Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год)

6.1 - диагноз полный (указаны все диагнозы: основной, сопутствующий,

осложнения),

6.2 - диагноз не полный,

6.3 - диагноз не установлен;

7 - кратковременное пребывание пациента в стационаре (менее 3 суток);

8 - недостатки обследования:

8.1 - недоучет анамнестических и клинических данных,

8.2 - недоучет или переоценка результатов лабораторно-инструментального

обследования,

8.3 - недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных

специалистов,

8.4 - недоучет или переоценка заключений консультантов,

8.5 - назначение обследований без показаний,

8.6 - консилиум врачей (по показаниям):

8.6.1 - проведен в полном объеме и своевременно,

8.6.2 - не проведен;

9 - неадекватная терапия:

9.1 - проведено не в полном объеме,

9.2 - назначения без показаний;

- оказание помощи без участия профильных специалистов

(по

показаниям);

11 - недостатки в проведении оперативного вмешательства:

11.1 - запоздалое оперативное вмешательство,

11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмешательства,

11.3 - технические дефекты при операции,

11.4 - операции без должных показаний,

11.5 - неадекватная анестезия,

11.6 - отсутствие профилактики возможных осложнений,

11.7 - отсутствие трансфузионных средств;

12 - описания жалоб и анамнезов:

12.1 - полные,

12.2 - неполные,

12.3 - не соответствуют диагнозу,

12.4 - анамнез не указан,

12.5 - анамнез не раскрыт полностью;

13 - результаты лечения:

13.1 - летальный исход (предотвратимый),

13.2 - исход "ухудшение" (экспертная оценка),

13.3 - исход "без перемен" (экспертная оценка);

Исследование

операционного и

1. Результаты патологоанатомического вскрытия или судебно-медицинской экспертизы

биопсийного

материала)

совпадение

клинического

Расхождение клинического

Патолого-анатомический или

патолого-

и патологоанатомического

судебно-

медицинский

анатомического

Ятрогения

(судебно-медицинского)

диагноз/код по МКБ-10

судебно-

диагнозов

медицинского

диагнозов

III

Клинически

Гистологическо

категори

й диагноз

е заключение

а. основной/(код)

в.

сопутствующий/(код

)

с. осложнения/(код)

14 - наличие рекомендаций:

14.1 - отсутствуют,

14.2 - неполные,

14.3 - полные.

Результаты патологоанатомических исследований

и/или

судебно-

медицинских экспертиз

Нарушения со стороны пациента (нужное подчеркнуть):

0 - нет замечаний;

1 - нерегулярное наблюдение врача;

2 - выполнение рекомендаций врача:

2.1 - регулярное выполнение рекомендаций врачей,

2.2 - нерегулярное выполнение рекомендаций врачей,

2.3 - невыполнение рекомендаций;

3 - криминальное вмешательство;

4 - отказ от предложенного амбулаторного лечения;

5 - отказ от госпитализации;

6 - задержка с обращением за медицинской помощью;

7 - самовольный уход из стационара.

Факторы, которые могли бы предотвратить ДОМУ (нужное подчеркнуть):

1 - своевременная госпитализация пациента;

2 - социальное благополучие;

3 - более ранняя диагностика патологического состояния;

4 - дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенодиагностика и

другие исследования);

- правильная трактовка данных клинических и лабораторных

исследований, заключений консультантов;

6 - своевременное адекватное лечение, в т.ч. оперативное;

7 - квалификация специалистов.

Дополнительные сведения (нужное подчеркнуть):

0 - данных нет;

1 - ятрогенные причины:

1.1 - нет, 1.2 - есть _____________________________

Предотвратимость смерти (нужное подчеркнуть):

1 - предотвратима;

2 - условно предотвратима;

3 - непредотвратима.

Дата заполнения карты "__" __________ 20 __ ж. (г.)

Ф.И.О.

(при его наличии)

(при его наличии) оператора

_____________________

Дата ввода карты "___" _________ 20 ___ ж. (г.)

Примечание: расшифровка аббревиатур

Код МКБ - 10 - код по Международной классификации болезней X

пересмотра

ГОБМП - гарантированный объем бесплатной медицинской помощи

УЗИ - ультразвуковое исследование

Форма № 045/у "Медицинское свидетельство о смерти № __________"

Дата выдачи "____" ______20 ___ г. (предварительное, окончательное, взамен

предварительного, окончательного № ___________)

1. Фамилия, имя, отчество умершего (при его наличии)

_____________________________________________________________________

___________

_____________________________________________________________________

___________

(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

Индивидуальный

идентификационный

номер

______________________________________

3. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть)

4. Дата рождения ______________ число ________ месяц ___________ год

5. Дата смерти ______________ число ________ месяц ___________ год

1 для детей, умерших в возрасте до 1 года: доношенный, недоношенный

масса (вес) при рождении: грамм, рост см, число месяцев и дней жизни, по

счету ребенок у матери, возраст матери

критерии живорождения

(дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины,

произвольное сокращение мускулатуры)

6. Место последнего жительства умершего

7. Место смерти

8. Смерть последовала: (в стационаре, дома, в другом месте, в случае смерти

от травм, отравлений и других воздействий внешних причин: на месте

происшествия, при транспортировке)

9. Национальность

10. Семейное положение

11. Образование

12. Место работы и должность

13. Причина смерти

14. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:

а) дата травмы (отравления)

б) при несчастных случаях вне производства вид травмы

в) место и обстоятельства, при которых произошла травма, отравление

(указать подробно)

Дата (болезни)

9. Причина смерти

Код МКБ-10

начало

окончание

1) а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее

к смерти

б)

патологические

состояния,

приведшие

возникновению непосредственной причины)

в) основная причина смерти указывается последней

г) внешние причины при травмах и отравлениях

2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с

болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней

_______________________________

В случае смерти женщины:

10. Дата последней беременности

11. Исход последней беременности

12. Наименование медицинской организации, выдавшей свидетельство

13. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, выдавшего

свидетельство

14. Фамилия, имя, отчество, лица, получившего свидетельство

15. Причина смерти установлена: Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор

Дата (болезни)

17. Причина смерти

Код МКБ-10

начало

окончание

1) а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б) патологические состояния, приведшие к возникновению непосредственной

причины

в) основная причина смерти указывается последней

г) внешние причины при травмах и отравлениях

2) Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с

болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней

18. В случае смерти женщины:

18.1 умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации

беременности);

18.2 в процессе родов (аборта)

18.3 в течение 42 дней после родов (аборта)

18.4 в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов

19. Дополнительные сведения:

20. Наименование организации здравоохранения, выдавшей свидетельство,

его адрес

21. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор, должность

медицинского работника, выдавшего свидетельство

Идентификатор медицинской организации

Идентификатор медицинского работника, выдавшего свидетельство или

физического лица, занимающегося частной медицинской практикой

Примечание:

Медицинское свидетельство о смерти формировать и распечатывать только

из информационной системы. Для детей, умерших в возрасте до

1 года,

заполняется в отношении матери

Форма

№ 046/у "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти

№ ______(окончательное,

предварительное, взамен предварительного № _________)"Дата выдачи

2 -

умер

на

1-й

неделе

жизни

1 - мертворожденный

Мес

Фамилия,

имя,

отчество

(при

его

наличии)

умершего

(мертворожденного)

то

Пол:

муж.

жен.

не

определен

(подчеркнуть)

для

3. Дата рождения

(мертворождения):______мин,

____ час,

_____ число,

____ месяц,

________ год

шиф

Дата смерти:

______мин,

____ час,

_____ число,

____ месяц,

________ год

ра

Место

смерти

(мертворождения):

а)

______________ Республика,

_____________ область/ ГРЗ

____________ район/ГОЗ/район в ГРЗ

_______________________________ округ/поселковый акимат /район в ГОЗ/акимат города районного

значения ________________ Населенный пункт __________ (город -1, село - 2) __________________ ул.,

дом

______,

кв.

№

______

б) смерть

(мертворождение) произошла:

1 - в стационаре

1 (вписать)________________________,

-дома

- в другом месте

(вписать):

__________________________________

_6.

Фамилия,

имя,

отчество

(при

его

наличии)

матери

_____________________________________________________________________

Дата рождения матери:

_____ число,

__________________ месяц,

________ год

Национальность

______________________________________________

9. Семейное положение: никогда не состояла в браке - 1, состоит в браке - 2, вдова - 3, разведена - 4,

неизвестно

Для состоящих в браке: число, месяц, год

заключения брака

______________________

Фамилия,

имя,

отчество

(при

его

наличии)

мужа

___________________________________________________________________________

(сведения заполнены на основании записей в свидетельстве о браке, со слов матери

- нужное

подчеркнуть)

10.

Место постоянного жительства матери умершего ребенка

(мертворожденного):

___________________Республика

_____________________

область/

ГРЗ

_____________________

район/

ГОЗ/район

ГРЗ.

_____________________ округ/поселковый акимат

/район в ГОЗ/акимат города районного значения

_______________

населенный пункт

______________ улица, домі

______

кв.№

______

11. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, основное среднее - 3, общее среднее - 4, среднее

специальное

незаконченное высшее

высшее

неизвестно

12.1. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится) _____________

_______________________________________________________

12.2.

Должность

или

выполняемая

работа

_____________________________

13.

Какая

по

счету

беременность______________

Какие

по

счету

роды

_________________________

15.

Предшествующие

беременности

закончились:

рождением

живого

ребенка

_______1,

мертворождением

________2, самопроизвольным выкидышем

_________3, искусственным абортом

________

(указать

сколько)

16.

Дата

последней

менструации

___________________________

Продолжительность

настоящей

беременности

____________

недель

17. Роды приняли: врач

1, акушерка

2, фельдшер

3, др. лицо

(подчеркнуть)

18. Срок беременности при первой явке к врачу-акушеру (акушерке) 12 нед. и ранее - 1, 13-21 нед. - 2, 22-

нед.

и позже

не

обращалась

совсем

19. Где состояла на учете: ФАП, ФП, ВА, СУБ, ЦРБ, СВА, ЖК, консультация "Брак и семья", гор. род.

дом,

обл.

род.

дом,

ПЦ,

частная

клиника.

20. Заболевания и осложнения до наступления настоящей беременности: не было

1, были

- 2

(указать

какие:

основное

заболевание

указать

первым)

_____________________________________________________________________________

21. Заболевания и осложнения в течение настоящей беременности: не было

1, были

(указать

какие:

основное

заболевание

указать

первым)

_____________________________________________________________________________

22.

Осложнение

родов:

не

было

были

(указать

какие:

основное

осложнение

указать

первым)

_______________________________________________

23. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было - 1, были - 2

(указать

какие)

_______________________________________________________________________________

24.

Ребенок

(плод)

родился:

при

одноплодных

родах

первым

из

двойни

вторым

из

двойни

др.

многоплодных

родах

25.

Масса

ребенка

(плода)

при

рождении_________________________________гр.

26.

Рост

ребенка

(плода)

______________________

см.

27. Ребенок

(плод) родился: доношенным

1, недоношенным

2, переношенным

27-1. Критерии живорождения: дыхание - 1,сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, произвольное

сокращение

мускулатуры

28.

Ребенок

(плод) родился: мертвым

1, мацерированным

2, в асфиксии

29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после

родов

неизвестно

30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род

смерти

не

установлен

31 Причина перинатальной смерти:

а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся

причиной

смерти

(указывается

одно

заболевание)_________________________________________________

б)

другие

заболевания

или

состояния

ребенка

(плода)_______________________________________________

в) первоначальная заболевание или состояние матери

(состояние

последа),

обусловившее

причину

смерти

ребенка

(плода)______________________________________________

г) другие заболевания или состояния матери

(состояние последа),

способствующие

смерти

ребенка

(плода)____________________________ _________________

д) другие сопутствовавшие состояния _________________

32.

Причина

смерти

(мертворождения)

установлена:

а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом, принимавшим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим

ребенка - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7.

б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествовавшего

наблюдения

вскрытия

33.

а)

Свидетельство

выдано,

наименование

медицинской

организации:_________________________________________________________________________

б) Фамилия, имя, отчество, должность и подпись медицинского работника, выдавшего

свидетельство_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

--------------------------------------------------Линия отреза-------------------------

Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к форме №

046/у

(окончательное, предварительное, взамен предварительного №___)

Дата выдачи 20____ г. "____" "_____________"

Наименование медицинской организации

_____________________________________________________________________

_____

_____________________________________________________________________

_____

Мертворожденный - 1, умер на 1-й неделе жизни - 2 (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

_____________________________________________________________________

_____

_____________________________________________________________________

_____

2. Дата рождения матери: _____число, ___________ месяц, ________ год

Национальность

матери

___________________________________________________

4. Семейное положение: никогда не состояла в браке - 1, состоит в браке - 2,

вдова - 3, разведена - 4, неизвестно - 5.

5. Ф.И.О. (при его наличии) (при его наличии) мужа

_____________________________________________________________________

____

Место постоянного жительства матери умершего ребенка

(мертворожденного):

___________________

Республика

_______________ Область/ ГРЗ

_______________

Район/ ГОЗ/Район в ГРЗ __________________________________

Округ/Поселковый акимат /Район в ГОЗ/Акимат города районного значения

________

Населенный пункт

___________

(город

-1,

село

______________________ ул., дом № ______ , кв. № ______

7. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении

находится)

_____________________________________________________________________

_____

Должность

или

выполняемая

работа

__________________________________________

8. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, основное среднее - 3,

общее

среднее

среднее специальное - 5, незаконченное высшее - 6, высшее - 7, неизвестно - 8.

9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) умершего ребенка (при его

наличии)

_____________________________________________________________________

____

_____________________________________________________________________

____

10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3.

11. Дата рождения (мертворождения): __________ мин, _______ час, ______

число, ____ месяц, _______ год

13. Место смерти (мертворождения):

а) ___________________ / Республика _____________________ Область/ ГРЗ

_________________

Район/ ГОЗ/Район в ГРЗ

__________________________________

Округ/Поселковый

акимат

/Район

ГОЗ/

Акимат города районного значения ______________________

Населенный пункт

___________

(город

-1,

село

______________________ ул., дом № ______, кв. № ______

б) смерть

(мертворождение) произошла:

- в стационаре

__________________2

-дома__________________,

3 - в другом месте _______________ (вписать)

14. Который по счету родившийся ребенок у матери

(очередность

живорождений) _______________________

15. Какие по счету роды __________, беременность ____________

16. Продолжительность настоящей беременности________ полных недель.

17.

Из предшествующих беременностей: число закончившихся

живорождением

мертворождением

2, самопроизвольным выкидышем

3, медицинским

абортом - 4, в том числе по мед. показаниям - 5

18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным

выкидышем

медицинским абортом - 5, в том числе по мед. показаниям - 6.

19. Число посещений врача (фельдшера, акушерки)

____________________________________________________________________

20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, др. лицо - 4.

21. Осложнения родов:

гипертермия во время родов

предлежание плаценты

преждевременная отслойка плаценты

неудачная попытка стимуляции родов

стремительные роды

затруднительные роды вследствие неправильного положения или пред

лежания плода

гипертензия, вызванная беременностью

кровотечение во время родов

роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс)

роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием

пуповины

другие (указать)

не было

22. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью

родоразрешения: не было - 1, были - 2 (указать какие)

_____________________________________________________________________

_________________________

23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни -

2, вторым из двойни - 3, других многоплодных родах - 4.

24. Ребенок

(плод) родился: доношенным

1, недоношенным

переношенным - 3.

25. Ребенок (плод) родился: мертвым - 1, мацерированным - 2, в асфиксии -

26. Масса ребенка (плода) при рождении _________________ г

27. Рост ребенка (плода) ______________________ см.

28. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация

пуповины - 3, произвольное сокращение мускулатуры - 4.

29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1,

во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4.

30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного

случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4.

31. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин __________балл/баллов, через 5 мин

_________баллов

32.

Медицинские факторы риска

настоящей

беременности

35. Акушерские процедуры

Анемия

Амниоцентез

Болезни системы кровообращения

Мониторинг плода

Болезни органов дыхания

Стимуляция плода

Инфекционные и паразитарные

Ультрасонография

болезни матери

Другие (указать)

Гипертензия кардиоваскулярная

Не производили

Гипертензия почечная

Вызванная

беременностью

гипертензия

Сахарный диабет

36.

Осложнения

периода

новорожденности:

Болезни почек

Анемия

Гидрамнион (многоводие)

Фатальный алкогольный синдром

Олигогидрамнион

Синдром мекониевой пробки

Эклампсия

Легочная вентиляция до 30 мин

Кровотечение в ранние сроки

Легочная вентиляция свыше 30 мин.

беременности

Другие (указать)

Инфекция мочеполовых путей

Недостаточность питания при

Нет осложнений

беременности

Генитальный герпес

Недостаточность плаценты

37.

Врожденные аномалии

(пороки развития,

Rh-сенсибилизация

деформации и

хромосомные

нарушения)

Крупный плод

Гипотрофия плода

Анэнцефалия

Другие (указать)

Спинно-мозговая грыжа

Не было

Энцефалоцеле

Гидроцефалия

Расщелина неба

Тотальная расщелина губы

33. Прочие факторы риска во время беременности:

Атрезия пищевода

Курение

Атрезия ануса

Употребление алкоголя

Эписпадия

Редукционные пороки конечностей

Омфалоцеле

Синдром Дауна

34.

Осложнения

родов:

Другие (указать)

Гипертермия во время родов

Не было

Предлежание плаценты

Преждевременная отслойка плаценты

Стремительные роды

38Социальные

факторы

Затруднительные

роды вследствие

Мать

взята

под

наблюдение:

неправильного

положения

или

предлежания плода

первой

половине

Кровотечение во время родов

беременности

Роды и родоразрешение, осложнившиеся

Во

второй

половине

стрессом плода (дистресс)

беременности

Роды и родоразрешение, осложнившиеся

патологическим состоянием пуповины

Другие (указать)

Причины:

Не было

- оплата за мед. услуги

02.1

- отсутствие работы

02.2

- отсутствие прописки

02.3

- по незнанию

02.4

- по другим причинам

02.5

Не наблюдалась у врача

39.

Методы

родоразрешения:

Естественный путь родоразрешения

Оперативное (кесарево сечение, вакуум-

экстракция, наложение акушерских

щипцов)

40. Причина перинатальной смерти:

Дата

(болезни)

Код МКБ-10

а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся

начало/окончание

причиной

смерти

(указывается

одно

заболевание)_______________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача (среднего медицинского

работника),

выдавшего

свидетельство

смерти:

__________________________________________

апись акта о рождении:

___ жылғы/года

______

_________№ _______

Запись акта о смерти:

___ жылғы/года

_________№

_______

Наименование

регистрирующего

органа

_____________________________________________________________________

____

_____________________________________________________________________

____

Идентификатор

сотрудника

регистрирующего

органа

___________________________

Форма № 047/у "Реабилитационная карта №_____"

Раздел 1

Общая часть

1. ИИН

2. Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

3. Дата рождения

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель

города

села

8. Адрес проживания

9. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность Образование

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Группа инвалидности

12. Тип возмещения

13. Социальный статус

14. Пациент направлен

15. Тип госпитализации Код госпитализации

Запись врача приемного покоя

Информация о текущей госпитализации:

16. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания

17. Диагноз направившей организации

(указать реабилитационный

потенциал

согласно шкале реабилитационного маршрута)

Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника

Кем приходится

Телефон

Первичный осмотр врача

1. Дата и время осмотра

2. Анамнез болезни

3. Анамнез жизни

4. Жалобы

5. Аллергоанамнез (включая непереносимость препаратов)

6. Перенесенные инфекции название заболевания дата заболевания

Туберкулез

1. Дата и время осмотра

2. Объективный статус (вкладной лист 1)

3. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

Выставление предварительного диагноза (приемный покой)

4. Предварительный диагноз

5. Диагноз при поступлении

6. Указать оценку двигательной активности международных шкал.

7. Определение шкалы реабилитационной маршрутизации.

8. Сортировка пациента (Приемный покой)

Краткий осмотр пациента

1. Оценка приоритета (вместо триаж-системы)

2. Оценить состояние пациента, согласно Критериям обоснованности

госпитализации:

Сыпь на кожных

покровах

нет

да

Повышение

температуры тела

Установление инфекционной патологии или

высокого инфекционного риска

нет

да

Отделяемое из

носа

нет

да

Кашель

нет

да

3. Обосновать необходимость госпитализации, либо отказа, либо

направление в другой стационар

4. Провести первичную оценку реабилитационного прогноза и потенциала,

согласно шкале "Центильного коридора".

Госпитализация:

показана

противопоказана Ф.И.О. (при его наличии) и ID врача приемного покоя

Ф.И.О. (при его наличии) ID

Первичный сестринский осмотр пациента

(заполняется в профильном

отделении в течение 24 часов после поступления)

1. Общие данные (вид поступления, язык общения, организованность)

2. Инструктаж пациента (наличие собственных медикаментов, режим сна,

экономическая оценка, режим питания)

3. Осмотр пациента (функциональный скрининг, оценка кожи по шкале

Нортон, оценка риска падения по шкале Морзе (на усмотрение медперсонала))

4. Опрос пациента

(насилие в семье, оценка необходимости обучения

пациента/семьи, культурные разнообразия)

Первичный сестринский осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии) ID

Раздел 2

Первичный осмотр лечащего врача

1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка

2. Жалобы

3. Объективный статус пациента (Вкладной лист 1)

4. Анамнез заболевания

5. Анамнез жизни

6. Наследственность

7. Прием медикаментов на момент госпитализации наименование, когда и

причины приема.

8. Обоснование предварительного диагноза

9. План медицинской реабилитации

10. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача

Вкладной лист 1 к

реабилитационной карте

Объективный статус пациента

1. Дата и время осмотра

2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО),

3. вес (при поступлении и необходимости от профиля МО),

4. ЧСС,

5. ЧДД,

6. АД,

7. температура,

8. количество выпитой жидкости,

9. наличие/отсутствие стула и мочеотделения,

10. Лист командной оценки,

11. Шкала оценки реабилитационного потенциала:

- А. Анатомические ограничения (двигательная, сенсорная);

- Б. Когнитивные и речевые нарушения (речевые нарушения, когнитивные

нарушения, уровень коммуникации);

- В. Показатели по шкале социальной адаптации

(шкала/степень

зависимости).

12. Оценка двигательной активности с помощью международных шкал:

- Gross Motor Function Measure (GMFM) (на усмотрение медперсонала);

Оценка навыков самообслуживания и бытовой адаптации

(модифицированная шкала Бартела) (на усмотрение медперсонала);

- Шкала функциональной независимости FIM (двигательная функция) (на

усмотрение медперсонала);

- Когнитивные функции.

Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор врача

Вкладной лист 2 к

реабилитационной карте

Дневник

1. Дата и время

2. Объективный статус пациента

3. Жалобы

4. ЛФК

5. Физиотерапия;

6. Трудотерапия.

7. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача

Вкладной лист 3 к

реабилитационной карте

Информированное согласие пациента В соответствии с п. 3 статьи 134 Кодекса Республики

Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская

помощь предоставляется после получения информированного согласия пациента на получение

медицинской помощи)

ИИН

Ф.И.О. (при его наличии) - полностью

Дата рождения дата месяц год

Находясь в (наименование МО) (из регистра МО)

Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского

вмешательства:

Ф.И.О. (при его наличии)

1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и

(или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни,

заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от

переливания.

2) Информирован(а) о правах и обязанностях пациента, при лечении

туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения пациента

туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер

принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов

(нарушение

режима).

3) Мною представлена вся необходимая информацию о состоянии своего

здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях,

перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях,

необходимых для выбора правильной тактики лечения.

4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

Подпись: _______________ Дата и время

Если заполнил родственник/опекун /законный представитель пациента:

Ф.И.О. (при его наличии)

Ф.И.О. (при его наличии) врача

Дата и время

Примечание: Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит

отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным

показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение

или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента

Вкладной лист 4

к реабилитационной карте

Лист врачебных назначений

1. Дата и время назначения

2. Режим

3. Диета

4. Наименование услуги, лекарственного средства

5. Дата назначения (по времени) и дата окончания

6. Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) врача

Вкладной лист 5 к

реабилитационной карте

Обоснование всех видов диагноза

1. Дата и время

2. Объективный статус

3. Жалобы

4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических

исследований

5. Диагноз

6. Лист врачебных назначений

7. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача

Вкладной лист 6 к

реабилитационной карте

Консультация специалиста

1. Дата и время осмотра

2. Вид консультации

3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных

исследований

4. Диагноз

5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

6. Ф.И.О. (при его наличии) и идентификатор лечащего врача

При необходимости:

7. Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по

диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции

одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется.

Выписной эпикриз

1. Диагноз клинический Дата установления

2. Другие виды лечения

Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

№ листка

нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

4. Исход пребывания. Переведен в МО (из регистра МО)

5. Трудоспособность

6. Дата и время выписки

7. Проведено койко-дней

8. Для поступивших на экспертизу - заключение

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии) ID Лечащий врач Ф.И.О.

(при его наличии) ID

Заполняется в случае смерти:

Умер дд/мм/гг Аутопсия проводилась:

да

нет Патологическое (гистологическое) заключение: Патоморфологический

диагноз (основной) осложнения основного

сопутствующий

Врач Ф.И.О. (при его наличии) ID

Список сокращений формы № 047/у "Реабилитационная карта":

АД

Артериальное давление

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МИС

Медицинская информационная система

МО

Медицинская организация

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

ЧДД

Частота дыхательных движений

ЧСС

Частота сердечных сокращений

ЛФК

Лечебная физическая культура

Форма № 048/у "Обменная карта беременной и родильницы №_____"

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) беременной

Дата и год рождения

ИИН

Дата взятия на учет

Профессия

Образование

Домашний адрес

Телефон

Группа крови беременной

Резус принадлежность беременной

Дата определения

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) мужа

ИИН мужа

Профессия

Образование

Домашний адрес

Телефон

Группа крови, резус фактор(по показаниям)

Результат флюорографического обследования

Если Вы нашли этот документ, пожалуйста, верните по указанному адресу

Ваш врач:

Телефон

Акушерка

Участок

Кабинет

Телефон

Вам необходимо

вовремя посещать

врача

выполнять

данные

Вам

рекомендации

Прием:

Часы приема:

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Суббота

Обратилась по направлению

Самообращение (нужное подчеркнуть)

Уважаемая _________________________________________!

Поздравляем Вас!

Вы - будущая мама! Мы рады содействовать

Вам в самое лучшее время - период вынашивания и рождения Вашего

ребенка!

Обменная карта представляет собой личную медицинскую карту матери,

которая является источником информации о состоянии здоровья с момента

беременности до родов, во время родов и после родов.

Инструкции:

- Внимательно прочитайте и просмотрите все содержимое обменной карты.

- Берите с собой эту карту всегда, в том числе, когда Вы обращаетесь в

любое медицинское учреждение.

- Заполните информацию самостоятельно на указанных страницах.

При возникновении вопросов, обратитесь к медицинскому работнику

Анамнез

Отец (ребенка):Данные о здоровье отца

Наследственность

Мать (ребенка):

Наследственность

Перенесенные заболевания

Гепатит

Туберкулез

Венерические заболевания

Хронические заболевания(состоит ли на динамическом учете, получает ли базисную терапию)

Перенесенные операции

Гемотрансфузии

Аллергоанамнез

Рентгенологическое обследование легких(результат последнего обследования)

Менструальная функция

Менархе с лет

Длительность менструации

Продолжительность цикла, обильные умеренные скудные (подчеркнуть)

Половая жизнь с лет

Брак: зарегистрирован; не зарегистрирован; не замужем (подчеркнуть)

Примечание: рекомендуется представить врачу результаты последних проведенных обследований

Гинекологический анамнез

Контрацепция

Гинекологические операции

Акушерский анамнез:

Сколько

всего

было

беременностей,

из

них:

родов

самопроизвольных

выкидышей

внематочных

беременностей

медицинских абортов

Ребенок

родился

Особенности

живой,

течения родов,

Пол

Исход беременности и срок

мертвый,

послеродового

ребенка

масса

периода

Год,

(вес)

Паритет

дата

абортом

родами

искусственными

самопроизвольным,

(хирургический,

том

числе

Преждевременными

в срок

медикаментозный)

замершей

Последняя менструация с 20 (года) по 20 (года)

Беременность спонтанная или индуцированная(стимуляция овуляции, инсеминация, ЭКО) (подчеркнуть)

Первое движение плода 20 (года)

Предполагаемый срок родов 20 (года)

Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового

периода

Первое обследование беременной

Жалобы

Объективные данные:

Общее состояние

Рост см. Масса (вес) кг.

ИМТ (индекс массы тела)

Кожные покровы

Наличие варикозно расширенных вен на нижних конечностях

Отеки

Исследование молочных желез

Состояние органов дыхания

Сердечно - сосудистой системы

АД

Живот (мягкий безболезненный)

Печень, селезенка

Симптом поколачивания

Другие органы

Мочеиспускание Стул

Акушерский статус:

Размеры таза по показаниям (рост менее 150см и выше 170 см, травмы таза, врожденные пороки развития таза

и конечностей):

D. Sp. _______________ D. cr. ______________D. troch ______________ c. ext _________________

C. diag _______________ C. vera ________________

Наружное акушерское исследование: высота дна матки ____________см.

Окружность живота (по показаниям) ___________см.

Положение плода, позиция, вид

Предлежание

Сердцебиение плода

Срок беременности:

По менструации

По УЗИ (раннему до 13 недель 6 дней)

Гинекологическое исследование:

Наружные половые органы

В зеркалах

Влагалище

Шейка матки

Тело матки

Придатки

Особенности

Диагноз:

Рекомендации

Подпись врача Дата

Оценка риска возникновения осложнений при беременности

№

Фактор риска

да

нет

Возраст до 18 лет

Возраст старше 35 лет

ИМТ менее 18

ИМТ - 30 и более

Интервал менее 2 лет после предыдущих родов

Интервал менее 6 месяцев после аборта или выкидыша

Высокий паритет родов (4 и более)

ЭГП в настоящее время

Многоплодная беременность (данная)

10.

Отрицательный резус фактор

11.

Беременность после ВРТ (данная)

Перенесенные операции на органах репродуктивной

12.

системы (ЭМА, миомэктомия, рубец на матке)

Преждевременные роды в анамнезе (ИЦН, цервикальный

13.

серкляж и прочее) или

3 и более самопроизвольных

выкидыша

14.

Преэклампсия/эклампсия в анамнезе

Мертворожденные в анамнезе

(антенатальная или

15.

интранатальная гибель плода)

Да или

Женщина ответила "да" на один из вопросов

Вероятный риск

нет

1, 2, 4, 7, 8, 9, 11, 14

Преэклампсия/эклампсия

1-4

Преждевременные роды

Антенатальная гибель

1, 2, 5, 8-11, 15

плода

1-5, 11

ЗВУР

1-8, 12

Кровотечение

Повторная оценка факторов риска

(риск определяется при каждом

посещении)

Примечание (предполагается родоразрешение (наименование

№

Дата приема

Факторы риска

МО), предполагаемый уровень родоразрешения)

Кровь на сахар (по показаниям)

Пероральный тест на толерантность к глюкозе при наличии факторов

Бакпосев содержимого влагалища (по показаниям)

Анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям)

4. Обследование на инфекции

Обследование/дата

ВИЧ

Мазок на микроскопию (по показаниям)

Мазок на онкоцитологию (по показаниям)

5. Пренатальный скрининг

Дата

Срок

Результаты

Период проведения

Примечание

проведения

беременности

обследования

1 триместр (10-14 нед)

2 триместр (16-20 нед)

6. Ультразвуковой скрининг

Дата

Маркеры ХА

(при

Период проведения

Заключение

Рекомендации

проведения

наличии)

1 триместр (10-14 недель)

ТВП -ДНК -

2 триместр (20-22 недель)

3 триместр (32- 34 недель)

Консультации

Первый осмотр терапевта

Жалобы

АнамнезРодилась и развивалась нормально (да, если нет- какие отклонения при рождении и в детстве)

Наследственность не отягощена (если да, какими заболеваниями, степень родства)

Перенесенные заболевания: общие

Детские инфекции

Гепатиты

Туберкулез

Венерические заболевания

Другие инфекции

Перенесенные острые заболевания

Хронические заболевания

(заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-

кишечного тракта, опорно- двигательного аппарата и другие)

Диспансерный учет (если есть, диагноз, место наблюдения, специалист, дата последнего приема, какие

препараты принимает)

Госпитализация (если была в анамнезе, с каким диагнозом, дата, название мед. организации, экстренная или

плановая)

Перенесенные операции, осложнения

Перенесенные травмы и их последствия

Гемотрансфузии

Аллергоанамнез

Общее состояние

Особенности телосложения:

Нормостеник (астеник, гиперстеник)

Кожные покровы

Температура

Состояние полости рта

Состояние зева, миндалин

Осмотр области щитовидной железы

Лимфоузлы

Отеки (нет, есть, локализация)

Осмотр молочных желез

Состояние органов дыхания

Сердечно-сосудистой системы

Пульс

АД: на правой руке ____________________на левой руке ________________

Живот (мягкий безболезненный)

Печень, селезенка

Симптом поколачивания

Другие органы

Мочеиспускание ___________________Стул __________________

Диагноз

Рекомендации

Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 6