содержание .. 7 8 9 10 ..
Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 9
___________
_____________________________________________________________________
__________
и
что
ему
(ей)
рекомендуется
лечение:
курортное____________________________________________________________
___________
(указать
рекомендуемые
курорты)
а)
в
санатории
___________________________________________________________________
(указать
профиль)
б)
амбулаторно-курсовое
(нужное
подчеркнуть)
_____________________________________________________________________
__________
_______________________________________
В
местном
санатории
(вне
курорта)
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
____________
(указать профиль санатория)
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть
Справка действительна лишь по месту жительства или работы больного.
Она
представляется
при
получении
путевки.
После получения путевки необходимо обратиться за санаторной картой в
медицинскую организацию, выдавшей справку.
Лечащий врач___________________________________
М.П. Заведующий отделением_____________________
20___ года "_____"______________________________
Форма № 069/у "САНАТОРНО - КУРОРТНАЯ КАРТА № __________" 20____ года
__________
_____________________________________________________________________
_____
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторно-
курсовое
лечение.
Без настоящей карты путевка недействительна.
Адрес и телефон лечебной организации, выдавшей карту:
Область
____________________________________________________________
район
______________________________________________________________
город
______________________________________________________________
улица
______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лечащего врача
_____________________________________________________________________
_________
_____________________________________________________________________
_________
Фамилия Имя Отчество (при его наличии) больного (полностью)
_____________________________________________________________________
_________
_____________________________________________________________________
________
Пол: муж.,
жен.
(нужное подчеркнуть),
дата
рождения
______________________________
Индивидуальный
идентификационный
номер
_____________________________________
Үйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон)
_____________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________
________
2. Место учебы (работы)
_____________________________________________________________________
________
3. Занимаемая должность
_____________________________________________________________________
_______
Детский блок (0-17 лет включительно)
Место
работы
родителей
и
телефон
_____________________________________________
_____________________________________________________________________
___________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные
заболевания
(в каком возрасте)
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
2.
Тұқым
қуалаушылығы
(Наследственность)
_________________________________________
3. Профилактикалық екпелері
(уақытын көрсетіңіз)
(Профилактические
прививки (указать даты))
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и
характер
течения,
частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч.
противорецидивное),
указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
5.
Жалобы
в
настоящее
время
______________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________
6. Объективті қарау деректері (Данные объективного осмотра)
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
7. Данные лабораторного, рентгенологического исследований (даты)
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
Диагноз
основной
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________
Сопутствующие
заболевания
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________
Подпись лечащего врача ___________________
Место печати
Подпись заведующего отделением __________
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
Сопутствующие заболевания
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
Рекомендуемое
санаторно-курортное
лечение
_______________________________________
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
Председатель
___________________________________________________________________
Члены
комиссии
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
_________
Место печати
Дата
______________________________________
(число, месяц, год)
Данная карта заполняется при условии четкого заполнения всех граф,
разборчивых
подписей,
наличия
печатей.
Срок действия карты - 2 месяца.
Обязательное приложение к форме.
Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка.
Фамилия,
имя
ребенка
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
Находился
в
санатории
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
____
с
_______________________________
по
______________________________________
Диагноз санатория:
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
Сопутствующие
заболевания
_______________________________________________
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
Эффективность
(динамика антропометрических, гематологических
показателей,
функциональных
проб,
изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения)
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
Рекомендации
по
дальнейшему
лечению
______________________________________
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
Контакты
с
инфекционными
заболеваниями
___________________________________
_____________________________________________________________________
____
Перенесенные интеркуррентные заболевания, обострение основного и
сопутствующих заболеваний
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
Подпись ординатора _______________________
Подпись главного врача ____________________
Дата _____________________________________
Блок для взрослых (18 лет и старше)
1. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное)
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
2. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического
исследований (даты)
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
3. Диагноз:
а)
основной
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
б)
сопутствующие
заболевания
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________
Заключение:
Курортное
лечение
(указать
рекомендуемые
курорты)
________________________________
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
а)
в
санатории
(указать
профиль)
__________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________
б)
амбулаторно-курсовое
_________________________________________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта)
(указать профиль санатория)
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
Время года
___________________________________________
Лечащий врач ______________________________
Заведующий отделением _____________________
Форма № 070/у "Путевка в детский санаторий" № ____
_____________________________________________________________________
__________
наименование санатория и медицинский профиль
_____________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________
__________
Сроком с 20___ года _________________ до 20___ года ___________
Путевка бесплатная, продажа или передача другим лицам запрещается
Фамилия ребенка __________________________________________________
Имя (полностью) __________________________________________________
Дата
рождения
___________________________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Индивидуальный
идентификационный
номер
________________________________
Домашний
адрес
_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___
Телефон ______________________________
Адрес
организации,
выдавшей
путевку
_______________________________________
_____________________________________________________________________
____
(Подпись лица, выдавшего путевку, должность и фамилия)
______________________
Печать организации выдавшей путевку
(Стр.2 ф. № 070/у)
В санаторий принимаются дети в возрасте от
_______ до
_______
включительно
Показания (в соответствии с медицинским профилем)
1.____________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________
Общие противопоказания
1.
Все
болезни
в
остром
периоде
_________________________________________
2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения
3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции
4. Бациллоносительство
5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия, лейкемия,
злокачественные
новообразования,
кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и
других органов
6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
а) для местных специализированных санаториев
- недостаточность
кровообращения выше 1 степени
б) Для санаторного лечения на курортах - недостаточность кровообращения
любой степени
7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной
отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения
8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для
данного
курорта
или
санатория.
Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и заболеванию, в
санаторий не принимаются)
Путевка действительна при наличии:
1. Санаторно-курортной карты
2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными
больными по месту жительства
3. Справки от дерматолога об отсутствии инфекционных заболеваний кожи
4.
Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное
бактериносительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям)
5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при
направлении их в осенне-зимне-весенний период)
6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а также
спортивной одеждой и предметами личной гигиены
Примечание:
В санаторий для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование
на дизентерийное бактерионосительство обязательно
(Стр.4 ф. № 070/у)
Адрес
санатория
_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________
___
Пути
сообщения__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____
Форма № 071/у "Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный
лагерь"
_____________________________________________________________________
_____
Фамилия,
имя,
отчество
(при
его
наличии)
_____________________________________
_____________________________________________________________________
_____
Индивидуальный идентификационный номер __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __
Дата рождения _____________
Домашний
адрес
___________________________________________________________
домашний
телефон
№______________________________________________________
№
школы
и
ее
адрес
_______________________________________________________
Телефон
________________
класс
______________
район
________________________
№
поликлиники
и
ее
адрес
__________________________________________________
_____________________________________________________________________
____
телефон
№
_______________________________________________________________
Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать
диагноз)
_____________________________________________________________________
____
Перенесенные инфекционные заболевания
(корь, скарлатина, коклюш,
свинка,
болезнь
Боткина,
ветряная
оспа,
дизентерия)
___________________________________
_____________________________________________________________________
_____
Проведенные прививки
(КДС) с указанием даты последней)
______________________
_____________________________________________________________________
_____
Физическое
развитие
_______________________________________________________
Физкультурная
группа
______________________________________________________
Рекомендуемый
режим
______________________________________________________
________________________________________________________
дата
выдачи справки
Подпись
врача
школы
или
детской
поликлиники
________________________________
Заполняется врачом оздоровительного лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в
оздоровительном лагере
_____________________________________________________________________
_____
_____________________________________________________________________
_____
Контакт
с
инфекционными
больными
_________________________________________
_____________________________________________________________________
_____
Эффективность оздоровления в оздоровительном лагере:
Общее
состояние___________________________________________________________
Вес
при
поступлении
_____________
при
отъезде
_______________________________
Динамометрия________________________________________________________
_____
Спирометрия__________________________________________________________
____
Дата
_____________________________________________________________________
Подпись
врача
оздоровительного
лагеря
______________________________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы
Корешок к медицинской справке № ____
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
выезду за границу
Результат исследования на ВИЧ-инфекцию
Название страны
Домашний адрес направляемого
Дата выдачи справки
Председатель комиссии фамилия имя отчество
(при его наличии),
идентификатор
Члены комиссии
Место печати врача
Председатель комиссии фамилия имя отчество
(при его наличии),
идентификатор
__________________________________________
Форма № 072/у "Медицинская справка (для выезжающего за границу)"
Выдана Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике. (название и
местонахождение организации)
При осмотре установлено
Результат исследования на ВИЧ-инфекцию
По состоянию здоровья лица может быть направлен в заграничную
командировку (название страны) сроком на
Дата
Срок годности справки -1 год
Члены комиссии
Место печати врача
Форма № 073/у "Медицинская справка о допуске к управлению транспортным
средством"
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской
женский
Адрес проживания
Контактный телефон
Место работы/учебы
Должность
Результаты медицинского осмотра у специалистов:
Заключение врача-терапевта/ВОП Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Идентификатор
(ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий
отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-офтальмолога Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Идентификатор
(ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий
отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-оториноларинголога Фамилия Имя Отчество (при его
наличии) Идентификатор
(ЭЦП, QR код, или уникальный признак,
позволяющий отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение врача-психиатра Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Идентификатор
(ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий
отличать его)
Дата освидетельствования
Заключение противопоказания
Заключение
1. к управлению троллейбусами и трамваями. 2. к управлению автомобилями
без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости
пассажиров "А", "В", "С", "D", "ВЕ", "СЕ", "DЕ", подкатегорий "А1, В1, С1, D1,
С1Е и D1Е", а также трамваями и троллейбусами
3. к управлению
индивидуальным автомобилем категории "В" без права работы по найму к
управлению автомобилем с ручным управлением. 4. к управлению мотоциклом,
мотороллером (категории "А"). 5. к управлению мотоколяской. 6. к управлению
мопедом.
Дата выдачи медицинской справки
Срок годности справки 12 месяцев
Печать медицинской комиссии
Председатель комиссии
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Секретарь
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Форма № 074/у "Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу"
Фамилия, имя, отчество
(при
его
наличии) беременной
__________________________
_____________________________________________________________________
_____
Индивидуальный
идентификационный
номер
__________________________________
Туған
күні
(Дата
рождения)
_________________________________________________
Место
работы
и
должность
__________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____
Беременность
_____________________
недель
__________________________________
Основание
для
перевода
_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____
_____________________________________________________________________
_____
Рекомендуемая
работа
______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____
Фамилия,
имя,
отчество
(при
его
наличии)
врача
_______________________________
_____________________________________________________________________
____
подпись
__________________________________________________________________
Дата
выдачи
______________________________________________________________
Перевод
осуществлен
______________________________________________________
Должность
руководителя
___________________________________________________
Подпись
_________________________________________________________________
Дата
____________________________________________________________________
Форма
№ 075/у "Медицинская справка
(врачебное профессионально-
консультативное заключение)"
Наименование МО
ИИН
Ф.И.О. (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской
женский
Адрес проживания
Адрес регистрации
Место работы/учебы/детского учреждения
Должность
Дата последнего медицинского обследования
Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра наименование
Врач Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или
уникальный признак, позволяющий отличать его)
Заключение терапевта/ВОП Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор
(ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
дата
наименование код
Заключение нарколога Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП,
QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
дата
наименование код
Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных
веществ
Дата
Результат.
Заключение психиатра Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП,
QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его)
Психологическое тестирование:
Дата
Результат.
Данные рентгенологического (флюорографического) обследования
Дата
Результат.
Данные лабораторных исследований
Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием
условий
Лицо, заполнявшее справку Идентификатор
Ф.И.О. (при его наличии)
Руководитель медицинской организации Идентификатор
Ф.И.О. (при его наличии)
Список сокращений формы № 075/у "Медицинская справка (врачебное
профессионально-консультативное заключение)":
Идентификатор
(электронная цифровая подпись, QR код
(считываемая
1
ID
машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий
отличать его))
2
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
3
МО
Медицинская организация
Ф.И.О.
(при
его
4
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
наличии)
5
ЭЦП
Электронная цифровая подпись
Форма № 076/у "Заключение медицинского осмотра (для получения разрешения на
приобретение, хранение,
хранение и ношение гражданского и служебного оружия)" 20___ года "___"_________
Выдано
гражданину
(-ке):
______________________________________________
Ф.И.О.
(при
его
наличии)
______________________________________________
_____________________________________________________________________
ИИН
________________________________________________________________
Область
(город)
__________________________
район
_______________________
по результатам предварительного/периодического медицинского осмотра
(нужное
подчеркнуть)
в
организации
_____________________________________
наименование организации
Врач
терапевт
_________________________________________________________
подпись Ф.И.О. (при его наличии)
дата
освидетельствования
20___года
"___"
_________________________________
Заключение
____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Врач-
невропатолог______________________________________________________
подпись Ф.И.О. (при его наличии)
дата
освидетельствования
20___года
"___"
_________________________________
Заключение
____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Врач-
офтальмолог_______________________________________________________
подпись Ф.И.О. (при его наличии)
дата
освидетельствования
20___года
"___"
__________________________________
Заключение
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Врач-психиатр
с
психологическим
тестированием:
____________________________
______________________________________
подпись Ф.И.О. (при его наличии)
дата
освидетельствования
20___года
"___"
___________________________________
Заключение
______________________________________________________________
________________
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Исследование жидких биологических сред на наличие психоактивных
веществ
_____________________________________________________________________
_
дата
результат
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__
Ф.И.О. (при его наличии) исполнителя
Врач-
нарколог___________________________________________________________
подпись Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)
дата
освидетельствования
20___года
"___"
__________________________________
Заключение
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___
противопоказания имеются /отсутствуют
Место печати врача
Заключение медицинского осмотра
Врач
терапевт
____________________________________________________________
подпись Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)
Место печати врача
Руководитель
медицинской
организации
______________________________________
подпись Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)
Место печати врача
Председатель
комиссии
_____________________________________________________
Ф.И.О.
(при его наличии) подпись
Секретарь
_____________________________________________________________________
_
Ф.И.О. (при его наличии) подпись
Список сокращений формы № 076/у "Заключение медицинского осмотра (
для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношение
гражданского и служебного оружия)":
1
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
2
МП
Место печати
3
Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Форма № 077/у "Индивидуальная карта беременной и родильницы" №____
Дата взятия на учет
Общая часть:
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Группа крови. резус-фактор.
5. Дата определения
6. Возраст
7. Национальность
8. Житель
города
села
9. Адрес проживания область район город улица дом квартира
10. Место работы/учебы
Должность Образование.
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса
12. Информация о муже:
12.1 ИИН
12.2 Ф.И.О. (при его наличии), телефон
12.3 Группа крови. и резус принадлежность
Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)
При желании беременной женщины, информация, содержащаяся в данной
форме может дублироваться на бумажный носитель (аналог обменной карты)
Вкладной лист 1
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Первичный прием:
Дата приема Жалобы при взятии на учет
Анамнез: Дата приема
1. Осложнения данной беременности
2. Наследственность.
3. Перенесенные острые заболевания код наименование.
4. Гепатит
нет
да
5. Туберкулез
нет
да
6. Онкозаболевания
нет
да
7. Венерические заболевания
нет
да
8. Хронические заболевания (если есть, то состоит ли на диспансерном учете,
получает ли базисную терапию)
нет
да код наименование.
9. Перенесенные операции код МКБ. код МКБ.
10. Гемотрансфузия
нет
да
11. Аллергоанамнез
нет
да
12. Рентгенологическое обследование (результат последнего обследования)
13. Вредные привычки
нет
да
Акушерско-гинекологический специальный: Дата приема
1. Менструальная функция:
Менархе
в лет
длительность менструации
характер цикла.
2. Половая жизнь с
лет
3. Брак.
4. Данные о здоровье отца (рекомендуется представить врачу результаты
последних проведенных обследований)
5. Гинекологический анамнез
6. Контрацепция
7. Последняя менструация с _________ по __________
8. Беременность наступила.
Исход предыдущих беременностей*
1. Беременность которая
2. Роды
3. Беременность наступила.
4. Чем закончилась беременность.
5. Срок родов
недель
6. Ребенок родился. масса (вес)
7. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода
* Информация по всем предыдущим беременностям вносится в
хронологическом порядке.
Объективные данные: Дата приема
1. Общее состояние (удовлетворительное)
2. Рост см.
3. Масса (вес)
кг.
4. ИМТ (индекс массы тела)
5. Кожные покровы
6. Отеки
7. Исследование молочных желез
8. Состояние органов дыхания
9. Сердечно - сосудистой системы
10. АД: на правой руке
на левой руке
ЧСС
11. Живот
12. Печень, селезенка
13. Симптом поколачивания
14. Другие органы
15. Мочеиспускание
16. Стул
Акушерский статус: Дата приема
1. Размеры таза по показаниям (рост менее 150см и выше 170 см. травмы
таза, врожденные пороки развития таза и конечностей):
D. Sp.
D. cr.
D. troch
c. ext
C. diag
C. vera
2. Наружное акушерское исследование: высота дна матки)
см.
3. Окружность живота по показаниям
см.
4. Положение плода, позиция, вид
5. Предлежание.
6. Сердцебиение плода
7. Срок беременности:
По менструации
недель
По УЗИ (раннему до 16 недель)
недель
8. Гинекологическое исследование:
Наружные половые органы На зеркалах: Влагалище Шейка матки Тело
матки Придатки Особенности Кольпоскопия (по показаниям)
9. Срок беременности
недель
10. Предполагаемая дата родов
11. Предполагаемое место родов
12. Факторы риска.
Индивидуальный план ведения беременности:
1. Посещения
2. Лабораторные исследования, дата и время (услуга из тарификатора);
3. Инструментальные методы исследования, дата и время
(услуга из
тарификатора);
4. Консультации специалистов, дата и время (услуга из тарификатора);
5. Профилактические мероприятия
Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)
Вкладной лист 2
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Прием врача акушер- гинеколога (заполняется при каждом посещении)
Дата
1. Жалобы
2. Общее состояние
3. АД
4. Пульс
5. Кожные покровы
6. Отеки
7. Живот
8. Матка
в нормотонусе
в гипертонусе)
Гравидограмма
Наружное акушерское исследование:
1. Высота дна матки
см.
2. Положение плода
3. Предлежание .
4. Сердцебиение плода
5. ЧСС
ударов в мин
6. Другие органы
7. Мочеиспускание
8. Стул
9. Беременность
недель
10. Дополнительный диагноз (при необходимости)
Проведенные обследования (при формировании в МИС, могут отображаться)
Рекомендации
Врач: ID Ф.И.О.
(при его наличии)
Вкладной лист 3
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Результаты лабораторных и диагностических исследований
1. Дата и время
2. Лабораторные исследования:
Беременность
недель:
услуга из тарификатора., дата и время, результат. RW 1 RW 2 ВИЧ-1 (с
информированного согласия) ВИЧ-2 (с информированного согласия) Маркеры
гепатита В, дата и время Мазок на микроскопию (по показаниям), дата и время
Мазок на онкоцитологию (по показаниям), дата и время
3. Пренатальный скрининг:
Биохимический скрининг Период проведения Дата проведения Результаты
обследования Ультразвуковой скрининг Период проведения. Дата проведения
Срок беременности
недель Заключение Кардиотокографическое исследование (после 32 недель
по показаниям)
Доплерометрия (по показаниям) Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)
Вкладной лист 4
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Консультации специалистов (по показаниям)
1. Дата и время
2. Вид консультации
3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных
исследований
4. Диагноз код наименование.
5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств
6. Идентификатор врача
При необходимости:
7. Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по
диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции
одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется.
Вкладной лист 5
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Подготовка к родам (Школа подготовки к родам)
1. Дата проведения
2. Срок беременности
недель
3. Тема занятий
4. Посещение партнера
нет
да
5. ID Ф.И.О. (при его наличии) врача, проводившего занятие
Вкладной лист 6
к индивидуальной карте
беременной и родильницы
Патронажные посещения
1. Дата проведения
2. Срок беременности
недель
содержание .. 7 8 9 10 ..