кг-мин) или алфентанил в до-зе 1 мкг/(кг-мин), панкуроний (0,01
мг/кг), бутансерин 0,015 (мг/кг) или кетан-серин (0,2 мг/кг) В качест ве
гипнотика в газовую смесь дыхательного контypa подают смесь закиси азота
(60%) с кислородом (40%).
В заключение следует еще раз подчеркнуть актуальность и перспектив-ность
дальнейших поисков и решений проблемы «анестезии, лишенной стрес-са» [De
Castro J , 1985]
Схема различных комбинаций ингаляционных и внутривенных ане-стетиков
Барбитураты, закись азота. Такое
сочетание используют при сравни-тельно кратковременных и малотравматичных
вмешательствах и манипуляциях. В данном случае барбитураты играют роль быстро-и
короткодействующего гипнотика, позволяющего быстро достичь выключения сознания,
минуя стадию возбуждения. Закись азота же дополняет выключение сознания
анальгетиче-ским эффектом. Однако анальгетический эффект закиси азота все же
слабый, поэтому при травматичных, болезненных и сравнительно длительных
процеду-рах в эту комбинацию добавляют дробно анальгетики (промедол, фентанил).
Премедикацию проводят, используя атропин в сочетании с различными компонентами
(дипразин, диазепам, промедол или фентанил). Индукцию осу-ществляют путем
внутривенного вливания 1—2% раствора тиопентал-натрия или гексенала. Интубацию
трахеи производят на фоне миорелаксации с помо-щью дитилина, который вводят из
расчета 1,5—2 мг/кг. Затем переходят на ИВЛ смесью закиси азота (70%) с
кислородом (30%).
Введение деполяризующих миорелаксантов перед интубацией сопровож-дается
кратковременной фазой спастического сокращения мышечных волокон. Для
профилактики этого целесообразно перед введением дитилина ввести внут-ривенно
5—10 мг тубокурарина либо другого миорелаксанта с конкурентным механизмом
действия.
Далее по ходу анестезии периодически по показаниям вводят небольшие дозы
барбитуратов (50—100 мг), потенцируя гипнотический эффект закиси азо-та, и
анальгетики (промедол или фентанил), усиливая аналгезию. Миорелакса-
цию поддерживают дробным введением дитилина по 0,5—1 мг/кг примерно ка-ждые 5—10
мин. К концу анестезии интервалы между введением миорелаксанта и анальгетика
увеличивают. Недостаточная аналгезия характеризуется повыше-нием артериального
давления и появлением тахикардии, после того как закан-чивается действие
очередной дозы миорелаксантов — роговичный рефлекс и движения конечностей.
Четкий контроль за начальными проявлениями указан-ных изменений позволяет
рационально соблюдать временные интервалы дроб-ного введения препаратов, достичь
гладкого течения анестезии, быстрого вос-становления самостоятельного дыхания и
сознания после окончания хирургиче-ского вмешательства.
Барбитураты, закись азота, эфир. Такая
комбинация анестетиков может применяться при операциях небольшой и средней
продолжительности. Исклю-чением являются хирургические вмешательства, когда
используется электро-коагуляция или лазерный скальпель. Осторожность диктуется
взрывоопасно-стью паров эфира.
Для премедикации используют атропин, антигистаминные препараты (дипразин,
супрастин), анальгетик (промедол или фентанил), диазепам. Сущ-ность такой
комбинации в том, что на начальном этапе анестезии барбитураты ускоряют
наступление гипнотического эффекта закиси азота. В периоде под-держания
анестезии добавление в дыхательную смесь сравнительно небольших концентраций
паров эфира потенцирует наркотический эффект закиси азота. Сочетание эфира с
закисью азота позволяет снизить общую дозу каждого из препаратов смеси
(синергизм за счет суммирования фармакологических эффек-тов).
Вводную анестезию начинают с введения барбитуратов на фоне ингаля-ции через
маску наркозного аппарата смеси закиси азота (70%) с кислородом (30%) Далее
следуют введение миорелаксантов, интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.
После этого в газовую смесь через испаритель добавляют 3-4 об % эфира, используя
полуоткрытый или полузакрытый дыхательный контур При наступлении хирургической
стадии общей анестезии дозу закиси азота уменьшают, доводя постепенно до 50% в
сочетании с кислородом (50%). Для поддержания мышечной релаксации вводят
тубокурарин, панкуронии или пипе-куроний; при продолжительных операциях
добавляют половину первоначаль-ной дозы. Подачу эфира прекращают за 10—15 мин до
окончания операции. За 2—3 мин отключают подачу закиси азота и увеличивают
газоток кислорода до 8—10 л/мин.
Барбитураты, закись азота, фторотан. Этот
вид комбинированной анесмезии применяют при оперативных вмешательствах различной
продолжи-тельности По сути такая комбинация препаратов основана на синергизме за
счет суммирования фармакологических эффектов каждого из препаратов и позволяет
уменьшить общую дозу каждого из анестетиков.
Премедикацию проводят атропином; остальные ее компоненты (дипразин,
диазепам, промедол или фентанил) применяют по показаниям. Вводную анесте-зию
осуществляют 1—2% раствором тиопентал-натрия или гексеналом. Инту-бацию
производят на фоне действия дитилина в обычной дозе. Далее следуют подача смеси
закиси азота с кислородом (2:1) и ингаляция фторотана (начальная концентрация
0,5 об.%). Допустимые концентрации фторотана в смеси от 0,5 до 2 об.%. При
постепенном увеличении концентрации его в дыхательной смеси подачу закиси азота
уменьшают до 50%. Концентрацию фторотана увеличивают до тех пор, пока не
наступит хирургическая стадия общей анестезии. Поддер-жание анестезии
осуществляют на фоне ингаляции смеси закиси азота с кисло-родом в соотношении
1:1 или 2:1, регулируя подачу фторотана (0,5— 1,5 об.%). Анальгетический эффект
фторотана слабый, поэтому при проведении анестезии добавляют небольшие дозы
анальгетика промедола (20—30 мг) либо фентанила (50—100 мкг). Миорелаксацию
поддерживают с помощью тубокурарина или пипекурония.
В зависимости от продолжительности операции подачу фторотана пре-кращают за 5—10
мин до ее окончания. За 2—3 мин до конца операции отклю-чают подачу закиси азота
и увеличивают концентрацию кислорода в дыхатель-ной смеси. Следует отметить, что
фторотан повышает чувствительность мио-карда к катехоламинам, поэтому при
анестезии фторотаном не рекомендуется использовать адреналин. Свойство фторотана
снижать тонус периферических сосудов можно использовать для проведения умеренной
управляемой гипото-нии. Снижения артериального давления можно достичь не столько
увеличением дозы фторотана, сколько сочетанным применением фторотана (0,5—1
об.%) и ПДКВ (1 —1,5 кПа или 10—15 см вод. ст.).
Барбитураты, закись азота, трихлорэтилен. Этот
вид анестезии приме-няют чаще всего при небольших, поверхностных хирургических
вмешательст-вах. Обязательным условием является полуоткрытый контур без
использования адсорбера. Трихлорэтилен реагирует с натронной известью, образуя
фосген.
В премедикацию включают атропин, антигистаминные препараты и анальгетики.
Вводную анестезию проводят с помощью барбитуратов и дитили-на В дальнейшем при
включении в газонаркотическую смесь 0,5—0,9 об.% три-хлорэтилена поток ее должен
быть увеличен до 10—12 л/мин. При этом концен-трацию закиси азота в течение 2—3
мин уменьшают до 50—60%, увеличивая дозу трихлорэтилена. Ингаляцию последнего
прекращают за 3—5 мин до окон-чания операции. Трихлорэтилен обладает
способностью повышать чувстви-тельность миокарда к эндогенным и экзогенным
катехоламинам.
Барбитураты, закись азота, циклопропан. До
недавнего времени этот вид анестезии находил довольно широкое применение при
разнообразных опе-ративных вмешательствах. Преимущество применения циклопропана
— быстро наступающий и легко управляемый наркотический зффект. Однако
циклопро-пан чрезвычайно взрывоопасен Широкое внедрение в практику
электрокоагуля-ции сосудов в ране даже при небольших по объему вмешате.чьствах
сокраппь
при менение этого анестетика до минимума Немаловажную роль в этом сыграли и
такие его недостатки, как значительное повышение чувствительности миокар-да к
эндогенным и экзогенным катехоламинам, высокая себестоимость, неудоб-ства
транспортировки взрывоопасного вещества и т.д. Однако в ряде случаев циклопропан
можно применять в качестве ингредиента в комбинированной ане-стезии.
В премедикацию включают атропин, анальгетики, антигистаминные пре-параты и
траквилизатор. После индукции 1% раствором барбитуратов и инту-бации на фоне
миорелаксации дитилином начинают ингаляцию смеси, содер-жащей 2 л закиси азота,
1 л кислорода и 0,4 л циклопропана в полузакрытом контуре. Через 2—4 мин
концентрацию циклопропана начинают снижать и в течение нескольких минут доводят
ее до 0,1—0,2 л/мин. Хирургическую стадию анестезии поддерживают ингаляцией
циклопропана (0,05—0,2 л/мин) и кисло-рода (1 л/мин). Периодически используют
смесь закиси азота с кислородом, до-бавляя в нее циклопропан только на отдельных
этапах операции с целью углуб-ления наркотического эффекта. При описанной
методике миорелаксацию чаще поддерживают с помощью дробного введения дитилина.
Однако с этой целью можно применять тубокурарин или пипекуроний.
Барбитураты, закись азота, метоксифлюран. Отличительным
свойст-вом метоксифлюрана является его низкая испаряемость. Эффективность его
проявляется медленно, что обусловливает своеобразие методики его примене-ния в
качестве компонента комбинированной анестезии. Из положительных его качеств
следует отметить выраженную анальгетическую активность и широту терапевтического
действия. Ограничение применения его в клинической прак-тике связано с тем, что
требуется тщательное удаление выдыхаемых паров ане-стетика из атмосферы
операционной. Даже небольшие примеси его в воздушной среде вызывают головную
боль у персонала, участвующего в проведении ане-стезии. Это свойственно и
некоторым другим ингаляционным анестетикам, но для метоксифлюрана более
характерно. Использование фильтров и специаль-ных систем для отведения
выдыхаемых газов из операционного блока является обязательным.
Премедикацию осуществляют атропином, анальгетиком, антигистамин-ным препаратом,
иногда траквилизатором. После индукции 1% раствором бар-битурата и дитилина и
интубации трахеи через специальный или универсаль-ный («Анестезист-1»)
испаритель начинают подачу метоксифлюрана в концен-трации, не превышающей 1,5
об.% в газовой смеси, состоящей из 60—70% за-киси азота и 30—40% кислорода (2:1)
при общем газотоке смеси 5—7 л/мин Та-кую высокую дозу метоксифлюрана
поддерживают не более 5—10 мин, затем снижают до 0,5—0,7 об.%. Используют
полузакрытый дыхательный контур. Миоплегию поддерживают с помощью
недеполяризующих миорелаксантов. Низкая испаряемость метоксифлюрана
обусловливает и замедленную элимина-цию анестетика из организма. В связи с этим
при длительных оперативных
вмешательствах подачу метоксифлюрана прекращают за 20—40 мин до оконча-ния
операции. Даже при такой тактике подачи анестетика, как правило, наблю-даются
длительный посленаркозный сон и хорошо выраженная аналгезия в ближайшем
послеоперационном периоде.
Предион (виадрил), закись азота. В
данной комбинации предион ис-пользуется как основной анестетик. Закись азота
ускоряет наступление гипно-тического эффекта, но главным образом определяет
анальгетический эффект. Другим отличительным свойством стероидного анестетика
как основного ком-понента комбинированной анестезии является применение его как
препарата для индукции и поддержания анестезии. Индукцию начинают с введения
через пластмассовый катетер в крупную вену предиона в дозе 10—20 мг/кг (10—15 мл
10% раствора или 40—60 мл 2,5% раствора). Через 5—7 мин после наступ-ления сна
производят интубацию грахеи на фоне эффекта дитилина и начинают ИВЛ смесью
закиси азота с кислородом При этом концентрация закиси азота 70% или даже 50%
вполне достаточна для поддержания хирургической стадии общей анестезии Через 1
—1,5 ч анестезии требуется повторное введение 5—7 мл 10% раствора или 20—30 мл
2,5% раствора предиона, т.е. половины перво-начальной дозы.
Миорелаксацию поддерживают по обычной методике. Пробуждение на-ступает через
5—15 мин после прекращения подачи закиси азота. Предион раз-дражает сосудистую
стенку, поэтому ее воспаление по типу флебита в ходе вве-дения препарата —
явление довольно частое.
Кетамин, диазепам, фентанил. Сущность
этой методики состоит в ис-пользовании кетамина в качестве гипнотика, т.е.
препарата, обеспечивающего утрату сознания. Диазепам используют как корректор
гипнотического эффекта кета-мина и в то же время как препарат, который вызывает
легкое нейровегета-тивное торможение. Анальгетик фентанил усиливает
анальгетический компо-нент данной фармакологической комбинации.
Положительным качеством данной методики анестезии является возмож-ность
проводить во время анестезии ИВЛ газовой смесью без закиси азота, т.е. регулируя
в различных пределах содержание кислорода во вдыхаемом воздухе
(кислородно-воздушная смесь).
Премедикацию осуществляют диазепамом, антигистаминными препара-тами,
анальгетиками и холинолитиками в обычных дозах. Индукцию произво-дят путем
капельной инфузии кетамина в дозе 1,25—1,5 мг/кг в течение 3—5 мин с последующим
введением 10—20 мг диазепама и тест-дозы тубокурарина (5 мг) либо пипекурония (2
мг). После утраты сознания следует инъекция 0,2— 0,3 мг фентанила и дитилина в
дозе — 1,5—2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и
операции ИВЛ проводят смесью воздуха с 40—50% кислорода. При необходимости
концентрацию кислорода можно уве-личить максимально.
Анестезию поддерживают с помощью постоянной инфузии кетамина —
1,1 —1,5 мг/(кг-ч), фентанила — 4,5—5 мкг/(кг-ч), диазепама — 0,09— 0,12
мг/(кг-ч) и тубокурарина — 0,09—0,1 мг/(кг-ч). Наиболее успешно эту смесь
применяют при использовании портативных насосных систем, позволяющих
стабилизировать скорость инфузии препаратов и при необходимости изменять ее на
том или ином этапе операции. Однако не исключается капельная внутри-венная
инфузия с точной дозировкой частоты капель.
Этомидат, диазепам, фентанил. При
данной методике анестезии этоми-дат является препаратом, обеспечивающим только
гипнотический эффект (сон), фентанил вводят, как анальгетик и диазепам, как
корректор эффекта гипнотика и анальгетика. Премедикация с помощью
антигистаминных средств, транквили-затора, холинолитика и анальгетика. Индукцию
осуществляют введением по-следовательно 10 мг диазепама, 0,2 мг фентанила и
тест-дозы пипекурония или тубокурарина Затем в течение 30 с вводят 0,2% раствор
этомидата (0,1 — 0,2 мг/кг). После введения фентанила при появлении ригидности
мышц грудной клетки начинают вспомогательную вентиляцию легких с помощью маски,
ис-пользуя кислород. После потери сознания, которое наступает спустя 25 -30 с
после инъекции этомидата, следует инъекция дитилина, производят интубацию фахеи
и начинают ИВЛ с помощью смеси кислорода (40%) и воздуха Для по-держания
гипнотического эффекта в течение операции вводят путем капельной внутривенной
инфузии этомидат в средней дозе 0,005 мг/(кг-мин). Аналгезию поддерживают с
помощью дробного введения фентанила (8 мкг/кг), тотальную миоплегию с помощью
пипекурония или панкурония (0,07 мг/кг). Инфузию раствора этомидата прекращают
за 3—5 мин до окончания операции. Заключи-тельную инъекцию фентанила производят
за 15—20 мин до наложения послед-них кожных швов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Белоярцев Ф Ф. Компоненты
общей анестезии.— М.: Медицина, 1977.
Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цыбуляк В.Н. Атаралгезия.—
Будапешт, 1983. Дарбинян Т.М. Нейролептанальгезия
// Руководство по анестезиологии / Под ред Т М Даобинян.—М., 1973.-С. 249—265.
Кудрин А.Н. Фармакология
с основами патофизиологии.— М.: Медицина, 1977. Bovill
J. G., Sebel P. S., Stanley Т.Н. Opioid
analgesics in anesthesia: With spesial reference to their use in cardiovascular
anesthesia//Anesthesiology.— 1984.—Vol. 61.—P. 731—735.
De Castro J., Andrieu S. New
trends in neuroleptanalgesia // Int. Symp. L'anesthesi-ologiste devant la
probleme de la douleur, february. Mons Belgium, ArsMedici, Con-gress Series 2 ed
M et I. S. A.—Bruxelles, 1983.—P. 1 — 141.
De Castro J. New
compounds and new supplements for anesthesia // Anesthesiology: Today and
tomorrow.— Martinus Nijhoff Publishers, 1985.— P. 49—65.
Flacke J. W., Btoor B. C., Krpke B. J. et
al. Comparison of morphine, meperidine,
fentanyl and sufentanyl in balanced anesthesia: A double-blind study // Anesth.
An-alg. — 1985.— Vol. 64.— P 897—910.
Graham G. G., Morris R., Pybus D. A. et
al. Relationship of train-of-four ratio to twitch depression during
pancuronium-induced neuromuscular blockade // Amesthe-siology — 1986 — Vol 65 N
6.— P. 579—583. .-,
Halsey M. J. Drug
interaction in anaesthesia // Brit. J. Anaesth.— 1987.— Vol. 59. N 1 — P
112—123.
Halsey M. J. A
adverse effects of drugs used in anaesthesia // Brit. J. Anaesth.— 1987.— Vol.
59 N 1.—P. 1—2.
Holley F. O., Van Steennis C. Postoperative
analgesia with fentanyl: Pharmacokinet-ics and pharmacodynamics of constant-rate
and transdermal delivery//Brit. J. Anaesth
— 1988— Vol. 60, N 6.—P. 608—613.
Janssen /. On
the pharmacology of analgesics and neuroleptics used for surgical anes-thesia //
European congress of anesthesiology.— Vienna, 1962,— P. 182—182.
Klotz V. Wirkungen
und Nebenwirkung der Benzodiazepine // Anasth. Intensivther Notfallmed — 1988.—
Bd 23, N 3.— S. 122—126.
Komatsu Т., Shibutani K., Okamoto K. et
al. Is infentanyl superior to fentanyl as an induction agent? //
Anesthesiology.— 1985.— Vol. 63.— P. A378—A378.
Lowenstein R., Hallowell P., Levin F. H. et
al. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man // New
Engl. J. Med.— 1969.— Vol. 25.— P. 1389—1392.
Misra R., Gupta R. M., Pandey K. Action
of d-tubocurarine as related to serum pro-tein patterns // Ind J. Anaesth.—
1986.— Vol. 34, N 5.— P. 243—249.
Sanford T. /., Smith
N. Т., Dec-Silver H. et
al. A comparison among morphin, fentanyl and sufentanyl anesthesia for
open-heart surgery: Induction, emergence and extuba-tion // Anesth Analg —
1986.—Vol. 65.—R. 259—267.
Sebel P. S., Bovill J. G. Opioid
analgesics in cardiac anesthesia // Cardiac anesthe-sia.— 2nd ed — Philadelphia,
1987.—Vol. 1.—P. 67—123.
Sessler D. J., Israel D., Pozos R. S. et
al. Spontaneous post-anesthetic tremor does not resemble thermoregulatory
shivering//Anesthesiology.— 1938.— Vol. 68, N 6.—P. 843—850.
Van Nueten J. M. et
al. Vascular activity of Ketanserin. Arch. Int. Pharmac. Ther.— 1982 — Vol 250 N
2.— P. 320—329.
Wood M. Plasma
drug binding: Implications for anesthesiologists//Anesth. Analg.— 1986 — Vol.
65, N 7.~ P.
786-804.