содержание .. 6 7 8 9 ..
Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 8
БЦЖ
АКДС 1+hib 1
Гепатит В 2
ОПВ-1
АКДС 2+ hib 2
Гепатит В 3
ОПВ-2
АКДС 3+ hib 3
ОПВ-3
ОПВ-0
Корь + краснуха + паротит
АКДС ревакцинация
HIB ревакцинация
Визит для следующей прививки
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время
про-гулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) Доза
____ длительность
Психомоторное развитие:
До=
Др=
Ра=
Рп=
Н=
Э=
Оценка ухода в целях развития
Как Вы играете с ребенком?
Как Вы общаетесь с ребенком?
Не отстает
Отстает на ___________эпикризный срок
Проблемы ухода для развития
Оценка ухода:
1. Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться
к медицинскому работнику
2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком
согласно данным рекомендациям
3. Знает ли мать признаки опасности: .
Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком:
физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная
заброшенность
да
нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
- Возможная глухота или проблемы со зрением
- Ребенок не вступает в контакт.
- Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.
- Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического
насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)
- Плохой аппетит.
Проблемы
При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого
специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог,
логопед)
Оценка питания и здоровья матери:
Консультирование по вопросам планирования семьи
(лактационная
аменорея, презервативы, ВМС)
Проблемы
Заключение:
Рекомендации:
- Практика исключительно грудного вскармливания.
- Оптимальное питание матери.
- Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка
Матери).
- Массаж и гимнастика соответственно возрасту.
- Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по
показаниям специфическая профилактика витамином Д
- Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и
когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).
- Вакцинация
(своевременность проведения, возможные реакции на
прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)
- Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и
несчастного случая.
- Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.
- Ежемесячный осмотр на приеме у врача
- Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по
показаниям
- Другое
Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача
Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника
Вкладной лист 3 к
медицинской карте
амбулаторного пациента
Консультация специалиста
1. Дата и время осмотра
2. Вид консультации
3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных
исследований
4. Диагноз код наименование.
5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств
6. Идентификатор врача, Ф.И.О. (при его наличии)
При необходимости:
7. Записи консилиумов
(должны включать согласованную позицию по
диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции
одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)
Вкладной лист 4 к
медицинской карте
амбулаторного пациента
Протокол операции/процедуры/афереза
1. Дата и время
2. Показания к операции/процедуры/афереза
3. Клинический Диагноз
4. Анестезиологическое пособие
5. Протокол операции включая, как минимум:
5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза
5.2 Течение
(описание) операции/процедуры/афереза, включая технику
выполнения
5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза,
рекомендации.
5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных
исследований
5.5 Исход операции, осложнения во время операции
(если не было,
необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не
было")
5.6 Количество кровопотери (мл)
5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза
5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза
5.9 Рекомендации
5.10 Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) оперирующего врача,
ассистентов, анестезиолога и СМР
Вкладной лист 5 к
медицинской карте
амбулаторного пациента
Динамическое (диспансерное) наблюдение пациента
1. Дата и время осмотра
2. Диагноз, согласно которого пациент подлежит динамическому
(диспансерному) наблюдению код наименование.;
3. Период действия плана наблюдения по диагнозу:
Дата начала Дата окончания
4. План наблюдения:
Услуга (из тарификатора) Планируемая дата проведения Дата выполнения
5. Рекомендации
Вкладной лист 6 к
медицинской карте
амбулаторного пациента
Лист профилактических мероприятий
1. Дата и время осмотра
2. Услуга*. (из тарификатора);
3. Осмотр специалиста, Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор ID Ф.И.О.
(при его наличии);
4. Проведенные диагностические исследования;
5. Проведенные инструментальные исследования;
6. Вакцинация:
Наименование заболевания, против которого применена вакцина (МКБ10)
Страна производитель (Справочник стран)
Номер партии
Номер серии
Название препарата вакцины, анатоксина и прочие.
Способ применения: .
Дозировка
ед.изм.
Дата и время прививки
Побочная реакция или нежелательное явление
Классификатор побочной / нежелательной реакции
Вкладной лист 7 к
медицинской карте
амбулаторного пациента
Протокол диагностических исследований/услуг
1. Дата и время проведения
2. Наименование услуги из тарификатора.
3. Данные описания проведенного исследования
4. Заключение
5. Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника
Список сокращений формы № 052/у "Медицинской карты амбулаторного пациента":
адсорбированная,
коклюшно-дифтерийно-
1
АКДС
столбнячная вакцина
адсорбированный
дифтерийно-столбнячный
2
АДС
анатоксин
анатоксин
- адсорбированный дифтерийно-
3
АДС-М
столбнячный
анатоксин
с
уменьшенным
содержанием антигенов
4
АД
адсорбированный дифтерийный анатоксин
5
АС
адсорбированный столбнячный анатоксин
6
БЦЖ
Вакцина против туберкулеза
7
К
коклюшная вакцина
8
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
9
МИС
Медицинская информационная система
10
МО
Медицинская организация
11
ПМСП
Первичная медико-санитарная помощь
12
Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
13
НПО
Неправительственные организации
14
ИМТ
Индекс массы тела
15
ССС
Сердечно-сосудистая система
Форма № 053/у "Талон"
Индивидуальный идентификационный номер
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Дата рождения
Пол
мужской
женский
Адрес проживания
№ амбулаторной карты
Кабинет
Явиться (указать дату и время)
К врачу фамилия имя отчество (при его наличии)
Должность.
Повод обращения.
Форма № 054/у "Статистическая карта амбулаторного пациента"
Дата обращения
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города
села
8. Адрес проживания область район город улица дом квартира
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование.
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Антропометрические данные
12. Тип возмещения.
13. Социальный статус.
14. Повод обращения.
15. Вид травмы.
16. Кем направлен.
17. Приемы/консультации
Услуги по тарификатору, количество, идентификатор и Фамилия, имя,
отчество (при его наличии) специалиста, дата выполнения.
18. Процедуры и манипуляции, лаборатория, диагностические исследования
Идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста,
услуги по тарификатору, количество, дата выполнения.
19. Заключительный диагноз
20. Диспансеризация
21. Проведены исследования на выявление туберкулеза
22. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому
23. Исход обращения.
24. из них направлены.
25.. Случай поликлинического обращения (СПО).
26. Дата завершения СПО
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача
Форма № 055/у "Карта профилактического осмотра (скрининга)"
Дата
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
м
ж
5. Адрес проживания область район город улица дом квартира Житель
города
села
6. МО прикрепления. (из регистра МО)
7. Группа инвалидности
Дата установления
На какой срок установлена инвалидность.
Диагноз по инвалидности код наименование
Заполняется при медицинском осмотре (скрининге) ребенка:
Доврачебный этап
Рост Вес
Окружность головы (дети до 3 лет)
грудной клетки
Физическая активность, ежедневная физическая нагрузка. (дети 3 лет и
старше)
да
нет
Артериальное давление
(дети
7 лет и старше)
1-е систолическое
/диастолическое
2-е систолическое /диастолическое среднее систолическое /диастолическое
Определение остроты зрения.
Оценка плантограммы (дети 5 лет и старше).
Определение остроты слуха:
с помощью шепотной речи на оба уха поочередно, в тихом помещении на
расстоянии не менее 5 метров между средним медицинским работником и
ребенком. *при выявлении отклонений
Педиатрический этап
1. осмотр кожных покровов и волосистой части головы.
2. осмотр видимых слизистых оболочек: конъюнктивы глаз, полости рта,
зева. Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния
твердого неба, величину и вид небных миндалин, голосовую функцию
(звучность голоса)
3. осмотр и пальпация области щитовидной железы
4. пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых,
подмышечных
5. исследование органов кровообращения (осмотр, аускультация сердца),
определение частоты, наполнения, ритма пульса. При аускультации отмечают
звучность и чистоту тонов. В случаях выявления сердечных шумов проводят
исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с
дозированной физической нагрузкой
6. исследование органов дыхания (аускультация легких)
7. исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости,
области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезенки, правой
и левой подвздошной областей, надлобковой области). Обращается внимание на
состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов.
Выявляются симптомы хронической интоксикации
(бледность кожных
покровов, орбитальные тени)
8. детям в возрасте от трех до четырех месяцев, по показаниям
ультразвуковое исследование тазобедренных суставов с целью раннего
выявления дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра
9. осмотр половых органов. При осмотре девочек старше 10 лет особое
внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам, нарушению
менструальной функции.
10. Оценка нервно-психического развития.
В 7-8 лет: психомоторная сфера и поведение, интеллектуальное развитие,
эмоционально-вегетативная сфера
В 9-10 лет дополнительно оценивается сформированность абстрактно-
логических операций, логических суждений
В 11-17 лет определяются: эмоционально-вегетативная сфера, сомато-
вегетативные проявления, вегето-диэнцефальные проявления
11. оценка полового развития методом пубертограмм.
12. выявление признаков жестокого обращения.
Специализированный этап
1. хирург-ортопед
2. уролог (патология мочеполовой системы)
3. отоларинголог
4. невролог
5. стоматолог
6. офтальмолог
7. эндокринолог
Результаты скринингового обследования:
Группа здоровья.
*Дети, относящиеся к 2, 3, 4, 5 группам здоровья подлежат динамическому
наблюдению и оздоровлению у специалистов ПМСП или специалистов
соответствующего профиля.
Заключительный этап (дообследование и постановка на диспансерный учет
лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной
статистической документации)
По завершении скринингового осмотра проводится комплексная оценка
здоровья, оформляются эпикриз и заключение с указанием группы здоровья,
оценкой физического и нервно-психического развития. В заключении даются
рекомендации по дообследованию, наблюдению, соблюдению санитарно-
гигиенических правил, режиму, физическому воспитанию и закаливанию,
проведению профилактических прививок, профилактике пограничных
состояний и заболеваний, по физкультурной группе (основная или специальная
группа).
Заполняется при медицинском осмотре (скрининге) взрослого:
Подготовительный этап
Рост см см Вес кг кг Индекс Кетле.
Объем талии мужчины. женщины.
грудной клетки см см
Артериальное давление
(двукратное измерение), среднее систолическое
/диастолическое ммрт.ст.
ЭКГ. Уровень холестерин. Глюкоза.
Опрос (проводит СМР):
1. Курение, хотя бы одну сигарету в день
да
нет
2. Употребление алкогольных напитков разовое потребление не менее 2-х
раз в неделю
3. Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС)
да
нет
4. Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в
покое или при нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее
отмене в течение до 10 минут, или перебои в ритме сердца
да
нет
5. Отмечаются ли у Вас головные боли
да
нет
6. Отмечается ли у Вас повышение артериального давления
да
нет
7. Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения
да
нет
8. Имеются ли у Вас жалобы на "пелену" перед глазами
да
нет
9. Имеется (-лась) ли у Ваших родителей глаукома
да
нет
10. Есть ли у Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии
да
нет
11. Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические примеси
в кале
да
нет
12. Только для женщин: бывают ли у Вас контактные кровотечения
да
нет
Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и
сахарного диабета
да
нет
Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и
сахарного диабета возраст лет
шкала SCORE для определения сердечно-сосудистого риска и принятия
решения о дальнейшем ведении скринируемого лица:. рекомендации:.
Результаты обследования на выявление глаукомы возраст лет: внутриглазное
давление.
Результаты обследования на выявление предопухолевых и опухолевых
заболеваний:
Цитологическое исследование мазков женщины возраст лет: .
Осмотр акушера
На зеркалах
Взятие мазка
Кольпоскопия (по показаниям):.
Результат биопсии шейки матки (по показаниям):.
Маммография, вторая читка. Обследована маммографически по скринингу:.
Гемокульт-тест возраст лет: Проведен гемокульт-тест по скринингу:
Колоноскопия (по показаниям):.
Эзофагоскопия возраст лет:.
Гастродуоденоскопия возраст лет:
Результаты ПСА (мужчины возраст лет):
Индекс здоровья простаты.
Результаты биопсии предстательной железы (по показаниям):
Посещения:
Вид посещения
Идентификатор врача
Результаты скринингового обследования:
Здоров
да
нет Выявлены поведенческие факторы риска.
Выявлены биологические факторы риска:
Заключительный диагноз код код наименование тип диагноза код врача
Группа диспансерного наблюдения.
Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики)
да
нет
Дата окончания скрининг-обследования
Ф.И.О. (при его наличии) лица, проводившего скрининг ID.
Список сокращений формы № 055/у "Карта профилактического осмотра
(скрининга)":
1
ID
Идентификатор
(электронная цифровая подпись, QR код
(считываемая
машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий
отличать его))
2
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
3
МО
Медицинская организация
4
СМР
Средний медицинский персонал
Ф.И.О.
(при
его
5
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
наличии)
Форма № 056/у "Форма учета записи вызовов врачей на дом"
1. Дата и время вызова
2. Индивидуальный идентификационный номер пациента
3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
4. Дата рождения
5. Адрес проживания
6. № участка
7. Повод вызова
8. Вызов первичный/повторный
9. Дата выполнения вызова
10. Кем выполнен вызов (фамилия, имя, отчество (при
его
наличии)
и
идентификатор врача)
11. Диагноз
12. Оказанная помощь
Примечание:
С 1 по 8 поле - формируют учет вызовов врачей на дом, с 1 по 12 поле -
формируют учет обслуженных вызовов врачей на дом.
Форма № 057/у "СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ежедневного учета работы врача-стоматолога
терапевтического и хирургического приемов стоматологических организаций всех форм
собственности"
Число посещений
Первичные
Всего (постоянных+молочных)
посещения
Другие
Дата
из
них
Всего
в т. ч. дети до 14 лет
льготные
первичные
группы
в т.ч. дети до 14 лет
посещения
всего
1
2
3
4
5
6
7
продолжение таблицы
Наложение пломб по поводу
Некариозные
Неосложненный кариес
Осложненный кариес
Профилактическая работа
поражения зубов
Нуждалось
Осмотрен
Вылечено из
в санации
Поверхностн
о
в
числа
Средний
Глубокий
Пульпит
Периодонтит
из
числа
ый
плановом
нуждавшихся
осмотренн
порядке
в санации
ых
8
9
10
11
12
13
14
15
16
П
М П
М
П
М П
М П
М
Закончен курс лечения по поводу
Хирургические вмешательства
Санировано
Плановые
Тістер
Экстренные
Пародонтит
Заболевания
операциив
Гингивит
Парадонтоз
жұлынуыУдалено
операцииИмплантация(число
(степень)
слизистой
т.ч.операции
зубов
имп-ов)
нтр
По
поводу
Катаральный
Гипертрофический
Язвенный
Легкая
Средняя
Тяжелая
Всего
заболеваний
пародонта
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
П
М
Идентификатор врача-стоматолога
Вкладной лист к сводной ведомости
ежедневного учета работы
врача-стоматолога
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета работы врача-стоматолога-ортодонта
Число
лиц,
взятых
под
Число посещений
диспансерное наблюдение
Числа
в том числе
месяца
городскихжителей
сельскихжителей
в том числе детей до 14
Всего
всего
лет включительно
в том числе детей до
в том числе детей до
всего
всего
14 лет включительно
14 лет включительно
1
2
3
4
5
6
7
8
продолжение таблицы
Объем выполненной работы
Внутриротовые
несъемные
Внутриротовые
съемные
Протезы
аппараты
аппараты
Аппараты
сочетанног
в том числе
Механическог
Функционально
Механическог
Функционально
Несъемны
Съемны
о действия
ортопедическ
о действия
го действия
о действия
го действия
е
е
ие
9
10
11
12
13
14
15
16
продолжение таблицы
Число лиц, которым закончено ортодонтическое лечение
в том числе
Общая сумма
стоимости
с аномалиями
с сагиттальными
с
с вертикальными
с аномалиями
работ
всего
отдельных
аномалиями
трансверзальными
аномалиями
зубных рядов
зубов
прикуса
аномалиями
прикуса
прикуса
17
18
19
20
21
22
23
Вкладной лист к сводной ведомости
ежедневного учета работы
врача-стоматолога
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета работы врача-стоматолога-ортопеда
Число посещений
Искусственные коронки (одиночные на зубах)
Числа
в
т.ч.
в том числе
месяц
Всег
Всег
иногородни
металлически
штампованны
литы
пластмассовыекорон
винир
а
о
о
керамические
е
е
е
е
ки и зубы
ы
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
м/
ци
цел.ке
прямые
непрямые
к
р
р
продолжение таблицы
Коронки на имп-х одиночные
Мостовидные протезы
в них
в них
Всего
коронок
Цельно
литых
зубов
Цельно-
Всего
металлокерамические
мостовидных
литых зубов
циркон
керамические
зубов
м/к
керамич
протезов
11
12
13
14
15
16
17
18
19
метал
м/к
ц/к
Лица,
получившие
Съемные протезы
протез
в том числе
Шлифтовые
Полные
зубы
съемные
Всего
Частичные
Полные
Частичные бюгельные
пластиночные
протезы
бесплатно
ка
пластиночные
пластмасса
на аттачмен
кламмерах
20
21
22
23
24
25
26
27
Форма № 058/у "Медицинская карта стоматологического больного (включая санацию) №___"
Дата
1. Индивидуальный идентификационный номер
2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол
мужской
женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель
города
села
8. Адрес проживания область район город улица дом квартира
9. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование .
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Диагноз
12. Жалобы
13. Перенесенные и сопутствующие заболевания
14. Развитие настоящего заболевания
15. Данные объективного исследования, внешний осмотр
Осмотр полости рта, состояние зубов
Челюсть.
Сторона.
Зуб.
Состояние O/R.C/P/Pt/JMPA/K/И/В
16. Прикус
17. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен,
альвеолярных
отростков и неба
18. Данные рентгеновских, лабораторных исследований
19. Дневниковые записи (дата, текст, диагноз, Фамилия Имя Отчество (при
его наличии) врача и идентификатор)
20. План обследования, лечения
(наименование услуги, лекарственные
средства)
21. Результаты лечения (эпикриз)
22. Рекомендации
Лечащий врач
Заведующий отделением
Вкладной лист к медицинской карте
стоматологического больного
План обследования ребенка на стоматологическом приеме
I. Внешний осмотр:
1. Осанка.
2. Лицо.
3. Вредные привычки.
II. Изучение функций:
1. Дыхание.
2. Жевание.
3. Глотание.
4. Речь.
5. Смыкание губ.
III. Стоматологический статус:
1. Регионарные лимфоузлы.
2. Приротовая область.
3. Предверие полости рта.
4. Уздечка и губы.
5. Уздечка языка.
6. Слизистая полости рта.
7. Десневой край.
8. Язык.
9. Форма зубного ряда.
10. Состояние челюстей.
11. Соотношение челюстей.
12. Аномальное положение зубов.
13. Прорезывание зубов.
14. Состояние тканей зуба, цвет.
15. Форма зуба.
16. Некариозные поражения.
17. Очаги деминерализации.
18. Интенсивность кариеса
КП
КПУ.
19. Гигиеническое состояние полости рта - ГИ
20. Стоматическая группа здоровья.
21. Стоматологическая диспансерная группа.
Форма № 059/у "Карта обратившегося за антирабической помощью"
20___ год _____________________________
Дата обращения
1.
Фамилия,
имя,
отчество
(при
его
наличии)
___________________________________
2.
Индивидуальный
идентификационный
номер
________________________________
3.
Дата
рождения
___________________________________________________________
4.
Домашний
адрес,
телефон
_________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____
5.
Занятие
и
адрес
места
работы,
№ телефона
___________________________________
_____________________________________________________________________
_____
6. Дата укуса, оцарапания, ослюнения
(подчеркнуть и вписать)
____________________
7. В какую лечебную организацию обращался по поводу укуса и когда
_____________
_____________________________________________________________________
_____
8.
Описание
повреждения
и
его
локализация
___________________________________
_____________________________________________________________________
____
9. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном
_____________________________________________________________________
_____
_____________________________________________________________________
_____
10. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения
_____________________________________________________________________
_____
_____________________________________________________________________
_____
11. Бешенство животного установлено ветврачом
клинически,
лабораторно
(подчеркнуть
или
вписать)
____________________________
13. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно (подчеркнуть или
вписать) ______
14. Анамнез обратившегося:
а)
заболевание
нервной
системы
_______________________________________________
б)
употребляет
ли
спиртные
напитки,
как
часто
_________________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько
________________
г)
прочие
сведения
_________________________________________________________
15.
Назначение
прививки
____________________________________________________
16. Назначенный режим
(госпитализация, амбулаторное лечение)
_________________
_____________________________________________________________________
_____
17.
Введение антирабического гаммаглобулина, дата, серия
______________________
_____________________________________________________________________
_____
18.
Реакция
на
внутрикожную
пробу:
покраснение
______________________________
Отек
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____
Десенсибилизация: однократная, двухкратная
Суточная
доза
_____________________________________________________________
Повторные введения:
Дата
___________________ Доза
____________________ Серия
_________________________
19.
Осложнения
во
время
проведения
прививок
_______________________________________
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
20. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
оказалось
здоровым,
прерван самовольно и прочие (подчеркнуть или вписать
_____________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________
___________
21. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок
_________________________
_____________________________________________________________________
___________
22.. Примечание
_____________________________________________________________________
___________
Подпись врача___________________________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен
_________________________________
Подпись
лиц,
Подпись
лиц,
Дата
Доза
№ серии
Дата
Доза
№ серии
№ п/п
производивших
№ п/п
производивших
прививки
вакцины
вакцины
прививки
вакцины
вакцины
прививки
прививки
Форма № 060/у "Лечебная карта допризывника № ____"
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____________________________________________________________________
__________
2.
Индивидуальный
идентификационный
номер
_____________________________________
3.
Дата
рождения:
_______________________________________________________________
4.
Местожительство
допризывника
________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________
5.
Место
работы
(учебы)
________________________________________________________
6.
Профессия,
должность
_______________________________________________________
7.
Название болезни
(заключение мед. комиссии по приписке)
_______________________
_____________________________________________________________________
________
8. Срок явки:
а) Назначено явиться 20___ года _____________ месяц
отправлено напоминание о явке ___________
20___ года _____________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
9. Находился под наблюдением врача ________________________
___________________________________________________ дата
Прохождение лечения
10. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные первичного
осмотра)
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
____
____________________________________
11. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
_____
12. Диагноз ______________________________________________
13. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной
службе при снятии с учета лечебной организации
_____________________________________________________________________
____
Лечащий
врач
__________________________________
(подпись)
Главный
врач
_______________________________________
(подпись)
Данные медицинского наблюдения
Дата посещения
Текущие наблюдения
Назначение
Линия отреза ----------------------------------------------------------------------------------
-------------------
Отрезной талон № _____________лечебной карты допризывника № _________
(по снятии допризывника с лечения заполняется и направляется через территориальный орган
в военкомат)
1.
Фамилия,
имя,
отчество
(при
его
наличии)
______________________________
_____________________________________________________________________
2.
Индивидуальный
идентификационный
номер
____________________________
3.
Дата
рождения:
______________________________________________________
4.
Место
жительства
допризывника
_______________________________________
_____________________________________________________________________
5.
Место
работы
(учебы)
_______________________________________________
6.
Профессия,
должность
_______________________________________________
7. Название болезни (заключение мед. комиссии по приписке)
б) Назначено явиться
20___ года
_____________ месяц отправлено
напоминание
о
явке
___________ 20___ года _____________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
9. Находился под наблюдением врача ________________
________________________________дата
20___
года
_______________________ месяц
Явился 20___ года______________________________ месяц
10. Диагноз (установлен в лечебной организации)
_____________________________________________________________________
__
11. Данные объективного обследования
12.
Данные
рентгенодиагностики
__________________________________________
13.
Данные
лабораторного
исследования
____________________________________
_____________________________________________________________________
___
14.
Данные
других
исследований
___________________________________________
_____________________________________________________________________
____
15.
Какое
проведено
лечение
________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____
16.
Результат
лечения
______________________________________________________
_____________________________________________________________________
____
17. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной
службе при снятии с учета лечебной организации
_____________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________
_____
18.
Снят
с
учета
лечебной
организации
________________________________________
"____" _____________ 20 __ года
(Печать лечебной организации)
Лечащий
врач
______________________________________
(подпись)
Главный
врач
____________________________________________
(подпись)
Форма
№
061/у "Именной список допризывников
_____________________
годов
рождения,
направляемых на обследование, для систематического лечения, на
диспансерное
наблюдение"
_____________________________________________________________________
наименование организации
Область (край) ___________________елді мекен
(населенный пункт) ________________________
аудан (район)______________________________
Место
Сроки явки
Фамилия, имя,
Индивидуальный
Место
№
Дата
жительства
Название
назначено
отчество
(при
идентификационный
работы
явился
п/п
рождения
(подробный
заболевания
явиться
его наличии)
номер
(учебы)
(дата)
адрес)
(дата)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
Оборот ф. № 061/у
Место
Сроки явки
Фамилия, имя,
Индивидуальный
Место
№
Дата
жительства
Название
назначено
отчество
(при
идентификационный
работы
явился
п/п
рождения
(подробный
заболевания
явиться
его наличии)
номер
(учебы)
(дата)
адрес)
(дата)
1
1
2
3
4
5
6
7
8
20___ года "___"
___________ Районный военный комиссар
______________________
Примечание: учетная форма может быть использована и для списка
неявившихся для систематического лечения путем замены слова
"направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный
комиссар" заменяется словами "главный врач".
Форма № 062/у "Журнал регистрации пациента/клиента и оказанных социально-
психологических услуг"
Название
услуги:
подготов
ка
волонтер
ов
(1)
Фами
План
название
лия
Личнос
Выявле
действи
темы/
Имя
Индивидуал
тно-
нные
й
тренинга
Социальный
Оценка
Отче
ьный
социал
Инфор
пробле
социал
(2)
№
Да
Ад
диагноз/Закл
социального
Примеч
ство
идентификац
ьный
мация о
мы при
ьного
протезир
п/п
та
рес
ючение
работника/пс
ание
(при
ионный
статус
семье
посеще
работн
ование
психолога
ихолога
его
номер
пациен
нии на
ика/
(3)
нали
та
дому
психол
получено
чии)
ога
средств
передвиж
ения
(4)
помещен
о в дома
ребенка
(5)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Форма № 063/у "Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом"
1.Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при его наличии)
____________
2. Дата рождения (число/месяц/год)_______/__________/_______
3. Пол: 1- муж, 2- жен
4.
Индивидуальный
идентификационный
номер
_______________________________
5. Место жительства
5.1. Житель: 1- города, 2- села
6. Прикрепленный житель: 1- да, 2- нет;
7. Категории населения:
1- школьник,
2- студент,
3- работающий,
4-
безработный, 5- другое
8. Повод обращения:
1- консультация,
2- заболевание,
3- социальная
проблема, 4 психологическая проблема, 5- участие в тренингах, 6- другое
9. Кем направлен:
1- самообращение,
2- медицинские организации,
3-
государственные организации и учреждения,
4
- неправительственные
организации, 5 - прочие (вписать)__________)
10. Источник информации: 1- врач, 2- средний медицинский работник, 3-
родители, 4- друзья, 5- коллеги, 6- СМИ, 7- телефон доверия, 8- другое
11. Визиты: 1- первичный, 2- повторный
12. Посещения:
Вид посещения(индивидуальное консультирование,групповая консультация,
Дата
Время посещения
посещение на дому)
13. Оценка социально-психологической проблемы
14. Виды социальных и психологических услуг: 1- социально-медицинские
услуги 2 - социально-психологические услуги 3 - социально-педагогические
услуги 4 - социально-экономические услуги 5 - социально-правовые услуги 6 -
социально-бытовые услуги
7
- социально-трудовые услуги
8
- социально-
культурные услуги; 9 - индивидуальные психологические консультации; 10 -
семейные психологические консультации; 11 - групповые консультации
15. Исход обращения: 1 - решение ситуации, 2 - улучшение ситуации, 3 - без
перемен, 4 - отказ клиента, 5 - другое)
16. Случай обращения: 1 - завершен, 2 - не завершен
17. Социальный работник/психолог:
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Подпись_______________________
19. Дата "______"__________ год
Форма № 064/у "Талон прикрепления к медицинской организации"
№ амбулаторной карты
№ участка
ИИН
Ф.И.О. (при его наличии) пациента
Дата рождения
Пол
мужской
женский
Гражданство
Адрес проживания
Контактный телефон
Семейное положение .
Образование .
Место работы/учебы
Должность
Социальный статус.
Ф.И.О. (при его наличии) родителей для детей до 18 лет
При свободном выборе МО ПМСП медицинское обслуживание на дому.
Ф.И.О. (при его наличии) регистратора ID
Список сокращений формы № 064/у "Талон прикрепления к медицинской
организации":
Идентификатор
(электронная цифровая подпись, QR код
(считываемая
1
ID
машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий
отличать его))
2
ИИН
Индивидуальный идентификационный номер
3
МО
Медицинская организация
4
ПМСП
Первичная медико-санитарная помощь
Ф.И.О.
(при
его
5
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
наличии)
Форма № 065/у "КАРТА профилактических прививок"
20___ года "_____"___________________ взят на учет
Для организованных детей наименование детского учреждения
_____________________________________________________________________
___________
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____________________________________________________________________
___________
2. Дата рождения _____________________________________
3.
Индивидуальный
идентификационный
номер
________________________________
4. Домашний адрес: населенный пункт
___ улица
__________________
_________
Дом ____________________________________ корпус __________________
квартира _____________________
Отметки о перемене адреса
_____________________________________________________________________
___________
Прививка против туберкулеза
Туберкулезные
Серия
Медицинский отвод (дата, причина)
пробы
Дата
Дата
Доза
рождения
дата
результат
вакцинация
ревакцинация
Прививка против полиомиелита
Дата рождения
Дата
Серия
Возраст
Дата
Серия
Возраст
Дата
Серия
Прививка против дифтерии, коклюша, столбняка*
Медицинский
Реакция на прививку
Дата
Наименование
отвод
Дата
Доза
Серия
рождения
препарата
Общая (Т*)
Местная
Вакцинация
Ревакцинация
* Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-
дифтерийно-столбнячная вакцина, АДС
- адсорбированный дифтерийно-
столбнячный анатоксин, АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-
столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов, АД
-
адсорбированный дифтерийный анатоксин, АС - адсорбированный столбнячный
анатоксин, К - коклюшная вакцина.
Прививка против вирусного гепатита
Медицинский
Реакция на прививку
Дата
Наименование
отвод
Дата
Доза
Серия
рождения
препарата
Общая (Т*)
Местная
Вакцинация
Ревакцинация
Прививка против паротита
Реакция на прививку
Медицинский
Дата рождения
Дата
Доза
Серия
Общая (Т*)
Местная
отвод
Прививка против кори
Дата
Реакция на прививку
Медицинский
отвод(дата,
Дата
Доза
Серия
рождения
Общая (Т*)
Местная
причина)
Прививка против других инфекций
___________________________________________
Медицинский
Реакция на прививку
отвод(дата, причина)
Дата
Наименование
Дата
Доза
Серия
рождения
препарата
Общая (Т*)
Местная
Вакцинация
Ревакцинация
Дата снятия с учета) _____________________________
Подпись_______________________________________
Причина _____________________________________________________
Карта заполняется в детской лечебно-профилактической организации (ФАП)
при взятии ребенка на учет.
В случае выезда из города (района) на руки выдается справка о проведенных
прививках.
Карта остается в организации.
Форма № 066/у "Журнал учета профилактических прививок"
1. Дата и время
2. № карты
3. Индивидуальный идентификационный номер ребенка/матери (при его
наличии)
4. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) ребенка/матери
5. Дата рождения
6. Наименование заболевания, против которого применена вакцина
7. Страна производитель
8. Номер партии
9. Номер серии
10. Название препарата вакцины, анатоксина и прочие
11. Способ применения
12. Дозировка
ед.изм.
13. Дата и время прививки
14. Побочная реакция или нежелательное явление
Форма № 067/у "ЖУРНАЛ движения вакцин" за 20____ год ___________________
Израсходовано вакцины
Остаток вакцины (в
Привито новорожденных
(в дозах)
дозах)
Дата
Название
№ п/п
вакцинации
вакцины
всего
по
отделение№1
отделение №2
роддому
1
2
3
4
5
6
7
8
Форма № 068/у "Справка для получения путевки"
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение
Действительна
до
_________________________________________________________
(число,
месяц,
год)
Выдана
лицу
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при его наличии))
ИИН
_________________________________________
Дата
рождения
________________________________
Место
постоянного
жительства:____________________________________________________
в
том,
что
он
(она)
страдает________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________
(указать
диагноз)
_____________________________________________________________________
содержание .. 6 7 8 9 ..