Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год)

, вес после ГД

32. Ультрафильтрация

33. Артериальное давление:

До ГД

1 час

2 часа

3 часа

4 часа

после ГД

АД

34. Лекарственные препараты

Наименование препарата

Ед. из.

Количество

35. Технические осложнения

36. Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении:

37. Причина прекращения лечения гемодиализом

38. Проведено процедур гемодиализа: _________

Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника ГД, ID

Применимо при: РЕТ оценочный лист

Дата проведения:

№ МКСБ

Вес:

Креатинин

Мочевина

Кровь

Глюкоза (ммоль/л)

Фосфор (ммоль/л)

(мкмоль/л)

(ммоль/л)

0 минут

120 минут

240 минут

Креатинин

Мочевина

Диализат

Глюкоза (ммоль/л)

Фосфор(ммоль/л)

(мкмоль/л)

(ммоль/л)

ночной

свежий

0 минут

30 минут

60 минут

120 минут

180 минут

240 минут

Скоррегированный

Кровь

Креатинин

Глюкоза

креатинин

Кровь 2-х часовая

Скоррегированный

Диализат

Креатинин

Глюкоза

D/P

D/D0

креатинин

Диализат 0 часовой

0 часовой

Диализат 2х часовой

2х часовой

Диализат 4х часовой

4х часовой

Транспортная

4х часовой D/P креатинина

4х часовой D/D0 глюкозы

категория

Быстрый

0,81 - 1,03

0,12 - 0,25

Среднебыстрый

0,65 - 0,80

0,26 - 0,37

Среднемедленный

0,50 - 0,64

0,37 - 0,48

Медленный

0,34 - 0,49

0,49 - 0,61

Заключение:

Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

Дата

Применимо при: Оценочный лист адекватности ПД

Кровь

Мочевина ммоль/л

Креатинин мкмоль/л

Глюкоза ммоль/л

Альбумин г/л

24х-часовая моча и диализат

МочевинаМмоль/л

КреатининМкмоль/л

Vol inml

Vol outml

Net volml

Диализат

Моча

ПД-программа:

Результаты:

modality

CCr Total NormL/week/1.73m2

Total KT/V

Fluid removalL

eGFRml/min

Albuming/dl

Продолжение таблицы

nPCRg/kg/day

BSAm2

eTBWL

Transport type

4-hr CRT D/P

Age

Urea Clearance

L/week Creatinine Clearance (CrCl)

Объем начального дренирования

УФ на АПД

Общая УФ (АПД+дневной залив)

"Сухой" вес утром после АПД

(без залитого

диализата)

перед подключением (вечер)

АД

после отключения (утро)

Общий объем мочи на утро (за предыдущие сутки)

Подпись

Список сокращений формы № 022/у "Карта диализа":

часовой катетер-ассоциированный тромбоз

4-hr CRT

(Catheter-Related Thrombosis)

Age

Возраст

Albumin

Альбумин

BSA

Площадь поверхности тела (body surface area)

BSA

Площадь поверхности тела в м2

Вес пациента

CCr

Очищение креатинина (creatinine clearance)

Creatinine clearance

Очищение креатинина

Dialysate Urea Clearance

Диализированный продукт

eGFR (epidermal growth factor receptor)

Рецептор эпидермального фактора роста

Fluid removal

Отвод жидкости

Идентификатор (электронная цифровая попись, QR

код (считываемая машиной оптическая метка), или

уникальный признак, позволяющий отличать его)

Modality

Способ воздействия

Net vol

Чистый объем, милилитры

Normalized CrCl

Нормализованное очищение креатинина

СТСКБ - стандартизованная скорость катаболизма

nPCR, NPCR

белков (normalized protein catabolic rate)

тест

перитонеального равновесия

(peritoneal

РЕТ

equilibration test)

Residual Urea Clearance

Оставшееся время очищения мочевины

Уравновешенное очищение мочевины, умноженный

Total KT/V

на время и стандартизованный по общему объему

воды тела - объему распределения мочевины

Transport type

Тип транспортировки

Urea Clearance

Очищение мочевины

Urea Generation Rate

Скорость формирования мочевины

Vol in ml

Влито, милилитры

Vol out ml

Вылито, милилитры

АПД

Автоматический перитонеальный диализ

ГД

Гемодиализ

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

ИУФ

Изолированная ультрафильтрация

МКСП

Медицинская карта стационарного пациента

МО

Медицинская организация

ПД

Перитонеальный диализ

УФ

Ультрафильтрация

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

ФК

Фактор коррекции

Форма № 023/у "Журнал учета разведенных цитостатиков"

Начат "___"_____ 20 __года окончен "___"______ 20 ___ года

время

Ф.И.О.

наименован

вскрытия

дата

доза

(при его

ие

расход

флакона/ампу

Ф.И.О. (при

выдачи

общий

утилизируем

наличии)

дата

отделений,

(мг,

лы, срок и

его

цитостати

кол

остаток

ого остатка

разведен

направивши

количест

температура

наличии)

ка

для

-во

цитостати

(мг,

подпись

ия

х заявки на

во

хранения

разводивше

разведени

ка

количество

выдавше

разведение

фл/амп)

остатка

го

фл/амп)

го лица

цитостатика

по инструкции

Форма № 024/у "Журнал регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом

подразделении"

Отделение__________________

Начат "___" ________ 20__ года окончен "___" ________ 20__ года

№

Наименование

Ф.И.О.

(при

его

№

истории

Ф.И.О.

(при его

назначаемого

№ п/п

дата

отделение

наличии)

лечащего

заявки

болезни

наличии) пациента

цитостатика (МНН),

врача

пациента

доза

Медицинские работники Кабинета централизованного разведения

цитостатических лекарственных средств заполняют ячейки № 2; 3; 4. Старшая

медицинская сестра клинического подразделения собирает все заявки от врачей

подразделения, регистрирует в журнале регистрации заявок на разведение

цитостатиков в клиническом подразделении и передает в кабинет

централизованного разведения цитостатиков.

Форма № 025/у "Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии"

20______ года

Место

работы

Профессия

Ф.И.О. врача,

Ф.И.О.

(название

Р/c

№

Дата

Адрес

(выполняемая

Дата

направившего

пациента

(при

ИИН

предприятия

п/п

рождения

пациента

работа,

пациента

его наличии)

цеха,

должность)

организации)

Заключение

комиссии

(диагноз, направление на

Диагноз или

спец. лечение, перемена

повод,

по

Число

дней

№ листа о

работы,

число

дней

Идентификатор

которому

нетрудоспособности

временной

продления

листа

члена

Примечания

больной

по

данному

нетрудоспособности

временной

комиссии

представлен

диагнозу

нетрудоспособности, дата

на ВКК

направления на МСЭ,

заключение МСЭ)

Форма № 026/у "Заключение врачебно - консультационной комиссии" №____ от "____"

______________ 20____ года

Выдана

физическому

лицу

______________________________________________

_____________________________________________________________________

_______

Фамилия, Имя, Отчество

(при

его

наличии)

Дата

рождения

______________________________________________________________

Пол

_____________________________________________________________________

Индивидуальный

идентификационный

номер

___________________________________

Домашний

адрес,

телефон

___________________________________________________

Место

работы

_____________________________________________________________

Диагнозы

_____________________________________________________________________

_____

_____________________________________________________________________

_____

Заключение

врачебно

консультационной

комиссии

____________________________

_____________________________________________________________________

_____

Председатель

комиссии_____________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество

(при его наличии) подпись)

Секретарь

_________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество

(при его наличии) подпись)

М.П.

Форма № 027/у "Справка"

Дата выдачи

Наименование МО

1. Индивидуальный идентификационный номер

2. Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) в соответствии с документами,

удостоверяющими личность

3. Дата рождения:

4. Адрес проживания

5. Медицинское заключение

6. Рекомендации (при необходимости)

Фамилия, имя, отчество

(при его наличии) и идентификатор врача,

выдавшего справку,

Место печати

Форма № 028/у "Медицинское заключение о

состоянии здоровья иностранца, лица без

гражданства, мигранта, трудящегося-мигранта

(в том числе из государства-члена ЕАЭС)

№_______"

(наименование

учреждения

(организации), выдавшего заключение)

1. Индивидуальный идентификационный номер/номер паспорта

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (полностью)

3. Пол

4. Дата рождения

5. Дата последнего въезда в Республику Казахстан

6. Адрес постоянного места жительства

7. Заключение терапевта/ВОП Идентификатор

(ЭЦП, QR код, или

уникальный признак, позволяющий отличать его), дата и время

Результаты обследования*:

Инфекции, передаваемые половым путем

(сифилис, венерическая

лимфогранулема (донованоз), шанкроид):

выявлено

не выявлено

9. Заключение психиатра Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный

признак, позволяющий отличать его) дата и время

10. Заключение нарколога Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный

признак, позволяющий отличать его) дата и время

Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных

веществ дата и время, результат.

Руководитель государственного учреждения (организации) здравоохранения:

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)

Место печати

Примечание:

* - в случае пребывания с ребенком в возрасте до 18 лет предоставляются

сведения по п.п.

6.1-6.5, а также сведения о наличии проведенных ранее

прививках (перенесенных заболеваниях) - АКДС, против полиомиелита, кори,

краснухи, паротита, вирусного гепатита "В", туберкулеза, результаты

туберкулинодиагностики за 3 последних года

Дата заполнения:

Срок действия: 3 месяца

Форма № 029/у "Книга регистрации листов о временной нетрудоспособности"

№ листа о временной

нетрудоспособности,

Место

№

ИИН

Дата

Адрес

выданного

данной

мед.

выданного другой медицинской

работы и

п/п

пациента

рождения

пациента

организацией

должность

первый

продолжение

первый

продолжение

Отметка о

Всего

направлени

Освобожде

календарных

и пациента

Диагнозы

Ф.И.О. врача

от

дней

другие

работы

освобождени

лечебные

я от работы

организаци

первичны

заключительны

выдавшего лист о

закончившего лист

по какое

временной

каког

число

нетрудоспособност

числа

Форма № 030/у "Журнал учета мероприятий формирования здорового образа жизни (далее -

ФЗОЖ)"

Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) специалиста, должность, №

участка, № АПО

Количество

Вид

Охват

Количество

№ п/п

Дата

Тема

времени

мероприятия

слушателей

Пояснение по заполнению формы № 030/у "Журнала учета мероприятий по

ФЗОЖ":

1. В графе 3 "Количество времени" указать в минутах время, затраченное на

проведение мероприятия.

2. В графе 4 "Вид мероприятий" для унификации данных предлагается

использование букв алфавита:

Л - лекция; ОС -обучающий семинар; СП - стендовая пропаганда; ББ -

раздача буклетов, брошюр, листовок; СМИ -выступления в средствах массовой

информации; КЗ -клубы здоровья (для молодых родителей, диабетиков); А -

различные медико-социальные исследования (анкетирование).

3. В графе

5 "Тема" указать тематику проведенных мероприятий по

следующим унифицированным направлениям.

4. В графе

6 "Охват слушателей" указать количество участников

мероприятия и общую медико-возрастную характеристику группы населения (З

- здоровые, Д1

- с факторами риска, Д2

- с острой патологией, Д3

- с

хронической патологией), через тире указать средний возраст слушателей).

5. В графе 7 (Если лекция проводилась в какой-либо организации (школа,

предприятие), можно не перечислять Ф.И.О. (при его наличии) слушателей, а

только указать их количество.

В этом же журнале подвести итоги работы за месяц, указав:

в третьей графе -общее количество времени, затраченное на проведение

санитарно-просветительной работы,

в четвертой графе - количество видов санпросвет работы,

в пятой графе -количество мероприятий по различным направлениям ЗОЖ

8. Наименование направившей МО (из регистра МО)

9. Кем направлен Ф.И.О. (при его наличии) ID

Должность направившего

10. Дата направления

11. Группа инвалидности

12. Степень утраты общей трудоспособности

13. Степень утраты профессиональной трудоспособности

14. Место работы/учебы/детского учреждения

15. Основная профессия

16. Должность

17. Под наблюдением лечебной организации

18. Клинико-трудовой анамнез

Диагностика, лечебные мероприятия

При наличии травмы:

а) тип травмы б) дата получения травмы в) место и обстоятельства, при

которых произошла травма (указать подробно)

Результаты проведенных реабилитационных мероприятий

Изменение условий труда

19. Временная нетрудоспособность

(сведения за последние 12 месяцев)

наименование код

20. План реабилитационных мероприятий

21. Состояние пациента при направлении на МСЭ

данные объективного обследования терапевта данные объективного

обследования невролога данные объективного обследования хирурга данные

объективного обследования других специалистов данные дополнительных

исследований

22. Лабораторные исследования

23. Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ

основное диагноз сопутствующие диагноз осложнения

24. Основание направления на МСЭ

25. Освидетельствование

Данные законного представителя

(родителя, опекуна, попечителя) при

наличии:

ИИН

Ф.И.О. (при его наличии)

села

12. Место работы/учебы/детского учреждения, должность

13. Клинико-экспертный диагноз:

основной диагноз наименование код сопутствующий диагноз наименование

код

14. Экспертное заключение МСЭ:

14.1 группа инвалидности

причина инвалидности срок инвалидности дата переосвидетельствования

14.2 степень утраты общей трудоспособности, срок

14.3 степень утраты профессиональной трудоспособности причина

инвалидности срок инвалидности дата переосвидетельствования

15. Разработана ИПР инвалида №

16. Рекомендации по реабилитации

a) по медицинской реабилитации

b) по социальной реабилитации

c) по профессиональной реабилитации

17. № Акта медико-социальной экспертизы

18. Удостоверено ЭЦП начальника отдела МСЭ/МК МСЭ

Ф.И.О. (при его наличии)

Примечание. Заключение на МСЭ заполняется в электронном виде и

подписывается ЭЦП председателя ВКК.

Извещение об экспертном заключении МСЭ заполняется в электронном виде

и подписывается ЭЦП начальником отдела МСЭ/МК МСЭ.

Заключению на МСЭ присваивается уникальный номер, который

формируется информационной системой в автоматизированном режиме.

Список сокращений формы № 031/у "Заключение на медико-социальную экспертизу":

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

ВКК

Врачебно-консультационная комиссия

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

ИПР

Индивидуальная программа реабилитации

МСЭ

Медико-социальная экспертиза

МО

Медицинская организация

Отдел МСЭ

Отдел медико-социальной экспертизы

Отдел МК МСЭ

Отдел методологии и контроля МСЭ

РК

Республика Казахстан

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

ЭЦП

Электронная цифровая подпись

Форма № 032/у "Журнал регистрации и реабилитации инвалидов"

Дата

Домашний

Группа

Ф.И.О.

(при его

Место

Р/с№№п/п

Дата

ИИН

рождения,

адрес

инвалидности/Ребенок-

наличии).

работы

возраст

телефон

инвалид

Продолжение таблицы

Реабилитация

Результат

Круглосуточный

медицинской

Группа

стационар

(1) Дневной

реабилитации

инвалидности

стационар

Неисполнение

(1)

Тип

/Ребенок-

поликлинике

(2)

Незавершенное

Клинический

освидетельствования

инвалид

(1)

Умерло

Амбулатория

(3)

(частичное)

(2)

диагноз

первичное

(1)

Группа снята (2)

инвалидов

Санаторно

- курортное

Полное

(3)

повторное (2)

Продлен

лечение

(4) Стационар

Улучшение(4)

больничный

на

дому

(5)

Выздоровление

(5)

лист (3)

Реконструктивная

Ухудшение

(6)

Без

хирургия (6)

динамики (7)

Форма № 033/у "Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации (далее - ИПР)

пациента/инвалида"

1. Индивидуальный идентификационный номер

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

3. Дата рождения

4. Адрес, домашний телефон

5. ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция) (нужное

подчеркнуть)

6. Категория инвалидности (при наличии)

7. Реабилитационный диагноз

8. Шифр по Международной классификации болезней 10 пересмотра (далее -

МКБ-10)

9. Этап и объем медицинской реабилитации:

9.1 этап и объем

- для реабилитации больных

(неврологического и

нейрохирургического,

кардиологического

кардиохирургического,

травматологического и ортопедического профилей) второй этап - "Реабилитация

II А", "Реабилитация II Б", третий этап

- "Амбулаторная реабилитация II",

дополнительный этап - поддерживающая (для инвалидов и детей), повторная

(для детей)

9.2 этап

- для реабилитации больных других профилей второй этап

(стационарный), третий этап (амбулаторный)

10. Образование

11. Профессия (специальность)

12. Реабилитационно-экспертное заключение:

12.1 для других профилей реабилитационный прогноз

(благоприятный,

относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный)

12.2 реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий,

отсутствие реабилитационного потенциала;

12.3

для больных

(неврологического и нейрохирургического,

кардиологического и кардиохирургического, травматологического и

ортопедического профилей

12.4 реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в

соответствии с международными критериями).

После

Оценка

№

Профили

До реабилитации

реабилитации

результатов

Неврология,

нейрохирургия

Кардиология,

кардиохирургия

Травмотология,

ортопедия

13. Мероприятия по медицинской реабилитации*

Сроки

медицинской

Мероприятия

реабилитации

Обоснование

услуги

по

Дата,

длительность,

р/с

Отметка об исполнении (+ ,-)

причины не

медицинской

организация

проведения

выполнения

реабилитации

медицинской

реабилитации

(указать)

Физическая

реабилитация

Физиотерапия

Психокоррекция

Эрготерапия

Консультация

социального

работника

Обучение пациента

Реконструктивная

хирургия

Дополнительные

услуги (вписать)

Примечание: * - заполняет профильный специалист мультидисциплинарной

команды

14. Рекомендации по медико-социальной реабилитации*

Мероприятия, услуги, технические

Сроки проведения

(месяц и год

Конкретные виды, в которых

средства

реализации)

нуждается пациент

Протезирование и ортезирование

Обеспечение

техническими

средствами

медицинской

реабилитации

Санаторное лечение

(указать

профиль)

Обучение пациента методам

реабилитации

домашних

условиях

Другие

Примечание:

- заполняет профильный специалист/медицинский

реабилитолог мультидисциплинарной команды

15. Оценка результатов медицинской реабилитации:

15.1 восстановление нарушенных функций

(полное или частичное),

компенсация нарушенных функций

(полная или частичная), отсутствие

положительного результата) на основании полученных результатов

Дата

Удостоверено электронной цифровой подписью

(далее

- ЭЦП)

руководителем МДК Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Удостоверено ЭЦП председателя ВКК/Фамилия, имя, отчество (при его

наличии)

16. Оценка результатов реализации медицинской части ИПР (подчеркнуть):

восстановление нарушенных функций (полное или частичное),

компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие

положительного результата)

Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/Фамилия, имя, отчество (при

его наличии)

Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде.

Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который

формируется информационной системой в автоматизированном режиме.

Форма № 034/у "Извещение"

Направлено в:

Общая часть

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения

4. Пол

мужской

женский

5. Адрес проживания

6. Контактный телефон

7. Семейное положение

8. Место работы/учебы/детского учреждения

9. Адрес организации

10. Должность пациента

11. Дата: заболевания первичного обращения/выявления установления

диагноза госпитализации

12. Диагноз

13. Куда направлен пациент (из регистра МО)

14. Наименование МО заполнившей извещение (из регистра МО)

15. Ф.И.О.

(при его наличии) и идентификатор врача заполнившего

извещение

16. Дата и время заполнения

Заполняется при инфекционных заболеваниях:

1. Указать где произошло, описать обстоятельства

2. Контактные лица:

2.1 Ф.И.О. (при его наличии)

2.2 Отношение к пациенту

2.3 Адрес проживания

2.4 Контакты

Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и

дополнительные сведения

Заполняется при профессиональных заболеваниях:

1. Общий стаж работы

2. Стаж работы (в контакте с вредными производственными факторами)

3. Вредный производственный фактор, вызвавший заболевание

4. Если отравление - указать где произошло, чем отравлен

Заполняется при онкозаболевании:

1. Обстоятельства выявления опухоли

2. Стадия опухолевого процесса

3. Диагноз

4. Метод подтверждения диагноза

Заполняется при трансплантации реципиента органа (части органа):

1. Дата: выполнения трансплантации органа (части органа)

2. Дата выписки

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах

инфекционное заболевание, паразитарное заболевание, пищевое отравление,

острое профессиональное отравление, онкологическое заболевание или

подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в уполномоченный орган по месту выявления пациента не

позднее установленного срока с момента обнаружения пациента.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения

домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как

подозрение на заболевание бешенством.

Список сокращений формы № 034/у "Извещение":

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МО

Медицинская организация

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Форма № 035/у "Форма учета медицинских услуг"

1. Индивидуальный идентификационный номер;

2. Фамилия, имя, отчество пациента (при его наличии);

3. Дата и время;

4. Диагноз;

5. Наименование услуги;

6. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и идентификатор проводившего

Контрольный талон к справке о временной

Форма № 036/у "СПРАВКА о временной нетрудоспособности

нетрудоспособности

при

заболеваниях

при заболеваниях вследствие опьянения или действий,

вследствие опьянения или действий, связанных

связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя или

с опьянением, злоупотреблением алкоголя

наркотической

интоксикацией

№______________"

№_____________

Выдана

Индивидуальный

идентификационный

номер

Индивидуальный идентификационный номер

Фамилия,

имя,

отчество

(при

его

наличии)

Фамилия, имя, отчество

(при его наличии)

Дата

рождения

Дата

рождения

Пол

Место

работы

Место

работы

Наименование предприятия, организации,

хозяйства

Наименование предприятия, организации,

Диагноз

хозяйства

Заключительный

диагноз

Диагноз

Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на

Заключительный

диагноз

производстве

или

быту)

Вид

нетрудоспособности

(заболевание,

Режим направлен на МСЭ

(ВТЭ), дата и время

несчастный случай на производстве или в быту)

Находился в стационаре с дд/мм/гг по дд/мм/гг

Освобожден от работы с дд/мм/гг по дд/мм/гг

Идентификатор

врача

Фамилия

врача,

выдавшего

справку

Освидетельствован

МСЭ

(ВТЭ),

дата

и время

Идентификатор

врача

Заключение

МСЭ

(ВТЭ)

Приступить к работе

(число и месяц)

Перевести временно на другую работу с ___________ по

Должность, фамилия и идентификатор врача

_________

(идентификатор лечебной организации)

(Идентификатор

МСЭ

(ВТЭ)

Идентификатор

главного

врача

Идентификатор председателя

Форма

№ 037/у "Справка

№__________

о временной нетрудоспособности студента,

учащегося

колледжа,

профессионально-

технического училища, о болезни, карантине и

прочих причинах отсутствия

ребенка,

посещающего школу, детскую дошкольную

организацию

(нужное

подчеркнуть)"

Дата

выдачи

Контрольный

талон

справке

Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему

№________

дошкольную

организацию

(нужное

Дата

выдачи

подчеркнуть)

Индивидуальный

идентификационный

номе

Название учебного заведения, дошкольной

Фамилия,

имя,

отчество

(при

его

наличии)

организации

Наименование учебного заведения, детской дошкольной

Индивидуальный идентификационный номер

организации

Фамилия, имя, отчество

(при его наличии)

Диагноз

заболевания

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1 года-

Освобожден

___________

по

_________

день)

Освобождение продлено: с

___________ по

_________

Диагноз заболевания

(прочие причины

Фамилия, идентификатор врача, выдающего справку

отсутствия)

Наличие контакта с инфекционными больными

(нет,

да,

какими)

нужное

подчеркнуть,

вписать

освобожден от занятий, посещений детской

дошкольной организации с дд/мм/гг по дд/мм/гг

Идентификатор медицинской организации

Идентификатор врача поликлиники

Контрольный талон

справке

Форма

№

038/у "Справка

№______ о временной нетрудоспособности"

№________

Причины освобождения:

проведение инвазивных методов обследования,

Дата

выдачи

ортопедическое протезирование в стационарных условиях, 3. долечивание в санаторно-

Индивидуальный

курортных организациях, 4. усыновление (удочерение) новорожденного ребенка (детей),

идентификационный

5. по уходу за больным родственником,

6. карантин,

7. наличие признаков

номер

нетрудоспособности до конца смены (выдается медицинскими работниками медицинских

Фамилия,

имя,

пунктов

предприятий

организаций)

(нужное

подчеркнуть)

отчество

(при его

Дата

выдачи

наличии)

Индивидуальный

идентификационный

номер

Дата

рождения

Фамилия,

имя,

отчество

(при

его

наличии)

Место

службы,

Дата

рождения

работы

Адрес

проживания

Диагноз

Место

службы,

работы

заболевания (прочие

Профессия,

должность

причины

Диагноз

заболевания

(прочие

причины

освобождения))

освобождения)

Наличие контакта

инфекционными больными

(нет,

да,

какими)

Освобожден)

(подчеркнуть,

вписать)

дд/мм/гг по дд/мм/гг

Освобождение от работы

Освобождение

подпись

продлено: с дд/мм/гг

какого

по

какое

число

должность

подпись

председателя

по

дд/мм/гг

числа

(включительно)

фамилия врача

врача

ВКК

Фамилия,

идентификатор

врача, выдающего

справку

Приступить

работе

дд/мм/гг

Примечание:

Идентификатор

медицинской

организации

Контрольные

талоны служат для

учета

выданных

справок.

Форма № 039/у "№________ Заключение судебно-психиатрической экспертизы"

20_____ год "____"________

Лицо,

подлежащее

судебно-психиатрической

экспертизе

_______________________________________________________________

Фамилия,

имя,

отчество

(при

его

наличии)

Дата

рождения

___________________________________________________________

обвиняемого

по

статье

_____________________________________________________

или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в

отношении

которого решается

вопрос о дееспособности

(нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

___

Экспертиза первичная, повторная, дополнительная; в двух последних случая

указывается

когда,

кем

проводились

экспертизы,

заключение

экспертов)

_____________________________________________________________________

___

Вопросы,

поставленные

перед

экспертами:

1.____________________________________________________________________

___

2.____________________________________________________________________

___

3.____________________________________________________________________

___

Судебно-психиатрическое

освидетельствование

произвела

судебно-

психиатрическая

комиссия

составе):

Председателя

_____________________________________________________________

Членов

комиссии

__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____

Врача-докладчика

_________________________________________________________

Об уголовной ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения

по

статье

420

Уголовного кодекса Республики Казахстан от 3 июля 2014 года эксперты

предупреждены.

Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы

"Заключения" излагаются на следующих (листах).

Форма № 040/у "№_________

Заключение психиатрического освидетельствования осужденного"

_____________________________________________________________________

______

_____________________________________________________________________

______

на

испытуемого

_____________________________________________________________

Дата рождения:

______________________ осужденного по статье

_____________________________________________________________________

_____

_____________________________________________________________________

_____

на

срок

___________________________________________________________________

Срок

наказания

исчисляется

__________________

_____________________________

Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно-

психиатрическая

комиссия

в амбулаторных, стационарных

(нужное подчеркнуть) условиях в составе:

Председателя

_________________________________________________

____________

Членов

комиссии

__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____

_____________________________________________________________________

_____

Врача-докладчика

_____________________________________________________________________

_____

на

основании

постановления

_________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____

от

20____

года

______________________

Права

обязанности

эксперта,

предусмотренные

от

_____________________________

УК

_____________________________________________________________________

об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по статье.

_____________ УК

______________________ эксперты предупреждены.

Остальные разделы "Заключения" излагаются на следующих________ листах.

Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения),

развитие

заболевания,

если таковое имеется: описание физического, неврологического, психического

состояния

данные

лабораторных

исследований;

заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и

экспертное заключение)

Форма № 041/у "Медицинское свидетельство о рождении № ____(выдается для предоставления

в регистрирующие органы)"

Дата выдачи "_____" _____________ 20_____ г.

1. ИИН

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)

3. Адрес (место постоянного жительства матери)

4. Дата рождения матери

5. Национальность матери

6. Семейное положение матери

7. Образование матери

8. Дата и время родов

9. Место родов

10. Пол ребенка

10-1. Ребенок родился: при одноплодных родах

- 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных

родах - 4

10-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный -

10-3. Масса ребенка при рождении и рост (см).

10-4. Который по счету родившийся ребенок у матери

(очередность

живорождений)

11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача,

(среднего медицинского работника)

Идентификатор медицинской Идентификатор медицинской организации или

физического

лица,

работника

______________________________________занимающегося

частной

медицинской практикой

К сведению родителей

В соответствии со ст. 189 Кодекса РК "О браке (супружестве) и семье" от 26

декабря 2011 года регистрация ребенка в регистрирующих органах обязательна.

Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее трех рабочих

дней со дня его рождения.

Форма № 042/у "№_________

Заключение психиатрического освидетельствования лица, находящегося на

принудительном лечении"

20__ года "____" ________

_____________________________________________________________________

___________

фамилия, имя, отчество (при его наличии)

_____________________________________________________________________

__________

Дата рождения _________________

Индивидуальный

идентификационный

номер

_______________________________________

20_____ года "____" _____________________ согласно определению суда

_____________________________________________________________________

_________

_______________________________________________ обвинявшегося по

статье

_______ года "____" ______________________________ находящегося на

принудительном лечении в данном учреждении

Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в

составе:

Председателя

____________________________________________________________________

членов

комиссии

_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________

_____________________________________________________________________

___________

_____________________________________________________________________

___________

остальные разделы "Заключения" излагаются на следующих листах

Форма № 043/у "Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической

экспертизы"

начат 20__ года "___"_____________

20___года "____"_____________ окончен

Характеристика

лица, подлежащего

Кем, когда, на

Дата

судебно-

По данному

каком языке

Статья

Ф.И.О.

рождения

психиатрической

делу экспертиза

№

Дата

вынесено

УК РК

(при его

ИИН

Пол

(год,

экспертизе

первичная,

п/п

поступления

постановление

(ГК

наличии)

месяц,

(подследственный,

повторная,

о производстве

РК)

число)

осужденный

по

дополнительная

экспертизы

гражданским

делам)

Ф.И.О.

(при

Куда направлено

Общий

его наличии)

лицо,

Дата

срок

Заключение

Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 5