Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год)

нет

Название лекарственного препарата наименование

Доза препарата

Родители получили полную информацию по поводу транспортировки

новорожденного

да

нет

Если родители не получили, то по какой причине?

Ф.И.О. (при его наличии) врача, Идентификатор

Ф.И.О. (при его наличии) медицинской сестры, Идентификатор

Дата и время перевода

Состояние новорожденного в принимающем медицинском учреждении

Частота сердечного сокращения

Температура тела

Сатурация %

Сахар крови

Газовое состояние крови рН/рСО2/pO2/HCO3/BE

Список сокращений формы № 088/у "Сопроводительный лист станции

скорой медицинской помощи":

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

Температура тела

АД

Артериальное давление

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МБСА

Мобильная бригада санитарной авиации

МКБ-10

Международная классификация болезней

МО

Медицинская организация

РS

Пульс

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

ЧДД

Частота дыхательных движений

ЧСС

Частота сердечных сокращений

Форма № 089/у "Журнал регистрации приема вызовов по предоставлению медицинской

помощи в форме санитарной авиации"

Диагноз или

Дата и время

Откуда и кем

Ф.И.О.

(при

его

Местонахождение

№ п/п

ИИН

причина

вызова

сделан вызов

наличии)пациента

больного

вызова

Разворот ф. № 089/у

Наименование

Дата и время

Причина

Состав

бригады,

Вид

Старший

авиакомпании,

подачи

Время

отмены

консультантов или

медицинских

врач

тип воздушного

оперативной

вылета

прилета

оперативной

сопровождающих

услуг

смены

судна

заявки

должность,

Ф.И.О.

(при

его

специальность,

наличии)

МО

Список сокращений формы № 089/у "Сопроводительный лист станции скорой медицинской

помощи":

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МО

Медицинская организация

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Форма № 090/у "Задание на санитарный полет №____" 20____ года "_____" __________________

часов _____ мин.______

Командиру

воздушного

судна

_______________________________________________________________

Наименование

авиакомпании

_______________________________________________________________

Вид,

тип,

бортовой

№ воздушного

судна

_______________________________________________________

Цель

полета

_____________________________________________________________________

__________

Маршрут полета)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество

(при его

Пункт

медицинского работника

наличии) пациента

отправления

прибытия

Примечание

_____________________________________________________________________

________

М.П.

Руководитель

(координатор)

службы санитарной

авиации

______________________________________

(фамилию пишите разборчиво)

(Подпись) _______________

Оборотная сторона ф. № 090/у

Сведения пилота о выполнении заявки

Тип воздушного судна ________________ бортовой № воздушного судна

_________________________

Время

Пункт

стоянки

Пункт

время

время на

Пройдено

отправления

прибытия по

полета

земле

километров

по

Количество

вылета

прилета

Дата

фактическому

пунктах

фактическому

пассажиров

маршруту

посадки

маршруту

полета

час

мин

час

мин

час

мин

час

мин

час

мин

Итого:

Пилот Ф.И.О.

(при его наличии), подпись

(при его наличии)

____________________________ Подпись ______________________

Ф.И.О (при его наличии). и подпись лиц, пользовавшихся воздушным

судном):

МБСА:

Пациент:

Сопровождающий:

Cведения о лице, сопровождающем пациента Ф.И.О. (при его наличии)

__________________________

Ф.И.О.

(при его наличии)

(командира воздушного судна)

______________________ Подпись _________

Примечание: уход на запасной, замечание по полету КВС

______________________________________

Список сокращений формы № 090/у "Задание на санитарный полет":

Индивидуальный

ИИН

идентификационный номер

МП

Место печати

Фамилия, имя, отчество (при его

Ф.И.О. (при его наличии)

наличии)

Срочно (да/нет)

Форма № 091/у "Оперативная заявка № ____на "____" ________________

20___ г."

Заказчик:

__________________________________________________________

(наименование организации, министерства, ведомства)

Эксплуатант:

_____________________________________________________________

(наименование

авиакомпании)

Цель

полета

______________________________________________________________

(транспортировка, операция, консультация, транспортировка донорских

органов)

Тип

воздушного

судна

____________________________________________________

Время

вылета

____________________________________________________________

(дата,

время вылета

(время Нур-Султана))

Маршрут и загрузка воздушного судна по этапам полета:

Загрузка

Аэропорт от

Аэропорт

Количество

Способ транспортировки (сидя; лежа; на

правления

прибытия

сотрудников

пациентов

сопровождающих

руках; в кувезе)

МБСА

Информация по получению/отказа оперативной заявки эксплуатантом:

Оперативная

заявка

Оперативная заявка не принята на

Дата и время получения оперативной заявки

принята на

исполнение. Причина отказа:

исполнение

Представитель

"Эксплуатанта":

Старший врач смены:

________________________

(подпись, Ф.И.О. (при его наличии)) М.П.

(подпись, Ф.И.О.

(при его наличии),

должность) М.П.

Информация по отмене оперативной заявки заказчиком:

Дополнительная

Время отмены

Причина

Подпись, Ф.И.О. (при его наличии) старшего врача

информация по отмене

ОЗ

отмены ОЗ

смены

ОЗ

Форма № 092/у "Журнал учета приема детей в дом ребенка" за 20____ год

Ф.И.О.

(при его

Куда

Дата

наличии) и адрес

Ф.И.О.

С какими

переведен,

Р/с

рождения

родных ребенка

Дата

(при его

Кем

Причина

документами

кто принял

№

ИИН

(год,

(отца,

матери,

поступления

наличии)

направлен

направления

направлен в

ребенка из

п/п

число,

других близких

ребенка

дом ребенка

дома

месяц)

родственников,

ребенка

опекунов)

Дата

Адрес

По каким документам

Кто выписал

перевода

организации и

Отметки о случае смерти

выписан ребенок и

ребенка из

Подпись

или

лица,

(указать дату и где умер: в

расписка

лица,

дома

выписавшего

выписки

принявшего

больнице, в доме ребенка)

принявшего ребенка

ребенка

Форма № 093/у "Форма учета ВИЧ-инфицированных беременных и исходов беременностей,

ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери"

1. Индивидуальный идентификационный номер беременной

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной

3. Дата рождения

4. Адрес проживания

5. Дата выявления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)

6. Дата выявления беременности

7. Отношение к группе риска

8. Диагноз

9. Исход беременности

10. Индивидуальный идентификационный номер ребенка

11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) ребенка

12. Полный клинический диагноз

13. Профилактическое лечение

14. Результаты исследований

15. Лечение

16. Дата снятия с динамического наблюдения

17. Дата перевода в группу ВИЧ-инфицированных

18. Дата смерти

Форма № 094/у "Журнал регистрации обследования сотрудников лаборатории"

Начат "____" ________ г.

Окончен "___" ______г.

Дата

Тип

тест-

№ п/п

Ф.И.О. (при его наличии)

ИИН

забора

проведения

Результат

Примечание

системы, серия

крови

анализа

Форма № 095/у "Лист конфиденциального собеседования с лицом, инфицированным

ВИЧ"

Я,

Ф.И.О.

(при

его

наличии)

________________________________________________

_____________________________________________________________________

____

_____________________________________________________________________

____

ИИН

_____________________________________________________________________

_____

Дата

рождения

_________________________________________________________________

проживающий(ая)

по

адресу

______________________________________________________

_____________________________________________________________________

__________

подтверждаю

собственноручно,

что

оповещен(а)

врачом_______________________________

_____________________________________________________________________

__________

ФИО

врача

_____________________________________________________________________

__________

областного (городского) центра по профилактике и борьбе со СПИДом о том,

что

являюсь

ВИЧ инфицированным. Уведомлен

(а) об уголовной ответственности за

распространение

ВИЧ-инфекции по действующему законодательству Республики Казахстан.

Поставлен (а) в известность: о путях передачи ВИЧ-инфекции другим лицам;

о необходимости использования индивидуальных средств защиты; об

обязанности

сообщения о своем ВИЧ-заболевании половым партнерам, партнерам по

внутривенному

употреблению наркотиков, медицинским работникам при обращении за

медицинской

помощью;

пожизненном

запрещении

мне

быть

донором.

Ознакомлен

(а) с порядком диспансерного наблюдения и получения

медицинской

помощи

областном

(городском)

центре

по профилактике и борьбе со СПИД.

Я согласен

(а) на внесение моих персональных данных в электронные

информационные

ресурсы

(ст. 62 Кодекса РК "О здоровье народа и системе здравоохранения" от 7 июля

2020 года № 360-VI ЗРК).

Дата___________________________________________

Подпись ВИЧ инфицированного лица______________

Подпись лечащего врача _________________________

Список сокращений формы

№ 095/у "Лист конфиденциального

собеседования с лицом, инфицированным ВИЧ":

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

СПИД

Синдром приобретенного иммунного дефицита

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Форма № 096/у "Бракеражный журнал"

Начат "___" _________ 20___ г

Окончен "___" _______ 20___ г

Идентификатор подписей сотрудников ответственных за прием и передачу информации о

бракераже

Дата

Ф.И.О (при его наличии) сотрудника

Подпись

Ф.И.О

(при его

наличии)

(инициалы)

Название

№

Год, месяц,

подпись

Подпись

врача-

№

учреждения,

Причина

Принятые

регистрационный

день

сотрудника

лаборанта/менеджера

п/п

доставившего

бракеража

меры

в лаборатории

поступления

ответственного за

по качеству

материал

получение

информации о

бракераже

Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и на бумажном

носителе.

Приложение 5 к приказу

Исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации лабораторий в составе медицинских организаций

Форма № 097/у "Направление № на лабораторное исследование услуги/ на консультационные

услуги/ на госпитализацию, перевод в другой стационар"

1. ИИН / № паспорта (для иностранцев)

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения

4. Пол

5. Гражданство

6. Житель

города

села

7. Адрес проживания область район город улица дом квартира

Номер мобильного телефона

8. Диагноз

9. Наименование направившей МО (из регистра МО)

10. Кем направлен Ф.И.О. (при его наличии) ID

Должность направившего

11. Дата направления

12. Тип возмещения затрат

Заполняется при направлении на исследования для определения

эпидемиологического статуса:

13. Место работы/учебы/детского учреждения,

14. Должность

(только для медицинских работников и студентов

медицинских ВУЗов)

15. Социальное положение

Вкладной лист 1

к направлению

Специальная часть только для формирования направлений на лабораторные услуги и

диагностические исследования или консультации специалиста:

1. Услуга из справочника.

2. Вид первичной пробы (если необходимо)

3. Обследование (если необходимо)

первичное

повторное

4. Заказ на исследование (если необходимо):

плановое

экстренное

5. Примечание

6. Материал (если необходимо)

7. Код обследования по форме № 4 (если необходимо)

8. Дата взятия образца, время забора (если необходимо)

9. Дата и время отправки образца (если необходимо)

Следующие поля заполняются "Казахским научным центром дерматологии и

инфекционных заболеваний" и "Национальным научным центром

фтизиопульмонологии":

1. При направлении на индивидуальное исследование образцов крови на

маркеры ВИЧ-инфекции, необходимо получить информированное согласие

пациента:

Я,

______________________________________

____________________

согласен(на) на консультирование и тестирование, и внесение моих

персональных данных в электронные информационные ресурсы (ст. 62 Кодекса

РК "О здоровье народа и системе здравоохранения" от 7 июля 2020 года № 360-

VI ЗРК).

Дата

Подпись_______________

2. При необходимости формировать посписочное направление.

Следующие поля заполняются только при необходимости их реализациив

направлении для уточнения характера направления

1. Метод типирования (применимо при трансфузии)

2. Место взятия материала (применимо для цитологических исследований)

3. Показания к обследованию

(применимо для микробиологических

исследований)

4. Применимо при выборе в справочнике услуг патолого-гистологического

исследования:

4.1 Отделение

4.2 Биопсия

4.3 При повторной биопсии указать № и дату первичной

4.4 Дата и вид операции код наименование

4.5 Маркировка материала, число объектов

4.6 Клинические данные:

Продолжительность заболевания, проведенное лечение, при опухолях

точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к

окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,

специальное лечение; при исследовании лимфоузлов - указать анализ крови,

соскобов эндометрия, молочных желез

- начало и окончание последней

нормальной менструации, характер нарушения менструальной функции, дата

начала кровотечения

5. Применимо при выборе в справочнике услуг на исследование крови на

СD- 4, СD-8:

5.1 Номер иммуноблота

5.2 Дата начала противовирусной терапии

6 Применимо при проведении бактериологического исследования

патологического материала на туберкулез:

6.1 Локализация:

6.2 Причина для исследования:

6.3 Срок лечения (месяц)

6.4 Дата сбора патологического материала:

6.5 Тип больного

6.6 Категория

Вкладной лист 2

к направлению

Специальная часть только для формирования направления на госпитализацию или перевод в

другой стационар:

Название МО, в которую направляется пациент (из регистра МО)

№ медицинской карты пациента

Дата начала лечения

Список сокращений формы № 097/у "Направление":

Идентификатор

(электронная цифровая подпись, QR код

(считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МО

Медицинская организация

НПЦТ

Научно-производственный центр трансфузиологии

РК

Республика Казахстан

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

ЭЦП

Электронная цифровая подпись

Форма № 098/у "Результат № на лабораторное/диагностическое

исследование/консультационные услуги"

1. Наименование и контактные данные лаборатории, выдавшей результаты

(из регистра МО)

2. ИИН пациента / № паспорта (для иностранцев)

3. Ф.И.О. (при его наличии)

4. Дата рождения

5. Пол

6. Гражданство

7. Житель

города

села

8. Адрес проживания

9. Наименование направившей МО (из регистра МО)

10. Кем направлен Ф.И.О. (при его наличии) ID

11. Должность

12. Дата и время поступления пробы в лабораторию

13. Дата и (при необходимости) время забора первичной пробы

14. Вид первичной пробы, анатомическая локализация места забора (при

необходимости)

15. Перечень выполненных исследований, дата и время выполнения,

результаты

(для количественных результатов

- референсные интервалы и

значения принятия клинических решений, описание диагностических

исследований, результат проведенных консультаций):

Из справочника. Результат. (при необходимости добавить строки)

16. Интерпретация результатов или заключение (при необходимости)

14.1 Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор специалиста

17. Комментарии (замечания по качеству проб, отклонения при выполнении

процедур исследований)

18. Ф.И.О. (при его наличии) лиц, выполнивших исследование Ф.И.О. (при

его наличии) ID

19. Дата и время формирования отчета о результатах исследований

20.* Номер страницы из общего числа страниц (например, 1 из 3, 2 из 3)

Список сокращений формы № 098/у "Результат":

Идентификатор

(электронная цифровая подпись, QR код

(считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МО

Медицинская организация

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

Форма № 099/у "Результат микробиологического исследования и определения

чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам"20__ года "__"

__________________________ дата взятия биоматериала

Фамилия, имя, отчество

(при его наличии)

____________________

Дата

рождения

__________________________________________________

Организация

_________________ отделение

_________________________

палата

_________ участок

_________________________________________

медицинская карта

№

___________________________________________

При

исследовании

______________________________________________

(указать материал)

Наименование микроорганизмов

Выделены

Чувствительность* микроорганизмов

Наименование

МИК

препаратов с учетом их

устойчив

малоустойчив

чувствителен

устойчив

малоустойчив

чувствителен

мгл/мл

наличия в ЛПУ

Антибиотики

Пенициллин

Метициллин

Оксациллин

Диклоксациллин

Ампициллин

Карбенициллин

Эритромици

Олеандомицин

Линкомицин

Ристомицин

Фуразолидон

Перти

Норбактин

Фторхинолоны

Прочие

продолжение таблицы

Чувствительность*

Ассоциация микроорганизмов

микроорганизмов

МИК

устойчив

малоустойчив

чувствителен

устойчив

малоустойчив

чувствителен

мгл/мл

20__ года Подпись ____________________

*Результат отметить: при использовании метода дисков- знаком "+", при

использовании метода разведений

- указанием минимальной ингибирующей

концентрации МИК (мкг/мл)

Форма № 100/у "Журнал контроля посуды и питательных сред"

Дата

Наименование средств

Результат

Подпись

Форма № 101/у "Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых отравлений"

Мезофиль

ные

Исследо

Наимено

анаэробны

Ти

Тит

Исследо

вание на

Исследо

Дата,

Да

Регистраци

вание

тр

вание на

Анаэр

Биопр

Резул

сальмон

вание на

подп

та

онный №

продукт,

факультат

Е.c

про

стафило

энтероко

обы

оба

ьтат

еллы,

cereus

ись

пробы

ивные

oli

тея

кокк

кк

шигеллы

микроорга

низмы

Форма № 102/у "Журнал микробиологических исследовании на микрофлору и

чувствительность к антибиотикам"

Микроско

Лакт

Сахар

Характер роста

пия

Глюкоза

Н2S

оза

Рессель

Ф.И.О.

Индивидуальн

(при

Исследуе

Дат

ый

Отделе

его

мый

идентификацио

ние

наличи

материал

Чистов

Энд

Кровян

Чистови

нный номер

и)

ича

ой агар

Плаз

чтiң

Мани

Глице

ма

Чистови

нит

рин

ча

Продолжение таблицы

Мочевина

Маннит

Индол

Подвижность

Симонса

Донилалация

Результат

Дата

Стерильдi

Агаровый

Солевой

Желчный

Сахарн.

Ацетатная

исследовании к

окончания,

сүтМолоко

косяк

бульон

буль.

бульон

среда

а/биот.

подпись

стерильн.

Форма № 103/у "Журнал микробиологических исследований крови на стерильность"

Ф.И.О.

(при

Высевы

его

Индивидуальный

Дата

Кем

Цель

Дат

Регистрационн

Диагно

наличии)адре

идентификационн

заболевани

доставле

исследовани

ый №

с,

место

ый номер

работы

Продолжение таблицы

Микроскопия

Тесты идентификации

Дата окончания анализа

Подпись

Форма № 104/у "Форма учета лабораторных и диагностических исследований"

1. Дата и время

2. Индивидуальный идентификационный номер

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

4. Дата рождения

5. Пол

6. Категория по оплате

7. Идентификатор отделения (применимо при лаборатории в структуре МО)

8. Номер медицинской карты амбулаторного или стационарного пациента

(применимо при лаборатории в структуре МО)

9. Идентификатор направившей МО (применимо для лабораторий вне МО)

10. № направления

11. Дата поступления материала

12. Диагноз

13. Исследуемый материал

14. Категория услуги

15. Наименование услуги

16. ID сотрудника, выполнившего исследование

Форма № 105/у "Журнал регистрации микробиологических исследований смывов"

Идентификатор лица,

Дата выдачи

Результат исследования

проводившего

результатов

исследования

№

Дата

Место

Цель

УПФ

п/п

взятия

забора

исследования

ПМФ

Золотистый

(условно

БГКП

(патогенная

стафилококк

патогенная

микрофлора)

флора)

Примечание. При наличии медицинской информационной системы, форма

ведется в электронном виде

Форма № 106/у "Журнал пересева токсигенной культуры дифтерии"

Дата

Характер

Морфология

Уреаза

Цистиназа

Крахмал

Глюкоза

Сахароза

Токсичность

Тип

Дата

посева

колонии

Форма № 107/у "Журнал движения первичной пробы"

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____

(название

анализов)

Начат 20 ___ года "____"______________ окончен 20_____ года "____"______

Идентификатор подписей сотрудников ответственных за прием и передачу

биоматериала

Дата

Ф.И.О. (при его наличии) сотрудника

подпись

обратная сторона

движение биопробы

название

Нақтытапсырылған биоматериал саны (количество фактически сданного биоматериала )

дата

МО

Гепатиты

Б/Х

МНО

гормон

HbA1c

такролимус

циклоспорин

В,С

Продолжение табицы

движение биопробы

Нақты тапсырылған биоматериал саны (количество фактически сданного биоматериала )

ПЦР

гр крови, а/ти

микрореакция

ОАК

ОАМ

кал, соскоб

Степ чистоты

Онкоцитология

Продолжение таблицы

движение биопробы

несоответствия

Тапсырды (сдал )

қабылдады(принял )

фамилия

уақыты

подпись

Время/

подпись

Форма № 108/у "Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер"

_____________________________________________________________________

_____

(название

анализов)

Начат 20 ___ года "____" _________ окончен 20_____ года "____" _______

Идентификатор подписей сотрудников ответственных за ведение журнала

Дата

Ф.И.О. (при его наличии) сотрудника

подпись

Артқы жақ/Обратная сторона

Дата

Незамедлительные

Принятые

Оценка и результат

№

обнаружения

Несоответствие

действия по устранению

корректирующие

эффективности

несоответствия

меры

принятых мер

Форма №109/у "Журнал выявления и передачи тревожно - критических величин"

_____________________________________________________________________

_______

(название

анализов)

Начат 20 ___ года "____"__________ окончен

20_____ года "____"_______

Идентификатор подписей сотрудников ответственных за ведение журнала

Дата

Фамилия. Имя. Отчество (при его наличии) сотрудника

подпись

Обратная

сторона

Фамилия,

имя,

отчество

(при

его

Подпись

наличии)

Время

Тревожно

сотрудник

инициалы,

Направивш

выявления

передачи

№

Ф.И.О.

(при его

номер

подпись

дат

ая

тревожно

тревожно-

п/

наличии)(инициа

идентификац

критическ

передавше

сотрудника

организаци

критическо

лы) пациента

ии

ое

го

принявшег

го

значение

информац

значения

ию

информаци

ю(

при

передачи

по

телефону

Форма № 110/у "Рабочий журнал микробиологических исследований"

Начат 20 ___ года "____"______________

Окончен 20_____ года "____"__________

Ф.И.О.

Место

(при его

Индивидуальны

работы,

Наименова

№

наличии)

домашний

Стационар, отделение,

ние среды

Дата

№ п/п

регистрацион

Дата

идентификацио

адрес

контингент

и характер

ный

рождения

нный номер

обследуем

роста

обследуем

ого

Дата

Количес

окончания

тво

Результат

исследован

Микроско

Серотипиров

изучаем

Тесты идентификации

исследова

ия.

пия

ание

ых

ния

Подпись

колоний

лица,

проводивш

его

исследован

ие

1. В графу 3 "Регистрационный номер" переписываются номера анализов

регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под одним номером.

2. В графе 7 "Наименование среды и характер роста" отмечают название

плотных питательных сред, на которые производят посев исследуемого

материала, а также наличие или отсутствие подозрительных колоний. Для

каждой среды используют отдельную горизонтальную строку.

3. Графы

11-18 "Тесты идентификации" служат для характеристики

биологических свойств микроорганизмов

(ферментативная активность,

антигенная структура, токсигенность и другие свойства).

4. Расщепление углеводов рекомендуется отмечать следующими знаками: КГ

- при образовании кислоты и газа; К

- при образовании кислоты без

газообразования; -- расщепление отсутствует.

5. Ферментативную активность в отношении других веществ, а также

образование индола и сероводорода целесообразно отмечать знаками: (+)

реакция положительная; (-) - реакция отрицательная.

6. В графе

20 "Результат исследования" указать вид выделенных

микроорганизмов и массивность обсеменения.

Методы сбора материала и лабораторные исследования проводятся в

соответствии со следующей нормативно-технической документацией

(НТД

перечислить):

1.____________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________

6.____________________________________________________________________

7.____________________________________________________________________

8.____________________________________________________________________

9.____________________________________________________________________

10.___________________________________________________________________

Форма № 111/у "Журнал регистрации микробиологических исследований проб воздуха"

Начат 20 ___ года "____"_______________

Окончен 20_____ года "____"___________

Дата,

Организация

Общее

Объем

время

Регистрационны

место и

Наименование

Экспозиция

число

Номера проб

пропущенног

отбор

й номер

метод

питательных сред

, скорость

колони

о воздуха

а проб

отбора

Результаты

Исследование на:

Дата окончания исследования.

исследования

Другие

Фамилия, имя, отчество (при его

Количество

микроорганизм

наличии)

подпись

лица,

микроорганизмов в

проводившего исследование.

Другие

1м3

Стафилококки

микроорганизмы

Золотистый

Общее

стафилокок

1. Ведется в отделении контроля качества или лицами, на которых возложен контроль качества продукции

2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя

организации

Форма № 112/у "Журнал приготовления и контроля питательных сред"

Начат 20 ___ года "____"______________

Окончен 20_____ года "____"__________

Серия и дата

Тесты,

Дата и

Количество

изготовления

применяемые

Заключение

подпис

Дата

для контроля

№

Наименовани

приготовленно

препарата, из

приготовлени

контрол

ь врача

сред

п/п

е среды

й среды в

которого

пригодност

я среды

литрах

приготовлен

а среда

1. При заполнении графы 6 указываются данные о сухих питательных средах,

пептоне.

2. В графах 7-11 вносятся данные о количестве засеваемых микробных

клеток.

3. Для полного учета в журналах ежедневно ведутся записи о количестве

приготовленных питательных сред независимо от проведения контроля.

Форма № 113/у "Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклав)"

Начат 20 ___ года "____"______________

Окончен 20_____ года "____"___________

Указать нормативно-техническую документацию (НТД) контроля работы

стерилизаторов.

_______________________________________________________________

Тест-

Ф.И.О.

контроль

(при его

(указать

наличии)

аэробы,

анаэробы

Время

идентиф

Марка,

тесты

Стерилизуемые изделия

стерилизации

Режим

икатор

№

идентифи

в мин.

лица,

стерилиз

кации,

проводи

атора

сроки

Дат

вшего

воздушн

инкубаци

исследов

ого,

ание

парового

посевов)

(автоклав

Отдел

Время

а)

ение,

выхода

откуда

стерилиз

Наимено

Колич

Нач

Кон

Давл

Темпер

биологи

Термич

Химичес

получ

атора на

вание

ество

ало

ец

ение

атура

ческий

еский

кий

ен

температ

матер

урный

иал

режим

Форма № 114/у "РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ исследований на стерильность"

Начат 20 ___ года "____"____________

Окончен 20_____ года "____"_________

Методы отбора образцов и их лабораторные исследования проводятся в

соответствии со следующей нормативно-технической документацией

(НТД

перечислить)

_____________________________________________________________________

Дата

окончания

исследования

Исследуемы

Результат

Исследование

Идентификат

й материал

Обработк

исследования

Регистрационн

Организаци

ор

лица,

№

Дат

ый номер (или

я,

место

проводившег

п/

материал

серия

взятия

а и дата

препарата)

материала

исследование

посева

Грибы

аэробны

Наименован

анаэробн

ие

ых

плесен

условия

условиях

Форма № 115/у "Журнал регистрации серологических исследований"

Начат 20 ___ года "____"_________ окончен 20_____ года "____"_______

_____________________________________________________________________

____

вписать название исследований Методы отбора образцов, сбора материала и

их лабораторные исследования проводятся в соответствии со следующей

нормативно-технической документацией (перечислить))

1.____________________________________________________________________

____

2.____________________________________________________________________

____

3.____________________________________________________________________

____

4.____________________________________________________________________

____

5.____________________________________________________________________

____

Индивидуальный

Регистрационный

Ф.И.О. (при его наличии)медицинская

Организация,

Дата

идентификационный

номер

карта №

отделение, палата

номер

продолжение таблицы

Дата

окончания

исследования

Результаты исследований

Идентификато

лица,

проводившего

исследование

кардиолипиновы

Трепонемны

Количественны

й антиген для

й алнтиген для

160

320

й антиген

й титр

МРП

РСК

Форма № 116/у "Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта"за 20_____ год

_______________________________

Врач

лаборант

(медлаборант)

________________________________________________

№

Название

Количество выполненных анализов по дням месяца

п/п

анализа

продолжение таблицы

Итого

за

Количество выполненных анализов по дням месяца

месяц

Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом (мед.

лаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения данных о

количестве выполненных исследований в журнал учета количества

выполненных анализов в лаборатории (форма № 117/у)

Разворот ф.№ 116/у

Врач-лаборант (мед. лаборант)

_______________________________________________

Количество выполненных анализов по дням месяца

Название

№ п/п

анализа

продолжение таблицы

Количество выполненных анализов по дням месяца

Итого за месяц

Название

№ п/п

анализа

Форма № 117/у "Рабочий журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории"

Начат 20 ___ года "____"______________

Окончен 20_____ года "____"__________

Название

№п/п

Лечебные

анализа

Разворот ф. № 262/у

Подразделения

Итого за

Месяц, год

1. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории ведется

заведующим лабораторией.

2. Строки графы "Название анализа" заполняются согласно "Номенклатуре

основных видов лабораторных анализов" по разделам I - общеклинические

анализы, II - гематологические, III - цитологические, IV - биохимические, V -

микробиологические, VI - иммунологические анализы.

3. В графу "Лечебные подразделения" (подграфы 3 - 22) вносятся названия

обслуживаемых лабораторией стационаров (лечебных отделений), амбулаторно-

поликлинических организаций.

4. Особо выделяется количество анализов, выполненных по помощи на дому.

Форма № 118/у "Акт входного контроля"

_____________________________________________________________________

______

(наименование лаборатории, проводившей исследования)

№

_____________________________________________________________________

____

_____________________________________________________________________

_______

Дата

поступления

материала

лабораторию)

_____________________________________

Наименование

образца

продукции)

___________________________________________

_____________________________________________________________________

______

_____________________________________________________________________

______

2. Производитель, страна происхождения, завод изготовитель)

______________________

_____________________________________________________________________

_______

Номер

серии

_______________________________________________________________

4. Визуальное состояние

_____________________________________________________________________

_______

_____________________________________________________________________

________

5. Результаты исследования

Наименование

№

Дата постановки опыта

Результат

исследования

Акт входного контроля сдал дата Фамилия и подпись Получил (дата)

Фамилия и подпись

Форма № 119/у "Акт приема-передачи образцов для исследования"

Дата 20____ года "_____" __________

Мы, нижеподписавшиеся, Фамилия, имя, отчество

(при его наличии)

(далее

Ф.И.О.

(при

его

наличии)),

должность

_________________________________________________________________

наименование лаборатории

________________________________________

составили настоящий акт в том, что специалистами входного контроля передано

_____________________________________________________________________

______

_____________________________________________________________________

______

№

Наименование образца

Единица измерения

Количество

__________________

_____________________________________________________________

Подпись

Ф.И.О. (при его наличии)

(при его наличии)

__________________

___________________________________________________________________

Подпись

Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии)

Форма № ТБ 120/у "Лабораторный регистрационный журнал исследований на туберкулез (для

лабораторий организаций первичной медико-санитарной помощи)"

Название

Цель

Дата и год

№ п/п

Дата

Ф.И.О. (при его наличии)

ИИН

Пол

лечебной

Адрес

проведения

рождения

организации

анализов

Контроль

Диагностика

Категория

химиотерапии

Продолжение таблицы

Результаты

анализов

(отр/1-9

КУБ/+/++/+++)

Подпись

Примечания

Ошибка

лаборанта

МТВ

RIF

Tepic

(код)

Форма № ТБ 121/у "Лабораторный регистрационный журнал (для лабораторий

противотуберкулезных организаций)"

Дата

Тип

№

Ф.И.О. (при его наличии) пациента

ИИН

Отделение

Пол

Адрес

Категория

рождения

больного

Новый случай

Ранее леченные

Продолжение таблицы

Дата

получения

Цель исследования

Месяц лечении

материала

Материал

Дата взятия материала

Диагностика

химиотерапия

Продолжение таблицы

Результаты

Дата

БАКТЕК посев

Результат Л-Й

микроскопии

посева

результата Л-Й

Дата

Кровяной

I порция

II порция

Результат

Л-Й1

Л-Й2

Л-Й1

Л-Й2

посева

результата

агар

Продолжение таблицы

Тест лекарственной чувствительности

Результаты

1 ряд

идентификации

Дата

Постановки

БАКТЕ Л-Й

результата

Продолжение таблицы

тест на лекарственную чувствительность

2-й ряд

Дата

Бактек

Lfx

Mfx 0,25

Mfx 1,0

Pto/Eto

другое

постановки

результата

/Л-Й

Продолжение таблицы

Молекулярно- генетические исследования

MTB

plusдругой___

MTB

DRslдругой_____

Низкие

культура

Отр

Km, Am, Cm

Km, Cm, Vio

Km, Am, Cm, Vio

концентрации

Отр

другое

Продолжение таблицы

Молекулярно- генетические исследования

Xpert

Идентификатор

Примечание

лаборанта

дата

Ошибка

MБТ +/ RIF

Отр

постановки

код

первичный результат*

пересев**

Форма № ТБ 122/у "Лабораторный журнал результата теста на лекарственную

чувствительность МБТ"

Ф.И.О.

Цель

Дата и

Организа

Дата

(при

исследования

год

ция

Матери

постано

чтения

№ п/п

№ культуры

посе

его

рожден

(отделени

ал

Диагност

Контр

вки ТЛЧ

результ

ва

наличи

ия

е)

ика

оль

на ППР

ата

и)

Дата

Идентифик

постано

чтения

Контроль

ПТП 1 ряда

ация МБТ

вки ТЛЧ

результ

на ПВР

ата

Положител

Отрицател

ьно

Ф.И.О. (при его

наличии)

ПТП 2 ряда

Примечания

ответственного

лабработника

Lfx

Ofx

PtoEto

PAS

Mfx

другие

Приложение 6 к приказу

Исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации организаций службы крови

Форма № 123/у "Справка донору для предъявления по месту работы об осуществлении

донорской функции"

1. Номер справки

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) донора

3. Дата осуществления донорской функции:

3.1. при донации, указывается выполнение на безвозмездной или платной

основе;

3.2. при прохождении обследования, указываются часы пребывания в

организации службы крови

5. Идентификатор лица, выдавшего справку

6. Печать организации, выдавшей справку

Форма № 124/у "Ведомость биохимических и иммуногематологических

исследований"

1. Дата донации

2. Идентификационный номер донации

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) донора

**Результаты биохимического исследования аланинаминотрансфераза

(АЛТ)

5. **Результаты иммуногематологического исследования (группа крови по

АВО, резус принадлежность, фенотип по антигенам системы Резус

(при

наличии), антиген Келл, нерегулярные антиэритроцитарные антитела)

6. Идентификатор лица, заполнившего ведомость

7. Дата исследования

8. Идентификатор врача, выполнившего исследование

Форма

№ 125/у "Ведомость подтверждения результатов первичного

исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции"

1. Идентификационный номер образца крови

2. Идентификационный номер донации

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) донора

4. Дата, месяц, год рождения

5. Отделение, откуда доставлен образец

6. Дата донации

7. Дата получения окончательного результата

Интерпретация результатов Иммуноферментный

(ИФА) и

Иммунохемилюминесцентный

(ИХЛА) анализов, исследований

(вируса

иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С

(ВГС), сифилис)

9. Алгоритм действий

10. Идентификатор ответственного лица

11. Дата и время получения ведомости

12. Идентификатор заведующего отделением

1. Идентификационный номер образца крови

2. Идентификационный номер донации

3. Фамилия, имя, отчество донора (при его наличии)

4. Отделение, откуда доставлен образец

5. Код контингента

6.**Результаты исследования полимеразной цепной реакции (ПЦР) пула

(дата, результат (ВИЧ, ВГС, ВГВ) цикл ВКО (внутренний контрольный образец)

7. **Результаты исследования ПЦР образца (дата, результат (ВИЧ, РНК ВГС,

РНК ВГВ) цикл ВКО (внутренний контрольный образец)

Форма № 126/у "Медицинская карта донора крови и ее компонентов"

1. Паспортная часть:

1.1. паспортные данные донора

(индивидуальный идентификационный

номер, фамилия, имя, отчество

(при его наличии); дата рождения; номер

документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, кем выдан)

1.2. профессия

1.3. контактные данные (адреса прописки и проживания; телефоны (рабочий,

домашний, сотовый и дополнительный (при наличии))

1.4. идентификатор сотрудника, внесшего данные

2. Особые отметки:

2.1. результаты фенотипирования/генотипирования (АВО, Rh-Hr,HLA)), титр

антиэритроцитарных антител, а также дата установления результата и

идентификатор сотрудника, выполнившего исследование)**

2.2. дата зачисления в доноры/дата снятия с учета

2.3. идентификатор сотрудника, выполнившего запись

3. *Отчет о выполненных донациях:

3.1. дата донации

3.2. категория донора (первичный, повторный)

3.3. место донации (стационарная, выездная)

3.4 мотивация донации (платная/безвозмездная/ безвозмездная целевая)

3.5. всего выполнено донаций крови (доз/мл), плазмы (доз/мл.), лейкоцитов

(доз/ количество клеток), тромбоцитов(доз/ количество клеток), костного мозга

(мл.)

4. Первичные данные на момент зачисления в доноры:

4.1. краткий анамнез жизни, наследственность, перенесенные заболевания (в

том числе операции и их давность, предшествовавшие трансфузии крови и ее

компонентов), прививки/ вакцинации и их давность

4.2. идентификатор сотрудника, внесшего данные

5. *Результаты текущего объективного обследования донора перед донацией,

оценки анкеты донора и заключение о допуске к донации:

5.1. дата обследования

5.2.**объективные данные опроса и осмотра (наличие жалоб, состояние и

окраска склер, кожных покровов, слизистых полости рта, показатели

артериального давления (мм рт. ст.), частоты пульса (ударов в минуту), характер

пульса, кратко состояние опорно-двигательного аппарата, органов брюшной

полости, периферических лимфатических узлов, результаты аускультации

сердца и легких)

5.3. результат оценки анкеты донора

5.4. решение о допуске к донации

5.5. направление на донацию крови и ее компонентов

5.5.1. **вид донации (кроводача/ плазма (цита) ферез/ миелоэксфузия)

5.5.2. запланированное количество эксфузии крови и (или) ее компонентов

5.6. идентификатор врача, выполнившего допуск к донации

6. *Отчет о донации крови и ее компонентов:

6.1. фактически заготовлено крови, плазмы, клеток крови, костного мозга**

6.2. отметка о состоянии донора после донации

6.3. идентификатор специалиста, выполнившего забор крови и ее

компонентов

*Архив результатов лабораторных исследований крови донора перед

донацией*

7.1. ** общий анализ

7.2. ** биохимические исследования

7.4. ** иммуногематологические исследования

7.5. идентификатор специалиста, выполнившего лабораторное исследование

*Архив результатов лабораторных исследований образцов крови после

донации:

8.1.

**скрининг маркеров инфекций (серологического исследования, ПЦР

исследования)

8.2. **иммуногематологическое исследование

8.3. идентификатор специалиста, выполнившего лабораторное исследование

Форма № 127/у "Форма учета лиц, обратившихся для участия в донорстве

крови и ее компонентов"

1. Всего обращений за отчетный период

2. Отведено на этапе до донации:

2.1. по данным единого донорского информационного центра

(наличие

абсолютных противопоказаний к донорству крови и ее компонентов, не

соблюдение минимального интервала между донациями);

2.2. врачом при медицинском освидетельствовании (наличия соматического

заболевания; установление дополнительных сведений о возможных рисках

заражения трансмиссивными заболеваниями; несоответствие результатов

первичного лабораторного обследования);

2.3. самоотвод;

2.4. другие причины.

3. Всего выполнено донаций, в зависимости от категорий доноров

(первичный, повторный), от мотивации

(безвозмездная, из них целевая и

платная), от вида (крови, плазмы, клеток крови).

4. Дата, время распечатки общего отчета

5. Идентификатор специалиста, распечатавшего общий отчет

Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 11